Prise en charge des hépatites virales : Conférence canadienne de consensus 2003/2004

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Numéro de Cat. : H39-4/39-2004
ISBN : 0-662-68145-2
Numéro de publication : 4409

Le financement de cette publication/projet multimédia a été assuré par Santé Canada et Service correctionnel Canada.

Les opinions exprimées dans ces pages n’engagent que les auteurs/chercheurs et ne reflètent pas nécessairement l’avis officiel de Santé Canada ou de Service correctionnel Canada.

Adresse de correspondance :

Morris Sherman Toronto General Hospital 200 Elizabeth Street Toronto (Ontario) M5G 2C4 Tél. : (416) 340-4756 Fax : (416) 591-2107 Courriel : morris.sherman@uhn.on.ca

© Morris Sherman, M.B., BCH, Ph.D., FRCP(C), Université de Toronto; Vincent Bain, M.D., FRCP(C), Université de l’Alberta; Jean-Pierre Villeneuve, M.D., (CSPQ), Université de Montréal; Robert P. Myers, M.D., FRCP(C), Université de Calgary; Curtis Cooper, M.D., FRCP(C), Université d’Ottawa; Steven Martin, M.D., FRCP(C), Université de Montréal; Catherine Lowe, M.D., FRCP(C), Université Queen's.

En collaboration avec

• Association canadienne pour l’étude du foie
• Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada
• Canadian Association of Hepatology Nurses
• Réseau canadien de l’hépatite virale
• Santé Canada
• Service correctionnel Canada

Préparé par : Morris Sherman, M.B., BCH, Ph.D., FRCPC, Université de Toronto, Vincent Bain, M.D., FRCPC, Université de l'Alberta, Jean-Pierre Villeneuve, M.D., CSPQ, Université de Montréal, Robert P. Myers, M.D., FRCPC, Université de Calgary, Curtis Cooper, M.D., FRCPC, Université d'Ottawa, Steven Martin, M.D., FRCPC, Université de Montréal, Catherine Lowe, M.D., FRCPC, Université Queen's.

Table des matières

• Remerciements
• Membres du comité organisateur de la conférence
• Programme de la conférence
• Préambule
• Introduction
• HÉPATITE B
• Prévention de l'infection du virus de l'hépatite B
• Traitement de l'hépatite B chronique
  • Examens initiaux
  • Hépatite B et carcinome hépatocellulaire
• Quels patients faudrait-il traiter?
• Comment évaluer la réponse au traitement?
• Quel traitement administrer?
  • Interféron chez les patients positifs pour l'AgHBe
  • Interféron chez les patients négatifs pour l'AgHBe
  • Lamivudine chez les patients positifs pour l'AgHBe
  • Lamivudine chez les patients négatifs pour l'AgHBe
  • Adéfovir dipivoxil
  • PEG-interféron
• Situations particulières
  • Hépatite B chez l'enfant
  • Femmes enceintes
  • Cirrhose décompensée
  • Co-infection VHB-VHC
  • Candidats à une transplantation rénale
  • Chimiothérapie et greffe de moelle osseuse
  • Co-infection VIH-VHB
• Examens initiaux
• Choix des patients pour le traitement antiviral
• Traitement médicamenteux
  • Réponse virologique précoce (RVP)
• Évaluation et surveillance pendant le traitement
• Situations particulières
• Taux d'ALAT norma
• Cytopénie
• Hépatite C aiguë
• Cirrhose
• Manifestations extrahépatiques de l'hépatite C
• Re-traitement des patients
• Insuffisance rénale et transplantation rénale
• Enfants porteurs d'une hépatite C chronique
• Co-infection VIH-VHC
  • Dépistage et investigations
  • Milieu thérapeutique
  • Traitement médicamenteux de l'hépatite C
  • Utilisation d'antirétroviraux
  • Quel traitement administrer en première intention?
  • Traitement adjuvant
  • Transplantation
  • Vaccination
• Conclusions
• Bibliographie

Tableaux

• Tableau 1. Système de classification des recommandations et des lignes directrices de pratique clinique
• Tableau 2. Contre-indications au traitement antiviral

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les D^rs David Wong, Steve Shafran et Marina Klein, qui leur ont fourni les renseignements les plus récents possibles sur l'efficacité des traitements anti-VHC pour les patients co-infectés par le VIH, après la conférence et dès que ces informations ont été portées à leur connaissance.

Membres du comité organisateur de la conférence

Association canadienne pour l'étude du foie D^re Winnie Wong D^r Vince Bain D^r Marc Deschênes D^r Sam Lee

Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada D^r Stephen Shafran

Réseau canadien de l'hépatite virale D^r Morris Sherman Warren Hill, Ph.D.

British Columbia Centre for Disease Control D^r Mel Krajden

Canadian Association of Hepatology Nurses Vera Simon

Service correctionnel Canada Canada D^re Françoise Bouchard Josephine Muxlow

Santé Canada D^r Tom Wong Gregory Zaneiwski Tracey Donaldson Cathy Sevigny Annie J. Lacoursière

Préambule

À l’heure actuelle au Canada, on estime que 250 000 personnes sont infectées par le virus de l’hépatite C (VHC) et qu’un nombre probablement équivalent est infecté par le virus de l’hépatite B. La population infectée par le VHC est hétérogène et se compose de sujets infectés par la transfusion de produits sanguins, par l’utilisation d’équipement contaminé à l'usage de drogues par injection, et par du matériel médical non stérilisé dans des pays étrangers. Une proportion importante de ces cas se retrouve dans les populations vulnérables, notamment chez les personnes à faible revenu et celles qui vivent dans des conditions de logement précaires. On s’attend à ce que 60 % à 70 % des nouveaux cas résultent de la consommation de drogues et à ce que 10 % à 20 % d’entre eux soient coinfectés par le VIH et d’autres virus. Au Canada, l’hépatite B est par contre une maladie qui concerne principalement les populations d’immigrants. Soixante-dix pour cent, en effet, des personnes infectées sont nées à l’étranger.

La complexité de la prise en charge des hépatites virales dans certains sous-groupes de patients, et notamment dans les populations vulnérables comme les populations autochtones, les jeunes de la rue et la population carcérale ainsi que les immigrants, est aujourd’hui envisagée sous un angle entièrement nouveau. On sait d’ores et déjà que le nombre disproportionné de nouvelles infections auxquelles il faut s’attendre dans ces populations nécessite une attention particulière pour que des soins adéquats leur soient prodigués. C’est particulièrement vrai des patients dont les soins de santé sont de compétence fédérale, comme les populations autochtones et la population carcérale du système correctionnel fédéral.

En plus de fournir des renseignements thérapeutiques à jour aux professionnels de la santé, cette conférence de consensus a également permis d’identifier les lacunes de la prise en charge globale des hépatites virales au Canada et de tracer les contours des futures orientations stratégiques en la matière. La prise en charge efficace des patients lors du dépistage, du counselling ou du traitement nécessite le déploiement d’un partenariat aussi large que possible. Le traitement médical est un volet important de la prise en charge des hépatites virales, mais ne représente qu’une fraction d’une approche qui doit être plus globale. Pour optimiser les chances de succès et réduire au minimum les conséquences à long terme de la maladie, il importe de tenir compte des déterminants fondamentaux de la santé. La prise en charge des patients porteurs d’une hépatite virale nécessite, outre l’administration de médicaments, qu’on leur fournisse de l’aide en ce qui concerne les problèmes d’alcool et d’autres dépendances, l’alimentation et la perte de poids et, dans certains cas, qu’on améliore l’accès à une nutrition et à des conditions de logement adéquates. Ces facteurs confrontent les patients à plusieurs milieux thérapeutiques possibles et à diverses questions en matière de soutien. Le modèle de prestation de services est important pour certaines populations et peut avoir une influence déterminante sur leur état de santé et les résultats du traitement.

Le traitement, notamment celui qui concerne l’hépatite C, mobilise une main-d’oeuvre importante. Cela limite le nombre de patients qu’un médecin peut suivre. La prestation de soins infirmiers spécialisés permettra à un nombre plus important de patients d’être traités. Pour cela, il importe de concevoir des programmes de formation efficaces pour les infirmières et les médecins, afin que les dispensateurs de soins de première ligne disposent des connaissances fondamentales nécessaires et comprennent l’éventail complet des enjeux liés à la prise en charge.

En plus de s’intéresser à la question des soins, la conférence a également souligné l’importance de surveiller les résultats des programmes de soins et de prévention. Il importe de mettre sur pied une base de données nationale pour suivre les recherches sur la prévention et les soins des hépatites, notamment sur les facteurs sociaux et comportementaux qui influent sur les comportements à risque. Une telle base de données pourrait guider l’élaboration de lignes directrices complètes et de modèles novateurs de prestation de services. L’analyse des données pourrait être utilisée pour définir les programmes et le soutien dont les patients infectés ont besoin, pour orienter les pratiques exemplaires en matière de soins et de prévention et pour déterminer le rapport coût-efficacité des traitements.

Il importe également d’entreprendre des recherches sociales et comportementales ciblées pour déterminer les stratégies les plus efficaces de prévention des comportements à risque. Il faut donc disposer de pratiques exemplaires en matière de prévention primaire et secondaire et de modèles de soins pour l’autogestion des maladies chroniques. Lors de l’élaboration de ces modèles, il convient d’inviter les populations diversifiées et vulnérables touchées par l’hépatite à définir leurs besoins en matière de soins de santé, de la prévention au traitement, en passant par les soins.