The Canadian Journal of Human Sexuality

Volume 6 - Number 2 1997
Special Issue: STDs and Sexual/Reproductive Health

Published by SIECCAN
The Sex Information & Education Council of Canada

L'hépatite B considérée comme une MTS*

[English]

Martin L. Tepper et Paul R. Gully
Division des pathogènes à diffusion hématogène
Bureau des maladies infectieuses
Laboratoire de lutte contre la maladie
Direction générale de la protection de la santé
Santé Canada
Immeuble LLCM, 0603E1
Ottawa (Ontario)

Résumé :

L'infection due au virus de l'hépatite B (VHB) est une maladie transmise sexuellement qui peut avoir de graves séquelles pour la santé. Le présent document fournit de l'information de base sur l'infection à VHB, passe en revue les connaissances actuelles en épidémiologie du VHB au Canada, examine le rôle de la transmission sexuelle dans la propagation du VHB, cerne les facteurs de risque pour la transmission par voie sexuelle et décrit différentes mesures permettant de prévenir l'infection à VHB. En ce qui concerne la transmission sexuelle de l'infection à VHB, les facteurs de risque comprennent les suivants : être la partenaire sexuelle d'un homme infecté; être un homme qui a des relations sexuelles avec d'autres hommes; le nombre d'années d'activité sexuelle; le nombre de partenaires sexuels; les relations anales; et être atteint d'autres maladies transmises sexuellement. Les stratégies recommandées pour prévenir l'infection à VHB sont l'immunisation, la recherche des contacts et les programmes éducatifs visant expressément les comportements à risque et le port systématique du condom.

Mots-clés :

  • virus de l'hépatite B, maladie transmise sexuellement, facteurs de risque, prévention, Canada

Remerciements :

* NDLR : Il s'est avéré préférable de ne pas traduire en français l'expression « Lovers and Livers » apparaissant dans le titre original en anglais. Dans la version anglaise, les auteurs ont tenu à remercier A.S. Meltzer de leur avoir accordé la permission de s'inspirer de l'expression « Lovers and Livers » tirée de son ouvrage intitulé « The ABCs of STD: A guide to sexually transmitted diseases », publié en 1983 chez Eden Press de Montréal.

Toute correspondance concernant le présent article doit être adressée au Dr Martin L. Tepper, Division des pathogènes à diffusion hématogène, Bureau des maladies infectieuses, Laboratoire de lutte contre la maladie, Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, Immeuble LLCM, 0603E1, Ottawa (Ontario) K1A 0L2. Tél. : 613-941-6087; fax : 613-998-6413; courrier électronique : martin_tepper@hc-sc.gc.ca.

Information de base

Parmi les différents agents de l'hépatite virale, le virus de l'hépatite B (VHB) est le plus répandu, et il est une cause importante de morbidité et de mortalité partout dans le monde. L'infection à VHB peut évoluer et prendre la forme notamment d'une cirrhose ou d'un carcinome hépatocellulaire. L'Organisation mondiale de la santé estime qu'il y a actuellement dans le monde plus de 2 milliards de personnes qui ont été infectées par le VHB, y compris 350 millions qui sont des porteurs chroniques. Chaque année, environ un million de personnes meurent des suites d'une infection à VHB, et l'on enregistre plus de 4 millions de nouveaux cas cliniques d'hépatite aiguë (Organisation mondiale de la santé, 1996).

La première épidémie reconnue d'infection à VHB remonte à 1883 à Bremen, en Allemagne, et elle était liée à des vaccins antivarioliques contaminés par le VHB (Zuckerman, 1983). Par la suite, d'autres épidémies, souvent associées à des injections contaminées, ont été signalées de façon sporadique. L'épidémie la plus grave de ce type est survenue en 1942; elle a frappé environ 330 000 soldats américains à qui l'on avait administré un vaccin contre la fièvre jaune qui était contaminé (Seeff et coll., 1987). Deux faits importants se sont produits par la suite; la découverte, survenue par hasard, mais d'une très grande utilité, de l'« antigène Australie » (antigène de surface du VHB), faite par Blumberg, Alter et Visnich (1965) et le fait que l'on soit parvenu à distinguer la maladie causée par le virus de l'hépatite A de celle causée par le VHB (Krugman, Giles et Hammond, 1967). Les percées subséquentes dans les domaines de la virologie et de la sérologie ont permis une compréhension de plus en plus approfondie du VHB, de l'infection à VHB et de ses manifestations cliniques (Sherlock, 1984) (le lecteur trouvera au tableau 1 un résumé des caractéristiques médicales et épidémiologiques de l'infection à VHB).

Figure 1

Taux bruts annuels d'hépatite B au Canada, selon le RNMDO*, 1980-1995, et d'« hépatite B aiguë »**, 1992-1995

Figure 1
* RNMDO - Registre national des maladies à déclaration obligatoire
** tiré de Tepper, 1997

Épidémiologie de l'infection à VHB

Au Canada, les cas d'infection à VHB sont déclarés à l'échelle nationale depuis 1969. Ces données révèlent une tendance séculaire à la hausse dans le nombre de cas d'infection à VHB déclarés, vers la fin des années 1980, suivie d'une légère baisse puis d'une stabilisation dans les années 1990 (Santé Canada, 1996) (figure 1). Cependant, si la prudence est de mise dans l'interprétation des données, une analyse récente, pour laquelle les données se limitaient aux « cas aigus », indique une baisse considérable du nombre de ces cas dans les années 1990, dans toutes les provinces et les territoires, pour les deux sexes, et pour le groupe d'âge de 15 à 59 ans (Tepper, 1997). Les taux d'infection aiguë déclarée sont deux fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes, et ils culminent dans le groupe d'âge de 20 à 39 ans (Tepper, 1997). Les déclarations faites à l'échelle nationale ne fournissent pas de données sur les facteurs de risque associés à la transmission.

Transmission du VHB par voie sexuelle

C'est dans le sang que l'on trouve les titres les plus élevés de VHB. Cependant, ce virus se trouve également dans le sperme et dans la salive (Heathcote, Cameron et Dane, 1974) et dans les sécrétions vaginales (Darani et Gerber, 1974). En outre, la salive (par injection et non application orale) et le sperme (par application intravaginale) ont transmis l'infection à VHB à des primates non humains (Scott, Snitbhan, Bancroft, Alter et Tingpalapong, 1980).

Hersh, Melnick, Goyal et Hollinger (1971) ont été les premiers à fournir la preuve de la transmissibilité du VHB par voie sexuelle, par l'étude de huit cas de contamination par le VHB chez des femmes, qui étaient associées à un contact sexuel avec six hommes infectés. Dans une série plus récente d'études, Alter et coll. (1986; 1989) ont fourni des données épidémiologiques solides prouvant la transmission hétérosexuelle. Au cours des années 1970, il est apparu clairement que les hommes homosexuels étaient fortement exposés à l'infection à VHB, l'une des raisons pour lesquelles les homosexuels ont été les sujets privilégiés des premiers essais du vaccin anti-hépatite B (Szmuness et coll., 1980). Plus récemment, Kingsley et coll. (1990) ont montré que, chez les hommes homosexuels, le VHB se transmet plus facilement que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). On estime que le risque de transmission du VHB par suite d'un contact sexuel unique non protégé avec une personne infectée est de 1 à 3 % (Hadler et Margolis, 1993). On reconnaît maintenant que, dans le monde industrialisé, le principal mode de transmission est la voie sexuelle; dans les pays en développement, la transmission par voie sexuelle est importante, mais la transmission périnatale et la transmission horizontale au cours de la petite enfance l'emportent sur la précédente (Hadler et Margolis, 1993).

Les études épidémiologiques qui portent sur la transmission du VHB par voie sexuelle se sont surtout penchées sur les hommes homosexuels ou bisexuels, les femmes qui travaillent dans l'industrie du sexe, les clients des cliniques de MTS et les partenaires sexuels des personnes infectées par le VHB. Tous ces groupes présentaient un taux élevé d'infection à VHB, passée ou actuelle. Les données de l'Ontario révèlent que, parmi l'ensemble des cas d'infection aiguë à VHB pour lesquels les facteurs de risque étaient connus, environ un tiers étaient attribuables à la transmission sexuelle (ministère de la Santé de l'Ontario, 1995). Les données épidémiologiques sur les cas d'infection aiguë à VHB dans la région de Montréal indiquent que 55 % de ces cas sont liés à une transmission sexuelle (Dion, 1994). Selon des données provenant d'une étude de surveillance active de l'hépatite virale dans plusieurs villes des États-Unis, entre 1982 et 1991, la distribution des facteurs de risque pour l'infection à VHB s'est modifiée; en effet, les cas associés à une transmission homosexuelle entre hommes et à l'utilisation de drogues injectables ont diminué, tandis que les cas liés à une transmission hétérosexuelle ont augmenté, devenant la catégorie de risque indiquée le plus fréquemment (Alter et Mast, 1994). Il est intéressant de noter que la diminution du taux de transmission chez les homosexuels peut être due à l'adoption de pratiques sexuelles à risque réduit de la part des hommes gais, en réaction à l'épidémie du syndrome d'immunodéficience acquise (sida). Les facteurs de risque associés à la transmission par voie sexuelle du VHB sont résumés au tableau 2.

Prévention de la transmission du VHB par voie sexuelle

Immunisation

L'infection à VHB est la seule MTS pour laquelle il existe un vaccin efficace et sûr. Le vaccin contre l'hépatite B est offert au Canada depuis 1982. La Colombie-Britannique a été la première province à se doter d'un programme de vaccination, en 1992; toutes les provinces, à l'exception du Manitoba, ont emboîté le pas et ont maintenant un programme universel de vaccination contre l'hépatite B pour les préadolescents. Le Nouveau-Brunswick, l'Île-du-Prince-Édouard et les Territoires du Nord-Ouest ont également un programme universel de vaccination des nourrissons (Tepper et Gully, 1997). L'idée de cibler les préadolescents dans le cadre d'un programme universel de vaccination se fondait, dans une large mesure, sur le fait bien établi que l'activité sexuelle joue un grand rôle dans la transmission du VHB au Canada (Santé Canada, 1994). Ces programmes universels d'immunisation devraient avoir des répercussions importantes sur l'incidence de l'infection à VHB au cours de la prochaine décennie, étant donné que les jeunes gens qui sont maintenant immunisés seront protégés contre l'infection à VHB durant toute leur adolescence et leur jeune âge adulte, c'est-à-dire une période où il est probable qu'ils seront actifs sexuellement.

Malgré l'existence de programmes universels d'immunisation qui visent actuellement les jeunes gens, il demeure important de viser, pour les programmes d'immunisation, les groupes à risque élevé (Santé Canada, 1993). Ces groupes sont notamment les suivants : les hommes homosexuels ou bisexuels sexuellement actifs, les hommes et les femmes ayant des partenaires sexuels multiples, les personnes ayant des antécédents récents de MTS, les contacts sexuels des porteurs du VHB et les personnes qui voyagent dans différents pays et qui sont susceptibles d'avoir des contacts sexuels avec des personnes vivant dans des régions fortement endémiques. La plupart des provinces canadiennes fournissent sans frais des vaccins pour certains de ces groupes à risque, mais non pour tous. Des rapports sur les programmes visant à immuniser les patients de cliniques de MTS à risque pour l'infection à VHB font état de taux de vaccination complète de 24 % (trois doses) (Bhatti et coll., 1991) et de 21 % (deux doses) (Weinstock et coll., 1995). Une étude canadienne du même type (Yuan et Robinson, 1994) a révélé des taux de vaccination complète (trois doses) de 47 % chez les hommes homosexuels ou bisexuels et de 25 % chez les hommes hétérosexuels. Selon un essai randomisé mené au Canada, on peut augmenter le nombre de patients de cliniques de MTS qui se feront vacciner en ayant recours à un suivi plus « agressif » (téléphone et poste par opposition à poste seulement) (Sellors et coll., 1994). Une étude menée dans une clinique de MTS en 1990, aux États-Unis, a permis de constater que, si le vaccin était offert à tous les nouveaux patients atteints de MTS qui se rendaient à la clinique par année (nombre estimé à 18 000), on pourrait prévenir chaque année 636 cas d'infection, à un coût de 875 $US par infection prévenue (Weinstock et coll., 1995).

Pratiques sexuelles à risque réduit

Les recommandations concernant les pratiques sexuelles à risque réduit qui ont été formulées en réaction à l'épidémie d'infection à VIH s'appliquent également à la transmission du VHB par voie sexuelle (Santé Canada, 1995). Les tests de laboratoire indiquent que les condoms de latex fournissent une barrière efficace contre le VHB (Minuk et coll., 1987). Dans une étude menée par Rosenblum et coll. (1992) qui portait sur des femmes prostituées, on a découvert une association entre l'utilisation de spermicide et (ou) d'un diaphragme et une réduction du risque d'infection à VHB. Cependant, l'efficacité du spermicide nonoxynol-9, y compris lorsqu'il est appliqué sur certains condoms, n'est pas démontrée pour ce qui est d'inactiver le VHB.

Les relations anales non protégées semblent être un comportement à risque particulièrement élevé pour l'infection à VHB, et les relations vaginales non protégées comportent également un risque établi. Par conséquent, les programmes d'éducation à la prévention des MTS qui insistent sur la réduction des comportements à risque élevé et qui font la promotion du port systématique du condom, et en particulier les programmes visant des groupes précis à risque pour les MTS, pourraient avoir des effets bénéfiques dans la prévention de la propagation du VHB dans la population canadienne.

Recherche des contacts

On n'a pas encore établi si la recherche des contacts est une méthode rentable pour la prévention de l'infection à VHB, ni quelle méthode de recherche serait la plus efficace (Munday, McDonald, Murray-Sykes et Harris, 1983; Oxman et coll., 1994). Quoiqu'il en soit, la recherche des contacts des sujets infectés par le VHB offre un certain nombre d'avantages et constitue une pratique recommandée au Canada (Millson et coll., 1994; Santé Canada, 1995). À l'heure actuelle, la recherche des contacts des sujets infectés se fait couramment par les services de santé publique au Canada (Rasooly, Millson, Frank, Naus et Coates, 1994). Cette démarche permet de repérer une source possible pour le cas index et de briser la « chaîne de transmission ». Elle constitue également une occasion de fournir des conseils aux contacts réceptifs sur la réduction des risques, et de leur recommander l'immunisation par l'immunoglobuline anti-hépatite B (HBIG) et (ou) la vaccination, de façon à diminuer la propagation du virus parmi les contacts (Santé Canada, 1993).

Conclusion 

Nous avons acquis des connaissances considérables sur la virologie, l'épidémiologie, la sérologie et l'évolution clinique de l'infection à VHB. Le personnel soignant doit considérer l'infection à VHB comme une MTS pouvant avoir de graves séquelles pour la santé. La prévention de l'infection à VHB nécessite l'intervention aussi bien du secteur de la santé publique que du secteur des soins cliniques. Les programmes d'immunisation et de recherche des contacts, ainsi que les programmes d'éducation visant à réduire les comportements à risque élevé et à promouvoir le port du condom, constituent un fondement valable pour une stratégie efficace de lutte contre la propagation du VHB au Canada.

Tableau 1 : Caractéristiques de base de l'infection due au virus de l'hépatite B

Agent :
  • virus de l'hépatite B (virus ADN de l'hépatite B)
Réservoir ::
  • humains (les primates sont également réceptifs)
Prévalence ::
  • partout dans le monde, avec endémicité particulièrement élevée en Afrique et en Extrême-Orient
Transmission :
  • verticale (en particulier dans les régions fortement endémiques)
  • percutanée (p. ex. utilisation de drogues injectables, piqûre d'aiguille)
  • sexuelle (hétérosexuelle ou homosexuelle)
Période d'incubation :
  • habituellement 45 à 180 jours (en moyenne 60 à 90 jours)
Période de transmissibilité :
  • toutes les personnes séropositives pour l'Ag HBs (celles chez qui on décèle la présence de l'Ag HBe sont les plus infectieuses)
Tableau clinique :
Infection aiguë :
  • souvent asymptomatique (90 % des enfants infectés; 50 à 70 % des adultes infectés); symptômes : anorexie, nausées, ictère; taux de létalité : moins de 1 %
Infection chronique (portage) :
  • dépend de l'âge lors de la primo-infection (90 % des sujets qui ont été infectés au cours de la première année de vie deviennent porteurs; 20 à 50 %, chez les enfants de 1 à 5 ans; 1 à 10 %, chez les enfants plus âgés et les adultes); peut être associée à une insuffisance hépatique chronique et à un carcinome hépatocellulaire
Marqueurs sérologiques :
Ag HBs (antigène de surface) :
  • détectable avant l'apparition des signes cliniques et pendant une durée variable par la suite (semaines ou mois; années dans le cas des porteurs); indique une réplication virale active (c.-à-d. infectivité)

 

Anti-HBs (anticorps dirigé contre l'Ag HBs) :
  • apparaît au moment où l'Ag HBs disparaît, ou est le seul marqueur après l'immunisation
Anti-HBc (anticorps dirigé contre l'antigène de la nucléocapside) :
  • apparaît en même temps que les signes de la maladie et ne disparaît pas
Anti-HBc de type IgM (anticorps de l'antigène de la nucléocapside de type IgM) :
  • prédomine pendant l'infection aiguë et disparaît habituellement à l'intérieur de 6 mois; indique habituellement une infection récente
Ag HBe (antigène e) :
  • indique un grand pouvoir infectieux particulier
Prévention spécifique :
  • immunoglobuline contre l'hépatite B (immunisation passive)
 
  • vaccin contre l'hépatite B (immunisation active)
Traitement spécifique :
  • interféron alpha (dans certains cas d'hépatite B chronique)

Source : Benenson, A. (Éd.) (1995). Control of Communicable Disease Manual, (16e éd.). Washington, DC : American Public Health Association.


Tableau 2. Facteurs de risque pour la transmission du VHB par voie sexuelle

 Femmes hétérosexuelles

La transmissibilité du virus d'un homme infecté à une femme est environ trois fois plus grande que dans le sens inverse, c'est-à-dire d'une femme infectée à un homme (Roumeliotou-Karayannis, Papaevangelou, Tassopoulos, Richards, et Krugman, 1985).

 

Relations anales, relations oro-anales

Les études portant sur les hommes homosexuels révèlent que les relations anales, aussi bien pour le partenaire actif (Schreeder et coll., 1982; Kingsley et coll., 1990) que pour le partenaire passif (Schreeder et coll., 1982; Osmond et coll., 1993) sont associées à un risque accru d'infection à VHB. Dans une étude portant sur des femmes prostituées, Rosenblum et coll. (1992) ont observé que les femmes qui ont des relations anales sont plus exposées à l'infection à VHB. Les contacts oro-anaux sont également liés à la transmission du VHB (Schreeder et coll., 1982) La muqueuse rectale est particulièrement sujette à lésions entraînant des saignements, ce qui accroît le risque pour le partenaire passif ou le partenaire actif, selon celui des deux qui est infecté par le VHB. Chez les hommes homosexuels atteints d'une infection à VHB persistante, des hémorragies rectales asymptomatiques sont fréquentes, et l'on peut repérer la présence du VHB dans des prélèvements rectaux chez bon nombre de cas (Reiner et coll., 1984).

 
 Infections passées ou actuelles par d'autres MTS

On a constaté que des antécédents d'infection par d'autres agents de MTS ou une fréquence accrue de telles infections est un facteur de risque d'infection à VHB (Frosner, Buchholz et Gerth, 1975; Mele et coll., 1988; Peterson, Clemens, Bock, Friese et Hess, 1992; Osmond et coll., 1993; Hart, 1993; Hart et coll., 1993). Par exemple, les personnes atteintes de syphilis (Rosemblum, Hadler, Castro, Lieb et Jaffe, 1990; Rosemblum et coll., 1992; Osmond et coll., 1993; Heng et coll., 1995) ou infectées par le VIH (Kingsley et coll., 1990; Rosemblum et coll., 1992) présentent un risque plus élevé d'infection à VHB. Inversement, des tests sérologiques témoignant d'une infection à VHB passée ou actuelle peuvent être une indication d'autres MTS, en particulier l'infection à VIH (Hart, 1993; Ter Meulen et coll., 1989).

 

Nombre d'années d'activité sexuelle

Le nombre d'années d'activité sexuelle a été associé à un accroissement du risque d'infection à VHB aussi bien chez les hétérosexuels (Baddour, Bucak, Somes et Hudson, 1988), y compris chez les femmes prostituées (Frosner et coll., 1975), que chez les hommes homosexuels (Szmuness et coll., 1975; Schreeder et coll., 1982). Au Canada, Romanowski et Campbell (1994) ont constaté que l'on pouvait déceler des marqueurs d'infection à VHB deux à trois fois plus souvent chez les hommes et chez les femmes hétérosexuels actifs sexuellement depuis plus de 7 ans, que chez les sujets actifs sexuellement depuis moins de 8 ans (la différence n'était toutefois pas significative sur le plan statistique).

 

 Nombre de partenaires sexuels

Aussi bien chez les hétérosexuels que chez les homosexuels, les taux d'infection à VHB augmentent parallèlement au nombre de partenaires sexuels récents et au cours de la vie (Schreeder et coll., 1982; Alter et coll., 1986; 1989; Rosenblum et coll., 1990; Osmond et coll., 1993; Romanowski et Campbell, 1994; Heng et coll., 1995; Siegel, Alter et Morse, 1995). Une étude canadienne (Romanowski et Campbell, 1994) a révélé que, chez les femmes, celles qui ont eu plus de 10 partenaires au cours de leur vie étaient 1,9 fois plus exposées à l'infection à VHB que les femmes ayant eu moins de 11 partenaires (la différence n'était toutefois pas significative sur le plan statistique).

 
 Hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes

Les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes sont plus exposés à l'infection à VHB (Lim et coll., 1977; Dietzman, Harnisch, Ray, Alexander et Holmes, 1977; Tedder et coll., 1980; Mels et coll., 1988; Hart, 1993). Selon deux études canadiennes portant notamment sur des hommes homosexuels et bisexuels fréquentant des cliniques de MTS, les taux de prévalence d'infection à VHB passée ou actuelle étaient de 18 et 39 % respectivement, ce qui représente un taux 3,6 et 4,2 fois supérieur à celui de la prévalence de cette infection chez les hommes hétérosexuels fréquentant les cliniques (Romanowski et Larke, 1983; Yuan et Robinson, 1994).

 

Sérologie positive pour l'Ag HBe du cas source

Perrillo et coll. (1979) ont constaté que le taux d'infection chez les conjoint(e)s et les partenaires sexuel(le)s des porteurs positifs pour l'Ag HBe était trois fois plus élevé que chez les contacts équivalents de porteurs négatifs pour l'AG HBe.

 

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Dernière mise à jour : le 26 novembre 1997