Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*†

Déclaration sur la vaccination antigrippale
pour la saison 2005-2006

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32 pages - 294 KB

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) reconnaît que les conseils et les recom -mandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants autorisés du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2005-2006. La présente déclaration contient de nouvelles informations concernant l'épidémiologie des grippes aviaire et humaine. Le CCNI a ajouté une recommandation touchant la vaccination antigrippale des personnes souffrant d'une affection qui compromet les fonctions respiratoires ou l'évacuation des sécrétions respiratoires ou qui peut augmenter les risques d'aspiration. Des changements ont été apportés à la section « Immunisation des travailleurs de la santé » pour clarifier les définitions de travailleur de la santé (TS) et de contact direct avec le patient.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spéci-fiques contre la grippe (amantadine et inhibiteurs de la neuraminidase). L'immunisation constitue le moyen le plus efficace de réduire le fardeau de la grippe. Les programmes devraient viser les personnes qui courent un grand risque de souffrir de complications de la grippe, celles qui sont capables de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications et celles qui dispensent des services commu-nautaires essentiels.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères anti -géniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémaggluti -nine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes, en particulier à l'égard de l'hémagglutinine, réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protec -tion conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation anti-génique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immu -niser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigé-nique que les virus de type A, on observe néanmoins chez eux une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respira -toires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

Surveillance nationale de la grippe durant la saison 2004-2005

Une surveillance nationale de la grippe est exercée par le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) au sein de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC). Les résultats de la surveillance effectuée pendant la saison grippale 2004-2005 qui sont présentés dans cette déclaration se fondent sur les données recueillies en date du 12 mars 2005. La saison a débuté à la fin de novembre 2004, ce qui est habituel au Canada. Selon les indicateurs de surveillance, la saison aurait été moins intense qu'en 2003-2004. Contrairement à la saison 2003-2004 où les cas chez les enfants ont dominé, la grippe en 2004-2005 a frappé davantage les personnes âgées qui résidaient dans des établissements de soins de longue durée (ESLD). La plupart des virus de la grippe A (H3N2) isolés au début de la saison étaient similaires sur le plan antigénique à la souche analogue à A/Fujian/411/2002. Toutefois, depuis la mi-janvier, une proportion croissante des virus A (H3N2) signalés étaient similaires à la souche A/California/7/2004, souche de référence récente qui est apparentée à A/Fujian/411/2002 mais s'en distingue sur le plan antigénique.

Le nombre de cas de grippe confirmés en laboratoire est demeuré faible jusqu'à la semaine 50-51 (18 décembre 2004), où l'on a observé une augmentation nette et marquée du pourcentage de ces cas. Cette hausse a été tout d'abord signalée par les provinces des Prairies, la Colombie-Britannique et le Québec. L'Ontario et les provinces de l'Atlantique ont suivi, enregistrant une progression graduelle du nombre de cas de grippe confirmés en laboratoire au cours du mois de janvier 2005.

Entre le 22 août 2004 et le 12 mars 2005, 68 849 tests de détection de la grippe ont été effectués, dont 10 319 (14,9 %) se sont révélés positifs. Les pourcentages hebdomadaires d'échantillons positifs pour la grippe sont passés de 0,2 % au début de cette période à un sommet de 24,4 % à la semaine 5 se terminant le 5 février 2005.

Le virus grippal de type A a dominé dans tout le pays au cours de la saison. Sur les 10 319 rapports de test positif, 9 630 (93,3 %) concernaient des virus de type A, et 689 (6,7 %) des virus de type B. Le nombre de cas de grippe B détectés a d'abord été observée au début de février 2005 et à continuer d'augmenter en mars 2005. La plupart des cas de grippe B détectés sont survenus en Ontario et au Québec.

Parmi les infections grippales confirmées en laboratoire qui ont été signalées, 24,5 % touchaient des enfants de < 15 ans. La saison dernière, 45,6 % des infections grippales confirmées en laboratoire ont été déclarées chez des enfants de moins de 15 ans.

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a caractérisé les antigènes de 775 virus grippaux transmis par les laboratoires hospitaliers et provin-ciaux du Canada : 688 (88,7 %) étaient des souches du virus A (H3N2), et 87 (11,3 %) des souches de type B. Sur les 688 souches A (H3N2), 503 (73 %) étaient apparentées à la souche A/Fujian/411/2002 (H3N2) (similaire à la souche (A/Wyoming/3/2003) (H3N2) recommandée pour le vaccin antigrippal de 2004-2005) et 185 (27 %) virus étaient similaires à une souche de référence récemment identifiée, A/California/7/2004. Depuis la mi-février, 70 % des virus de type A ont été caractérisés comme étant analogues à A/California/7/2004.

Les anticorps produits contre les virus apparentés à A/Fujian/411/2002 produisaient une réaction croisée avec les virus analogues à A/California7/ 2004 mais le titre était plus faible. On s'attend à ce que le vaccin de 2004-2005 fournisse une protection croisée contre la souche A/California/7/ 2004. Étant donné la différence antigénique, l'efficacité du vaccin 2004-2005 pourrait cependant être réduite. Un certain nombre d'isolats censés être apparentés à la souche A/Fujian/411/2002 avant février 2005 devraient être caractérisés de façon plus précise à l'aide de nouveaux réactifs de référence pour A/California/7/04.

Sur les 87 souches de type B qui ont été caractérisées, 73 étaient analogues à B/Shanghai/361/2002, similaires à l'antigène du virus de type B recommandé pour le vaccin antigrippal de 2004-2005, et 14 étaient analogues à B/Hong Kong/330/2001. Le virus analogue à B/Hong Kong/330/ 2001, qui appartient à la lignée B/Victoria, était le composant de type B recommandé pour le vaccin antigrippal de 2003-2004.

La proportion hebdomadaire de consultations auprès d'environ 200 dis -pensateurs sentinelles de soins à l'échelle du pays pour un syndrome grippal (SG) a varié de six à un sommet de 51 consultations pour 1 000 (semaine 9 se terminant le 5 mars 2005). Le SG est demeuré à des niveaux relativement faibles jusqu'à la semaine 53 (semaine se terminant le 1er janvier 2005). La proportion hebdomadaire moyenne de consultations pour un SG durant la saison 2004-2005 était inférieure à la moyenne hebdomadaire pour les sept saisons grippales précédentes.

La grippe a eu un impact important cette saison sur les ESLD. Le nombre d'éclosions dans les ESLD cette saison a augmenté considérablement durant la semaine 51 se terminant le 18 décembre 2004, et est demeuré à un niveau élevé depuis. Le nombre total d'éclosions dans des ESLD signalées jusqu'à maintenant a dépassé celui enregistré au cours des trois dernières saisons. Bien qu'une part de cette hausse puisse être attribuable à l'augmentation du nombre de rapports, il est peu probable que celle-ci puissent totalement l'expliquer.

La surveillance des hospitalisations associées à la grippe chez les enfants, qui est exercée par l'entremise du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), fait partie du programme national de surveillance de la grippe. Des rapports agrégés des hospitalisations pour une grippe confirmée en laboratoire chez les enfants de < 16 ans sont transmis au CPCMI chaque semaine. Depuis le 9 octobre 2004, 314 hospitalisations ont été signalées chez des enfants de < 16 ans dans 12 centres affiliés au programme IMPACT. De ce nombre, plus de 60 % concernaient des enfants de 23 mois. Le virus de la grippe A prédomine dans ces rapports; ces dernières semaines, la proportion de cas de grippe B est cependant en hausse. Deux décès chez des enfants causés par la grippe ont été signalés jusqu'à présent cette saison. Le nombre global de décès chez des enfants communiqué au CPCMI est plus faible qu'au cours de la dernière saison (sept décès signalés).

Surveillance internationale de la grippe

Sur la scène internationale, les virus de type A (H3N2) ont été les plus actifs durant la saison 2004-2005. Ces dernières semaines, la proportion de cas de grippe B augmente cependant dans plusieurs pays d'Europe. Les niveaux globaux d'activité grippale cette saison sont demeurés d'intensité moyenne à faible dans la plupart des régions du monde. Aux États-Unis, c'est le virus A (H3N2) qui domine, la plupart des isolats initialement caractérisés étant similaires sur le plan antigénique à la souche analogue à A/Wyoming/3/2003, qui est le composant apparenté à A/Fujian/411/ 2002 (H3N2) utilisé dans le vaccin antigrippal 2004-2005. Depuis janvier, une proportion croissante d'isolats sont plus étroitement apparentés à A/ California/7/2004. Dans la plupart des pays d'Europe, c'est le virus grippal A (H3N2) qui est prédominant. Dans certains pays, cependant, cette domination est partagée avec le virus B. Au début de la saison, la plupart des isolats étaient similaires aux virus apparentés à A/Wellington/1/2004, souche qui est distincte sur le plan antigénique des virus A/Fujian/411/ 2002 et A/Wyoming/3/2003. Des isolats récemment caractérisés semblent maintenant être étroitement apparentés à A/California/7/2004.

Entre le 1er décembre 2003 et le 11 mars 2005, la vaste épidémie de grippe aviaire (H5N1) dans la volaille de plusieurs pays d'Asie a été associée à 69 cas humains et à 46 décès (soit un taux général de létalité de 67 %) dans trois pays (Thaïlande, Vietnam et Cambodge). Les cas humains sont survenus en trois vagues. La dernière vague a commencé en décembre 2004 et a entraîné 25 cas confirmés en laboratoire, dont 14 se sont soldés par un décès (56 %); un cas mortel provient du Cambodge, et les autres du Viet-nam. L'analyse des 60 cas initiaux confirmés en laboratoire depuis décembre 2003 indique que l'âge médian des cas était de 17 ans (intervalle de 1 à 69 ans); 51,7 % étaient de sexe masculin et le taux général de létalité était de 73 %. Bien que des cas sporadiques de transmission interhumaine chez des contacts étroits puissent s'être produits, rien ne corrobore l'existence d'une transmission interhumaine efficace ou soutenue. Les analyses génétiques et antigéniques effectuées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ont montré que le virus A/H5N1 n'a pas sensiblement changé par rapport à l'an dernier. Le virus continue de causer des zoonoses et ne s'est pas adapté à l'humain.

Recommandations pour le vaccin antigrippal de 2005-2006

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2005-2006 au Canada contienne des souches de virus apparentés à A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/California/7/2004 (H3N2) et B/Shanghai/361/2002. Les fabricants de vaccins peuvent avoir recours à des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance. La souche A/New York/55/2004 est antigéniquement équivalente à A/California/7/2004 (H3N2); la souche B/Jiangsu/10/2003 est équivalente à B/Shanghai/361/2002. Les vaccins qui sera commercialisé au Canada pour la saison grippale 2005-2006 contient les antigènes des virus A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/New York/55/ 2004 (H3N2) et B/Jiangsu/10/2003.

Offrir une immunisation annuelle contre la grippe afin d'assurer une protection optimale

En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut chaque année modifier le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger les gens contre de nouvelles infections. Il y a eu une bonne correspondance antigénique entre les souches vaccinales recommandées par l'OMS et les souches épidémiques pour 12 des 15 (80 %) des saisons grippales entre 1982-1983 et 1996-1997⁽¹⁾. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). On pense que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. L'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. La production et la persistance des anticorps après la vaccination dépendent de nombreux facteurs, dont l'âge, l'exposition antérieure et subséquente aux antigènes, la présence de déficits immunitaires et les polymorphismes des molécules d'antigènes d'histocompatibilité (HLA) de classe II. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, sont généralement atteints deux semaines après l'immunisation. Il est généralement admis que l'immunité après l'administration du vaccin inactivé dure habituellement < 1 an. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après 4 mois. Nous ne possédons pas de données suffisantes pour recommander l'administration d'une seconde dose de vaccin antigrippal aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité⁽²⁾.

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, la nécessité de profiter du contact entre les soignants et les patients pour vacciner ces derniers ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même une fois que l'activité grippale a été documentée dans la collectivité.

Groupes pour qui le vaccin est recommandé (voir le tableau 1)

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent des effets secondaires minimes (voir « Effets secondaires » et « Contre-indications et précautions », plus loin). Le vaccin contre la grippe peut être administré à tous les enfants 6 mois, adolescents et adultes en bonne santé pour qui il n'existe aucune contre-indication.

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe ainsi que l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui dispensent des services communautaires essentiels. Ces groupes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination contre la grippe. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui frappent les enfants de 2 ans et les adultes en santé entre les pandémies entraînent une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux.Pour cette raison, on se doit d'encourager les adultes et les enfants de 2 ans en bonne santé à se faire vacciner.

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique du pancréas [mucoviscidose] et l'asthme) suffisamment graves pour requérir un suivi médical régulier ou des soins à l'hôpital. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont des facteurs de risque importants de morbidité et de mortalité attribuables à la grippe.
• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent générale-ment au moins un des problèmes de santé énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité.
• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques comme le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, un déficit immu-nitaire, une immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobino-pathie. Le vaccin antigrippal permet de réduire efficacement le nombre d'hospitalisations chez les adultes atteints du diabète. Son efficacité chez les enfants souffrant de maladies métaboliques et rénales chroniques est incertaine, ce qui ne devrait pas empêcher d'envisager leur vaccination. Les patients immunodéprimés risquent davantage d'être infectés par le virus grippal, de tomber malades et d'en mourir. Bien que certains d'entre eux puissent avoir une réponse immunitaire sous-optimale, la vaccination est sans danger et peut induire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion importante d'adultes et d'enfants, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hémato-poïétique et lymphatique et celles qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Chez ces dernières, la grippe peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. La vacci -nation antigrippale assure une protection contre l'infection grippale et la grippe chez les personnes infectées par le VIH dont la numération moyenne des lymphocytes T CD4+ est de plus de 100 lymphocytes/ mm, l'efficacité varie selon le degré d'immunodépression. Toutefois, il arrive que le vaccin antigrippal ne provoque pas la production de titres d'anticorps protecteurs chez les sujets dont la numération des lymphocytes T CD4+ est très basse, et des données indiquent qu'une seconde dose du vaccin n'améliore pas leur réponse immunitaire.
• Personnes de 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge, mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes au chapitre des soins de santé.
• Adultes et enfants souffrant d'une affection qui compromet les fonc-tions respiratoires ou l'évacuation des sécrétions respiratoires ou qui peut augmenter les risques d'aspiration. Ces affections peuvent inclure un trouble cognitif, une lésion médullaire, un trouble convulsif et des troubles neuromusculaires. Le CCNI se fonde sur l'opinion d'experts pour formuler cette recommandation.
• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants dans ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Dans une étude rétrospective d'une population couverte par Medicaid au Tennessee portant sur la période de 1973 à 1993, Neuzil et ses collaborateurs ont estimé les taux d'hospitalisation associés à la grippe pour les affections cardiaques ou pulmonaires aiguës : ils se situaient entre 496 à 1 038 pour 100 000 chez les enfants en santé de 0 à 11 mois et s'établissaient à 186 pour 100 000 chez les enfants de 1 à 2 ans(3). Izurieta et ses coll. ont estimé que le taux d'hospitalisation associé à la grippe variait entre 144 et 187 pour 100 000 chez les enfants en santé âgés de 0 à 23 mois(4). Dans une autre étude menée au Tennessee, Neuzil et coll. ont fait état d'un taux d'hospitalisation pour une grippe à culture positive de 3 à 4 pour 1 000 enfants bien portants de < 2 ans(5). Selon une étude prospective en cours du New Vaccine Surveillance Network, le taux annuel moyen d'hospitalisation associée à la grippe entre 2000 et 2004 s'établissait à 90 pour 100 000 pour tous les enfants de 6 à 23 mois, 70 % de ces enfants ne souffrant pas d'une affection à risque élevé identifiable (6). De leur côté, Barker et son équipe ont obtenu des taux d'hospitalisation associés à la grippe chez les adultes souffrant de problèmes de santé à risque élevé de 56 à 110 pour 100 000 chez les 15 à 44 ans(7). Dans une étude des données nationales américaines sur les congés des hôpitaux, Simonsen et coll. ont fait état de taux d'hospitalisation associée à la grippe de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé de 65 ans(8).

Le vaccin antigrippal est sûr et bien toléré chez les enfants bien portants. Dans un essai comparatif randomisé de 2 ans portant sur des enfants en bonne santé, l'efficacité du vaccin contre la grippe à culture positive était de 64 %, 66 % et 69 %, respectivement, chez les sujets de 6 à 12 mois, de 13 à 18 mois et de 19 à 24 mois au cours de la première année d'étude, durant laquelle l'infection grippale était répandue(9). Le CCNI reconnaît que le nombre d'études et de participants dans les essais comparatifs randomisés du vaccin antigrippal chez les enfants de 6 à 23 mois est limité, ce qui ne permet pas de répondre à certaines questions, comme l'efficacité du vaccin chez les enfants de ce groupe d'âge qui n'ont jamais été exposés au vaccin ou à l'infection (non stimulés), l'impact de la vaccination sur les complica -tions de la grippe (notamment l'hospitalisation) et la rentabilité d'un programme de vaccination systématique dans ce groupe d'âge (10). Le CCNI encourage vivement la recherche sur ces questions. À la lumière des données existantes sur le taux élevé d'hospitalisation associée à la grippe chez les enfants en santé de 6 à 23 mois, le CCNI recommande néanmoins d'inclure ce groupe d'âge parmi les groupes qui doivent être vaccinés en priorité.

• Enfants et adolescents (âgés de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies qui nécessitent un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.
• Personnes à risque élevé de complications de la grippe qui comptent se rendre dans des endroits où le virus est probablement en circulation(11). On devrait envisager d'administrer le vaccin le plus récent à toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour dans ces régions. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère Nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des personnes infectieuses venant d'autres régions du globe et à des situations propices à la transmission de la grippe (p. ex. croisières sur un navire). L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu au Canada. Il n'existe pas actuellement au Canada de vaccins préparés expressément pour lutter contre les souches qui seraient censées circuler dans l'hémisphère Sud. Toutefois, le vaccin offert au Canada peut conférer une protection lors des voyages dans l'hémisphère Sud durant les années où il y a un bon appariement entre les vaccins nord-américains et les souches qui circulent dans l'hémisphère Sud. Les recommandations de l'OMS pour la formulation du vaccin destiné à l'hémisphère Sud sont présentées à l'adresse suivante : www.who.int/topics/influenza/fr/index.html.

Pour le moment, on ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander ou déconseiller la revaccination systématique, à l'aide du même vaccin, des voyageurs qui ont été immunisés à l'automne et qui se rendent par la suite dans des régions où le virus grippal pourrait circuler à la fin du printemps et pendant les mois d'été.

Chez les voyageurs qui se rendent dans des régions aux prises avec une épidémie de grippe aviaire, la prévention de l'infection par le virus de la grippe humaine au moyen d'un vaccin peut réduire le risque théorique de réassortiment des gènes des virus humains et aviaires.

Personnes capables de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe

Les personnes potentiellement capables de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets à risque aient été vaccinés ou non. Parmi ces personnes, on retrouve :

• Les dispensateurs de soins et d'autres services qui travaillent dans des é tablissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, sont potentiellement capables de transmettre la grippe aux sujets à risque élevé de complications. Ce groupe comprend les intervenants d'urgence, ceux qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée et les personnes qui dispensent des soins à domicile aux sujets dans les groupes à risque élevé.
• Les personnes qui dispensent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navires).
• Les contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications grippales. Citons entre autres les contacts familiaux des enfants de < 6 mois, qui sont à risque élevé de complications grippales mais pour lesquels il n'existe actuellement aucun vaccin efficace et les contacts des enfants de 6 à 23 mois, que ceux-ci aient été immunisés ou non. Les femmes enceintes devraient être vaccinées si l'on prévoit qu'elles accoucheront durant la saison grip -pale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né.
• Les personnes qui gardent régulièrement des enfants de 0 à 23 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur.
• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient perturbées le moins possible durant les épidémies. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner chaque année, car il a été établi que l'immunisation contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres troubles. Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d'abattage. Celles-ci peuvent courir un plus grand risque de grippe aviaire à cause de leur exposition durant les activités d'abattage (12). La vaccination annuelle contre la grippe avant le début de la saison grippale peut prévenir l'infection de ces personnes par des souches du virus de la grippe humaine, réduisant ainsi le risque théorique de réassortiment des gènes des virus humains et aviaires advenant une co-infection par le virus de la grippe aviaire. On peut définir la participation directe comme des contacts suffisants avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse être transmis à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs qui peuvent être exposés directement au virus aviaire. Il convient de noter que les personnes vaccinées juste avant leur exposition à la grippe aviaire ne produiront pas d'anticorps protecteurs contre les souches du vaccin pour les humains pendant environ 10 à 14 jours. Une prophylaxie antivirale pendant cet intervalle devrait prévenir l'infection par les virus de la grippe aviaire ou humaine durant l'abattage. Il serait bon de consulter le médecin hygiéniste local concernant l'utilisation du vaccin antigrippal et la prophylaxie antivirale contre la grippe en vue de lutter contre les éclosions de grippe aviaire. (Voir la section intitulée « Utilisation de l'amantadine et de l'oseltamivir à des fins prophylactiques ».)

Autres commentaires concernant les groupes pour qui le vaccin est recommandé

• Immunisation des personnes en santé de 2 à 64 ans

Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires mentionnés ci-dessus. Dans une analyse des essais comparatifs rando-misés du vaccin inactivé contre la grippe chez des adultes en santé, Demicheli et coll. ont estimé que le vaccin avait un degré d'efficacité de 24 % pour la prévention du SG et de 68 % pour la prévention des infections grippales confirmées en laboratoire(13). Selon que la présence de l'infection a été déterminée par la sérologie ou la culture, les essais du vaccin inactivé trivalent contre la grippe chez des enfants de 2 à 5 ans situent l'efficacité du vaccin entre 31 % et 83 % (14-18). Quinze essais compa-ratifs randomisés portant sur des enfants en santé de 6 mois à 19 ans ont montré que la réduction du risque relatif associée à la vaccination anti-grippale variait de 0 % à 93 %(19).

On a avancé l'hypothèse que la vaccination systématique des enfants en santé d'âge préscolaire et scolaire peut prévenir la dissémination du virus dans les collectivités, réduisant le fardeau général de la maladie dans tous les groupes d'âge. Entre 1962 et 1987, 80 % des élèves japonais ont été vaccinés contre la grippe(20). D'autres déterminants de l'infection et de la maladie viennent cependant semer la confusion dans les observations concernant l'épidémiologie de la grippe durant la période qui a suivi l'arrêt de ce programme(21-23). Des études communautaires non randomisées plus modestes ont également donné lieu à des biais(24,25). Des études faisant appel à des modèles informatiques de la grippe dans des collectivités fictives affichant certains taux de vaccination chez les enfants ont utilisé des hypothèses concernant les variables (p. ex., taux d'attaque et gravité de la maladie), qui peuvent ne pas s'appliquer à des situations dans la vie réelle(26,27).

Les résultats des études sur la rentabilité de la vaccination antigrippale chez les adultes et les enfants varient selon certaines circonstances(13,19,27-37). Les avantages potentiels de la vaccination antigrippale chez les adultes et les enfants en santé dépendent de nombreux facteurs, notamment les taux saisonniers de virulence et d'attaque, l'appariement entre le vaccin et les souches virales en circulation, l'immunité protectrice chez les personnes qui ont déjà été infectées, les effets secondaires du vaccin et le coût de la vaccination et de la morbidité associés à la grippe.

Aux États–Unis, l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices recommandent que la vaccination antigrippale universelle des adultes se fasse à partir de l'âge de 50 ans. La principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète sucré ou une cardiopathie. Or, le taux d'immunisation antigrippale est faible chez les adultes américains de ce groupe d'âge qui ont des problèmes de santé chroniques à haut risque; ces personnes ne savent pas qu'elles sont exposées à un risque élevé, elles n'ont pas accès aux soins de santé ou les TS ne les immunisent pas. Il serait peut-être plus facile de joindre les personnes davantage exposées aux complications de la grippe à cause de leur état de santé au moyen de lignes directrices fondées sur l'âge, plutôt qu'au moyen des lignes directrices existantes axées sur la reconnaissance de certaines affections à haut risque.

Le CCNI estime que ce sont les autorités chargées de la planification et de la mise en œuvre des programmes au Canada qui sont le mieux à même de prendre les décisions stratégiques concernant la façon d'atteindre et d'immuniser les sujets appartenant aux «Groupes pour qui le vaccin est recommandé ».

• Vaccination antigrippale durant la grossesse et l'allaitement. Des données indiquent que le vaccin antigrippal est sûr chez les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse de même que chez les mères qui allaitent(38).

On recommande la vaccination des femmes enceintes et allaitantes qui appartiennent à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé figurant dans la section « Groupes pour qui le vaccin est recommandé ». Il s'agit notam-ment des femmes enceintes et allaitantes atteintes de troubles chroniques qui les exposent grandement à souffrir de complications de la grippe, ainsi que des personnes qui sont en contact étroit avec des sujets à risque élevé.

La morbidité et la mortalité associées à la grippe chez les femmes enceintes bien portantes augmentent durant les pandémies. Au nombre des études portant sur le fardeau de la maladie chez les femmes enceintes en santé durant les années non touchées par des pandémies figurent des rapport de cas, des études d'observation et une étude rétrospective cas/témoins d'une population du Tennessee formée surtout de jeunes femmes d'origine afro-américaine, vivant en milieu urbain, défavorisées sur le plan socio-économique et affichant une forte prévalence de maladies chroniques(39). On ignore dans quelle mesure les résultats de ces études peuvent être généralisés à la population canadienne et à d'autres populations. Le CCNI encourage les chercheurs à déterminer le degré de morbidité associée à la grippe chez les Canadiennes enceintes et la part de morbidité qui peut éventuellement être prévenue grâce à l'administration du vaccin antigrippal dans cette population(40). Les femmes enceintes devraient être immunisées si l'on prévoit qu'elles accoucheront durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né.

Administration du vaccin antigrippal

Posologie

La posologie et le type de vaccin contre la grippe recommandés sont présentés au tableau 2. Des vaccins sous-unitaires sont offerts au Canada. Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin sous-unitaire, à 4 semaines d'intervalle. La deuxième dose n'est pas nécessaire si l'enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure.

L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

Tableau 2. Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2005-2006

*Les enfants de < 9 ans qui n'ont pas déjà été vaccinés doivent recevoir deux doses du vaccin sous-unitaire à l'intérieur de 4 semaines d'intervalle.

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de < 12 mois.

Effets secondaires

Le vaccin contre la grippe ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à deux jours chez les adultes, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. L'administration prophylactique d'acé-taminophène peut diminuer la fréquence de la douleur au point d'injec-tion(41). On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins sous-unitaires contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez 7 % des enfants en santé de < 3 ans Une fièvre peut se produire après la vaccination chez 12 % des enfants vaccinés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation(42). Des études rétrospectives de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administra -tion durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neu -rodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique(43,44). Néanmoins, en réponse aux inquiétudes de la population, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'œufs.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données militent en faveur de l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison(45). Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États–Unis a conclu qu'on ne dispose pas de suffisamment de données pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976(45,46).

Au Canada, l'incidence de base du SGB est estimée à un peu plus de 20 cas pour un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec(47). Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est en soi associée au SGB. On ignore également si la vaccination contre la grippe augmente le risque de récurrence du syndrome chez des personnes qui en ont déjà été atteintes. Il semble pour l'heure prudent d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont souffert du SGB dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination précédente.

Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédispo -sant au syndrome de Reye.

Une conjonctivite ou des symptômes respiratoires à la suite de la vaccination antigrippale ont été signalés de façon sporadique avant 2000 au Canada, aux États-Unis et en Europe(48,49). Durant la saison grippale 2000-2001, Santé Canada a cependant reçu un nombre accru de rapports de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)(47). La définition de cas (qui a été révisée en 2001) se lit comme suit : l'apparition d'une rougeur oculaire bilatérale ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer, à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou oedème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale(50). L'évaluation de la gravité des symptômes du SOR se fonde sur la perception des symptômes par la personne : légers (facilement tolérés; présents mais ne causant pas de problème), modérés (nuisent aux activités de la vie quotidienne; dérangeants, nécessitent une modification des activités et peut-être une médication) ou graves (empêchent d'effectuer des activités de la vie quotidienne; empêchent de travailler ou de dormir). Le mécanisme physiopathologique sous-tendant le SOR demeure obscur.

Après la saison grippale 2000-2001, un plus petit nombre de cas de SOR ont été signalés à Santé Canada (50). La surveillance de tous les effets secon-daires associés aux vaccins (ESAV), y compris du SOR, se poursuit.

Environ 5 % à 34 % des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récurrence à la suite du vaccin (50-56). Toutefois, la plupart des récurrences sont moins graves que l'épisode précédent. Les personnes revaccinées qui souffrent à nouveau d'un SOR ne connaîtront pas néces -sairement d'autres épisodes de SOR si elles reçoivent le vaccin dans l'avenir.

Les personnes qui ont manifesté des symptômes légers ou modérés du SOR ou un SOR sévère caractérisé par d'autres symptômes que ceux d'une infec -tion des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, toux, mal de gorge, voix rauque, oedème facial) peuvent recevoir à nouveau en toute sécurité le vaccin antigrippal. Les données sur les événements indésirables présentant un intérêt clinique ne militent pas en faveur d'un vaccin plutôt que d'un autre lors de la revaccination des sujets qui ont déjà souffert du SOR.

Il faudrait demander à un expert d'examiner les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà présenté des symp-tômes graves d'infection des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) qui suscitent des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà souffert du SOR ou a eu une réponse d'hypersensibilité médiée par des IgE devrait demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité très importantes associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (notamment au moyen d'un test cutané) par un expert en allergologie/immunologie.

Le Guide canadien d'immunisation(57) donne plus de détails sur l'administra -tion du vaccin et le traitement des effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Il ne faut pas administrer le vaccin contre la grippe aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité (anaphylaxie) aux œufs qui se manifeste par de l'urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un état de choc.

Les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas normalement être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report non justifié de la vaccination.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent ce vaccin.

Le traitement aux bêta-bloquants n'estpas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquentpas davantage de développer une allergie au vaccin contre la grippe.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps qu'un autre vaccin. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Un dispositif d'administration (aiguille et seringue) différent doit être employé.

Il y a un chevauchement considérable des groupes principalement visés par les vaccins polysaccharidiques contre la grippe et le pneumocoque. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de 2 °C à 8 °C et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de la personne vaccinée ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la grippe confirmée en laboratoire chez environ 70 % ou plus des personnes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circon-stances, la vaccination permet de prévenir 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Des études réalisées auprès de personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle contre la grippe soit d'à peine 30 %.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui courent un grand risque d'être très malades ou même de mourir des suites d'une infection grippale ou de ses complications. Les programmes de vaccination antigrip-pale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles.

Néanmoins, seulement de 70 % à 91 % des résidents des établisse-ments de soins de longue durée (ESLD) et de 20 à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année(58-62). Des études récentes ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les TS des hôpitaux et des ESLD(59-61,63).

Ce faible taux d'utilisation tient au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort con -vaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent (64). Les programmes d'éducation à l'intention des TS et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent la croyance des patients à risque, des TS et d'autres fournisseurs de services qu'ils ont rarement la grippe, la crainte des effets secondaires du vaccin et enfin les doutes quant à son efficacité.

La recommandation faite par un dispensateur de soins joue un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la popula -tion, mentionnons les suivantes :

• mise en place de consignes permanentes permettant aux infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée. Dans ces milieux, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'existence de politiques écrites portant sur divers aspects du programme, à l'adoption d'une politique visant à obtenir au moment de l'admission un consentement valable pour les années ultérieures et à l'administration automatique du vaccin aux résidents dont on ne pouvait joindre les tuteurs pour obtenir leur consentement;
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou consultant à l'urgence;

• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie)
• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe, et collaboration avec les pharma -ciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation contre la grippe;
• envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;
• distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux; amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en œuvre de programmes itinérants;
• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;
• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces;
• intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé

Le virus de la grippe se transmet d'une personne à l'autre par l'entremise surtout de gouttelettes respiratoires projetées lors des éternuements, de la toux et des conversations. La grippe peut se transmettre entre adultes à partir de la journée précédant l'apparition des symptômes jusqu'à 7 jours après. Les enfants peuvent excréter le virus à compter du jour précédant l'apparition des symptômes jusqu'à 10 à 14 jours après le début de la maladie.

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulné-rables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes (65). Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuaient souvent à travailler et pouvaient ainsi transmettre le virus à des patients comme à des collègues(66). Dans une étude britannique, 59 % des TS atteints d'une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection infraclinique(65). Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. L'absentéisme des TS atteints de la grippe entraîne en outre des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des remplaçants.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés(66). Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des TS pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, lesquelles dépendent de divers facteurs dont l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et la correspondance entre la souche infectante et le vaccin(67-69).

Pour les besoins du présent document, un TS est défini comme une personne qui dispense des soins directs aux patients et comme une personne qui dispensent des services de santé de manière indirecte, par exemple qui effectue des tâches administratives. Cette dernière peut tout de même venir en contact avec des patients en partageant des aires communes dans les établissements, comme les cafétérias et les salles d'attente. Le terme « soins directs au patient » désigne les activités où la transmission de la grippe entre les TS et le patient est possible. Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la prévention de la grippe chez leurs patients. Les TS qui ont des contacts directs avec les patients devraient considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la plus grande qualité, ce qui inclut une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner contre la grippe peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable d'empêcher qu'ils aient des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée ainsi que ceux qui ne sont pas vaccinés ni ne suivent un traitement prophylactique antiviral. Les organisations dans le domaine de la santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Utilisation de l'amantadine et de l'oseltamivir à des fins prophylactiques

Nous traitons dans cette section de l'usage prophylactique des agents antiviraux pour lutter contre la grippe. Le traitement antiviral contre la grippe n'est pas abordé dans la présente déclaration.

La prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe. La vaccination demeure le premier outil de prévention de l'infection et de la maladie grippales.

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplica -tion du virus grippal de type A en bloquant les canaux ioniques de la membrane cellulaire. Il n'est pas efficace contre le virus de type B.

La rimantadine est un agent antiviral à base d'adamantanamine qui n'est pas homologué au Canada. Nous n'en traiterons pas dans la présente déclaration.

Selon des essais randomisés effectués chez des adultes en santé, l'amanta-dine prévient 23 % des cas cliniques de grippe et 63 % des cas de grippe A confirmés par des tests sérologiques(70,71). Un essai randomisé ouvert comparant l'amantadine à un placebo durant une éclosion de grippe chez des garçons en santé de 13 à 19 ans qui fréquentaient un pensionnat a montré que l'amantadine avait un degré d'efficacité de 91 % contre la grippe à cul -ture positive et de 86 % contre la maladie clinique(72). Un essai non rando-misé chez des garçons de 12 à 18 ans a attribué un degré d'efficacité contre la maladie grippale de 70 % à l'amantadine, comparativement à un pla -cebo(73).

Dans des essais comparatifs non randomisés, la prophylaxie à l'amantadine administrée pendant des périodes variant de 9 jours à 16 semaines a réussi à stopper des éclosions de grippe A et à réduire la mortalité dans des popu lations courant un risque accru de complications grippales, y compris des enfants handicapés, des adultes hospitalisés, des résidents âgés de maison de soins et des détenus(74-76). La prophylaxie post-exposition à l'amantadine confère une protection (efficacité de 74 %) aux membres de la famille d'un cas index qui n'est pas soumis à un traitement antiviral (74,77). L'amantadine n'assure pas une protection contre la grippe A chez les contacts familiaux lorsqu'elle est également utilisée pour traiter le cas index, probablement à cause de la propagation d'une souche résistante à l'intérieur de la famille(74,78,79). La résistance à l'amantadine est plus susceptible de se pro -duire dans certaines populations comme les familles et les établissements semi-fermés, notamment les maisons de soins où le médicament est utilisé à la fois à des fins prophylactiques et thérapeutiques et non simplement à titre prophylactique. L'usage simultané de l'amantadine à des fins prophylactiques et thérapeutiques à l'intérieur d'une famille ou d'un établissement n'est pas recommandé en raison du risque accru d'apparition d'une résistance aux antiviraux. Le fait de ne pas isoler adéquatement les patients d'un établissement traités à l'amantadine augmente aussi le risque de transmission d'un éventuel virus résistant, ce qui peut contribuer à prolonger une épidémie ou entraîner la survenue d'une deuxième vague épidémique (80,81).

Les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent la réplication des virus grippaux de type A et B en bloquant la neuraminidase du virus grippal. La neuraminidase stimule la libération des particules virales des cellules infectées en empêchant l'agrégation des virions entre eux et leur fixation à la surface des cellules infectées. L'oseltamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui a été homologué pour le traitement prophylactique pré-exposition et post-exposition contre la grippe A et/ou B chez les personnes de 13 ans(82-84).

Le zanamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui n'a pas été approuvé par Santé Canada pour un usage prophylactif que, bien qu'il ait été utilisé à cette fin pour d'autres indications que celles figurant sur l'étiquette. Nous ne nous attarderons pas davantage sur ce produit dans la présente déclaration.

Un examen des essais randomisés contrôlés contre placebo chez des adultes en santé indique que les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent avec une efficacité de 74 % les cas naturels de grippe clinique et avec une efficacité de 60 % la grippe confirmée en laboratoire(85-87). On ne dispose pas de suffisamment de données pour évaluer l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase utilisés à titre prophylactique chez les enfants en santé de < 13 ans, et ces substances ne sont pas homologuées pour cette indication dans ce groupe d'âge (88). L'oseltamivir prévenait dans 92 % des cas la maladie clinique confirmée en laboratoire dans un essai comparatif randomisé multicentrique de la prophylaxie chez les personnes âgées vivant dans des résidences; les résidents atteints d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'insuffisance cardiaque, du cancer, d'une infection à VIH et ayant des antécédents d'alcoolisme ou de toxico-manie ont toutefois été exclus(82). On n'a pas établi dans quelle mesure l'oseltamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées. Ce médicament s'est avéré efficace comme moyen prophylactique jumelé à la vaccination et à des mesures de lutte contre l'infection pour circonscrire des épidémies de grippe dans des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée(83,84). Dans un essai comparatif randomisé, l'oseltami -vir a protégé efficacement les contacts familiaux en santé de cas index de grippe qui n'étaient pas traités (89). Les ménages où l'on retrouve des femmes enceintes ou allaitantes ou des personnes atteintes du cancer, immunodé-primées, infectées par le VIH, souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein ont été exclus de cette étude.

On n'a pas encore observé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral(87). De 0,33 % à 18 % des isolats grippaux se sont cependant révélés être résistants à l'oseltamivir durant le suivi d'enfants et d'adultes participant à des études de traitement(90-92).

Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie, mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, comme nous l'avons déjà indiqué, la prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe.

L'amantadine et l'oseltamivir ne sont pas des agents prophylactiques efficaces contre d'autres infections respiratoires que la grippe. Il est donc indispensable que les décisions concernant leur usage à des fins prophylactiques se fondent sur des données épidémiologiques, cliniques et biologiques adéquates concernant l'étiologie des infections existantes.

Le CCNI recommande d'utiliser la prophylaxie antivirale contre la grippe (amantadine ou oseltamivir) dans les situations suivantes :

• Comme moyen de circonscrire les éclosions de grippe dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. Il importe de consulter des laboratoires et le médecin hygiéniste local afin de déterminer si la souche en circulation est bien de type A ou B. L'amantadine n'est pas un agent prophylactique efficace contre la grippe B. L'amantadine ou l'oseltamivir devrait être administré à tous les résidents qui ne sont pas déjà malades, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non vaccinés (voir la sec -tion « Précautions »). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les TS, peu importe leur état vaccinal, durant les éclosions causées par des souches de type A qui ne sont pas bien appariées aux souches vaccinales. Le traitement prophylactique devrait être administré jusqu'à ce que l'éclosion soit jugée terminée. On peut définir cette date de la façon suivante : au moins 8 jours après l'apparition des symptômes chez le dernier cas, compte tenu du fait que la période de contagiosité est en moyenne de 4 jours pour le dernier cas à laquelle on ajoute une période d'incubation de 4 jours en moyenne pour les personnes potentiellement exposées.
• Comme agent prophylactique chez les personnes ne vivant pas en établissement qui sont à risque élevé pendant une éclosion lorsque la vaccination est impossible, contre-indiquée ou risque de ne pas être efficace à cause d'un mauvais appariement entre le vaccin et la souche virale en circulation(93). Dans ce cas, des médicaments antiviraux peuvent être pris chaque jour à des fins prophylactiques pendant toute la durée de l'activité grippale dans la collectivité. La détermination de ce qui constitue un « mauvais appariement » entre le vaccin et les souches virales en circulation devrait se fonder sur les données existantes, le cas échéant, concernant l'effet protecteur du vaccin durant cette saison grippale et les conseils obtenus du médecin hygiéniste local. Malheureusement, on n'a pas souvent accès à des données sur l'effet protecteur du vaccin tant que la saison n'est pas terminée. Le CCNI encourage l'élaboration de méthodes d'évaluation précoce de l'efficacité du vaccin durant les années où l'apparition de nouvelles souches peut contribuer à réduire l'efficacité du vaccin.

Une prophylaxie antivirale peut également être administrée aux personnes qui courent un grand risque durant une éclosion et qui ont déjà été vaccinées mais qui sont susceptibles de présenter une faible réponse immunitaire au vaccin. Il s'agit notamment des personnes atteintes d'une infection à VIH avancée et les personnes âgées de constitution frêle.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, la prophylaxie antivirale peut se poursuivre pendant encore deux semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre les antiviraux pendant deux semaines après la seconde dose. La prophylaxie antivirale n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.
• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles commencent un traitement prophylactique aux antiviraux. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. La prophylaxie antivirale devrait se poursuivre pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, en particulier durant les 48 heures qui suivent le début de la prophylaxie antivirale. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.
• Comme prophylaxie antivirale post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe. Le taux d'attaque secondaire chez les membres de la famille d'un cas index confirmé en laboratoire varie de 13 % à 25 %, selon la composition de la famille, la souche du virus et l'exposition à l'extérieur de la famille, etc. (89,94-95). Le traitement prophylactique à l'amantadine des contacts familiaux pendant 10 jours (sans traitement à l'amantadine du cas index afin d'éviter l'émergence d'un virus pharmacorésistant) a réduit de 74 % le nombre de cas confirmés de grippe de type A(77). Dans les études cliniques, on n'a pas défini à quel moment après l'apparition de la maladie chez le cas index le traitement à l'amantadine devrait être mis en route pour être efficace. Un traitement de 7 jours à l'oseltamivir a réussi dans 89 % des cas à prévenir la survenue de la grippe A ou B confirmée en laboratoire chez les contacts familiaux de 12 ans lorsqu'il était amorcé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes chez le cas index(89). Les ménages qui comptaient des femmes enceintes ou allaitantes et des personnes atteintes d'un cancer, immunodéprimées, infectées par le VIH ou souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein étaient cependant exclus de cette étude.

Le diagnostic de grippe chez le cas index devrait être confirmé en laboratoire (p. ex., à l'aide d'un test rapide de diagnostic) ou être fondé sur des paramètres cliniques qui ont une forte valeur prédictive positive quant à la prévalence de l'infection dans la collectivité. Des études semblent indiquer que lorsque le virus grippal circule dans une collectivité, les patients souffrant d'un syndrome grippal qui commencent à tousser et à avoir de la fièvre dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes risquent d'être atteints de la grippe(96,97). Le mal de gorge évoque un autre diagnostic que la grippe.

Malgré l'accès à des agents antiviraux pour une prophylaxie post-exposition à l'intérieur des ménages, l'administration prophylactique du vaccin antigrippal avant l'exposition au début de la saison demeure la stratégie de protection recommandée.

Le vaccin antigrippal confère une protection plus durable contre la maladie pouvant résulter d'une exposition à l'intérieur de la famille et de la collectivité.

• Comme agent prophylactique chez les personnes qui ont été exposées à la grippe aviaire. Il faut consulter le médecin hygiéniste local. On choisira l'agent antiviral à la lumière des données disponibles concernant la sensibilité de la souche du virus aviaire aux agents antiviraux. Par exemple, la souche H5N1 de la grippe aviaire en Asie est résistante à l'amantadine mais sensible aux inhibiteurs de la neuraminidase in vitro. Pour le moment, l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase comme moyen de prévenir la grippe aviaire n'a pas cependant été établie. On sait peu de choses concernant l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase pendant plus de 6 semaines.

Il convient de noter que ces recommandations englobent l'usage de l'oselta -mivir pour des indications qui ne figurent pas sur l'étiquette (indications non homologuées). Lorsqu'un traitement prophylactique est indiqué, il faut tenir compte lorsqu'on choisit un agent antiviral du type de souche en circulation et de l'efficacité, de la toxicité potentielle, du coût et de la capacité d'administrer l'agent à une population donnée.

Certains facteurs comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires potentiels, les craintes concernant l'émergence d'une résistance aux antiviraux, l'observance des traitements médicamenteux et le coût peuvent être pris en considération au moment de décider de la durée de la prophylaxie antivirale.

Posologie et effets secondaires possibles de l'amantadine

Le tableau 3 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, qui présentent souvent une certaine insuffisance rénale. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Dans les établissements de soins pour personnes âgées, les taux de créatinine sérique mesurés jusqu'à 12 mois avant peuvent être utilisés en toute sécurité pour estimer la clairance de la créatinine(98,99). Il est à noter que malgré les recommandations posologiques du tableau 3 relatives à la prophylaxie à l'amantadine, quelques études donnent à penser qu'une dose prophylactique de 100 mg par jour peut être aussi efficace que la dose recommandée de 200 mg par jour chez les personnes âgées de 10 à 64 ans et chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale(74).

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion. Le tableau 4 présente une posologie de remplacement à dose quotidienne unique basée sur la fonction rénale qui a été proposée pour les personnes de > 65 ans(99). Cette nouvelle posologie repose sur une modélisation pharmacocinétique semblant indiquer qu'elle serait aussi efficace et sûre que la posologie habi-tuelle présentée au tableau 3. Les TS et les planificateurs des programmes de lutte contre la grippe devront évaluer les avantages et les inconvénients des deux schémas posologiques lors du choix d'un régime thérapeutique pour leurs patients.

Dans des études de la prophylaxie post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe, l'amantadine a été administrée pendant 10 jours(77). La durée d'administration a atteint 16 semaines dans des études sur la prophylaxie pré-exposition(74,75).

Lorsque l'amantadine était administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signalait les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuf -fisance rénale, de troubles convulsifs ou de certains troubles psychiatriques ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylac-tique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

Voir le tableau 3

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie, mais est éliminée complète -ment du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée pour la prophylaxie selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée aux tableaux 3 et 4. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont en dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 36 heures(100). Dans le cas des patients non dialysés dont la clairance créatinique est de < 10 mL/min, une dose orale d'amantadine de 100 mg toutes les 3 semaines est recommandée [F. Aoki, communication personnelle, 14 septembre 2004](101).

Voir le tableau 4

Il convient de préciser que le calcul de la clairance de la créatinine est assez exact dans le cas de ceux dont le taux est de > 40 mL/min et de ceux dont la créatininémie et la masse musculaire sont stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatininémie qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance estimative de la créatinine qui est supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Pour éviter de faire grimper le risque de convulsions, il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble convulsif et observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administra-tion concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothia-zide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale, de la présence d'autres états morbides concomitants et de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Posologie et effets secondaires possibles de l'oseltamivir

L'oseltamivir est vendu en capsules de 75 mg de même que sous forme de poudre pour suspension buvable qui peut être reconstituée à 12 mg/mL. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les per-sonnes de 13 ans est de 75 mg une fois par jour. Pour une prophylaxie post-exposition, on devrait amorcer le traitement à l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'exposition. La durée de la prophylaxie post-exposition chez les membres du ménage dans un essai comparatif randomisé était de 7 jours(89). On peut envisager de porter la durée de la prophylaxie à 14 jours si le cas index de grippe est un enfant ou une personne âgée, car ces personnes peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 14 jours après le début de leur maladie.

Aucun rajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une mesure récente de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine dans un prélèvement d'urine de 24 heures avant de démarrer la prophylaxie à l'oseltamivir, à moins qu'on ait des raisons de soupçonner une insuffisance rénale importante. Lorsque la clairance de la créatinine est de 10 à 30 mL/min, la dose de l'oseltamivir devrait être réduite à 75 mg tous les 2 jours ou à 30 mg de suspension orale tous les jours. Aucune recommandation poso-logique n'a été formulée pour les patients dont la clairance de la créatinine est de < 10 mL/min et ceux soumis à une hémodialyse et à une dialyse péritonéale.

L'oseltamivir est transformé en carboxylate d'oseltamivir par des estérases situées surtout dans le foie. L'innocuité et l'efficacité de l'oseltamivir chez les insuffisants hépatiques n'ont pas été établies.

L'oseltamivir ne devrait être utilisé durant la grossesse et l'allaitement que si les avantages potentiels justifient le risque possible pour le fœtus ou le nourrisson. On ne dispose pas actuellement de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le fœtus. On ignore de plus si l'oseltamivir ou son métabolite actif sont excrétés dans le lait humain.

L'oseltamivir ne devrait pas être administré aux enfants de < 1 an. Il est homologué par Santé Canada pour un usage prophylactique seulement chez les enfants de 13 ans.

L'oseltamivir est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à un des composants du produit.

L'administration concomitante de probénécide multiplie par deux l'expo -sition au carboxylate d'oseltamivir, le métabolite actif de l'oseltamivir, par suite de l'augmentation de la sécrétion tubulaire anionique active dans le foie.

Les effets secondaires les plus souvent signalés dans les études sur le traite-ment préventif à l'oseltamivir utilisant des doses quotidiennes de 75 mg sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, l'insomnie et le vertige. La différence entre l'oseltamivir et un placebo n'était cependant que de 1 % pour l'incidence des maux de tête, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales⁽⁹⁰⁾.

Remerciements

Le CCNI tient à remercier Samina Aziz, Karen Ellison, Theresa Tam, et Jill Sciberras pour leur aide dans la préparation du présent manuscrit.

Références

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*Membres : D^re M. Naus (présidente), D^re T. Tam (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r S. Dobson, D^r B. Duval, D^re J. Embree, M^me A, Hanrahan, D^re J. Langley, D^re A. McGeer, D^re P. Orr, D^re M-N Primeau, D^r B. Tan, D^r B. Warshawsky, A. Zierler.

Agents de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACPS), D^r L. Chapman (CDC), D^re A. Gruslin (SOGC), A. Honish (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re B. Law (CCEC), D^r M. Salvadori (AMMI Canada), D^re S. Rechner (SCMI), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : D^re S. Deeks (CPCMI), D^r H. Rode (CEPBR), D^r M. Lem (DGSPNI), D^r M. Tepper (MDN).

† Cette déclaration a été rédigée par la D^re P. Orr et a été approuvée par l'Agence de santé publique du Canada.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]