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Prévention de l'hépatite C : examen de la preuve
internationale actuelle
Résumé analytique
Préparé pour le :
Programme de prévention, de soutien et de recherche pour l'hépatite
C
Division de l'hépatite C
Direction générale de la santé de la population et de la santé publique
Notre mission est d'aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir
et à améliorer leur état de santé.
Santé Canada
On peut obtenir, sur demande, la présente publication sur disquette,
en gros caractères, sur bande sonore ou en braille.
Pour obtenir plus d'information sur cette publication ou des exemplaires,
priève de communiquer avec :
Division de l'hépatite C
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Direction générale de la santé de la population et de la santé publique
Santé Canada
2e étage, 400 Cooper Street
Ottawa (Ontario)
K1A 0K9
Tél : (613) 941-7532
Téléc : (613) 941-7563
Site Web : www.santecanada.ca/hepatitec
Also available in English under the title: Hepatitis C Prevention:
An Examination of Current Interntional Evidence
Les opinions exprimées dans le présent document sont celles des
auteurs et ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles
de Santé Canada.
© Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre
de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2002
No de cat. H39-606/2002-1F
ISBN 0-662-86839-0
Prévention de l'hépatite C : examen de la preuve internationale
actuelle
Résumé analytique
préparé pour
le Programme de prévention, de soutien et de recherche pour l'hépatite
C
Division de l'hépatite C
Direction générale de la santé de la population et de la santé publique
Santé Canada
Rédaction
Dr J. Frankish, G. Moulton, B. Kwan, M. Doyle Waters, D. Milligan,
Dr T. Buller-Taylor
par l'entremise de l'Institute of Health Promotion Research
Université de Colombie-Britannique
Document de travail
février 2002
Remerciements
Nous aimerions remercier de leur soutien et de leurs conseils le
personnel du Programme de prévention, de soutien et de recherche
pour l'hépatite C de l'Agence de santé publique du Canada, ainsi que nos collègues de l'Institute
of Health Promotion Research. Nous souhaitons également souligner
la participation des représentants des différents paliers de gouvernement,
des organismes et des groupes communautaires : sans le matériel
qu'ils nous ont fourni, nous n'aurions pu mener notre travail à
bien.
Table des matières
Introduction
Survol des résultats
L'hépatite C et l'utilisation des drogues
injectables
Directions stratégiques possibles
pour la prévention de l'hépatite C
Stratégie globale de prévention de
l'hépatite
Introduction
« Le fait que la preuve scientifique soit incomplète ne nous
donne pas le droit de faire fi de nos connaissances actuelles, ni
de remettre à plus tard les gestes qui doivent être posés aujourd'hui.
»
Tiré d'une allocution prononcée par
Sir Austin Bradford Hill
devant la Société royale de médecine
(Londres, 1965).
Ce rapport étudie la preuve actuelle en matière de prévention de
la transmission du virus de l'hépatite C (VHC).a
Nous examinons d'abord sous l'angle de la preuve internationale
les stratégies des pays développés et les leçons en matière de prévention
du VHC, afin d'en dégager l'utilité pour le contexte canadien. Nous
étudions ensuite, d'après l'expérience internationale à court et
à long terme, quelles sont les stratégies qui pourraient être mises
en oeuvre au Canada. Nous faisons enfin la revue d'articles influents
et définissons des enjeux essentiels, des lacunes et des possibilités,
de même que des directions stratégiques qui pourraient s'inscrire
dans un éventuel plan d'action de prévention de l'hépatite C.
Programme de prévention, de soutien et de
recherche pour l'hépatite C
Le 18 septembre 1998, le ministre fédéral de la Santé lançait une
stratégie pour répondre aux préoccupations des Canadiennes et des
Canadiens face à l'hépatite C. Les objectifs de la stratégie étaient
doubles : d'une part, améliorer la sûreté du système d'approvisionnement
en sang et accroître les connaissances sur l'hépatite C; et d'autre
part, faire en sorte que les Canadiennes et les Canadiens infectés
par le VHC par le biais du système d'approvisionnement en sang n'aient
pas à assumer les frais de leurs traitements médicaux.
La Division de l'hépatite C de l'Agence de santé publique du Canada a été créée pour coordonner
la réponse du gouvernement fédéral aux défis et aux besoins posés
par l'hépatite C. La Division a pour mandat : de concerter une approche
en santé de la population face à l'hépatite C; d'accroître les connaissances
et la preuve en favorisant les initiatives de recherche; d'augmenter
la sensibilisation et la capacité de la population; de mettre sur
pied des stratégies de prévention et des initiatives de soutien;
et de faire en sorte que les Canadiennes et les Canadiens infectés
par le biais du système d'approvisionnement en sang n'aient pas
à payer leurs traitements médicaux. Ce mandat est rempli par l'exercice
du leadership, l'élaboration et la mise en ouvre de programmes et
de politiques pancanadiennes pour lutter contre l'hépatite C, l'engagement
actif des populations, une coordination stratégique précise, le
renforcement des alliances existantes et la création de partenariats,
le rendement et la responsabilisation.
Le Programme de prévention, de soutien et de recherche pour l'hépatite
C est une composante de la Division de l'hépatite C, mis sur pied
à la suite d'une consultation élargie. Entre novembre 1998 et janvier
1999, des données ont été recueillies sur les besoins, les priorités,
les directions, les mesures et les approches qui pourraient le mieux
servir le mandat de la Division. Les intervenants consultés comprenaient
des représentants des principaux organismes de lutte contre l'hépatite
C; des membres des populations atteintes et touchées; des spécialistes
des domaines de la recherche, de la prévention, de la surveillance
de la maladie, des traitements, des soins et du soutien communautaire
entourant le VHC; des représentants des bureaux et ministères des
Prévention de l'hépatite C : examen de la preuve internationale
actuelle 1 a Techniquement, l'expression « prévenir la transmission
du virus de l'hépatite C » est juste, mais par mesure de concision,
nous utiliserons également « prévention du VHC » et « prévention
de l'hépatite C ». gouvernements fédéral, provincial et territorial;
ainsi que des représentants des principaux organismes autochtones
nationaux.
But de ce rapport
Le Programme de prévention, de soutien et de recherche pour l'hépatite
C entreprenait récemment une série d'initiatives visant à faire
avancer la prévention et le traitement de l'hépatite C au Canada.
Le principal objectif de ce rapport est donc d'établir un contexte
canadien et international afin de présenter une synthèse des initiatives
de prévention du VHC. Nous étudions aussi sous l'angle international
les constats que tirent les pays développés de leurs initiatives
de prévention du VHC, afin d'en dégager l'utilité pour le contexte
canadien. Nous croyons qu'étude et synthèse serviront à jeter les
bases empiriques et les grandes lignes d'un cadre qui permettra
de poursuivre la lutte contre l'hépatite C.
Méthodologie
Nous avons utilisé plusieurs sources pour notre cueillette de données.
Notre stratégie de recherche reposait sur deux éléments : une revue
de la littérature publiée à ce jour et une évaluation critique de
documents de source gouvernementale et non-gouvernementale. Nous
n'avons étudié que des documents et des articles en anglais.
Nous avons procédé à une recherche, en bibliothèque et sur ordinateur,
de la littérature publiée à ce jour sur la prévention primaire et
secondaire de l'hépatite C, en utilisant toutes les bases de données
: MEDLINE, Psychological Abstracts, Nursing Abstracts, ERIC, CINAHL
(Allied Health Disciplines), HEALTH (Health Policy), SOCIOFILE (Sociological
Abstracts), SPORT, NIOSH (National Index of Occupational Safety
and Health) et la Bibliography of Native Americans. Nous avons employé
des termes précis et des critères d'inclusion/exclusion.
Les critères d'inclusion mettaient l'accent sur une définition
générale de la prévention et tentaient de saisir la diversité des
cibles potentielles, telles les populations autochtones, à faible
revenu, et peu scolarisées. Les critères d'inclusion présentaient
des termes visant à saisir les populations reconnues pour être à
risque, comme les utilisateurs de drogues injectables (UDI) et les
détenus. Nous avons enfin dresser une liste des publications les
plus importantes de certaines administrations gouvernementales et
non-gouvernementales de la communauté internationale. Nous nous
sommes concentrés sur les documents et les ressources provenant
des États-Unis, de l'Australie, de la Nouvelle-Zélande et de l'ouest
de l'Europe.
Nous avons fait grand usage d'Internet et du courriel (listserv)
pour demander à plusieurs chercheurs, planificateurs de programmes,
décisionnaires et autres intervenants intéressés par la prévention
du VHC ou engagés dans la lutte contre la maladie, de nous indiquer
des sources de renseignements possibles avec lesquelles nous avons
ensuite communiqué. À notre demande, certaines d'entres elles ont
fouillé leurs bases de données. Nous avons également effectué une
recherche de matériel et de contacts dans Internet. Enfin, nous
avons communiqué avec les représentants des ministères de la Santé
ou du gouvernement des pays étudiés, par l'entremise de leur consulat.
La qualité et la pertinence de l'information recueillie est donc
tributaire de la bonne volonté et de la capacité de nos sources
de nous fournir les renseignements qui importent.
Notre revue de la littérature n'inclut pas le traitement clinique
de l'hépatite C. Nous nous sommes concentrés sur la prévention du
VHC selon une approche en promotion de la santé, en santé de la
population, en santé publique et en médecine préventive. Il est
impossible que les considérations d'ordre clinique soient totalement
exclues; nous comptons cependant que notre étude fournira de l'information
pertinente aux planificateurs de politiques, aux décisionnaires,
aux fournisseurs de services et aux professionnels des secteurs
de la santé et extérieurs à la santé de l'appareil gouvernemental
et de la société canadienne en général.
Présentation des résultats : groupes cibles
et stratégies de prévention
Nous étudions ici la prévention de l'hépatite C dans la population
en général, avec un accent particulier sur les personnes qui utilisent
ou ont utilisé des drogues injectables. Étant donné le taux élevé
d'infection par le VHC de ce groupe, il sera examiné en détail.
Parmi les autres populations pouvant avoir été exposées au VHC,
notons les détenus, les travailleurs en soins de santé, les personnes
ayant reçu du sang et des produits sanguins, les personnes qui ont
eu recours à des pratiques de perçage corporel ou sont susceptibles
de le faire, les populations autochtones et les enfants nés de mère
atteinte du VHC.
Survol des résultats
Dans cette section, nous brossons le portrait général de la situation
avant de présenter les résultats de manière plus détaillée. Un premier
volet traite des résultats généraux en matière de prévalence de
l'hépatite C et des voies de transmission du virus. Un deuxième
volet porte sur des constatations précises touchant l'utilisation
des drogues injectables et l'hépatite C au Canada. Un troisième
et dernier volet résume la réponse canadienne et celle de quelques
autres nations à l'hépatite C, en matière de surveillance, de prévention
et d'éducation, de dépistage et de traitement.
Constatations générales
L'hépatite C et la population en général
On estime que 170 millions de personnes, soit 3 pour cent de la
population mondiale, sont infectées par le virus de l'hépatite C1.
Il y a donc 4,7 fois plus de personnes atteintes du VHC que du VIH
(36,1 millions)2.
Dans leur rapport à Santé Canada, Remis et al.3
estimaient qu'en 1998, environ 0,8 pour cent des Canadiens étaient
atteints du VHC (anti-VHC positifs), soit 240 000 personnes4.
Ils estimaient également qu'il y aurait environ 4 000 nouveaux cas
chaque année.
Aux États-Unis, on croit que l'hépatite C est la plus commune des
infections à diffusion hématogène; on estime qu'elle est prévalente
chez 1,8 pour cent de la population (environ 3,9 millions de personnes).
Dans la communauté européenne, la prévalence est estimée à 0,9 pour
cent; en Grande-Bretagne, elle se situe entre 0,3 et 1,0 pour cent,
alors qu'en Australie, elle est de 1,1 pour cent.
Voies de transmission du VHC
Les 170 millions de personnes atteintes du VHC1 - 3 pour cent de
la population mondiale - sont une voie de transmission facileb.
Avant l'identification du VHC, la majorité des cas d'hépatite non-A
non-B étaient liés aux transfusions sanguines, à l'utilisation des
drogues injectables, à un travail dans le milieu des soins de la
santé, et à des contacts sexuels ou familiaux avec l'hépatite. La
preuve actuelle suggère que dans les pays développés5,6,
la façon la plus sûre de transmettre le VHC est par exposition percutanée
directe. Dans les pays en voie de développement, les transfusions
de sang ou de produits sanguins provenant de donneurs n'ayant pas
subi de test de dépistage sont toujours l'une des principales voies
de transmission du VHC7.
Transfusion sanguine et produits
sanguins
L'hémodialyse a déjà été un mode de transmission fréquent8,
mais la transmission par le biais des produits sanguins a considérablement
décru au Canada et dans les autres pays développés. Il est rare
que le VHC soit transmis par transfusion dans ces pays puisque les
tests de dépistage excluent maintenant les donneurs infectés6.
Par contre, ce risque est considéré comme l'une des principales
sources d'infection par le VHC dans les pays en voie de développement7.
Utilisation des drogues injectables
Avant d'établir une stratégie de prévention canadienne, il est
essentiel de savoir que les utilisateurs de drogues injectables
(UDI) sont rapidement atteints du VHC après avoir commencé à consommer
des drogues de cette manière. Plus de la moitié (50-80 %) des personnes
qui s'initient à la drogue par injection sont atteints du VHC six
à douze mois après leur première expérience.
L'utilisation des drogues injectables est vraisemblablement responsable
de plus de la moitié des infections chroniques6.
Il existe une relation certaine entre le taux d'infection par
le VHC et la durée d'utilisation des drogues injectables. C'est
au début de l'habitude de consommation que le risque d'être contaminé
par le virus est le plus élevé9. Ce risque est
directement lié à la fréquence de partage du matériel d'injection10.
En Australie, Crofts et al.11 ont conclu que dans
la plupart des études sur les facteurs de risque d'exposition au
VHC chez les UDI, le lien le plus étroit s'établit à partir du temps
écoulé depuis la toute première injection. Cela signifie que plus
il y a longtemps qu'une personne s'est injectée depuis la première
fois (ex. : deux mois par rapport à deux ans), plus il y a de chances
qu'elle soit atteinte du VHC. Il existe également des différences
significatives, en termes de risque, entre les personnes qui ont
commencé à se droguer à l'héroïne et celles qui ont commencé avec
les amphétamines. La prévalence du VHC est plus fortement associée
à l'utilisation d'héroïne injectable qu'aux amphétamines : bien
que cela n'ait pas encore été démontré, cette association suggère
que le lien relève de la fréquence des injections.
Chaque injection présente en effet un risque d'exposition au virus
: ainsi, au fil du temps, plus il y a d'injections, plus il y a
de risque d'infection. Des preuves limitées suggèrent également
que l'utilisation de drogues par voie nasale pourrait augmenter
les risques d'infection par le VHC12.
Exposition percutanée
On associe le tatouage et le perçage corporel aux infections cutanées
et à la transmission d'infections comme les hépatite B et C. La
transmission du VHC par le biais du tatouage a été documentée13.
Il a aussi été suggéré que le VHC peut être transmis par le perçage
corporel, lorsque celui-ci est pratiqué dans des conditions non
hygiéniques. Le VHC peut être transmis lorsqu'une personne est exposée
à du sang ou à des produits sanguins infectés; donc, « plus il y
a de clients déjà atteints d'un pathogène à diffusion hématogène
qui recourent au perçage corporel, plus il y a de risques qu'une
autre personne soit exposée au virus en se faisant tatouer, percer
les oreilles ou le corps, épiler à l'électrolyse, à moins que les
aiguilles et les instruments ne soient stériles »13.
Relations sexuelles
Les données portant sur la transmissibilité du virus par voie sexuelle
sont contradictoires6. Certaines études portant sur la clientèle
des cliniques de maladies transmises sexuellement (MTS) confirment
que le VHC peut être transmis de cette manière, alors que d'autres
affirment que c'est inhabituel14. Quoi qu'il en
soit, même avec de nombreux partenaires sexuels, le risque d'infection
par le VHC est faible comparé à celui relié à l'utilisation des
drogues injectables. On note cependant que le risque d'infection
par le VHC par voie sexuelle peut être plus grand quand il y a infection
concomitante (VIH)15,16 ou une
autre MTS6.
Travailleurs de la santé et
blessures d'aiguille
Il existe des preuves de transmission du VHC en milieu nosocomial
et professionnel6. Aux États-Unis, on estime que
le taux d'infection par le VHC chez les travailleurs de la santé
est environ 1,0 pour cent17, et inférieur dans
la population en général18. Certaines personnes
peuvent avoir été contaminées par des voies autres que professionnelles.
Les blessures accidentelles avec des aiguilles et l'absence de pratiques
hygiéniques universelles sont les facteurs les plus significatifs.
Le risque d'infection par le VHC à la suite d'une blessure d'aiguille
se situe entre 2,7 et 6 pour cent, supérieur au VIH (0,3 %), mais
inférieur au VHB (19-30 %). La transmission du VHC de patient à
patient dans les centres d'hémodialyse peut être attribuée à des
pratiques inadéquates de contrôle des infections. Bien que l'on
croit cette possibilité plutôt rare, la transmission du virus au
patient par un travailleur de la santé a été documentée en Grande-Bretagne
et en Espagne20,21 .
Transmission verticale
La compréhension de l'épidémiologie de la transmission verticale
du VHC est fragmentaire. « Une transmission intra-utérine est possible
à travers le placenta à n'importe quel moment durant la grossesse,
l'accouchement ou au cours de la période postnatale; l'importance
relative de chacune de ces voies de transmission est pour l'instant
imprécise »22. Les études ne se sont pas penchées
sur l'importance relative de la transmission en périodes intra-utérine
et intrapartum23. Des études internationales rapportent
un taux de séroprévalence du VHC en cours de grossesse variant entre
0,4 et 13,7 pour cent. La transmission périnatale du VHC de la mère
au nourrisson a été documentée par Boucher et Gruslin24
qui ont résumé plusieurs études de transmission verticale. En utilisant
les données de 43 études menées à travers le monde au cours des
dix dernières années, Boucher et Gruslin ont calculé que le taux
de transmission verticale est de 7,9 pour cent. Le risque peut augmenter
lorsqu'il y a infection concomitante VHC/VIH. Les taux de transmission
présentés dans les études varient considérablement; cela peut être
dû aux différences méthodologiques, aux variations dans le nombre
de mères atteintes du VHC, à la longueur de la période de suivi
des nourrissons, et au degré de normalisation des différents tests
d'ARN-VHC.
Il n'y pas de preuve irréfutable que l'allaitement soit une voie
de transmission verticale, mais la controverse demeure, surtout
à cause de la possibilité de transmission dans les cas où les mamelons
sont gercés ou s'ils saignent.
Résumé
Dans les pays développés, c'est parmi les UDI que le risque de
contracter le VHC est le plus grand. Au Canada, on estime que l'utilisation
des drogues injectables est responsable « d'environ 70 pour cent
de toutes les infections prévalentes »25. La plupart
des autres cas d'infection par le VHC peuvent être expliqués par
« une transfusion reçue avant 1990, une exposition au sang en milieu
professionnel, l'hémodialyse, des activités sexuelles à risque (partenaires
multiples, antécédents de MTS), et [...] l'inhalation de cocaine »6.
Dans les pays en voie de développement, les principales voies de
transmisson du VHC incluent « les transfusions de sang ou de produits
sanguins; [...] l'exposition parentérale au sang par l'utilisation
d'instruments ou d'aiguilles contaminés ou inadéquatement stérilisés
à des fins médicales et dentaires; l'utilisation d'objets non-stériles
pour les rituels (ex. : circoncision, scarification), la médecine
traditionnelle (saignées) ou les autres activités où la peau est
percée (ex. : tatouage, perçage des oreilles ou du corps) et l'utilisation
des drogues injectables »7.
Le Canada et l'hépatite C
Il est difficile d'attribuer des facteurs de risque définitifs
à l'infection par le VHC. On sait que la consommation de drogues
injectables est un facteur important (40-70 %). Les risques reliés
à l'utilisation du sang ont été réduits de 3 pour cent par receveur,
du début au milieu des années '8026, à 1 pour
cent à la fin de cette décennie27, pour atteindre
moins de 1 sur 500 000 en 199928.
Utilisation des drogues injectables
au Canada
Le Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies
(CCLAT) dressait récemment le profil sociodémographique des Canadiennes
et des Canadiens qui consomment des drogues29.
Intitulée Profil sociodémographique des consommateurs de drogues
au Canada, cette étude estime qu'entre 75 000 et 125 000 Canadiennes
et Canadiens font usage de drogues injectables. L'étude du CCLAT
conclut que ces utilisateurs partagent les caractéristiques suivantes
:
- La plupart ne consomment pas fréquemment. Seuls 7,7 pour cent
des répondants admettent avoir consommé des drogues illégales
au cours de la dernière année. La consommation de drogues illégales
semble être en croissance. 6 Prévention de l'hépatite C : examen
de la preuve internationale actuelle
- L'utilisation des drogues injectables est un facteur de risque
significatif pour les maladies infectieuses et les MTS.
- Chaque année, la consommation de drogues est responsable de
près de 1 000 décès et de 7 000 hospitalisations; elle affecte
le rendement professionnel et scolaire, est liée aux abus physiques
et psychologiques ainsi qu'à la criminalité.
- On estime qu'à Vancouver, 88 pour cent des UDI sont atteints
du VHC et que cette population présente une incidence annuelle
du VHC de 26 pour cent.
- Le consommateur de drogues illégales est généralement jeune,
sans attaches et sans grandes ressources. Parmi les répondants
ayant admis avoir déjà consommé des drogues illégales, environ
25 pour cent étaient des femmes.
- La consommation de drogues est particulièrement fréquente chez
les peuples autochtones, les jeunes de rue et les détenus. Les
UDI sont plus nombreux dans les villes, mais chaque province compte
plusieurs résidants autant ruraux qu'urbains qui consomment des
drogues injectables.
- En général, les UDI ont peu d'éducation et de revenus. La plupart
n'occupent pas un emploi à temps plein. Ces facteurs s'ajoutent
à d'autres (ex. : être sans abri) et constituent des obstacles
à la prévention et au traitement.
- La mise sur pied d'interventions efficaces est limitée par la
marginalisation des UDI. Il y a augmentation des liens entre l'utilisation
des drogues et les maladies infectieuses comme l'hépatite C.
Incidence de l'hépatite C au Canada
L'information qui suit s'appuie sur les données du Centre de prévention
et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI, autrefois LLCM)
de Santé Canada. Le CPCMI a commencé à recueillir des données sur
les cas rapportés d'infection par le VHC dès 1991c.
C'est en 1998 que le nombre de cas rapportés au Canada a été le
plus élevé (21 885); des données préliminaires démontrent qu'en
1999, le nombre de nouveaux cas rapportés a diminué (16 057). Les
données préliminaires pour la première moitié de l'an 2000 indiquent
que 7 338 nouveaux cas ont été rapportés; en doublant ce nombre
pour établir le nombre approximatif de cas qui seront rapportés
en l'an 2000 (14 676), nous arrivons à un total suggérant que le
nombre de nouveaux cas sera à peu près le même en 2000 qu'en 1999,
et peut-être même légèrement inférieur. Entre le 1er janvier et
le 31 octobre 2000, 11 463 cas ont été rapportés. Les données préliminaires
de 2001 affichent également une diminution du nombre de cas d'infection
par le VHC : en effet, 7 738 cas ont été rapportés entre janvier
et juillet 2001, alors que 10 104 cas l'étaient pour la même période
en 200030.
Le nombre de cas rapportés semble se stabiliser, mais les chiffres
sont loin d'être négligeables (14 000 cas ou plus pendant cinq années
consécutives). Pour éviter qu'ils n'augmentent, il est essentiel
de mettre l'accent sur la prévention. Il ne semble pas y avoir eu
d'augmentation dans le nombre de cas rapportés après 1998 et ce,
peu importe la province ou le territoire (ce qui reflète la tendance
générale au Canada). Entre 1995 et 1998, les taux d'incidence par
100 000 habitants en Colombie-Britannique et au Yukon ont été beaucoup
plus élevés que dans les autres provinces et territoire. Depuis
1998, c'est en Ontario, en Colombie-Britannique, au Québec et en
Alberta que le nombre de cas rapportés est le plus élevé. C'est
donc dire que les efforts doivent se concentrer sur l'Ontario, la
Colombie- Britannique, le Québec et l'Alberta.
Aperçu de la réponse du Canada et d'autres
pays à l'hépatite C
Santé Canada a publié Prévention et contrôle de l'hépatite C
: directives et recommandations, et a ajouté aux versions du
Relevé des maladies transmissibles de 1995 et 1999 le document
Prévention de l'hépatite C : un consensus en santé publique.
En juin 1999, le gouvernement fédéral octroyait une enveloppe budgétaire
de 50 millions sur cinq ans au Programme de prévention, de soutien
et de recherche pour l'hépatite C.
Le volet Prévention du Programme comprend des efforts ciblés pour
prévenir la transmission du VHC chez les personnes qui ne sont pas
encore infectées, en particulier celles à risque élevé comme les
UDI. L'hépatite C étant un problème complexe et délicat, la sensibilisation
du public et son éducation ne peuvent se faire qu'à travers une
collaboration entre le Programme, les organismes, organisations,
groupes communautaires et personnes engagés dans la lutte contre
le VHC. Conscient de cette nécessité, le Programme encourage et
finance l'élaboration d'outils et de matériel d'information qui
complémenteront les activités organisées au plan local et national31.
Depuis 1991, le travail de collecte de données inclut la surveillance
nationale du VHC sous la supervision du Centre de prévention et
de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI, autrefois LLCM), auquel
participent depuis 1999 toutes les provinces et tous les territoires.
Les résultats de l'enquête menée en Europe démontrent que l'importance
accordée à l'hépatite C varie considérablement selon le pays32.
Dans la plupart d'entre eux, l'hépatite C n'est même pas considérée
comme un problème de santé publique important; en effet, neuf des
quinze pays membres de l'Union européenne disent ne lui accorder
qu'une importance modérée. Alors qu'en Irlande et en Grande-Bretagne,
elle ne représente qu'un problème mineur, la France, l'Italie, le
Danemark et les Pays-Bas décrivent l'hépatite C comme un problème
majeur.
Aux États-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention
sont à mettre au point des directives pour une politique nationale
(A Prevention and Control Plan for Hepatitis C Virus Infection )33.
Les CDC ont établi une stratégie nationale de prévention de l'hépatite
C dont les buts sont de « réduire l'incidence de l'hépatite C aiguë
aux États-Unis et diminuer le fardeau sanitaire de l'infection chronique
par le VHC »33. Des efforts ont également été
entrepris pour intégrer aux initiatives de prévention du VIH celles
sur le VHC, étant donné que l'on estime que trois fois plus d'Américains
sont atteints du VHC (2,7 millions de personnes) que du VIH. En
dépit de cela, « en 1998, le budget total des CDC pour le contrôle
de l'hépatite C se situait sous la barre des 5 millions de dollars,
alors que celui qui était alloué au VIH s'élevait à environ 625
millions de dollars »34. Au cours de l'exercice
financier 2000-2001, les CDC ont accordé 15 subventions totalisant
environ 1,7 millions de dollars pour « aider les états et les comtés
à intégrer les initiatives de prévention de l'hépatite virale aux
programmes sur le VIH et les MTS » 34.
En 1993, le gouvernement australien « a établi un groupe de travail
conjoint : le National Health and Medical Research Council et l'Australian
Health Ministers Advisory Council se sont alliés pour étudier l'hépatite
C et rendre compte de leurs travaux »35. L'année
suivante, le gouvernement australien lançait son plan d'action national
de lutte contre le VHC en réponse au rapport déposé. En accord avec
la direction choisie, l'Australie allouait dès 1995 3,8 millions
de dollars sur deux ans pour des activités de surveillance et d'éducation
nationale. À partir de 1997, le financement était inclus dans le
budget de santé publique du Department of Health and Family Services.
Pendant deux ans, le gouvernement a continué à accorder la même
enveloppe, y ajoutant 1,7 millions de dollars à partir de 1998 pour
des programmes et de la recherche sur l'hépatite C35.
En 1999, le gouvernement établissait l'Australian National Council
on AIDS, Hepatitis C and Related Diseases, accordant ainsi à l'hépatite
C une place importante au plan de la consultation nationale.
Surveillance
La surveillance de la prévalence et de l'incidence de l'hépatite
C dans la population mondiale présente nombre de difficultés, parmi
lesquelles la plus importante est sans conteste le fait que la plupart
du temps, l'infection par le VHC est peu rapportée dans les systèmes
de notification obligatoire. Des approches à aspects multiples doivent
être mises en ouvre pour détecter les cas d'infection et déterminer
l'étendue de l'épidémie dans les populations.
En dépit de ces limites, les données de surveillance mondiale et
les études portant sur des populations précises ont établi qu'un
grand nombre de personnes à travers le monde souffrent d'infection
chronique par le VHC et que la maladie continue d'être transmise.
Les études portant sur les UDI démontrent invariablement des taux
élevés d'infection et une incidence élevée chez les nouveaux utilisateurs.
Afin d'obtenir des données encore plus précises sur l'épidémiologie
de l'hépatite C, plusieurs pays travaillent maintenant à améliorer
leurs efforts de surveillance en utilisant la déclaration systématique,
le dépistage et la surveillance sentinelle chez les populations
les plus à risque.
Au Canada, toutes les provinces et tous les territoires sont tenus
de rapporter les cas d'infection par l'hépatite C, celle-ci étant
une maladie à déclaration obligatoire depuis janvier 19994.
La surveillance vise à :
- suivre de près l'apparition, la présence et les tendances de
l'hépatite C dans la population canadienne;
- examiner les facteurs qui influencent l'apparition, la progression
ou l'intervention de l'hépatite C;
- évaluer les risques d'infection par le VHC pour la sûreté de
l'approvisionnement en sang, produits sanguins, organes et tissus;
- recommander des mesures d'intervention pour la prévention et
le contrôle de l'hépatite C au Canada;
- évaluer l'efficacité des mesures d'intervention contre l'hépatite
C37.
La surveillance est évidemment un élément important, mais les données
sont limitées puisque la plupart des cas d'hépatite C sont asymptomatiques
et évoluent lentement. De plus, les tests en laboratoire ne permettent
pas de faire la différence entre les infections aiguës et les infections
contractées par voie secondaire. Afin d'apporter une solution au
problème, des activités de surveillance ciblées et accrues4
ont été organisées comme suit :
Surveillance générale
et accrue
- analyse des rapports nationaux sur les maladies identifiables;
- analyse des données sur la mortalité, la morbidité et autres;
- surveillance accrue des hépatites B et C aiguës et des facteurs
de risque essentiels;
Surveillance ciblée et
études spéciales
- populations autochtones, travailleurs de la santé, patients
atteints du VHC;
- populations à risque : UDI, jeunes de rue, détenus;
- surveillance des comportements à risque;
- transmission verticale et sexuelle de l'hépatite C37.
Vingoe et al.38 ont relevé des différences importantes
dans les systèmes de surveillance des pays qu'ils ont évalués (c.-à-d.
la France, l'Allemagne, l'Irlande, les Pays-Bas et la Grande-Bretagne)
pour le compte de l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies.
En Allemagne, la déclaration de tous les diagnostics d'hépatite
C est obligatoire, mais comme le règlement n'est pas appliqué, on
estime que les diagnostics ne sont pas rapportés dans près de 80
pour cent des cas. En France, un échantillon représentatif de médecins
(1 %) s'implique dans le système de surveillance volontaire. En
Irlande, il n'y a pas de surveillance nationale de l'hépatite C,
bien que le ministère de la Santé compte établir un centre de surveillance
des maladies transmissibles pour suivre de près l'hépatite C. Prévention
de l'hépatite C : examen de la preuve internationale actuelle 9
Aux Pays-Bas, la prévalence de l'hépatite C a été évaluée principalement
à l'aide d'enquêtes auprès des UDI.
En Grande-Bretagne, la surveillance se fait par l'entremise des
cliniciens; elle est basée sur la présence symptomatique de l'hépatite
non-A non-B. Il y a également un système de déclaration indépendant
de sérologie positive du VHC dans les laboratoires de santé publique
d'Angleterre et du pays de Galles38. Le Public
Health Laboratory Network at the Communicable Disease Surveillance
Centre a accru la surveillance et envisage de développer davantage
le système de déclaration des laboratoires39.
Il a été démontré que les laboratoires de santé publique réclament
des données sur les facteurs de risque, mais qu'ils ne participent
pas tous au système de déclaration et que d'importantes variations
existent quant à l'exhaustivité des données fournies.
Vingoe et al.38 notent que les données sur les
comportements à risque sont peu nombreuses. Dans la plupart des
pays, les données sur la séroprévalence dans les populations à risque
élevé ne sont pas systématiquement recueillies, et les comportements
à risque sont difficilement reliés aux données de prévalence dans
la population en général. La plupart des pays n'ont pu faire la
différence entre les cas prévalents et les cas incidents; l'information
sur les taux de transmission actuels n'est donc pas disponible.
Aux États-Unis, le système de surveillance des maladies à déclaration
obligatoire des Centers for Disease Control and Prevention inclut
l'hépatite C. Plusieurs méthodologies de surveillance sont utilisées
pour évaluer la prévalence de la maladie. Une étude sur l'incidence
de l'hépatite C, la Sentinel Counties Study of Acute Viral Hepatitis,
observe depuis vingt ans les variations des courbes d'incidence
aux États-Unis. Cette étude rapporte une diminution importante du
nombre de cas d'infection par transfusion après l'introduction,
au milieu des années '80, de mesures visant à exclure les donneurs
potentiellement infectés. Parmi les principaux facteurs de risque
d'infection par le VHC, on retrouve l'utilisation des drogues injectables
et les relations sexuelles.
L'étude rapporte une diminution de 80 pour cent dans l'incidence
des infections depuis 1989. Face à une telle diminution, les Centers
for Disease Control and Prevention ont déclaré que la capacité de
l'étude à détecter les tendances d'incidence était donc réduite
et ils recommandent qu'elle soit élargie afin de continuer à fournir
de l'information fiable et précise33. Des enquêtes
sérologiques sont également menées périodiquement au plan local,
national et étatique, afin de contrôler la prévalence de l'infection
par le VHC au pays. La troisième enquête nationale du genre - la
National Health and Nutrition Examination Survey - a été
menée par les CDC entre 1988 et 1994. Elle a fourni des données
fiables sur la prévalence de l'infection par le VHC aux États-Unis
à partir d'un échantillon représentatif de la population.
Les données provenant de Nouvelle-Zélande (1999) suggèrent qu'une
stratégie globale de surveillance doit inclure : la surveillance
du progrès de l'incidence de l'infection par le VHC à l'aide de
rapports de routine, de surveillance sentinelle et de dépistage
périodique des populations; la surveillance de la prévalence de
l'infection par le VHC chez les groupes à risque; et le contrôle
des répercussions à long terme de l'infection par le VHC.
Prévention et éducation
Au Canada et aux Etats-Unis, on considère que l'identification
et le diagnostic des personnes atteintes du VHC constituent le point
de départ pour prévenir la transmission du virus et contrôler et
traiter la maladie. À ce jour, le plus important facteur de risque
d'infection par le VHC reste l'utilisation des drogues injectables.
À lui seul, ce facteur compte pour 63,2 pour cent des cas d'hépatite
aiguë rapportés au Canada en 1998-199940. On peut
donc en conclure que la prévention de l'infection par le VHC doit
passer par la réduction de l'utilisation des drogues injectables.
Les programmes de réduction des 10 Prévention de l'hépatite C :
examen de la preuve internationale actuelle méfaits visant à prévenir
la transmission du VHC par l'utilisation des drogues injectables
comprennent les programmes d'échange de seringues (PES), le traitement
par la méthadone (TM), les programmes éducatifs et les services
d'approche40.
Les politiques européennes visant à prévenir la transmission du
VIH et du VHC en éliminant le partage du matériel d'injection, sont
considérées comme pertinentes pour la prévention de la transmission
du VHC. En France, la Conférence de concertation sur l'hépatite
C a recommandé que la prévention du VHC chez les UDI soit officiellement
incluse dans les efforts de prévention du VIH, et qu'elle se traduise
par la mise sur pied de centres de dépistage anonyme et l'application
de mesures de réduction des méfaits comme les PES38.
Presque tous les pays de l'Union européenne ont maintenant des PES,
et les seringues sont en vente libre dans tous les pays, sauf trois32.
Il est malheureusement difficile de mesurer l'efficacité des PES
et des TM. Hagan et al.41 ont étudié des UDI participant
au PES de Tacoma. Les résultats de leur étude suggèrent que la participation
à ce programme a significativement réduit la transmission des hépatites
B et C, et a même prévenu un pourcentage important d'infections
par le VIH chez les UDI.
Toutefois, dans une étude plus récente menée à Seattle, Hagan et
al.42 démontraient, après avoir contrôlé le moment
de la première injection et la fréquence de partage des seringues,
que les PES n'offraient aucune protection contre le VHC.
Par ailleurs, l'étude systématique, par Leonard et al., de plusieurs
études pertinentes40 a démontré que les PS et
les TM sont les formes d'intervention les plus fréquemment mentionnées.
Les résultats ont cependant aussi démontré que les taux de prévalence
et d'incidence du VHC étaient élevés même là où la prestation de
ces stratégies de prévention était largement répandue. Leonard et
al. mentionnent néanmoins qu'aucune des études sélectionnées n'avait
pour but premier d'évaluer l'efficacité des stratégies de réduction
des méfaits dans la réduction de la propagation du VHC.
Il est impératif pour la santé publique de répondre à l'épidémie
d'hépatite C, en dépit des incertitudes qui existent quant à l'efficacité
des différentes approches en réduction des méfaits. En effet, pour
chaque personne atteinte du VHC, le coût d'un cycle de traitement
au rebetron peut s'élever à 30 000 $43. Par ailleurs,
on estime que l'infection par le VHC est responsable de 217 des
338 transplantations du foie qui ont été faites en 1998 au Canada44,45
. Une transplantation pouvant aller jusqu'à 250 000 $46,
les seuls coûts de transplantations dues à l'hépatite C pourraient
donc se traduire par une facture de 54 millions de dollars par année.
Une étude est actuellement en cours pour évaluer les coûts économiques
de l'hépatite C pour la société canadienne43.
Les données australiennes indiquent que l'hépatite C coûtera très
cher à la santé. Brown et Crofts47 ont établi
les coûts en soins de santé (associés à des visites ambulatoires
et à des admissions à l'hôpital) d'une épidémie ininterrompue d'hépatite
C chez les UDI (la majorité des cas d'infection par le VHC étant
associés à cette clientèle). Ils ont estimé que si 10 000 nouveaux
cas d'infection par le VHC continuent d'être rapportés chaque année
pendant les soixante prochaines années, le total des coûts directs
en soins de santé s'élèvera à 4 milliards de dollars pour la période.
Ni Santé Canada ni les Centers for Disease Control and Prevention
ne prennent en compte dans leurs politiques les approches nationales
en réduction des méfaits, comme les PES. Il faut toutefois noter
qu'en réponse à l'épidémie du VIH, des PES ont été mis en place
au Canada48,49.
La plupart des instances administratives américaines craignent
que les mesures de réduction des méfaits n'encouragent l'utilisation
des drogues injectables; c'est ce qui a empêché l'introduction de
programmes d'échange de seringues50. Les CDC américains
ont identifié les groupes à risque de contracter le VHC et recommandent
le counseling et les Prévention de l'hépatite C : examen de la preuve
internationale actuelle 11 programmes d'éducation sanitaire pour
réduire les comportements à risque et fournir aux personnes atteintes
l'information dont elles ont besoin pour éviter de transmettre la
maladie. En plus des UDI, les groupes reconnus à risque élevé de
contracter le VHC comprennent les personnes qui ont reçu du sang
ou des tissus avant juillet 1990d, les personnes
qui ont reçu des facteurs de coagulation avant 1987e,
les personnes qui ont déjà reçu une hémodialyse, les personnes qui
rapportent avoir plusieurs partenaires sexuels, disent avoir ou
avoir eu des relations sexuelles avec un partenaire atteint du VHC,
et les enfants nés d'une mère atteinte du VHC33.
Dépistage
Au Canada, la Direction générale de la santé de la population et
de la santé publique (DGSPSP) de Santé Canada a reconnu que « bien
qu'il n'y ait pas, du point de vue de la santé publique, de raison
d'être pour des programmes de dépistage systématique et organisé
du VHC [...], de tels programmes peuvent être mis en ouvre pour en
faire bénéficier certaines personnes ou pour des raisons éthiques,
par exemple, le dépistage des receveurs de sang avant 1992 »25.
Dans son document Prévention de l'hépatite C : un consensus en
santé public25, la DGSPSP suggère que, dans le
contexte d'une évaluation complète des besoins en santé d'un individu
(comme le dépistage d'autres infections, les soins et le counseling
pour les dépendances, le choix d'un traitement et le suivi), le
dépistage de routine devrait être offert par le fournisseur de soins
primaires aux membres des groupes suivants :
- les personnes qui se sont déjà injecté des drogues non recommandées
par le corps médical;
- les personnes qui reçoivent ou ont reçu des traitements d'hémodialyse
pendant une longue période;
- les personnes qui présentent des taux anormaux persistants
d'alanine aminotransférase;
- les personnes qui ont reçu du sang, des produits sanguins ou
des organes avant 1992, et les personnes qui ont reçu du sang,
des produits sanguins ou des organes de donneurs anti-VHC positifs;
- les personnes exposées de manière significative au sang de personnes
atteintes du VHC ou à celui de personnes à risque élevé d'infection
par le VHC;
- les personnes détenues en milieu carcéral;
- les bébés nés de mère anti-VHC positive, ou les enfants de
ces mères dans le cas où il pourrait y avoir eu transmission verticale;
- le dépistage n'est pas recommandé chez les femmes enceintes,
les travailleurs de la santé, les étudiants en professions de
la santé, les autres groupes professionnels comme le personnel
des services d'urgence, et les personnes qui ont des contacts
personnels non-sexuels avec des personnes infectées, comme les
membres de la famille25.
L'identification et le diagnostic des personnes à risque d'être
atteintes du VHC a été un important élément de la réponse américaine
à la maladie. Dans Recommendations for Prevention and Control of
Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease51,
les CDC recommandent le dépistage des groupes identifiés à risque
élevé ou des groupes qui ont été exposés à la maladie par des voies
reconnues, semblables à celles qui viennent d'être énumérées pour
le Canada.
Entre 1989 et 199352, les pays membres de l'Union
européenne ont commencé à procéder au dépistage des anticorps au
VHC dans les dons de sang. Même s'il n'en est pas toujours fait
mention dans les politiques officielles, on suppose que tous les
pays procèdent au dépistage sur les organes de transplantation.
12 Prévention de l'hépatite C : examen de la preuve internationale
actuelle.
Certains pays exigent le dépistage dans les dons de sperme alors
que d'autres n'ont pas de politique à ce sujet. La France recommande
le dépistage du VHC chez les femmes enceintes, les familles où un
membre est atteint du VHC, ou chez les personnes qui ont des antécédents
de transfusions sanguines, d'utilisation de drogues injectables,
de chirurgie agressive ou de procédures connexes, et pour les personnes
dont les fonctions hépatiques sont anormales38.
En Grande-Bretagne, un rapport publié en 1998 par la South and
West National Health Service Region étudiait une proposition visant
à offrir le dépistage et le traitement du VHC aux UDI et à la clientèle
des cliniques de traitement des MTS. Le rapport n'était pas concluant,
mais il recommandait d'autres études sur les coûts et les avantages
d'un tel programme pour la santé.
Traitement
Au Canada, les personnes atteintes du VHC reçoivent aujourd'hui
un traitement combiné d'interféron et de ribavirine. Auparavant,
l'interféron était utilisé seul, mais les taux de succès étaient
plus bas.
L'interféron est disponible sur le marché de tous les pays de l'Union
européenne. Neuf des quinze pays membres commercialisent également
la ribavirine. Des centres de référence désignés existent en France,
en Irlande, au Luxembourg et aux Pays-Bas. Tous les pays ont établi
des critères - très divergents - pour l'admissibilité à un traitement
à l'interféron.
En mars 1999, l'Association canadienne pour l'étude du foie (ACÉF)
tenait une conférence pancanadienne de concertation sur la prise
en charge de l'hépatite virale. Les recommandations quant au traitement
et aux soins dans les cas d'hépatite C chronique (HCC) sont données
ci-dessous53.
Des essais cliniques avec de l'interféron pégylé (une forme inactivée
d'interféron) ont eu lieu récemment. Les résultats du traitement
combiné indiquent un taux négatif d'ARN-VHC dans environ 54 à 56
pour cent des cas d'hépatite C chronique54,55.
Traitement de l'hépatite C chronique
La preuve a aujourd'hui été faite qu'il est plus efficace de traiter
la maladie à ses débuts pour en ralentir la progression, même si
les cas d'hépatite C aiguë ne deviennent pas tous des cas d'hépatite
C chronique. Jaekel, Cornberg et al. ont étudié la preuve et constaté
que dans 50 à 80 pour cent des cas, l'hépatite C progresse au stade
d'hépatite chronique56. Le but de leur étude était
de déterminer si un traitement administré au cours de la phase aiguë
pouvait arrêter la progression au stade d'hépatite C chronique.
Après 24 semaines d'un traitement à l'interféron alpha-2b (sans
ribavirine), 98 pour cent des patients « présentaient des taux indétectables
d'ARN-VHC dans le sérum et des taux normaux d'alanine aminotransférase
»56.
Traitement de l'hépatite C chronique (HCC) : recommandations
de l'ACÉF
| Facteur de traitement |
Recommendations Quand traiter |
| When to treat |
- Dans les cas d'HCC, la première indication de traitement
est un taux d'alanine aminotransférase (ALT) plus de 1,5
fois supérieur à la normale en 3 occasions consécutives
pendant plus de 3 mois.
- La biopsie du foie est recommandée pour mesurer la progression
de la maladie du foie. Pour traiter des patients immunodéprimés,
ayant par exemple reçu un rein ou une greffe de moelle osseuse,
la biopsie est obligatoire pour confirmer le diagnostic.
- On recommande de définir la réponse au traitement en termes
virologiques.
- Plusieurs autres facteurs doivent être étudiés avant de
décider de traiter un patient : le plus important consiste
à tenter d'évaluer les risques qu'il développe une cirrhose
du foie ou une défaillance hépatique, et les autres causes
de mortalité concurrentes susceptibles de mener à son décès,
en particulier s'il est âgé de plus de 50 ans.
|
| Type de traitement |
- Dans les cas d'HCC, on recommande une bithérapie combinant
interféron (IFN) alpha-2b et ribavirine, à raison de 3 000
000 U d'IFN trois fois par semaine et de 1 000 mg/jour de
ribavirine pour les patients pesant moins de 75 kg et 1
200 mg/jour pour les patients pesant plus de 75 kg.
- La monothérapie à l'interféron devrait être administrée
uniquement aux patients qui ne tolèrent pas la ribavirine,
par exemple ceux qui souffrent d'anémie.
|
| Taux de réponse des patients à la bithérapie |
- Dans l'ensemble, environ 40 pour cent des patients traités
à la bithérapie présentent une réponse prolongée.
- Les patients porteurs des génotypes 2 ou 3 ont un taux
de réponse de 65 pour cent.
- Chez les porteurs du génotype 1, ce taux est de 30 pour
cent.
|
| Durée du traitement |
- Les patients atteints du VHC et porteurs du génotype 2
ou 3 peuvent être traités pendant 24 semaines; les porteurs
des autres génotypes pendant 48 semaines.
- Un test d'ARN du VHC positif après 24 semaines de traitement
indique que celui-ci peut être arrêté.
- La durée recommandée de la monothérapie à l'IFN est de
48 semaines. La réponse est mesurée après trois mois à l'aide
d'un test de détection qualitative de l'ARN du VHC.
|
| Définition de la réponse au traitement |
- La réponse au traitement sera mesurée par le taux d'ALT
et la concentration de l'ARN du VHC. Le taux d'ALT étant
un critère de substitution imparfait pour la clairance virale,
le test de l'ARN du VHC devra être administré à certains
points précis du traitement (à la 12e ou à la 24e semaine
et 24 semaines après la fin du traitement).
|
L'hépatite C et l'utilisation de drogues
injectables
Notre évaluation de la preuve tient compte de la réalité : une
certaine proportion de jeunes Canadiennes et Canadiens utilisent
des drogues et parmi ceux-ci, un sous-groupe extrêmement important
passe à la consommation de drogues injectables. Bien que ce sous-groupe
soit la principale cible de prévention de l'infection par le VHC,
nous devons admettre, comme on le fait dans le domaine des dépendances,
que la consommation de n'importe quelle drogue présente un risque
plus important pouvant mener à l'utilisation des drogues injectables
et à une infection par le VHC. C'est un aspect à ne pas négliger
puisqu'il indique que ces deux populations devraient être la cible
d'initiatives de prévention.
Les relations entre l'UDI et l'infection par le VHC peuvent s'énoncer
comme suit :
- Dans la plupart des pays développés (et dans certains pays en
voie de développement), les UDI sont, de tous les groupes, les
plus à risque de contracter le VHC7.
- Il existe un lien indiscutable entre l'infection par le VHC
et la durée de la période de consommation par injection57,58
: 92 pour cent des UDI qui consomment depuis plus de 5 ans sont
atteints du VHC.
- Les possibilités d'être atteints du VHC augmentent avec la
fréquence des injections57,59.
- Le laps de temps écoulé entre la première injection et l'infection
par le VHC est court60; on estime que 20 à 40
pour cent des UDI sont atteints du VHC au cours de leur première
année d'injection.
- Le risque d'être exposé au VHC et de le contracter dépend de
la drogue injectée (c.-à-d. que la cocaine présente un plus grand
risque que les amphétamines)61.
- Les personnes qui consomment de la cocaine peuvent adopter des
comportements à risque autres que l'injection, comme partager
une paille pour sniffer de la cocaine, un comportement particulièrement
dangereux s'il y a saignement de nez62,63.
- La plupart des études ont démontré un lien positif entre l'infection
par le VHC et le partage du matériel d'injection59,64;
en revanche, d'autres ne l'ont pas fait.
- Certains UDI sont anti-VHC positifs alors qu'ils affirment n'avoir
jamais partagé de seringues5,64.
- Certaines études commencent à mentionner une réduction des comportements
à risque liés à l'utilisation des drogues injectables57,
mais il reste à établir si cette diminution est due à la réduction
de la prévalence de l'infection par le VHC (à cause de la transmission
rapide du virus).
- Le risque d'infection par le VHC est particulièrement élevé
chez certaines populations, comme les détenus5,65,
les détenus autochtones43 et les jeunes délinquants autochtones66.
- Le VHC présente plusieurs génotypes et s'adapte rapidement.
Ces caractéristiques s'ajoutent à un taux élevé de prévalence
de l'infection par le VHC chez les UDI et à une grande transmissibilité
du virus : nous devons donc admettre que les mesures de réduction
des méfaits, aussi importantes soient-elles, ne suffiront pas
à circonscrire l'épidémie5,11,67.
L'utilisation des drogues injectables
et les stratégies de prévention de l'hépatite C
Les efforts au cour d'une stratégie globale de prévention de l'hépatite
C chez les UDI doivent porter sur la réduction de l'incidence et
de la prévalence des cas d'infection. Les UDI qui ne sont pas infectés
du VHC représentent un faible pourcentage de cette population; cependant,
du fait de leur dépendance, ils courent des risques extrêmement
élevés de le devenir. Bien informés, les UDI peuvent avoir leur
rôle à jouer : (a) en réduisant les risques d'infection personnels,
(b) en aidant les autres UDI qui n'ont pas encore contracté le VHC
à se protéger de l'infection, et (c) en aidant les UDI qui sont
déjà atteints à changer leurs comportements à risque. Les personnes
atteintes du VHC jouent un rôle similiaire et tout aussi important
dans la réduction de l'incidence et de la prévalence du VHC.
Lorsque les utilisateurs ont commencé à s'injecter des drogues,
l'accent doit porter sur les activités de prévention : plutôt que
de chercher à prévenir l'utilisation, on doit chercher à prévenir
le partage de matériel à injection, comme les aiguilles et les seringues,
les cuiseurs, l'eau et le coton hydrophile, et à prévenir les activités
impliquant un mélange, comme le backloading ou le frontloading.
Il a été démontré que les normes des pairs sont d'importants indices
de réduction des activités à risque. Dans une étude comparant l'efficacité
de la persuasion verbale à l'exemple, « il a été prouvé que les
sujets qui rapportaient avoir observé des comportements liés à la
prévention du VIH chez leurs pairs étaient plus susceptibles de
rapporter qu'ils adoptaient moins souvent des comportements à risque
d'infection par le VIH (partager des seringues) et plus souvent
des comportements préventifs (toujours nettoyer les seringues) ».
La verbalisation par les pairs de normes de comportement de réduction
des risques n'a pas été associée à la réduction des comportements
à risque d'infection par le VIH. Dans les rapports, « un encouragement
par des pairs à nettoyer les seringues » était paradoxalement lié
à une augmentation des risques qu'elles soient partagées. Les auteurs
en ont conclu que c'est le comportement des pairs, et non la persuasion
verbale, qui influence les pratiques d'injection68.
Nous avons classé les stratégies de prévention visant à réduire
l'incidence et la prévalence des cas d'infection par le VHC chez
les UDI en stratégies d'information, d'éducation ou de comportement;
de milieu; administratives ou de structures; politiques, législatives
ou de réglementation. Elles ciblent les facteurs énumérés plus haut
: facteurs de risque ou prédisposants, et facteurs précis de comportement.
Nous résumons ci-dessous la preuve disponible, l'illustrons à l'aide
d'exemples appliqués dans différents pays et dégageons les leçons
tirées des différentes approches.
Stratégies d'information, d'éducation
et de comportement
L'éducation est un élément important dans un programme de réduction
des méfaits. Parmi les UDI, plusieurs de ceux qui ont réduit leur
partage d' aiguilles et seringues ne sont pas conscients des risques
que comportent le frontloading , (c.-à-d. utiliser une seringue
pour la préparation de drogue qui est ensuite répartie entre plusieurs
seringues), le backloading et le partage du matériel d'injection
(cuiseurs, eau, filtres et tampons d'ouate). La pratique de ces
comportements demeure plus fréquente que le partage des aiguilles
et des seringues69-71. Stark
et al.72 ont démontré que le frontloading est
très pratiqué chez les UDI allemands (84 %). Le groupe qui a utilisé
cette pratique plus de 100 fois (46 %) affiche une prévalence du
VHC de 94 pour cent. L'étude établit donc que la pratique du frontloading
reste un facteur de risque significatif pour l'infection par le
VHC même dans les collectivités où du matériel d'injection stérile
est facilement accessible.
Le matériel éducatif portant sur la réducation des méfaits liés
aux drogues destiné aux populations à risque élevé est facile à
obtenir dans certains pays, presque impossible à trouver ou extrêmement
controversé dans d'autres73. « Les initiatives
visant à augmenter la sensibilisation aux façons de réduire les
risques associés à l'utilisation des drogues 16 Prévention de l'hépatite
C : examen de la preuve internationale actuelle comprennent différents
types de brochures, de dépliants, d'ateliers éducatifs et de services
d'approche entre pairs; elles ciblent les utilisateurs actuels et
potentiels (jeunes en général, jeunes de rue, consommateurs de drogues,
détenus, prostitués) »74. Ces outils éducatifs
expliquent les risques entourant l'utilisation des drogues injectables,
en particulier ceux qui sont associés à la transmission du VIH et
du VHC. Dans plusieurs pays, les intervenants des services d'approche
rencontrent les UDI et distribuent du matériel éducatif, des seringues,
des condoms et des trousses de désinfection à l'eau de Javel. En
Grande-Bretagne, ce sont les infirmières qui enseignent les pratiques
d'injection sécuritaires dans les cliniques73.
Dans leur rapport portant sur la prévention du VHC par l'éducation
des UDI australiens, Dowsett et al.75 mentionnent
que seule une petite partie de la documentation traite des programmes
éducatifs, que ce soit sous forme d'étude, de rapport ou d'évaluation.
Ils donnent quatre exemples de programmes pertinents.
TRIBES
Le programme TRIBES consiste en une série d'activités éducatives
de prévention du VHC destinées à un large éventail de groupes ou
de « tribus » soigneusement ciblées et d'ordinaire difficiles à
atteindre. Offert à un réseau social précis, chaque projet est coordonné
par un pair éducateur. Du matériel éducatif de prévention est conçu
de manière à traiter à la fois du comportement individuel et du
contexte social dont les normes régissent le comportement. Les ressources
élaborées constituent « une stratégie pour amorcer la discussion
sur les normes sociales des individus et des groupes et les influencer
». Une évaluation du programme souligne qu'une des plus importantes
raisons du succès de ces projets est que chacun emploie un membre
de la « tribu » et qu'un représentant ou un pair siège au comité
directeur. Le meilleur indice de succès se mesure dans les projets
où un équilibre harmonieux a été établi entre la participation des
membres de la « tribu » et les fournisseurs de services professionnels.
Le projet d'éducation entre pairs
Il a été prouvé que le fait d'employer des pairs dans les programmes
de services d'approche, en particulier des « indigènes », « représentait
une façon efficace de réduire les comportements à risque d'infection
par le VIH et de promouvoir des actions préventives chez les UDI
de différents milieux. Les intervenants 'indigènes' jouent un rôle
important sur le terrain et dans les contacts personnels, puisqu'ils
peuvent rejoindre les UDI qui ne reçoivent pas de traitement, les
aider à changer leur vie de manière significative, et répondre à
leurs besoins avec précision quand ils surgissent »76.
L'éducation par le counseling
Choi et al.77 ont mené une étude auprès de 24
335 personnes utilisant des opiacés et en traitement par la méthadone
sous supervision clinique. Leurs résultats démontrent qu'après une
session de counseling, la majorité des UDI partageant actuellement
leurs seringues (58,3 % en 1990; 81,3 % en 1995) rapportaient avoir
cessé de le faire deux semaines après la session. On prétend néanmoins
que ce genre de données ne fournit pas de mesures précises de changement
des comportements, parce qu'il ne cerne que les changements à court
terme dans les connaissances, les croyances et les intentions. Pour
leur part, Dowsett et al. 75 ont étudié un projet
pilote de counseling et de dépistage du VHC entre pairs, où trois
formules de counseling entre pairs seront utilisées et évaluées.
Éducation entre pairs et évaluation
des risques d'infection par le VHC
Mis en oeuvre en Tasmanie, le Hepatitis C Risk Assessment and Peer
Education Project organise des rencontres de discussion où les UDI
échangent des renseignements entre pairs et reçoivent des ressources
gratuites offrant de l'information et des directives sur les pratiques
d'injection sécuritaires. L'évaluation a démontré qu'il y avait
effectivement augmentation des connaissances chez les participants
quant aux comportements à risque et aux pratiques préventives. L'éducation
entre pairs a bel et bien contribué à augmenter les Prévention de
l'hépatite C : examen de la preuve internationale actuelle 17 connaissances,
mais n'a pas conduit les participants à adopter des comportements
plus sécuritaires. En fait, 79 des 80 participants ont ensuite eu
des comportements à risque d'infection par le VHC. Par ailleurs,
Dowsett et al.75 ont mentionné que l'éducation
peut se faire près des endroits où il y a des PES, mais que plusieurs
UDI ne se procurent pas leur matériel d'injection dans ces endroits
et qu'il est nécessaire d'obtenir la collaboration des pharmacies
et des cliniques médicales afin qu'elles deviennent des endroits
de choix pour dispenser de l'éducation préventive.
Stratégies de milieu
Plusieurs pays ont mis en ouvre ce que nous avons appelé
des stratégies de milieu. Afin de prévenir l'infection par
le VHC, ces stratégies entendent « créer des milieux aidants
» pour permettre et faciliter le changement des comportements.
Des exemples pratiques comprennent les centres d'injection
supervisés, les « cafés », les logements supervisées,
une plus large distribution de seringues et de condoms, la création
de centres primaires/secondaires (c.-à-d. mobiles), et des enveloppes
de financement pour la distribution en pharmacie de trousses destinées
aux UDI.
Une autre catégorie de stratégie de milieu demande la création
de services sociaux parallèles portant sur l'accroissement
des capacités ou l'augmentation des compétences, à l'aide
d'outils de formation à l'emploi, d'intégration et
de réhabilitation sociale. Les stratégies de soutien social modifient
le milieu en offrant à ses habitants la possibilité d'être
entendus, de se prendre en charge, de s'autonomiser et de participer
à des groupes d'entraide et à des programmes de soutien entre
pairs. Les stratégies de milieu se traduisent également par une
disponibilité accrue des ressources de la médecine préventive et
un accès facilité à celles-ci : initiatives d'approvisionnement
en drogues légales (c.-à-d. l'héroïne et la méthadone),
programmes de désintoxication, plus de traitements médicaux et de
programmes de TM. Ces stratégies « médicales » sont
intégralement reliées à un ensemble de stratégies de santé publique/de
soins infirmiers qui incluent les services d'approche, les
soins infirmiers de rue, la surveillance et le contrôle, les
bases de données, les lignes d'aide téléphonique pour le nettoyage
des seringues et les patrouilles à pied.
Les stratégies de milieu présentées ci-dessous comprennent toutes
la prestation de services, de produits et/ou d'opportunités
aux personnes utilisant des drogues injectables. Il n'y a pas
de stratégie ou d'ensemble de stratégies qui soit par nature
plus utile ou plus efficace qu'une autre. Certaines stratégies
ont été plus largement utilisées; certaines ont été plus soigneusement
évaluées. Aucune ne pourra à elle seule vaincre l'épidémie
d'hépatite C. On constate une diminution de l'UDI et du
partage des seringues/aiguilles et, conséquemment, une réduction
du taux d'infection par le VIH; néanmoins, à cause du taux
élevé de prévalence de l'infection par le VHC chez les UDI,
de l'extrême virulence et de la transmissibilité du virus,
seules l'élimination complète du partage du matériel d'injection
et l'absence de contact sanguin entre les UDI ou, mieux encore,
l'élimination complète de la pratique de l'injection,
pourront venir à bout de l'infection par le VHC.
L'approche en quatre piliers
Les Pays-Bas, la Suisse et l'Allemagne ont mis sur pied des
stratégies novatrices et efficaces pour affronter les problèmes
liés à la consommation des drogues. Un exemple typique de ces stratégies
: la coordination des efforts entre les fournisseurs de soins de
santé, les policiers et le système juridique. Il est en effet maintenant
prouvé que des approches plus intégrées remportent un vif succès.
Au cours des années '80, l'augmentation de la consommation
des drogues illégales et la visibilité croissante des activités
s'y rattachant ont incité la Suisse et l'Allemagne à mettre
sur pied une approche dite « en quatre piliers » pour
gérer les problèmes entraînés par la situation. Les quatre
piliers sont la prévention, la réduction des méfaits, le traitement
et l'application de la loi. Cette aproche réussit grâce
à un très haut niveau de coordination des quatre éléments. Les initiatives
de prévention adoptent une approche éducative et de promotion de
la santé; elles ciblent les personnes qui ne consomment pas de drogues
(y compris les enfants) ou qui ne le font qu'à l'occasion.
Les services d'approches en réduction des méfaits sont fournis
aux personnes qui consomment toujours; des traitements axés sur
l'abstinence et des programmes complémentaires sont offerts
aux personnes qui veulent cesser de consommer79.
Les stratégies d'application de la loi ont été mises sur pied
afin de soutenir les initiatives en santé et de s'attaquer
au crime organisé. En général, les forces policières ont modifié
leur tir : plutôt que d'arrêter les consommateurs,
elles identifient et inculpent les personnes, comme les fournisseurs
et les revendeurs non-utilisateurs, qui sont impliquées dans les
opérations d'approvisionnement.
Un des éléments essentiels de l'approche en quatre piliers
a été la création, sur le terrain, de nombreux services à seuil
bas. Selon MacPherson79 le terme « seuil
» « se rapporte aux critères d'admissibilité aux
programmes et à la bonne volonté d'un individu de participer
et de répondre aux exigences des différents programmes ».
Afin de mettre le plus grand nombre possible d'UDI en contact
avec les services de santé, la Suisse a mis sur pied un éventail
de services à seuil bas en réduction des méfaits. Les buts premiers
sont d'améliorer la santé et l'ordre publics79.
Les programmes à seuil bas comprennent un accès facile à la méthadone,
des refuges, des PES, des services d'approche et à l'emploi,
et des traitements par la méthadone en milieu carcéral79.
Programme de traitement
par la méthadone
Riley et al.73 notent que des programmes de TM
ont été mis sur pied dans plusieurs pays à revenus élevés, la méthadone
étant prescrite par les généralistes et les cliniques médicales.
Dans certaines villes d'Europe, des autobus et des cliniques
mobiles offrent leurs services aux UDI.
Les données disponibles suggèrent que les programmes réussis diminuent
le nombre de cas de maladies et de décès, réduisent la criminalité,
préviennent la transmission du VHC et du VIH, et permettent aux
UDI d'améliorer leur sort. Dans une certaine mesure, les programmes
de TM permettent la réintégration sociale des toxicomanes, ce qui
peut faciliter le traitement et assurer le succès de leur réhabilitation.
Dans leur revue, Riley et al.73 concluent que
les programmes de TM réussissent s'ils sont accessibles, souples,
et s'ils assurent un suivi efficace par l'entremise de
plusieurs avenues.
Programme d'échange de seringues
Les PES sont devenus des outils fondamentaux de l'approche
en réduction des méfaits73. Leur raison d'être
découle de la réalité des faits, soit que plusieurs UDI ne veulent
ou ne peuvent cesser de consommer. L'approvisionnement en aiguilles,
seringues et matériel d'injection stérile constitue donc une
manière simple et peu coûteuse de réduire les risques d'infection
par le VHC et de propagation de la maladie chez les UDI. Plusieurs
pays distribuent également des trousses de désinfection à l'eau
de Javel afin de réduire les risques encore davantage49,80
-85 .
Plusieurs études sur les programmes d'échange de seringues
et d'aiguilles démontrent qu'ils contribuent en partie
à prévenir la transmission du VIH; une étude australienne, l'Australian
Needle Exchange Study, suggère qu'ils « ont également
un effet dans la prévention de la transmission du VHC »86.
Avec un programme d'échange, le partage des seringues et des
aiguilles est réduit, on dispose du matériel souillé de façon
sécuritaire et la consommation de drogues n'augmente pas. En
fait, elle a même tendance à diminuer, en particulier quand
les programmes comprennent aussi du counseling et que les participants
sont orientés vers un traitement. « La preuve est maintenant
faite que la participation aux PES et la plus grande disponibilité
de ceux-ci sont associées à une réduction des risques (ex. : moins
de partage) et à une réduction des méfaits (ex. : un taux plus bas
d'infection par le VHC) »73.
Les programmes d'échange d'aiguilles n'éliminent
pas complètement le partage. L'une des raisons est que la plupart
des programmes manquent de ressources; dans certains cas, ils n'ont
pas suffisamment d'aiguilles et de seringues à distribuer.
Ainsi, une étude montréalaise a démontré que moins de 5 pour cent
des besoins en aiguilles stériles étaient comblés par les pharmacies
et les PES de la ville3, ou que l'endroit
où ils étaient situés et leurs heures d'ouverture ne
réussissaient pas à faire en sorte que les UDI puissent toujours
obtenir des aiguilles propres au besoin.
Une autre raison tient à la nature des relations sociales et de
partage. La plupart des UDI ont été initiés par un ami ou un partenaire
avec qui ils ont alors partagé une seringue. Lorsqu'une personne
commence à s'injecter, elle ne s'identifie pas immédiatement
à un UDI et ne voit donc pas l'utilité des PES. Certains programmes
exigent des marques de piqûres avant de distribuer des seringues/aiguilles.
Dans le contexte d'une relation amicale ou intime, le partage
sous-entend la confiance et l'affection, alors qu'un refus
peut faire naître des sentiments d'aliénation, de méfiance
et de doute. Ces faits ont d'ailleurs été bien documentés dans
les écrits portant sur les facteurs qui facilitent ou préviennent
l'utilisation de condoms dans les situations sexuelles à risque.
D'autres facteurs qui contribuent à entretenir le partage des
aiguilles chez certains UDI relèvent de problèmes psychosociaux
ou de santé mentale inavoués.
Les distributrices automatiques de seringues stériles sont maintenant
en usage dans plusieurs villes d'Europe et d'Australie.
Elles fournissent une seringue stérile lorsqu'on y en introduit
une souillée. Accessibles 24 heures par jour, elles sont aussi relativement
peu coûteuses. Par contre, elles diminuent la fréquence des
contacts personnels si importants entre UDI et travailleurs de la
santé73.
Au fil du temps, les PES cesseront d'être préventifs
s'ils ne réussissent pas à réduire suffisamment le temps de
circulation des seringues49,85.
D'autres services connexes sont aussi requis : il faut éduquer
les UDI sur les pratiques sécuritaires de partage des drogues, de
façon que le VIH et les autres virus ne soient pas transmis
par les aiguilles et les seringues. « Les utilisateurs sont
déjà conscients du danger qui existe à partager le matériel d'injection,
mais tous ne savent pas qu'il y a aussi des risques à s'injecter
des drogues déjà contaminées provenant de la seringue de quelqu'un
d'autre »82.
Les résultats du rapport d'Alcabes et al.82,
sur les études pilotes réalisées en Pologne sur les PES, présentent
une conclusion essentielle pour la prévention de la transmission
du VHC : même les programmes intensifs échouent à réduire
le temps de circulation des seringues. La majorité des aiguilles
(étiquetées) étaient toujours en circulation un mois après avoir
été distribuées. Alcabes et al. concluent également qu'à un
moment donné, l'échange de seringues cessera d'être
préventif.
Centres d'injection
supervisés et « zones de tolérance »
S'inspirant de la philosophie de réduction des méfaits, plusieurs
villes d'Europe et d'Australie ont ouvert des centres
d'injection supervisés. On appelle ces infrastructures «
zones de tolérance », « centres d'injection »,
« salles de santé » ou « centres de contact »73.
Ils fournissent aux UDI du matériel d'injection stérile, des
condoms, des conseils et des soins médicaux. Les pays européens
comme les Pays-Bas les considèrent comme un élément stratégique
pour éliminer la consommation des drogues dans les rues et la nuisance
publique.
Plusieurs pays ont inclus des centres supervisés d'injection
« sécuritaire » dans leurs programmes de réduction des
méfaits, mais l'opinion publique de certains autres pays résiste
beaucoup à la formule. La raison d'être des centres est
d'accroître l'hygiène en interdisant le partage
des drogues et en fournissant du matériel stérile, d'enseigner
des pratiques sécuritaires au besoin, de répondre aux besoins médicaux
immédiats et aux cas de surdose. Dans la plupart des « salles
de santé » ou des « salles de consommateurs »,
le personnel médical et les intervenants sociaux offrent du counseling,
des services d'orientation et des soins médicaux tels ceux
mentionnés plus haut. Les centres ont des règlements sévères pour
les UDI et des protocoles de protection du personnel. Les recherches
portant sur le contexte environnemental de l'utilisation des
drogues a démontré qu'en matière de partage de seringues, les
comportements les plus à risque sont « associés à la pratique
rapportée de s'injecter dans des endroits publics (rues, toits,
parcs, automobiles, toilettes publiques et édifices abandonnés)
»87.
Comparés aux PES et aux services d'approche, les infrastructures
d'injection sécuritaire offrent un approche plus directe de
prévention des problèmes connexes à la drogue et d'utilisation
des traitements médicaux, pharmaceutiques, et des autres services
sanitaires. Dans l'environnement sécuritaire des centres d'injection,
le personnel peut interagir avec les UDI qui viennent de s'injecter.
Selon Broadhead et al.88, « c'est à
ce moment que l'UDI est le plus susceptible de se sentir temporairement
à l'aise et capable de réfléchir et d'interagir (...);
le personnel est alors considéré comme mieux placé que celui des
PES ou des services d'approche pour l'inciter à établir
une relation d'aide et à discuter de ses problèmes de santé
et, au besoin, pour lui fournir des soins immédiats, médicaux ou
autres, ou l'orienter vers d'autres services ».
Traitement avec prescription
d'héroïne
Dans plusieurs pays d'Europe (Danemark, Suède, Grande-Bretagne,
Suisse, Pays-Bas, Allemagne), l'approche en réduction des méfaits
inclut la prescription d'héroïne (ou d'autres drogues)
par les médecins, les cliniques ou les équipes communautaires de
lutte antidrogue73. Les programmes vont de la
désintoxication à court terme au traitement et à la réhabilitation
à long terme.
Certaines données indiquent que ces programmes de prescription
de drogues ont contribué à réduire les problèmes de santé liés à
l'utilisation des drogues, à la criminalité et à la nuisance
publique. En effet, lorsqu'elle est utilisée dans des conditions
hygiéniques et contrôlées, l'héroïne cause peu de
problèmes73.
Engagement des pharmaciens
Plusieurs pays ont activement engagé leurs pharmaciens dans la
distribution de méthadone, de matériel stérile, et l'échange
de seringues. Cette approche semble bien fonctionner dans certains
pays et moins bien se dérouler dans d'autres. Ainsi, en Suisse,
les pharmacies vendent des seringues et des trousses d'injection
sécuritaire. On estime qu'entre 1993 et 1994, les pharmacies
ont vendu 3 000 seringues par jour. En Grande-Bretaghe, les pharmacies
ont allégé les restrictions qu'elles s'étaient imposées
sur la vente de matériel d'injection aux UDI89.
En Australie, la distribution de matériel d'injection stérile
en pharmacie est une composante essentielle de l'accès accru
à de l'équipement stérile89.
Services d'approche communautaire
Plusieurs pays ont lancé des programmes de services d'approche
communautaire à seuil bas qui ne sont pas axés sur l'abstinence.
Sous forme de programmes de counseling sans rendez-vous, ils fournissent
de l'information sur la réduction des risques et offrent aussi
du soutien social et des outils de survie aux UDI. Des programmes
de ce genre sont essentiels dans une stratégie globale de prévention
de l'utilisation des drogues; ils créent un lien important
entre les consommateurs de drogues qui ne sont pas en traitement
et les approches de traitement plus exigeantes. À San Juan
(Puerto Rico), l'évaluation d'un programme de services
d'approche communautaire indique qu'au-delà des tendances
populaires mesurées, le programme a contribué à la réduction des
comportements à risque (c.-à-d. réduction du partage des cuiseurs
et nettoyage plus fréquent des aiguilles avec de l'eau de Javel
pour prévenir le VIH)90.
Augmentation du nombre de lits
ou d'infrastructures de traitement
La plupart des pays à l'avant-garde de la réponse à l'UDI
(et au VHC) ont tous substantiellement augmenté le nombre de leurs
infrastructures et des lits voués au traitement des dépendances
et à la désintoxication. Plusieurs ont aussi augmenté les services
en santé mentale pour les personnes à risque de devenir UDI, telles
les personnes qui ont été abusées sexuellement, qui sont déprimées
ou alcooliques. Pour sa part, le Canada n'a pas augmenté ses
services en ce sens.
Stratégies administratives/de structures
Les stratégies administratives et de structures employées en Europe
et ailleurs pour contrôler le VHC et la consommation des drogues
sont similaires mais hétérogènes. Une caractéristique les réunit
pourtant toutes : le partage des responsabilités dans un effort
coordonné des décisionnaires municipaux et fédéraux.
En Australie, l'information sur la prévention de l'hépatite
C et certains services qui dépassent l'éducation préventive
sont offerts par un large éventail d'administrations, des grands
services de santé publique aux petits ONG, en passant par les services
correctionnels. Il est entendu que « la diversité des administrations
requiert une approche à plusieurs facettes pour toute politique
ou initiative de programme élaborée afin de favoriser les efforts
d'éducation préventive face à l'hépatite C et à l'utilisation
des drogues injectables ». Les Australiens reconnaissent que
les besoins fondamentaux en matière d'infrastructures doivent
être étudiés afin d'assurer la capacité des administrations
à améliorer les programmes actuels. Ils rapportent que les éducateurs
font preuve de beaucoup de bonne volonté pour améliorer les programmes,
mais que les contraintes en ressources et en infrastructures limitent
leur capacité à effectuer des changements.
Un exemple d'intervention innovatrice de la part d'une
instance administrative est le guide du détaillant du PES du New
Zealand Trust. Le manuel fournit de l'information détaillée
sur des questions d'ordre juridique et social, sur l'administration
des programmes et les protocoles de réponse aux situations de risque.
La localisation des infrastructures de traitement et la responsabilité
légale pour certains services précis se retrouvent sur la liste
des questions essentielles auxquelles il faut trouver réponse92.
Plusieurs pays (Suisse, Suède et Autriche) ont fait l'expérience
d'une formule de traitement obligatoire jumelée à une relocalisation/
régionalisation des services. Ces efforts n'ont remporté qu'un
succès mitigé, à cause des ressources limitées et de la capacité
des administrations locales et régionales à offrir une prestation
de services efficace.
Stratégies politiques, législatives
et de réglementation
Les politiques doivent être coordonnées, surtout entre les
instances de santé, de services sociaux et d'application de
la loi. Ces dernières doivent partager le même but et soutenir
les même stratégies. Ainsi, les Pays-Bas appliquent une politique
réussie face à la drogue : le nombre de personnes qui utilisent
des drogues dures est stable depuis l'introduction, il y a
près de 30 ans, d'une politique de réduction des méfaits axée
sur la santé et le bien-être des toxicomanes93.
L'agencement et le nombre des différents éléments sont ajustés
au besoin, mais la philosophie de base n'a pas changé depuis
que la politique a été instaurée.
Une des stratégies législatives esssentielles pour le contrôle
du VHC consiste à décriminaliser/ légaliser certains aspects de
l'utilisation des drogues injectables. Plusieurs pays infligent
maintenant des peines beaucoup moins sévères dans les cas de possession
simple de petites quantités de stupéfiants. En Autriche, cette infraction
est passible de probation et de traitement obligatoire. Les éléments
de la stratégie néerlandaise comprennent des stratégies séparées
pour les drogues dures et douces (ex. : rendre les drogues douces
accessibles aux personnes qui les consomment dans des milieux autres
que ceux où se vendent les drogues dures, raffiner l'application
de la loi pour éviter l'identification négative des consommateurs
de drogues), et une augmentation importante des services aux utilisateurs
de drogues dures, dont l'échange d'aiguilles et de seringues,
les interventions à seuil bas (ex. : camionnette itinérante de distribution
de méthadone sans exigence d'abstinence envers les utilisateurs),
et à seuil haut (ex. : centres de désintoxication et établissements
spécialisés), les services d'approche en milieu de rue, dans
les hôpitaux et les centres de détention, où l'on
trouve également de l'aide matérielle et des opportunités de
réhabilitation sociale93.
« Les spécialistes ont souvent répété qu'il n'existe
pas de solution unique aux problèmes liés à l'utilisation des
drogues injectables illégales. Une approche globale et équilibrée
doit comporter des stratégies visant la santé et d'autres,
l'application de la loi. En matière de drogues, des ressources
considérables sont actuellement employées à l'application de
la loi. Au Canada, elle compte pour 82 pour cent du total des coûts
directs associés à la consommation de drogues illégales, alors que
les soins de santé ne reçoivent que 16 pour cent des fonds
disponibles, et la prévention et la recherche, un maigre 8 pour
cent »94,95.
Résumé des stratégies de prévention appliquées
dans différents pays
Aux États-Unis, en Grande-Bretagne et dans le reste de l'Europe,
MacPherson79 constate que les villes ont répondu
au problème grandissant de l'abus de substances illlicites
(et de l'infection au VHC) en adoptant un ensemble de programmes
de traitement et de réduction des méfaits et des stratégies d'application
de la loi. Dans tous les cas, une approche préconisant un continuum
de soins a été utilisée et on s'est assuré de la coordination
entre des initiatives musclées d'application de la loi et des
stratégies de prévention et d'intervention. Plus important
encore, le résultat a été une réduction marquée des décès et des
méfaits associés aux drogues.
MacPherson note qu'il existe des différences entre les pays
en matière de financement des soins de santé, de responsabilités
municipales, d'application de la loi, d'approches en justice
criminelle, mais que des caractéristiques similaires peuvent aussi
être dégagées. La section suivante, rédigée d'après les
rapports de Riley et al.73 et de MacPherson79,
présente un aperçu des expériences en réduction des méfaits
de différents pays.
Suisse
À la fin des années '80, la Suisse s'est trouvée
aux prises avec une augmentation massive de la consommation publique
de drogues, ce qui a eu pour conséquence néfaste la croissance des
scènes de drogue dans les grandes villes du pays. Les programmes
de traitement offerts étaient des services à seuil moyen à haut
: thérapies conventionnelles d'abstinence, traitements en établissement
spécialisé, maison de désintoxication, etc.; alors que les services
à seuil moyen comprenaient des soins sociaux et médicaux à but thérapeutique
défini : programmes de TM, counseling et autres formes d'aide
qui exigent la participation à un programme structuré.
La Suisse a constaté qu'elle atteignait ainsi 20 pour cent
des UDI. Avant une première intervention, ces personnes consommaient
des drogues depuis déjà en moyenne six ans. Elles étaient marginalisées
et avaient peu de contacts avec le système de santé. Le Canada fait
également face à des tendances semblables.
La Suisse a mis sur pied et offre un programme fondé sur les quatre
piliers de la prévention, du traitement, de la réduction des méfaits
et de l'application de la loi. Ce programme équilibre santé
publique et ordre public. Il souligne l'importance de fournir
à la fois des programmes de réduction des méfaits pour les personnes
qui continuent à consommer et des possibilités de traitement pour
celles qui veulent cesser. La prévention et la promotion de la santé
sont considérées comme les éléments fondamentaux de cette stratégie.
Un des éléments essentiels a été la prestation de services à seuil
bas immédiats et faciles d'accès. Le but est de créer un continuum
de soins aussitôt que possible. Les services à seuil bas incluent
l'accès à de la méthadone; des centres de jour, des refuges,
des échanges d'aiguilles, des programmes et des intervenants
en services d'approche; des programmes d'emploi, des centres
d'injection supervisés; et l'accès à de la méthadone dans
les établissements carcéraux.
Allemagne (Francfort)
La plupart des grandes villes allemandes (ex. : Francfort, Hambourg)
appliquent une approche en réduction des méfaits qui inclut l'application
de la loi, les TM, les PES et les « salles d'injection
supervisées ». Quelques-unes s'apprêtent à lancer
des essais de prescription d'héroïne qui emportent l'adhésion
de la majorité des chefs de police73.
La « résolution de Francfort », abondamment citée,
stipule que les poursuites criminelles devraient se concentrer sur
le trafic des drogues illégales, et que des politiques de réduction
des méfaits devraient être appliquées pour permettre aux toxicomanes
de vivre leur vie dignement. À Hambourg, les autorités ont
adopté une politique de décriminalisation dans les cas de possession
de petites quantités de cocaine et d'héroïne.
Francfort utilise une approche globale en réduction des méfaits
dont le réseau de services accessibles aux UDI inclut des zones
de repos de jour ou de nuit, des PES, des « salles d'injection
supervisées » et des cliniques mobiles de méthadone. Des réunions
hebdomadaires réunissent les policiers, les administrateurs et conseillers
municipaux et les médecins dans un effort de collaboration. La ville
applique également une nouvelle politique de tolérance dans une
partie de l'un de ses parcs. L'approche de Francfort s'est
traduite par une réduction significative du nombre d'UDI sans-abri,
de la violence, des crimes et des décès liés aux drogues.
États-Unis
L'approche américaine est radicalement différente de celle
préconisée par l'Australie et la plupart des pays européens.
Les programmes de TM existent depuis les années '60, mais les
politiques américaines continuent de mettre l'accent sur la
prohibition, l'abstinence et l'application de la loi.
Au contraire de la Grande-Bretagne et des Pays-Bas, l'usage
et la possession de drogues sont des délits passibles d'emprisonnement73.
En dépit de l'appui que la communauté scientifique accorde
aux PES, la plupart des états américains interdisent la vente, la
distribution et la possession de matériel d'injection. Les
fonds fédéraux ne peuvent être utilisés aux fins de ces programmes
d'échange. Une enquête auprès de 87 de ces services a
démontré que 53 pour cent étaient légaux, 23 pour cent étaient tolérés
bien qu'illégaux, et 34 pour cent étaient à la fois illégaux
et clandestins. L'approche actuelle n'a pas été efficace
en termes de prévenir la transmission du VIH ou du VHC chez les
UDI.
Portland, Oregon
La ville de Portland a mis sur pied un conseil, le Central City
Concern (CCC), qui cible les personnes des quartiers défavorisés,
sans abri, instables, souffrant de dépendances et les plus à risque
de tomber gravement malades et de mourir. Ces individus marginalisés
ont un impact particulièrement négatif sur les entreprises locales
et sur la perception qu'a le public quant à sa sécurité.
Le CCC a mis sur pied un continuum de traitement de l'alcoolisme
et des toxicomanies qui regroupe un ensemble de services comprenant
la désintoxication et l'abstinence, l'hébergement temporaire
et permanent, les traitements en clinique externe ou en établissement,
l'hébergement dans des milieux sans drogues ni alcool, la formation
à l'emploi, l'acupuncture, ainsi que des projets de réparation
et de réhabilitation. Ce modèle résulte de plusieurs partenariats
qui ont contribué à coordonner les services et l'aide aux personnes
vivant avec une dépendance.
Un des éléments les plus importants consiste à fournir à la clientèle
un logement stable et un traitement pour la dépendance à l'alcool
et aux drogues. L'hébergement proposé comprend le centre de
transition, le logement dans des milieux sans drogues ni alcool
et pour personnes à faible revenu. Les résultats démontrent que
30 pour cent des personnes qui passent par toutes les étapes du
continuum réintègrent la collectivité et ne font pas de rechute.
En alliant désintoxication, traitement et stabilité du logement,
projets d'emploi et d'acquisition de compétences, le CCC
a créé un modèle de continuum de soins qui a exercé une profonde
influence et amélioré la qualité de vie de la collectivité.
Grande-Bretagne
La réduction des méfaits en Grande-Bretagne inclut les PES, la
prescription de drogues comme les stimulants, la méthadone orale
ou injectable, l'héroïne injectable, les services d'approche
communautaire, et la collaboration entre les corps policiers et
les fournisseurs de services de santé73. Le modèle
de Merseyside en est un exemple.
En Grande-Bretagne, la région de Merseyside vient en deuxième pour
son nombre élevé de toxicomanes. Le modèle appliqué s'articule
autour de la possibilité qu'ont les médecins de prescrire des
drogues, de la mise sur pied précoce de PES, et de la coopération
du corps policier local73. La plupart des participants
reçoivent de la méthadone orale. Certains reçoivent
de la méthadone ou de l'héroïne injectable et quelques-uns
ont des prescriptions pour de la cocaine ou des amphétamines. La
région est pragmatique dans sa réponse à l'infection par le
VHC. Le modèle est conçu en fonction du fait que l'on
considère la transmission du VIH (et du VHC) plus dangereuse pour
la santé publique que l'abus des drogues.
Les services incluent des PES décentralisés, des intervenants
sur le terrain, des cliniques où les UDI peuvent se procurer
des prescriptions de méthadone et d'héroïne, du counseling
et des centres de rencontre sans rendez-vous. Les interventions
de la justice criminelle comprennent des scénarios d'orientation
suite à une arrestation; du soutien pour la mise en liberté sous
caution, ce qui permet à une personne accusée d'entrer en traitement;
des injonctions de traitement ou de mises à l'épreuve, des
initiatives de probation visant à aider les contrevenants utilisateurs
en leur offrant des programmes de traitement plutôt que de
les condamner à une peine de prison.
L'une des principales raisons du succès de ce programme est
que le corps policier a participé très tôt au processus de
planification des services de santé. Des policiers siègent aux comités
consultatifs et des travailleurs de la santé leur donnent une formation
sur la problématique des drogues et de la santé. La police a également
adopté la politique européenne de mise en liberté sous caution des
contrevenants toxicomanes et de concentration des efforts sur l'application
de la loi en matière de trafic. Elle a également accepté de ne pas
surveiller les clients, de ne pas les accuser de possession de seringues
et de soutenir publiquement les programmes d'échange73.
Pays-Bas
C'est aux Pays-Bas que les premiers programmes de réduction
des méfaits ont été mis sur pied. L'approche est pragmatique
et sans jugement; elle comprend l'échange de seringues, l'information
et l'éducation, une application sévère de la loi dans le cas
des trafiquants et légère pour les consommateurs, la prescription
de méthadone et certaines zones de tolérance 73.
Dès 1984, les PES étaient mis sur pied dès 1984; ils ont été largement
adoptés depuis. À Amsterdam, ce sont les commissariats qui
fournissent les seringues. Les programmes de prescription de méthadone
font également partie des « programmes à seuil bas »
conçus pour régler et stabiliser l'utilisation des drogues
injectables. Riley et al.73 font état d'une
approche novatrice (un projet « d'autobus de méthadone
» à Amsterdam) où des cliniques mobiles fournissent
de la méthadone orale, des aiguilles stériles et des condoms. Un
petit nombre d'UDI est enregistré à des programmes de méthadone
ou de morphine injectable. À Amsterdam, le nombre de personnes
ayant participé aux programmes de services sociaux et de traitements
sans drogues a plus que doublé depuis le lancement du projet d'autobus
et des PES. L'une des raisons de ce succès est qu'on ne
demande pas aux consommateurs de fournir des échantillons d'urine
ou d'entrer en contact avec les conseillers73.
Danemark
Au Danemark, la prévalence de l'infection par le VHC chez
les UDI semble en diminution. Qui plus est, elle est faible puisqu'on
l'estime à moins de 4 pour cent. Près de 90 pour cent des cas
d'infection par le VHC peuvent être associés à l'UDI,
et la plupart des personnes atteintes ont été contaminées pendant
leurs premières années de dépendance aux drogues.
Un rapport national sur la situation (National Report on the State
of the Drugs Problem in Denmark)96 rapporte que
la politique danoise en matière de drogues est fondée sur un contrôle
efficace, des interventions ciblées et persistantes de prévention
et la coordination de services multiples. La prévention constitue
l'un des éléments importants visant à contrecarrer l'apparition
de nouveaux toxicomanes; conséquemment, elle s'avère décisive
dans une politique globale et cohérente dont le but est de réduire
et de combattre les dépendances aux drogues.
Une initiative de prévention visant à réduire la propagatioin du
VHC recommande que les UDI soient vaccinés contre l'hépatite
B; néanmoins, la majorité des UDI est loin de suivre cette recommandation.
Un autre service novateur est la vaccination gratuite. Les services
correctionnels et de probation danois ont récemment lancé un programme
qui permet à tout UDI de subir un test de dépistage de l'hépatite
B.
De plus, afin de prévenir la transmission de la maladie, des condoms
sont disponibles dans les établissement carcéraux.
Au Danemark, trois éléments sont traditionnellement inclus dans
les efforts de prévention : les drogues doivent être difficiles
à obtenir (prohibition); l'information doit être de grande
qualité afin d'élever des barrières solides à la consommation
des drogues; et les mesures de sécurité sociale doivent venir en
aide aux toxicomanes.
Pologne
Dans leur rapport sur les études pilotes réalisées en Pologne sur
les PES, Alcabes et al.82 ont fait une constatation
cruciale pour la prévention de la transmission du VHC : même
les programmes intensifs échouent à réduire le temps de circulation
des seringues. La majorité des seringues (étiquetées) étaient toujours
en circulation un mois après leur distribution.
Australie
Dans leur rapport, Riley et al.73 mentionnent
que jusqu'au milieu des années '80, les politiques et
les programmes australiens en matière de drogues étaient semblables
à ceux du Canada. Depuis, l'Australie a rapidement revu sa
perspective afin de répondre à la menace des infections par le VIH
et le VHC.
Une approche en réduction des méfaits a été adoptée en 1985 : elle
comprend des échanges de seringues, des programmes d'information
et d'éducation sur les drogues, et des programmes élargis de
TM. Les programmes ont établi des critères d'admission souples
à seuil bas. Plusieurs états souhaitent maintenant que des essais
de traitement avec prescription d'héroïne soient tenus.
La prévalence du VIH chez les UDI australiens est de moins de 5
pour cent. Toutefois, Riley et al.73 suggèrent
que les efforts déployés pour contrecarrer l'augmentation de
la criminalité liée aux drogues et des décès par surdose n'ont
pas été aussi réussis. Sydney envisage de faire l'essai de
« centres d'injection supervisés ».
C'est en Australie que l'on retrouve la stratégie nationale
globale la mieux conçue pour lutter contre l'hépatite
C. Par rapport au reste du monde, l'Australie a vite répondu
à l'épidémie en mettant immédiatement l'accent sur la
prévention de l'hépatite C, l'éducation, le traitement,
les soins et les infrastructures de surveillance.
Une étude de l'approche australienne a conclu que trois stratégies
majeures peuvent conduire à ce que l'hépatite C soit considérée
comme une priorité : la présentation de données irréfutables qui
expliquent la prévalence et l'incidence de l'infection
et les répercussions sur les soins de santé et le bien-être
de la société; l'éducation de la collectivité en général, en
particulier sur la maladie et la discrimination; et le fait d'encourager
le débat sur l'hépatite C d'une manière qui situe la maladie
dans le contexte du débat actuel sur la réforme des lois sur les
drogues et les options de traitement.
La principale recommandation de l'étude australienne était
qu'il fallait mettre sur pied une stratégie nationale afin
d'établir un plan d'action pour lutter contre l'hépatite
C. L'Australie était d'avis que cette stratégie devait
servir trois fonctions principales : définir les directions et les
priorités pour vaincre les défis; établir les bases pour mettre
systématiquement en ouvre les éléments essentiels de la réponse
nationale à l'hépatite C; et déterminer le cadre où
seront appliquées les stratégies ainsi que les rôles et responsabilités
de chaque membre du partenariat.
Nouvelle-Zélande
Il y a en Nouvelle-Zélande un important bassin d'UDI non-traités
qui présentent un risque pour eux-mêmes et pour la collectivité.
Les programmes de TM tendent à être plus spécialisés et centralisés
qu'en Australie, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas.
La Nouvelle-Zélande97 a adopté un « nouveau
modèle » de services pour les UDI. Essentiellement, l'approche
demande que les médecins jouent un rôle important; elle inclut
une combinaison de stratégies de traitement, de sevrage et de désintoxication,
la création de collectivités thérapeutiques et de cliniques spécialisées.
Dans cette approche, le rôle et la disponibilité des médecins
sont des éléments déterminants.
Commentaires du Bureau de la stratégie
canadienne antidrogue de Santé Canada
La version provisoire de l'étude menée par le Bureau de la
stratégie canadienne antidrogue de Santé Canada (Aperçu
des tendances internationales actuelles en réduction des méfaits
chez les UDI)89 fait mention des points suivants,
pertinents quant à l'hépatite C et à sa prévention dans les
villes et pays européens :
- En Suisse, les UDI et la collectivité ont grandement bénéficié
de l'énorme augmentation des services (méthadone, etc.).
- Toujours en Suisse, les essais de traitement avec prescription
d'héroïne ont fourni des preuves positives intéressantes,
mais exigent des évaluations plus pointues et un suivi à plus
long terme.
- L'approche « à seuil bas » des Pays-Bas offre
de grands espoirs pour la réhabilitation des toxicomanes.
- Toujours aux Pays-Bas, les directions d'avenir semblent
s'orienter vers un plus large éventail de soins intégrés
et de soins en établissement spécialisé.
- En Grande-Bretagne, les « équipes communautaires de lutte
antidrogue » ont pris de l'expansion et sont maintenant
un élément majeur du monde de la réduction des méfaits.
- L'Australie a fait preuve de leadership dans son approche
de collaboration, laquelle met l'accent sur les partenariats
à plusieurs paliers (c.-à-d. local, national, étatique).
- Toujours en Australie, les groupes de pairs sont un aspect essentiel
des efforts de réduction des méfaits.
- Les États-Unis expérimentent avec un large éventail de pharmacothérapies
alternatives, mais la sévérité de leurs politiques en limite l'usage
et la disponibilité.
- En Allemagne, certains aspects des traitements psychosociaux
sont obligatoires.
On trouve également dans ce document le résumé d'une étude
menée par l'Organisation mondiale de la santé (Multi-City
Study on Drug Injecting and HIV)98. Il est
démontré que la méthadone constitue le traitement de choix pour
les UDI et que son utilisation s'est beaucoup répandue au cours
des dix dernières années. On constate également que divers programmes
de traitement avec prescription de drogues ont été mis à l'essai
dans plusieurs pays. Les données suggèrent toutefois qu'ils
demandent un important investissement en ressources, une forte volonté
politique et publique, et supposent l'existence d'un système
intégré de traitement et de réhabilitation. L'abstinence continue
d'être le but final pour tous les pays, mais la plupart
d'entre eux reconnaissent la nécessité de services communautaires
qui agissent sur les déterminants de la santé. Dans plusieurs pays,
l'augmentation de la consommation de cocaine présente également
un nouveau défi, rendu encore plus difficile par le fait qu'il
n'existe aucune approche pharmacothérapeutique pour cette forme
de dépendance.
Réduction des méfaits
Réduction des méfaits au Canada
Riley et al.73 fournissent un résumé fort utile
des efforts de réduction des méfaits au Canada. Ils indiquent que
le Canada adopte une approche d'application de la loi en matière
d'utilisation des drogues. Ils mentionnent qu'en dépit
des obligations canadiennes en rapport avec les traités internationaux
sur les drogues, certaines villes et provinces (notamment la Colombie-Britannique
et l'Ontario) ont instauré des programmes limités de réduction
des méfaits. Ils se résument comme suit73 :
- Le Canada compte plus de 100 PESf. Les pharmaciens sont de plus
en plus actifs. Plusieurs UDI n'accèdent pas assez facilement
à du matériel d'injection stérile. Selon la loi actuelle,
la possession de seringues propres ne constitue pas une infraction
alors que la possession de seringues souillées mène à une inculpation.
- Dans plusieurs régions urbaines et rurales, des groupes communautaires,
des cliniques, des infirmiers/infirmières en santé communautaire
et des programmes de pairs offrent des services d'approche
et de l'éducation sur l'échange de seringues. Cette
couverture n'est cependant pas complète.
- Les programmes de TM ont triplé depuis le début des années '90,
mais leur nombre est faible par rapport aux besoins.
- Une étude est en cours quant à la faisabilité d'un test
de prescription d'héroïne en Amérique du Nord, entre
autres à Montréal, Toronto et Vancouver.
En général, les services de traitement des dépendances ne sont
pas assez nombreux et la plupart visent l'abstinence. Les programmes
de traitement ne répondent pas aux besoins de certains groupes à
risque. Ainsi, les femmes enceintes et les mères avec enfants à
charge ont de la difficulté à trouver des infrastructures de traitement.
Peu de programmes sont conçus pour venir en aide aux jeunes
de rue.
Les mesures en réduction des méfaits ont reçu un appui considérable
de la part des politiciens, des professionnels de la santé, du public
et des médias; on procède actuellement à la mise sur pied du Réseau
canadien de réduction des méfaits et la Colombie-Britannique travaille
à faire adopter une approche en réduction des méfaits qui engagerait
les gouvernements municipaux, provinciaux et fédéral.
Est-ce que la réduction des méfaits fonctionne?
Au bout du compte, une seule question demande réponse : est-ce
que la réduction des méfaits fonctionne, surtout pour prévenir l'hépatite
C? Riley et al.73 formulent les observations suivantes
:
- Il a été démontré que l'échange de seringues aide à réduire
la transmission du VIH et du VHC, diminuant les comportements
à risque de plus de 70 pour cent.
- Les programmes de TM sont également efficaces dans la réduction
des risques et des méfaits. Le TM est utilisé partout dans le
monde et reste le traitement le plus efficace pour la dépendance
à l'héroïne. Le succès de ce programme à réduire la
criminalité, la maladie, les décès et l'utilisation des drogues
est largement documenté. Le TM diminue, et même souvent
élimine, la consommation d'héroïne chez les toxicomanes;
il aide à prévenir la transmission des infections en réduisant
le partage des seringues; il est rentable et fonctionne bien hors
du cadre traditionnel des cliniques.
- Les mesures de réduction des méfaits n'encouragent pas
les personnes à consommer davantage de drogues ou à commencer
à s'injecter. Il n'y a pas eu d'augmentation dans
la consommation des drogues dans les collectivités où sont
implantés des PES et des services d'approche communautaire.
- Des programmes complets, souples et accessibles, comme ceux
préconisés par l'Allemagne, les Pays-Bas, la Suisse et la
Grande-Bretagne - comprenant counseling, traitement, distribution
de condoms et autres formes d'aide - ont contribué à
réduire la transmission de l'hépatite C et le nombre de décès
chez les UDI, tout en améliorant leur état de santé général. Ces
programmes semblent contribuer à réduire les activités criminelles
liées aux drogues. La Russie, la Thaïlande et le Brésil utilisent
maintenant l'expérience acquise pour concevoir leurs politiques.
- Certaines approches moins globales (ex. : celle de l'Australie)
ont réussi à réduire la transmission des infections, mais ont
eu moins de succès pour contrer les autres problèmes sociaux et
de santé associés à la consommation des drogues.
L'exposé le plus pertinent dans le cadre de ce rapport étudiait
l'efficacité des stratégies de réduction des méfaits en rapport
avec l'utilisation des drogues injectables et l'hépatite
C au Canada. Un recensement des écrits a conduit Leonard, Navarro
et Pelude78 à conclure ce qui suit :
- L'effet de protection contre le VHC déjà rapporté au sujet
de la participation aux PES41 n'est pas invariablement soutenu42.
- La faible protection offerte par les TM dans le contrôle
de l'hépatite C99 n'est pas soutenue
par les autres études64,100,101.
Fournir en méthadone des UDI qui sont à risque d'infection
ou de transmission ne contribue pas nécessairement à prévenir
la propagation du VHC. Les résultats d'une étude de prévalence59
et d'une analyse des facteurs de risque102
ne soutiennent pas la preuve à l'appui de l'effet protecteur
des TM dans le contrôle de l'hépatite C. À la
lumière de ces constatations, Leonard et al.78
suggèrent que les efforts actuels pour prévenir la transmission
des pathogènes à diffusion hématogène sont insuffisants pour endiguer
l'infection par le VHC.
- Leonard, Navarro et Pelude78 rapportent des taux d'incidence
du VHC variant entre 4,2 par 100 personnes par année103,20,964
et 28,699 par 100 personnes par année. Dans les milieux où
les mesures de prévention ont contribué à garder faible le taux
d'incidence et de prévalence du VIH, le taux de transmission
du VHC continue d'être extrêmement élevé, en
particulier chez les jeunes UDI.
Leonard, Navarro et Pelude concluent donc que :
- En dépit de la mise en ouvre massive de stratégies de prévention
qui semblent avoir réussi à maintenir ou à réduire à un taux assez
bas la prévalence du VIH, un certain nombre d'études rapportent
des taux élevés de prévalence et d'incidence du VHC.
- Les efforts de prévention ciblant la transmission du VIH chez
les UDI ne sont que partiellement efficaces pour prévenir la propagation
du VHC.
- Étant donné le haut taux de prévalence mondiale de l'hépatite
C chez les UDI, la nature hautement infectieuse du virus et sa
grande transmissibilité, il pourrait être indiqué d'éliminer
tous les comportements liés à l'injection des drogues et
les risques d'infection par le VHC qui en découlent.
Leonard, Navarro et Pelude78 recommandent que
des fonds de recherche soient alloués pour étudier la faisabilité
et l'efficacité de mettre en ouvre des stratégies d'intervention
visant à encourager la transition vers des modes de consommation
autres que l'injection, soit en fumant, en sniffant ou en avalant
les drogues. Par ailleurs, ils suggèrent qu'une recherche soit
entreprise sur les programmes de TM à haute dose qui mèneraient
à l'arrêt complet des injections. Ils soulignent également
la nécessité, pour la recherche, de documenter les conséquentes
sanitaires, sociales et économiques que constitue un grand nombre
d'UDI actuellement atteints du VHC ou sur le point de l'être78.
Leçons tirées de l'étude des
stratégies
Voici les leçons que nous pouvons tirer de notre étude de
la consommation des drogues injectables en rapport avec l'hépatite
C.
Prévention de l'utilisation
des drogues injectables
L'incidence de l'infection par le VHC est très élevée
chez les UDI. Conséquemment, les stratégies de réduction des méfaits
n'exerceront pas un impact suffisant sur l'incidence et
la prévalence de l'hépatite C. On doit s'attaquer au problème
en réduisant significativement l'utilisation des drogues injectables.
- L'épidémie ne pourrait continuer si les rangs de la population
des UDI ne s'enrichissaient de nouvelles recrues «
à risque ». Plusieurs UDI et personnes à risque de consommer
des drogues (ex. : jeunes, nouveaux détenus) auraient donc avantage
à recevoir plus d'information sur les risques d'infection
par le VHC et le partage de tout matériel d'injection.
- Il sera impossible de diminuer significativement l'UDI
(ou l'infection par le VHC) si l'on ne s'attaque
pas aux racines de cette consommation et aux défis criants associés
aux déterminants de la santé chez les individus pauvres, marginalisés
ou incarcérés et chez les peuples autochtones.
- Des stratégies alternatives de prévention doivent être
étudiées, par exemple, encourager les utilisateurs à adopter des
modes de consommation différents (non-parentéraux), comme fumer,
sniffer ou avaler les drogues.
UDI et voies de transmission du VHC
- Des systèmes de surveillance doivent être mis en place
afin de suivre de près l'incidence et la prévalence chez
les UDI (consultez la section sur le VHC en Nouvelle-Zélande :
future prévalence et impact)104.
- Il y a un lien positif entre la probabilité d'infection
par le VHC et l'intervalle qui s'est écoulé depuis la
première injection, et un lien probable avec la fréquence d'injection.
- La plupart du temps, certains UDI ne partagent pas volontairement
leur matériel d'injection. Néanmoins, la prévalence de l'infection
par le VHC est tellement grande que le taux de transmission continuera
d'être élevé même si le partage d'aiguilles
et de seringues reste peu fréquent.
- Le VHC se transmet non seulement par les seringues et les aiguilles,
mais aussi en partageant tout autre matériel d'injection,
comme les cuillères, les filtres, l'eau et les garrots; il
peut aussi être transmis par le biais des surfaces touchées
au cours de la préparation de l'injection.
- Même s'ils rencontrent un vif succès, les programmes
de prévention du VIH ne suffisent pas à juguler l'épidémie
d'hépatite C.
Recherche
- Il faut donner une définition plus large aux « résultats
d'intérêt », qui ira au-delà de la morbidité/mortalité
et de l'utilisation des services de santé pour englober des
indicateurs de santé psychosociaux et communautaires.
- La recherche doit cerner les comportements et les situations
qui contribuent à la propagation du VHC chez les UDI, de manière
à élaborer et à mettre en ouvre des programmes de prévention
appropriés.
- La recherche doit se poursuivre sur la prévention de la transmission
des pathogènes à diffusion hématogène.
PES et centres d'injection supervisés
- Les programmes d'échange d'aiguilles et de seringues
ont réduit le taux de transmission du VIH et du VHB, mais pas
celui du VHC. Sans ces programmes, le taux d'infection par
le VHC serait probablement encore plus élevé.
- La distribution de seringues/aiguilles par les pharmacies ou
les distributrices est une solution envisageable; les pharmaciens
pourraient également offrir du counseling aux UDI. La distribution
de matériel d'injection stérile et la collecte de matériel
usé par les pharmacies facilitent l'accès au matériel d'injection.
- Dans les quartiers défavorisés, certains sous-groupes (p. ex.
les jeunes de rue) seraient mieux servis par davantage de services
d'approche et de PES qui distribuent des trousses comprenant
le matériel d'injection nécessaire.
- Les « centres d'injection supervisés » représentent
une nouvelle stratégie de réduction des méfaits : ils mettent
les UDI directement en contact avec les intervenants médicaux
et les travailleurs sociaux, et permettent non seulement de les
informer, mais aussi de leur faire respecter des pratiques d'injection
sécuritaires. Ils sont bien accueillis par beaucoup d'UDI
qui apprécient le soutien médical et social offert. En plus de
la prestation des services immédiats, les centres sont un endroit
utile pour contacter, informer et soutenir les UDI qui envisagent
un traitement et une réhabilitation.
- Les centres/cliniques d'injection supervisés avec intervenants
médicaux et sociaux semblent prometteurs pour réduire la consommation
des drogues injectables et l'infection par le VHC.
Traitements et services de soutien
- Les traitements doivent être offerts séparément des services
de counseling de façon que les patients puissent obtenir
les seconds sans avoir recours aux premiers.
- Il est urgent de mettre sur pied des services d'aide aux
UDI et d'améliorer ceux qui existent, comme les traitements
pour les dépendances et les refuges 105 . Combattre
l'épidémie d'hépatite C doit se traduire par une augmentation
importante du nombre de lits et de services nécessaires aux traitements.
Les besoins fondamentaux, comme la nourriture, l'hygiène
et la sécurité, doivent également être pris en compte.
- Les professionnels en soins primaires, comme les généralistes,
doivent s'impliquer plus activement auprès des consommateurs
de drogues plus stables.
- Afin de réduire leur charge virale, les personnes atteintes
du VHC devraient être vaccinées contre l'hépatite B.
Dans leur rapport sur une étude italienne portant sur un vaccin
contre le VHC, Abrignani et Rosa 106 ont conclu
que le vaccin était possible, mais que la principale leçon
à retenir est qu'un vaccin, quel qu'il soit, doit protéger
à la fois contre les infections simples et contre les infections
chroniques déclenchées par différents génotypes du VHC.
Programme de traitement par
la méthadone TM
- Les pays les plus progressistes en matière de contrôle
des infections associées à l'UDI et d'amélioration de
la santé des UDI ont beaucoup augmenté les services offerts à
cette population. Le but final est de promouvoir l'abstinence
durable à l'aide de méthadone et d'éliminer complètement
la consommation des drogues illégales.
- Les programmes de TM et les PES sont des éléments essentiels
de la stratégie; ils doivent être offerts avec d'autres
services et programmes de réhabilitation pour aider les UDI à
cesser de consommer et à prendre une part active à la vie en société.
- On devrait envisager les programmes élargis de TM qui préconisent
la souplesse (programmes sur mesure) et offrent un éventail de
services. La prescription de méthadone et d'autres drogues
de substitution devrait se faire à l'intérieur de programmes
rigoureux et bien contrôlés.
- Dans certains cas, la distribution par les pharmaciens de méthadone
et d'autres drogues de substitution peut s'avérer plus
rentable et plus facile d'accès, alors que dans d'autres
cas, elle peut ne pas fournir suffisamment de soutien ou permettre
une surveillance satisfaisante.
Réhabilitation et engagement des
UDI
- Jumelés à d'autres services nécessaires, les programmes
de TM réussissent à réduire ou à arrêter la consommation
chez un fort pourcentage d'héroïnomanes, en plus de
les aider à adopter un style de vie plus normal. Néanmoins, pour
que le toxicomane cesse de s'injecter, il faut que les doses
de méthadone soient assez fortes. Les toxicomanes qui, en plus
du programme de TM, suivent des programmes de traitement des pharmacodépendances
et de réhabilitation, sont plus susceptibles de devenir totalement
abstinents que ceux qui ne passent pas par cette étape intermédiaire.
Il est plus commode, pour les fournisseurs de TM et les patients,
que cette forme de traitement soit offerte à même les services
médicaux courants.
- Certains services, comme l'hébergement, la préparation
à l'emploi et la réhabilitation sociale, sont nécessaires
et doivent être augmentés si l'on veut encourager les
UDI à réintégrer la société et à vivre une vie productive.
Gouvernements et politiques
- Chaque palier de gouvernement (fédéral, régional, municipal)
doit allouer des ressources et affecter du personnel à la prévention
de l'hépatite C et de l'utilisation des drogues injectables.
- Les partenariats entre les groupes d'UDI, les gouvernements
et les professionnels de la santé sont essentiels à la planification
et à la prestation d'interventions de prévention.
Enjeux juridiques et opinion pubique
- Les services de maintien de l'ordre, de traitement et
de réhabilitation doivent être mieux intégrés en une formule
de réponse rapide, de façon que les UDI qui ne sont pas
revendeurs se voient orientés vers des services d'aide et
de traitement au moment de leur arrestation.
- Un des aspects fondamentaux de la réduction des méfaits et de
la lutte contre l'hépatite C est une application plus rigoureuse
de la loi et des peines plus sévères en matière de production,
d'importation et de trafic à grande échelle de drogues illégales.
Cette politique est indispensable puisque beaucoup de gens craignent
que la réduction des méfaits se traduise par une plus grande permissivité
à l'égard des drogues. Ainsi, pour obtenir l'appui de
l'opinion publique, les Pays-Bas (et d'autres) ont dû
être parfaitement clairs sur le fait que la poursuite musclée
des principaux revendeurs de drogues est l'un des fondements
d'une stratégie efficace.
- On recommande d'assouplir l'application de la loi
pour la consommation de petites quantités de drogues et d'augmenter
les possibilités de traitement.
- La prescription d'héroïne ou d'autres drogues
pharmaceutiques peut être utile dans le cas du petit nombre
de toxicomanes qui ont échoué avec les autres possibilités de
traitement. Ce n'est pas une option populaire auprès du public
et elle ne semble pas être nécessaire pour la grande majorité
des patients.
- Dans tous les cas, une stratégie de prévention réussit si l'on
adopte une attitude neutre et sans jugement qui s'attache
à aider et non à punir les utilisateurs de drogues 107,108
,et si l'on s'efforce de combattre et de réduire les
préjugés, la discrimination et le harcèlement dont les UDI sont
victimes dans la société en général et dans les services offerts
en particulier.
Directions stratégiques possibles
de prévention de l'hépatite C
Dans la section qui suit, nous présentons trois perspectives qui
pourraient être adoptées par le Canada comme stratégies de
prévention de l'hépatite C : l'approche australienne,
l'approche de Vancouver, et la vision du Comité sur l'hépatite
virale de l'Organisation mondiale de la santé 7
. Ces stratégies s'accordent parfaitement avec celles du NIH
américain et des administrations européennes, ainsi qu'avec
les mesures précononisées dans les documents de stratégie canadienne.
L'approche australienne
Tel que mentionné, l'Australie a mis au point une excellente
stratégie de lutte contre l'hépatite C. Dans un document intitulé
Hepatitis C: A Review of Australia's Response
35 , l'Australie présente sa réponse au VHC et les leçons
qu'elle a tirées de sa mise en oeuvre. Voici les principes
directeurs qui ont été dégagés de l'expérience :
- Les stratégies de prévention doivent cibler les groupes chez
qui le VHC est présentement transmis et les personnes qui sont
le plus à risque de contracter la maladie.
- Seules les stratégies dont on juge d'après l'expérience
et l'information actuelles qu'elles auront une chance
d'être efficaces doivent être recommandées et
adoptées.
- La prévention est une activité continue qui touche plusieurs
aspects; elle ne peut être - et n'est pas - atteinte
par des activités ponctuelles ou à court terme, ou par des stratégies
qui ne comporent qu'une seule modalité.
- On peut facilement prévenir la propagation du VHC en modifiant
les comportements individuels. Des programmes d'éducation
et de prévention sont requis pour permettre aux personnes d'effectuer
ces changements et pour les soutenir dans leur démarche.
- L'ensemble de la collectivité a le droit s'approprier
la protection contre l'infection.
- Des mesures dans les systèmes juridique et carcéral devraient
compléter celles appliquées en santé publique et contribuer à
l'éducation.
- Il faut éliminer la discrimination à l'égard des personnes
atteintes et à risque d'infection.
- Les objectifs en santé publique n'atteindront leur pleine
efficacité qu'avec la participation active des personnes
atteintes du VHC et de celles qui sont le plus à risque de le
contracter. Ces objectifs sont beaucoup plus difficiles à atteindre
avec la population hétérogène des UDI.
- Un consentement éclairé devrait toujours être obtenu avant
tout test de dépistage du VHC. Les résultats devraient demeurer
confidentiels et du counseling devrait être fourni avant
et après le test.
- Les gouvernements et les employeurs ont la responsabilité d'offrir
des conditions de travail et des programmes de formation qui minimisent
les risques de transmission en milieu professionnel, là où
cette responsabilité ne va pas à l'encontre des principes
de confidentialité.
- Des recherches sur l'épidémie sont essentielles pour formuler
des stratégies de prévention adaptées. Elles doivent s'appuyer
sur les dernières découvertes en épidémiologie et en mécanismes
de pathogénie, et les données les plus récentes sur les facteurs
influeançantles changements de comportement.
La stratégie nationale australienne définit un ensemble de défis
et de cibles, et définit des stratégies excessivement pertinentes
à l'élaboration et à la mise en oeuvre d'une stratégie
canadienne efficace de prévention de l'hépatite C. Un rapport
détaillé comptant plus de 150 recommandations sur la prévention
de la transmission du VHC a également été publié par le Standing
Committee on Social Issues du Parlement de la Nouvelle-Galles du
Sud. Parmi les recommandations, on retrouve :
- réduire le nombre de nouveaux cas d'infection par le VHC;
- réduire la prévalence de la pratique d'injections à risque;
- réduire la prévalence de la pratique de l'injection;
- favoriser l'éducation des UDI;
- abattre les obstacles juridiques à la prévention;
- utiliser les traitements et les soins comme outils de prévention
secondaire;
- améliorer le contrôle de l'infection;
- déterminer des cibles d'éducation et de prévention qui
peuvent être atteintes;
- mettre au point un vaccin efficace contre l'hépatite C;
- améliorer les traitements et les soins pour les personnes atteintes
du VHC;
- poursuivre les bonnes recherches;
- augmenter les partenariats;
- clarifier les cadres, les rôles et les responsabilités.
L'approche de Vancouver
Notre étude penche fortement en faveur de l'adaptation de
l'approche en quatre volets élaborée avec l'accord de
Vancouver. En ce qui a trait à l'hépatite C, cette approche
inclut la prévention du VHC, le traitement des personnes atteintes,
le traitement des personnes qui sont malades à cause de leur consommation
de drogues injectables, l'application des lois sur les drogues
et la réduction des méfaits en général. Les études utilisées pour
élaborer l'approche de Vancouver ont mis en lumière les leçons
tirées par d'autres administrations. Parmi celles-ci :
- La coordination de la prévention doit être assurée entre
les paliers municipal, provincial et fédéral.
- Tous les paliers ont leur rôle à jouer dans la coordination
des interventions et dans la surveillance et l'évaluation
de leur impact.
- Les initiatives de prévention primaire actuelles sont inadéquates
parce qu'il n'y a pas suffisamment de ressources allouées
dans des domaines comme les programmes de prévention dans les
écoles, et parce que plusieurs efforts de prévention sont mal
évalués, quand ils le sont.
- Il est clair qu'il faut établir un « continuum de
soins », de l'intervention de crise à la réhabilitation
psychosociale.
- L'expérience américaine (Portland) et européenne (Francfort)
indique que dans la problématique du VHC (et des UDI), le lien
important existe entre le traitement et le logement stable à prix
modique.
- Dans plusieurs pays européens, des programmes novateurs de
réorientation (ex. : les tribunaux de traitement de la toxicomanie)
se sont révélés important dans la composition d'une stratégie
intégrée en santé publique; plusieurs exemples innovateurs (ex.
: à Toronto) existant actuellement au Canada pourraient être
élargis et mieux évalués.
- Les programmes de TM, les traitements aux opiacés de substitution
et la prescription d'héroïne ont tous un rôle
à jouer dans la prévention de l'utilisation des drogues injectables
et de l'hépatite C. En Europe, les résultats sont prometteurs,
mais ambigüs quant aux essais avec l'héroïne. Des
interventions pilotes mieux conçues et mieux évaluées doivent
être mises en oeuvre. De même, l'expérience acquise
dans d'autres pays appuie l'utilisation des «
centres d'injection supervisés ». Comme il n'existe
aucune donnée canadienne à ce sujet, il faudra mener des tests
rigoureux pour adapter le concept au contexte national.
- On peut tirer deux leçons de l'expérience européenne
avec les centres d'injection supervisés. D'abord, l'engagement
de la collectivité (par l'éducation et la consultation) est
primordial pour établir des politiques réussies. Ensuite, il faut
s'assurer que la conception, la localisation et les règlements
des infrastructures conviennent à la population cible.
- Dans l'ensemble, la preuve suggère que les PES peuvent
prévenir la transmission du VHC, aider l'ensemble du traitement,
améliorer la santé et être la porte d'entrée qui permet
de répondre à des besoins psychosociaux plus larges. La littérature
présente bien quelques incohérences, mais la preuve tend à indiquer
que les échanges de seringues peuvent être un élément important
d'une stratégie intégrée de prévention de l'hépatite
C.
- Les personnes à risque de contracter le VHC doivent pouvoir
accéder facilement aux ressources et aux services offerts grâce
à un réseau intégré de services « à seuil bas ».
Des directions stratégiques de lutte contre l'hépatite C peuvent
également être définies d'après l'excellente étude
menée dans le cadre de l'accord de Vancouver. Les actions possibles
pour améliorer la prévention de l'hépatite C comprennent :
- mettre sur pied une commission indépendante sur l'hépatite
C;
- améliorer l'éducation du public et des fournisseurs des
services d'urgence sur la façon de se comporter face
à l'hépatite C;
- fournir plus d'infrastructures de désintoxication, de traitement,
de rétablissement et de services d'approche, dont les TM
et les PES;
- ré-étudier la faisabilité d'un programme de traitement
avec prescription d'héroïne, à la lumière de la stratégie
de réduction des méfaits dans son ensemble;
- allouer des fonds plus substantiels aux programmes d'aide
à la désintoxication;
- fournir une meilleure éducation aux professionnels de la santé
et aux fournisseurs de services afin d'approfondir leur connaissance
de l'hépatite C, des comportements à risque et des problèmes
de santé connexes;
- mettre sur pied des programmes éducatifs sur les compétences
parentales, les habiletés de fonctionnement et les stratégies
de recherche d'emploi pour les bénéficiaires d'aide
sociale;
- augmenter le nombre de solutions d'hébergement - maisons
communautaires, appartements indépendants, refuges et maisons
de transition pour ex-toxicomanes -et s'assurer qu'elles
rencontrent les normes d'hébergement;
- établir des centres de traitement des dépendances dans les familles;
- fournir des garderies, du transport et de l'aide matérielle
aux mères qui participent à des programmes de traitement;
- améliorer l'accès aux infrastructures de désintoxication
pour les jeunes toxicomanes et mettre sur pied des programmes
de suivi pour les parents et les jeunes;
- inciter les peuples autochtones à participer plus activement
à la planification des services et des programmes régionaux et
locaux de lutte contre l'hépatite C;
- faire en sorte que les personnes atteintes de maladie mentale
reçoivent de l'aide à la survie et le soutien de la
collectivité;
- créer des programmes de désintoxication de l'alcoolisme
et des autres toxicomanies et des programmes éducatifs obligatoires
pour les jeunes contrevenants;
- concevoir des modules éducatifs pertinents et adaptés au contexte
local, portant sur les habiletés de vie, l'abus d'alcool
et de drogues, les risques d'infection par l'hépatite
C, l'adaptation quotidienne et l'art d'être
parent, et les intégrer aux programmes d'études secondaires;
- étudier la faisabilité de décriminaliser la possession et la
consommation de substances précises pour les toxicomanes.
Les plus récents éléments de l'approche de Vancouver ont été
annoncés : il s'agit de projets pilotes de prévention dans
les quartiers défavorivés, pour les enfants à risque de 8 à 13 ans;
d'un centre de traitement pour jeunes toxicomanes avec un programme
d'une durée possible de deux ans; d'un projet pilote visant
à sortir les jeunes de l'industrie du sexe; d'un programme
d'éducation publique pour les parents; de 2 000 nouvelles places
pour le traitement par la méthadone; et du renouvellement des efforts
pour nettoyer les endroits publics des seringues qu'on y trouve
(Vancouver Sun, 20 avril 2001). Le 4 juillet 2001, le ministre de
la Santé, Allan Rock, confirmait qu'au cours des deux prochaines
années, plus de 3,2 millions de dollars seront versés à la Colombie-Britannique
pour le traitement des toxicomanies et la réhabilitation 109
.
L'approche de l'Organisation
mondiale de la santé
Le Comité sur l'hépatite virale de l'OMS
7 a établi les directions stratégiques suivantes pour la prévention
de l'infection par le VHC à l'échelle mondiale :
- Prévenir la transmission du VHC par le biais du sang ou des
produits sanguins reste nécessaire.
- Les professionnels de la santé et le public doivent recevoir
la meilleure information possible sur les facteurs de risque et
les voies de transmission du VHC.
- Les praticiens des médecines non-traditionnelles, comme les
acupuncteurs, de même que les personnes qui offrent des
services impliquant une pénétration de la peau (ex. : le tatouage)
doivent également être informés des facteurs de risque et
des voies de transmission du VHC.
- L'exposition au VHC en milieu professionnel devrait être
minimisée grâce à l'éducation et à l'utilisation
de procédures sécuritaires.
- Le fait que l'on peut contracter le VHC en utilisant des
drogues injectables doit être souligné dans les programmes
visant à prévenir ou à réduire la consommation des drogues; cette
information devrait également être incluse les programmes
de lutte contre le VIH.
- Les patients et le public en général devraient savoir que le
risque de contracter le VHC par voie sexuelle ou par le biais
d'articles ménagers est faible, mais qu'il reste présent.
- Une analyse économique des coûts, des avantages et de
l'efficacité du dépistage du VHC doit être faite; le
dépistage est recommandé pour les patients qui reçoivent
des transfusions ou des transplantations, ceux qui reçoivent
des produits de plasma sanguin, les UDI, les patients souffrant
de déficience rénale chronique et les partenaires des personnes
séropositives.
- Le dépistage de routine du VHC n'est pas recommandé pour
les femmes enceintes, les travailleurs de la santé, ou pour le
dépistage de routine dans les cliniques de sang dont les fonds
sont limités.
La prévention de l'hépatite
C au Canada
Santé Canada 25 a déposé les recommandations
de six groupes de travail (surveillance; interventions en santé
publique; laboratoires de santé publique; problématique des UDI;
éducation; et approvisionnement en sang) mis sur pied lors de la
Conférence nationale de concertation, en 1998. Les composantes recommandées
pour la stratégie canadienne comprennent :
- La surveillance (identifier les nouvelles infections, documenter
les facteurs de risque, appuyer l'évaluation des programmes
de prévention, etc.).
- Le dépistage du VHC pour toutes les personnes présentant des
facteurs de risque, comme face à des antécédents d'utilisation
de drogues injectables chez un individu dans le contexte d'une
évaluation complète de ses besoins en santé. Ces derniers peuvent
inclure
- le dépistage d'autres infections, comme le VIH, le traitement
de la dépendance, du counseling, le choix d'un traitement
contre le VHC, et du suivi.
- Les personnes qui ont de nombreux partenaires sexuels devraient
avoir des pratiques sécuritaires en utilisant des méthodes dites
« de barrière ». Dans l'ensemble, les partenaires
de longue date n'ont pas besoin de changer leurs pratiques
sexuelles si l'un des deux est atteint du VHC. Les partenaires
devraient néanmoins savoir que même si le risque de transmission
est faible, il demeure présent, et que des méthodes de barrière
peuvent être utilisées.
- Il faut recueillir des données sur les facteurs de risque :
la santé publique, en particulier, devrait faire un suivi auprès
des médecins et des fournisseurs de soins primaires pour déterminer
s'il y a antécédent de don ou de transfusion de sang; si
c'est le cas, cette information devrait être transmise
à la Société canadienne du sang et à Héma-Québec (SCS et HQ).
La santé publique, la SCS et HQ doivent partager l'information
de leurs bases de données (ex. : le nom de toutes les personnes
atteintes du VHC est vérifié pour déterminer si elles ont déjà
donné du sang), mais il faut établir des fondements juridiques
et éthiques pour ce faire.
- Il se passe peu de temps entre la première injection de drogue
et l'infection par l'hépatite C : sans exclure d'autres
groupes, les efforts de prévention devraient donc avant tout cibler
les personnes qui commencent à s'injecter et celles qui envisagent
de le faire. Les programmes de prévention de l'hépatite C
devrait suivre le modèle de réduction de méfaits pour leur stratégie
de promotion de la santé. Ils devraient inclure des centres d'injection
spécialisés; des PES; l'accès à du matériel d'injection
stérile; un accès plus facile à des services de désintoxication
et de réhabilitation, en particulier pour les mineurs et les jeunes
adultes; des services de soins de santé intégrés et bien coordonnés;
des groupes de représentation pour les utilisateurs; et des traitements
aux drogues de substitution à seuil bas.
- Un comité aviseur fédéral/provincial pourrait être désigné
pour mettre en oeuvre le plan d'action national de lutte
contre l'hépatite C et l'utilisation des drogues injectables;
là où les problématiques se rejoignent de manière significative,
les autres maladies infectieuses causées par des pathogènes à
diffusion hématogène souvent rencontrées chez les UDI devraient
être incluses dans les travaux du comité.
- Les toxicomanes eux-mêmes devraient participer à tous
les niveaux de discussion et d'intervention. Il faudrait
créer des groupes de soutien pour toxicomanes, les approvisionner
en ressources et leur assurer l'appui des paliers local et
fédéral/provincial/territorial.
- Du matériel éducatif devrait être conçu pour les
groupes cibles; il pourrait être diffusé par les réseaux
existants, comme les cliniques de méthadone et les PES. S'allier
à des programmes sur le VIH/les MTS, eux-mêmes inadéquats,
exigerait des ressources additionnelles.
- Il faut améliorer la perception et l'attitude du public
face aux UDI et traiter la consommation des drogues comme un enjeu
de santé et non comme une problématique criminelle; mettre sur
pied un comité national pour étudier les lois actuelles en matière
de drogues; et trouver réponse à l'isolement social et à
l'exclusion puisqu'ils augmentent les risques d'infection
par le VHC.
- Les services d'approche devraient cibler les personnes
qui commencent à s'injecter des drogues, et offrir de l'éducation
sur les alternatives à l'injection et les pratiques d'injection
sécuritaires. Les interventions communautaires doivent renouveler
leurs programmes destinés à la jeunesse d'éducation sur les
drogues.
- Les mesures de prévention appliquées dans la collectivité devraient
également l'être en milieu carcéral.
- L'élaboration d'une campagne de sensibilisation nationale
parrainée par le gouvernement fédéral devrait être une priorité.
Un centre national d'information pourrait être établi
où les fournisseurs de soins de santé, les patients et
le public en général pourraient trouver de l'information
sur l'hépatite C. Un numéro de téléphone sans frais devrait
apparaître sur toute publication papier ou électronique
portant sur l'hépatite C.
- Le public en général croit que la cause de l'infection
par le VHC est la transfusion sanguine et non l'utilisation
des drogues injectables. Les interventions éducatives doivent
cibler les groupes les plus à risque, mais aussi les fournisseurs
de soins de santé et le grand public. Les programmes éducatifs
doivent être intensifs, soutenus et culturellement adaptés.
- À travers un processus de consultation avec les universités/écoles/
organismes professionnels, des formations personnalisées s'appuyant
sur l'expérience devraient être conçues pour
les fournisseurs de soins de santé; elles devraient prendre en
compte leur connaissance de l'utilisation des drogues injectables,
leur aisance à interagir avec les toxicomanes ou à intervenir
dans des problématiques connexes. On devrait également élaborer
des bulletins, des fiches techniques (à l'usage des fournisseurs
de soins de santé pour le counseling) et des encarts pour les
revues professionnelles.
- Il faut offrir du counseling sur le partage des produits d'hygiène
personnelle.
- Il n'est pas recommandé de décourager la grossesse; bien
qu'il y ait controverse au sujet de l'allaitement et
de la transmission du VHC, l'allaitement est recommandé sauf
quand les mamelons saignent ou qu'ils sont gercés.
- Une réglementation doit être mise en place pour assurer
des services de perçage corporel sécuritaires.
- Des recherches doivent être entreprises pour déterminer
les raisons qui incitent un individu à commencer à s'injecter
des drogues; pour définir les déterminants qui le conduisent à
réduire ou à cesser sa consommation; pour étudier le VHC et l'usage
des stéroïdes à des fins non-médicales, la méthadone, etc.
- Il faut développer une approche en santé intégrée qui porte
une attention particulière à l'utilisation des drogues injectables
et aux comportements à risque associés pour le milieu scolaire
et les services de prévention primaire et de réduction des méfaits.
- Il faut éduquer et soutenir les intervenants qui travaillent
avec les groupes à risque élevé.
Résumé des directions stratégiques
Nous présentons ici une synthèse de nos observations sur les efforts
de prévention du VHC dans les pays développés, enrichie d'un
apport substantiel adapté de Crofts et Wodak 58
. On y trouvera certaines directions stratégiques fondées sur l'expérience
internationale, qui pourraient être utilisées par le Canada
pour mettre sur pied des programmes et des politiques à court et
à long terme.
Directions générales et recherche
- Un plan stratégique des meilleures pratiques éducatives de prévention
de l'hépatite C doit être élaboré, avec définition
des objectifs, des principes, des populations prioritaires, des
méthodes de surveillance et d'évaluation.
- Les ministères de la Santé, les groupes d'UDI et les organismes
de lutte contre l'hépatite C doivent adopter une approche
commune.
- Les efforts visant à améliorer le suivi et la surveillance de
l'hépatite C doivent être appuyés afin de suivre l'épidémie
et d'informer les politiques et les programmes.
- Les administrations pourraient surveiller la prestation des
stratégies aux groupes à risque élevé et évaluer les résultats
obtenus par rapport aux cibles choisies.
- Les administrations doivent expliquer à la collectivité l'importance,
pour la santé publique, de prendre des mesures pour contrôler
l'hépatite C chez les UDI.
Échange de seringues
- Les groupes d'UDI, les programmes d'échange d'aiguilles
et de seringues et les groupes communautaires de lutte contre
l'hépatite C doivent recevoir plus de financement afin de
pouvoir continuer leurs efforts de prévention du VHC.
- Les administrations doivent s'engager à maintenir une croissance
annuelle de 10 pour cent pour les PES, en multipliant le financement,
en améliorant l'efficacité de la vente de matériel d'injection
et en la déréglementant.
- Les provinces et les territoires pourraient mettre sur pied
un plan conjoint pour des programmes de ressources matérielles,
de réduction des méfaits et de centres d'injection supervisés,
qui pourraient être différemment évalués selon les endroits.
- Les administrations doivent considérer la possibilité de déréglementer
en partie le matériel d'injection et étudier les coûts
et les avantages de cette décision.
Traitements
- La capacité du système de traitements des toxicomanies doit
être renforcée pour satisfaire les besoins qui n'ont
pas été comblés; l'éventail de traitements doit être
élargi et offert selon les besoins.
- Les TM doivent être augmentés de 10 pour cent chaque année;
la qualité doit être contrôlée et on doit s'engager
à expliquer les avantages de ces traitements au public.
- La recherche doit être appuyée pour améliorer l'efficacité
des traitements et en évaluer d'autres.
- Les résultats de l'essai suisse de prescription d'héroïne
doivent être étudiés en considérant la possibilité de mener
un essai semblable.
- Le nombre de personnes inscrites à une pharmacothérapie élargie
pourrait être augmenté de 10 à 15 pour cent chaque année,
avec un contrôle adéquat de la qualité.
- Des interventions éducatives et cliniques pourraient être
conçues pour faciliter la transition à un mode d'utilisation
des drogues autre que l'injection chez les UDI qui ne peuvent
ou ne veulent s'abstenir de s'injecter, et pour retarder
l'adoption de la pratique chez les personnes qui commencent
à utiliser des drogues ou pour en réduire le nombre.
- Des traitements antiviraux doivent être fournis à une
échelle et de la manière qui conviendront pour contrôler
l'hépatite C.
Enjeux juridiques et milieu carcéral
- Il serait judicieux d'intensifier la réorientation de contrevenants
choisis vers des options qui ne comportent pas de peines de prison.
- Les services correctionnels des différents paliers doivent mettre
sur pied des programmes éducatifs pour les détenus et les gardiens
ou enrichir ceux qui existent, les programmes de distribution
d'eau de Javel et de TM, et les essais de recherche pour
évaluer les coûts et les avantages des PES et des centres
d'injection supervisés en milieu carcéral.
- Les tests d'urine pour détecter la présence de cannabis
doivent être interrompus. Les traitements de dépendance
aux drogues doivent être de la même qualité que ceux
offerts dans la collectivité.
- Un essai de recherche visant à évaluer un projet pilote d'échange
de seringues et de centre d'injection supervisé pourrait
être mené dans un centre de détention provisoire; des mesures
pour réduire la transmission du VHC appliquées dans les centres
de détention pour adultes doivent être considérées pour
les établissements accueillant des jeunes contrevenants.
- Le tatouage en milieu carcéral doit être décriminalisé
et réglementé; le coût du matériel de rasage et des brosses
à dents doit être considérablement réduit afin de réduire
le partage.
Finalement, une stratégie globale de prévention de l'hépatite
C doit inclure des stratégies pour réduire l'utilisation des
drogues en général et des drogues injectables en particulier, diminuer
la transmission du virus et juguler l'épidémie, et répondre
aux conséquences de la maladie sur la santé et le bien-être
des Canadiens et des Canadiennes, qu'ils soient atteints ou
non. Une stratégie globale de prévention de l'hépatite C doit
aussi s'attaquer aux facteurs qui sont la cause de comportements
à risque élevé : les déterminants de la santé.
Stratégie globale de prévention
de l'hépatite C
Dans l'ensemble, la preuve suggère qu'au Canada, le contrôle
de l'épidémie d'hépatite C dépendra de la mise en oeuvre
d'une stratégie semblable à celle proposée par Santé Canada
dans le document de travail Réduire les méfaits associés à l'usage
des drogues par injection au Canada 43 . Le coeur
de cette stratégie portera sur le traitement des dépendances et
la réhabilitation, et s'attaquera aux causes sociales de l'utilisation
des drogues.
Au Canada, les services de traitement et de réhabilitation
ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies; il est nécessaire
toutefois d'élargir le réseau existant et de rigoureusement
évaluer certaines approches novatrices et peut-être même
controversées.
Un de ses éléments essentiels d'une stratégie globale doit
sans conteste être le programme de traitement par la méthadone.
Plusieurs pays (Australie, Allemagne, Pays-Bas, Suisse) ont élargi
leurs programmes et les données tendent à indiquer qu'ils exercent
un effet positif sur la lutte contre le VHC. Les provinces canadiennes
en sont à différentes étapes du développement de ces programmes.
La nécessité d'implanter plus de programmes en milieu carcéral
est également criante.
Les États-Unis sont à l'avant-garde des pharmacothérapies
alternatives, dont l'efficacité dans des conditions contrôlées
a été démontrée grâce à plusieurs essais. Ces approches sont
terriblement sous-utilisées au Canada.
La prescription d'héroïne est une stratégie de
prévention du VHC extrêmement controversée. Plusieurs pays
étudient son utilisation. Le moment serait opportun d'effectuer
un essai pilote sous contrôle sévère au Canada.
Les PES sont bien établis en Europe et dans certaines régions
du Canada. Il serait opportun de les améliorer, de les développer
dans un plus grand nombre de collectivités (ex. : rurales) et de
tester leur utilité en milieu carcéral. Les PES doivent faire partie
d'un programme intégré d'éducation, de counseling, d'infrastructures
de soutien et de modification des comportements.
Les centres d'injection supervisés continuent également
d'être controversés. Bien qu'ils fonctionnent sans
heurts dans plusieurs pays (ex. : Allemagne et Suisse), ils demeurent
problématiques dans d'autres (ex. : Australie, Grande-Bretagne
et Danemark). Les expériences menées récemment à Vancouver suggèrent
que le moment serait bien choisi pour en faire l'expérience
au Canada, sous contrôle rigoureux.
Plusieurs pays reconnaissent l'importance des réseaux,
des coalitions, des groupes d'entraide et d'autonomisation.
L'Australie et les Pays-Bas sont d'ailleurs des pionniers
dans ce domaine. Le Canada peut se développer dans ce sens grâce
à ses réseaux d'organismes nationaux et provinciaux et à ses
groupes d'utilisateurs.
L'éducation sur les drogues est largement distribuée dans
certains pays et très limitée dans d'autres. Les programmes
scolaires implantés en Grande-Bretagne et en Australie sont prometteurs.
Le Canada a la possibilité de développer ses programmes communautaires
actuels pour mettre en oeuvre un éventail plus large d'initiatives
d'information et d'éducation. De telles activités doivent
être considérées comme partie intégrante de la stratégie d'ensemble
sur la prévention du VHC et être reliées aux ressources actuelles.
Dans plusieurs pays, les programmes de réorientation sont l'occasion
d'améliorer les traitements et d'alléger la tâche
des tribunaux et des établissements carcéraux. Des programmes pilotes
ont été lancés au Canada (Toronto) et les résultats parlent en faveur
du développement de tels programmes, en particulier pour les peuples
autochtones du Canada.
Une stratégie globale de prévention de l'hépatite C doit avoir
pour buts de réduire l'adoption de comportements à risque ou
la participation à ces derniers; à court terme, de réduire et garder
faible l'incidence chez les groupes à risque; et de réduire
l'incidence et la prévalence de l'infection par le VHC
dans la population en général. Les stratégies de base doivent inclure
l'identification des groupes cibles pour les activités de prévention;
l'identification des stratégies de prévention les plus susceptibles
d'être efficaces, et l'établissement de liens avec
d'autres intervenants de la collectivité pour mettre sur pied
un programme de prévention.
La stratégie australienne démontre que les interventions qui réduisent
la transmission du VIH ne peuvent pas être nécessairement
appliquées au VHC, y compris dans les mêmes groupes à risque.
Dans le cas du VIH, le but premier était et reste de réduire les
comportements à risque des personnes séronégatives (la majorité
des gens) de façon que les risques soient diminués et que
l'épidémie ne se répande pas. Dans le cas du VHC, l'épidémie
est établie et la prévalence est élevée dans certains sous-groupes
de la population; les efforts doivent donc viser à empêcher
les personnes atteintes du VHC d'en contaminer d'autres.
Les programmes d'éducation sur le sida pourraient facilement
être enrichis de messages sur le VHC.
Les stratégies visant à prévenir la transmission du VHC doivent
cibler large, du fait que l'épidémie comporte plusieurs aspects
et que plusieurs plans d'attaque peuvent être conçus
pour la combattre. Elles doivent donner priorité à la meilleure
façon de prévenir la propagation du VHC dans les milieux
périphériques (ex. : travailleurs de la santé), c'est-à-dire
en diminuant la prévalence dans le groupe principal (UDI); leurs
efforts doivent aussi être ciblés d'après l'épidémiologie
du VHC. La section suivante énumère certaines directions stratégiques
dérivées de données empiriques provenant de l'expérience australienne
à Victoria. S'accordant avec les recommandations américaines
et européennes, elles ciblent les sous-groupes de la population
qui sont particulièrement à risque 51 .
Groupes cibles pour les stratégies
de prévention de l'hépatite C
Adolescents expérimentant
les drogues et les comportements à risque
Le dépistage du VHC dans la population a démontré que plusieurs
patients anti-VHC positifs ont probablement été infectés en partageant
aiguilles ou seringues en faisant l'expérience de la drogue.
Pour réduire la prévalence de l'infection par le VHC dans la
population, il faut radicalement réduire l'incidence des nouvelles
infections chez les personnes qui commencent à s'injecter des
drogues.
Les adolescents qui font l'expérience des drogues injectables
peuvent ne pas connaître les PES ou ne pas y avoir accès.
Au début de leur consommation, ils ne se considèrent pas comme toxicomanes
et ne croient donc pas que ces programmes s'adressent à eux.
C'est pour cette raison que le message fondamental qui doit
être lancé aux adolescents pour prévenir l'infection
par le VHC est : « aucune drogue injectable ». Ce message
doit rejoindre l'ensemble des adolescents de la collectivité,
principalement par l'entremise du réseau scolaire et des centres
correctionnels pour jeunes contrevenants.
Le milieu de l'éducation est bien placé pour donner de l'information
et développer les compétences qui aideront à réduire la prévalence
de l'infection par le VHC chez les jeunes qui sont en âge
d'essayer les drogues ou qui envisagent d'adopter d'autres
comportements à risque. Dans ce milieu, la population ciblée est
âgée de 12 à 18 ans; la stratégie vise d'abord et avant
tout à éviter que ces jeunes commencent à utiliser des drogues injectables.
Des programmes éducatifs pourraient être conçus à l'intérieur
d'une initiative d'ensemble. Ils pourraient viser à sensibiliser
le groupe cible et à l'encourager à utiliser le matériel présentant
de l'information sur la nature de l'hépatite C, y compris
l'épidémiologie du virus, sa transmission et les comportements
à risque d'infection; ils pourraient également inclure un ensemble
de stratégies visant à aider les étudiants à adopter des options
préventives ou à réduire les méfaits qui sont associés à certains
comportements particuliers; donner la liste des facteurs de risque
potentiels sur les plans comportemental, social et environmental;
et offrir des sources d'information, d'orientation et
de soutien, dont de l'information sur les services de dépistage
et de traitement.
Un programme de formation sur l'hépatite C pourrait être
offert aux fournisseurs de services travaillant dans les domaines
de la sexualité et des drogues, afin de les outiller en stratégies
et en information juste et à jour. Là où c'est possible,
ce programme de formation pourrait être ajouté aux programmes
actuels sur les drogues, la sexualité ou le VIH/sida dispensés dans
le milieu de l'éducation. Les parents et l'ensemble de
la communauté scolaire devraient également recevoir de l'information
de pointe sur les enjeux qui entourent la prévention de l'hépatite
C par l'éducation. On s'assure ainsi que le message lancé
à la jeunesse restera cohérent.
Les jeunes à risque extérieurs au système d'éducation devront
être rejoints par l'entremise d'autres groupes cibles,
comme les intervenants jeunesse, le personnel des PES et les tatoueurs.
Comparés aux adolescents en général, les jeunes contrevenants peuvent
être à risque de transmission d'une infection pathogène
à diffusion hématogène à cause de la prévalence plus élevée de pratiques
sexuelles à risque et d'utilisation des drogues injectables
et d'instruments non-stériles pour le tatouage.
La preuve indique qu'il est nécessaire de développer des programmes
d'éducation entre jeunes contrevenants pour répondre à la demande
autant en termes du nombre de participants que du nombre de pairs
formés pour animer les programmes. Ceux-ci peuvent être complétés
par la conception et la diffusion de matériel éducatif : vidéos,
brochures et affiches. Afin que les stratégies d'intervention
pratique soient mieux conçues, les recherches doivent se
poursuivre dans le domaine de l'utilisation des drogues et
de la première utilisation chez les jeunes contrevenants.
UDI actuels
Afin de prévenir la transmission des virus à diffusion hématogène
dans ce groupe cible on devrait mettre sur pied des stratégies éducatives
à volets multiples. Le message devrait être informatif et
non moralisateur : il devrait renseigner sur les connaissances actuelles
sur le VHC et les façons d'éviter la contamination,
et fournir des options de prise en charge pour les personnes déjà
atteintes.
Ces stratégies pourraient être associées aux programmes actuels
et comporter de l'éducation entre pairs; de l'éducation
ponctuelle dans les situations où les UDI sont en contact
avec des professionnels ou d'autres membres du personnel, par
exemple dans les services de traitement des dépendances, les milieux
de soins de santé primaire (généralistes, urgences et accidents,
services de santé communautaire), et les établissements carcéraux
(ex. : prisons et centres de détention provisoire); de la publicité
ciblée destinée à rejoindre les groupes « cachés » ou
difficiles à identifier; et un service de counseling téléphonique
sur les enjeux entourant la prévention et offrant des possibilités
d'orientation pour la collectivité en général.
Les programmes fournissant du matériel d'injection stérile
doivent être augmentés. Même si le réseau de PES est
assez étendu au Canada, il pourrait être enrichi et offrir
de meilleures possibilités d'approvisionnement après les heures
d'ouverture habituelles et en distribuant plus de matériel
stérile : de l'eau, des tampons d'alcool et des filtres
de coton hydrophile.
Les stratégies en place pour diminuer le nombre d'UDI doivent
être développées davantage, dont des traitements de substitution
ou de désintoxication, comme celui par la méthadone; et des programmes
pour les personnes qui se sont tout d'abord injecté de l'héroïne,
alors qu'ils étaient moins susceptibles d'être infectés
par le VHC.
Détenus
Les stratégies mises en place pour réduire le taux d'utilisation
des drogues et la prévalence de l'hépatite C dans la population
en général auront un impact sur les problèmes auxquels fait face
cette population. Toutefois, le grand nombre d'UDI qui entrent
dans le système pénal et la nature de la culture carcérale demandent
que les stratégies de prévention répondent différemment à la problématique
de ce groupe. Les programmes de prévention doivent également prendre
en compte les risques inhérents aux transitions, en milieu carcéral
et à l'extérieur, et aux transferts d'un établissement
à un autre.
On doit envisager l'élaboration d'un modèle de programme
éducatif de prévention de l'hépatite C dans les centres de
détention canadiens, en s'appuyant sur les programmes éducatifs
actuels. Ce modèle pourrait inclure des programmes d'orientation
pour toute personne entrant dans le milieu carcéral, y compris du
counseling quant à la propagation et à la prévention de la transmission
des virus à diffusion hématogène. Dans ce contexte, chaque détenu
pourrait obtenir un test de dépistage confidentiel pour ces virus;
de l'éducation continue (structurée ou non) durant son séjour
en prison, avec du matériel vidéo approprié et de l'éducation
entre pairs; des affiches, des dépliants ou des brochures bien conçus
et faciles d'accès.
Des gestes positifs doivent être posés pour que l'environnement
carcéral encourage la réduction de la consommation. On pourrait
envisager d'augmenter et de réviser les programmes de TM actuels.
Les enjeux à considérer incluent : le rôle du traitement par
la méthadone comme partie d'un programme de réhabilitation
complet et non comme traitement chimique isolé; les critères pour
déterminer à qui sont offerts les traitements et à quelle étape
de l'incarcération (ex. : entretien des personnes qui participaient
déjà à ces programmes ou admission de certains détenus à ces programmes
avant leur sortie); la sécurité et la protection des personnes participant
au programme.
Les mêmes procédures de réduction des risques reliés aux
injections offertes aux UDI dans la communauté en général devraient
être offertes aux UDI en milieu carcéral. Ceci inclut la distribution
de produits pour nettoyer le matériel d'injection, y compris
l'approvisionnement anonyme en javellisant en poudre. On devrait
également étudier la possibilité d'offrir des PES en milieu
carcéral. Le tatouage se pratique souvent de façon non-stérile
dans ce milieu. Il faut donc fournir de l'éducation sur les
risques que comportent les tatouages amateurs et sur les méthodes
de désinfection du matériel, avec distribution d'eau de Javel
au besoin.
Les programmes de sortie pour les personnes en garde à vue doivent
inclure la distribution d'information sur la prévention du
VIH, du VHB et du VHC, dont des renseignements sur les PES locaux;
un continuum de programmes de traitement du milieu carcéral au monde
extérieur; et de l'information sur les programmes de traitement
dans la collectivité.
Populations autochtones
Les populations autochtones du Canada ont subi le même sort
que plusieurs autres peuples autochtones de la planète. La pauvreté,
l'analphabétisme et la mauvaise santé sont malheureusement
des facteurs qui semblent prévalents dans plusieurs collectivités
autochtones : pour cette raison, ces populations sont plus à risque
de contracter les pathogènes à diffusion hématogène. Ainsi, au Brésil,
être noir, avoir peu d'éducation et de faibles revenus
familiaux sont des facteurs déterminants pour l'infection par
le VHC 110 .
En Australie, nombre d'études actuelles suggèrent que l'utilisation
des drogues injectables est en augmentation dans les collectivités
autochtones 111-113 . Les
UDI autochtones n'ont pas reçu beaucoup d'information
sur les drogues et les pratiques d'utilisation sécuritaires.
Les publications auxquelles ils ont accès ne tiennent pas compte
du fait que plusieurs d'entre eux sont peu scolarisés et n'ont
que de faibles notions de lecture et de calcul 114
.
La prévention de l'hépatite C et les pratiques d'injection
à risque dans les collectivités autochtones continuent d'être
un sujet de recherche prioritaire. Au lieu de considérer ces peuples
comme un groupe homogène, on devrait mettre l'accent sur leurs
différences régionales 115-116
.
Il est difficile de trouver de la documentation sur les stratégies
de prévention de l'hépatite C dans les collectivités autochtones,
probablement parce que peu de programmes de prévention existent.
On peut difficilement mettre sur pied des programmes de prévention
quand l'absence de recherches ne permet pas de dresser un portrait
juste de l'ampleur du problème dans certains groupes ciblés
et dans la population autochtone en général. Des recherches doivent
être entreprises pour développer des modèles de meilleure
pratique 117 . Face à des besoins similaires,
le Canada doit élaborer une réponse immédiate à la problématique.
Un certain nombre de stratégies de promotion de la santé qui ne
portent pas nécessairement sur la prévention de l'infection
par le VHC ont été conçues, en réponse aux problématiques
de santé des populations autochtones. Ces programmes font la preuve
de certaines leçons, lesquelles présentent des stratégies
et des approches importantes qui permettront de promouvoir des programmes
et des politiques de prévention du VHC réussis auprès des peuples
autochtones. Ces leçons portent en particulier sur l'accès
aux populations cibles, la création d'un climat de confiance
dans les collectivités autochtones, la sensibilisation à une problématique
de santé, l'éducation ou l'enseignement à l'aide
de méthodes qui respectent la culture, favorisent l'autonomisation
et encouragent la diffusion d'information sur la santé auprès
d'autres populations autochtones de la collectivité.
À la lumière de ces leçons, une consultation à large
échelle doit être entreprise auprès des collectivités autochtones,
autant dans les milieux urbains que ruraux, afin de s'assurer
qu'elles sont bien informées des enjeux et qu'elles sont
capables de planifier des stratégies de prévention locales. Les
organismes communautaires autochtones devraient pouvoir fournir
de l'information sur la prévention, le dépistage et la prise
en charge du VHC, en plus de réviser et d'adapter au besoin
les modèles actuels de programmes de réduction des méfaits. Les
organismes communautaires autochtones doivent également être
consultés sur la mise en oeuvre de stratégies de prévention qui
auront un impact sur les peuples autochtones, telles les stratégies
mises sur pied en milieu carcéral.
Travailleurs en contact avec
les groupes à risque élevé
Certains groupes, comme les fournisseurs de soins de santé, les
fournisseurs de soins de santé alternative et les personnes pratiquant
le tatouage ou le perçage corporel, courent eux-mêmes
peu de risques d'infection par le VHC, mais doivent exercer
un contrôle rigoureux sur leurs procédures de travail afin
d'éviter la transmission de personne à personne. Par ailleurs,
les personnes en contact professionnel avec le sang doivent être
informées des procédures de base de contrôle des infections.
Une brochure comprenant de l'information précise pourrait
être rédigée en collaboration avec les organismes professionnels
de chaque groupe. Il faudrait consulter ces organismes pour élaborer
un ensemble de directives sur le contrôle des infections,
spécifiquement pour prévenir la transmission nosocomiale du VHC.
Une formation pourrait être offerte au besoin, afin de s'assurer
que les procédures de contrôle des infections sont comprises
et appliquées. L'information sur la transmission du VHC pourrait
aussi faire partie de la formation professionnelle.
Engagement de groupes spécifiques/Méthodes
Organismes communautaires/
d'orientation
Lorsque l'occasion s'en présente, les intervenants des
organismes communautaires et d'orientation qui travaillent
avec les groupes à risque sont bien placés pour fournir de l'information
pertinente et juste sur la prévention du VHC. Il est donc essentiel
qu'ils soient bien informés et bien outillés pour répondre
à la tâche.
Les organismes doivent également continuer de développer ce qui
a déjà été mis en place. L'information actuelle sur l'hépatite
C pourrait être incluse dans tout matériel portant sur le
contrôle des infections par les pathogènes à diffusion hématogène
présentement utilisé dans les milieux communautaires et sportifs.
Une formation de recyclage sur l'hépatite C pourrait faire
partie des initiatives de développement professionnel continu offertes
aux travailleurs de ces milieux. L'information sur l'hépatite
C et sa prévention pourrait faire partie de tous les cours de formation
à l'emploi reconnus dans le domaine.
On devrait envisager de mandater un organisme pour qu'il mette
sur pied un programme de formation professionnelle qui permettrait
aux intervenants d'acquérir des connaissances et des compétences
précises pour offrir du counseling aux personnes atteintes du VHC.
Un guide destiné à ces organismes pourrait être conçu;
il pourrait comprendre, outre une liste complète et à jour des organismes
de dépistage et de traitement, de l'information fondamentale
sur le VHC, son épidémiologie, sa prévention, son dépistage, son
traitement et la problématique de discrimination qui l'entoure.
Au minimum, ce guide devrait être distribué à tous les organismes
financés par Santé Canada et inclure une formation complémentaire.
Collectivité en général
Actuellement, l'épidémiologie de l'hépatite C au Canada
indique que le risque est minimal, pour la population en général,
d'être infectée par le VHC par voie sexuelle, par transmission
verticale et par contact avec des objets ménagers. La meilleure
façon de protéger le public est de réduire la prévalence
de l'infection par le VHC dans les groupes les plus atteints.
Il est important de mettre sur pied une stratégie qui ciblera le
public en général, mais qui ne privera pas pour autant de ressources
les groupes les plus à risque au profit de ceux qui le sont moins.
Les interventions ciblant le public doivent s'attacher à créer
un climat dans lequel les stratégies d'intervention peuvent
être mises en oeuvre; il pourrait être opportun de lancer
une campagne contre la discrimination.
Campagnes médiatiques
Dans le cas où les médias sont utilisés pour une campagne
éducative de prévention de l'hépatite C, on recommande de cibler
des groupes précis plutôt que de créer une campagne pour la
communauté en général. En effet, il peut s'avérer difficile
de trouver un message qui soit suffisamment crédible pour toucher
tous les segments de la société en même temps.
Conclusion
Cinq leçons que nous retenons
de notre étude
Premièrement: nous ne pouvons devancer
le virus
À l'instar d'autres microorganismes, le virus
de l'hépatite C est capable de muter plus rapidement que nous
ne pouvons mettre au point d'interventions réussies. Le VHC
étant un virus complexe, il est extrêmement difficile de développer
un vaccin efficace. Même si nous arrivons à en mettre un au
point, il est plus que probable, et même inévitable, qu'un
autre virus apparaîtra. C'est pourquoi nous devons faire
disparaître les conditions qui facilitent la transmission
du VHC et des autres pathogènes à diffusion hématogène. La disparition
de ces conditions peut se faire à l'aide d'efforts de
prévention à court terme, comme les échanges de seringues, ou à
long terme, comme une réponse aux déterminants influençant
les comportements à risque élevé qui conduisent à l'infection
par le VHC.
Deuxièmement: le VHC est différent
du VIH
Des recherches précises sur le VHC sont nécessaires pour éliminer
les conditions qui favorisent sa transmission. Le rapport de Leonard,
Navarro et Pelude 78 , sans doute le plus important
pour nous, étudiait l'efficacité des stratégies de réduction
des méfaits en relation avec l'UDI et l'hépatite C au
Canada. Nous appuyons fortement la conclusion des auteurs à l'effet
que les efforts actuels visant la prévention de la transmission
des virus à diffusion hématogène sont inadéquats pour juguler l'infection
par le VHC 78 . Les taux de prévalence et d'incidence
de l'infection par le VHC restent élevés en dépit de la mise
en oeuvre généralisée de stratégies de prévention qui semblent pourtant
avoir contribué à maintenir à un taux assez bas ou à réduire davantage
la prévalence du VIH. La prévention visant précisément la transmission
du VIH n'est pas entièrement efficace à prévenir l'infection
par le VHC. On doit donc prendre en compte les conditions particulières
qui favorisent la transmission du VHC.
Troisièmement: la réduction des méfaits
ne suffit pas
Notre étude suggère que les stratégies de réduction des méfaits
constituent une approche nécessaire, mais absolument insuffisante,
de réponse aux conditions particulières qui entourent la transmission
du VHC. Au mieux, l'examen de stratégies précises (ex. : TM,
PES) donne des résultats ambigus quant à l'efficacité de ces
stratégies à prévenir la transmission du VHC. Plusieurs pays travaillent
à mettre au point leur stratégie de réponse à l'hépatite C.
La plupart adaptent leurs programmes de prévention du VIH et de
l'utilisation des drogues injectables à la problématique de
l'hépatite C. Bien que ces mesures soient pragmatiques et intuitivement
justes, il est peu probable qu'elles suffiront à contrecarrer
l'épidémie. Il faut s'attendre à ce qu'il soit nécessaire
de concevoir des stratégies novatrices et quelquefois controversées.
Il est nécessire d'étudier la faisabilité de stratégies visant
à encourager la transition à des modes d'utilisation des drogues
autres que l'injection, et les programmes de TM à haute dose
avec cessation complète de l'injection 78
. Étant donné la prévalence élevée de l'infection par le VHC
chez les UDI partout dans le monde, la transmissibilité du VHC et
le fait qu'il soit hautement infectieux, il pourrait être
indiqué d'éliminer complètement tous les comportements d'injection
associés aux risques d'infection par le VHC.
Quatrièmement: les racines font l'arbre
Le profil de l'hépatite C et des comportements à risque associés
démontre clairement que l'infection par le VHC et sa transmision
se confondent inextricablement avec les déterminants de la santé.
Les racines du problème sont là et c'est sur les déterminants
qu'il faut agir si l'on veut apporter une solution à long
terme à l'épidémie d'hépatite C et aux problématiques
de santé qui en découlent.
Force nous est de constater que les personnes pauvres, celles des
collectivités autochtones et les populations des milieux carcéraux
courent des risques extrêmement élevés de contracter l'hépatite
C à cause de leurs conditions de vie. Ainsi, la pauvreté et l'emprisonnement
sont associés à la participation à des activités à risque élevé
qui augmentent les risques d'utilisation des drogues injectables
et partant, ceux d'infection par le VHC. Par ailleurs, les
facteurs qui peuvent inciter un individu à participer à des activités
à risque élevé incluent un milieu communautaire ou familial néfaste,
le fait d'appartenir à une minorité, la robustesse de la constitution,
les problèmes de comportement dans l'enfance ou à l'adolescence,
et d'autres expériences ou comportements négatifs.
Inversement, les facteurs de protection qui réduisent les risques
de contracter le VHC comprennent des caractéristiques familiales
et communautaires positives, une personnalité qui ne se laisse pas
abattre et qui possède les ressources pour affronter les situations
négatives et stressantes.
Prévenir la transmission du VHC exige de porter attention aux conditions
de vie et aux opportunités offertes aux personnes qui sont le plus
à risque. Au mieux, si nous ne ciblons pas les racines sociales
de l'UDI (pauvreté, violence, chômage, dégradation de
la culture, marginalisation sociale et économique), les stratégies
de réduction des méfaits ciblant l'hépatite C ne seront efficaces
qu'en surface. C'est uniquement en répondant à ces problématiques
par des interventions à long terme et une collaboration intersectorielle
soutenue que la prévention du VHC et des autres pathogènes à diffusion
hématogène pourra être efficace.
Cinquièmement: les toxicomanes sont
aussi des êtres humains
La première étape dans les efforts de prévention entrepris pour
agir sur les déterminants qui ont un impact sur l'infection
par le VHC est de s'attaquer aux attitudes sociales. L'utilisation
des drogues injectables et l'hépatite C sont autant des problématiques
philosophiques et sociales que médicales et juridiques. Au Canada,
comme dans toute société, les systèmes médical et juridique sont
des structures qui réflètent et modèlent les attitudes, les croyances
et les valeurs sociales. Si l'on veut répondre adéquatement
à l'hépatite C, il faut s'attaquer à l'attitude de
la population canadienne face aux personnes pauvres, toxicomanes,
et des populations autochtones. L'opinion publique influence
les croyances en matière d'utilisation des drogues et d'activités
criminelles connexes, ce qui détermine quelles politiques et quels
programmes seront appuyés.
Dans les pays européens, la preuve suggère que tout succès à prévenir
l'hépatite C et l'utilisation des drogues injectables
sera fonction de la capacité à créer une conscience collective du
problème, où l'hépatite C est perçue comme le
problème de tous et où on favorise une réponse concertée
du public, des fournisseurs de services de santé, des gouvernements,
des systèmes juridique et d'application de la loi. Riley et
al. ont cerné les dilemmes auxquels font face les gouvernements
en matière de politique, et qui incluent la perception, par l'opinion
publique, que la réduction des méfaits ne fonctionne pas ou, pis,
qu'elle admet une activité illégale et immorale. Qui plus est,
on ne peut fermer les yeux sur la réalité : les politiques canadiennes
sont évidemment influencées par celles de nos voisins du Sud et
par leur position dans la lutte antidrogue - une approche qui
s'est avérée particulièrement peu efficace pour réduire l'hépatite
C, l'utilisation des drogues injectables et leurs coûts
juridiques et sociaux.
Par ailleurs, la preuve suggère que la lutte contre l'hépatite
C réussira en partie si l'on aide le plus de gens possible
à cesser de s'injecter des drogues et de se comporter de manière
risquée (p. ex. en travaillant dans l'industrie du sexe). Le
succès dépendra aussi de la réintégration de ces personnes dans
une société qui leur fournira les préalables d'une vie productive
: le logement, une nourriture saine, la sécurité, des relations
sociales significatives et la viabilité économique.
Le succès que les pays européens ont remporté grâce à leur
réponse à l'utilisation des drogues injectables est entièrement
dû à l'augmentation spectaculaire des services de traitement
et de soutien que plusieurs de ces pays ont instaurés au cours de
la dernière décennie. Actuellement au Canada, les infrastructures
de traitement et de réhabilitation sont insuffisantes pour faire
face à l'épidémie d'hépatite C. On connaît également
peu les répercussions sociales, économiques et sanitaires qu'auront
à long terme un grand nombre d'UDI déjà atteints du VHC ou
sur le point de l'être.
Résumé
Les deux principales avenues de prévention de l'hépatite C
sont : (1) s'attaquer aux antécédents qui conduisent à l'utilisation
des drogues, et (2) encourager les personnes qui consomment des
drogues ou celles qui sont à risque de le faire à mener une vie
saine et productive. Toutefois, quelle que soit l'avenue choisie,
des facteurs complexes doivent être envisagés à long terme,
lesquels représentent un défi en termes de logistique et de coûts
sociaux, financiers et politiques.
Développer les mesures actuelles pourrait diminuer l'incidence
et la prévalence de l'hépatite C. Dans certaines régions du
Canada toutefois, la volonté politique et populaire semble incertaine,
l'absence de financement se fait de plus en plus sentir et
la tolérance des collectivités envers les UDI décroît. Les
mesures pour augmenter les transitions à des modes d'utilisation
des drogues autres que l'injection peuvent être bénéfiques,
mais elles sont peu sûres. D'autres stratégies comme
les programmes de réorientation et de prescription d'héroïne,
les centres d'injection supervisés, les programmes de prévention
en milieu carcéral (y compris pour les jeunes et les peuples autochtones),
et l'amélioration des thérapies antivirales sont soit controversées,
soit coûteuses, quand ce n'est pas les deux.
En fin de compte, aucune stratégie ne réussira à prévenir l'hépatite
C à elle seule. Crofts et Wodak 58 font observer
qu'un vaccin efficace et une stratégie permettant une inoculation
efficace offrent à long terme la meilleure perspective de contrôle
de l'infection. Sans vaccin, certaines lacunes doivent être
pesées et certaines possibilités envisagées. Nous préconisons de
porter attention à trois niveaux de prévention pour répondre aux
lacunes et développer les possibilités à court, moyen et long terme.
La prévention à court terme
Il faut maintenir les efforts de réduction des méfaits actuels
et les intensifier. De plus, il faut inclure les UDI dans les services
de traitement et améliorer la qualité de ceux qui sont offerts aux
personnes atteintes du VHC.
La prévention à moyen terme
Elle demande la mise en oeuvre de programmes de réhabilitation
efficaces, des emplois pour les individus marginalisés, des stratégies
pour diminuer l'utilisation des drogues injectables, et l'établissement
de partenariats intersectoriels pour travailler conjointement aux
enjeux à long terme. Nous affirmons également qu'il est nécessaire
d'éduquer les UDI sur les risques d'infection par le VHC,
l'augmentation des mesures actuelles de prévention (ex. : les
PES), l'instauration des nouvelles mesures (comme la prescription
d'héroïne, les centres d'injection supervisés, la
promotion de modes de consommation autres que l'injection),
des traitements appropriés et efficaces pour l'infection chronique
par le VHC pour les UDI, et une évaluation rigoureuse de stratégies
novatrices.
La prévention à long terme
Elle demande une meilleure compréhension de la manière dont on
peut s'attaquer aux problèmes de pauvreté et de violence, influencer
les systèmes correctionnels et l'industrie du sexe. Cela signifie
s'attaquer aux antécédents sociaux pour d'abord empêcher
un individu de commencer à prendre des drogues et/ou à utiliser
des drogues injectables. À moins de réduire le nombre d'UDI,
les chances de contrôler l'infection par le VHC sont
faibles. Des regroupements de spécialistes doivent mettre au point
un plan pour atteindre cet objectif, en utilisant des stratégies
fondées sur la preuve et la définition de buts et de cibles qui
peuvent être atteints. « S'abstenir de consommer
des drogues est sans conteste le meilleur résultat possible dans
la liste de ceux qui entourent la prévention du VHC 58
». Comme le déclare John Millar, autrefois ministre provincial
de la Santé en Colombie-Britannique : « Quand on parle d'hépatite
et d'UDI, vous pouvez payer maintenant... ou plus tard »
118 .
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a. Techniquement, l'expression
« prévenir la transmission du virus de l'hépatite C » est juste,
mais par mesure de concision, nous utiliserons également « prévention
du VHC » et « prévention de l'hépatite C ».
b. Crofts (communication personnelle,
2001) présente une excellente comparaison transnationale de l'épidémiologie
des génotypes du VHC. Ces données se retrouvent dans un ouvrage
sur l'hépatite C qui sera bientôt publié.
c. Avant 1999, les données du Nunavut
étaient incluses dans celles des Territoires du Nord-Ouest. Les
données du CPCMI ne comprennent pas les cas rapportés au Manitoba
(où les données sont recueillies par le laboratoire provincial Cadham).
d. Les donneurs ont subi un test
de dépistage du VHC en 1990. À partir de 1992, le risque de contracter
le VHC par le biais de transfusions/transplantations a beaucoup
diminué grâce à l'utilisation de tests multiantigènes plus sensibles33.
e. Entre 1985 et 1987, des procédures
ont été instituées pour inactiver les virus, y compris le VHC, dans
les concentrés de facteurs de coagulation préparés à partir de réserves
de plasma sanguin.
f. Une étude plus récente indique
qu'il y a maintenant plus de 200 PES au Canada40.
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