Les soins à la mère et au nouveau-nédans une perspective familiale : lignes directrices nationales

— CHAPITRE 6 —

Soins postnatals mère-enfant et transition vers la collectivité

Introduction

La période postnatale revêt une grande importance pour la mère, le bébéet la famille, et ce, pour deux raisons majeures. D'abord, il s'agit d'une période d'ajustement physiologique tant pour la mère que pour le bébé. Ensuite, c'est une période d'ajustement social'et affectif important pour toutes les person-nes touchées.

C'est pourquoi la prestation des soins postnatals est axée sur les objectifs suivants :

• favoriser le bien-être physique de la mère et du bébé;
• favoriser la création de liens entre le bébéet sa mère, son père et sa famille;
• faciliter l'acquisition par le bébéde l'habileté à s'alimenter;
• appuyer la mère, l'aider à approfondir ses connaissances, à accroître sa confiance en elle-même et dans la santé et le bien-être de son enfant, lui permettant ainsi de remplir son rôle de mère au sein de sa famille et de son milieu socioculturel;
• encourager le perfectionnement des habiletés parentales.

Les premiers jours suivant la naissance constituent une période de formation pour la nouvelle maman, le bébéet la famille. Il faut que la prestation des services concoure à la satisfaction des besoins fondamentaux et favorise l'ajustement pendant la période postnatale et ce, que la naissance ait eu lieu à l'hôpital, dans une maison de naissance ou à la maison. Par besoins fonda-mentaux, on entend :

• le repos et une période de rétablissement pour la mère, compte tenu des efforts physiques fournis pendant la grossesse et la naissance;
• une évaluation de l'adaptation physiologique de la mère et du bébé, et la prévention des problèmes;
• le soutien à la mère, au bébéet à la famille durant la période d'ajustement (par des membres de la famille, des proches, des connaissances et l'ensemble de la collectivité);
• la formation de la mère (et des membres de la famille) en matière de soins personnels et de soins à donner au bébé;
• l'application de mesures de prévention et de dépistage spécifiques par le recours à divers programmes de soins à la mère et au nouveau-né, tels que l'administration de vitamine K et la prophylaxie oculaire, l'immunisa-tion (Rh, rubéole, hépatite B), les tests (phénylcétonurie/thyroïde), la prévention de l'iso-immunisation Rh et l'évaluation de la sécuritédes conditions de vie (par ex., les sièges d'auto, les possibilités de violence familiale et de consommation de substances psychoactives).

Soins immédiats après la naissance et au début de la période postnatale

L'aide et les soins immédiats après la naissance et durant les premiers jours de la période postnatale doivent s'équilibrer autour de trois objectifs cruciaux : évaluation et surveillance de la santéet du bien-être du bébéet soins pertinents; évaluation et surveillance de l'adaptation physiologique et affective de la mère après la naissance, et soutien pertinent; appui au déve-loppement de liens mère-enfant et de liens dans la famille. Ces trois objectifs sont d'égale importance : le défi à relever, c'est de les réaliser tous les trois. Il est possible de favoriser le contact et le rapprochement de la famille, tout en donnant des soins à la mère et au bébéet en veillant au maintien de leur santé. L'application des principes de la prestation des soins dans une perspective familiale décrits ci-après nous aide à relever ce défi :

• Les mères ont besoin que l'on s'occupe d'elles dans leur contexte familial. Les mères et les nouveau-nés doivent être considérés comme une unitéet ne pas être séparés à moins que cela ne soit absolument nécessaire.
• Les soins à la mère et au nouveau-nédans une perspective familiale s'appuient sur des constats de recherche; la technologie n'est utilisée qu'à bon escient.
• Les mères et les familles ont besoin d'être renseignées sur les soins qu'on leur prodigue pour être en mesure de faire des choix éclairés.

Maintien du contact parent-enfant

Pendant la période postnatale immédiate, la mère et le nouveau-néforment une unitéindissociable pour la prestation d'une aide personnelle et fami-liale. Dans la mesure du possible, il faut respecter l'intimitéparents-enfant durant les premières heures après la naissance et encourager fortement un contact physique direct entre le bébé, la mère et le père. La relation parents-enfant — le premier des nombreux liens que tissera l'enfant —contribue au développement du sentiment de sécurité de l'enfant, et ses effets sont durables. Les bienfaits qu'en retirent les parents ne sauraient être sous- évalués : ce premier contact physique avec le bébéleur procure un sentiment d'accomplissement et leur donne confiance en leurs compétences parentales. Il est hautement prioritaire de laisser ensemble les parents et leur bébé. Bien que certaines politiques de l'établissement peuvent parfois limiter ce contact, la souplesse devrait être le mot d'ordre.

Certaines politiques et pratiques de l'établissement relatives aux soins immédiats après la naissance peuvent concourir à l'épanouissement des liens parents-enfant. Par exemple, on devrait encourager le contact physique (peau contre peau) entre la mère, le père et le bébé; on devrait examiner les bébés et leur prodiguer des soins en restant dans le champ de vision des parents; la mère devrait mettre le bébéau sein au cours de la première heure suivant la naissance. (Consulter le chapitre 7.) Un contact continu entre les parents et le bébéest un facteur de réussite de l'allaitement, qui est par contre com-promis si l'on sépare le bébé de ses parents à la naissance. Dès le début de la période postnatale, les parents ont besoin d'être seuls, pour examiner leur bébé, le toucher et commencer à le connaître.

Évaluation et soins de la mère

Dans la plupart des cas, la période qui suit immédiatement la naissance est marquée par une grande joie pour toute la famille. C'est le moment pour la famille et les intervenants de souligner les étapes accomplies et de se réjouir de l'arrivée du bébé. Mais c'est aussi une période d'adaptation physiologique importante, tant pour la mère que pour le bébé, d'où l'importance d'une évaluation soigneuse, d'une surveillance étroite et, parfois, d'une intervention adroite.

Les réactions des mères qui viennent de donner naissance sont très personnelles. Certaines se sentent pleines d'énergie, heureuses et excitées. D'autres sont épuisées et veulent dormir. L'expérience de la femme peut varier en fonction d'un certain nombre de facteurs : la durée et la difficultédu travail, son expérience de la douleur pendant le travail'et le genre de naissance (naturelle, à l'aide d'instruments, par césarienne, etc.). Un autre facteur déterminant tient à l'expérience vécue du travail'et de la naissance en comparaison avec ce que la femme prévoyait.

Les femmes vivent aussi de profonds ajustements physiques immédia-tement après la naissance, ajustements qui touchent tous les systèmes de leur organisme et exigent beaucoup d'énergie. Il peut s'agir notamment de pertes dans le volume de sang en circulation, de transpiration profuse, de perte de poids et de déplacement d'organes internes. Pendant cette période, les femmes ont souvent besoin de s'hydrater, de se nourrir, de se reposer et de refaire le plein d'énergie.

Compte tenu de l'augmentation du volume sanguin pendant la gros-sesse, une perte de 250 à 500 ml de sang pendant la naissance peut ne pas comporter d'effets indésirables. Cependant, une perte excessive de sang peut contribuer à la morbiditépostnatale et entraîner le décès de la mère. On a notéque 4 p. 100 des femmes qui ont donné naissance font une hémorragie au début de la période postnatale — définie comme une perte de sang de 500 ml'ou plus dans les 24 heures après la naissance à la suite du décolle-ment et de l'expulsion du placenta. De toute évidence, une évaluation très attentive de la hauteur et de la fermetédu fond utérin, des signes vitaux et du volume des pertes sanguines vaginales postnatales est extrêmement importante. Les unités de naissance devraient établir des lignes directrices pour le traitement des hémorragies postnatales.

Pour faire une évaluation physique approfondie, immédiate et continue de l'état de la mère, il faut tenir compte de ses antécédents et de sa situation unique. Mais dans tous les cas, il faut évaluer :

• les signes vitaux;
• le tonus utérin;
• les lochies;
• la hauteur du fond utérin;
• l'état du périnée;
• la fonction vésicale;
• l'état des seins et des mamelons;
• les selles;
• le confort physique.

Les constatations faites pendant cette évaluation devraient être docu-mentées, conformément au jugement clinique du soignant ou à la politique de l'établissement. Des mesures adéquates doivent être prises dans le cas d'anomalies.

Évaluation et soins du nouveau-né

Immédiatement après la naissance, la transition optimale du bébévers la vie à l'extérieur de l'utérus exige :

• l'établissement d'une respiration et d'une circulation adéquates;
• le maintien d'une température corporelle adéquate;
• la facilitation des contacts entre le bébé, la mère et la famille.

Cette période de transition est critique pour le bébé. Par conséquent, l'évalua-tion et la surveillance revêtent une importance cruciale.

Il'importe de procéder à l'examen initial du bébé dans la chambre de naissance pour s'assurer que le bébés'adapte bien au milieu extra-utérin. C'est également le moment opportun de procéder à un examen plus complet du bébéet, par le fait même, de rassurer les parents. On évalue l'adaptation à la vie extra-utérine en examinant soigneusement la respiration, la fréquence cardiaque, la perfusion et la coloration de la peau du bébé. Il faut vérifier la température axillaire, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque toutes les heures, pendant deux heures (ou plus longtemps dans le cas d'un écart à la normale). Une attention particulière devrait être portée à la possi-bilitéd'anomalies congénitales.

Le mécanisme de régulation de la température constitue un élément critique de la transition du nouveau-néà la vie extra-utérine. Dans l'utérus, la circulation du sang entre le placenta et le bébésatisfait les besoins vitaux du bébé tandis que la mère assure sa régulation thermique. À la naissance, le nouveau-néest mouillé, et la température de la pièce est inférieure à la température intra-utérine. Une déperdition de chaleur se produit rapidement par l'évaporation, la radiation, la convection et la conduction, et la tempéra-ture corporelle diminue à un rythme de 0,2°C à 1°C par minute. Les réserves de glycogènes et de graisse brune peuvent s'épuiser en quelques heures seule-ment. La réaction adrénergique à la baisse de température peut provoquer une vasoconstriction périphérique pouvant nuire à l'échange gazeux pulmo-naire et entraîner une hypoxie et une acidose.

On recommande de suivre les directives suivantes pour éviter toute perte de chaleur :

• maintenir l'aire de naissance à une température variant entre 23°C et 25°C, et sans courant d'air;
• sécher le bébéet enlever tout linge humide pour éviter une perte de chaleur par évaporation ou par conduction;

• placer le bébésur le ventre de la mère ou dans ses bras, peau contre peau, pour favoriser un transfert de chaleur par conduction de la mère au nouveau-né;
• langer le bébé(en lui couvrant également la tête) pour prévenir l'exposi-tion à l'air froid, diminuer la perte de chaleur par convection et évapora-tion, procurer un isolant et accroître la rétention de la chaleur;
• maintenir une source de chaleur radiante à proximité, en cas de besoin.

Il est également essentiel d'évaluer et d'encourager l'allaitement maternel aussitôt après la naissance et au début de la période postnatale. Le chapitre 7 fournit de l'information détaillée sur l'allaitement maternel. Il faut aussi donner des directives aux femmes qui nourrissent leur bébéau biberon pour qu'elles aient confiance en leur capacitéde bien le nourrir.

ÉVALUATION DES RISQUES POUR LE NOUVEAU-NÉ

Une fois que le nouveau-néa étéexaminédans la chambre de naissance, les antécédents et les observations doivent être passés en revue pour déterminer les risques de complications. Cette évaluation est extrêmement importante, non seulement parce qu'elle oriente les soins à donner au bébéà l'avenir, mais aussi parce qu'elle permet d'observer le bébé dans un milieu adéquat. Si après la réanimation initiale du bébé, son état n'est pas normal'ou exige une observation spécialisée, il peut être nécessaire d'organiser le transfert du nouveau-néà un centre de soins intermédiaires, de soins spécialisés, à une unitéde soins intensifs ou à un centre de soins tertiaires. Chaque centre de naissance devrait établir des lignes directrices écrites portant sur le transfert.

Les personnes qui s'occupent des bébés immédiatement après la nais-sance doivent prodiguer des soins de manière à reconnaître la possibilitéde problèmes, même sans la présence de facteurs de risque évidents. Certaines constatations, cependant, sont associées à un risque accru de problèmes des bébés. Une liste détaillée, quoique non exhaustive, de ces constatations est présentée à l'annexe 1. Il est bon de noter, également, que les établissements ont besoin de directives pour guider l'évaluation des nouveau-nés et pour préciser où placer le bébéqui doit faire l'objet d'une surveillance spécialisée.

RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ

Même après une grossesse sans problème, des nouveau-nés peuvent, quelques minutes après la naissance, éprouver des difficultés soudaines et non prévues qui exigent l'intervention immédiate d'un personnel compétent. C'est une situation terrifiante pour la mère et sa famille. Les intervenants doivent absolument réconforter la mère et la famille, et leur expliquer ce qui se passe. Il est également essentiel que des spécialistes en réanimation néonatale, capables de fonctionner en équipe, soient accessibles pour chaque naissance. De toute évidence, la taille et la composition de cette équipe varient en fonc-tion des taux de naissances et du niveau désigné de soins de l'établissement. L'équipe peut être composée d'infirmières, de médecins de famille, de sages-femmes, de pédiatres, d'obstétriciens, d'anesthésistes et d'inhalothérapeutes. Outre le professionnel responsable de la naissance (c'est-à-dire le médecin ou la sage-femme), un deuxième professionnel dont la première responsabi-lité est le bébédoit être présent; ce deuxième professionnel doit être capable d'effectuer une réanimation néonatale, une ventilation avec ballon et masque, et des compressions thoraciques. Si cette personne ne peut exécuter de mesures de réanimation plus spécialisées (une intubation trachéale et l'administration de médicaments), une personne possédant ces compétences devrait être accessible pour intervenir immédiatement sur appel.

Chaque centre de naissance doit définir les facteurs de risque détermi-nant les situations où il faut prévoir deux personnes pour s'occuper du bébéà la naissance. En fait, tant et aussi longtemps qu'un autre membre du personnel médical ne prend pas la relève, la prestation des soins au nouveau-nédemeure la responsabilité de l'obstétricien, du médecin de famille ou de la sage-femme qui assiste à la naissance. Pour bien s'acquitter de cette responsabilité, l'obstétricien, le médecin de famille ou la sage-femme devrait avoir une certification en bonne et due forme d'intervenant en réanimation néonatale. Le Programme de réanimation néonatale coordonné par la Sociétécanadienne de pédiatrie et la Fondation canadienne des maladies du cœur enseigne ces compétences. Tous les membres du personnel appelés à s'occuper des nouveau-nés immédiatement après la naissance doivent s'inscrire périodiquement pour la mise à jour de la formation, soit au volet d'intervenant soit au volet d'instructeur. Il serait bon d'appuyer les établisse-ments soucieux d'organiser sur place des programmes visant cet objectif. L'équipement nécessaire à la réanimation est décrit dans le manuel sur la réanimation néonatale des American Pediatric Association/American Heart Association (Bloom et Cropley, 1994). Cet équipement doit être vérifiéchaque jour pour en assurer le bon fonctionnement; il faut également le vérifier avant chaque naissance.

INTERVENTIONS SPÉCIFIQUES

L'administration intramusculaire de vitamine K est la méthode de préven-tion la plus efficace du syndrome hémorragique du nouveau-né. Après la stabilisation initiale du bébéet une période suffisante d'interaction mère-enfant (et famille), il faut administrer les doses suivantes par voie intramus-culaire, dans les six heures après la naissance : 1,0 mg de vitamine K1 pour les bébés pesant 1500 g ou plus à la naissance; 0,5 mg pour ceux pesant moins de 1500 g à la naissance. Il n'est pas recommandéd'administrer la vitamine K par voie orale, puisque cette méthode est moins efficace pour la prévention du syndrome hémorragique du nouveau-nédont l'occurrence est plus tardive (SCP, 1997). Advenant que les parents refusent la vitamine K intramuscu-laire, les intervenants de la santédoivent recommander l'administration orale de 2 mg de vitamine K1 au moment de la première tétée. La forme parenté-rale de la vitamine K pour administration par voie orale est tout ce dont on dispose à l'heure actuelle. Cette dose doit être répétée lorsque le bébé aura entre deux à quatre semaines et entre six et huit semaines. Si les parents optent pour le régime d'administration par voie orale, il faut les informer de l'importance d'administrer les doses de suivi à leur bébéet les prévenir des plus grands risques de syndrome hémorragique du nouveau-néqui survient tardivement (y compris la possibilitéd'hémorragie intracrânienne) (SCP et CFPC, 1998).

Tous les bébés devraient recevoir un traitement prophylactique pour prévenir l'ophtalmie gonococcique du nouveau-né, à l'exception des bébés très prématurés dont les paupières sont encore soudées au moment de la naissance. (Dans certaines provinces, cette procédure est obligatoire selon la loi.) On recommande de traiter chaque œil'en étendant 1 cm d'onguent d'érythromycine (0,5%) le long de la paupière. L'érythromycine, qui protège contre l'infection gonococcique, peut offrir une certaine protection contre les conjonctivites à Chlamydia. L'érythromycine irrite peut-être moins les yeux que le nitrate d'argent et permet d'éviter les risques théoriques de la tétracycline. Les yeux ne doivent pas être rincés avec une solution saline. Le traitement peut être repousséjusqu'à deux heures après la naissance pour favoriser le contact parent-enfant et la stabilisation initiale du bébé.

Si la mère est Rh négatif ou si elle a une sensibilisation connue à d'autres antigènes, il faut déterminer le facteur Rh du sang du cordon et effectuer un test direct à l'antiglobuline peu après la naissance. À la naissance du bébé, il faut effectuer un prélèvement de sang du cordon à partir de la veine ou des artères ombilicales pour une analyse des gaz sanguins. L'information recueillie indique la réaction fœtale et placentale au travail'en termes de fonctions respiratoires et métaboliques (SOGC, 1995).

Soins postnatals mère-enfant

Après la naissance, si l'état de la mère et du bébé est stable, il faut que le même intervenant continue à s'occuper d'eux jusqu'à ce que le bébéait réussi à s'alimenter une première fois. Par la suite, il leur prodiguera des soins intermittents à l'hôpital, à domicile ou à son cabinet, en conformitéavec le jugement clinique et les politiques administratives.

Pour les séjours à l'hôpital de plus de quelques heures, que la mère et le bébérestent dans la chambre de naissance ou qu'ils soient transférés à l'unité postnatale, on recommande d'intégrer les soins infirmiers postnatals la mère et ceux au nouveau-né.

La prestation des soins mère-enfant exige qu'une infirmière s'occupe à la fois de la mère et du nouveau-né, et que le bébéet sa mère cohabitent jour et nuit. Les soins infirmiers mère-enfant (ou soins dyade mère-enfant) relèvent d'une stratégie de soins qui encourage la famille à jouer le rôle de soignante principale du nouveau-né. Le nouveau-né et sa mère sont consi-dérés comme un tout dont les besoins autant physiques que psychologiques sont interdépendants (Phillips, 1997). Pour ce type de soins infirmiers, les rôles des infirmières affectées à la pouponnière et aux soins postnatals sont intégrés, de sorte qu'une seule infirmière donne tous les soins à la dyade mère-enfant. Cette stratégie infirmière permet, en outre, de prodiguer les soins au bébéau chevet de la mère, de guider cette dernière et de lui enseigner des compétences parentales, de satisfaire d'autres besoins physiologiques et psychologiques de la mère, et d'encourager la participation des autres membres de la famille à la prestation des soins (Phillips, 1996). Autrement dit, par soins infirmiers postnatals mère-enfant, on entend la prestation de soins de santé de qualitéqui tient compte de la nature et de l'importance des besoins physiques et psychosociaux de la nouvelle mère, de la famille et du nouveau-né, et s'y adapte. L'accent est donc mis sur la prestation de soins qui favorisent l'unitéfamiliale tout en assurant la sécuritéphysique de la mère et du bébé (Phillips, 1996).

Dans le modèle des soins infirmiers mère-enfant, les intervenants examinent les nouveau-nés au chevet des mères. On encourage les parents à poser librement des questions et à discuter de ce qui les inquiète avec le médecin, l'infirmière ou d'autres mères. L'équipe affectée aux soins mère-enfant multiplie le plus possible les occasions où la mère peut examiner et évaluer son enfant et apprendre à s'en occuper. L'infirmière agit à titre de personne ressource auprès de la mère, lui fournissant des conseils et des suggestions, de l'aide, au besoin, et du renforcement positif. Le père (ou toute autre personne offrant du soutien) ainsi que les frères et sœurs ne sont jamais considérés comme des visiteurs et peuvent donc passer tout le temps voulu avec la mère et le bébé(Phillips, 1996).

Les mots clés de la mise en œuvre des soins infirmiers mère-enfant sont attitude et souplesse. La formation supplémentaire requise peut inquiéter certains membres du personnel qui craignent de perdre le contrôle. De fait, pour réussir à offrir des soins infirmiers mère-enfant, les membres du personnel doivent percevoir leurs rôles quelque peu différemment. Plutôt que de mettre l'accent sur les tâches à accomplir, l'infirmière doit compren-dre l'importance de s'occuper de la famille comme une unitéet doit favoriser une participation des parents qui leur permet de bien réussir à donner tous les soins (Phillips, 1996).

Les hôpitaux qui prodiguent des soins infirmiers mère-enfant ou qui ont une pouponnière pour les bébés qui ont des besoins spéciaux doivent s'assurer que les soins procèdent d'une politique et d'un plan écrits; cela permet d'assurer la sécurité du nouveau-néet de préciser les lignes de conduite du personnel en cas de problèmes.

Continuitéde l'adaptation de la mère, de l'évaluation de son état et de la prestation des soins

Des chercheurs ont signaléque l'évolution des mères pendant la période post-natale suit des phases généralement prévisibles. En règle générale, ils reconnaissent volontiers que la période postnatale comprend, en réalité, les quatrième et cinquième trimestres de la périnatalité, et que le retrait précoce du soutien des professionnels de la santé peut contribuer à une multitude de problèmes psychologiques et physiques (SantéCanada, 1989; Hans, 1986; Rubin, 1975, 1961). La période postnatale constitue une période de transition importante pour la mère, son nouveau-néet l'ensemble de sa famille.

Le fait d'être attentif à la façon dont la mère réagit aux changements post-natals favorise son adaptation et celle des autres membres de la famille.

Au cours des deux ou trois premiers jours après la naissance, la mère traverse une phase de « passivité» pendant laquelle elle intègre son expérience et éprouve le besoin d'en discuter de façon détaillée. Une forte proportion de femmes disent ne pas se souvenir de certains événements survenus pendant le travail'et l'accouchement; elles songent souvent à ce qui a pu se passer et souhaitent qu'on les aide à combler ces lacunes (Alfonso, 1977). Deux aspects de la naissance peuvent d'ailleurs rendre cette expérience traumatisante : des douleurs extrêmes et l'impression d'avoir perdu le contrôle. On commence à reconnaître la possibilité de séquelles à long terme de ces expériences, et il'existe des preuves scientifiques convaincantes de l'existence d'un « état de stress post-traumatique » qui perdure après la nais-sance (Reynolds, 1997). Il est donc important que les intervenants de la santé évaluent la possibilitéde difficultés d'adaptation de la mère à son nouveau rôle de mère, et qu'ils lui prodiguent le soutien et les soins dont elle a besoin, et la dirigent vers des services pertinents. (Consulter Reynolds, 1997, pour des directives précises à ce sujet.) La mère passe de la phase de « passivité » à la phase de « prise en main » en l'espace de quelques semaines. Elle devient de plus en plus autonome et prend en main la nouvelle relation avec son bébétout en s'occupant de lui. Au cours des mois suivants, la mère entre dans la phase du « partage des responsabilités » durant laquelle elle prend de plus en plus d'assurance et intègre à son quotidien son bébé et son nouveau rôle. L'annexe 2 décrit ces phases et les besoins de la mère au cours de son évolution.

À mesure que la mère et les membres de sa famille traversent les phases d'adaptation de la période postnatale, ils découvrent qu'ils ont bien des choses à apprendre. Il leur faut notamment acquérir un sentiment de compétence et de confiance en leur capacitéd'effectuer les tâches de la période postnatale, apprendre de nouvelles façons de s'adapter au bébéet de perfectionner leurs compétences, faire l'apprentissage nécessaire à leur nouveau rôle parental'et intégrer le « nouveau » bébéet la « nouvelle » mère au sein de la « nouvelle » cellule familiale.

Les intervenants de la santépeuvent faciliter l'apprentissage et le perfectionnement des compétences au moyen d'une approche axée sur l'apprenant. Une telle approche privilégie le rôle d'éducateur des intervenants. Le seul fait de reconnaître la validitédu contexte et de l'expérience de la mère et de la famille aide les diverses parties à prendre confiance en leurs capacités de gérer leur propre situation. L'accent est mis sur le partage du contrôle du contenu (ce que les clientes doivent savoir) et de la démarche (comment elles vont l'apprendre). Cette approche souligne l'importance de l'interdépendance dans le contexte de l'apprentissage. Les intervenants doivent être sensibles à la façon dont la mère se perçoit dans le contexte de son expérience postnatale. Ils doivent aussi déterminer comment travailler avec elle tout en satisfaisant ses besoins d'apprentissage, et faciliter ainsi sa formation.

Cinq principes servent d'ancrage à l'approche axée sur l'apprenant; ils sont résumés ci-après au tableau 6.1.

Tableau 6.1 Principes visant à faciliter l'apprentissage postnatal

Instaurer un climat propice à l'apprentissage

La période postnatale est une période de stress à la fois positif et négatif. Dans une approche axée sur l'apprenant, Il est important de prendre tous les moyens possibles pour amener les clientes à se sentir à l'aise durant cette période intense.

Partager la responsabilitédu contenu et de l'évolution de l'apprentissage

Les clientes ont besoin de participer aux décisions relatives au contenu de leur propre formation. D'autre part, l'infirmière qui perçoit chez une cliente un besoin spécifique dont la cliente ne lui a pas fait expressément part doit s'efforcer d'aider celle-ci à se renseigner.

Accroître l'estime de soi

Le progrès de la mère au cours des phases postnatales est étroitement liéà son estime de soi. Si elle se sent bien dans sa peau et capable de dominer la situation, elle sera plus en mesure de progresser et deviendra plus autonome. L'infirmière peut accroître l'estime de soi de tous les membres d'une famille en confirmant que leurs réactions à tout le processus de la naissance sont fondées et qu'ils ne sont pas les seuls à réagir ainsi.

S'assurer que l'apprentissage des parents s'applique à leur situation familiale

Pour intégrer tout renseignement nouveau à leur situation personnelle, les parents doivent pouvoir le mettre en pratique dans leur vie de tous les jours.

Encourager la responsabilitépersonnelle

À mesure que la mère traverse les différentes phases de la période postnatale, elle devient graduellement plus responsable de sa nouvelle situation, de celle de son bébéet du nouveau contexte familial. Une façon de l'aider à progresser, c'est de l'amener à se sentir à l'aise dans la phase où elle évolue. Une fois qu'elle aura constatéque ses réactions affectives et physiques sont normales, il lui sera beaucoup plus facile de songer à assumer de nouvelles tâches et responsabilités.

Source : SantéCanada, Programme d'aide postnatale aux parents: Guide de mise en œuvre, 1989.

On recommande aux intervenants de la santéde s'inspirer d'une approche de l'enseignement aux adultes pour évaluer les besoins d'appren-tissage de la femme et pour intervenir en conséquence. Pour l'évaluation des besoins d'apprentissage, on suggère la lecture du document Programme d'aide postnatale aux parents, Votre bébéet vous : une liste de questions (SantéCanada, 1995). Quant au document Manuel de référence, Programme d'aide postnatale aux parents, il fournit des renseignements utiles au personnel soucieux de répondre aux questions d'une famille (SantéCanada, 1993). (Consulter les documents d'accompagnement.)

Continuitéde l'adaptation du nouveau-né, de l'évaluation de son état et de la prestation des soins

Observation du nouveau-né

Les pouponnières de transition existent dans le milieu hospitalier depuis nombre d'années. Les nouveau-nés en santén'ont toutefois pas besoin d'être placés sous observation dans ce genre de pouponnière. Il est possible d'atteindre les objectifs de la période de transition du nouveau-né, à savoir la stabilisation et l'évaluation, tout en gardant le bébé auprès de sa mère. Bien entendu, cela requiert du personnel avec une formation adéquate.

Jusqu'au moment du congé, la température du bébé, sa fréquence respi-ratoire et sa fréquence cardiaque devraient être notées au moins une fois par jour; dans certains cas, il faudra les vérifier plus souvent. Il faut également examiner l'évacuation de l'urine et des selles et consigner les résultats au dossier. Il serait bon d'encourager les parents à participer à ces observations et évaluations.

Il est important d'évaluer le bébéau moins à toutes les six heures : apparence et états de veille-sommeil/comportements; coloration de la peau, respiration, activitéet alimentation. Ces observations doivent se faire en présence des parents pour leur donner l'occasion d'apprendre.

Le nouveau-nédoit subir un examen complet dans les 24 heures qui suivent la naissance et dans les 24 heures qui précèdent son congé de l'hôpital. Certains bébés reçoivent leur congétrès tôt après leur naissance, ce qui peut signifier qu'un seul'examen est fait à l'hôpital. Un deuxième examen devra néanmoins être effectuépar un intervenant compétent au plus tard 48 heures après le congé de l'hôpital (SCP, 1996a). Les résultats de ces examens doivent être consignés au dossier de l'enfant. L'examen physique du nouveau-nédoit inclure les mesures suivantes : le périmètre crânien, la taille, le poids et le mouvement des hanches. On recommande de procéder à ces examens du bébéen présence des parents. L'intervenant peut ainsi rassurer les parents en leur montrant que leur bébéest normal'et leur expli-quer tout besoin spécial ou tout problème nécessitant un suivi.

SOINS DE LA PEAU ET DU CORDON OMBILICAL

On donne un bain au nouveau-nésurtout pour des raisons esthétiques. On ne doit toutefois pas donner un bain au bébéavant que sa température et sa fréquence cardiaque et respiratoire ne se soient stabilisées. L'intervenant doit baigner le bébédans de l'eau tiède, de préférence sans savon (surtout pas de savons contenant de l'hexachlorophène), mais il peut se servir d'un savon doux non médicamenté.

Les documents permettent de croire qu'Il est possible de donner le bain dans une baignoire, plutôt que faire la toilette à l'éponge, sans abaisser de façon significative la température du bébé et sans accroître le risque d'infec-tion du cordon (Anderson et coll., 1995; Henningsson et coll., 1981). Selon une étude, les bébés lavés dans une baignoire pleurent moins. (Ces études ont été faites avec des nouveau-nés dont la température corporelle était stabilisée depuis une heure.) Un bain dans une baignoire devrait servir à enlever le sang. Le fait de sécher le bébéet d'enlever le sang après la naissance pourrait minimiser le risque d'infection causée par l'hépatite B, le virus de l'herpès et le virus de l'immunodéficience humaine. Les avantages spécifiques de cette pratique ne sont toutefois pas encore clairs. Tant et aussi longtemps que le nouveau-nén'a pas étélavécomplètement, il faut prendre des précautions systéma-tiques lorsqu'on le touche.

Les valeurs relatives d'une teinture, d'un onguent à la bacitracine, de l'alcool'et du séchage naturel pour les soins du cordon ombilical ne sont pas encore assez claires pour que l'on puisse formuler une seule recomman-dation. De récentes études indiquent que les résultats restent les mêmes lorsqu'on nettoie le cordon avec de l'alcool ou qu'on le laisse sécher naturellement (Dore et coll., 1998). Cependant, Il est essentiel que le cordon soit d'abord coupéà l'aide d'un instrument stérile; par la suite, on doit bien surveiller le cordon et la peau qui l'entoure afin de pouvoir déceler tout risque d'infection de l'ombilic (omphalite). Les agents utilisés pour nettoyer la peau ou le cordon du bébéne doivent servir qu'une seule fois, pour éviter la contamination croisée entre les bébés. Les politiques relatives aux soins du cordon doivent être passées en revue à la lumière des récents travaux de recherche.

CIRCONCISION

Les avis étant encore très partagés sur les avantages et les effets nocifs de la circoncision, la Sociétécanadienne de pédiatrie (SCP) a décidéde ne pas recommander la circoncision systématique des garçons nouveau-nés (SCP, 1996b). Elle recommande plutôt aux parents de se renseigner sur les connais-sances médicales actuelles à ce sujet, pour mieux en saisir les avantages et inconvénients. En bout de ligne, la décision des parents peut finalement reposer sur leurs croyances personnelles, religieuses ou culturelles.

La recherche fait état de la grande nécessitéde soulager la douleur causée par la circoncision. Le soulagement de la douleur mérite donc une attention particulière (SCP, 1996b).

Après la circoncision, Il est important que les parents sachent comment nettoyer et soigner le pénis de l'enfant. Ils doivent être en mesure de recon-naître les signes de guérison et les signes de complications, tel le saigne-ment ou l'infection.

IMMUNISATION

Un bébédont la mère est AgHBs positif (à l'antigène de surface de l'hépa-tite B) doit recevoir de l'immunoglobuline anti-hépatite B (0,5 ml par voie intramusculaire) aussitôt que possible après la naissance, de même que l'immunisation initiale contre l'hépatite B. Dans les cas où la mère est AgHBs négatif mais que d'autres membres de la famille sont AgHBs positif, on doit considérer la vaccination du bébédavantage à risque d'exposition. Bien que ce ne soit pas pratique courante au Canada, une immunisation initiale systématique contre l'hépatite B au cours des premiers jours après la nais-sance peut se révéler bénéfique. Il faut également considérer le BCG s'il y a risque d'exposition à la contagion de la tuberculose à la maison.

DÉPISTAGE DE CERTAINES CONDITIONS

Chaque nouveau-nédoit participer à un programme de dépistage néonatal comprenant, au moins, le dépistage de l'hypothyroïdie et de la phénylcéto-nurie. Les parents doivent être informés, avant la naissance, du but de tous les tests de dépistage que l'on prévoit effectuer. Les programmes de dépistage sont conçus pour assurer non seulement l'évaluation de tous les bébés conformément aux pratiques recommandées et aux lois actuelles, mais aussi la transmission adéquate des résultats normaux et, surtout, des résultats anormaux aux intervenants de la santéet aux parents. Cela permet de mettre en œuvre sans tarder le plan de soins au bébéet d'aide à la famille. Dans les cas de congé précoce, le dépistage doit se faire avant le congé, à moins d'avoir la certitude qu'il se fera dans les délais prescrits après le congé.

On estime que dans 1,5 à 6,0 sur 1 000 naissances vivantes, les nouveau-nés sont atteints de déficience auditive. Les bébés les plus à risque peuvent subir un examen de dépistage à l'hôpital ou au centre où ils sont nés. Sinon, des dispositions spéciales doivent être prises dans les trois premiers mois après la naissance. Parmi les facteurs associés au risque accru de déficience auditive, on retrouve les suivants :

• des antécédents familiaux de déficience auditive durant l'enfance;
• des infections congénitales, telles que le cytomégalovirus, la rubéole, la syphilis, l'herpès ou la toxoplasmose;
• des anomalies crâniennes et faciales, avec malformations du pavillon ou du conduit auditif;
• un poids à la naissance de moins de 1 500 g;
• l'hyperbilirubinémie exigeant une exsanguino-transfusion;
• une exposition à des médicaments ototoxiques, en particulier les glucosides aminés utilisés en cours de traitements répétitifs en association avec des diurétiques de l'anse;
• une méningite bactérienne;
• une asphyxie périnatale avec encéphalopathie hypoxémique.

L'information actuelle n'appuie pas l'idée de soumettre tous les nouveau-nés à des tests de dépistage systématiques de la pression sanguine, du glucose sanguin ou de l'hématocrite. Cependant, les bébés à risque accru d'anomalies devraient subir les tests de dépistage pertinents, dont un test de la pression sanguine peu après la naissance et du glucose sanguin ou de l'hématocrite trois à quatre heures après la naissance.

Parmi les bébés à risque, on retrouve :

• les bébés nés de mère diabétique et les bébés de grande taille pour leur
• âge gestationnel;
• les bébés de petite taille pour leur âge gestationnel;
• les bébés nés prématurément;
• les bébés atteints d'asphyxie périnatale ou présentant des signes d'encé-phalopathie;
• les bébés atteints de détresse respiratoire;
• les bébés susceptibles d'avoir une septicémie;
• les bébés d'une grossesse multiple;
• les bébés nés de mères iso-immunisées.

Évaluation des complications affectant la mère

Syndrome du troisième jour, dépression et psychose postnatales

SYNDROME DU TROISIÈME JOUR

Le syndrome du troisième jour touche de 45 à 80 p. 100 des accouchées (Misri, 1993). Parmi les symptômes les plus communs, on retrouve l'insom-nie, la tristesse, les sautes d'humeur, la tendance à pleurer constamment, la fatigue, les maux de tête, les difficultés de concentration et la confusion. Ces symptômes sont habituellement passagers. Ils se font sentir le troisième ou le quatrième jour après la naissance, durent d'une à deux semaines et se dissipent sans traitement.

Il arrive souvent que les femmes atteintes du syndrome du troisième jour ne sachent pas pourquoi elles se sentent déprimées; elles qualifient leurs réactions de « stupides » et elles ont tendance à rire et à pleurer en même temps. De plus, un bon nombre sont déçues de se sentir « grosses », fatiguées et généralement à l'opposédes mères parfaites présentées à la télévision ou au cinéma. Ces femmes perçoivent leurs imperfections comme un échec. Certaines sont déçues parce que leur expérience de la naissance ne s'est pas déroulée comme prévu. Un soutien affectif inadéquat de la part du conjoint ou un stress extrême découlant des nouvelles responsabilités du rôle maternel contribue également au symptôme du troisième jour.

Ces femmes ont besoin de parler, de pleurer et de démêler leurs sentiments. Les intervenants de la santédoivent expliquer les causes de ce « syndrome » et rassurer ces femmes. Il est essentiel que les femmes comprennent qu'elles ne sont pas seules à éprouver de tels sentiments et que les mères parfaites n'existent que dans les contes de fée. Les membres de la famille peuvent aider la mère en lui accordant beaucoup d'attention. Malheureusement, il arrive souvent que tous admirent le bébé, mais qu'ils oublient la mère (Stewart et Robinson, 1993).

DÉPRESSION POSTNATALE

Dix à vingt pour cent des femmes vivent une dépression durant la première année après avoir donnénaissance. D'habitude, cela commence de deux semaines à six mois après la naissance. Bien qu'il s'agisse d'une forme de dépression clinique, elle n'est pas de nature psychotique. Parmi les symptômes communs, on note les suivants : la mère est constamment au bord des larmes, lesquelles jaillissent souvent; elle manifeste des sentiments d'abattement et de culpabilité, une labilitéémotionnelle, de l'anorexie, de l'insomnie, le sentiment de ne pas être à la hauteur; elle a une piètre image de soi, est incapable de s'adapter, effectue un retrait social'et s'inquiète de « ne pas aimer le bébé». Parmi les nombreux symptômes physiques, on constate une faiblesse de concentration, de l'irritabilité, une perte de mémoire et de la fatigue (Pearce, 1997; Stewart et Robinson, 1993; Robinson et Stewart, 1986).

Bien des femmes se donnent beaucoup de mal pour cacher leur dépression à leur famille et à leurs proches, parce qu'elles estiment que cela ne convient pas à une « vraie » mère ou n'est pas acceptable socialement. Jusqu'à présent, aucune anomalie hormonale n'a pu être déterminée, et ce même si l'on attribue depuis longtemps la responsabilitéde cet état aux changements hormonaux. Les femmes les plus à risque sont celles qui ont déjà souffert d'une dépression ou qui ont connu une grossesse difficile accom-pagnée de problèmes affectifs. Des relations familiales ou conjugales difficiles et différentes épreuves peuvent également contribuer à la dépression. Les publications savantes font souvent état de l'utilitédes instruments de dépis-tage pour aider à reconnaître les femmes qui risquent d'avoir ou qui font déjà une dépression postnatale (Beck, 1995b; Schaper et coll., 1994; McIntosh, 1993; Cox, 1989).

L'orientation vers un professionnel de la santémentale et le traitement professionnel de la dépression postnatale sont des composantes importantes des soins. La dépression peut avoir des effets graves et prolongés sur la mère et sur le développement de sa relation avec son nouveau bébé(Beck, 1995a). Les traitements de soutien comprennent les groupes d'entraide, les services de relève, l'aide à domicile, le counseling et l'encadrement de la mère dans sa relation avec son enfant. En outre, la psychothérapie peut aider la femme à résoudre ses conflits quant à son rôle de mère. Certaines femmes ont besoin d'information sur le rôle parental; d'autres, de counseling matrimonial'et d'aide domestique. Souvent, une dépression grave qui ne se résout pas rapidement par la psychothérapie peut être soulagée par des antidépresseurs. Les nouveaux antidépresseurs ne causent habituellement pas de somnolence, permettant à la femme de participer pleinement aux soins de son bébé (Stewart et Robinson, 1993). Par contre, l'usage d'antidépresseurs chez la femme qui allaite fait l'objet de controverse, et la plupart des inscriptions avertissent de les « utiliser avec prudence ». (Lignes directrice nationales sur l'allaitement maternel à l'intention des intervenants et intervenantes en soins de la santé, ICSI, 1996.) Le pronostic est bon pour la plupart des femmes qui sont traitées adéquatement pour une dépression postnatale : environ 65 p. 100 se rétablis-sent en moins d'un an. Les recherches indiquent qu'il arrive souvent que la dépression postnatale ne soit pas décelée en dépit des contacts fréquents des femmes avec les professionnels de la santé durant la première année postna-tale (Beck 1995a et b; Misri 1993; Cox et coll., 1987). On recommande aux professionnels de la santéd'utiliser des instruments de dépistage, comme l'inventaire de dépression postnatale d'Edinbourg (Cox et coll., 1987), pour aider à repérer les femmes qui risquent d'avoir une dépression postnatale (Schaper et coll., 1994).

PSYCHOSE POSTNATALE

La psychose postnatale, aussi appelée psychose puerpérale, est la forme la plus grave des affections mentales de la période postnatale. Elle peut se manifester à n'importe quel moment à partir de la deuxième ou troisième semaine après la naissance jusqu'à six à douze mois plus tard. Cette psychose est relativement peu commune, l'incidence étant évaluée à 1 ou 2 femmes sur

1 000 qui ont donnénaissance. Il s'agit toutefois d'une psychose très dange-reuse, tant pour la mère que pour le bébé, compte tenu de la présence d'idées de suicide et d'infanticide. La mère perd contact avec la réalité; elle peut avoir des idées délirantes ou des hallucinations, accuser un sérieux désordre cognitif et éprouver de la difficultéà s'occuper de son bébé; elle peut égale-ment être confuse et distraite (Misri, 1993; Stewart et Robinson, 1993).

La maladie apparaît souvent de façon soudaine et peut se présenter sous forme de profonde dépression, de manie, de schizophrénie ou de confusion grave. Les femmes qui sont atteintes d'un désordre affectif bipolaire ou qui ont un parent proche qui en est atteint courent un plus grand risque de développer une psychose postnatale. En dépit des nombreuses études, on n'a pas encore trouvéd'anomalie hormonale chez les femmes atteintes de psychose postnatale. Toutefois, comme ces femmes ont des problèmes de jugement, elles ne devraient pas être laissées seules avec leur bébé.

Les femmes atteintes de psychose postnatale doivent être placées sous surveillance étroite à l'hôpital, de préférence avec leur bébé. Une combinaison de soutien psychosocial'et de thérapie psychopharmacologique se révèle habituellement le meilleur traitement. Lorsqu'elles sont bien traitées, les femmes atteintes de psychose postnatale ont de bonnes chances de se rétablir — 95 p. 100 d'entre elles s'améliorent en trois mois.

Hémorragie postnatale tardive

Bien qu'elle soit moins commune que l'hémorragie postnatale précoce, l'hémorragie postnatale tardive peut se produire chez jusqu'à 1 p. 100 des femmes qui donnent naissance. Elle se produit après les 24 premières heures suivant la naissance, habituellement entre les septième et quatorzième jours. L'hémorragie tardive est causée par la rétention de fragments du placenta ou des membranes, la subinvolution de l'utérus et une infection des parois de l'utérus. Les femmes devraient connaître les signes d'une hémorragie, et on devrait les avertir de communiquer avec leur intervenant de la santési le saignement vaginal augmente de façon significative ou si elles remarquent la présence de gros caillots. On traite une hémorragie par le contrôle des saignements, habituellement à l'aide d'ocytocine et, au besoin, par le remplacement du sang et par une intervention chirurgicale.

Même une perte sanguine modérée durant la naissance peut causer de l'anémie, définie communément comme un taux d'hémoglobine de moins de 10 g. La plupart des cas d'anémie peuvent être corrigés par l'administra-tion de fer par voie orale. Les femmes qui font de l'anémie doivent être suivies par un professionnel de la santé.

Infection puerpérale/Endométrite postnatale

Une infection puerpérale est une infection des voies génitales associée à la naissance; elle peut se produire à n'importe quel moment, depuis la naissance jusqu'à six semaines plus tard. L'endométrite, l'infection la plus commune, se limite à la cavitéutérine, mais peut se propager. Dans les cas d'endomé-trite bénigne, une femme peut avoir des pertes légères ou abondantes, sanglantes et malodorantes. Dans les cas plus graves, elle peut avoir de la fièvre, des frissons, des douleurs dans le bas du ventre ou une sensibilité de l'utérus, de l'anorexie, de la léthargie et un pouls rapide. Le traitement comprend le repos et la position de Fowler pour encourager le drainage, une hydratation abondante, l'administration d'antibiotiques, une analgésie au besoin et l'administration d'ocytociques pour garder l'utérus contracté(Phillips, 1996). Les mesures de confort sont importantes pour soulager les symptômes. Il faut avertir la femme de communiquer avec l'intervenant de la santési elle remarque des symptômes d'infection puerpérale, tels que de la fièvre, des douleurs ou une sensibilitéà la pression, des pertes vaginales malodorantes ou de la difficultéà uriner.

Évaluation des complications courantes affectant le nouveau-né

Détresse respiratoire

La détresse respiratoire du nouveau-népeut survenir dans la chambre de naissance ou plus tard durant le séjour à l'hôpital. Tout le personnel hospi-talier qui s'occupe des nouveau-nés devrait être en mesure d'évaluer la détresse respiratoire, la cyanose (détection possible sur les muqueuses des lèvres et de la bouche) et effectuer le test de perfusion cutanée. Dans les cas d'urgence, n'importe quel'intervenant devrait être en mesure d'améliorer l'oxygénation et d'assurer une ventilation adéquate. Les procédures spécifi-ques de réanimation peuvent suivre les lignes directrices du programme de réanimation néonatale après la naissance ou être modifiées en vue de servir à d'autres secteurs de l'hôpital. Chaque hôpital doit désigner une équipe d'intervention d'urgence capable d'initier ces interventions selon un protocole défini. (Le chapitre 2 traite de manière plus approfondie du rôle du médecin en matière d'évaluation et de soins.) Les centres qui donnent un supplément d'oxygène aux bébés pour des périodes de plus de quatre heures doivent également pouvoir surveiller la concentration de l'oxygène ambiant et la consigner régulièrement au dossier, et évaluer l'oxygénation du bébé au moyen de l'oxymétrie de pouls, de la saturation transcutanée, de la saturation en oxygène ou de la gazométrie artérielle. Tous les centres doivent également avoir du personnel capable d'entreprendre une ventilation assistée, au moins avec les techniques de ventilation manuelle. La capacitéde prodiguer une ventilation assistée continue exige habituellement des services de niveau III. Chaque centre qui s'occupe des mères et des nouveau-nés doit avoir une politique écrite relative aux soins immédiats à prodiguer au bébé en cas de détresse respiratoire. S'il s'agit d'un centre de niveau I ou de niveau II, il doit établir une relation de travail avec un centre mieux équipéde façon à pouvoir y diriger le bébépour qu'il reçoive des soins continus.

Hypoglycémie

L'hypoglycémie du nouveau-nése définit par une concentration de glucose sanguin de moins de 2,2 mMol/L durant les 72 premières heures de la vie et de moins de 2,5 mMol/L par la suite. Les bébés à risque (consulter l'annexe 1) devraient subir un test de dépistage de l'hypoglycémie pour mesurer le glucose sanguin avant une tétée ou selon les directives cliniques. Les nourris-sons qui présentent des symptômes ou ceux qui sont atteints d'une hypogly-cémie plus grave (glucose sanguin de moins de 1,7 mMol/L) devraient recevoir une infusion intraveineuse de 2 mL/kg D10W échelonnée sur cinq minutes, suivie d'une infusion intraveineuse de glucose de 6 à 8 mg/kg/min (p.ex., D10W à 90 mL/kg/24h). Comme les bandelettes réactives ne donnent qu'un niveau approximatif du glucose sanguin, Il est important de confirmer les valeurs anormales déterminées à l'aide de ces bandelettes en mesurant le glucose sanguin en laboratoire au moyen de méthodes conventionnelles. Le traitement, cependant, devrait être amorcé pendant que l'on attend les résultats.

Déshydratation et équilibre hydro-électrolytique

Pour un bébénormal néà terme et en santé, la capacitéde se nourrir au sein doit être évaluée selon les indications figurant au chapitre 7. Il n'est habituel-lement pas nécessaire d'utiliser des suppléments pour minimiser les risques de déshydratation. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des bébés auront une miction dans les 24 heures suivant la naissance. Si la miction n'est pas adéquate (au moins trois fois par jour au cours des deux premiers jours et six fois par jour par la suite), cela peut être signe de déshydratation, qui peut être confirmée par une perte de poids, l'examen de la fontanelle antérieure, le signe du pli cutanéet le test de perfusion cutanée. Il est important que les parents apprennent à reconnaître les signes de déshydratation avant de quitter l'hôpital ou le centre de naissance. (Consulter le chapitre 7.)

Les bébés en santénés à terme n'ont pas besoin d'être pesés tous les jours de façon systématique. Cependant, les nouveau-nés malades ou pré-maturés seront normalement placés dans une unitéde soins intensifs néonatals où l'on surveillera le bilan hydrique par la mesure des ingestats et excrétats (apport et élimination de liquides), la pesée quotidienne et des épreuves biochimiques.

Ictère

Pour obtenir de l'information sur l'exploration clinique et le traitement de l'ictère (jaunisse), Il est recommandéde consulter les plus récentes directives (1999) de la Sociétécanadienne de pédiatrie intitulées «Un mode de prise en charge de l'hyperbilirubinémie chez les nourrissons à terme».

L'hyperbilirubinémie d'un nouveau-néqui, autrement, serait en bonne santé, continue de démontrer qu'il'existe un risque d'encéphalopathie attribuable à la bilirubine. Toutefois, une évaluation attentive ainsi qu'une utilisation judicieuse de la photothérapie permettra d'obtenir des résultats optimaux. La photothérapie demeure une intervention thérapeutique efficace qui permet de réduire les concentrations de bilirubine, évitant ainsi les taux de bilirubine élevés qui entraînent des séquelles permanentes.

Le tableau 6.2 indique les épreuves qui permettent de déterminer si un nouveau-néest atteint d'ictère. La figure 1 montre les taux de bilirubine qui justifient le recours à la photothérapie pour les bébés en santénés à terme et pour ceux présentant des facteurs de risque. S'il s'agit d'un bébéen santénéà terme, on devrait commencer la photothérapie au niveau indiquépar la courbe supérieure de la figure 1. Si le bébéprésente un ou plusieurs facteurs de risque, on peut prendre la décision clinique d'entreprendre la photothérapie au niveau indiquépar la courbe inférieure du graphique.

Tableau 6.2 Épreuves de laboratoire pour déceler la présence d'hyperbilirubinémie chez les bébés nés à terme

Tests indiqués (si les concentrations de bilirubine atteignent les niveaux pour lesquels la photothérapie est indiquée)

• Concentration de bilirubine sérique totale ou indirecte (non conjuguée)
• Concentration de bilirubine sérique directe (conjuguée)
• Détermination du groupe sanguin et test de Coombs direct
• Détermination de l'hémoglobine et de l'hématocrite

Tests facultatifs (dans des cas cliniques précis)

• Formule sanguine complète (FSC), y compris une formule leucocytaire (différentiel) manuelle
• Frottis de sang pour la morphologie des érythrocytes
• Numération des réticulocytes
• Dépistage de déficit en G6PD
• Concentrations des électrolytes, de l'albumine et des protéines sériques

Figure 1

Directives révisées pour entreprendre une photothérapie contre l'hyperbilirubinémie chez les nourrissons à terme, qu'ils présentent ou non des facteurs de risque

Parmi les facteurs de risque, on remarque un âge gestationnel de moins de 37 semaines, un poids à la naissance inférieur à 2500 g, une hémolyse, une jaunisse moins de 24 h après la naissance, une septicémie et une réanimation à la naissance.

Source : Sociétécanadienne de pédiatrie (SCP). «Un mode de prise en charge de l'hyperbilirubinémie chez les nourrissons à terme», Paediatrics and Child Health, 1999.

La déshydratation contribue de façon significative à l'augmentation du taux de bilirubine sérique et elle risque d'être exacerbée par la photo-thérapie. On devrait bien hydrater tous les nouveau-nés atteints d'ictère avant et pendant la photothérapie. La photothérapie n'est pas une contre-indication à l'allaitement. Dans plusieurs cas, on devrait encourager des tétées plus fréquentes.

On conseille aux intervenants de la santéde consulter les directives de la Sociétécanadienne de pédiatrie sur d'autres aspects de la prestation des soins aux nouveau-nés soumis à la photothérapie. On y trouve aussi des indications relatives à la consultation ou à la possibilitéd'une exsanguino-transfusion.

Si le nouveau-néobtient un congéprécoce, il faut s'assurer d'effectuer un suivi adéquat pour surveiller les concentrations de bilirubine. Bien que certains centres offrent la possibilitéde traitements de photothérapie à domicile, la réadmission à l'hôpital de bébés en santénés à terme, et de leurs mères, est parfois nécessaire.

Risque de septicémie

Le streptocoque du groupe B est une des causes majeures d'infection néonatale. On recommande de consulter les plus récentes lignes directrices d'organismes nationaux, tels que la Sociétécanadienne de pédiatrie (SCP), la Sociétédes obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) et les Centres d'épidémiologie (CDC) au moment d'élaborer des politiques et des protocoles pour le traitement de la mère et du nouveau-né.

Pour des lignes directrices concernant d'autres infections, on recom-mande aux intervenants de la santéde consulter le 1994 Redbook: Report of the Committee of Infectious Diseases de l'American Academy of Pediatrics. (Consulter les documents d'accompagnement.)

Effets de l'exposition à des substances intoxicantes

Il faut observer les nouveau-nés qui ont étéexposés à des substances psycho-actives, des produits chimiques et des solvants dans l'utérus pour déceler tout signe d'anomalie du développement et de syndrome de sevrage néonatal. On ne devrait pas séparer le bébéet la mère pour effectuer cette surveillance, bien que les nouveau-nés qui démontrent des signes de syndrome de sevrage puissent avoir besoin d'un traitement et de soins dans une uniténéonatale spécialisée. Ces signes sont souvent présents à la naissance ou peu après, mais il se peut qu'on ne les remarque pas avant plusieurs jours. Il faut utiliser des outils d'évaluation pour déterminer les signes courants de sevrage néonatal : transpiration, tremblement, irritabilité et cris aigus. Les profes-sionnels de la santédevraient rechercher la collaboration des organismes communautaires, des centres de santécommunautaires, des CLSC et d'organismes de services à l'enfance pour prodiguer des soins appropriés en toute sécuritéet effectuer un suivi auprès des parents et des nouveau-nés après le congé de l'hôpital.

Évaluation postnatale et soins après une césarienne

Les mères qui ont eu une césarienne d'urgence et celles qui ont eu un travail particulièrement long et difficile ont des besoins spéciaux, de même que leur famille. Elles peuvent être déprimées, anxieuses ou ressentir de la culpabi-lité, avoir l'impression de perdre contrôle, être moins satisfaites de l'expé-rience de la naissance et même perdre toute estime de soi. Par contre, les mères et les familles dont la césarienne est planifiée peuvent parfois employer des mécanismes d'adaptation pour se préparer à l'intervention. Les femmes qui doivent subir une césarienne non planifiée n'ont toutefois pas ce temps de préparation (Phillips, 1996).

Les intervenants de la santépeuvent aider la nouvelle maman et sa famille à essayer de comprendre les sentiments associés à une naissance à l'aide d'instruments, surtout si cela n'avait pas étéplanifié, et à les accepter. Les hôpitaux et autres organismes doivent élaborer des systèmes de soutien ou former des groupes d'entraide pour les femmes qui ont dû subir une césarienne d'urgence.

Durant tout le séjour à l'hôpital, en plus des soins post-chirurgicaux réguliers, Il est nécessaire d'effectuer une évaluation postnatale quotidienne. Cela comprend l'évaluation de l'état des seins et des mamelons de la femme, la quantité et la nature de ses lochies, de même que la hauteur et la consistance du fond utérin; l'inspection de l'incision abdominale et des extrémités; l'évaluation de sa capacitéd'uriner. Une naissance par césarienne n'exclut pas les soins mère-enfant. Les mères qui ressentent de l'inconfort ont besoin d'aide supplémentaire pour allaiter, surtout durant les premiers jours. Le soutien de la famille est essentiel après l'opération. Si le bébéest gardédans une uniténéonatale de soins spéciaux, la mère et le père devraient s'y rendre aussi souvent que possible. Les frères et sœurs qui demeurent à la maison peuvent vivre une séparation non prévue traumatisante; il faudrait donc les encourager à se rendre à l'hôpital pour être avec le nouveau-néet leurs parents. Il est essentiel que les femmes et les familles sachent à quoi s'attendre au cours de la convalescence. Elles doivent comprendre l'importance du repos, des liquides et d'une diète adéquate pour le rétablissement. La plupart des femmes auront besoin de plus d'aide à la maison.

Transition : retour à la maison et dans la collectivité

Introduction

Les mères affrontent bien des problèmes communs durant les premiers jours après la naissance : l'isolement, la peur ou l'insécurité au sujet des soins au bébéet de l'allaitement, l'inquiétude de ne pas savoir où s'adresser pour de l'aide, l'adaptation à leur nouveau rôle, la fatigue, les réactions du conjoint et des frères et sœurs, l'image corporelle, la nutrition et le besoin d'être appuyées par leurs pairs.

Les programmes, les protocoles et les procédures en matière de soins à la mère et au nouveau-nédans les hôpitaux et les collectivités s'organisent généralement en fonction de ces besoins fondamentaux. Il'en existe plusieurs variantes selon la participation des parents au processus de planification, les préférences des intervenants, la situation géographique (zone urbaine ou rurale, régions du Nord ou du Sud, régions isolées), les variables uniques de la population et les ressources accessibles. La collaboration des consomma-teurs, des hôpitaux et des organismes communautaires est essentielle au succès de la transition des parents et du nouveau-névers la vie de famille.

Certains programmes prénatals de préparation traitent de la période postnatale; cependant, ce ne sont pas toutes les mères qui suivent ces programmes ou qui y ont accès. Étant donné que la période prénatale est habituellement centrée sur la naissance elle-même, les parents ont souvent de la difficulté à absorber l'information sur la période postnatale. Par conséquent, il arrive que les nouveaux parents vivent une certaine anxiété à mesure qu'ils s'adaptent à leur rôle parental. La planification de la période postnatale devrait néanmoins débuter pendant la période prénatale. Les documents écrits, les discussions avec les soignants et les cours prénatals doivent inclure l'information suivante :

• une explication de la philosophie des soins communautaires;
• une description des installations et des pratiques de l'hôpital;
• la détermination de la durée du séjour à l'hôpital;
• une liste des ressources communautaires pour les nouveaux parents : professionnels des organismes de soins à domicile, services d'écoute télé-phonique (lignes de réconfort, lignes de dépannage) pour les nouveaux parents, programmes de soutien à l'allaitement, groupes d'entraide paren-tale, ressources des bibliothèques et des centres récréatifs, refuges, banques d'alimentation;
• une explication de la façon dont les proches et les amis peuvent aider la nouvelle famille : préparation de mets, contact par téléphone, aide aux soins des autres enfants de la famille, don de moments de répit;
• une description des services spéciaux offerts aux familles à risque (problèmes sociaux ou de santé);
• un sommaire des ressources financières et du soutien accessible en cas d'urgence;
• des directives sur la façon d'accéder aux ressources existantes.

Les services de soutien communautaire offerts par les professionnels et par les pairs varient d'une région à l'autre. Bien qu'elle soit typiquement tribu-taire des ressources allouées, des valeurs et des mandats des services commu-nautaires, la tendance à réduire la durée du séjour à l'hôpital a eu un effet positif sur les professionnels et les consommateurs. C'est ainsi que des straté-gies de programmes de soutien communautaire ont vu le jour — leur but étant d'aider à prévenir les problèmes de la période postnatale et de favoriser l'adaptation de la mère et du nouveau-né.

Indicateurs d'adaptation postnatale

Les professionnels ont mis au point un certain nombre de méthodes —normes de soins écrites, plans d'intervention, cheminements critiques et gestion des soins/de cas, etc. — pour veiller à ce que les critères de santéet d'adaptation de la mère et du nouveau-né soient respectés durant les premiers jours de la période postnatale, et ce tant à l'hôpital qu'à la maison. Les critères, aussi appelés « indicateurs » ou « effets prévus », comprennent des données spécifiques sur la mère, le nouveau-néet le système de soutien à domicile ou social de la famille. Certains effets prévus peuvent être atteints pendant le séjour à l'hôpital, d'autres le seront à la maison.

MÈRE

Deux séries de critères — physiologiques et affectifs — sont utilisés pour juger les progrès de la mère. Les résultats physiologiques comprennent les indicateurs suivants :

• taux d'hémoglobine normal, absence d'évanouissements et d'étourdisse-ments;
• capacités ambulatoires satisfaisantes;
• lochies moins abondantes et de couleur moins prononcée à partir du troisième au cinquième jour, absence d'odeur désagréable et de déman-geaisons;
• fond utérin ferme, en position médiane et contracté;
• au moins une miction complète avant le congéde l'hôpital, sensation de vessie vide après la miction et absence de douleur à la miction;
• rétablissement de l'évacuation intestinale normale: défécation à partir du deuxième ou du troisième jour (naissance vaginale) ou entre le troisième et le cinquième jour (naissance par césarienne);
• signes vitaux normaux;
• guérison du périnée, c'est-à-dire absence de rougeur, de douleur, d'indura-tion ou d'enflure excessives;
• rapprochement adéquat des lèvres de la plaie (épisiotomie, déchirure ou incision);
• mamelons souples et mous;
• seins souples (entre le premier et le deuxième jour) et gonflés (entre le troisième et le quatrième jour), évidence de montée laiteuse, engorgement contrôlé;
• lactation établie;
• douleur contrôlée par des médicaments oraux.

L'adaptation affective comporte les indicateurs suivants :

• la mère montre qu'elle sait qui appeler en cas de doute ou de besoin (amis, famille, ressources communautaires, professionnels de la santé);
• elle a discutédu déroulement de son accouchement;
• elle commence à avoir confiance en sa capacitéde donner les soins essentiels à son bébé;
• elle démontre de l'attachement à son bébé;
• elle n'exprime pas de tristesse profonde à la suite de la naissance ni à l'égard de son rôle (c'est du moins ce qu'on peut observer);
• elle affirme se sentir en sécuritéà la maison;
• elle est capable de dormir ou de se reposer entre les boires ou les tétées.

NOUVEAU-NÉ

Deux séries de critères — physiologiques et de sécurité — sont utilisés pour évaluer les progrès du nouveau-né. Les effets physiologiques prévus com-prennent les suivants :

• signes vitaux stables et normaux;
• rythme d'allaitement établi — le bébése nourrit au moins huit fois en 24 heures et dort, repu, entre la plupart des périodes d'allaitement. Avant de recevoir leur congéde l'hôpital, la mère et le bébéauront réussi au moins deux boires sans aide (le bébéprend bien le sein ou le biberon et tête bien) ou des mesures ont étéprises pour obtenir des ressources adéquates de soutien et de suivi;
• aucun signe d'ictère dans les 24 premières heures;
• évacuation de selles de méconium dans les 24 heures suivant la naissance;
• évacuation intestinale — deux à six selles par jour;
• miction régulière — le bébémouille une ou deux couches en tissu par jour pendant les trois premiers jours (la présence occasionnelle de taches rougeâtres est normale), six couches en tissu ou plus par jour de la quatrième à la sixième journée; urine d'un jaune pâle sans odeur;
• évaluation métabolique terminée, ou mesures prises pour qu'elle le soit; mécanisme en place pour l'examen des résultats;
• en cas de circoncision, la mère sait qui appeler si le nouveau-né n'a pas
• éliminédans les huit heures suivant l'intervention, ou en présence de saignement ou de signes et de symptômes d'infection;
• pas plus de 7 p. 100 de perte de poids durant la première semaine.

Les effets prévus relatifs à la sécuritécomprennent les suivants :

• confirmation par le parent qu'il s'est procuréun lit d'enfant et un siège d'auto réglementaires. (Consulter Santé Canada, 1998; Normes de sécuritédes véhicules automobiles du Canada [NSVAC], Association canadienne des automobilistes, CAA, 1999.) L'inspection des sièges d'auto au moment où l'enfant et la mère reçoivent leur congéde l'hôpital donne droit à un auto-collant NSVAC, lequel confirme que les normes de sécuritéont étérespec-tées. (Il faudrait diriger les parents vers des associations d'automobilistes locales pour obtenir de plus amples renseignements.) On vérifie si l'enfant est habilléconvenablement et s'Il est bien installéet attachédans le siège d'auto;
• démonstration par le parent de sa capacitéde nourrir, habiller et prendre soin de l'enfant;

• indication que l'orientation vers un service appropriéou le suivi permettra de vérifier les préoccupations des professionnels de la santéen ce qui concerne l'isolement possible des parents, leur manque de compétences parentales ou de confiance, la violence familiale ou la négligence.

EFFETS DU SOUTIEN À LA MÈRE ET AU NOUVEAU-NÉ

Les indicateurs suivants sont utilisés pour évaluer le soutien accessible :

• preuve que le parent a un domicile ou une adresse « fixe » ou preuve de l'adresse où la mère ira vivre après avoir reçu son congéde l'hôpital;
• preuve d'une orientation vers les services communautaires appropriés pour les besoins liés à l'allaitement, à la formation aux compétences parentales, aux questions de sécurité à la maison, aux cas possibles de violence fami-liale et au soutien social des parents;
• preuve que des démarches ont étéentreprises en vue d'un contact télé-phonique ou d'une visite à domicile par un professionnel si la durée du séjour à l'hôpital a étéde moins de 48 heures;
• preuve que la mère a fait les démarches nécessaires auprès d'un profes-sionnel compétent en vue d'un suivi de son nouveau-né(dans la semaine qui suit la naissance) et d'elle-même (dans les six semaines suivant la nais-sance);
• preuve que la mère sait comment obtenir de l'aide, du soutien et de l'infor-mation parentale en cas d'urgence (Cela peut comprendre des renseigne-ments écrits; l'annexe 3 en donne un exemple. Le chapitre 7 présente des renseignements sur l'allaitement à l'intention des mères);
• preuve que la famille, les amis et les autres ressources ont été désignés comme sources de soutien de la mère;
• preuve attestant que l'on a décelédes antécédents de problèmes de santémentale, de violence contre les enfants et de consommation de substances psychoactives, et qu'un suivi a été effectué.

Stratégies de soutien communautaire

De plus en plus, les soins postnatals et une transition réussie vers la collec-tivitésont considérés comme des éléments essentiels pour aider la famille à partir du bon pied et pour prévenir la morbiditématernelle et infantile précoce. Des stratégies novatrices ont étéélaborées pour aider la mère à préparer sa famille et à se préparer elle-même aux stress inévitables qui suivent la naissance. Bien que les stratégies varient, l'on y aborde habituelle-ment les points suivants :

• alimentation du nouveau-né;
• protection et soins du nouveau-né;
• repos adéquat;
• obtention d'aide au besoin;
• formation et apprentissage;
• besoins sociaux et financiers.

Voici une explication détaillée de différentes stratégies maintenant prises en considération par les collectivités pour que la transition de la mère et du nouveau-névers la collectivité se fasse avec succès.

Programmes de « visites » prénatales des hôpitaux. Fondés sur le modèle des unités de soins ambulatoires préopératoires, ces programmes s'appuient sur l'idée que des rencontres avec les mères durant la période prénatale peuvent les aider à planifier la naissance et la période immédiatement après celle-ci. La visite prénatale peut être l'occasion de donner de l'information sur les ressources communautaires; de cerner et de documenter les besoins en matière de soutien à l'allaitement, d'interventions des travailleurs sociaux ou d'options de soins durant la naissance et la période postnatale; de préparer différents articles pour le nouveau-né(sièges d'auto et lits d'enfants régle-mentaires); de se familiariser avec l'environnement hospitalier; d'élaborer un plan de formation postnatale. Les documents sont conservés à l'hôpital avec le dossier prénatal'et utilisés au moment de l'admission et lorsque les mères et les nouveau-nés sont dirigés vers les ressources communautaires; cela réduit le chevauchement et s'inscrit dans la philosophie de la continuitédes soins. La mère devrait posséder une copie de cette information et des formulaires de planification qu'elle peut montrer aux intervenants de la santé et consulter au besoin.

Services d'écoute téléphonique. Plusieurs collectivités ont mis sur pied des services d'écoute téléphonique (appelés aussi lignes d'écoute et lignes de dépannage) réservés uniquement aux nouveaux parents. Ceux-ci peuvent ainsi poser des questions, à toute heure du jour et de la nuit, sur leur santépersonnelle ou celle de leur enfant. Les questions portent habituellement sur l'allaitement, les pleurs du bébé, l'adaptation familiale et les ressources communautaires. En règle générale, les parents ont souvent besoin d'être rassurés. Les services d'écoute téléphonique peuvent être reliés aux services postnatals des hôpitaux ou fonctionner sous l'égide de services de santépublique, d'organisations de parents, de la Ligue La Leche ou de centres médicaux.

Visites professionnelles à domicile. Les visites à domicile par une infir-mière ou une sage-femme sont un volet habituel du suivi de la mère et du nouveau-né. Les professionnels organisent généralement leurs observations de la mère, du nouveau-né et de la famille en fonction des besoins postnatals fondamentaux. La durée et la fréquence des visites varient selon les besoins de la famille et les spécifications du programme. La planification des visites à domicile peut être faite par le personnel des hôpitaux, le personnel de liaison avec la collectivitéou par la mère elle-même; souvent, ces visites sont faites en fonction de l'« urgence » des besoins relevés. Dans certaines régions, les visites à domicile ont étéabandonnées ou remplacées par un choix de moyens requérant, par exemple, que la mère se déplace pour obtenir un service professionnel. Des hôpitaux ont également amorcéun programme de suivi à domicile par leur personnel'en périnatalitéà l'intention des mères qui en ont besoin, en vertu de critères de risques et d'un besoin de soutien supplémentaire. Pour les mères qui n'ont pas le téléphone, on suggère une visite dans les 48 heures suivant le congéde l'hôpital. On recommande également que les mères et les nouveau-nés qui reçoivent leur congéde l'hôpital dans les 48 heures suivant la naissance reçoivent la visite d'un professionnel de la santécompétent dans les 48 heures suivant le congé(SCP, 1996a).

Suivi téléphonique peu après le congé. Un appel téléphonique d'une infirmière en santé publique ou communautaire ou d'une infirmière de l'hôpital, de 24 à 48 heures après le congéde l'hôpital, peut permettre de vérifier si le plan postnatal'est en place et s'il fonctionne bien. Des aspects bien précis de l'état de l'enfant et de la mère peuvent alors être passés en revue, notamment ce qui touche à l'allaitement et au bien-être du bébé et de la mère. L'entrevue téléphonique peut aider à diriger les parents vers un service communautaire en vue d'organiser une intervention, par exemple, une visite à domicile.

Cliniques de suivi postnatal. Les cliniques de suivi postnatal, dont le personnel'est habituellement composéd'infirmières, offrent des consultations avec ou sans rendez-vous pour les mères et les bébés. Le programme clinique peut être structuré pour évaluer l'état de santé, résoudre des problèmes épisodiques, diriger vers le service approprié, appuyer les clients et leur offrir des conseils. Toutes les cliniques doivent prévoir un stationne-ment facile d'accès et aménagé pour les personnes handicapées. Les cliniques doivent aussi être aménagées de façon à respecter l'intimité des familles et la vie privée lors des entrevues.

Suivi du médecin. On recommande que le médecin, ou tout autre intervenant de la santécompétent, fasse le suivi du nouveau-nédans les sept jours suivant le congéde l'hôpital, et le suivi de la mère dans les six semaines après le congé. Toutefois, l'état de santéde la mère ou du nouveau-né pourrait justifier que l'on devance les visites, tout comme des complications survenues lors de la grossesse, de la naissance et de la période postnatale, et le manque d'accès au soutien familial'et communautaire.

Carte routière de la collectivité. En tant que parents, les gens ont besoin de porter un regard neuf sur leur collectivité. Une carte routière de la ville — affichée en évidence dans les aires de soins postnatals et dans les bureaux des intervenants de la santé, et sur laquelle les ressources pour les parents sont clairement indiquées — constitue une forme conviviale d'aide popu-laire. La carte devrait être entourée de numéros de téléphone, regroupés sous différents domaines, tels que les services à l'allaitement, les services juridi-ques, les banques d'alimentation, les bibliothèques, les groupes d'entraide parentale, les ressources documentaires, les services aux immigrants, les centres d'échange de vêtements, les services de santépublique et les CLSC, les organismes de soins à domicile et les services d'écoute téléphonique. D'autres services propres à la région devraient également être affichés.

Centres ou cliniques d'allaitement. L'un des besoins majeurs de la nouvelle mère concerne l'allaitement. Des cliniques offrent les services d'un personnel qualifié, souvent des consultantes en lactation agréées, pour aider à régler les problèmes et à répondre aux questions.

Ligue La Leche. La Ligue La Leche (LLL) est un groupe de soutien forméde mères qui aident les femmes qui allaitent. Ces mères ont une bonne expérience personnelle de l'allaitement et elles souhaitent aider les nouvelles mères à apprendre l'art de l'allaitement. Le numéro du chapitre local de cet organisme se trouve dans la plupart des annuaires téléphoniques. Dans certaines collectivités, une représentante de la LLL fait des visites à l'hôpital sur demande.

Groupes liés au rôle parental'et cours de compétences parentales.

Comme c'est le cas pour les cours prénatals, certains parents tirent profit des groupes de discussion qui traitent des préoccupations des parents immédiatement après la naissance. En effet, certains cours prénatals organisent des « réunions d'anciens » pour rassembler à nouveau les parents qui, cette fois, y viennent avec leurs bébés.

Une autre initiative réussie est celle des programmes d'entraide entre parents dont le personnel'est rémunéréou bénévole, ou est partagéentre ces deux catégories. Ces programmes sont particulièrement valables pour les nouveaux immigrants ou les personnes pour qui le français ou l'anglais est une langue seconde et qui peuvent avoir besoin d'aide pour avoir accès au système de santé.

Information et communications électroniques. Le télécopieur et les communications électroniques (tel le courriel) sont des outils utiles pour transmettre l'information relative à l'orientation d'un client d'un organisme à un autre. Il est également important que les organismes collaborent à la préparation de trousses d'information pour les parents et les rendent accessibles par Internet ou le libertel local. Ces trousses sont utiles tant pour les professionnels que pour les parents. Certaines collectivités annoncent large-ment l'accès à des enregistrements téléphoniques à sélection directe à l'usage des parents et concernant des questions fréquemment posées ou des problèmes éprouvés au début de la période postnatale. Toutes les ressources doivent être conçues selon le niveau d'alphabétisation appropriéet rédigées dans la langue, ou les langues, de la collectivité.

Autres stratégies. Pour aider les mères à se reposer, certains services de suivi communautaire ont choisi d'inclure des services d'entretien ménager et de popote roulante dans leur programme. Selon les besoins de la mère, ces services prévoient ou non la participation de professionnels. Lorsque des services d'entretien ménager sont offerts, environ 10 p. 100 des mères s'en servent.

Certains services de santépublique ou certains organismes offrant des services de soins à domicile ont des technologistes médicaux/technologues de laboratoire médical'ou des infirmières qui effectuent des analyses de sang à domicile (bilirubine, phénylcétonurie [PCU] et hypothyroïdie [TSH], hémoglobine). Une telle stratégie est particulièrement efficace lorsque les hôpitaux appliquent une politique de congéprécoce. Par exemple, des programmes de photothérapie à domicile peuvent éviter une réadmission à l'hôpital dans les cas d'hyperbilirubinémie. De nombreuses collectivités ont lancéavec succès des projets de location de certains articles, comme les sièges d'auto ou les tire-lait.

Durée du séjour à l'hôpital

Depuis vingt ans, on observe une réduction marquée du séjour des mères et de leur nouveau-néen milieu hospitalier : Il est passéde quatre à cinq jours dans les années 1970 à la norme actuelle de un ou deux jours. Les rapports faisant état des programmes de congéprécoce attribuent cette évolution à la philosophie des soins périnatals dans une perspective familiale et au souhait des mères de quitter l'hôpital plus tôt. Une gamme de services à domicile destinés à remplacer les programmes hospitaliers d'évaluation, de soutien et de formation des parents vient maintenant en aide aux mères qui disposent chez elles d'un bon encadrement, qui satisfont à des critères précis (généralement une grossesse normale et une naissance à terme) et qui préfèrent un court séjour à l'hôpital. Aujourd'hui, de tels programmes de collaboration entre les hôpitaux et les collectivités incluent un aide-mémoire sur les critères, des plans de soins, de suivi et d'effets recherchés, des cheminements critiques, des formulaires d'orientation vers des services communautaires et un éventail de stratégies de soutien communautaire et d'évaluations parentales.

Les résultats des « programmes de congéprécoce » communautaires démontrent qu'ils procurent de la sécurité, qu'ils sont efficaces et écono-miques, et que les consommateurs en sont satisfaits. On a enregistrédes résultats positifs au niveau de variables comme la santéphysique et l'adapta-tion de la mère et du nouveau-né, le taux de réadmission à l'hôpital'et l'allaitement (SOGC, 1996a; SCP, 1996a; Dalby et coll., 1996; ICSI 1996; PEPEO, 1996). Le succès de ces programmes repose sur les facteurs suivants:

• le choix et la participation des parents aux décisions concernant la durée du séjour à l'hôpital;
• un dépistage appropriéd'après des critères de santéprédéterminés pour évaluer; la mère, le nouveau-néet le réseau de soutien familial;
• une solide composante de soutien communautaire pour les contacts et les suivis, la formation, la résolution de problèmes et l'évaluation;
• un personnel professionnel'expérimentédans les soins à la mère et au nouveau-néet en santécommunautaire, qui prodigue des soins de santéde périnatalitédans une perspective familiale.

Les mandats administratifs peuvent entraîner de courts séjours involon-taires, ce qui soulève d'autres sujets de préoccupations : réadmission de nouveau-nés, expériences d'allaitement infructueuses, inquiétudes des parents sur leur capacitéd'adaptation, insatisfaction des mères. De toute évidence, Il est important d'insister sur la nécessitéque les courts séjours soient assortis de stratégies et de programmes de soutien communautaire, tels qu'ils sont définis plus haut.

C'est la mère qui devrait décider de la durée de son séjour à l'hôpital'en fonction de ses propres besoins. Comme « on n'est vraiment bien que chez soi », le programme de soins devrait être souple pour satisfaire les besoins et les préférences des nouvelles familles.

Il est essentiel d'établir une collaboration entre les comités des hôpitaux abordant des questions relatives aux mères et aux nouveau-nés, les organismes communautaires et les consommateurs pour l'élaboration de programmes associés à la durée du séjour et au suivi. Les directives actuelles en matière de congés vont au-delà des paramètres de la santéphysique : Il est nécessaire d'obtenir des preuves que les ressources personnelles des familles sont adéquates pour le soutien postnata1l'ou d'orienter les familles vers des ressources communautaires qui pourront satisfaire leurs besoins. (Consulter SOGC [1996a] et SCP [1996a] pour des critères de congédans les 48 heures suivant la naissance.) Un programme de congé précoce et de soutien commu-nautaire exhaustif doit inclure de l'information écrite pour les parents qui précise les signes de problèmes de santéou de problèmes postnatals, les endroits où ils peuvent trouver de l'aide et qui prévoit la surveillance des réadmissions à l'hôpital. La documentation doit toujours tenir compte des niveaux d'alphabétisation de la clientèle et démontrer par l'image le plus possible. Elle doit également être publiée dans les langues parlées dans la collectivité. Si les programmes prévoient le congédes mères et de leur nouveau-né moins de 48 heures après la naissance, on recommande qu'ils fassent l'objet d'une évaluation par un professionnel compétent dans les 24 à 48 heures après leur congé. L'évaluation de toutes les mères et des bébés doit se faire de préférence à leur domicile puisque les familles peuvent avoir de la difficulté à se rendre à une clinique ou à un cabinet (SOGC, 1996a; SCP, 1996a).

Les hôpitaux et les organismes de santécommunautaire devraient évaluer leurs services postnatals. Le contrôle des réadmissions à l'hôpital, la satisfaction de la clientèle et les données sur l'allaitement constituent des paramètres utiles pour mesurer l'efficacitédes programmes.

Orientation faite par l'hôpital vers une ressource communautaire

Pour assurer la continuitéet l'uniformitédes soins, on devrait exiger que le personnel hospitalier ou celui qui assure la liaison adopte un aide-mémoire où cocher l'information qui permettra de faire le suivi communautaire. La mère devrait en recevoir une copie à l'intention du professionnel'ou de l'organisme de la collectivité qui l'évaluera; on peut aussi faire parvenir une copie à l'organisme par télécopieur. Le tableau 6.3 décrit les éléments essentiels de l'aide-mémoire.

Tableau 6.3 Éléments essentiels d'un aide-mémoire servant au suivi communautaire

Données d'identification

• nom au complet de la mère, son âge, son adresse, et son numéro de téléphone; nom du conjoint (expliciter sa relation avec la mère); adresse temporaire, s'il y a lieu
• nom de famille du nouveau-né, s'il diffère de celui de la mère
• noms de famille du conjoint, des enfants ou des autres personnes vivant à la maison
• langue parlée et, au besoin, nom de la personne qui, à la maison, est en mesure de traduire
• croyances culturelles particulières relatives aux soins de la mère et du nouveau-né

Données concernant la grossesse et la naissance

• grossesses antérieures
• complications durant la grossesse, le travail'ou la naissance
• type de naissance
• état du périnée et de l'incision abdominale

Renseignements sur la mère et ses besoins

• immunoglobine anti-D, au besoin
• tests sérologiques anormaux (hépatite B, VIH)
• recours actuel aux organismes communautaires
• mode d'alimentation (antécédents d'allaitement de la multipare)
• besoins financiers
• dépression postnatale antérieure
• observation de la façon dont les parents s'occupent du nouveau-né; préoccupations en ce qui concerne leur compétence et leur confiance
• nécessitéd'un traitement infirmier ou médical (changement des pansements,
• évaluation de la plaie, analyses sanguines, administration d'une intraveineuse)
• besoins en matière de soutien (entretien domestique, visite d'une infirmière, repas, groupes communautaires, ligne téléphonique)
• titrage des anticorps antizostériens, vaccin antirubéoleux, au besoin
• information écrite
• besoin de services linguistiques (d'interprétation ou de traduction)

Information sur le nouveau-néet ses besoins

• sexe, âge gestationnel, poids à la naissance, indices d'Apgar
• résultats des tests de dépistage et interventions spécifiques indiquées : test de dépistage de la phénylcétonurie (PKU) et de l'hypothyroïdie (TSH), et, si cela est indiqué, vaccin contre l'hépatite B/immunoglobuline anti-hépatite B, épreuve de Coombs
• alimentation : au sein ou au biberon (préparations lactées pour nourrissons); dans le cas de l'allaitement, toute préoccupation relative à la prise du sein, à la succion, à la léthargie
• coloration de la peau, apparence d'ictère
• anomalies congénitales ou fonctionnelles
• traitements requis (p. ex., soins de la circoncision, enlèvement du clamp ombilical)
• planification du suivi avec le médecin
• poids au moment du congé
• questions de sécurité(lit d'enfant, siège d'auto, contexte familial violent ou potentiellement violent)

Besoins spéciaux de certains nouveau-nés

Tous les nouveau-nés, qu'ils aient ou non des besoins spéciaux, vivent à peu près les mêmes problèmes au moment de leur transition vers la collectivité. Les bébés ayant des besoins spéciaux peuvent, en plus, présenter d'autres difficultés :

• multiples problèmes dus à un poids à la naissance faible et très faible (dysplasie bronchopulmonaire, rétinopathie du prématuré, déficience auditive, tonus musculaire anormal, pathologie intracrânienne connue);
• graves anomalies congénitales simples ou multiples, troubles métaboli-ques et maladies génétiques;
• retour à la maison pour y recevoir des soins palliatifs;
• le fait d'être un jumeau, un triplé, un quadruplé, etc. (surtout si l'un des jumeaux, triplés, etc. est décédé);
• le fait d'être l'enfant d'une mère séropositive.

Des lignes directrices précises doivent être établies pour ces situations. Les nouveau-nés de ces catégories peuvent recevoir leur congéet rentrer à la maison même s'ils ont besoin de soins spécialisés continus (p. ex., oxygène à domicile, alimentation spéciale, gestion de la douleur aiguë ou chronique, monitorage à domicile, médicaments spécifiques et appareils orthopédiques). Un suivi peut demander que l'on accorde une attention particulière aux tests qui ont étéfaits à la naissance et qui requièrent beaucoup de temps avant d'être complétés. De nombreux nouveau-nés ont besoin d'une attention spéciale en ce qui a trait aux facteurs psycho-socioéconomiques, au logement, au soutien familial'et communautaire; il faut aussi parfois prendre des mesures spéciales pour le transport de ces nouveau-nés.

Certaines familles ont besoin d'évaluation et d'aide en rapport avec la violence familiale, les mauvais traitements infligés aux enfants et l'usage de substances psychoactives. D'autres peuvent avoir les besoins suivants : counseling génétique; suivi après un deuil; information ou orientation vers des groupes de soutien communautaire pour les nouveau-nés ayant des besoins spéciaux (syndrome de Down, streptocoque du groupe B, fibrose kystique, et autres); accès à des programmes de stimulation précoce des bébés.

Les parents auront besoin de formation sur les besoins spécifiques (bio-psycho-sociaux) de leur enfant et de leur famille, et les répercussions possibles sur les enfants à venir. Dans la plupart des cas, le médecin de famille en tant que principal'intervenant est le mieux en mesure de coordonner les soins. Il devra travailler en collaboration avec le personnel des programmes de suivi spécialiséet avec d'autres organismes communautaires.

Conclusion

L'adaptation à l'arrivée d'un nouveau-né dans une famille est un long processus. À mesure que les membres de la famille s'adaptent, tant au point de vue physique que psychosocial, il est essentiel qu'ils reçoivent toute l'information nécessaire sur les services de soutien offerts par la collectivité.

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ANNEXE 1

Facteurs de risque pour le nouveau-né

Nota : On ne saurait considérer la liste de facteurs de risque et de problèmes potentiels comme étant exhaustive, pas plus qu'il ne faudrait conclure à une relation de cause à effet. Comme les nombres précis peuvent prêter à discussion, ils ont été omis; c'est le cas, par exemple, de l'âge gestationnel précoce ou avancé.

Facteur

Problèmes potentiels

Grossesse < 37 semaines

Syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né, problèmes de contrôle de la température, problèmes d'alimentation, hypoglycémie, infections, hémorragie intracrânienne, leucomalacie périventriculaire

Après terme ³ 42 semaines Syndrome d'aspiration de méconium

Petit pour l'âge gestationnel

Syndrome d'aspiration du méconium, hypoglycémie, ictère, polycythémie/syndrome d'hyperviscosité, infections congénitales, anomalies du développement

Facteurs de risque d'infection Septicémie, méningite, pneumonie

(voir section sur le nouveau-néà risque de contracter la septicémie)

Manque de soins prénatals désavantage social

Voir chapitre 4

ANNEXE 2

Les trois phases du post-partum

ANNEXE 3

Quand demander de l'aide

Appelez le 911 (ou le numéro de téléphone d'urgence de votre région) ou encore rendez-vous TOUT DE SUITE au service d'urgence le plus près si:

• Vous saignez beaucoup du vagin. Le sang qui coule entre vos jambes est très rouge et il mouille complètement une ou plusieurs maxi-serviettes hygiéniques en deux heures. Le saignement ne diminue pas ou ne s'arrête pas lorsque vous vous reposez.
• Vous avez de la difficulté à respirer ou vous avez une douleur à la poitrine.
• Votre bébé a de la difficulté à respirer. Votre bébémanque de souffle; il a de la difficulté à retrouver son souffle; il s'étouffe; ou il a cessé de respirer.
• La peau de votre bébéest bleue. Si vous n'en êtes pas certaine, regardez dans la bouche de votre bébé pour voir si la langue, les lèvres et les gencives ont une couleur qui semble être bleue.

Appelez votre médecin tout de suite si:

• Vous passez beaucoup de caillots qui sont plus gros qu'une pièce d'un dollar (un «huard») et votre saignement vaginal augmente. Le saigne-ment ne diminue pas ou ne s'arrête pas lorsque vous vous reposez.
• Vos pertes vaginales ne sentent pas bon.
• Vos seins sont rouges et ils font mal. Vos seins sont rouges et enflés, et ils font mal. Vous avez peut-être de la température. Vous avez l'impres-sion d'avoir la grippe. Vous pouvez quand même continuer d'allaiter votre bébé.
• Vous avez mal au jambes et elles sont enflées.
• Vous avez mal lorsque vous urinez. Vous avez une sensation de brûlure chaque fois que vous urinez. Vous avez de la difficulté à uriner. Vous avez peut-être de la température.
• Vous voyez des changements autour de la plaie de votre césarienne.
  Vous voyez que c'est rouge sur la cicatrice et autour de la plaie, au bas de votre ventre. Il y a peut-être un liquide qui coule de la plaie. Vous avez peut-être de la température.
• Votre bébé a une température de plus de 37,5° Celsius (99,5° Fahren-heit) quand vous la prenez avec un thermomètre, car sa peau vous semble être chaude.
• Votre bébé vomit. Votre bébé ne peut pas téter ou boire et il vomit.
• Les habitudes de votre bébéchangent. Votre bébéne se réveille pas tout seul. Quand vous le réveillez, il a très peu d'énergie; il ne bouge pas beaucoup et il veut se rendormir.
• Le cordon ombilical de votre bébéne sent pas bon.