Notre mission est daider les Canadiens et les Canadiennes à
maintenir et à améliorer leur état de santé.
Santé Canada
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance a été préparé
par Candice Schachter, Carol Stalker and Eli Teram, pour lUnité
de la prévention de la violence familiale, Santé Canada.
Also available in English under the title Handbook on Sensitive Practice
for Health Professionals Lessons from Women Survivors of Childhood
Sexual Abuse
Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des auteurs
et ne reflètent pas nécessairement les points de vue de
Santé Canada.
Il est interdit de reproduire ce document à des fins commerciales,
mais sa reproduction à dautres fins est encouragée,
à condition que la source soit citée.
On peut obtenir, sur demande, la présente publication en formats
de substitutions.
Pour obtenir plus de renseignements sur les questions de violence familiale,
veuillez communiquer avec :
Centre national dinformation sur la violence dans la famille
Unité de prévention de la violence familiale Division
de la santé des collectivités Centre du développement
humain en santé Santé Canada Indice de ladresse :
1909D1 9e étage, immeuble Jeanne-Mance, Pré Tunney
Ottawa (Ontario) K1A 1B4 CANADA
Téléphone: 1-800-267-1291 or (613) 957-2938
Télécopieur : (613) 941-8930
Fax Link : 1-888-267-1233 ou (613) 941-7285 ATME : 1-800-561-5643 ou
(613) 952-6396 Site Web : http://www.phac-aspc.gc.ca/nc-cn
© Sa Majesté la Reine du chef du Canada, 2001 Cat. H72-21/179-2000F
ISBN 0-662-85187-0
Table des matières |
|
|
Remerciements |
vii |
|
|
|
|
|
|
I. |
Le manuel comme outil de pratique clinique |
1 |
|
|
A. |
Son public cible |
1 |
|
|
B. |
Sa pertinence |
1 |
|
|
C. |
Son utilité pour les clientes |
1 |
|
|
D. |
Son contenu |
1 |
|
|
E. |
Sa terminologie |
2 |
|
|
F. |
Son élaboration |
2 |
|
|
G. |
Ses limites |
3 |
|
|
H. |
Ce que le manuel NEST PAS |
3 |
|
|
I. |
Utilisation du manuel |
4 |
|
|
|
|
|
|
II. |
Renseignements généraux sur
labus sexuel dans lenfance |
5 |
|
|
A. |
Ce quest labus sexuel dans lenfance |
5 |
|
|
B. |
Ce quest labus rituel |
5 |
|
|
C. |
Ce quest la prévalence de labus sexuel
dans lenfance |
6 |
|
|
D. |
Que devrait savoir le professionnel de la santé
sur la dynamique |
|
|
|
|
de labus sexuel dans lenfance? |
6 |
|
|
|
1. Labus sexuel est traumatisant |
6 |
|
|
|
2. Labus sexuel est une violation du corps,
des limites et de |
|
|
|
|
la confiance |
7 |
|
|
E. |
Quels sont les effets à long terme de labus
sexuel dans lenfance? |
7 |
|
|
F. |
Apport des survivantes à leur traitement |
9 |
|
|
|
1. Se sentir en sécurité |
9 |
|
|
|
2. Transfert et contre-transfert |
9 |
|
|
|
3. Sentiments, expériences et comportements
pouvant interférer |
|
|
|
|
avec le traitement |
9 |
|
|
|
|
|
|
III. |
Principes de la pratique sensible |
13 |
|
|
A. |
Importance primordiale daider sa cliente à
se sentir en sécurité |
13 |
|
|
|
1. Respect |
13 |
|
|
|
2. Lien de confiance |
13 |
|
|
|
3. Partage du contrôle |
14 |
|
|
|
4. Partage de linformation |
14 |
|
|
|
5. Respect des limites |
14 |
|
|
|
6. Climat favorable à un apprentissage mutuel |
15 |
|
|
|
7. Prise en compte des changements dattitude |
16 |
|
|
|
8. Démonstration douverture aux problèmes
de la prévalence et |
|
|
|
|
des suites à la violence et à labus
sexuel dans lenfance |
16 |
|
iii
Table des matières |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. |
Lignes directrices pour la pratique sensible |
17 |
|
|
A. |
Introduction |
17 |
|
|
B. |
Préparation à la première
rencontre |
18 |
|
|
|
1. |
Le droit de choisir son clinicien et son établissement
de santé |
18 |
|
|
|
2. |
Aider la cliente à se préparer au traitement |
18 |
|
|
C. |
Évaluation initiale |
18 |
|
|
D. |
Autres considérations relatives au
traitement |
20 |
|
|
|
1. |
Consentement |
20 |
|
|
|
2. |
Langage et communication |
21 |
|
|
|
3. |
Habillement |
21 |
|
|
|
4. |
Toucher |
22 |
|
|
|
5. |
Intimité |
22 |
|
|
|
6. |
Autres considérations relatives à lintimité |
23 |
|
|
|
7. |
Questions relatives à la douleur |
24 |
|
|
|
8. |
Facteurs temporels |
25 |
|
|
|
9. |
Contrôle et adhésion au traitement |
26 |
|
|
|
10. |
Encourager la reprise de contact avec le corps |
27 |
|
|
|
11. |
Encourager lauto-prise en charge et en proposer
les modalités |
27 |
|
|
|
12. |
Résolution de problèmes |
28 |
|
|
|
13. |
Continuité des soins |
28 |
|
|
E. |
Faire face à une cliente bouleversée |
28 |
|
|
|
1. |
Identification des déclencheurs |
29 |
|
|
|
2. |
Reconnaissance du langage corporel pouvant indiquer
le malaise, |
|
|
|
|
|
la manifestation dun déclencheur ou
la dissociation |
29 |
|
|
|
3. |
Gestion des déclencheurs et de la dissociation |
30 |
|
|
|
4. |
Après lexpérience |
31 |
|
|
|
5. |
Travail avec des survivantes atteintes dun
trouble dissociatif |
|
|
|
|
|
de lidentité |
32 |
|
|
F. |
Divulgation de labus sexuel dans lenfance |
32 |
|
|
|
1. |
Introduction |
32 |
|
|
|
2. |
Quest-ce que la divulgation |
32 |
|
|
|
3. |
Enquête initiée par le clinicien |
32 |
|
|
|
4. |
Divulgation de labus passé entreprise
par la survivante |
33 |
|
|
|
5. |
Que devrais-je dire quand il y a divulgation? |
34 |
|
|
|
6. |
Que devrais-je NE PAS dire ou faire quand il y a
divulgation? |
35 |
|
|
|
7. |
Après la divulgation |
36 |
|
|
G. |
Dossiers médicaux |
36 |
|
|
|
1. |
Confidentialité des dossiers |
37 |
|
|
|
2. |
Questions relatives aux dossiers |
37 |
|
|
H. |
Congé |
38 |
|
|
I. |
Autres suggestions pour aider la cliente et
le clinicien |
38 |
|
|
|
1. |
Ressources communautaires et services de counselling |
38 |
|
|
|
2. |
Prendre soin de vous |
39 |
|
|
|
3. |
Consultation dautres professionnels de la santé |
40 |
|
|
J. |
Contribution du clinicien à la guérison
de la survivante |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
iv |
|
|
|
|
|
|
Table des matières |
|
|
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|
|
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|
|
|
|
V. Commentaires de la fin |
|
41 |
|
|
|
|
|
Références |
|
43 |
|
|
|
|
|
Annexe A : Critères diagnostiques de létat
de stress post-traumatique |
|
47 |
|
|
|
|
|
Annexe B : La dissociation |
|
48 |
|
|
|
|
|
Annexe C : |
Suggestions aux clients des cliniques externes de physiothérapie |
49 |
|
|
|
|
|
Annexe D : Exemple de formule de consentement |
|
51 |
|
|
|
|
|
Annexe E : Lectures recommandées |
|
52 |
|
|
|
|
|
Index |
|
53 |
|
v
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier les survivantes, physiothérapeutes,
étudi-ants en physiothérapie et conseillers qui ont participé
aux trois phases de ce projet de recherche. Ces personnes ont généreusement
offert leur temps et leur énergie. Sans leur concours, ce manuel
naurait pas vu le jour.
Nous aimerions également remercier les personnes qui ont organisé
et aidé les groupes de consultation lors des phases II et III :
Lesley Bainbridge, Susan Bagley, Cheryl Blahut, Brenda Collacott, Tes
Cournoyer, Peter Cox, Chantale Dumoulin, Sharon Elliott, Barbara Gibson
et lOrdre des physiothérapeutes de l'Ontario, Maureen Graham,
Shayna Hornstein, Sheri McConnell, Kathy Mulder, Jodi Payant, Elizabeth
Sled et Marilyn Veikle. Nous remercions aussi Gwen Beaton, Karen Busby,
Anne Derrick, Heather Dzioba, Maureen Kennedy, Diana Majury, Judy Russell
et Marusha Taylor.
Les auteurs expriment toute leur reconnaissance à lUnité
de la prévention de la violence familiale de Santé Canada
pour ses conseils et sa compétence.
Les auteurs adressent aussi leurs remer-ciements pour les permissions
dutiliser les documents suivants.
|
Des éléments de la section
sur la divulgation et certains témoignages de survivantes nous
proviennent de : Teram, E., Schachter, C. L., & Stalker,
|
|
C. |
A. Opening the doors to disclosure: Childhood sexual
abuse survivors reflect on telling physical therapists about their
trauma. Physiotherapy (1999). 85:8897, avec
la permission de la revue Physiotherapy.
|
|
Des éléments de documentation
de base sur labus sexuel dans lenfance, des principes
de la pratique sensible et des lignes de conduite pour ce type de
pratique, ainsi que certains témoignages de survivantes provien-nent,
tels quels ou adaptés, de : Schachter, C. L., Stalker, C. A.,
& Teram,
|
|
E. |
Toward sensitive practice: issues for physical therapists
working with survivors of childhood sexual abuse. Physical
Therapy (1999). 79:248261, avec la permission
de lAmerican Physical Therapy Association.
|
|
Certains témoignages de survivantes
sont extraits de : Stalker, C. A., Schachter, C. L., & Teram,
E. Facilitating effective relationships between survivors of childhood
sexual abuse and health professionals: lessons from survivors who
have received physical therapy. Affilia: Journal of Women and
|
Social Work (1999). 14:176198, avec la permission
des auteurs.
vii
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
Enfin, les auteurs remercient les orga-nismes et programmes suivants
de leur soutien financier :
- Santé Canada
- Fondation de physiothérapie du Canada
- University of Saskatchewan College of Medicine Scientific Teaching
and Research Fund
- University of Saskatchewan Presidents SSHRC Grant Program
- University of Saskatchewan New Faculty Start-up Grant Program
- Wilfrid Laurier University Research Grants Program
viii
- Le manuel comme outil pour la pratique clinique
A. Son public cible
Ce manuel sadresse aux professionnels de la santé et aux
étudiants qui ne sont pas formés comme professionnels de
la santé mentale ou psychothérapeutes, et qui ont une expérience
limitée auprès des survivantes dabus sexuel dans lenfance.
Le manuel présente des idées et des suggestions qui les
aideront dans leur pratique à bien tenir compte des besoins particuliers
des survivantes dabus sexuel dans lenfance. Ces idées
et suggestions visent à favoriser ce quon appelle une
essentielles de la pratique clinique pour tous les clients. Par
conséquent, le lecteur y trouvera des idées pouvant être
appliquées à sa pratique actuelle (ou quil met déjà
en uvre). Le manuel met en lumière des suggestions précises
à lintention du clinicien pour son travail auprès
de clientes qui ont des antécé-dents dabus.
C. Son utilité pour les clientes
Ce manuel est fondé sur une étude qui montre limportance,
pour les sur-vivantes, de se sentir en sécurité. La survivante
insécure peut ne pas bien participer au traitement ou ne pas en
profiter pleinement. Dans certains cas, la survivante peut même
abandonner le traitement, car elle ne se sent pas assez en sécurité
pour continuer. Le manuel apporte des suggestions qui peuvent aider les
cliniciens à sécuriser les sur-vivantes pendant le traitement
et ainsi leur permettre de profiter davantage du traitement.
« |
pratique sensible. » B. Sa pertinence
|
Au moins une femme sur cinq et un homme sur dix sont des survivants
dabus sexuel dans lenfance1. Les taux de prévalence
élevés tout comme les études indiquant que
les traumatismes subis dans lenfance accroissent le risque dapparition
de divers problèmes de santé laissent penser que
les profes-sionnels de la santé travaillent fréquem-ment,
souvent sans le savoir, avec des survivants.
La pratique sensible nest pas uniquement conçue pour les
survivantes dabus sexuel dans lenfance. Tous les clients ont
besoin de praticiens qui sont sensibles à leurs problèmes.2
Bien que ce manuel mette laccent sur les survivantes dabus
sexuel dans lenfance, il couvre aussi des caractéristiques
D. Son contenu
Le manuel est divisé en trois sections :
- Information de base sur labus sexuel dans lenfance.
Cette section aidera le clinicien à mieux comprendre limpor-tance
de la pratique sensible pour la survivante. La dynamique, les effets
à long terme et les types de sentiments, dexpériences
et de comportements pouvant interférer avec le traitement y sont
décrits.
1
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
|
Principes de la pratique sensible. Ces
principes sont à la base de toutes les interactions entre le
professionnel de la santé et la cliente.
|
|
Lignes directrices pour la pratique
sensible. Ces lignes directrices sont des suggestions pratiques
que le profes-sionnel de la santé peut appliquer à sa
pratique clinique. E. Sa terminologie
|
|
Les termes survivante et cliente
sont utilisés de manière interchangeable, le clinicien
nétant peut-être pas au courant des antécédents
dabus sexuel dans lenfance dune cliente et que cette
information nest pas nécessaire pour quil pratique
de façon sensible.
|
|
Le manuel utilise le mot survivante
au lieu de victime. En utilisant le terme survivante,
nous louons ainsi la force et les ressources de la personne qui a
su trouver des moyens pour affronter les conséquences de labus
quelle a subi3.
|
|
Les termes abus et violence sont
utilisés de manière interchangeable. Labus nimplique
pas nécessairement des blessures physiques; mais il constitue
une violation de la personne et savère la plupart du
temps traumatisant4.
|
|
Le manuel emploie le féminin, étant
fondé sur des recherches menées auprès de survivantes.
Même sil semble y avoir certaines différences dans
la façon de réagir à labus sexuel entre
les personnes des deux sexes, « les
|
|
é |
tudes dimpact ont eu de la difficulté
à démontrer lexistence de différences constantes
dans la symptomatologie entre les garçons et les filles, ou
entre les hommes et les femmes. Selon les |
études actuelles, il semble y avoir plus de similarités
que de différences entre les répercussions de labus
sur les hommes et sur les femmes. »1, p. 47 Bien que
nous pensions que les principes de la pratique sensible (section III)
et les lignes directrices pour cette pratique (section IV) peuvent être
utiles pour travailler avec les survivants des deux sexes, dautres
études sur les besoins précis des hommes sont nécessaires.
F. Son élaboration
Ce manuel est le produit dune recherche multidisciplinaire qui
a exploré les moyens à la disposition des profession-nels
de la santé pour répondre le mieux possible aux besoins
en soins de santé des femmes adultes ayant survécu à
un abus sexuel dans leur enfance. Le projet était dabord
axé sur la physiothérapie mais, comme le lecteur le verra,
le manuel déborde du cadre de cette pratique comme telle, décrivant
la pratique sensible valable pour toutes les professions de la santé.
Létude a comporté trois phases. Dans la première,
on a rencontré 27 femmes adultes de la Saskatchewan et de lOntario,
survivantes dabus sexuel dans leur enfance. Conformément
aux conventions des méthodes de recherche qualitative, le recrutement
de participantes a cessé lorsque les chercheurs ont jugé
quil y avait saturation de linformation (cest-à-dire
que les thèmes se répétaient et quaucun nouveau
thème napparaissait).
Les survivantes, des Canadiennes de race blanche pour la plupart, étaient
âgées de 19 à 62 ans, et leurs niveaux déducation,
professions et statuts socio-économiques étaient très
variés. Toutes les femmes
2
Le manuel comme outil pour la pratique clinique
avaient amorcé leur guérison en rapport avec labus
sexuel subi dans leur enfance. Elles avaient été orientées
en physio-thérapie en milieu hospitalier ou en clinique externe
pour des problèmes orthopédiques et cardiorespiratoires.
Les femmes ont raconté leur expérience de la physiothérapie
et décrit comment les praticiens pourraient être plus sensibles
à leurs besoins. Pour consulter un résumé et une
analyse des résultats des entre-vues, le lecteur est prié
de se référer à Schachter, Stalker et Teram5,
à Teram, Schachter et Stalker6 et à Stalker,
Schachter et Teram7.
Les chercheurs ont choisi de rencontrer dabord des femmes, en
raison des statis-tiques qui indiquent que la prévalence de labus
sexuel dans lenfance est significa-tivement plus élevée
chez elles que chez les hommes1, 811. Ce nest pas
que lexpérience des survivants soit moins importante que
celles des survivantes. Nous avons plus tard tenté de recruter
des survivants, mais sans succès. Nous espérons que notre
travail sera prolongé par des recherches sur la pratique sensible
destinée spécifiquement aux hommes.
Dans la seconde phase du projet, des groupes de physiothérapeutes
et de sur-vivantes ont collaboré à la formulation de recommandations
pour les lignes directrices pour la pratique sensible. Les thérapeutes
faisant partie de ces groupes ont appliqué ces idées à
leur pratique cli-nique, puis ont fait rapport de leur expéri-ence
aux groupes. Les groupes ont, par la suite, tenu compte de ces commentaires
pour peaufiner leurs recommandations.
Dans la dernière phase du projet, linfor-mation recueillie
lors des entrevues et au
sein des groupes de travail a été utilisée pour
rédiger lébauche du manuel. Les paroles des survivantes
rencontrées dans le cadre de létude sont citées
dans le manuel pour illustrer clairement leurs sentiments et leurs pensées.
Des physiothérapeutes, des étudiants en physiothérapie,
des survivantes et des conseillers de partout au Canada ont participé
à lélaboration des ébauches successives en
présentant leurs commen-taires. Ce vaste processus consultatif
visait à assurer la validité dapplication du manuel
en clinique.
G. Ses limites
Il est important de souligner que la race, la culture, la classe sociale,
lorientation sexuelle, le stade de rétablissement à
la suite dun traumatisme subi dans lenfance et dautres
facteurs influent sur la réaction des survivantes auprès
dun professionnel de la santé. Par con-séquent, ce
document ne peut englober toutes les réactions possibles des person-nes
ni décrire tous les aspects dune pra-tique clinique sensible
aux survivantes. Ces limites étant reconnues, nous pensons que
le manuel offre aux profes-sionnels de la santé à la fois
un cadre de travail utile et de nombreuses suggestions applicables à
tous les types de pratiques.
H. Ce que le manuel NEST PAS
Les idées décrites dans ce manuel ne sont pas présentées
dans le but dencourager les professionnels de la santé à
intervenir en dehors de leur champ dexpertise et à développer
des compétences dans le domaine de la psychothérapie. De
plus, le manuel ne se veut pas un outil qui permet de faciliter intentionnellement,
3
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
lexpression des émotions. Enfin, il na pas pour objectif
daider les cliniciens à détecter si une cliente est
une survivante dabus.
I. Utilisation du manuel
Nous encourageons les cliniciens et les étudiants à aborder
le manuel comme suit :
- Réfléchir sur les liens entre la documentation sur labus
sexuel dans lenfance, les principes de la pratique sensible et
les lignes directrices pour ce type de pratique.
- Discuter avec dautres personnes des idées exprimées
dans le manuel.
|
Examiner :
|
|
|
comment les idées et les suggestions
sappliquent à eux-mêmes;
|
|
|
comment mettre concrètement en
|
|
|
uvre les suggestions dans leur pratique;
|
|
|
quelles réactions auraient-ils dans
les diverses situations décrites dans le manuel. |
Il se peut que vous trouviez que certaines suggestions ne sappliquent
pas à votre pratique. Avant de les rejeter, posez-vous les deux
questions suivantes :
1. |
Pourquoi cette suggestion ne sap-plique-t-elle
pas?
|
2. |
Y a-t-il une autre façon dintégrer
une partie ou bien lessence de cette suggestion dans ma pratique?
|
4
II. Renseignements généraux sur labus sexuel
dans lenfance
- Ce quest labus sexuel dans lenfance
Labus sexuel dun enfant est un acte criminel. Labus
sexuel dun enfant survient lorsquun enfant est utilisé
pour la gratification sexuelle dun adulte ou dun adolescent.
Cela comprend lexposi-tion dun enfant à des contacts,
à des activités ou à des comportements sexuels. Il
peut sagir dune invitation à des attouchements ou à
des relations sexuels, ou à dautres formes dexploitation
telles que la prostitution juvénile ou la pornographie4, p.
1. Le consentement dun enfant à ce genre dactivité
constitue une question controversée, car « lautorité
et le pouvoir permettent au délinquant, implicitement ou directement,
de contraindre lenfant à la soumission sexuelle. »12,
p. 29 Les enfants abusés sexuellement sont souvent également
victimes dun abus physique et émotif.
B. Ce quest labus rituel
Labus rituel fait référence au « type dabus
sexuel le plus grave des enfants. »13, p. 163 Les personnes
qui ont subi des abus rituels considèrent souvent quelles
sont survivantes dabus sexuel dans leur enfance et aussi dabus
rituel. Labus rituel comporte habituellement une combinaison dagressions
physiques, sexuelles et émotives. Il sagit souvent dun
abus subi par des personnes faisant partie dun groupe, dans le contexte
dun puissant système de croyances.
Finkelhor, Williams et Burns14 décrivent trois sous-types
dabus rituel : 1) labus sinscrivant dans un culte, où
lagression sexuelle nest quun élément
de la participation de lenfant aux rites et aux croyances; 2) labus
pseudo-rituel, où lagression sexuelle constitue la principale
activité et où les rituels du culte sont secondaires; 3)
le rituel psychopathologique, où des personnes souffrant de troubles
psychologiques exploitent des enfants dans le cadre de rites idiosyncrasiques.
Lexpression « abus rituel » est parfois utilisée
comme un synonyme d« abus satanique »; mais cet usage
nest exact que lorsque labus dun enfant est combiné
à des rites et à des pratiques par des personnes vouant
un culte à Satan.
Des enfants et des adultes du monde entier ont rapporté des abus,
des tortures et des lavages de cerveaux horribles. De nombreux cas sont
pour ainsi dire identiques et ce, même si les personnes ne se connaissent
pas. Bien que la police ait pu trouver des preuves matérielles
de certaines allégations, bon nombre nont pu être prouvées.
Par conséquent, il existe une controverse en ce qui concerne la
prévalence de cette forme dabus. Puisque labus rituel
implique souvent des actes sadiques et dégradants pour la victime,
il peut avoir des effets à long terme très graves13.
5
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
- Ce quest la prévalence de labus sexuel dans
lenfance
La Commission royale denquête sur les infractions sexuelles
à légard des enfants et des jeunes de 1984 rapportait
quau Canada, 22 % des femmes et 10 % des hommes ont subi un abus
sexuel dans leur enfance, avant lâge de 18 ans8.
Bien quil y ait quelques différences entre les taux de prévalence
signalés par les diverses études à ce sujet, la plupart
des analystes ont conclu quau moins 20 % des femmes, et de 5
% à 10 % des hommes, ont souffert dabus sexuel dans leur
enfance en Amérique du Nord. Le pourcentage dadultes
ayant affirmé avoir été victime dabus sexuel
dans leur enfance peut varier, en partie à cause de lutilisation
de plusieurs âges pour définir la fin de lenfance et
de lintégration ou non, dans la définition, dexpériences
telles que lagression par les pairs, le fait dêtre témoin
dexhibitionnisme, lexpo-sition à la pornographie ou
le fait de recevoir des invitations non désirées à
participer à des activités sexuelles.
cliente pendant le traitement. Le résumé qui suit est
tiré détudes sur la santé mentale, de documents
cliniques et dentrevues avec des survivantes.
1. Labus sexuel est traumatisant
Nombre des réactions des survivantes dabus sexuel dans
lenfance ressemblent à celles des survivants dautres
genres dévénements accablants tels que le combat militaire,
les agressions sexuelles pendant lâge adulte et les désastres
naturels, et font partie des critères caractérisant létat
de stress post-traumatique4, 15 (voir lannexe A). Bien
que certaines adultes ayant été abusées sexuellement
dans lenfance ne mention-nent pas deffets négatifs
à long terme, la plupart des professionnels de la santé
mentale et des chercheurs sentendent pour dire que des antécédents
dabus sexuel dans lenfance peuvent entraîner toute une
série de difficultés importantes à lâge
adulte.
Notre société a tendance à voir les actes violents
sur un continuum, certains actes étant considérés
« moins violents » que dautres. Ensuite, nous caractérisons
le traumatisme engendré par lacte violent et les réactions
de la victime suivant un continuum semblable. De tels jugements nuisent
aux personnes qui ont subi des actes violents. Il nappartient pas
au professionnel de la santé de porter des jugements sur la sévérité
des actes violents, le traumatisme qui sensuit et les réactions
dune personne à cette situation.
- Que devrait savoir le profes-sionnel de la santé sur la
dynamique de labus sexuel dans lenfance?
Les difficultés vécues par les survivantes pendant leur
rencontre avec des profes-sionnels de la santé peuvent résulter
dun abus passé. Le clinicien ne peut changer les antécédents
dune survivante, mais une évaluation de la dynamique et des
effets à long terme peut lui permettre de mieux comprendre les
réactions de la
6
Renseignements généraux sur labus sexuel dans lenfance
- Labus sexuel est une violation du corps, des limites et
de la confiance3
Les violations du corps, des limites et de la confiance peuvent affecter
les relations de la survivante avec elle-même, avec son corps et
avec autrui. Quand une enfant est abusée, elle ne se sent plus
maîtresse delle-même et se trouve impuissante. Elle
est handicapée : son sens de la réalité est compromis,
et ce quelle veut ne compte pas. Ainsi, lenfant apprend que
son corps ne lui appartient pas et quelle na rien à
dire sur ce qui lui arrive. Elle apprend à renier son corps et
à ne plus en prendre soin. Pour survivre aux périodes dabus,
elle a peut-être appris à négliger ou à ignorer
les signes de douleur, de blessure et de danger ou dautres sensations
que son corps produit, ou à se détacher de celui-ci. Ainsi,
la relation ou le lien de la survivante avec son corps peut être
atteint3, 4.
Labus sexuel dans lenfance est, par définition, une
violation des limites. La majorité des enfants prennent con-naissance
des limites tôt dans leur vie par lentremise des interactions
de tous les jours. Ils intériorisent des idées sur ce qui
est personnel et privé et sur la signification de la proximité
et de la distance physiques et émotives. Quand une enfant voit
que les autres respectent ses limites et ses besoins dintimité
et disolement, cela renforce chez elle le sentiment de sa valeur.
Elle apprend quelle est distincte des autres, quelle est une
personne à part entière et quelle possède une
identité qui lui est propre. Par contre, lenfant qui est
abusée sexuellement apprend que son corps appartient à une
autre personne. Son corps est utilisé pour assouvir les besoins
dune autre personne, et ses sentiments, désirs et besoins
ne sont
pas importants. La relation ou le lien quelle entretient avec
elle-même et son identité sont alors affectés3,
4.
La plupart des abus sexuels sont per-pétrés par des personnes
connues de lenfant membres de la famille, gardiens et gardiennes,
amis, entraîneurs, mem-bres du clergé, etc. , responsables
de protéger les enfants et de subvenir à leurs besoins.
Les conséquences de cette expérience peuvent être
profondément dévastatrices. Quand de telles personnes profitent
delle, lenfant se sent trahie. Pour elle, le monde devient
un endroit dangereux, car elle se rend compte quelle ne peut pas
faire confiance aux personnes qui prétendent prendre soin delle.
Par conséquent, ses relations avec autrui (y compris avec les professionnels
de la santé) peuvent être compromises3, 4.
- Quels sont les effets à long terme de labus sexuel
dans lenfance?
De nombreuses études ont établi que labus sexuel
dans lenfance est associé à des problèmes mentaux,
interpersonnels et physiques vécus à lâge adulte16.
Les séquelles à long terme peuvent affecter de nombreux
aspects fonctionnels tels que la faculté cognitive, lémotivité,
le comportement, les relations interperson-nelles et la condition physique.
Les paragraphes suivants décrivent certains types de difficultés
établis par des chercheurs et des professionnels de la santé.
Faculté cognitive. Des études indiquent que labus
des enfants entraîne souvent des pensées et des perceptions
défor-mées concernant soi-même, son propre comportement
et les intentions dautrui. Ces déformations peuvent causer
un
7
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
sentiment de culpabilité, de lauto-blâme et une faible
estime de soi10. Limpression dimpuissance et de
danger chronique, et lhypervigilance résultante (sensibilité
extrême et appréhension constante des dangers possibles)
est courante10. Le sentiment dimpuissance peut se manifester
sous forme de passivité ou, au contraire, par ce que les autres
peuvent percevoir comme un comportement de domination10.
Émotivité. Les effets à long terme sur lémotivité
sont notamment la dépres-sion, lanxiété, la
colère, la peur, la dissociation (définie à la page
11) et lengourdissement des sentiments10, 17.
Comportement. Des études révèlent plusieurs
moyens utilisés par les sur-vivantes pour faire face à la
détresse ou à la douleur émotive, ou pour les éviter.
Ces moyens sont entre autres labus de substances et la toxicomanie,
lauto-mutilation, des tentatives de suicide et des troubles de lalimentation.
Elles peu-vent aussi avoir des comportements risqués pour la santé
tels quune consommation de tabac et des relations sexuelles précoces
ainsi que des relations sexuelles avec plusieurs partenaires18.
Relations interpersonnelles. Parmi les difficultés, il
y a la réticence à faire confiance aux autres, la tendance
à éviter des relations intimes et étroites, les pro-blèmes
sexuels et la peur dêtre seule10. Comme les survivantes
ont vu leurs limites fondamentales violées et ont vécu un
manque de sensibilité à légard de leurs sentiments
et de leurs besoins, certaines peuvent avoir du mal à appren-dre
les comportements sociaux habituels, qui nécessitent une sensibilité
aux sentiments et aux besoins dautrui.
Condition physique. Des études ont à maintes reprises
montré que des expériences traumatisantes dans lenfance,
notamment labus sexuel, sont associées à des taux
plus élevés de douleurs au bas du dos19, de douleurs
pelviennes chroniques20-22, de troubles gastro-intestinaux23,
de maux de tête chroniques24, et de problèmes
médicaux en général18, 26.
Certaines conditions éprouvantes peu-vent directement résulter
dabus passés qui ont laissé des dysfonctionnements
structuraux permanents et qui devien-nent plus problématiques avec
le vieil-lissement de la personne.
Le stress causé par des événements traumatisants
peut avoir des effets négatifs à long terme sur le fonction-nement
physiologique normal15. Les domaines émergents de la
médecine psychosomatique, de la psycho-endocrinologie et de la
psycho-immunologie apportent de plus en plus dinformation sur les
liens entre les événements extérieurs, la biochimie
du cerveau, le corps et linterprétation de tous ces événements
par lesprit27, p21.
Les recherches sur la mémoire trauma-tique ont mis en lumière
lexistence dune « mémoire somatique » ou
« mémoire corporelle ». Les souvenirs traumatisants
peuvent être encodés dans la mémoire non verbale «
non déclarative », qui est indépendante de la mémoire
habituelle basée sur le langage. Ces souvenirs trau-matisants peuvent
être déclenchés par un stress vécu dans le
présent, qui rappelle à la personne le traumatisme passé
et peut se traduire par un souvenir « somatique » ou «
corporel »28.
8
Renseignements généraux sur labus sexuel dans lenfance
- Apport des survivantes à leur traitement
1. Se sentir en sécurité
Le sentiment ou la perception dêtre en sécurité
est un besoin crucial pour les sur-vivantes, à cause des violations
vécues dans le passé. Ce besoin de sécurité
est nécessaire dans tous les aspects de la vie de la survivante,
y compris dans ses interactions avec les professionnels de la santé.
2. Transfert et contre-transfert
Transfert : Quand les expériences passées interfèrent
avec les situations présentes
Les facteurs présentés dans cette section sont liés
au phénomène psychologique du transfert. Ce terme
désigne le déplacement des sentiments et des perceptions
vécues dans le passé à des expériences qui
ont lieu dans le présent.
Plusieurs théories psychologiques affir-ment que nous faisons
tous lexpérience du transfert dans nos vies. Bien quil
puisse être positif ou neutre, le transfert peut aussi être
négatif et interférer avec le fonctionnement sain et adaptatif.
Par exemple, lorsquelle était enfant, la sur-vivante peut
avoir été fréquemment critiquée par un parent
ou la personne qui abusait delle. Elle sattend donc peut-être
à ce que le clinicien (autre figure dautorité) la
critique également, et peut percevoir une attitude critique là
où il ny en a pas. Comprendre le concept de transfert peut
aider le clinicien à ne pas prendre les réactions de transfert
des survivantes de façon personnelle.
Contre-transfert
Le contre-transfert survient quand un professionnel de la santé
transfère des sentiments ou des perceptions de situations passées
à sa relation actuelle avec une cliente, ou quand il laisse la
réaction de transfert de la cliente évoquer une réaction
non thérapeutique. Le contre-transfert peut se manifester de diverses
façons : besoin dêtre aimé ou admiré
par ses clientes; espoir que ses clientes adhèrent à ses
opinions sur quelque sujet que ce soit29, p. 5.
Les réactions de transfert tout comme celles de contre-transfert
sont normales, mais doivent être résolues de façon
éthique, afin que la cliente ne développe pas une résistance
au rétablissement et que les soins du professionnel ne soient pas
compromis par une participation trop émotive ou une exploitation
de la relation thérapeutique29.
- Sentiments, expériences et comportements pouvant interférer
avec le traitement
Les sentiments et les expériences com-munément associés
à labus sexuel dans lenfance peuvent entraver le processus
thérapeutique en compromettant le sentiment de sécurité
de la survivante. Il est impossible den présenter une liste
complète parce que les sentiments, les expériences et les
comportements peu-vent grandement varier dune personne à
lautre. Cette section met en évidence certains des sentiments,
expériences et comportements fréquents des sur-vivantes
qui peuvent entrer en jeu dans la relation avec leur professionnel de
la santé. Le clinicien qui élargit sa compréhension
de labus sexuel dans
9
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
lenfance sera mieux préparé pour bien intervenir
lors des réactions inusitées au traitement, qui peuvent
être liées à labus passé. Nous mettons
cependant en garde le lecteur à leffet que ces réactions
et sentiments ne sont pas limités aux survivantes. Il est impossible
de tirer des conclusions sur le passé dune cliente en se
basant uniquement sur ces sentiments et comportements.
Les principes de la pratique sensible et les lignes directrices pour
ce type de pratique présentés plus loin proposent des idées
pour les soins axés sur la cliente qui per-mettent de faire face
aux difficultés brièvement résumées dans cette
section.
a. Peur et méfiance
assise dans la salle dattente de la clinique, je me sentais
nerveuse, craintive, et je ne savais pas trop ce qui allait arriver
En ce qui concernait lhabille-ment ou
les contacts physiques
je ne savais tout simplement pas
Nombre de survivantes vivent lanxiété et la peur
terribles dêtre blessées pendant le traitement. La
survivante peut se méfier du professionnel de la santé et
hésiter à adhérer au traitement.
b. Douleur physique
Pour beaucoup, lexpérience des douleurs physiques est associée
de manière cognitive à labus subi dans le passé.
Cela peut se manifester de diverses façons : certaines survivantes
ont appris à engourdir leur douleur ou à sen dissocier;
dautres peuvent ressentir pleinement la douleur tant présente
que passée.
Je pense que parfois, quand des sur-vivantes souffrantes arrivent
à la séance de physiothérapie, cela nous ramène
vers
notre enfance, époque pendant laquelle nous souffrions
et
que personne ne nous aidait. Et lorsquon parlait de notre douleur
cette dernière était banalisée ou bien on nous menaçait
pour que nous ne disions rien à personne.
c. Le besoin de « contrôler » la situation
Le besoin de « contrôler » la situation naît
souvent des violations passées où lenfant navait
aucun contrôle sur ce qui lui arrivait. Par conséquent, si
la survivante perçoit un manque de contrôle, elle se sentira
moins en sécurité pendant le traite-ment et pourrait y adhérer
moins bien.
Je me rends compte que si je ne sens pas que jai le contrôle
je fuis la situation.
d. Malaise avec les hommes
Les auteurs dabus sexuel à légard des enfants
peuvent être des hommes ou des femmes; toutefois, les statistiques
indiquent que la majorité des agresseurs sont des hommes1.
Cest pourquoi les survivantes peuvent se sentir en danger et mal
à laise en présence dun profes-sionnel de la
santé de sexe masculin.
Deux hommes, un physiothérapeute et un assistant, étaient
dans la pièce avec moi. Javais enlevé mes pantalons,
et ce type appliquait du gel pour lultrason sur ma jambe. Et je
me sentais vraiment mal à laise
Même si
probablement rien ne pouvait arriver
mais je naimais tout
simplement pas me retrouver dans une pièce toute seule, sans pantalons,
avec deux hommes. Cétait vraiment inquiétant.
10
Renseignements généraux sur labus sexuel dans lenfance
Certaines survivantes peuvent aussi être inconfortables en présence
de clients de sexe masculin.
Une fois, jétais à côté de deux
hommes qui étaient aussi des patients, et
jétais
étendue avec mes chevilles posées sur un coussin, et je
me suis sentie vraiment vulnérable
Je me souviens davoir
été incapable de me concentrer sur ce que je voulais faire
à cause de ces deux hommes à côté de moi. Et
en fait, cétait probablement au détriment de la physiothérapie
que je tentais de faire. Les hommes étaient inoffensifs, mais il
y a une certaine vulnérabilité quand on est étendue
et incapable de fuir
e. Ambivalence par rapport à son corps
De nombreuses survivantes ressentent de la haine ou de la honte par
rapport à leur corps, et/ou se sentent séparées de
celui-ci. Le conflit entre le besoin dune sur-vivante de trouver
un traitement pour régler un problème physique et la diffi-culté
quelle a de prendre soin de son corps peut affecter le traitement.
La sur-vivante peut, par exemple, ignorer les symptômes qui pourraient
donner de bons indices pour le diagnostic ou la réaction au traitement.
Et lattention que je porte à mon corps varie selon où
jen suis et ma résolution à prendre soin de mon corps.
Cest très difficile pour moi physiquement parce que, comme
je nhabite pas vraiment mon corps, je le conçois seulement
comme une sorte de véhicule permettant de me déplacer.
f. Conditionnement à la passivité
Les abus poussent souvent les enfants
à éviter de parler franchement ou de contester les figures
dautorité. Même
adultes, les survivantes peuvent avoir du mal à exprimer leurs
besoins au praticien de la santé qui représente alors pour
elles une nouvelle figure dautorité.
La thérapeute a fait quelque chose et jai réellement
paniqué mais
je ne lui ai pas montré que je paniquais
parce que jai appris à cause de labus que jai
subi quil ne faut pas montrer quil y a des choses qui nous
posent des problèmes. Il faut juste se débrouiller comme
on peut
par la dissociation ou quelque chose comme ça.
g. Déclencheurs
Un flashback est lexpérience de revivre un événement
passé. Certaines sur-vivantes sont susceptibles davoir des
flashbacks et dêtre accablées par les sentiments liés
au passé. Lexamen et/ou le traitement peut « déclencher
» ou précipiter des flashbacks ou des émo-tions accablantes
telles que la peur, lanxiété, la terreur, la peine
ou la colère. Cela peut se produire momentanément ou sur
une période plus longue. On croit que ces expériences sinscrivent
dans un processus dissociatif.
Et le gel quils ont mis sur moi a provoqué des flashbacks,
des cauchemars, des insomnies
je ne pouvais simplement pas supporter
ça.
h. Dissociation
On a défini la dissociation comme une rupture dans les fonctions
habituelle-ment intégrées de la conscience, de la mémoire,
de lidentité ou de la perception de lenvironnement30,
p. 477. Elle peut être soudaine ou graduelle, passagère
ou chronique. La dissociation ne devrait pas nécessairement être
jugée pathologique
11
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
et, dans bien des cas, nentraîne pas de détresse,
dincapacité ou un comportement de recherche daide30,
p. 477. Une expérience commune de dissociation est l'hypnose
de la route : après avoir conduit un certain temps, la personne
se rend soudainement compte quelle ne se sou-vient pas de ce qui
sest passé durant une partie ou la totalité du voyage31.
La dissociation peut être perçue comme un moyen utilisé
par la survivante pour altérer son attention à des fins
dadapta-tion quand elle était enfant, elle utilisait
ce moyen pour survivre aux abus. Quand la survivante continue dutiliser
cette stratégie à lâge adulte, cela peut inter-férer
avec le fonctionnement adaptatif28. Beaucoup de survivantes
rapportent quelles narrivent pas à maîtriser
com-plètement cette faculté de « fuir » une
situation (habituellement stressante), et certaines affirment quelles
ont été inconscientes de leur tendance à dissocier
pendant des années.
Certaines survivantes disent avoir déjà eu limpression
dêtre en dehors de leur corps, en observant la situation présente
à distance, une expérience quon croit être le
résultat dun processus dissociatif.
Certaines trouvent difficile et douloureux de réintégrer
la réalité.
Dans une séance de physiothérapie, jai toujours
cette même impression de terreur à lintérieur
de moi-même, et jutilise le même moyen pour y faire
face que lorsque jétais abusée
Simplement essayer
de ne plus sentir mes bras et ne plus être vraiment là.
Les chercheurs poursuivent leur étude de la dissociation, phénomène
terriblement compliqué28, p. 287. Dimportantes
recherches laissent entendre que la dissociation est une réaction
courante aux situations traumatisantes, non exclusive aux survivantes
dabus sexuel dans lenfance32. Vous trouverez une
explication plus détaillée du phénomène de
la dissociation, à lannexe B.
i. Auto-mutilation
Lauto-mutilation (telle que les égratignures, les coupures
et les brûlures infligées volontairement) est une réaction
de certaines survivantes face à leurs problèmes. Les professionnels
de la santé peuvent voir des signes évidents dauto-mutilation,
tels des blessures ou des cicatrices sur les bras, les jambes ou labdomen.
Il y a beaucoup de raisons pour lesquelles les survivantes sauto-mutilent.
Elles peuvent le faire pour masquer ou engour-dir leur douleur émotive,
transférer leur sensation douloureuse à un seul point concret,
ou mettre fin aux épisodes dengourdissement. Dautres
peuvent chercher à sauto-punir parce quelles se sentent
responsables ou coupables des abus subis dans le passé.
12
III. Principes de la pratique sensible
Importance primordiale daider sa cliente à se sentir
en sécurité
Je commence à comprendre que mon bien-être physique
est intimement lié à mon état émotif. Si je
ne me sens pas à laise, si je suis anxieuse, je narriverai
pas à faire autant de progrès que le souhaite mon physiothérapeute.
Lun des principaux buts du traitement est létablissement
dun sentiment de sécurité chez la cliente. On peut
con-cevoir la sécurité comme un parapluie protecteur : quand
il est ouvert, la sur-vivante est mieux disposée à participer
au traitement. Les rayons qui tiennent ce parapluie ouvert sont les principes
de la pratique sensible.
1. Respect
Le respect repose sur la prise de conscience de lindividualité
de lautre33. La survivante risque de réagir fortement
à toute trace de manque de respect : par le passé, on a
abusé delle et elle a été traitée avec
un irrespect total.
Je pense quil ne vient même pas à lesprit
des physiothérapeutes et des autres profes-sionnels de la santé
que nous puissions être mal à laise. Ils disent souvent
« À nos yeux, vous êtes une patiente, pas une personne.
» Je ne suis pas entièrement de leur avis. Nous sommes tous
des humains, et la thérapie est une démarche intime. Vous
regardez et touchez mon corps, et vous minterrogez
sur ma vie. Ça, cest personnel.
2. Lien de confiance
Le lien de confiance constitue le fonde-ment de toute relation thérapeutique.
L’établissement de ce lien est encore plus essentiel quand
il s’agit d’amener une survivante à se sentir en sécurité.
Dès les premiers instants de l’interaction entre le clinicien
et la cliente, il importe donc d’établir une relation qui
devra par la suite être entretenue avec soin.
Le dosage entre l’attitude professionnelle et le comportement amical
adopté en vue d’établir une relation positive avec
la cliente dépend en partie de la person-nalité du clinicien.
Mais un clinicien distant et froid risque d’avoir de la difficulté
à établir une communication positive avec sa cliente. Inversement,
un clinicien trop familier risque d’être perçu comme
envahissant et peu respectueux. L’atteinte d’un juste équilibre
est donc
13
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
cruciale : les thérapeutes efficaces ne sont-ils pas ceux qui
font preuve dune authentique empathie à lintérieur
de limites appropriées?
Je nétais quun nom parmi tant dautres sur
la liste. Elle nétait pas chaleureuse et je ne me sentais
pas à laise avec elle. Elle nétait vraiment
pas le genre de personne avec qui jaurais pu parler de quoi que
ce soit, elle nétait tout simplement PAS intéressée.
3. Partage du contrôle
Pendant son enfance, la survivante navait pas eu la possibilité
de garder le contrôle de son corps. Par conséquent, à
lâge adulte, elle estime capital de sentir quelle a
ce contrôle pour assurer et maintenir sa sécurité.
La cliente à qui lon permet de conserver une partie de ce
contrôle se sent respectée et peut, dès lors, participer
activement à son traite-ment, et non pas se comporter comme si
elle y était étrangère. Pour ce qui est du clinicien,
il doit jouer un rôle de guide ou de facilitateur et travailler
avec sa cliente et non pas sur son cas.
Il ne fait pas de doute que les connaissances et le savoir-faire
de la physiothérapeute sont essentiels à mon traitement.
Avec ce que je sais et ce que je peux lui dire, je souhaiterais quelle
soit capable dévaluer ma situation et de moffrir des
solutions. Jaimerais quelle ne soit pas lexperte et
moi la patiente : je préférerais quil sétablisse
une communication entre nous au sujet de mon corps.
4. Partage de linformation
Le fait de donner à la cliente des informations sur lexamen
initial et les aspects du traitement contribue aussi à léta-blissement
chez elle dun sentiment de sécurité. Le clinicien
doit de plus faire en sorte que la cliente puisse bien se rappeler, après
le rendez-vous, les informations qui lui auront été fournies
au sujet de son corps et de son traitement.
Il est primordial que léchange dinforma-tion soit
réciproque. En plus de donner des explications sur lexamen
et le traite-ment, le clinicien se doit de constamment chercher à
connaître les réactions de sa cliente au traitement ainsi
que sa perception quant aux progrès accomplis.
5. Respect des limites
Le respect des limites est essentiel à linstauration dun
sentiment de sécurité chez la cliente.
En tant que survivante, jai besoin de savoir que cette personne
ne va pas envahir mon intimité ni me causer de tort. Je ne parle
pas nécessairement sur le plan physique, mais sur le plan émotif.
Le terme « limites » fait référence aux limites
externes du territoire physique et psychologique dune personne.
Les limites définissent non seulement les parties du corps, mais
aussi les informations que cette personne estime devoir garder sous son
contrôle. Toucher une personne sans son consentement constitue un
empiéte-ment sur ses limites physiques; lui poser des questions
très intimes transgresse ses limites psychologiques personnelles.
Quand une telle atteinte se produit, cette personne se sent violée.
14
Principles de la pratique sensible
Les concepts de pouvoir et de respon-sabilité dans la relation
thérapeutique occupent une importance de premier plan pour ce qui
est de la question des limites de lintimité. « Les
limites sont une façon de concrétiser linégalité
de pouvoir propre à la relation thérapeu-tique et de circonscrire
lexpression du pouvoir du thérapeute
» 34,
p. 50 Comme le professionnel de la santé est en position
de pouvoir, il a la responsabilité de faire en sorte que la relation
thérapeu-tique soit centrée, dabord et avant tout,
sur les besoins de la cliente. Sil néglige détablir
des limites ou de les respecter, le clinicien fait passer ses besoins
avant ceux de sa cliente, ce qui nest pas dans son intérêt.
Par exemple, il y a violation de limites quand un praticien pressé
par le temps estime quil na pas le temps de demander le consentement
de son client ou de sa cliente avant de poser un acte. Ce faisant, il
donne priorité à ses propres besoins plutôt quà
ceux de sa cliente.
Ces limites peuvent parfois être difficiles à percevoir,
par la cliente comme par le clinicien. Les violations des limites sont
souvent dues à linadvertance. Il appar-tient au clinicien
de porter une attention soutenue au maintien de limites adéquates
de part et dautre. Il arrive aussi, quoique cela soit moins courant,
que les limites du clinicien soient dépassées. La survivante
peut en effet parfois donner une connotation sexuelle aux interactions
quelle a avec les person-nes symbolisant lautorité
: enfant, elle a en effet appris que sa relation avec labuseur était
avant tout sexuelle. Il incombe au clinicien dêtre attentif
aux possibilités de violations des limites de lintimité
et de résoudre les problèmes éventuels qui en découleraient.
Il lui revient toujours de clarifier la situation et de voir à
ce quaucune violation de limites ne se produise.
Certaines survivantes, dont, par défini-tion, les limites ont
été violées au cours de leur enfance, commencent
souvent à peine à saisir limportance des limites de
leur intimité. En faisant preuve de respect envers la susceptibilité
de sa cliente par rapport à ses limites, le clinicien peut servir
de modèle à la survivante qui apprend à établir
de saines limites dintimité.
- Climat favorable à un apprentissage mutuel
Lapplication des principes ci-dessus permet de raffermir des comportements
que la survivante na peut-être pas eu loccasion dapprendre
dans son enfance et quelle ne commence à mettre en pratique
quà lâge adulte. Elle a peut-être donc
besoin dêtre encouragée dans sa démarche si
lon veut quelle participe activement et à part entière
à ses soins de santé. De son côté, le clinicien
doit aborder avec la survivante la question du partage des responsabilités
relatives à sa santé et faire en sorte dencourager
sa participation, sans créer dattentes irréalistes
en ce qui a trait aux résultats du traitement.
La capacité de saffirmer et de dire « non »
sacquiert difficilement. Cette personne ma donné la
permission de dire « non » jusquà ce que je puisse
apprendre à me donner à moi-même cette permission
15
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
Avec le temps, le clinicien apprend à travailler avec les survivantes
dabus sexuel. Celles qui ont participé à la recherche
nous ont rappelé que les erreurs et les situations pénibles
sont inévitables, mais quil existe à cela deux solutions
éprouvées. Tout dabord, le clinicien doit reconnaître
ses erreurs et présenter des excuses, puis discuter de la situation
avec sa cliente en vue de résoudre le problème rencontré.
- Prise en compte des changements dattitude
Par moments, je ne tolère pas quon touche à certaines
parties de mon corps. Mon degré de tolérance varie en fonction
de ce que je vis. Il vous sera donc impossible de tenir un registre de
mes réactions et de vous y fier pour savoir comment maborder
: il va donc falloir faire le point au début de chaque session.
La démarche entreprise par la survivante afin de surmonter les
effets des abus sexuels subis au cours de son enfance et de sen
sortir nest pas un processus linéaire. Conséquemment,
le degré de tolérance de la survivante au traitement et
son niveau de participation peuvent fluctuer. De telles variations peuvent
se manifester dun jour à lautre, ou ap-paraître
après une plus longue période de temps. Pour prévenir
de tels change-ments, le clinicien doit constamment vérifier létat
desprit de sa cliente et se tenir prêt à adapter sa
méthode thérapeutique en conséquence.
- Démonstration douverture aux problèmes de
la prévalence et des suites à la violence et à
labus sexuel dans lenfance
Beaucoup de survivantes sont à laffût dindices
signalant que le clinicien est sensible aux questions de violence et dabus.
La démonstration de cette ouver-ture peut prendre diverses formes.
Des signes tangibles, tels que la présence daffiches et de
dépliants du centre local daide aux victimes dagression
sexuelle, laissent entendre que le professionnel de la santé en
question porte attention à ces sujets. Lapplication dans
votre pratique des principes de la pratique sensible et des lignes directrices
pour ce type de pra-tique, décrits dans ce manuel, démontre
aussi clairement cette ouverture.
Ce qui mimporte encore davantage, cest le niveau de sensibilisation
du thérapeute par rapport au traumatisme. Cest primordial
pour moi.
16
IV. Lignes directrices pour la pratique sensible
A. Introduction
Il y a des différences parmi les survivantes. Chez certaines,
labus sexuel dans len-fance a peu deffets négatifs.
Dautres ont appris à gérer les effets à long
terme dune manière telle que leur vie quotidienne ne sen
trouve pas affectée. Cependant, chez certaines survivantes, les
effets négatifs de labus se font sentir dans tous les aspects
de leur vie.
De même, les survivantes dabus sexuel dans lenfance
se trouvent aussi à dif-férents stades du processus de guérison.
Certaines ne se souviennent même pas de labus; dautres
savent quelles ont été abusées mais ont évité
dy penser ou dy attacher de limportance; enfin, il y
a celles qui commencent un véritable processus de guérison
ou qui ont déjà fait un bon bout de chemin dans cette voie.
Les survivantes ne se font pas toutes la même idée de la
relation entre leur santé physique et psychologique et labus
subi dans lenfance. Certaines croient que leur santé physique
et leurs réactions au traitement sont intimement liées à
leur état psychologique. Dautres nont pas fait ce genre
de liens. Toutes les femmes qui ont participé à cette étude
avaient entamé leur processus de guérison. Elles ont parlé
des liens étroits entre leur santé physique et labus
passé. Nombre dentre elles ont décrit leurs interactions
avec les professionnels de la santé à différents
moments de leur vie, soit avant sêtre souvenu de labus
passé, avant quelles aient commencé à voir
des liens entre leur santé et labus, et durant et après
cette période de prise de conscience.
Ainsi, le clinicien peut être appelé à traiter des
survivantes dont les situations par rapport avec labus passé
varient grandement.
[Les survivantes ] peuvent ne pas voir de liens entre leur santé
et labus, ou elles peu-vent ne pas en être rendues là
dans leur vie. Jai vécu des années sans savoir à
quel point labus que jai subi affectait mon corps, ma vie,
mes émotions, tout. En regardant en arrière, je crois que
si des médecins ou quelquun dautre lavaient su,
cela aurait pu changer des choses.
Les lignes directrices présentées sous les rubriques autres
que Faire face à une cliente bouleversée et Divulgation
de labus sexuel dans lenfance permettent dassurer
un traitement respectueux de tout client, quil ait subi ou non un
abus sexuel. Les lignes directrices présentées sous
ces rubriques ont spécifiquement trait à lintervention
auprès des sur-vivantes dabus sexuel dans lenfance.
Certaines suggestions présentées dans ces lignes directrices
peuvent ne pas sappliquer à certaines professions de la santé,
certains milieux cliniques ou certaines survivantes.
On encourage les lecteurs à trouver des façons originales
dappliquer ces lignes directrices dans leur pratique clinique.
Les lecteurs doivent aussi être avertis que la section des lignes
directrices du manuel nest pas un document qui se suffit à
lui-même; elle sappuie sur la dynamique et les effets à
long terme de
17
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
labus sexuel dans lenfance et sur les principes de la pratique
sensible.
- Aider la cliente à se préparer au traitement
On peut aider la cliente à mieux compren-dre le processus thérapeutique
dans lequel elle va sengager en lui remettant par écrit,
un aperçu du traitement à venir. Les Suggestions aux
clients des cliniques externes de physiothérapie (Annexe C)
en sont un exemple. Ce modèle peut être modifié par
les professionnels de la santé selon les particularités
de leur contexte clinique. Pour que ces suggestions puis-sent être
comprises par tous, on a utilisé pour leur rédaction un
guide de lisibilité35.
Ce document peut être envoyé à la cliente avant
son premier rendez-vous ou lui être remis à cette occasion
dans la salle dattente; on peut aussi en laisser des exemplaires
dans les salles dattente et les cabinets de traitement. Cette information
peut contribuer à réduire en partant lanxiété,
et aider le clinicien à aborder certains des besoins de sa cliente
dès le début de linteraction.
B. |
Préparation à la première rencontre
1. Le droit de choisir son clini-cien et
son établissement de santé |
La cliente peut, sur la base dinforma-tions pertinentes, choisir
librement les professionnels de la santé avec lesquels elle va
travailler. Elle a aussi le droit de demander dêtre orientée
vers un autre clinicien ou établissement si elle ne se sent pas
à laise dans le contexte où elle se trouve. Il
se peut que ces conditions soient difficiles, voire impossibles à
satisfaire dans certains cas; néanmoins, on encourage les professionnels
de la santé à trouver des moyens dappliquer ce principe
de libre choix.
Comme on la signalé dans la section sur les effets à
long terme de labus sexuel dans lenfance, de nombreuses survivantes
ne se sentent pas à laise avec les intervenants de sexe masculin.
Il est important que les professionnels de la santé de sexe masculin
soient conscients que linconfort de leurs clientes peut découler
de ses expériences passées. Les cliniciens de sexe masculin
parviennent souvent à établir une bonne relation thérapeutique
avec leurs clientes. Cependant, il arrive parfois que linconfort
de la survivante soit trop important et quil ne puisse être
surmonté. Que doit alors faire le clinicien? Nous suggérons
que chaque clinicien fasse preuve de sensibilité et soit disposé
à orienter la cliente vers un autre praticien si elle le souhaite.
C. Évaluation initiale
On suggère cette marche à suivre lors de lanamnèse*
et de lexamen initiaux.
|
Rédigez le document initial de consentement
éclairé en des termes facilement compréhensibles
pour la cliente. Évitez les termes techniques et utilisez un
langage tel que la survivante aura lassurance dêtre
considérée comme une personne
|
|
à |
part entière (voir lAnnexe D, Exemple
de formule de consentement). |
- Anamnèse : Renseignements fournis par le/la patient(e) interrogé(e)
sur lhistoire de sa maladie et les circon-stances qui lon
précédée.
18
Lignes directrices pour la pratique sensible
|
Veillez à ce que les clientes sachent
quelles peuvent être, en tout temps, accompagnées
durant le traitement.
|
|
|
Affichez cette information dans la salle dattente
et indiquez-la aussi sur les cartes de rendez-vous.
|
|
|
Mettez laccent sur cette option verbalement.
|
|
Offrez à la cliente la possibilité
dêtre reçue dans une pièce privée
lors de la première rencontre, si possible.
|
|
Indiquez à lavance à
la cliente en quoi consiste les évaluations subjective et objective
avant de commencer.
|
|
Demandez un consentement verbal pour chaque
segment de lévaluation.
|
|
Établissez dabord les antécédents
médicaux avant de demander à la cliente de retirer
toute pièce de vête-ment en vue de lexamen physique.
|
|
Prévoyez suffisamment de temps pour
répondre aux questions durant lanamnèse. Bon nombre
de sur-vivantes ont perdu contact avec leur corps et peuvent avoir
besoin de plus de temps pour décrire leurs symp-tômes.
|
|
Recherchez un équilibre entre proposer
des descripteurs des symp-tômes (« Diriez-vous que votre
douleur est vive ou sourde, constante ou pulsatile? ») et encourager
la survivante à identifier et donc, à
|
|
« |
sapproprier », ses symptômes.
|
|
Si la cliente semble mal à laise
ou
|
|
é |
prouve de la difficulté quand vient le
temps de répondre aux questions de lun des volets de
lévalua-tion subjective il pourrait être
indiqué de passer à un autre volet de lévaluation
et de revenir, ultérieure-ment, aux questions précédentes.
|
|
Préservez lintimité
de la cliente quand elle se déshabille ou se change, et assurez-vous
quelle est prête frappez, demandez-lui si elle
est prête, et attendez sa permission avant dentrer.
|
|
Avant dexaminer une nouvelle partie
du corps, faites savoir à votre cliente quil conviendrait
dexaminer cette autre partie, et expliquez-lui pourquoi.
|
|
Veillez à ce que votre cliente com-prenne
bien que, durant lexamen physique, elle peut vous demander de
prendre une pause, daller plus lentement ou de tout arrêter.
|
|
Demandez à votre cliente si elle
se sent à laise, ou si elle est disposée à
continuer
|
|
|
de façon intermittente durant lexamen;
|
|
|
quand vous passez dune partie du corps à
une autre;
|
|
|
si son langage corporel traduit un malaise.
|
|
Insistez sur le fait que vous êtes
dis-posé à faire montre de souplesse durant lévaluation
et le traitement subséquent pour atténuer son incon-fort
ou son anxiété.
|
|
Donnez des explications concernant le corps
et ses nombreuses connexions, particulièrement quand vous examinez
des parties autres que celles où se manifestent les symp-tômes.
Rassurez la cliente en lui expliquant quil est assez courant
de ressentir de la douleur ou dautres symptômes à
des endroits éloignés de celui qui la préoccupe.
|
19
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
- Demandez à votre cliente à quelle heure préfère-t-elle
vous rencontrer avant de fixer les futurs rendez-vous. Une survivante
qui dort mal pourrait préférer prendre rendez-vous à
une heure qui lui permettra de tirer le meilleur profit du traitement.
- Assurez-vous de voir votre cliente complètement habillée,
même brièvement, après chaque séance.
Cela renforce chez elle le sentiment que le clinicien la considère
comme une personne à part entière.
- Expliquez après lexamen les rôles du clinicien
et de sa cliente dans le traitement, mais avant dentre-prendre
le traitement.
Si vous suivez cette façon de faire, il se pourrait que lévaluation
initiale prenne plus de temps que prévu. Toutefois, ce long premier
rendez-vous pourrait aider à instaurer plus rapidement une bonne
relation, la confiance et un sentiment de sécurité, doù,
à terme, un gain de temps.
relatives au consentement établies par leur organisme de réglementation
professionnelle.
Puis [la physiothérapeute] me disait :
« Voici ce que je vais faire », et elle me montrait un
peu sur elle-même ce quelle allait faire, et me demandait
alors si cette intervention me rendait mal à laise. Si je
répondais non, alors elle allait de lavant, normalement en
mettant du froid ou de la chaleur sur moi, puis revenait 15 minutes plus
tard. À son retour, juste avant de pour-suivre le traitement, elle
me demandait de nouveau si la nouvelle intervention me mettait mal à
laise, si tout allait bien, et si je comprenais ce quelle
faisait. Et cela facilitait les choses, parce quil arrive quon
puisse se sentir bien une minute, puis quon se sente mal la minute
suivante. Elle me permettait de lui faire savoir si subite-ment, pour
quelque raison que ce soit, je changeais didée ou me sentais
mal, et je pouvais mexprimer. Comme ça, javais le sentiment
de maîtriser la situation et javais mon mot à dire.
Le consentement doit être constam-ment réitéré
suivant un processus interactif. Ne prenez pas pour acquis que le consentement
accordé est toujours valable : demandez le consentement à
chaque jour du traitement.
|
Demandez et obtenez toujours une permission
verbale avant dentre-prendre tout volet dun examen ou
dun traitement, à chaque fois que vous voyez votre cliente.
|
|
Assurez-vous que votre cliente consente
à ce quun étudiant observe le traitement, ou y
participe, le cas
|
|
é |
chéant. Cette demande de consentement devrait
être adressée le plus tôt possible et en labsence
de létudiant. |
- Autres considérations relatives au traitement
On développe ici des idées associées à certaines
des suggestions présentées pour lévaluation
initiale, ainsi que de nouvelles idées et suggestions pour la pratique
clinique.
1. Consentement
Le consentement est un élément crucial en matière
de sécurité. On conseille aux cliniciens de revoir les lignes
directrices
20
Lignes directrices pour la pratique sensible
Expliquez le ou les rôles de létudiant et indiquez
sil sera présent pour observer ou traiter, ou les deux. Rappelez
à votre cliente quelle peut, en tout temps, cesser de consentir
à la présence de létudiant.
|
Quand vous utilisez un agent électro-physique
(comme des ultrasons ou un NSTC), décrivez-en les effets phy-siologiques
et les sensations quil procure. Indiquez quel matériel
(gels,
|
|
é |
lectrodes, etc.) sera utilisé. Assurez-vous
dobtenir le consentement verbal de votre cliente avant de faire
lintervention et après avoir donné les explications.
2. Langage et communication |
Le langage peut amplifier ou atténuer le déséquilibre
de pouvoir dans la relation thérapeutique.
- Nabusez pas de termes médicaux : veillez à établir
un langage commun qui sécurise la cliente et vous permet de maintenir
une rigueur professionnelle.
- Dosez linformation présentée à votre cliente
trop dinformation peut savérer aussi improductif
que pas assez.
- Soyez attentif au langage corporel de votre cliente durant le traitement
et discutez avec elle de toute disparité apparente entre ses
réactions verbales et non verbales.
nous envoyons aux gens des signaux comme quoi nous avons été
abusées
Jenvoyais des signaux, et je ne pense pas que
les gens les recevaient vraiment et les comprenaient. Je pouvais avoir
des mouvements de recul et bouger, et je disais souvent « mais que
faites-vous? »
|
Soyez aussi attentif à votre propre lan-gage
corporel. Envoie-t-il le même message que vos paroles? Les clientes
perçoivent avec acuité les signaux non verbaux.
|
|
Faites sentir à votre cliente que vous lécoutez
attentivement. Lécoute active est une technique efficace
pour clarifier ce que la cliente tente de dire. Par la reformulation,
la réflexion et la clarification, vous paraphrasez les paroles
de votre interlocuteur plutôt que dy réagir, afin
de bien établir si vous avez saisi correctement la signification
voulue36, p. 106.
|
|
Envisagez la possibilité doffrir un bref
compte rendu écrit de chaque séance de traitement. Cela
peut prendre du temps, mais pourrait aider la sur-vivante à
se sentir plus engagée dans son traitement. Vous pourriez gagner
du temps en utilisant un photocopieur ou du papier carbone. 3. Habillement
|
Si la cliente doit se dévêtir pour son traitement, elle
pourrait se sentir vul-nérable. Expliquez les raisons de vos préférences
en ce qui a trait à son habillement, et demandez-lui les siennes.
Parvenir à une entente concernant les vêtements appropriés
ou offrir des chemises dhôpital qui ne sentrouvrent
pas pourraient sécuriser et rendre à laise la survivante
durant son traitement. Mettez à la disposition de vos clientes
des chemises et des culottes pour toutes les tailles, et demandez-leur
si ces tenues leur conviennent.
Ayez aussi à lesprit que les vêtements que vous portez
peuvent aussi avoir des répercussions un sarrau blanc de
21
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
laboratoire donne une impression de professionnalisme, mais peut accentuer
le sentiment dun déséquilibre de pouvoir et intimider
certaines clientes.
4. Toucher
Le toucher peut être associé à des souvenirs douloureux
chez les survivantes. Cest pourquoi nombre dentre elles peuvent
tolérer difficilement dêtre touchées par des
professionnels de la santé. Certaines peuvent en venir à
laccepter de mieux en mieux au fur et à mesure que la confiance
sinstalle; chez dautres, le malaise persiste.
le fait davoir à aller chez le physio-thérapeute
ne me plaisait pas tellement, parce que je naime pas aller à
des endroits où des gens vont me toucher
Que ce soit ma tête
ou mes orteils, je naime pas ça
Si je leur dis que
ça me rend mal à laise, je ne veux pas quil
me regarde en disant :
« Mais vous êtes cinglée! Je ne fais que toucher
votre tête ou votre pied! Ce nest pas la fin du monde! »...
Rien quà penser que je vais voir quelquun qui va me
toucher, je me mets à repenser à mon passé. Je deviens
alors vraiment très tendue.
Vous devez toucher en mettant laccent sur les principes du contrôle
et de linfor-mation partagés.
|
Décrivez le toucher requis durant
le traitement.
|
|
Il est essentiel que vous demandiez le
consentement de votre cliente avant de la toucher, et ce, durant toute
la durée de la séance de traitement.
|
|
|
Certaines clientes peuvent vouloir une description
étape par étape, au fur et à mesure des gestes
à poser. |
- Dautres clientes se sentiront à laise de donner
leur consentement après une description de lensemble de
lintervention.
Quand la personne mexplique ce quelle fait et pourquoi,
au fur et à mesure, alors je me sens plus à laise.
Jéprouve tout de même un certain malaise quand quelquun
me touche.
|
Vérifiez auprès de votre cliente si son
langage corporel nindiquerait pas une réaction négative
au toucher.
|
|
Demeurez toujours attentif à la distance physique
entre vous et votre cliente durant le traitement. Évitez dêtre
très près delle, sauf quand le traitement lexige.
|
|
Évitez tout contact physique inutile. Si, pour
le traitement, vous devez appuyez une partie du corps de votre cliente
contre le vôtre, expliquez cette intervention et obtenez le
consentement de votre cliente avant de le faire. 5. Intimité
|
Le respect des besoins dintimité de la cliente est un autre
élément important pour quelle en vienne à se
sentir en sécurité. Léquilibre entre sécurité
et intimité nest pas le même chez toutes les survivantes.
Certaines clientes se sentiront plus à laise dans une pièce
privée où personne dautre ne pourra les entendre.
Dautres peuvent préférer une pièce privée
où, cependant, quelquun de leur choix peut les accompagner
durant leur examen ou leur traitement. Enfin, certaines préféreront
ne pas se trouver dans des conditions dintimité parce
22
Lignes directrices pour la pratique sensible
quelles se sentent plus en sécurité dans un plus
grand espace avec dautres personnes.
Les établissements de soins de santé ne peuvent pas tous
offrir aux clientes qui le désirent des pièces privées;
vous devrez discuter de cette question avec votre cliente au début
du traitement. Si vous ne pouvez parvenir à une solution satis-faisante,
il faudrait envisager de lorienter vers un autre clinicien ou établissement
pour satisfaire au mieux ses besoins.
je ne me sentais pas à laise dans un cubicule
à rideaux parce que je pensais quà tout moment, nimporte
qui pouvait ouvrir les rideaux. Quand des personnes passaient à
proximité, il pouvait arriver quelles fassent bouger les
rideaux, et je ne me sentais pas aussi en sécurité ou aussi
bien que si je métais trouvée dans un espace vraiment
privé. Javais le sentiment que le cubicule pouvait être
à tout moment envahi
Je me sentais vraiment vul-nérable
Vous entendez tout ce qui se passe autour
Ce nest pas intime,
ce nest pas privé et on ne sy sent pas en sécurité.
|
Affichez à la réception un
avis indi-quant quune pièce privée peut, le cas
|
|
é |
chéant, être offerte aux clientes qui
le désirent.
|
|
Demandez à votre cliente ce quelle
souhaite comme conditions dintimité. Discutez des solutions
possibles en cette matière.
|
|
Demandez à votre cliente de vous
faire savoir en cours de route si elle souhaite des changements au
chapitre des conditions dintimité et informez-vous périodiquement
de ses besoins en cette matière durant le traitement. |
Bien que soient plus limitées les conditions dintimité
offertes par les services de soins actifs, les cliniciens doivent absolument
discuter de cette question avec leurs clientes.
durant les périodes intimes du traite-ment, je me trouvais
dans une vraie pièce avec des murs et tout. Je me sentais plus
à laise
Je sentais ainsi que le thérapeute reconnaissait
que ce qui se passait là était strictement personnel et
quil respectait mon besoin dintimité
Cétait
vraiment bien.
- Autres considérations relatives à lintimité
Il est important pour plusieurs sur-vivantes de se sentir en sécurité
dans leur environnement.
|
Prenez le temps quil faut pour familiariser
la cliente avec laire de traitement.
|
|
Plusieurs survivantes se sentent plus à
laise quand elles peuvent voir la porte, ou se trouvent près
de celle-ci.
|
|
Avant dentrer dans une pièce
ou un autre espace où se trouve la cliente, frappez ou annoncez-vous,
et attendez quelle vous donne la permission dentrer.
|
|
Offrez un lieu sûr où la cliente
pourra laisser ses vêtements si elle doit se dévêtir
et que le traitement se déroule
|
|
à |
une certaine distance de lendroit où elle
sest déshabillée.
|
|
Certaines clientes peuvent se sentir plus
à laise si elles peuvent apporter avec elle un petit
objet familier sécurisant. Ne portez pas de jugement sur ce
genre de comportement. |
23
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
- Offrez, si possible, des toilettes bien identifiées réservées
aux femmes.
Certaines survivantes sont très sensibles à léclairage,
aux planchers et aux plafonds.
|
Demandez à votre cliente comment
elle peut se sentir le plus à laise :
|
|
|
en ce qui concerne léclairage fourni.
|
|
|
quand elle doit prendre une position où elle
se trouve face au plancher ou face au plafond.
|
|
Si des difficultés se présentent,
discutez avec elle des solutions possibles. |
Si votre établissement ne peut offrir à votre cliente
lenvironnement dont elle a besoin pour se sentir à laise,
expliquez-lui la situation et offrez-lui la possibilité dêtre
orientée vers un clinicien dun autre établissement.
- Questions relatives à la douleur
La douleur est une question complexe qui est souvent difficile à
cerner, tant pour la survivante que pour le profes-sionnel de la santé.
La douleur aiguë et/ou chronique peut être en partie liée
à labus passé. Il est établi que la détresse
psychologique peut trouver une expression somatique,37, p. 143 et
les chercheurs comprennent de mieux en mieux les répercussions
à long terme des trauma-tismes sur les réponses physiologiques
au stress qui peuvent aussi contribuer à la douleur des survivantes.
Rappelez-vous que :
- Certaines survivantes peuvent réagir à la douleur en
lignorant, en ne la prenant pas au sérieux ou en manifestant
une dissociation mentale quand elles léprouvent.
- Certaines survivantes ne peuvent pas ressentir la douleur.
- La survivante peut ressentir une douleur associée à
des mémoires cor-porelles, qui fait partie des problèmes
pour lesquels elle fait appel à votre expertise clinique, ou
qui sy ajoute.
- La survivante peut avoir eu des expéri-ences négatives
avec des profession-nels de la santé qui nont pas pris
sa douleur au sérieux parce que celle-ci ne semblait pas concorder
avec les résul-tats des tests ou de lexamen physique. Même
si la douleur ne concorde pas avec les résultats de lexamen,
lexpéri-ence de cette douleur par la cliente est réelle.
Le clinicien a la responsabilité de soccu-per de la douleur
de sa cliente, ainsi que de ses autres symptômes et problèmes;
et ceci, de façon consciencieuse, systéma-tique et sans
porter de jugement. Le clinicien doit établir avec sa cliente des
objectifs réalistes et les poursuivre systématiquement.
Après exploration exhaustive des possi-bilités de traitement
quoffre votre champ dexpertise, il se peut que vous constatiez
que vous ne pouvez traiter la douleur de certaines clientes. Si vous narrivez
pas à traiter la douleur de façon satisfaisante, vous avez
la responsabilité dexpliquer à
24
Lignes directrices pour la pratique sensible
votre cliente que vous avez fait le tour des traitements que vous pouviez
lui offrir, et de discuter dautres traitements que pourrait lui
offrir une autre personne.
|
Notez ce que vous et votre cliente avez
dit durant cette discussion. Ce document pourra savérer
utile si vous revoyez cette cliente plus tard.
|
|
Offrez à votre cliente la possibilité
de revenir vous consulter, si elle en
|
|
é |
prouve le besoin.
|
|
Envisagez la possibilité de vous
joindre
|
|
à |
une équipe de soins de santé qui tentera
avec la cliente de régler son problème, ou de créer
une telle équipe. |
Envisagez la possibilité dorienter votre cliente vers des
cliniciens ou des cliniques spécialisés dans le soulagement
de la douleur chronique et vers dautres profes-sionnels spécialistes
du maintien cor-porel, de la mise en forme, du massage, etc. Dans certaines
cas, le clinicien peut soupçonner que le problème de sa
cliente soit en partie lié à des facteurs psycho-sociaux
qui tombent en dehors de son champ de pratique. Le clinicien peut en discuter
avec sa cliente et lorienter vers des personnes qui pourraient laider
à ce chapitre.
En réhabilitation, on adopte souvent un mode de traitement axé
sur les compé-tences fonctionnelles plutôt que sur les symptômes.
On demande au client de passer outre les symptômes modérés
en labsence de signes objectifs de mal, de façon à
ce quil puisse développer les tolérances fonctionnelles
qui lui permet-tront de reprendre lemploi et/ou le style de vie
davant sa blessure. Les survivantes en réhabilitation peuvent
avoir besoin
dinformations supplémentaires sur les stades de guérison
des tissus ainsi que de laide pour distinguer les symptômes
dune « blessure » de ceux dun « mal ».
8. Facteurs temporels
Les professionnels font face à de nombreux problèmes de
temps dans le système de soins de santé actuel. Le clinicien
est au prise avec le difficile problème de trouver un équilibre
entre les contraintes de temps et la prestation de soins de qualité;
mais il est important de souligner que le fait, pour le clinicien, dêtre
pressé par le temps peut avoir des conséquences graves sur
les survivantes quil traite. Le traitement pourra alors paraître
très impersonnel, privant ainsi la survivante du sentiment de sécurité
dont elle a besoin. Sans ce sentiment de sécurité, le succès
du traitement se trouvera grandement compromis.
il narrive pas très souvent que le personnel
médical dispose dassez de temps pour les clients. Lhoraire
de rendez-vous est très chargé. Vous avez votre demi-heure
et cest tout. Il faudrait alors peut-être que le tout premier
rendez-vous soit plus long pour que sétablisse entre le clinicien
et sa cliente une certaine relation avant quil ne la touche
- Discutez avec votre cliente des con-traintes de temps, de façon
à établir comment vous pourriez satisfaire au mieux ses
besoins.
- En raison du rapport ambivalent quentretient la survivante avec
son corps, elle pourrait prendre plus de temps que prévu pour
développer la confiance nécessaire pour son
25
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
auto-prise en charge. Il pourrait être indiqué de prévoir
des rendez-vous de suivi (mensuels, par exemple).
- Contrôle et adhésion au traitement
Ils mont demandé de faire certains exercices après
le remplacement total dune de mes hanches, dont lun que je
ne suis toujours pas capable de faire. Pour cet exercice, il faut se coucher
sur le côté
cest un mouvement de ciseaux
La phy-siothérapeute passait lécharpe autour de ma
cheville et il y avait une corde avec une poignée dont je pouvais
me servir pour maider à lever la jambe en tirant, mais je
ne pouvais même pas faire cet exercice. Jarrivais à
lever la jambe un peu, mais je ne pouvais pas aller plus loin parce que
je ne pouvais mempêcher de garder mes jambes fermées
et cela frustrait la physiothérapeute, vraiment
elle pensait
que je nessayais pas, mais ce nétait pas du tout vrai
parce que je faisais les autres exercices très bien
Les difficultés dadhésion au traitement peuvent
être liées à labus passé. Certaines survivantes
peuvent avoir perdu contact avec leur corps et avoir de la difficulté
à identifier les signes de surmenage ou dautres signaux corporels.
Dautres peuvent faire trop dexercices, peut-être en
sefforçant dobtenir une plus grande maîtrise
de leur corps, en voulant plaire au clinicien ou de façon auto-destructrice.
Certaines survivantes peuvent avoir des difficultés à faire
certains mouvements ou à prendre certaines positions, à
cause dassociations avec labus passé. Les suggestions
suivantes pourraient aider la cliente à mieux accepter le traitement.
- Informez-vous chaque jour de létat desprit de votre
cliente avant le traitement.
- Discutez de ce quelle vous a dit avant de faire le traitement
: envisagez ensemble des solutions de rechange pour éviter les
éléments du traitement quelle a de la difficulté
à tolérer.
- Donnez des explications sur le traite-ment.
- Discutez des difficultés dadhésion au traitement
avec votre cliente. Ne recourez pas au blâme et au sentiment de
culpabilité comme outils pour obtenir son adhésion. Évitez
dutiliser des tournures comme « il faut ou il
faudrait », « vous devez ou vous devriez ».
Dans la formulation des objectifs, introduisez des commen-taires du
genre « faites du mieux que vous pouvez. »
- Les problèmes dadhésion sont souvent très
pressants dans les services de soins actifs. Après une chirugie,
par exemple, une mobilisation rapide peut savérer essentiel
au rétablissement, mais la douleur peut rendre difficile latteinte
de lobjectif. Le clinicien peut alors être tenté
dobtenir ladhésion de sa cliente en lui disant quelle
doit ou devrait faire telle ou telle chose. Cependant,
il se pourrait quon obtienne plus efficacement ladhésion
de la cliente en lencourageant à se recentrer sur les objectifs
initiaux de son traitement.
- Pour les clientes soignées en clinique externe ou à
domicile, le clinicien peut faciliter ladhésion en restructurant
le traitement, avec sa cliente, de façon à ce quil
soit mieux adapté aux activités et au style de vie de
celle-ci.
26
Lignes directrices pour la pratique sensible
Quand le traitement comporte des exercices et activités :
|
Donnez des directives claires et directes concernant
les programmes dexercices.
|
|
Donnez, par écrit et oralement, des instructions
indiquant ce que la cliente devrait ressentir quand elle fait tel
ou tel exercice.
|
|
Indiquez le nombre minimum et maximum de répétitions
et de séries dexercices que la cliente doit effectuer.
|
|
Établissez un programme dexercices graduel
pour permettre à la cliente de développer progressivement
les capa-cités neuromusculaires requises.
|
|
Décrivez à votre cliente les signes et
les symptômes du surmenage; et veillez à ajuster votre
prescription dexercices en cas de signes de surmenage.
|
|
Encouragez la cliente à tenir un carnet dexercices
ou de traitement.
|
|
Encouragez la cliente à sinspirer du programme
de traitement à domicile pour savoir comment elle peut prendre
soin delle-même. 10. Encourager la reprise de
contact avec le corps |
Un des aspects du traitement qui a été très
bénéfique a été la reprise de contact avec
mon corps
Je pense quun physio-thérapeute peut vraiment
agir à ce niveau en invitant et en encourageant sa cliente à
retrouver son corps
Je pense que cest très important
Selon Herman4, la reprise de contact avec leur corps est
un des éléments du processus de guérison des survivantes.
Le professionnel de la santé peut jouer un rôle à
cet égard.
|
Certaines survivantes ont de la diffi-culté
à reconnaître ou à interpréter les sensations
physiques et les réactions au traitement. Elles peuvent avoir
besoin dapprendre à reconnaître et à inter-préter
les sensations associées à la fatigue musculaire, aux
étirements dans des limites raisonnables, à la tension,
à la relaxation, au surmenage articulaire, etc.
|
|
Demandez à votre cliente de visualiser les exercices
et les sensations atten-dues. Cela pourrait aider la survivante à
développer la sensibilité kinesthésique requise
avant quelle fasse lexercice.
|
|
Utilisez des exercices de respiration, le yoga et des
techniques de relaxation.
|
|
Si vous savez que votre cliente voit un conseiller,
vous pourriez offrir de travailler en collaboration avec elle et lui.
11. Encourager lauto-prise en charge et en proposer les
modalités |
Bien prendre soin de soi salimenter correctement, se reposer
suffisamment, faire régulièrement de lexercice, prendre
le temps de relaxer peut ne pas aller de soi, pour bon nombre dentre
nous. Le professionnel de la santé peut proposer les modalités
dune bonne auto-prise en charge et encourager la survivante à
élaborer des stratégies qui lui permet-tront de bien prendre
soin delle. Si la
27
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
cliente a de la difficulté à sy tenir, elle pourrait
apprécier de savoir quelle nest pas la seule!
12. Résolution de problèmes
Quand un traitement que vous suggérez présente des difficultés
pour la cliente, explorez diverses stratégies qui pour-raient tout
de même vous permettre datteindre les objectifs thérapeutiques.
Comme votre cliente a fait appel à votre expertise pour régler
son problème, soyez respectueux et ne portez pas de jugement quand
vous discutez des solutions de rechange.
Si vous sentez que votre autorité est remise en question, engagez
le dialogue au lieu dêtre sur la défensive. Offrez
divers choix de traitements. Il peut sagir de traitements que vous
recommandez, ou de traitements avec lesquels il vous semble que les objectifs
seront plus longs à atteindre ou qui ne sont pas aussi efficaces,
mais que la cliente pourrait accepter plus facilement.
13. Continuité des soins
Sil y a changement de clinicien sans discussion préalable
avec la cliente, celle-ci peut avoir limpression que sa confiance
a été trompée et/ou que le contrat de traitement
a été brisé.
- Si vous savez que vous devez vous absenter, informez-en votre cliente
du mieux que vous le pouvez le plus tôt possible.
- Discutez des solutions de rechange avec votre cliente; recommandez
un collègue qui connaît la problématique des survivantes
et qui y est sensible.
|
Il serait bon de présenter à votre cliente
le clinicien qui la prendra en charge.
|
|
Si vous pratiquez seul, discutez des aspects pratiques
de votre absence avec votre cliente.
|
|
Si vous devez vous absentez de façon imprévue,
vous devriez en informer votre cliente le plus tôt possible
et lui offrir la possibilité de prendre rendezvous avec un
autre clinicien. E. Faire face à une cliente bouleversée
|
Lors de la deuxième visite, je devais de nouveau métendre
sur la table
le thérapeute ne ma pas averti et tout
à coup, jai entendu le mécanisme et il a levé
la table et je montais vers le plafond. Je me suis sentie agressée.
Mais jai gardé ça à lintérieur
et ne lui ai pas dit ce qui se passait. Mais je ny suis pas retournée.
Cen était trop.
Le traitement peut « déclencher » chez la patiente
un mécanisme par lequel elle se trouve à revivre labus
passé (flashback), ou provoquer une puissante réponse émotionnelle.
De telles réactions peuvent se produire même si la survivante
ne vous a pas du tout parlé de labus quelle a subi,
et même si elle ne sen souvient pas.
Ainsi, cette section est pertinente tant pour les survivantes qui ont
divulgué labus passé que pour celles qui ne lont
pas fait mais paraissent très mal à laise ou bouleversées
durant le traitement.
28
Lignes directrices pour la pratique sensible
- Identification des déclencheurs
Il nexiste pas de liste complète des déclencheurs
sappliquant à toutes les survivantes. On mentionne souvent
le toucher. La traction et certains agents électrophysiologiques,
comme le NSTC, les ultrasons et les courants interféren-tiels peuvent
aussi être des déclencheurs.
Certaines survivantes peuvent être capables didentifier
leurs déclencheurs tandis que dautres en sont inconscientes.
Lors de mon premier traitement de physiothérapie, il ny
avait pas de papier-mouchoir, et dès que le thérapeute me
touchait, je me mettais à sangloter, sans savoir pourquoi
- Reconnaissance du langage corporel pouvant indiquer le malaise,
la manifestation dun déclencheur ou la dissociation
Certaines survivantes décrivent leur grand inconfort à
laide du langage corporel :
- raidissement
- attitude craintive
- retrait
- tremblement
- réaction de surprise
- tension musculaire et incapacité de relaxer
- réactions émotives soudaines et fortes (larmes, par
exemple).
Les survivantes ont décrit de nombreuses réactions physiques
différentes induites par un déclencheur. Certaines de ces
réactions peuvent être comprises comme des réactions
physiologiques au stress :
- respiration superficielle et rapide, souffle retenu ou tout autre
changement dans la respiration
- accélération du rythme cardiaque
- baisse de la concentration.
Si une cliente réagit à un déclencheur, elle peut
entrer en état de dissociation. Elle pourra alors sembler :
- distante
- incapable de se concentrer
- absente
Au sortir de son état de dissociation, la cliente peut poser
des questions comme
« Où étais-je? Quest-ce que je viens de dire?
Que vient-il de se passer? »
29
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
- Gestion des déclencheurs et de la dissociation
les cliniciens nont cependant pas à prendre totalement
en main la crise, mais ils doivent savoir la reconnaître. Ils doivent
aussi pouvoir aborder la question avec délicatesse en demandant,
par exemple
- Voyez-vous votre conseiller demain? » ou
- Y a-t-il quelquun à qui vous pouvez en
parler? » On pourrait alors dire que, comme physiothérapeutes,
ils en auraient définitivement fait assez et quils ne seraient
pas tenus daller plus loin. Mais il serait souhaitable quils
puissent recon-naître ce qui peut se passer quand une femme fait
lexpérience dun flashback et savoir comment laider
à se recentrer. Ce nest pas difficile, vous savez... Il suffit
dêtre simplement humain et de rassurer la personne en lui
disant par exemple : « Ça va aller, vous êtes en sécurité
ici. » Le thérapeute peut aussi rappeler à la cliente
quelle a du mérite, car il faut beaucoup dénergie
et de courage pour suivre un traitement physiothérapeutique, quil
arrive que ce type de traitement déclenche des souvenirs et soit
perturbant et souf-frant, et que ce quelle ressent est normal.
Cette section a pour objectifs 1) de fournir au clinicien de linformation
qui laidera à offrir à sa cliente un bon soutien et
2) dindiquer au clinicien comment il peut sy prendre pour
faire en sorte que sa cliente ne quitte pas sa séance de traitement
en se sentant désorientée ou embarassée à
cause de ses réactions. Nous navons cependant pas voulu décrire
ici des techniques de counselling.
Que vous sachiez ou non que votre cliente est une survivante, si son
langage corporel indique un grand inconfort, arrêtez-vous immédiatement
et cherchez à savoir ce qui ne va pas.
|
Si votre cliente est bouleversée,
arrêtez immédiatement le traitement et aidez-la à
reprendre contact avec la réalité présente.
|
|
|
Rappelez-lui où elle se trouve.
|
|
|
Rassurez-là en lui disant quelle
est en sécurité.
|
|
|
Encouragez-la à prendre de grandes
respirations lentes.
|
|
|
Encouragez-la à sasseoir droite
et à mettre ses pieds sur le plancher.
|
|
|
Demandez-lui de vous regarder et de maintenir
le contact visuel avec vous.
|
|
|
Demandez-lui comment elle se sent.
|
|
Évitez de lui toucher.
|
|
Parlez-lui et rassurez-la dune voix
calme, mais ne la bombardez pas de questions.
|
|
Si la cliente vous révèle
quelle a été abusée, dites-lui quil
arrive parfois que les traitements physiothérapeutiques déclenchent
des flashbacks ou certaines réponses émotionnelles.
|
|
Si votre cliente a eu une forte réaction
|
|
é |
motionnelle, rassurez-la en lui disant
quil est normal quelle soit en colère, triste ou
effrayée (ou quelle éprouve quelque autre sentiment).
|
|
Si la cliente est entrée en état
de dissociation :
|
|
|
Demandez-lui de garder les yeux ouverts
et de vous regarder et de regarder autour delle.
|
|
|
Posez-lui des questions calmement et sans
précipitation. Par exemple :
|
|
Ê |
tes-vous bien là? Êtes-vous avec moi?
Comprenez-vous bien ce que je vous dis? Connaissez-vous des techniques
pour demeurer présente? |
30
Lignes directrices pour la pratique sensible
Une fois que votre cliente paraît moins bouleversée ou
plus présente, parlez-lui de ce qui vient de se passer :
- Donnez-lui le temps nécessaire pour quelle puisse se
rétablir dans un lieu adéquat, comme une pièce
tranquille.
- Ne lui demandez pas quels détails de labus quelle
a subi ont pu déclencher sa réaction.
- Dites-lui quil nest pas rare que les cir-constances du
présent fassent resurgir chez les gens des expériences
passées.
- Demandez-lui ce quelle souhaite dans limmédiat
: Veut-elle avoir de la compagnie ou être seule?
- Demandez-lui si elle se sent capable de continuer la séance
de traitement.
La cliente qui traverse ce genre dexpéri-ence peut être
effrayée ou déroutée. Il pourrait être bon
pour elle den parler à un proche ou à son conseiller.
- Dites-lui que sa réaction nest pas rare, quelle
est compréhensible et normale.
- Demandez-lui sil y a quelquun avec qui elle se sentirait
à laise de parler de ce quelle a vécu après
son rendez-vous avec vous. Il pourrait sagir dun ami, dun
membre de sa famille ou dun conseiller.
- Si elle souhaite approfondir cette expérience mais na
personne à qui en parler, orientez-la vers un conseiller ou toute
autre ressource de votre col-lectivité (par exemple un centre
daide aux victimes dagression sexuelle).
- Vous pouvez lassurer quelle peut se confier à vous
en toute confiance, en précisant cependant que vous navez
pas de formation de conseiller.
Si des contraintes de temps font que vous ne pouvez pas aider une client
boulever-sée aussi bien que vous le souhaiteriez, expliquez-lui
la situation et demandez si quelquun dautre pourrait laider.
(Ce pourrait être un autre membre du personnel ou un des amis de
la cliente que vous pourriez appeler pour elle.)
4. Après lexpérience
La cliente peut se sentir très vulnérable après
une telle expérience. Il est important den discuter avec
elle au prochain rendez-vous pour vérifier si elle se sent mieux
et lui faire bien comprendre que vous ne jugez pas ses actions ou ses
réac-tions.
|
Essayez de voir avec votre cliente ce que
vous devriez éviter de faire ou modifier dans votre traitement
pour
|
|
é |
viter les déclencheurs. Dans cette recherche,
concentrez-vous sur le traitement plutôt que sur les flashbacks
ou les émotions que la cliente a
|
|
é |
prouvés durant lexpérience.
|
|
Demandez à votre cliente si elle
connaît des techniques qui laident à demeurer présente
et établissez avec elle une stratégie pour lavenir.
|
Souvenez-vous que votre cliente ne sera pas toujours capable didentifier
le déclencheur ou la cause de sa réaction.
31
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
Si vous vous sentez bouleversé par ce qui sest passé,
rassurez votre cliente en lui disant quelle na rien fait de
mal. Il pourrait être bon pour vous de discuter ultérieurement
de vos réactions aux événements avec une personne
qui peut vous aider. Cela peut être fait sans violation de la confidentialité
(voir Prendre soin de vous, page 39).
- Travail avec des survivantes atteintes dun trouble dissociatif
de lidentité
Nous vous recommandons de travailler au sein dune équipe
multidisciplinaire de soins de santé pour aider les clientes qui
ont divulgué quelles souffraient dun trouble dissociatif
de lidentité. Si la cliente est daccord, consultez
les praticiens avec lesquelles elle travaille déjà pour
établir comment vous pourriez collaborer.
- Divulgation de labus sexuel dans lenfance
1. Introduction
Cette section est surtout basée sur les expériences de
survivantes travaillant avec des physiothérapeutes qui, souvent,
traitent leurs clients durant des périodes relativement courtes
et pour des pro-blèmes bien précis. Les éléments
de cette section sur la divulgation sappliquent également
à un vaste éventail de profes-sionnels de la santé
qui peuvent suivre leurs clients sur de plus longues périodes.
2. Quest-ce que la divulgation?
Au sens large, il y a divulgation quand la survivante dit au clinicien
quelle a été abusée sexuellement dans lenfance.
Lidentification des sensibilités et des malaises liés
au traitement représente une forme plus limitée de divulgation
quon appelle « divulgation centrée sur les tâches
».
3. |
Enquête initiée par le clinicien
a. Investigation centrée sur les tâches |
Le clinicien devrait commencer à senquérir des sensibilités
et des malaises liés aux tâches durant lexamen initial.
Les renseignements révélés par la cliente (intolérances
au toucher, à certaines positions, etc.) sont très pertinents
au traitement. Ces renseignements devront être pris en considération
durant les examens subséquents et le traitement, pour que la cliente
se sente en sécurité. Cette divulgation centrée sur
les tâches est fondée sur la communication par la cliente
dinformations précises qui concernent directement le traitement,
sans quelle ait à révéler dautres ren-seignements
personnels quelle nest pas prête à partager à
ce moment-là.
Lenquête peut se faire en combinant questions fermées
et questions ouvertes. Une question fermée avant de commencer lexamen
des membres inférieurs pourrait être, par exemple : «
Jaimerais maintenant examiner vos jambes. Est-ce que cela vous embête
que je touche vos jambes? » En posant, à la fin du premier
rendez-vous, une question ouverte du genre : « Croyez-vous quil
y ait autre chose que je doive savoir avant que nous commencions le traitement
comme tel? »
32
Lignes directrices pour la pratique sensible
vous pouvez donner loccasion à la cliente de vous faire
part déléments quelle juge importants pour létablisse-ment
dune bonne relation thérapeutique et sur lesquels vous ne
lavez pas spéci-fiquement questionnée.
Lenquête concernant les sensibilités et les malaises
peut aussi se faire au moyen de questionnaires. Certaines survivantes
peuvent préférer lécrit. Si vous utilisez un
questionnaire, vous pouvez donner à votre cliente le choix de le
remplir seule ou avec vous.
Le clinicien devrait entreprendre ses enquêtes durant lexamen
initial; mais il doit savoir que la survivante peut choisir de révéler
ses sensibilités et ses malaises seulement en cours de traitement.
Elle peut choisir de les révéler seulement après
avoir une meilleure connaissance de son clinicien et évaluer si
elle peut lui faire confiance. Ainsi, le clinicien ne peut supposer
que sa cliente a divulgué toutes ses sensibilités et tous
ses malaises centrés sur les tâches en début de traitement;
et il doit continuer dêtre sensible aux difficultés
et aux indica-teurs dinconfort non verbaux et den discuter
durant toute la durée du traitement.
b. Enquête concernant labus passé
Dans certains types de pratique clinique, les professionnels de la santé
croient que le fait de savoir que leur cliente a été abusée
leur permet plus facilement de faire en sorte que leur cliente se sente
en sécurité et à laise et de maximiser les
effets du traitement. Si on lui demande si elle a été abusée,
la survivante peut choisir de le divulguer ou elle peut pren-dre du temps,
pour voir si elle peut faire confiance au clinicien et si elle se sent
suffisamment en sécurité pour le faire.
- Divulgation de labus passé initiée par la
survivante
Certaines survivantes sentent quil est important de divulguer
au clinicien labus sexuel quelles ont subi à cause
des répercussions de cette expérience sur leur santé
et de leurs réactions au traitement. Elles peuvent se demander
de quelle façon ou à quel moment elle devrait le faire.
Un des facteurs qui peut les retenir de divulguer quelles ont été
abusées sexuellement dans leur enfance est lincertitude quant
à la réaction du clinicien.
Je ne savais pas comment ils allaient réagir ou le passer
sous silence, ou sils préféraient nen rien savoir.
Alors, je leur ai plutôt parlé de tous mes autres problèmes
Ça ma beaucoup frustrée parce que je voulais dire
quelque chose, mais je ne savais pas comment, ou sils auraient aimé
que je le dise.
Les expériences passées des survivantes en ce qui concerne
la divulgation de labus sexuel quelles ont subi peuvent aussi
jouer un rôle quand elles évaluent si elles peuvent procéder
à cette divulgation sans trop de risque.
Je ne me sentais pas assez en sécurité ou je nétais
pas sûre, parce que jai déjà eu de mauvaises
expériences. Je lai déjà dit à des gens,
et ils ont paniqué ou ils mont regardé comme si jétais
dune autre planète, comme si je naurais pas dû
leur raconter ça. Cest pourquoi jhésite beaucoup
à le dire, particulièrement aux professionnels de la santé.
Je ne veux pas commencer à en parler ou le mentionner et connaître
encore ce genre de rejet. Parce que cest ça le pire.
33
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
Ainsi, la réaction du clinicien à la divulgation est très
importante pour la survivante.
- Que devrais-je dire quand il y a divulgation?
En premier lieu, il est réellement important que le clinicien
dise à la survivante quil la croit, parce quil est
peut-être la première personne à qui elle le dit.
Il est aussi très important de considérer la survivante
avant tout en tant que personne. Vous pouvez alors exprimez vos vrais
sentiments, quels quils soient, par exemple : « Je suis vraiment
attristé dentendre cela. »
Il est important que le langage verbal et non verbal suite à
une divulgation soit approprié. Les éléments de base
sont les suivants.
|
Bonne réception de linformation
(cest-à-dire que vous devez faire com-prendre à
la survivante que vous êtes sensible à son histoire)
|
|
|
Montrez-vous compréhensif et prêt à
la soutenir. Dites-lui par exemple : |
« Je suis peiné que cela vous soit arrivé
»
« Comment pourrais-je vous aider durant le temps que
nous pas-serons ensemble? »
|
Reconnaître le grand nombre de
cas dabus sexuel
Le fait dindiquer à votre cliente que vous êtes
conscient de la fréquence des abus sexuels a pour effet de
réduire sa honte. Vous pouvez dire : «
On sait quau moins 1 femme sur
3 à 1 femme sur 5 (ou 1 homme sur
7 à 1 homme sur 10) a été abusée sexuellement
dans son enfance. Cest terrible que tant denfants aient
connu de telles souffrances. »
|
|
Affirmer que vous croyez en ses paroles
et que vous reconnaissez les conséquences de labus pour
elle
|
|
|
Dites-lui quelle a été courageuse
de divulguer labus sexuel quelle a subi.
|
|
|
Si votre cliente paraît affligée, accom-pagnez-la
dans sa souffrance. « Je vois que vous êtes souffrante
(affligée, bouleversée) actuellement. Que puis-je faire
pour vous aider? »
|
|
|
Faites-lui comprendre que vous ne pensez pas quelle
ait été responsable de cet abus sexuel. |
Donnez à la survivante toute liberté quant au moment et
au contenu de sa divulgation. Si vous avez des contraintes de temps, trouvez
une façon den informer votre cliente pour quelle ne
se sente pas rejetée ou ne pense pas quelle naurait
pas dû divulguer labus.
Au Canada, dans la plupart des provinces, la loi exige que tout abus
présumé dun enfant (de moins de 16 ans) soit signalé
aux agents de protection de lenfance. Vous nêtes par
légalement tenu de signaler aux agents de protection de lenfance
la divulgation dun abus passé
34
Lignes directrices pour la pratique sensible
par un survivant adulte, mais si votre client vous révèle
également quun enfant est actuellement abusé, vous
devez le signaler.
- Que devrais-je NE PAS dire ou faire quand il y a divulgation?
Parfois, une personne qui commence à divulguer labus
sexuel quelle a subi se fait dire par le professionnel : «
Vous nêtes pas obligée de me raconter ça si
vous ne le voulez pas ». Les gens qui sont très mal à
laise devant ce genre de divulgation réagissent de cette
façon, et leur message est alors quils ne veulent pas entendre
cela.
Si une cliente divulgue labus sexuel quelle a subi :
- ne demeurez pas silencieux pour ne pas que la cliente ait limpression
que vous ne prêtez pas attention à ce quelle vous
dit; et
- évitez de laccabler avec une série dénoncés
directifs (« vous devriez »)
Jai parlé à ma physiothérapeute de labus
sexuel que jai subi. Elle na pas répondu. Elle a simplement
continué de faire ce quelle faisait comme si de rien nétait
Oh! là là! Quand quelquun raconte cela, vous ne pouvez
pas ignorer une telle chose. Parce que ce que je comprends alors, cest
que la personne ny voit rien de vrai ou dimportant et que
ça na rien avec notre relation.
De plus, vous NE devez PAS :
- exprimer de la pitié (p. ex. « Pauvre vous! »)
|
vous inquiéter à son sujet
sur un ton artificiel
|
|
conseiller à la cliente dêtre
optimiste
|
|
vous appesantir sur les aspects négatifs
|
|
sourire (On peut penser que le sourire
exprime de la compassion, mais une expression neutre ou soucieuse
est préférable)
|
|
toucher la cliente sans sa permission,
même si cest pour la réconforter
|
|
interrompre la cliente (laissez-la finir
de parler)
|
|
essayer de dire quelque chose pour arranger
la situation
|
|
dire quoi que ce soit qui remettrait en
question sa décision de divulguer labus sexuel quelle
a subi, ou atténuerait la gravité de cet abus
|
|
(p. |
ex. : « Ne racontez cela à personne »,
|
|
« |
Mais ne pensez-vous pas que vos parents ont fait ce
quils pouvaient? »)
|
|
dire à la survivante doublier
cela (p. ex.
|
|
« |
Cest du passé. », « On nen
meurt pas! », « Il faut aller de lavant. »
|
|
minimiser les répercussions possibles
de labus (p. ex. « Cest arrivé à une
femme que je connais, et ça ne la pas empêchée
de gagner une médaille dor aux Olympiques.», «
Concentrons-nous sur votre mal de dos. », « Quest-ce
que cela a à voir avec votre entorse à la cheville?
»)
|
|
poser des questions indiscrètes
sans rapport avec le traitement |
|
|
35
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
- parler de vous-même, de vos expéri-ences ou des expériences
de quelquun dautre
- divulguer un abus sexuel que vous auriez pu avoir subi
- donner limpression que vous savez tout ce quil y a à
savoir sur les abus sexuels.
ne bousculez pas la personne et faites bien attention de ne
pas dire des « vous devriez », comme « vous devriez
appeler la ligne découte téléphonique »,
ou « consultez-vous un psychologue? ».
7. Après la divulgation
La survivante peut se sentir plus vul-nérable et exposée
après la divulgation. Rassurez-la en lui disant que :
- elle na pas eu tort de divulguer labus sexuel quelle
a subi,
- vous la respectez,
- vous respectez sa décision de divulguer, avec tout ce quelle
a révélé,
- vous respecterez le caractère confiden-tiel de cette divulgation.
La cliente pourrait tout de même se sentir encore plus vulnérable
la prochaine fois que vous la verrez. Il pourrait être bon de réitérer
brièvement ces points au prochain rendez-vous.
Il est important de demander à la cliente comment, selon elle,
labus quelle a subi peut affecter sa réponse au traitement.
Examinez les aspects pratiques du traitement. Par exemple, demandez-lui
: « Y a-t-il quelque chose dans le traitement que nous devrions
changer pour que
vous vous sentiez plus à laise? » et « En tout
temps, nhésitez pas à me signaler si je fais quelque
chose qui ne vous plaît pas. » Avant de commencer ou de continuer
le traitement, vous pourriez avoir à tenir compte de limportance
de prendre le temps de discuter de la divulgation avec votre cliente.
Discuter des implications de la divulgation sur le traitement prendra
du temps, mais le sentiment de sécurité de la survivante
sen trouvera probablement accru pour les traitements futurs.
Après la divulgation, il est important de clarifier les attentes
de la survivante à légard du clinicien. Certaines
survivantes espèrent, ou attendent, des choses qui vont au-delà
des compétences ou du champ de pratique du clinicien. Il est donc
important que vous définissiez clairement votre champ de pratique
et que vous établissiez vos compétences et limites. Si vous
sentez que la survivante a besoin dune aide que vous ne pouvez pas
lui fournir, proposez-lui de faire appel à dautres ressources
(voir page 38). Après la divulgation, pour assurer la bonne marche
du traitement, tant pour le clinicien que pour sa cliente, il est souhaitable
de concentrer son attention sur les aspects et les possibilités
du traitement et sur la meilleure manière de travailler avec les
sensibilités de la cliente.
G. |
Dossiers médicaux 1. Confidentialité
des dossiers |
Bien que les professionnels de la santé considèrent comme
confidentielles les fiches médicales de leurs clients, il est important
de connaître la nature exacte et les limites de cette confidentialité
pour chaque contexte clinique. On doit
36
Lignes directrices pour la pratique sensible
informer la cliente du niveau de confi-dentialité de son dossier
médical. On devrait lui dire :
- qui a ou aura accès à son dossier dans le contexte clinique
actuel et futur;
- que son ou ses dossiers ne peuvent être présentés
à dautres personnes quavec son consentement;
- que ses dossiers seront présentés aux autorités
concernées si la loi lexige.
Quand il rédige les dossiers médicaux de ses clientes,
le clinicien devrait prendre en considération les limites de la
confi-dentialité de ces dossiers.
- Questions relatives aux dossiers
Si la cliente a une réaction inattendue au traitement ou au clinicien,
on conseille à ce dernier de consigner les événements
le plus précisément et objectivement possible, et le plus
rapidement possible après lincident. Indiquez les mots et
les actions de la cliente, du clinicien et de tout autre membre du personnel
impliqué. On recommande de faire la même chose quand la cliente
montre des signes din-confort par suite de tout ce que fait, ou
ne fait pas, le professionnel.
Les divulgations centrées sur les tâches peuvent être
documentées de manière
à établir les sensibilités ou inconforts spécifiques
sans révéler labus passé. Cette façon
de rédiger le dossier permet de communiquer linformation
perti-nente aux autres cliniciens sans révéler les éléments
qui embarrasseraient la survivante. Dans le choix des éléments
dinformation à verser au dossier de la cliente, le clinicien
devrait juger de ce qui est nécessaire pour que la cliente soit
le mieux servie possible.
La consignation de labus peut avoir des implications légales
pour la cliente qui est (ou pourrait être) engagée dans un
procès. Ce pourrait être le cas, par exem-ple, si la cliente
décide dengager une poursuite au criminel ou au civil contre
un agresseur, ou en rapport avec un litige civil après un accident
dautomobile. Ce sont là quelques-unes des nombreuses situations
possibles où des dossiers médicaux peuvent être demandés
par bref dassignation. Dans certains cas, on voudra produire ces
dossiers pour soutenir la cause de la cliente; et dans dautres,
pour remettre en question la crédibilité de la cliente ou
sa version des faits.
On ne peut, dans ce manuel, faire le tour de tous les aspects juridiques
des dossiers médicaux. On conseille au clinicien dobtenir
un avis juridique dans toute situation où un tiers parti demande
les dossiers médicaux dune cliente en labsence du consentement
de celle-ci. Un clinicien ne devrait pas divulguer des dossiers confidentiels
à la demande de la police ou dun avocat sans le consentement
de la cliente. Si les dossiers sont demandés par bref dassignation,
le clinicien doit consulter un avocat. Les dossiers demandés par
bref dassignation ne doivent pas être produits avant que la
cour nait ordonné leur communication, habituellement après
quil y ait eu audience sur la question.
37
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
On conseille aux professionnels de la santé de sinformer
sur les politiques actuelles de tenue des dossiers médi-caux, établies
par leurs organismes de réglementation professionnelle et par les
organisations auxquelles ils sont affiliés.
H. Congé
De nombreuses survivantes ont éprouvé dans lenfance
des sentiments dabandon, de rejet puis de honte qui demeurent présents
à lâge adulte. Dans certaines circonstances, quand
le traitement arrive à terme, la survivante peut avoir le sentiment
que le clinicien la rejette ou mi-nimise son problème. Le clinicien
peut faire plusieurs choses pour aider sa cliente
à |
bien vivre la fin de son traitement.
|
|
Discutez de la fin du traitement au premier rendez-vous
dans le cadre de votre description du traitement. En cours de traitement,
soulevez encore la question de la fin du traitement pour vous assurez
que les besoins de votre cliente soient satisfaits.
|
|
Planifiez le plus tôt possible le moment et les
autres détails du congé avec la survivante.
|
|
Revoyez avec la cliente les objectifs initiaux et demandez-lui
si de nouveaux objectifs lui viennent à lesprit à
lapproche de la fin du traitement.
|
|
Envisagez la possibilité dun suivi par
un rendez-vous, un appel téléphonique ou un échange
de courriel, 6 à 8 semaines après la fin du traitement
régulier.
|
|
Dites-lui de ne pas hésiter à revenir
vous consulter si son état se détériore.
|
I. |
Autres suggestions pour aider la cliente et le clinicien
1. Ressources communautaires et services
de counselling |
Il est important dinsister sur le fait que les cliniciens ne
sont pas les seules person-nes sur qui les clientes peuvent compter.
Afin de bien traiter la personne à part entière, le clinicien
devrait offrir à sa cliente de laider à repérer
les autres ressources communautaires et à y accéder.
|
Renseignez-vous sur les ressources communautaires
existantes. Vous pou-vez commencer en contactant :
|
|
|
votre centre local daide aux victimes dagression
sexuelle
|
|
|
les centres daide aux femmes
|
|
|
les organismes de services à la famille
|
|
|
les centres communautaires de santé mentale.
|
|
Il peut y avoir dautres organismes
utiles dans votre communauté. Le centre daide aux victimes
dagression sexuelle ou le centre daide aux femmes pourra
vous diriger vers dautres orga-nismes qui soccupent des
survivantes.
|
|
Quand vous vous adressez à ces orga-nismes
pour vous informer sur leurs services aux survivantes, posez les questions
suivantes :
|
|
|
Quels types de services lorganisme offre-t-il
aux survivantes (p. ex. intervention en cas de crise, counselling
individuel, thérapie de groupe, groupes de soutien)?
|
|
|
Quel est le coût des services? Sont-ils gratuits
ou établis par service? Lorganisme offre-t-il une échelle
mobile de coûts? |
38
Lignes directrices pour la pratique sensible
|
|
Y a-t-il habituellement une liste dattente? Si
oui, quel est le délai habituel?
|
|
Mettez bien à la vue de vos clientes
des affiches et des brochures sur les abus sexuels, avec les numéros
de téléphone de lignes daide, comme ceux des :
|
|
|
centres daide aux victimes dagres-sion
sexuelle, qui offrent souvent une ligne accessible 24 heures sur 24,
en cas de crise
|
|
|
foyers pour femmes battues
|
|
|
services mobiles dintervention durgence.
|
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Recherchez et offrez de bons textes de
référence.
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Vous pourriez trouver au centre daide aux victimes
dagression sexuelle une bonne bibliographie qui pourrait être
utile à vos clientes.
|
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Le Centre national d'information sur la violence dans
la famille est riche en ressources. |
Téléphone :
Fax :
1 800 267-1291 (613) 957-2938 (613) 941-8930
http://www.phac-aspc.gc.ca/nc-cn
- Demandez au personnel de votre centre local daide aux victimes
dagression sexuelle sil tient une liste de conseillers,
médecins et autres professionnels de la santé aptes à
traiter les survivantes dabus sexuel dans lenfance. Si oui,
vous pourriez suggérer à votre cliente de contacter le
centre, qui pourra lorienter vers ces personnes.
|
Prenez soin de ne pas fournir trop din-formations
à la fois sur les ressources disponibles.
|
|
Il peut parfois être délicat
de demander
|
|
à |
votre cliente si elle voit un conseiller. Elle pourrait
alors se renfermer ou voir dans cette question un jugement négatif
sur son état. Il pourrait être plus facile et moins offensant
de lui demander si elle compte dans son entourage des personnes qui
peuvent la soutenir. Cette approche pourrait aussi vous amener plus
facilement à lui parler de counselling. |
Je pense que les physiothérapeutes doivent savoir quels sont
les bons conseillers, ceux qui savent comprendre les survivantes. Il est
très très important que le personnel médical oriente
les personnes vers quelquun qui comprend le rôle que joue
la violence dans la vie des femmes et des enfants. Je pense que cest
fondamental
|
Dans certains cas, le clinicien peut juger
quil serait bon que sa cliente tra-vaille également sur
les aspects psycho-sociaux de sa vie, en même temps quelle
suit son traitement physio-thérapeutique. Cette question peut
être amenée en faisant prendre conscience
|
|
à |
la cliente que son état physique peut
|
|
ê |
tre aggravé ou exacerbé par ses expéri-ences
passées. 2. Prendre soin de vous
|
Nous devons avoir pour nous-mêmes la même bienveillance
et la même compassion que nous manifestons à légard
de nos clients/es. On ne peut pas être toujours préparé
à ce qui arrive dans la
39
Manuel de pratique sensible à lintention des professionnels
de la santé Leçons tirées de survivantes dabus
sexuel dans leur enfance
pratique clinique! Chaque clinicien doit élaborer des stratégies
pour faire face aux situations difficiles face aux clientes. Il est aussi
essentiel de se rappeler que notre capacité de supporter les situations
diffi-ciles nest pas constante, même chez le clinicien expérimenté.
Il pourrait être bon pour vous de recourir au soutien dun
collègue ou dun con-seiller pour discuter, par exemple, de
votre réaction à la divulgation dun abus sexuel ou
à certaines réactions émotionnelles de vos clientes.
Cela peut et doit être fait sans atteinte à la confi-dentialité.
Vous pouvez discuter de vos réactions aux événements
sans divulguer de détails concernant la survivante. On ne recommande
pas dignorer votre pro-pre malaise. Il pourrait en ressortir que
vous souhaitiez ne plus traiter la cliente concernée, et elle pourrait
avoir limpres-sion quelle a fait quelque chose de mal.
Vous navez pas à être le principal soutien de la
survivante. Bon nombre de centres daide aux victimes dagression
sexuelle peuvent vous offrir une formation ou un soutien personnel si
vous avez besoin daide pour clarifier vos rôles et respon-sabilités.
- Consultation dautres professionnels de la santé
Votre cliente pourrait souhaiter que vous parliez à un médecin
ou à un conseiller quelle consulte. Cela pourrait vous permettre
dêtre plus à laise pour le traitement et peut-être
le rendre ainsi plus efficace.
Je pense quil faut une longue collaboration entre divers professionnels
de la santé
comme un physiothérapeute, un psy-chothérapeute,
un médecin de famille. Nous avons besoin de ce genre de structures
de soutien, et les intervenants doivent être en contact les uns
avec les autres. Jai cela, et je me sens bien soutenue.
- Contribution du clinicien à la guérison de la survivante
Les abus sexuels dans lenfance peuvent entraîner chez la
survivante un manque demprise sur sa vie et un retrait social4.
Il y a rétablissement, conclut Judith Herman (une psychiatre et
chercheuse), quand la survivante devient autonome et reprend contact avec
elle-même et les autres4. Même si vous nêtes
pas psycho-thérapeute, vous pouvez largement contribuer à
la guérison dune survivante en étant pour elle un
précieux allié.
Les professionnels de la santé peuvent :
- établir un lien bénéfique entre la sur-vivante
et eux-mêmes en créant une relation thérapeutique
dans laquelle elle se sentira en sécurité et en confi-ance;
- faciliter la reprise de contact de la sur-vivante avec son corps;
- aider la survivante à devenir autonome en lencourageant
à prendre une part active dans ses soins de santé.
Notre relation en est une déchange. La clinicienne me
donne une grande part de responsabilité, je lui donne beaucoup
dinformation, et, ensemble, nous cher-chons les meilleures façons
de collaborer pour maider à satisfaire mes besoins et à
mieux prendre ma vie en main.
40
V. Commentaires de la fin
Ce manuel ne présente pas tous les moyens que peuvent
prendre les profes-sionnels de la santé pour traiter de façon
sensible les survivantes, ni tous les effets que peuvent avoir
les abus sexuels dans lenfance sur les réactions des clientes
à leur traitement. Le style, la personnalité et les expériences
de vie de chacun influent sur son travail. En outre, il nexiste
pas de recette miracle quon pourrait appliquer à toutes les
situations. Nous espérons que ce manuel fournira aux professionnels
de la santé une connaissance des problèmes associés
aux abus sexuels dans lenfance et des idées en matière
de soins aux survivantes. Ce qui favorisera une pratique adaptée
à cette clientèle dans leurs champs de compétences
des professionnels.
41
Références
1 Finkelhor, D. (1994). Current information on the scope and nature
of child sexual abuse. Future of Children, 4, 3153.
2 Rothstein, J. M. (1999). The sensitive practitioner. Physical
Therapy, 79, 246247.
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Books.
4 Herman, J. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic
Books.
5 Schachter, C. L., Stalker, C. A., & Teram, E. (1999). Toward
sensitive practice: Issues for physical therapists working with survivors
of childhood sexual abuse. Physical Therapy, 79, 248261.
6 Teram, E., Schachter, C. L., & Stalker, C. A. (1999). Opening
the doors to disclosure: Childhood sexual abuse survivors reflect on telling
physical therapists about their trauma.
Physiotherapy, 85, 8897.
7 Stalker, C. A., Schachter, C. L., & Teram, E. (1999). Facilitating
effective relationships between survivors of childhood sexual abuse and
health professionals: Lessons from survivors who have received physical
therapy.
Affilia: Journal of Women and Social Work, 14, 176198.
8 Badgley, R. (1984). Rapport du Comité sur les infractions
sexuelles à légard des enfants et des jeunes.
Ottawa : Les Éditions du gouvernement du Canada.
9 Bagley, C. & Ramsay, R. (1985). Sexual abuse in childhood:
Psychosocial outcomes and implications for social work practice. Journal
of Social Work and Human Sexuality, 4, 3347.
10 Briere, J. N. (1992). Child abuse trauma: Theory and treatment
of the lasting effects. Newbury Park: Sage.
11 Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I. A.,
& Smith, C. (1990). Sexual abuse in a national survey of adult men
and women: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse
and Neglect, 14, 1928.
12 Sgroi, S., Blick, L. C., & Poter, F. S. (1982). Un cadre
conceptuel pour lexploitation sexuelle des enfants. In S. Sgroi
(éd.), Lagression sexuelle et lenfant : approche
et thérapies
(p. 2555). Saint-Laurent : Éditions du Trécarré.
13 Jones, D. P. H. (1991). Ritualism and child sexual abuse. Child
Abuse and Neglect, 15, 163170.
14 Finkelhor, D., Williams, L., & Burns, N. (1988). Nursery
Crimes: Sexual abuse in daycare. London: Sage.
15 van der Kolk, B. A. (1996). The body keeps the score: Approaches
to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B. A. van der
Kolk, A.
C. McFarlane, & L. Weisaith (Eds.),
Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experiences on Mind,
Body, and Society (pp. 214241). New York: The Guilford Press.
43
Références
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and medical sequelae of childhood sexual abuse.
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psychiatric diagnoses, and childhood sexual abuse. Obstetrics and Gynecology,
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21 Reiter, R. C. & Gambone, J. C. (1990). Demographic and historic
variables in women with idiopathic chronic pelvic pain. Obstetrics
and Gynecology, 75, 428432.
22 Walker, E., Katon, W., Harrop, G. J., Holm, L., Russo, J., &
Hickok, L. R. (1988). Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric
diagnoses and childhood sexual abuse. American Journal of Psychiatry,
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23 Scarinci, I. C., McDonald, H. J., Bradley, L. A., & Richter,
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gastrointestinal disorders and history of abuse: A preliminary model.
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24 Domino, J. V. & Haber, J. D. (1987). Prior physical and
sexual abuse in women with chronic headache: Clinical correlates. Headache,
27, 310314.
25 Felitti, V. J. (1991). Long-term medical consequences of incest,
rape, and molestation. Southern Medical Journal, 84, 328331.
26 Golding, J. M. (1996). Sexual assault history and limitations
in physical functioning in two general population samples. Research
in Nursing and Health, 19, 3344.
27 Bloom, S. L. (1997). Creating Sanctuary: Toward the Evolution
of Sane Societies. New York: Routledge.
28 Allen, J. G. (1993). Dissociative processes: Theoretical underpinnings
of a working model for clinician and patient. Bulletin of the Menninger
Clinic, 57, 287308.
29 College of Chiropractors of Ontario, College of Massage Therapists
of Ontario, and College of Physiotherapists of Ontario. (1998).
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30 American Psychiatric Association (1994). Manuel diagnostique
et statis-tique des troubles mentaux. (version française de
la 4e édition du DSM). Paris, Masson, 1996.
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Références
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In R. Kluft (Ed.), Childhood Antecedents of Multiple Personality (pp.
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32 van der Kolk, B., van der Hart, O., & Marmar, C. R. (1996). Dissociation
and information processing in Posttraumatic Stress Disorder. In B. A.
van der Kolk, A. C. McFarlane, & L.
Weisaith (Eds.), Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience
on Mind, Body, and Society (pp. 303327). New York: The Guildford
Press.
33 Fromm, E. (1962). Lart daimer. Paris, Éditions
universitaires.
34 Lott, D. A. (1999). Drawing boundaries.
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35 National Institutes of Health. The SMOG Readability Formula.
1982. NIH Publication.
36 Davis, C. M. (1998). Patient Practitioner Interaction: An
Experimental Manual for Developing the Art of Health Care. (3rd ed.)
Thorofare, NJ: SLACK Incorporated.
37 Roy, R. (1998). Childhood Abuse and Chronic Pain: A Curious
Relationship?
Toronto: University of Toronto Press.
38 Frankel, F. H. (1990). Hypnotizability and dissociation. American
Journal of Psychiatry, 147, 823829.
39 Seltzer, A. (1994). Multiple personality: A psychiatric misadventure.
Canadian Journal of Psychiatry, 39, 442445.
45
Annexe A : Critères diagnostiques de létat de
stress post-traumatique
Source : Manuel diagnostique et statis-tique des troubles
mentaux (4e éd.)30, pages 498-504.
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e
éd.)30 regroupent les critères diagnostiques
de létat de stress post-traumatique en six catégories.
La première catégorie comprend lexposi-tion du sujet
à un événement dans lequel il a été
gravement blessé ou menacé de mort ou de grave blessure,
ou dans lequel dautres personnes ont été gravement
blessées, sont mortes ou ont été me-nacées
de mort ou de grave blessure, ou dans lequel son intégrité
physique ou celle dautrui a pu être menacée.30,
p. 503 De plus, la réaction du sujet à lévénement
sest traduite par une peur intense ou un sentiment dimpuissance
ou dhorreur.
La deuxième catégorie de critères exige que la
personne revive constamment lévénement traumatique
dau moins une des façons suivantes : 1) souvenirs répéti-tifs
et envahissants de lévénement provoquant un sentiment
de détresse et comprenant des images, des pensées ou des
perceptions; 2) rêves répétitifs de lévénement
provoquant un sentiment de détresse; 3) impression ou agissements
soudains « comme si » lévénement traumatique
se reproduisait, comme dans les épisodes dissociatifs de flashbacks
ou dhallucinations; 4) sentiment intense de détresse psychique
lors de lexposition à des indices internes ou externes évoquant
ou ressemblant à un aspect de lévénement traumatique;
5) réactivité physiologique lors de
lexposition à des indices internes ou externes pouvant
évoquer ou ressembler à un aspect de lévénement
traumatique.
La troisième catégorie exige lévitement persistant
des stimulus associés au traumatisme et lémoussement
de la réactivité générale ne préexistant
pas au traumatisme. Exemples : efforts pour éviter les pensées,
les sentiments ou les conversations associés au traumatisme; efforts
pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui
éveillent des souvenirs du traumatisme; incapacité de se
rappeler dun aspect important du traumatisme; réduction nette
de lintérêt pour des activités importantes ou
de la participation à ces activités; sentiment de détachement;
restriction des affects; ou sentiment davoir un avenir anormal.
La quatrième catégorie de critères requiert la
présence dau moins deux symptômes dactivation
neurovégétative, comme la difficulté de dormir, lirritabi-lité
ou les accès de colère, la difficulté de se concentrer,
lhypervigilance ou des réactions de sursaut exagérées.
De plus, les symptômes doivent durer plus dun mois (cinquième
catégorie), et entraîner une altération du fonction-nement
social, professionnel ou dans dautres domaines importants (sixième
catégorie).
Pour plus de détails, veuillez consulter le
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e
éd.).30
47
Annexe B: La dissociation
On constate une certaine confusion dans la littérature en ce
qui concerne le concept de la dissociation17. Selon le DSM-IV,
« La caractéristique essentielle des Troubles dissociatifs
est la survenue dune perturbation touchant des fonctions qui sont
normalement intégrées, comme la conscience, la mémoire,
lidentité ou la perception de lenvironnement. »2,
p. 559 Le DSM-IV souligne plus loin quil ne faut pas considérer
la dissociation comme pathologique en soi, et quune perspective
transculturelle est importante dans létude des troubles dissociatifs
« dans la mesure où, dans de nombreuses sociétés,
il est courant et admis que certaines activités dordre culturel
ou certaines expériences religieuses sexpriment par des états
dissociatifs. » 2, p. 559
Il existerait un continuum de formes de dissociation7, dont
les moins marquées comprennent des expériences relativement
communes comme celles de lhyp-nose de la route, dans laquelle après
avoir conduit un certain temps, le chauffeur réalise soudainement
quil ne se souvient plus de ce qui sest passé durant
la totalité ou une partie de voyage. À lautre bout
du continuum, on peut trouver des formes extrêmes de dissociation
comme le Trouble dissociatif de lidentité (aupa-ravant appelé
Personnalité multiple).
Lidée selon laquelle il existerait un continuum de formes
de dissociation est controversée. Des auteurs allèguent
effectivement que certaines expériences qualifiées de dissociatives
sont qualita-tivement distinctes, ce qui milite contre lidée
dun continuum. Ils recomman-dent de faire preuve de prudence lorsquon
répond aux demandes qui ne tiennent pas compte des limites de notre
connaissance de ce phénomène.17
On diagnostique un Trouble dissociatif de lidentité chez
une proportion relativement faible de survivants dun abus subi dans
lenfance. Comme adultes, ils manifestent, entre autres critères
diagnostiques, des « identités » ou « états
de personnalité » distincts qui dictent le comportement de
façon récurrente, et ces personnes présentent «
une incapacité à évoquer des mémoire. »
2, p. 559 Selon les chercheurs, le trouble dissociatif de lidentité
est presque toujours associé à des antécédents
de violence grave subie dans lenfance26. Létablissement
du diagnostic du Trouble dissociatif de lidentité soulève
également la contro-verse. Certains psychiatres soutiennent en
effet que des facteurs socio-culturels et liatrogenèse ont
contribué à la fréquence de ce diagnostic des dernières
années.33
48
Annexe C : Suggestions aux clients des cliniques externes de physiothérapie
Bienvenue en physiothérapie! Nous sommes heureux de vous avoir
pour cliente. Avant dentreprendre votre traite-ment, votre physiothérapeute
procédera à une évaluation. Il est important que
sinstaure une communication directe et ouverte entre vous et votre
physio-thérapeute. Vous trouverez ci-dessous une liste de suggestions
qui pourra vous aider pour votre physiothérapie.
Vous pouvez choisir dêtre traité par un homme
ou par une femme.
|
Si vous estimez que le sexe de votre physiothérapeute
est important, veuillez nous le faire savoir au moment de fixer votre
premier rendez-vous.
|
|
Si en cours de traitement vous souhaitiez
poursuivre avec un physio-thérapeute de lautre sexe,
faites-le nous savoir.
|
|
Si nous ne pouvons vous offrir un phy-siothérapeute
du sexe de votre choix, nous pourrions vous orienter vers un
|
|
é |
tablissement qui pourra le faire. |
Vous pouvez demander que quelquun vous accompagne durant vos
traite-ments de physiothérapie.
Cette personne peut être :
- un membre de votre famille ou un ami, ou
- un membre du personnel de la clinique.
La physiothérapie donne les meilleurs résultats quand
le client et son thérapeute travaillent en équipe.
Votre physiothérapeute commencera par vous expliquez votre traitement.
Nhésitez pas à faire savoir à votre physio-thérapeute
si :
- certains éléments du traitement vous rendent mal à
laise,
- vous ne comprenez pas le traitement ou le langage quutilise
votre thérapeute, ou
- vous nêtes pas daccord avec le traite-ment.
Aussi, pour que votre traitement soit le plus efficace possible, tenez
votre physio-thérapeute au courant des effets (bons, mauvais ou
nuls!) du traitement sur vous. Plus vous en direz à votre physio-thérapeute,
plus il ou elle sera en mesure de vous aider.
Nous nous efforcerons de préserver votre intimité.
- Votre physiothérapeute pourrait avoir besoin que vous portiez
une chemise dhôpital pour certains traitements. Si vous
préférez apportez des vête-ments amples personnels,
veuillez len informer.
- Il se pourrait que vous ayez à vous changer durant certaines
séances; vous pourrez le faire dans lintimité.
49
- Veuillez nous dire si vous souhaitez que les rideaux soient tirés
autour de la table de traitement à quelque moment que ce soit.
Le/la physiothérapeute fait appel au toucher et exige que
vous exécutiez des mouvements.
Dites à votre physiothérapeute si :
- certaines parties de votre corps sont sensibles au toucher ou au mouve-ment,
- le toucher vous rend mal à laise,
- il y a quelque chose quil peut faire pour vous rendre plus à
laise.
Vous pouvez arrêter le traitement en tout temps, durant ou
après une séance.
Au nombre des raisons pour lesquelles certaines personnes peuvent décider
darrêter le traitement, on compte :
- un inconfort durant le traitement,
- la décision dessayer un autre type de soins médicaux.
Si vous décidiez dessayer un autre type de soins, votre
physiothérapeute pourrait éventuellement vous donner le
nom dune personne qui selon lui ou elle serait en mesure de vous
aider.
Par-dessus tout, nous voulons faire en sorte que vous vous sentiez en
meilleure santé!
On encourage les lecteurs/lectrices à distribuer cette feuille
à leurs clients/es, telle quelle ou modifiée.
50
Annexe D : Exemple de formule de consentement
Je vais être bientôt examinée et traitée par
un ou une physiothérapeute et/ou ses assistant(e)s.
Pour être correctement examinée et traitée, je devrai
porter des culottes courtes et un T-shirt. Le physiothérapeute
devra observer mon corps au repos et en mouvement. Il devra toucher et
faire bouger mon corps lors de lévaluation et du traitement.
Sil marrivait de ressentir un inconfort à nimporte
quel moment durant lévaluation et le traitement, je pourrai
en informer le/la physiothérapeute et demander larrêt
de lévaluation et/ou du traitement. Je pourrai être
accompagnée dune personne durant le traitement, soit dun(e)
ami(e) ou dun membre de ma famille, ou encore dun membre du
personnel de la clinique, si possible. Dans ce dernier cas, je pourrai
choisir une personne du sexe de mon choix.
Je devrai faire état au physiothérapeute de mes problèmes
de santé passés et actuels. Le thérapeute devra demander
ma permission avant de contacter mon médecin sil/elle découvre
tout nouveau problème. Je sais que toutes les informations que
je divulguerai et toutes les informations qui seront versées à
mon dossier sont confidentielles.
Le traitement physiothérapeutique peut comprendre :
__________________
(langage clair et simple, soyez précis). Il arrive souvent quon
ressente des douleurs après le traitement parce que les articulations
et les muscles ont été étirés. Si jéprouve
dautres symptômes, jen informerai mon physiothérapeute.
Ma signature (ci-dessous) indique que je comprends toutes les informations
ci-dessus.
Signature de la cliente Date
Signature dun témoin Date
51
Annexe E : Lectures recommandées
Bloom, S. L. (1997). Creating Sanctuary: Toward the Evolution of
Sane Societies. New York: Routledge.
Blume, E. S. (1990). Secret Survivors. New York: Ballantine Books.
College of Chiropractors of Ontario, College of Massage Therapists of
Ontario, and College of Physiotherapists of Ontario. Wheres My Line.
Ladresse de lOrdre des physio-thérapeutes de lOntario
est : 230 Richmond Street West, 10th Floor, Toronto, ON M5V
1V6. Tél: (416) 591-3828. Fax: (416) 591-3834.
Courriel : collegpt@worldchat.com. http://www.worldchat.com/public/
collegpt
Davis, C. M. (1998). Patient Practitioner Interaction: An Experimental
Manual for Developing the Art of Health Care
(3rd ed.). Thorofare, NJ: SLACK Incorporated.
Herman, J. (1992). Trauma and Recovery.
New York: Basic Books.
Oksana, C. (1994). Safe Passage to Healing: Guide for Survivors of
Ritual Abuse. New York: Harper Perennial.
Peterson, M. R. (1992). At Personal Risk: Boundary Violations in
ProfessionalClient Relationships. New York: W.W.
Norton & Company.
Radomsky, N. A. (1995). Lost Voices: Women, Chronic Pain and Abuse.
New York: Harrington Park Press.
Rush, F. (1980). Le secret le mieux gardé : lexploitation
sexuelle des enfants.
Paris : Denoël/Gonthier.
Smith, M. (1993). Ritual Abuse. What It Is, Why It Happens, How to
Help. San Francisco: Harper.
van der Kolk, B. A. (1996). The body keeps the score: Approaches to
the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In B.A. van der Kolk,
A. C.
McFarlane, & L. Weisaith (Eds.),
Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experiences on Mind,
Body, and Society (pp. 214241). New York: The Guilford Press.
52
Index
Abus rituel, 5
Abus sexuel dans lenfance : définition, 5; dynamique, 6;
effets à long terme, 7; prévalence, 6; abus rituel, 5 Aider
la cliente à se préparer au traitement, 18 Changements dattitude,
16 Confidentialité des dossiers, 51 Congé, 38 Consentement,
20; formule de consentement, 51 Considérations relatives à
lenvironnement, 23 Consultation dautres professionnels de
la santé, 40 Continuité des soins, 28 Contrôle, 10,
26; et adhésion au traite-ment, 26; partage du contrôle,
14 Déclencheurs, 11, 29-30 Démonstration douverture
aux problèmes de violence et dabus sexuel, 16 Dissociation,
11, 29, 30, 48 Divulgation de labus sexuel dans lenfance,
32 Dossiers médicaux, 36 Douleur, 10, 24 Encourager la reprise
de contact avec le corps, 27 Encourager lauto-prise en charge et
en proposer les modalités, 27
- tat de stress post-traumatique, 47
- valuation initiale, 18
Facteurs temporels, 25
Faire face à une cliente bouleversée, 28 Flashback (abus
passé), 11, 28 Habillement, 21 Intimité, 22
Langage et communication, 21 Libre choix de son clinicien et de son
établissement de santé, 18 Lien de confiance, 13 Lignes
directrices pour la pratique sensible, 2, 17-39 Limites, 3, 14 Mémoire
corporelle, 8, 24 Partage de linformation, 14 Prendre soin de vous,
39 Principes de la pratique sensible, 13-16 Processus dapprentissage,
15 Résolution de problèmes, 28 Respect, 13 Ressources et
counselling, 38 Sécurité, 9, 13 Sentiments, expériences
et comportements pouvant interférer avec le traitement : ambivalence
par rapport à son corps, 9; condition-nement à la passivité,
11; malaise avec les hommes, 10; dissociation, 11; peur et méfiance,
10; besoin de contrôler la situation, 10; douleur physique, 10;
auto-mutilation, 12; déclencheurs, 11, 29-30 Terminologie, 2 Toucher,
22 Transfert et contre-transfert, 9 Trouble dissociatif de lidentité,
32
53
|