Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et
de la médecine des voyages (CCMTMV))*†

Déclaration sur les voyages, la grippe et la prévention

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique méedicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recom- mandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que l'épidémie saisonnière de grippe se solde chaque année par 5 millions de cas de maladie grave et par un nombre de décès pouvant atteindre 500 000 dans les pays industrialisés. Au Canada, le nombre annuel de décès directement attribuables à la grippe varie entre 500 et 1 500, et de nombreux autres décès sont dus aux complications de la grippe, comme la pneumonie. Le virus de la grippe peut aussi causer des pandémies, les taux de morbidité et de mortalité étant alors très augmentés. À la suite des récentes épidémies de grippe aviaire chez la volaille en Asie, le virus de la grippe aviaire s'est transmis aux humains. Des maladies graves ont été observées durant ces éclosions, le taux de mortalité ayant dépassé les > 75 % chez les cas signalés. Cette expérience a montré à quel point il était important d'augmenter les efforts visant à prévenir la transmission du virus de la grippe provenant de sources aviaires et la transmission entre les humains.

Le virus de la grippe se propage d'une personne à l'autre principalement par des gouttelettes de sécrétions produites lorsqu'une personne infectée éternue ou tousse, mais il peut aussi se transmettre lors d'un contact direct (baiser, poignée de main, etc.) ou lorsqu'une personne touche une surface contaminée par des gouttelettes infectieuses et qu'elle porte ces gouttelettes aux muqueuses. L'infection grippale s'accompagne de fièvre, de maux de gorge, de myalgies, de toux, de lassitude et de céphalées. Les taux d'attaque annuels varient de 10 % à 20 %, mais ils peuvent être plus élevés pendant les épidémies importantes⁽¹⁾. Les malaises qui suivent la grippe peuvent persister pendant plusieurs semaines. La morbidité et la mortalité sont plus fréquentes dans les populations âgées⁽²⁾ et chez les personnes présentant de graves problèmes de santé concomitants, tels qu'une maladie pulmonaire obstructive chronique, une affection respiratoire réactionnelle, une maladie cardiaque congestive, un diabète et une insuffisance rénale chronique. Ce sont ces groupes qui, dans le passé, ont été visés par les programmes annuels d'immunisation pré-hivernale^(3,4). En outre, on se rend compte de plus en plus des répercussions de la grippe sur les jeunes enfants, et on fait davantage d'efforts pour vacciner systématiquement cette population^(5,6).

La pandémie de grippe de 1918 - vraisemblablement le pire scénario possible - a fait plus de 20 millions de victimes dans le monde entier et imposé un lourd tribut, en termes de maladie et de décès, aux jeunes et aux personnes auparavant en bonne santé au Canada^(7,8). Aux États-Unis (É.-U.), on a estimé que les éclosions annuelles de grippe entraînent la perte de millions de journées de travail⁽⁹⁾ et 20 000 décès par année⁽¹⁰⁾. L'efficacité de la vaccination antigrippale chez les adultes en bonne santé⁽¹¹⁾, les personnes âgées⁽²⁾ et les résidents des centres de soins de longue durée⁽¹²⁾ est établie. Certains sont également en faveur d'un programme plus étendu de vaccination contre la grippe, car ils estiment qu'un tel programme serait « avantageux sur le plan de la santé et du point de vue économique pour les travailleurs adultes en bonne santé »⁽¹¹⁾.

Les voyages internationaux contribuent probablement à la propagation intercontinentale rapide de la grippe. Vu la vitesse des moyens de transport modernes, même des maladies dont la période d'incubation est très courte, comme la grippe, peuvent être contractées à des endroits éloignés et transmises lorsque les voyageurs rentrent chez eux. La grippe peut compromettre la qualité des vacances ou le succès d'un voyage d'affaires; les répercussions économiques de la « grippe des voyageurs » pourraient donc être considérables.

À l'exception des personnes pour qui elle est normalement recommandée, la vaccination antigrippale n'est généralement pas proposée aux personnes dont la seule indication serait un voyage à l'étranger^(3,4,13). Toutefois, les voyages peuvent accroître le risque d'exposition au virus et, par conséquent, le risque de grippe. Dans une étude, les symptômes de la grippe venaient au second rang, après les dérangements gastro-intestinaux, chez les passagers et l'équipage lors de vols commerciaux vers l'extrême est de la Russie⁽¹⁴⁾. S'il est vrai que les symptômes de la grippe n'étaient pas plus répandus dans ce groupe que dans l'ensemble de la population des É.-U., le coût économique de la maladie imputable aux perturbations des déplacements, des voyages d'affaires et des vacances serait au moins aussi important que chez les personnes qui ne voyagent pas.

La saison de la grippe s'étend généralement de novembre à mars dans l'hémisphère Nord et d'avril à octobre dans l'hémisphère Sud. Dans les régions tropicales, il est possible d'isoler le virus pendant toute l'année, et des épidémies peuvent survenir à n'importe quelle période de l'année. Des éclosions de grippe ont été maintes fois décrites en rapport avec des voyages en train^(15,16), en avion^(17,18) et en paquebot de croisière^(19-26) à différents moments de l'année. Les non-voyageurs pourraient être exposés à des voyageurs arrivant de différents pays et, par conséquent, à de nouvelles souches du virus grippal.

Mesures de protection générales

Bien qu'il n'existe aucune donnée établissant l'efficacité de l'hygiène pour prévenir la transmission de la grippe, il faudrait conseiller aux voyageurs d'avoir une bonne hygiène personnelle durant leurs voyages, notamment de se laver fréquemment les mains avec de l'eau et du savon ou avec des produits désinfectants à base d'alcool (gels ou serviettes humides). Bien que le port d'un masque N-95 à usage général ou l'équivalent soit recommandé pour empêcher la propagation des coronavirus (comme le virus du SRAS) dans les hôpitaux, il est peu probable que le recours à une telle mesure durant les voyages afin de prévenir l'exposition au virus de la grippe soit efficace ou pratique.

Vaccination

Au Canada, le vaccin antigrippal est distribué au début de l'automne. Il est formulé chaque année à partir des souches virales qui, selon les prévisions, circuleront dans l'hémisphère Nord pendant la prochaine saison. L'immunité diminue progressivement sur quelques mois, et les personnes âgées, en particulier, qui se rendent à l'étranger au printemps ou à l'été pourraient donc n'être que faiblement protégées. Le vaccin devient généralement périmé en juin chaque année, et les stocks sont souvent épuisés bien avant. Par conséquent, les voyageurs n'ont peut-être pas toujours la possibilité de se faire vacciner après la saison grippale normale. Par ailleurs, en raison de la dérive génétique des souches virales avec le temps, le vaccin formulé pour l'Amérique du Nord ne correspond pas toujours parfaitement aux souches provenant de l'hémisphère Sud ou y circulant. Pour cette raison, rien ne garantit que ce vaccin confère une protection contre les souches grippales auxquels les voyageurs sont exposés^(19,20). Malheureusement, le vaccin antigrippal formulé pour la saison grippale de l'hémisphère Sud (avril à octobre) n'est pas offert en Amérique du Nord durant la même période. Cependant, les personnes qui voyagent beaucoup ou qui se rendent fréquemment dans l'hémisphère Sud pourraient souhaiter se faire vacciner pendant leur séjour dans un pays de cet hémisphère où des produits sûrs et fiables sont disponibles.

Les voyageurs non vaccinés, y compris les enfants, qui présentent un risque élevé de complications de la grippe et auxquels le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommanderait normalement l'immunisation⁽⁶⁾ devraient se voir recommander la vaccination contre la grippe avant leur départ, particulièrement s'ils se rendent dans une région tropicale à n'importe quel moment de l'année ou dans l'hémisphère Sud entre avril et octobre. Il n'existe aucune donnée qui confirme l'efficacité ou l'inefficacité de la revaccination systématique (dose de rappel) entre avril et octobre au moyen du vaccin formulé pour l'hémisphère Nord chez les voyageurs ayant déjà été vaccinés l'automne ou l'hiver précédent. Il n'existe pas non plus de données confirmant l'efficacité ou l'inefficacité de la revaccination systématique tous les 6 mois des personnes qui vivent ou voyagent dans les régions péri-équatoriales du monde où le virus grippal circule périodiquement tout au long de l'année.

Les voyageurs qui se rendent dans des pays où des cas humains de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou de grippe aviaire ont été signalés pourraient être soumis à des contrôles frontaliers relativement à des symptômes tels que la fièvre et pourraient ultérieurement être mis en quarantaine s'ils manifestent de tels symptômes. Si les déplacements vers de telles destinations sont essentiels, les voyageurs devraient envisager la vaccination contre la grippe pour réduire la probabilité de contracter une grippe symptomatique et, par le fait même, diminuer la possibilité d'échouer aux contrôles frontaliers visant à déceler la présence de symptômes du SRAS ou de la grippe aviaire.

Tableau 1. Recommandations pour la prévention de la grippe chez les voyageurs

Chimioprophylaxie

Des recommandations ont été faites concernant l'identification des personnes à « haut risque » (comme les touristes de groupes organisés à bord de paquebots de croisière) qui se proposent de voyager à l'étranger afin qu'on puisse offrir la vaccination et/ou la chimioprophylaxie post-exposition à l'amantadine ou à la rimantadine à ces personnes de même qu'à leurs contacts admissibles^(3,4,19-26). Il existe des lignes directrices et des recommandations détaillées concernant l'usage de ces agents pour la chimioprophylaxie et le traitement dans d'autres documents^(4,6). L'oseltamivir est homologué à la fois pour le traitement et la prévention de la grippe au Canada. Son utilisation à des fins prophylactiques devrait être envisagée lors des éclosions causées par une souche du virus influenza de type A ou B résistante à l'amantadine, contre laquelle l'amantadine et la rimantadine sont inefficaces^(6,27). La rimantadine n'est pas homologuée au Canada, mais est offerte aux É.-U.

La chimioprophylaxie post-exposition ne remplace pas la prévention par la vaccination, sauf dans les cas où le vaccin est contre-indiqué ou n'a pas été administré avant le début de l'exposition au virus grippal. En pareille situation, les groupes cibles particuliers seraient les personnes à haut risque de morbidité et de mortalité dues à la grippe, celles qui prodiguent des soins aux personnes à haut risque et celles qui présentent un déficit immunitaire et chez qui on prévoit donc une réponse insuffisante au vaccin. Il peut aussi s'agir d'une option thérapeutique pour certains voyageurs atteints d'une grippe symptomatique, notamment lors de voyages relativement longs tels que les croisières ou les circuits touristiques en train. Le traitement précoce par des antiviraux est essentiel pour réduire la morbidité associée à la grippe.

Conclusion

L'immunisation contre la grippe est le principal outil de prévention de l'infection grippale et de la grippe. Les antiviraux pourraient être utilisés à des fins prophylactiques chez les personnes à haut risque lorsqu'il se produit une éclosion et que le vaccin n'est pas disponible, est contre-indiqué ou a peu de chances d'être efficace en raison d'une faible correspondance entre le vaccin et la souche virale en circulation. Les antiviraux pourraient aussi s'ajouter à la vaccination tardive chez les personnes à haut risque.

Il existe trois raisons possibles de vacciner les voyageurs contre la grippe :

1. protéger la santé de la personne;
2. prévenir les éclosions;
3. prévenir la propagation de la maladie d'une région à l'autre.

Nous formulons les recommandations suivantes pour la prévention de la grippe chez les voyageurs (tableau 1). Vu les bienfaits démontrés de la vaccination antigrippale chez les personnes à haut risque^(2,4,12), les populations vivant dans un milieu relativement clos^(12,28-30) et, maintenant, la population jeune et en bonne santé⁽¹¹⁾; les risques individuels observés de contracter la grippe qui sont associés aux transports collectifs^(15-26); et le rôle éventuel des transports intercontinentaux rapides dans la propagation de la grippe^(18,20).

Durée de validité du document

Le présent document sera mis à jour tous les 4 ans ou lorsque de nouvelles données seront disponibles.

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*Membres : D^r B. Ward (président); D^r C. Beallor; M. Bodie-Collins (secrétaire général); D^r K. Gamble; D^r. S. Houston; D^r Susan Kuhn; D^r A McCarthy; D^r K.L. McClean; D^r P.J. Plourde; D^r J.R. Salzman.

Représentants de liaison : D^r R.J. Birnbaum (CUSO); D^r C. Greenaway (SCMI); D^r R. Saginur (ACSP); D^r P. Teitelbaum (SCSI).

Représentants d'office : D^r R. Corrin (SC); D^r B. Dobie (CIC); D^r N. Gibson (DDN); D^r J. Given (SC); D^r P. McDonald (SC); D^r M. Parise (CDC); D^r M. Tepper (DDN).

Membre émerité : D^r C.W.L. Jeanes.

†Ce document a été prépare par le D^r P.J. Plourde et approuvé par le CCMTMV.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]