[Table des matières]

Volume : 27S3 • septembre 2001

L'hépatite virale et des nouveaux agents pathogènes transmissibles par le sang au Canada

La lutte contre l'hépatite B en Asie du Sud-Est et en Chine

Zhiyong Hong, Shimian Zou, Antonio Giulivi

L'hépatite B est l'une des principales maladies infectieuses de l'homme : en effet, on compte 360 millions de porteurs chroniques dans le monde entier, dont 78 % se trouvent en Asie, 16 % en Afrique, 3 % en Amérique du Sud et 3 % en Europe, en Amérique du Nord et en Océanie combinés. L'infection par le VHB est la principale cause d'hépatite chronique, de cirrhose et du carcinome hépatocellulaire⁽¹⁾.

Dans le but de prévenir l'infection par le VHB et le portage subséquent, la plupart des pays de l'Asie de l'Est et du Sud-Est ont mis en oeuvre des programmes de vaccination massive à la fin des années 1980 et au milieu des années 1990. Ces programmes ont permis d'obtenir une chute considérable du taux de portage du VHB et du nombre de personnes atteintes du carcinome hépatocellulaire.

Si la prévalence du VHB est faible au Canada, il reste que les changements observés dans l'épidémiologie de cette maladie ailleurs dans le monde pourraient avoir des répercussions importantes sur la santé des Canadiens. Aussi, nous faut-il surveiller étroitement et continuellement l'évolution à l'échelle mondiale, en particulier dans les endroits où le VHB est endémique.

Indonésie

L'île de Lombok, à l'est de Bali, dans la province de Nusa Tenggara Barat, a été la première a lancer un projet de vaccination massive des nourrissons contre l'hépatite B en Indonésie, qui s'est échelonné de novembre 1987 à octobre 1991⁽²⁾. Le projet de Lombok a démontré clairement qu'il était possible d'intégrer le vaccin contre le VHB au Programme élargi de vaccination (PEV) de manière à faire chuter de façon marquée la prévalence de l'infection chronique par le VHB et à renforcer le PEV. Le succès de ce projet a été à l'origine d'un programme national de vaccination universelle des nourrissons en Indonésie. Quatre provinces ont été incluses dans le programme en 1991-1992, et celui-ci a été élargi de nouveau pour englober 10 provinces en 1992-1993, ce qui nécessitait l'administration de 4,5 millions de doses de vaccin par année. La réduction globale de la prévalence de l'antigène AgHBs chez les enfants pleinement vaccinés (âgés de moins de 4 ans) a fléchi de 6,2 % à 1,9 %, ce qui représente une réduction de 70 %.

Malaisie

Entre février 1997 et juillet 1999, 79 103 personnes au total, dont des étudiants à l'université, des travailleurs de la santé et des élèves des niveaux primaire et secondaire, ont participé à une étude prospective sur l'hépatite B. En tout, 92, 9 % étaient d'origine chinoise, 4,8 % étaient Malais, 2,1 % étaient Indiens et 0, 1 % appartenaient à d'autres groupes ethniques⁽³⁾. L'âge des participants s'échelonnait de 5 ans à 60 ans. Les chercheurs ont obtenu des données démographiques ainsi que des informations sur les antécédents de vaccination contre l'hépatite B auprès de chaque participant et ont fait faire des analyses pour déterminer la présence de l'antigène AgHBs et de l'anticorps anti-HBs. La prévalence globale de l'AgHBs s'établissait à 1,5 %. Chez les Malais, les Chinois et les Indiens, les taux étaient de 1,5 %, 1,5 % et 0,3 %, respectivement. En outre, 62, 4 % de l'ensemble des participants avaient reçu les trois doses du vaccin contre le VHB. Ce sont les participants chinois qui affichaient le taux le plus élevé de vaccination (64,5 %), suivis des Indiens (37,8 %) et des Malais (32,7 %). Aujourd'hui, le taux d'endémicité du VHB est faible en Malaisie et ses programmes de vaccination et peut-être d'autres mesures sont parvenus à faire diminuer l'incidence de l'infection⁽⁴⁾.

Les Philippines

La prévalence de l'infection chronique par le VHB aux Philippines, qui est déterminée par la présence de l'antigène AgHBs, variait entre 2,0 % et 16,5 %, la moyenne étant de 12,0 %, selon les résultats d'une étude réalisée auprès des membres de villages ruraux⁽⁵⁾. Une étude visant à évaluer s'il était faisable et efficace d'intégrer le vaccin contre l'hépatite B dans le PEV national a permis de constater que la positivité vis-à-vis de l'AgHBs a chuté de 2 % au cours de la dernière décennie (1987-1996) aux Philippines⁽⁶⁾.

La République de Singapour

À Singapour, le taux de portage de l'AgHBs s'établissait à 9 % à 10 % en 1980-1981. Les autorités sanitaires ont conçu un programme d'immunisation des enfants contre l'hépatite B et l'ont mis en oeuvre en deux temps. D'abord, elles ont vacciné les bébés des mères qui étaient porteuses de l'antigène à compter du 1^er octobre 1985 puis ont élargi le programme à tous les nouveau-nés le 1^er septembre 1987. Entre 1994 et 1996, plus de 90 % des enfants ont terminé le schéma vaccinal complet avant l'âge d'un an et 85 % avaient été vaccinés au moment de leur entrée scolaire à l'âge de 6 ans. Le suivi de deux cohortes d'enfants vaccinés a révélé que la transmission périnatale a chuté de 80 % à 100 %. La transmission horizontale a également diminué grâce à d'autres mesures de santé publique. L'incidence de l'hépatite B aiguë a fléchi de 10,4 pour 100 000 en 1985 à 4,8 pour 100 000 en 1996⁽⁷⁾. Chez les nouveau-nés, la couverture vaccinale a atteint 100 %, et la prévalence de l'antigène AgHBs a diminué à 2 % à 3 % en 1997 et 1998 dans des groupes de population choisis au hasard et chez les nouveaux donneurs de sang. Le taux de morbidité due à l'infection aiguë a baissé sans cesse de 10,4 pour 100 000 en 1985 à 4,5 pour 100 000 en 1997, et l'incidence du carcinome hépatocellulaire a continué à chuter⁽⁸⁾.

Thaïlande

En 1992, le vaccin contre l'hépatite B a été inclus dans le PEV à l'échelle nationale en Thaïlande. Les données récentes sur le programme d'immunisation contre l'hépatite B laissent voir une baisse constante de l'incidence des porteurs du VHB dans la population thaïe entre 1981 et 1991. Par exemple, le taux de portage du VHB parmi les donneurs de sang et les étudiants a chuté de 8,2 % et 6,6 % en 1987 à 6,5 % et 5,2 % en 1991, respectivement⁽⁹⁾. Les données récentes obtenues dans le cadre d'une enquête épidémiologique réalisée dans la province de Songkhle, dans le sud de la Thaïlande, ont révélé que le pourcentage des porteurs du VHB s'établissait à 0,55 % chez les enfants âgées de moins de 15 ans⁽¹⁰⁾. Il a été démontré clairement que l'immunisation contre l'hépatite A dans le cadre du PEV protège efficacement les nouveau-nés contre l'infection.

Vietnam

Les donneurs de sang de deux villes du Vietnam ont subi des épreuves de détection des marqueurs de l'infection par le VHC et le VHB. Sur les 491 donneurs de la ville de Ho Chi Minh et 499 donneurs de la ville de Hanoï, les taux de portage de l'AgHBs s'établissaient à 3,1% et 3,0 %, respectivement⁽¹¹⁾. Aucune donnée n'a été publiée sur le taux de portage de l'AgHBs dans l'ensemble de la population.

Chine (continentale)

Les taux d'infection par le VHB observés chez les étudiants d'université variaient entre 4,5 % et 19,4 % entre le milieu des années 1980 et le début des années 1990⁽¹²⁾. En Chine, le taux de portage de l'antigène AgHBs a fléchi considérablement après la mise en oeuvre de la stratégie de l'OMS. Zeng et ses collaborateurs ont mené une enquête par sondage aléatoire en deux étapes dans 112 points de surveillance situés dans 25 provinces, régions et municipalités autonomes de la Chine en 1996⁽¹³⁾. Les résultats ont montré que la couverture vaccinale contre l'hépatite B chez les nouveau-nés se chiffrait à 96,7 % en 1993 et 97,5 % en 1994-1996 dans les régions urbaines et 50,8 % en 1993 et 73, 9 % en 1994-1996 dans les régions rurales. En 1994, les taux de couverture vaccinale chez les élèves âgés de 7 à 9 ans s'établissaient à 97,5 % et 73,9 %, respectivement. Lu et ses collègues ont effectué une enquête par sondage sur les hépatites A, B et C dans la province de Yunnan, en Chine, en 1998⁽¹⁴⁾. La prévalence de l'antigène AgHBs était de 2,0 % dans 452 échantillons de sérum recueillis auprès d'élèves âgés de 6 à 12 ans dans trois comtés différents. Zhang et ses collaborateurs⁽¹⁵⁾ ont déterminé qu'il y avait persistance de l'immunité chez des nouveau-nés de mères porteuses de l'AgHBs après la vaccination contre l'hépatite B selon des schémas vaccinaux différents⁽¹⁵⁾. En tout, les chercheurs ont suivi 203 nouveau-nés de façon continue pendant une période de 6 ans pour déterminer la présence des anticorps anti-HBs et de l'antigène AgHBs. Plus de 90 % des enfants ont conservé les anticorps pendant ces années et aucun n'était porteur de l'antigène AgHBs. Une dose de rappel du vaccin après la primo-vaccination semblait inutile chez les enfants âgés de 6 à 10 ans. Zhu et ses collègues⁽¹⁶⁾ ont présenté un compte rendu de l'état de la vaccination contre l'hépatite B en Chine en se fondant sur les résultats de l'Étude nationale sur la couverture vaccinale de 1999. En tout, l'enquête portait sur 25 878 enfants âgés de 18 à 34 mois qui vivaient dans 31 provinces. La couverture nationale du vaccin contre l'hépatite B (trois doses de vaccin) s'établissait à 70,7 %.

Hong Kong

Marshall (1995)⁽¹⁷⁾ a décrit une campagne destinée à promouvoir le dépistage et la vaccination contre l'hépatite B chez les étudiants de l'Université de Hong Kong. Parmi les étudiants admissibles, 98 % avaient reçu la première dose du vaccin et plus de 96 % avaient reçu les trois doses. Après la vaccination, la prévalence de l'AgHBs se chiffrait à 3,6 %; les étudiants de sexe masculin affichaient une prévalence beaucoup plus élevée (4,5 %) que les étudiantes (2,9 %). Ces taux correspondent à environ le tiers de la prévalence observée dans le même groupe d'âge dans la population générale à Hong Kong. L'auteur a recommandé que les étudiants des écoles secondaires et des établissements d'enseignement post-secondaire aient accès au dépistage sérologique et au vaccin contre l'hépatite B.

Taïwan

Au début des années 1980, on estimait qu'entre 15 % et 20 % des habitants de Taïwan étaient des porteurs du VHB. En 1984, les autorités sanitaires ont mis en oeuvre un programme de vaccination massive contre l'hépatite B. Au cours des 2 premières années du programme, les nouveau-nés de mères qui étaient porteuses de l'AgHBs ont été vaccinés. Depuis 1986, tous les nouveau-nés, puis les enfants d'âge préscolaire, les enfants qui fréquentaient l'école élémentaire, les adolescents, les jeunes adultes et d'autres personnes ont été vaccinés. La couverture vaccinale était supérieure à 90 % chez les nouveaunés et 79 % des femmes enceintes ont subi un test de dépistage de l'AgHBs. La proportion des nourrissons nés de mères hautement infectieuses et devenus porteurs a chuté de 86 % à 96 % à 12 % à 14 %, alors que la baisse a été de 10 % à 12 % à 3 % à 4 % dans le cas des bébés de mères moins infectieuses. Entre 1989 et 1993, la prévalence de l'antigène AgHBs chez les enfants âgés de 6 ans a également fléchi de 10,5 % à 1,7 %. L'incidence annuelle moyenne du carcinome hépatocellulaire chez les enfants âgés de 6 à 14 ans a subi une baisse marquée, soit de 0,7/100 000 en 1981-1986 à 0,4/100 000 en 1990-1994. De même, l'incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire chez les enfants âgés de 6 à 9 ans a chuté de 0,5/100 000 dans le cas des enfants nés entre 1974 et 1984 à 0,1/100 000 chez ceux qui sont nés entre 1986 et 1988. Ces données montrent que le programme de vaccination massive a été une stratégie efficace de lutte contre l'infection chronique par le VHB et de prévention du cancer du foie à Taïwan. S'il est possible de maintenir une couverture vaccinale de 90 % avec le vaccin contre l'hépatite B chez les nouveau-nés, le taux de portage de l'AgHBs à Taïwan devrait chuter à moins de 0,1 % par année d'ici l'an 2010⁽¹⁸⁾.

Résumé

Les données les plus récentes en provenance de l'Asie du Sud-Est et de Chine montrent qu'il y a eu des diminutions marquées de l'incidence et de la prévalence de l'hépatite B en réponse aux stratégies d'immunisation qui ont été mises en oeuvre dans cette région. Il importe toutefois de noter que la prévalence globale du VHB est quand même élevée dans cette région, en particulier chez les enfants et les adultes qui sont nés avant l'introduction des programmes actuels de vaccination contre l'hépatite B. Les deux aspects du profil épidémique dans cette région pourraient avoir des répercussions sur les décisions en matière de prévention et de lutte contre l'hépatite B au Canada.

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