[Table des matières]

Volume: 23S4 - mai 1997

Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996

10. Programmes d'immunisation actuellement en vigueur au Canada

Les rôles et responsabilités des autorités sanitaires fédérales, provinciales et territoriales dans la planification et la mise en oeuvre des programmes d'immunisation sont décrits dans une section antérieure intitulée « L'immunisation au Canada ». On trouvera ci-dessous un sommaire des programmes d'immunisation systématique pour les enfants qui existent dans l'ensemble du Canada, ainsi que des programmes d'immunisation spéciale visant certains groupes à risque élevé. Des précisions sont également fournies sur le maintien de la chaîne du froid des vaccins et les programmes de dépistage de l'hépatite B et de la rubéole.

10.1 Programmes d'immunisation systématique des enfants

Des enquêtes effectuées par la Division de l'immunisation (et la Division des agents pathogènes à diffusion hématogène, dans le cas de la vaccination contre l'hépatite B) du LLCM, sur les programmes provinciaux et territoriaux d'immunisation révèlent que la plupart des provinces et territoires recommandent un calendrier (tableau 7) très semblable à celui que recommande le CCNI (tableau 1). Les différences tiennent principalement aux produits qui sont employés. Toutes les provinces et les territoires ont révisé le calendrier qu'ils recommandent, de manière à prévoir la deuxième dose de vaccin contre la rougeole à 18 mois ou entre 4 et 6 ans.

Le Manitoba est la seule province qui, à l'heure actuelle, utilise exclusivement le VPTO. Le Québec a adopté le VPTI au début de 1996. L'Île-du-Prince-Édouard s'est servi d'un calendrier séquentiel prévoyant le VPTI pour les trois premières doses et la dose de rappel entre 14 et 16 ans, et le VPTO pour la dose à 18 mois et la dose de rappel entre 4 et 6 ans et vient d'adopter le VPTI exclusivement. Toutes les provinces et les territoires, sauf le Manitoba, sont actuellement dotés d'un programme d'immunisation universelle des enfants contre l'hépatite B; les années scolaires au cours desquelles devrait se faire l'immunisation sont indiquées dans le tableau 7. L'Ontario a actuellement un programme ponctuel de rattrapage pour les étudiants de la 9^e à la 13^e année; il maintiendra par la suite un programme pour la 7^e année. L'Île-du-Prince- Édouard, le Nouveau-Brunswick et les Territoires du Nord-Ouest ont également des programmes de vaccination des nourrissons.

Tableau 7 Calendrier de vaccination systématique des nourrissons et des enfants : pratiques provinciales et territoriales, Canada

Nota :
I.-P.-É.-* À l'heure actuelle, une deuxième dose de RRO est également administrée aux enfants de 4 à 6 ans qui n'ont pas reçu leur deuxième dose à 18 mois.
N.-B.-* Une dose de rappel du vaccin contre la poliomyélite pour les adolescents de 14 à 16 ans qui ont reçu chaque dose antérieure par injection (VPTI).
Qc-* Le vaccin contre la poliomyélite est omis entre 4 et 6 ans et entre 14 et 16 ans si le VPTO a été utilisé pour les doses antérieures.
Ont.-* La 5^e dose du vaccin DCT-Polio entre 4 et 6 ans n'est pas nécessaire si la 4^e dose a été administrée après le 4^e anniversaire de naissance.
Ont.-** Le vaccin contre la poliomyélite n'est pas nécessaire entre 14 et 16 ans,, si l'enfant a reçu toute la série primaire ainsi qu'une ou

10.2 Programmes d'immunisation spéciale

Le tableau 8 fournit un résumé de l'information concernant les programmes d'immunisation spéciale. Dans la plupart des cas, ces programmes se fondent sur les recommandations du CCNI; cependant, les groupes visés par certains vaccins varient selon la province ou le territoire. Les groupes visés par les vaccins contre la grippe et contre le pneumocoque sont très semblables d'un endroit à l'autre et conformes aux recommandations du CCNI. Ils incluent les personnes atteintes de maladies cardiaques, pulmonaires et rénales chroniques, les enfants et adultes en établissement, les personnes de ³ 65 ans, les enfants et adolescents ayant subi un traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique, ainsi que les personnes atteintes de maladies chroniques spécifiques (telles que le cancer, l'immunodéficience, l'anémie et les hémoglobinopathies).

L'Île-du-Prince-Édouard n'a pas de programme d'immunisation contre l'infection à pneumocoques ou la grippe. Les recommandations signalées concernant le vaccin antiméningococcique varient davantage entre les provinces et territoires qui prévoient ce vaccin. Une ou plusieurs des quatre recommandations précises du CCNI ont été retenues dans chaque province ou territoire; l'Île-du-Prince-Édouard n'offre le vaccin à aucun groupe. Sept provinces ou territoires mentionnent avoir des programmes de vaccination spéciale par le bacille Calmette-Guérin, particulièrement à l'intention des populations autochtones. La plupart des provinces et territoires offrent, outre les vaccins énumérés dans le tableau 8, le vaccin contre l'hépatite B à certains des groupes à risque élevé reconnus, p. ex., les membres de la famille ou les partenaires sexuels des personnes infectées ainsi que les porteurs chroniques, les hémophiles et les hémodialysés. Aucune information précise n'est disponible concernant la couverture assurée par chacun des programmes d'immunisation spéciale.

Tableau 8 Programmes de vaccination spéciale, par groupe cible - provinces et territoires canadiens

10.3 Surveillance du maintien de la chaîne du froid

Un des buts premiers d'un bon programme d'immunisation est de veiller à ce que les vaccins administrés aient un pouvoir immunogène maximal. Ne pas veiller au maintien de la chaîne du froid des vaccins (c.-à-d. au maintien des températures appropriées entre le moment où les vaccins quittent l'usine et le moment où ils sont administrés) risque de réduire l'immunogénicité et l'efficacité des vaccins, ainsi que d'accroître les taux de réactions locales consécutives à leur administration.

L'exposition à une chaleur excessive ou au gel, selon le cas, peut endommager certaines préparations vaccinales. Quelques études locales, provinciales et territoriales menées un peu partout au Canada ont fait état de ruptures de la chaîne du froid pendant le transport et l'entreposage. Il importe que toutes les personnes associées aux programmes d'immunisation (et notamment celles qui manipulent et entreposent les vaccins) reconnaissent que la surveillance de la chaîne du froid fait partie intégrante de ces programmes et n'est pas simplement une activité isolée. Les sources d'information sur l'entreposage et le transport des vaccins sont notamment les lignes directrices nationales publiées par la Division de l'immunisation, LLCM⁽²⁶⁾, les lignes directrices provinciales et territoriales, les documents de l'OMS sur la chaîne du froid et différentes monographies de produits préparées par les fabricants de vaccins; certains de ces documents sont énumérés dans la liste de lectures suggérées se trouvant à la fin du rapport.

Les fabricants, provinces et territoires ont beaucoup fait ces dernières années pour renforcer la surveillance de la chaîne du froid, en améliorant les conditions de transport et en adoptant des indicateurs de la chaîne du froid. Deux provinces et les deux territoires ont mis sur pied un système de surveillance de la chaîne du froid incluant, dans deux d'entre eux, un processus d'évaluation du système lui-même. Une autre province est en train de mettre au point un système officiel, et trois autres disent assurer une surveillance quelconque malgré l'absence de système officiel. Parmi les méthodes de surveillance citées, on retrouve des techniques chimiques de surveillance de la température (chaud et froid) pour le transport des vaccins; la distribution aux unités de santé publique et aux cabinets de médecins de thermomètres de réfrigérateur à maxima et minima; la distribution de lignes directrices sur le maintien de la chaîne du froid; la surveillance ou l'enregistrement régulier de la température dans les réfrigérateurs (en vue de déceler les écarts), au moyen de systèmes permettant de déclencher une alarme 24 heures sur 24 ou de vérifications manuelles fréquentes (p. ex., deux fois par jour) à des points centraux où sont stockés les vaccins; ainsi que l'utilisation par les unités de santé de contenants spéciaux pour le transport des vaccins. En plus d'appliquer certaines des méthodes susmentionnées, l'Ontario oblige les fabricants à fournir des preuves du maintien de la chaîne du froid pendant le transport à la pharmacie centrale du gouvernement. Malgré tout, le maintien de la chaîne du froid est loin d'être parfait, et d'autres mesures devront être prises pour assurer la conformité aux lignes directrices publiées.

10.4 Dépistage de l'hépatite B pendant la grossesse

Au cours de l'été de 1996, la Division des agents pathogènes à diffusion hématogène du LLCM a effectué auprès de tous les épidémiologistes provinciaux et territoriaux une enquête sur les politiques et les données associées à l'objectif général et aux objectifs spécifiques nationaux relatifs à l'hépatite B et à l'immunisation contre cette maladie⁽²⁷⁾. Des renseignements ont été recueillis sur l'objectif spécifique national consistant à faire subir à 100 % des femmes enceintes des tests servant à dépister l'AgHBs et à administrer à 100 % des nouveau-nés de mères porteuses de l'infection un vaccin et des immunoglobines contre l'hépatite B (HBIG) le plus tôt possible après la naissance, et ce, avant 1995. Voici un résumé de ces renseignements :

• Le dépistage prénatal de l'hépatite B est la ligne de conduite officielle des ministères de la Santé de huit provinces et des territoires; dans neuf d'entre eux, il est pratique courante d'effectuer des tests sanguins avant la naissance. Aucune province ni aucun territoire n'a pu fournir de données se rapportant directement à l'objectif spécifique prévu (c.-à-d. le nombre de femmes qui auraient dû subir un test prénatal et le nombre de celles qui en ont effectivement subi un, au cours d'une période récente). Certaines données disponibles pour l'année 1995 révèlent que 47 532 femmes ont été soumises à un test de dépistage prénatal en Alberta (Statistique Canada a dénombré 40 063 naissances vivantes et naissances de mort-nés en Alberta en 1994); toutes les femmes enceintes passent un test prénatal à l'Île-du-Prince-Édouard, et leur nombre a été de 1 746 (1 729 naissances vivantes et mortinaissances en 1994); 56 133 femmes enceintes ont subi un test en Colombie-Britannique (47 304 naissances vivantes et mortinaissances en 1994); et le nombre a été de 166 818 en Ontario (148 013 naissances vivantes et mortinaissances en 1994).
• Onze provinces et les territoires sont dotés de programmes servant à identifier et à immuniser les nouveau-nés de mères infectées. Là encore, peu de provinces ou de territoires ont été en mesure de fournir des données se rapportant directement à l'objectif spécifique prévu (c.-à-d. le nombre de nouveau-nés dont la mère est porteuse du virus de l'hépatite et le nombre de ceux qui ont été immunisés, au cours d'une période récente). Deux nouveau-nés de mères AgHBs positives ont reçu la série vaccinale complète à l'Île-du-Prince-Édouard en 1995. De 1986 à 1994 à Calgary et de 1991 à 1994 à Edmonton, 95 % des nouveau-nés ont été complètement immunisés.

L'impact des lignes directrices de 1989 du CCNI sur le dépistage universel de l'hépatite B a été évalué dans le cadre d'une étude sur les femmes enceintes dans la région d'Ottawa-Carleton⁽²⁸⁾. L'étude a également servi à vérifier quelle était la proportion des femmes qui disposaient de résultats de tests de détection de l'AgHBs lorsque leur enfant est né, ainsi qu'à examiner les caractéristiques des patientes, des médecins et des hôpitaux, en vue de déterminer si elles étaient reliées à la non-disponibilité des résultats des tests. La proportion des cas où les résultats des tests étaient disponibles avant la naissance est passée de 5 % entre 1988 et 1989 à 81 % entre 1993 et 1994. Il y a cependant eu peu de changement au fil des ans dans la proportion des femmes qui étaient admises à l'hôpital sans qu'on connaisse les résultats des tests et qui subissaient des tests à l'hôpital. En fait, les tests effectués à l'hôpital n'ont fait augmenter le taux de dépistage global que de 2 % entre 1993 et 1994, le portant à 83 %. Dans un hôpital doté d'une politique écrite sur le dépistage de l'AgHBs, les résultats des tests étaient connus dans 96 % des cas. Dans un hôpital non doté d'une telle politique, les résultats obtenus par seulement 74 % des femmes avaient été communiqués. D'autres hôpitaux étaient dotés de politiques non écrites consistant à téléphoner aux cabinets des médecins pour obtenir les résultats s'ils n'étaient pas disponibles avant la naissance. Ces hôpitaux tendaient à être moins rigoureux que l'hôpital doté d'une politique écrite sur le dépistage à faire subir aux femmes admises sans avoir en main les résultats du test de détection de l'AgHBs.

Une autre enquête, dont les résultats ont été présentés à la Conférence nationale sur l'immunisation de 1996, a servi à évaluer le dépistage prénatal de l'hépatite B dans les hôpitaux du Québec⁽²⁹⁾. L'échantillon aléatoire était composé de 2 551 femmes ayant donné naissance à un enfant vivant entre le 1^er avril 1993 et le 31 mars 1994 dans huit grands hôpitaux (³ 500 naissances/année) choisis au hasard et dans huit petits hôpitaux (< 500 naissances/année) également choisis au hasard. L'échantillon comprenait 212 femmes de chacun des grands hôpitaux et 114 femmes de chacun des petits hôpitaux. Le taux de dépistage global ajusté de l'hépatite B, évalué au moyen d'un examen des dossiers des hôpitaux et des cabinets de médecins, a été établi à 91,2 % (IC à 95 % : 88,3 - 94,2). Les grands hôpitaux avaient un taux sensiblement plus élevé (93 %) que les petits (67,1 %).

Une enquête effectuée en Ontario et présentée à la Conférence nationale sur l'immunisation de 1996 a révélé que, d'après les réponses des médecins, 218 (87 %) des 250 nourrissons de mères positives qui étaient suivies avaient reçu des HBIG à la naissance et que 216 (86 %) avaient reçu la série vaccinale complète contre l'hépatite B⁽³⁰⁾.

10.5 Dépistage de la rubéole

L'enquête qui a servi à évaluer le dépistage prénatal de l'hépatite B dans les hôpitaux du Québec a également servi à examiner le dépistage prénatal de la rubéole⁽³¹⁾. Le taux de dépistage global ajusté de la rubéole a été établi à 94 % (IC à 95 % : 91,7 - 96,4). En tout, 200 (8,4 %) femmes ont obtenu des résultats négatifs; 121 ont été jugées à risque d'être infectées à l'avenir, soit parce qu'on savait qu'elles n'étaient pas vaccinées ou parce qu'on ignorait si elles l'étaient ou non. Les résultats de l'enquête sont utilisés pour recommander que les femmes négatives pour le virus de la rubéole soient vaccinées à l'hôpital après la naissance.

10.6 Acceptabilité des injections multiples et perception des préférences des parents

Dans le cadre d'une étude sur les préférences des parents et des professionnels de la santé en matière de vaccination, on a interviewé des mères de nouveau-nés (D^r S. Halperin, Clinical Trials Research Center, Halifax  [Nouvelle-Écosse] : communication personnelle, 1996). On a demandé à ces mères si elles préféraient un nouveau vaccin anticoquelucheux acellulaire provoquant moins de réactions indésirables, mais nécessitant des injections distinctes de vaccins contre le poliovirus et de vaccins conjugués contre le Hib ou le vaccin anticoquelucheux à germes entiers actuellement homologué, qui peut être administré en une seule injection, mais provoque davantage de réactions indésirables dans les 48 heures suivant la vaccination. Des 400 mères interviewées, 57,3 % préféraient le nouveau vaccin anticoquelucheux acellulaire et 29,5 % préféraient le vaccin à germes entiers. À l'opposé, des 200 professionnels de la santé interviewés (100 infirmières et 100 médecins), 29,3 % préféraient le nouveau vaccin acellulaire et 61,1 % préféraient le vaccin entier. Lorsqu'on leur a demandé de prédire quelle serait la préférence des parents, les professionnels de la santé ont répondu que 19,1 % choisiraient le nouveau vaccin acellulaire et que 71,4 % choisiraient le vaccin entier. Cette étude a révélé une différence évidente entre les préférences des parents et celle des professionnels de la santé. Elle a également mis au jour une divergence encore plus grande dans la perception que les professionnels de la santé ont des préférences des parents.

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