[Table des matières]

Volume: 23S4 - mai 1997

Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996

16. Vaincre les réserves à l'égard de l'immunisation et des vaccins

Le texte suivant s'adresse aux professionnels de la santé qui doivent informer les patients des risques et des avantages de la vaccination. Il s'adresse en outre aux patients qui pourraient avoir pris connaissance d'allégations troublantes concernant le risque de la vaccination et en auraient conçu des doutes quant à l'utilité de cette pratique comme méthode de prévention de la maladie. Ce texte est une adaptation d'une brochure publiée par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis⁽³⁷⁾.  Ce document sera enrichi au fil du temps, même si nous ne prétendons pas en faire un document exhaustif contenant des réponses à toutes les allégations qui mettent en doute l'innocuité et l'efficacité des vaccins. Nous espérons plutôt qu'il permettra au lecteur de découvrir certaines des entorses à la vérité sur lesquelles reposent ces allégations et d'acquérir ainsi un sain scepticisme à l'égard des opinions exprimées par des groupes d'intérêts spéciaux qui tentent de discréditer les vaccins pour privilégier des solutions de remplacement; ces solutions, toutefois, ne résistent que rarement, voire jamais, à un examen scientifique rigoureux. Aucun produit pharmaceutique n'est absolument sans danger, et les vaccins ne font pas exception. Mais une comparaison des risques et des avantages de la vaccination ne laisse guère de doute sur la pertinence de cette mesure.

16.1 Préambule

Il y a plus de 200 ans, Jenner réussissait, au moyen de la vaccination, à protéger les humains contre une terrible maladie, la variole. Depuis, l'immunisation de masse a permis d'éradiquer la variole dans le monde entier. D'autres miracles sont dignes de mention, notamment l'élimination de la poliomyélite des Amériques - maladie paralytique qui, il y a quarante ans, avait frappé près de 2 000 Canadiens en l'espace de 1 an - et la maîtrise de maladies qui avaient autrefois mutilé ou tué un grand nombre de personnes.

Certaines personnes ont néanmoins des réserves à l'égard de l'immunisation ou la refusent pour eux-mêmes ou leurs enfants. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette attitude.

• Certains ont des objections d'ordre religieux ou philosophique.
• Certains estiment que la vaccination obligatoire constitue une ingérence indue des gouvernements dans un domaine où le libre choix devrait être possible.
• Certains doutent de l'innocuité et(ou) de l'efficacité des vaccins.
• Certains croient que les maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination ne constituent pas un véritable danger pour la santé.
• Certains jugent que l'immunisation n'est pas « naturelle ».

Les professionnels de la santé devraient garder présents à l'esprit ces craintes et ces croyances lorsqu'ils transmettent de l'information à leurs patients concernant l'immunisation. Les parents et les patients devraient être informés du fait que les experts internationaux dans le domaine de la santé considèrent que l'immunisation est l'une des mesures de prévention de la maladie les plus importantes à avoir été découvertes jusqu'ici. Il serait déraisonnable de disposer d'un outil aussi efficace et de ne pas s'en servir. Nous passons en revue, ci-après, certaines des idées fausses souvent exprimées par les parents inquiets qui hésitent à faire vacciner leurs enfants.

16.2 Idées fausses

16.2.1 Les maladies avaient déjà commencé à régresser avant l'introduction des vaccins, en raison de l'amélioration des conditions d'hygiène et de propreté.

Les énoncés comme celui-là sont légion dans la littérature anti-vaccination (parmi les variantes figure l'affirmation selon laquelle les vaccins n'influeraient en aucune façon sur les taux de morbidité) et visent apparemment à mettre en doute l'utilité de la vaccination. L'amélioration des conditions socio-économiques a certes eu un impact indirect sur la maladie. D'autres facteurs, comme une meilleure alimentation, sans parler de la découverte des antibiotiques et d'autres traitements, ont permis d'accroître les taux de survie chez les malades; la moins grande promiscuité des conditions de vie a permis de réduire la transmission des maladies; la réduction du taux de natalité s'est traduite par une réduction du nombre de contacts familiaux réceptifs. Toutefois, un examen de l'incidence réelle de la maladie au fil des ans ne laisse guère de doute sur l'impact direct important des vaccins, même de nos jours. Pourra-t-on nous faire croire que l'amélioration des conditions d'hygiène a entraîné une réduction de l'incidence de chaque maladie, qui, chose étrange, a toujours coïncidé avec l'introduction d'un vaccin contre une maladie donnée? Voici quelques exemples éloquents :

1. Les maladies invasives dues à Haemophilus influenzae type b, comme la méningite, étaient encore courantes il y a quelques années, avant qu'on finisse par mettre au point des vaccins conjugués pouvant être administrés aux nourrissons (chez qui la maladie était le plus souvent diagnostiquée). Étant donné que les conditions d'hygiène ne se sont pas améliorées depuis 1990, on peut difficilement attribuer la quasi-disparition de l'infection à Hib chez les enfants au cours des dernières années à d'autres facteurs que la mise en oeuvre de l'immunisation systématique. Les données de surveillance des maladies à déclaration obligatoire révèlent que < 52 cas sont aujourd'hui déclarés annuellement (la majorité chez des nourrissons et des enfants qui n'ont pas été immunisés), alors que ce nombre s'élevait à environ 2 000 avant l'administration du vaccin.

2. La varicelle témoigne également de l'utilité de la vaccination, étant donné que les conditions d'hygiène modernes n'ont manifestement jamais empêché la maladie de frapper année après année - aujourd'hui encore, comme il y a 20 ou 80 ans, presque tout le monde contracte la maladie pendant l'enfance. Si les maladies étaient en voie de disparition, on pourrait s'attendre à ce que la varicelle en fasse autant.

3. Nous pouvons en outre observer ce qui s'est passé dans plusieurs pays industrialisés qui ont laissé chuter leurs taux d'immunisation. Dans trois pays - la Grande-Bretagne, la Suède et le Japon - on a réduit l'utilisation du vaccin anticoquelucheux parce qu'on craignait ses effets secondaires. Le résultat a été immédiat et tragique. En Grande-Bretagne, une réduction de la vaccination anticoquelucheuse en 1974 a été suivie d'une épidémie : en 1978, plus de 100 000 personnes avaient été atteintes et on avait enregistré 36 décès. Presque à la même époque, au Japon, les taux de vaccination, qui s'établissaient à 70 %, ont chuté entre 20 % et 40 %, ce qui a entraîné une hausse des cas de coqueluche. Alors qu'on avait recensé 393 cas de cette maladie (mais aucun décès) en 1974, on a dénombré 13 000 cas et 41 décès en 1979. En Suède, on a observé une augmentation de l'incidence, le nombre annuel de cas de coqueluche par 100 000 enfants âgés de 0 à 6 ans passant de 700 en 1981 à 3 200 en 1985.

Ces exemples révèlent que non seulement les maladies ne seraient pas disparues en l'absence de vaccins, mais encore qu'elles reviendraient en force si l'on mettait fin à la vaccination.

Dans l'immédiat, l'épidémie importante de diphtérie qui frappe l'ex-Union soviétique est particulièrement préoccupante. Dans cette région, les faibles taux de primo-vaccination chez les enfants et l'absence de doses de rappel chez les adultes ont entraîné une augmentation du nombre de cas, qui est passé de 839 en 1989 à près de 50 000 cas (dont 1 700 décès) en 1994; chaque année, le nombre de cas était de 2 à 10 fois plus élevé. Au moins 20 cas importés ont été déjà recensés en Europe, et deux cas ont été signalés chez des citoyens américains travaillant en ex-Union soviétique.

16.2.2 La majorité des personnes qui sont tombées malades avaient reçu la série complète de vaccins.

Cette affirmation revient souvent dans la littérature anti-vaccination - comme preuve de l'inefficacité des vaccins. Il est vrai, en effet, que des épidémies surviennent dans des populations dont la couverture vaccinale est élevée. Parmi les personnes atteintes, on compte souvent plus de personnes immunisées que de personnes non immunisées - même avec des vaccins comme le vaccin antirougeoleux dont l'efficacité, on le sait, s'établit entre 90 % et 95 % après l'administration d'une seule dose.

Deux facteurs expliquent cet apparent paradoxe. Premièrement, aucun vaccin n'est efficace à 100 %. Afin de rendre le vaccin moins dangereux que la maladie, on tue ou on affaiblit (atténue) la bactérie ou le virus. En raison de facteurs propres à chaque individu, toutes les personnes vaccinées ne développeront pas des anticorps contre la maladie. La majorité des vaccins administrés systématiquement pendant l'enfance ont une efficacité qui est de l'ordre de 85 % à 90 %. Par conséquent, au fil des ans, on observe une accumulation du nombre de sujets réceptifs (chaque année, entre 10 % et 15 % de la cohorte annuelle vient s'ajouter). Deuxièmement, dans un pays comme le Canada, où la couverture vaccinale est importante, les personnes qui ont été vaccinées sont beaucoup plus nombreuses que les personnes non vaccinées. L'exemple fictif suivant permet de mieux comprendre comment, au cours d'une épidémie, la combinaison de ces deux facteurs fait en sorte que la majorité des sujets atteints avaient été vaccinés.

Aucun des 1 000 élèves d'une école secondaire n'avait déjà eu la rougeole. Tous les élèves, sauf 30, ont reçu une dose du vaccin antirougeoleux et sont donc considérés comme vaccinés. Toutefois, parmi les 970 élèves vaccinés, environ 97 ne seraient pas protégés par le vaccin. Lorsque la population étudiante est exposée à la rougeole, tous les étudiants réceptifs sont infectés, car cette maladie est extrêmement contagieuse. Évidemment, les 30 étudiants non vaccinés seront infectés. Mais parmi les 970 sujets qui ont bel et bien été vaccinés, on peut s'attendre à ce que les 97 sujets non protégés tombent malades. Par conséquent, 97 cas sur 127, soit environ 76 % des cas, ont reçu la série vaccinale complète.

Comme vous pouvez le constater, cela ne prouve pas que le vaccin est inefficace, mais simplement que la majorité des élèves avaient été vaccinés, aussi les sujets réceptifs vaccinés (échecs de la vaccination) sont-ils plus nombreux que les sujets réceptifs non vaccinés. Si l'on envisage la situation sous un angle différent, 100 % des enfants qui n'avaient pas été vaccinés ont contracté la rougeole, alors que ce ne fut le cas que de 10 % des enfants vaccinés. La majorité de la population étudiante a été protégée par le vaccin contre la rougeole; si aucun étudiant n'avait été vacciné, il y aurait eu 1 000 cas de rougeole. Dans l'exemple susmentionné, le vaccin a permis de prévenir la rougeole dans 90 % des cas.

16.2.3 Il est arrivé à maintes reprises que l'on signale des effets secondaires associés aux vaccins, notamment des décès. C'est bien la preuve que les vaccins ne sont pas sûrs.

L'énoncé précité laisse entendre que le nombre d'effets secondaires signalés est fonction de l'innocuité du produit et que plus ces incidents sont nombreux, plus le vaccin est dangereux. En outre, étant donné que tous les effets secondaires ne sont pas déclarés, cela signifie que les vaccins sont encore plus dangereux que laisse croire le nombre de cas déclarés.

Ce raisonnement est fallacieux, car les déclarations d'incidents indésirables ne sont que des présomptions associées au moment de l'administration du vaccin; elles ne permettent pas de conclure à l'existence d'un lien de causalité entre le vaccin et l'incident. Statistiquement, un certain nombre de maladies graves, voire de décès, peuvent frapper, par hasard, des enfants vaccinés depuis peu. S'il est établi que les vaccins entraînent des effets secondaires bénins et temporaires, comme de la douleur ou de la fièvre, il existe fort peu, s'il en est, de données établissant un lien entre la vaccination et des problèmes de santé permanents ou un décès. Le fait qu'un incident indésirable ait été signalé ne permet pas d'en attribuer la responsabilité au vaccin. Cet aspect est souvent, sinon toujours, occulté par les médias qui font état d'incidents indésirables.

Aux États-Unis, certains groupes opposés à l'immunisation insistent également sur l'existence de lots de vaccins dits à risque (hot lots). Ils recommandent aux parents d'éviter certains lots de vaccins, auxquels auraient été associés un plus grand nombre d'incidents indésirables. Cette recommandation est trompeuse, car la taille des lots de vaccins peut varier (allant de plusieurs milliers à plusieurs centaines de milliers de doses), et certains sont distribués pendant une plus longue période que d'autres. Il va de soi qu'un plus grande nombre d'incidents indésirables sera associé, simplement par hasard, à un lot de plus grande taille ou dont la période de distribution est plus longue. En outre, un plus grand nombre de décès sont associés par hasard à des vaccins administrés à des nourrissons qu'à des enfants plus âgés, car les taux de mortalité de base chez les enfants sont plus élevés pendant la première année de vie. Par conséquent, le fait de savoir que le lot A a été associé à x incidents indésirables, alors que le lot B a été associé à y incidents ne permet en aucune façon d'évaluer la sécurité relative des deux lots, même si le vaccin est bel et bien responsable de ces incidents.

Si, pour un lot donné de vaccins, le nombre et le type de déclarations donne à penser que ce lot a été associé à un nombre plus élevé d'incidents indésirables graves ou de décès que celui auquel on pourrait normalement s'attendre par l'effet du hasard, le gouvernement fédéral a non seulement la responsabilité et la volonté, mais également le pouvoir légal, de retirer immédiatement du marché le lot en question.

Tout établissement qui fabrique des vaccins doit détenir une licence et tout vaccin doit être homologué. En outre, le fabricant et le Bureau des produits biologiques et radiopharmaceutiques de la Direction des produits thérapeutiques procèdent à une évaluation de l'innocuité de tout lot de vaccins. Au premier signe de problème, le vaccin sera retiré du marché. Nul n'a avantage à ce qu'un vaccin dangereux demeure sur le marché - étant donné que les vaccins sont administrés à des enfants par ailleurs en bonne santé, le public s'opposerait à l'administration de ces préparations si elles ne respectaient pas les règles de sécurité les plus strictes.

En outre, il y aura toujours, dans la presse ou les publications médicales, des articles faisant état d'issues défavorables éventuelles de la vaccination. Parfois, il s'agit seulement de résultats préliminaires visant à encourager d'autres recherches ou à favoriser l'échange d'informations. Il importe d'examiner de nombreuses sources avant de tirer des conclusions finales. Par ailleurs, les articles publiés dans certains journaux ou magazines adoptent un point de vue très partial. Les données sont parfois présentées de manière fallacieuse et doivent être interprétées avec circonspection. Il est rare que les affirmations établissant un lien entre les vaccins et des issues défavorables soient corroborées.

16.2.4 Les vaccins entraînent un grand nombre d'effets secondaires indésirables, de maladies, voire de décès - sans parler des éventuels effets secondaires à long terme, dont nous ne savons rien.

Actuellement, les vaccins sont des produits extrêmement sûrs, même si l'on prétend le contraire dans beaucoup de publications opposées à la vaccination. La grande majorité des réactions indésirables aux vaccins, comme une douleur au bras ou une faible fièvre, sont bénignes ou légères. La prise d'acétaminophène avant ou après la vaccination permet souvent d'atténuer ces réactions. Les réactions indésirables plus graves sont rares (leur fréquence est de l'ordre de un cas par millier ou par million de doses), et certaines sont si rares qu'il est impossible d'évaluer précisément l'ampleur du risque. C'est le cas des maladies neurologiques graves (notamment l'encéphalopathie). La plupart du temps, la maladie attribuée au vaccin frappe beaucoup plus souvent des personnes qui ne viennent pas d'être vaccinées. Quant aux allégations voulant que les vaccins puissent provoquer la mort, encore une fois, les décès qui pourraient de façon plausible être attribués aux vaccins sont si peu nombreux qu'il est difficile d'évaluer statistiquement le risque. Lorsqu'un décès est signalé au système canadien de surveillance des effets secondaires associés aux vaccins, on examine attentivement le cas afin de s'assurer qu'il ne témoigne pas d'un nouveau problème lié au vaccin.

En ce qui concerne les effets indésirables à long terme, leur existence n'a jamais été établie, bien que de nombreux vaccins aient été utilisés pendant des décennies. Pour être homologués au Canada, les vaccins doivent satisfaire à des exigences très strictes, en vertu desquelles ils doivent avoir fait l'objet de recherches rigoureuses visant à évaluer les réactions indésirables potentielles avant l'utilisation généralisée de la préparation. Aucun effet à long terme n'a été associé à l'un ou l'autre des vaccins administrés actuellement. Le bien-fondé des allégations faisant état d'effets à long terme n'a jamais été établi.

Mais il ne suffit pas d'évaluer les risques présentés par les vaccins, il faut toujours prendre en considération aussi bien les risques que les avantages. On ne saurait justifier même une seule réaction indésirable grave sur un million de doses de vaccin si la vaccination ne présente aucun avantage. Si la vaccination n'existait pas, le nombre de cas de maladie serait beaucoup plus élevé et il y aurait, par conséquent beaucoup plus de complications graves, notamment de décès. L'expérience des pays qui ont mis fin à leurs programmes d'immunisation ou les ont réduits l'a démontré à maintes reprises. Il serait en effet déraisonnable de disposer d'une intervention médicale qui permet de prévenir aussi efficacement les maladies que la vaccination et ne pas s'en servir.

Le vaccin DCT et la mort subite du nourrisson

Un mythe qui a la vie dure est celui voulant que le vaccin DCT soit responsable de la mort subite du nourrisson (MSN). Le fait qu'une proportion modérée des nourrissons victimes de mort subite avaient reçu récemment le DCT est à l'origine de cette croyance; au premier coup d'oeil, on serait tenté de croire à l'existence d'un lien de causalité. Mais l'existence d'un lien temporel ne permet pas de conclure à la présence d'un lien de causalité. Ainsi, on pourrait aussi bien conclure que la consommation de pain est responsable des accidents de voiture, étant donné que la majorité des conducteurs qui ont eu une collision avaient probablement mangé du pain au cours des 24 heures précédant l'accident.

Étant donné que la majorité des MSN surviennent dans la plage d'âge au cours de laquelle les nourrissons reçoivent trois doses de DCT, il ne faut pas s'étonner que, par le simple effet du hasard, l'administration de ce vaccin ait précédé un nombre relativement important de morts subites. En effet, un certain nombre d'études comparatives rigoureuses menées au cours des années 1980 ont révélé presque à l'unanimité que le nombre de MSN liées dans le temps avec l'administration du DCT se situait dans une fourchette compatible avec une survenue fortuite. Autrement dit, les MSN seraient survenues même en l'absence de vaccination. En effet, dans plusieurs de ces études, les enfants qui venaient de recevoir une dose de DCT étaient moins nombreux à être victimes de MSN. L'Institute of Medicine des États-Unis a passé en revue les données concernant la MSN et la vaccination et conclut que « toutes les études comparatives qui ont comparé les enfants immunisés et non immunisés n'ont mis en évidence aucune relation (...) ni aucune diminution du risque (...) de MSN chez les enfants immunisés ». Il conclut que « les données ne font pas ressortir de lien de causalité entre le vaccin DCT et la MSN ».

16.2.5 Les maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination ont été à peu près éliminées au Canada, il n'est donc pas nécessaire que mon enfant soit vacciné.

Il est vrai que la vaccination a permis de réduire considérablement l'incidence de la plupart des maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination. Toutefois, certaines d'entre elles demeurent assez courantes - voire épidémiques - dans d'autres régions du monde. Il se peut que, sans le savoir, les voyageurs ramènent ces maladies au pays, et, en l'absence de vaccination, celles-ci pourraient se répandre rapidement dans l'ensemble de la population et entraîner des épidémies. En outre, sans la protection conférée par les vaccins, le nombre de cas de maladies, relativement peu élevé actuellement, pourrait rapidement atteindre les dizaines de milliers.

Nous devons donc être vaccinés pour deux raisons. Premièrement, pour nous protéger nous-mêmes. Même si nous estimons que nous ne courons guère de risque de contracter l'une ou l'autre de ces maladies, celles-ci existent toujours, et toute personne non vaccinée peut en être atteinte.

Deuxièmement, nous devons être vaccinés pour protéger ceux qui nous entourent. Il existe un petit nombre de personnes qui ne peuvent être vaccinées (en raison, par exemple, d'allergies graves aux composants des vaccins) et un faible pourcentage d'échecs de la vaccination. Ces personnes sont réceptives à la maladie et leur seul espoir de protection réside dans le fait que leur entourage est immunisé et ne peut leur transmettre la maladie. La réussite d'un programme de vaccination, comme celle d'une société, repose sur la collaboration de chaque individu et son souci du bien collectif. Nous jugerions irresponsable un conducteur qui ferait fi du code de la route, estimant que les autres conducteurs prendront garde à lui. Il ne faut donc pas compter sur les gens qui nous entourent pour endiguer la propagation d'une maladie, mais bien faire ce qui est en notre pouvoir. La vaccination contre la rubéole est un exemple éloquent. Une femme qui contracte la rubéole pendant sa grossesse court un risque élevé de mettre au monde un bébé atteint de rubéole congénitale, maladie aux conséquences dévastatrices. Les enfants qui ne sont pas immunisés contre la rubéole peuvent infecter leur entourage.

16.2.6 L'administration simultanée de plusieurs vaccins contre des maladies différentes augmente le risque d'effets secondaires indésirables et risque d'imposer un fardeau excessif au système immunitaire.

Chaque jour, les enfants sont exposés à de nombreux antigènes étrangers. De nouvelles bactéries sont introduites dans l'organisme par les aliments consommés de façon courante, et un grand nombre de bactéries vivent dans la bouche et le nez, exposant ainsi le système immunitaire à d'autres antigènes. Un enfant atteint d'une infection virale des voies respiratoires supérieures est exposé à 4 à 10 antigènes; dans le cas d'une angine à streptocoques, ce nombre s'établit entre 25 et 50. Selon un rapport rédigé en 1994, « compte tenu de ces incidents normaux, il semble peu probable que le nombre d'antigènes distincts présents dans les vaccins administrés aux enfants (...) puisse représenter un fardeau additionnel appréciable pour le système immunitaire, qui pourrait avoir un effet immunosuppresseur⁽³⁸⁾ » (TRADUCTION). En effet, il ressort des données scientifiques disponibles que l'administration simultanée de plusieurs vaccins n'a aucun effet nocif sur le système nerveux normal des enfants.

Un certain nombre d'études ont tenté de déterminer les effets de l'administration simultanée de divers vaccins combinés. De fait, ni Santé Canada ni son comité consultatif national d'experts n'autoriserait l'administration simultanée de vaccins à moins que des études n'aient démontré aussi bien l'innocuité que l'efficacité des préparations associées. Ces études ont montré que les vaccins recommandés sont aussi efficaces lorsqu'ils sont administrés en association que lorsqu'ils sont administrés seuls, et que les préparations associées n'augmentent pas le risque d'effets secondaires indésirables. Des recherches sont actuellement en cours afin de trouver des moyens d'administrer davantage d'antigènes au moyen d'une seule injection de vaccin. On pourrait ainsi bénéficier de tous les avantages de chaque vaccin, mais le nombre d'injections serait réduit.

Deux raisons pratiques militent en faveur de l'administration de plusieurs vaccins à un enfant au cours de la même consultation. Premièrement, nous voulons immuniser les enfants dès que possible, de façon à les protéger au cours des premiers mois de la vie, où ils sont particulièrement vulnérables. Pour ce faire, il faut généralement commencer à administrer les vaccins inactivés à l'âge de 2 mois et les vaccins vivants à l'âge de 12 mois. Par conséquent, les doses des divers vaccins sont généralement données en même temps. Deuxièmement, s'il est possible d'administrer simultanément plusieurs vaccins, le nombre de consultations pour des vaccins diminuera, ce qui entraînera des économies aussi bien de temps que d'argent pour les parents et perturbera moins l'enfant.

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