La prise en charge de l'hépatite virale
Association Canadienne pour l'étude du foie
Compte rendu d'une conférence de concertation tenue à
Montréal (Québec) en mars 1999
DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est une complication bien connue de l'infection chronique par le VHB. Le risque semble lié à la durée de l'infection. Pour cette raison, les patients d'origine asiatique qui contractent l'infection pendant l'enfance courent un risque beaucoup plus grand de développer un CHC que les patients originaires de l'Alaska ou les populations de race blanche(20, 105-107). On a estimé que chez les patients porteurs de l'AgHBs, la probabilité cumulative de développer un CHC s'établissait à 6 % à 5 ans et 15 % à 10 ans. Une fois que le CHC a été diagnostiqué, le pronostic est très sévère. La survie dépasse rarement 3 ans chez les patients symptomatiques non traités(108).
L'enthousiasme suscité par le dépistage du CHC chez les patients porteurs du VHB repose sur la prémisse que la détection précoce pourrait leur offrir une chance de guérison. Il y a eu deux grandes études nord-américaines sur le dépistage du CHC chez les porteurs de l'hépatite B(107, 109). L'une d'elle laisse entendre que le dépistage est un moyen très efficace de détecter des tumeurs traitables alors que l'autre arrive à la conclusion contraire.
Chez un patient infecté par le VHC non atteint de cirrhose, le risque de développer un CHC est négligeable. En présence d'une cirrhose, le risque cumulatif de CHC serait de l'ordre de 1,4 % à 3,3 % par année(50, 62). Hormis la cirrhose, les autres facteurs qui font augmenter le risque de CHC englobent la durée de l'infection, le fait d'être un homme, un âge supérieur à 55 ans, une consommation continue d'alcool et une co-infection par le VHB. La réponse au traitement par l'interféron semble conférer une protection contre le CHC.
Bien que le dépistage systématique du CHC chez les patients infectés par le VHC ne soit pas aussi répandu que chez les porteurs du VHB, on procède quand même à ce dépistage dans certains groupes communautaires. Une grande partie des connaissances que nous possédons au sujet du dépistage du CHC chez les patients infectés par le VHB s'applique également aux porteurs du VHC.
Aucune étude n'a tenté de déterminer si le dépistage du CHC fait baisser la mortalité attribuable à cette maladie. Il semble donc que l'élément d'information le plus important en ce qui concerne l'efficacité potentielle du dépistage nous fasse défaut. Aussi, la décision de procéder ou non au dépistage doit-elle être fondée sur d'autres facteurs.
L'une des raisons qui pourrait expliquer l'inefficacité du dépistage est le manque de sensibilité de nos méthodes. Les tests employés actuellement, dont l'alpha-foetoprotéine et l'échographie, ont une sensibilité de 50 % et 70 % respectivement(107). De plus, le CHC tend à se développer chez les patients cirrhotiques, et nombre de ceux-ci ne peuvent tolérer une résection chirurgicale à visée curative. Dans ces cas, les autres options thérapeutiques sont la transplantation du foie et l'injection d'alcool dans les lésions. La première est indiquée uniquement chez les patients négatifs pour l'ADN du VHB, indépendamment du fait que la clairance virale soit spontanée ou consécutive à un traitement. La greffe est une option limitée en raison du manque de donneurs d'organes compatibles. L'injection d'alcool peut être un traitement efficace du CHC, mais son efficacité est considérablement réduite chez les patients porteurs de tumeurs volumineuses (> 5 cm). En outre, l'intervention comporte certaines difficultés techniques chez les patients qui présentent une ascite ou une coagulopathie.
On ne devrait recourir au dépistage que lorsqu'un traitement curatif efficace est envisageable et pour les groupes de patients dont le risque relatif de développer un CHC est élevé. Le dépistage est également indiqué chez les patients qui ont subi une résection d'un CHC à visée curative.
En l'absence d'avantages documentés du dépistage de masse, le comité ne fait aucune recommandation en faveur ou à l'encontre du dépistage du CHC chez les patients positifs pour l'AgHBs non plus que chez les patients atteints d'hépatite C chronique. Le dépistage pourrait être justifié dans des cas à haut risque (présence d'une cirrhose, infection prolongée, co-infection VHB/VHC, résection antérieure d'un CHC, antécédents familiaux de CHC [VHB seulement]).
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