La prise en charge de l'hépatite virale

Association Canadienne pour l'étude du foie

Compte rendu d'une conférence de concertation tenue à
Montréal (Québec) en mars 1999

RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS

HÉPATITE B CHRONIQUE

• Même si l'hépatite B aiguë continue d'être un important problème clinique au Canada, dans la majorité de ces cas, l'infection se résorbera et l'AgHBs disparaîtra spontanément. L'infection chronique par le VHB, définie par la présence de l'AgHBs pendant plus de 6 mois, avec ou sans anomalie persistante des enzymes hépatiques, représente l'aspect le plus important du fardeau de la maladie.

Qui doit subir le test

• Chez tout patient présentant des signes cliniques ou ayant obtenu des résultats de laboratoire indiquant soit une hépatite aiguë ou une hépatite chronique, il faut soupçonner une infection par le VHB.

Méthodes de dosage de l'ADN-VHB

• Il est donc important que le clinicien comprenne bien le type de méthode utilisée, et ses limites, et que la même méthode soit utilisée pour tous les tests.

• On ne doit procéder au dosage de l'ADN du VHB que pour les patients chez qui on envisage un traitement et pour évaluer la réponse au traitement. Il n'est pas indiqué comme examen de routine pour tous les patients positifs pour l'AgHBs. Les médecins qualifiés qui traitent régulièrement des patients infectés par le VHB doivent pouvoir procéder facilement au dosage de l'ADN-VHB.

Traitement des porteurs du virus de l'hépatite B

• Pour les patients positifs pour l'AgHBe présentant des taux anormaux d'ALAT, la biopsie hépatique est fortement recommandée, mais non obligatoire.

• On peut utiliser soit l'interféron ou la lamivudine. L'interféron est administré à une dose de 27 à 35 MU par semaine (5-6 MU 1 fois par jour ou 9-10 MU 3 fois/semaine) pendant 16 semaines. La lamivudine est administrée à une dose de 100 mg par jour pendant 52 semaines

• Le traitement par la lamivudine des patients qui présentent des anticorps anti-HBe et qui sont positifs pour l'ADN-VHB est encore considéré comme expérimental.

• L'utilisation de prednisone avant l'administration d'interféron est contre-indiquée dans le traitement de l'infection à VHB.

• Nous n'avons pas suffisamment d'information pour justifier le dépistage systématique du VHB chez les autres patients immunosupprimés.

• Nous n'avons pas, non plus, suffisamment d'information pour recommander une prophylaxie antivirale à la lamivudine pour les patients immunosupprimés que l'on sait être porteurs du virus de l'hépatite B.

Virus de l'hépatite D

• Les patients qui souffrent d'une hépatite D active devraient être traités dans des centres spécialisés.

Cirrhose décompensée due au VHB

• L'administration d'interféron à faible dose n'est pas recommandée dans les cas de cirrhose décompensée associée au VHB. Les patients souffrant d'hépatite B chronique décompensée devraient être adressés à un centre de transplantation du foie, et un traitement à la lamivudine devrait être entrepris en coordination avec le centre de transplantation.

Glomérulonéphrite

• Les indications pour le traitement à l'interféron chez les patients atteints de glomérulonéphrite membranoproliférative induite par l'hépatite B sont les mêmes que dans les cas d'hépatite B sans glomérulonéphrite. Dans le cas de la glomérulonéphrite membraneuse, la maladie rénale en soi est une indication pour le traitement à l'interféron. Aucune recommandation pour ou contre l'administration de lamivudine n'a pu être formulée.

Hépatite B chronique chez les enfants

• Le traitement optimal est de 3 à 6 MU/m² d'interféron 2 fois/semaine pendant 6 mois. Les indications du traitement sont les mêmes que dans le cas des adultes.

VIRUS DE L'HÉPATITE C

• Les patients qui présentent des anticorps anti-VHC et chez qui les tests par PCR indiquent une élimination spontanée de l'ARN-VHC doivent continuer d'être suivis à intervalles réguliers pour vérifier s'il n'y a pas d'hépatopathie.

• Les facteurs qui font augmenter le risque d'évolution vers la cirrhose sont notamment le fait d'avoir plus de 40 ans, la consommation d'alcool, même en quantité modérée, et le fait d'avoir contracté l'infection à un âge plus avancé.

• Le risque d'évolution vers la cirrhose semble également associé au degré d'inflammation et de fibrose hépatiques, tel qu'observé à la biopsie. L'évolution vers la cirrhose est moins fréquente chez les patients qui ont de façon constante des taux normaux d'ALAT.

Utilisation du dosage de l'ARN-VHC

• Il n'est pas essentiel de procéder à une épreuve qualitative de l'ARN-VHC pour poser le diagnostic d'hépatite C chez des patients typiques qui présentent des anticorps anti-VHC.

• On ne doit pas recourir systématiquement à des tests quantitatifs pour l'ARN-VHC chez tous les patients.

Transmission sexuelle du virus de l'hépatite C

• Il semble que la transmission entre conjoints soit rare en l'absence d'un risque parentéral chez le partenaire.

• La personne infectée devrait informer ses partenaires sexuels de son statut. Le partenaire sexuel devrait se voir offrir la possibilité de subir un test. Il faut recommander aux patients d'éviter de partager les articles d'hygiène personnelle. Il est conseillé d'utiliser le condom avec les partenaires sexuels occasionnels et d'éviter d'avoir des relations sexuelles non protégées pendant les menstruations. Il y a lieu d'informer les couples des risques de transmission et des précautions qui pourraient réduire le risque de transmission. Le comité ne recommande ni ne déconseille l'usage du condom dans le cadre de relations monogames stables. C'est au couple qu'il faut laisser le soin de prendre cette décision.

Transmission du virus de l'hépatite C de la mère au nourrisson

• Selon différents rapports, le taux de transmission de l'hépatite C de la mère au nouveau-né se chiffrerait de 0 % à 3 %.

• L'allaitement maternel est considéré comme sûr et n'est pas contre-indiqué.

• Il faut avoir recours aux épreuves de détection du VHC par PCR pour le diagnostic de l'infection au cours des 18 premiers mois de la vie.

Traitement de l'hépatite C chronique

• La principale indication du traitement de l'hépatite C chronique est un taux d'ALAT équivalant à au moins 1,5 fois la limite supérieure de la plage des valeurs normales, trois fois consécutives, sur une période de plus de trois mois.

• On recommande de pratiquer une biopsie du foie pour déterminer le stade et le grade de l'atteinte hépatique.

• Il est recommandé de définir la réponse au traitement en termes virologiques.

• L'efficacité du traitement est indiqué par la clairance de l'ARN viral du plasma (au moyen d'épreuves sensibles basées sur la PCR) 24 semaines mois après la fin du traitement (réponse prolongée).

Posologie et durée du traitement

• Le traitement recommandé pour l'hépatite C chronique est une association d'interféron alpha-2b et de ribavirine. La dose d'interféron est de 3 MU 3 fois/semaine et la dose de ribavirine, de 1 000 mg par jour chez les patients pesant moins de 75 kg et de 1 200 mg par jour pour ceux qui pèsent plus de 75 kg.

• Les patients qui sont porteurs des génotypes 2 et 3 peuvent être traités pendant 24 semaines alors que les porteurs des autres génotypes doivent être traités pendant 48 semaines.

• Une réponse positive au test de détection de l'ARN du VHC après 24 semaines de traitement est une indication d'arrêt de traitement.

• La monothérapie à l'interféron doit maintenant être réservée aux patients qui ne tolèrent pas la ribavirine.

Contre-indication du traitement

• Lorsqu'on détermine si un patient est un bon candidat pour le traitement combiné à l'interféron et la ribavirine, il est essentiel de tenir compte des avantages et des risques pour ce patient en particulier.

• Les contre-indications absolues du traitement combiné à l'interféron et la ribavirine sont une hépatopathie décompensée active, l'alcoolisme actif, la grossesse ou l'absence de contraception adéquate et la non-observance probable du traitement.

Échecs thérapeutiques

• Rechute après la monothérapie à l'interféron : - Ces patients devraient se voir offrir un traitement combiné à l'interféron et la ribavirine.

• Patients qui n'ont pas répondu à la monothérapie à l'interféron : - Les données dont nous disposons ne sont pas suffisantes pour nous permettre de nous prononcer sur l'efficacité de toutes les options thérapeutiques qui s'offrent aux patients pour qui la monothérapie à l'interféron a été un échec.

• Échec du traitement combiné : - Pour l'instant, il n'y a pas d'option thérapeutique qui ait fait ses preuves chez ces patients.

Infection par le virus de l'hépatite C chez les enfants

• Il ne faut pas traiter les enfants atteints d'hépatite C sauf dans le cadre d'essais cas-témoins.

Hépatite C aiguë

• Il est impossible de faire une recommandation concernant le moment propice pour traiter l'hépatite C aiguë.

• Les travailleurs de la santé et les autres personnes qui subissent une piqûre d'aiguille accidentelle ou une autre exposition semblable devraient subir un test de détection des anticorps anti-VHC au moment de la blessure et 12 semaines ou plus après. Il faudrait administrer le traitement combiné standard à l'interféron et la ribavirine pendant la durée normale, malgré l'absence d'études prospectives démontrant l'efficacité de ce protocole. Étant donné l'urgence de recueillir de telles données, nous recommandons fortement que les patients atteints d'hépatite C aiguë soient traités dans le cadre d'un essai clinique ou au moins la tenue d'un registre des traitements.

CO-INFECTIONS

• Par exemple, chez les patients positifs pour l'AgHBs chez qui l'on détecte l'ADN du VHB mais non l'ARN du VHC et des transaminases élevées, on administrera de 27 à 36 MU d'interféron par semaine pendant 4 mois.

• Inversement, si l'ADN du VHB est indétectable alors que l'ARN du VHC est présent, on administrera le traitement combiné à l'interféron et la ribavirine pendant 24 ou 48 semaines, selon le génotype du virus de l'hépatite C.

• Les patients porteurs d'une hépatite B chronique qui sont infectés par le VIH ne doivent pas recevoir une monothérapie à la lamivudine.

• Il n'existe pas de recommandations concernant le traitement des patients co-infectés par le VHC et le VIH.

DÉPISTAGE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

• En l'absence d'avantages documentés du dépistage de masse, le comité ne fait aucune recommandation en faveur ou à l'encontre du dépistage du CHC chez les patients positifs pour l'AgHBs non plus que chez les patients atteints d'hépatite C chronique. Le dépistage pourrait être justifié dans des cas à haut risque (présence d'une cirrhose, infection prolongée, co-infection VHB/VHC, résection antérieure d'un CHC, antécédents familiaux de CHC [VHB seulement]).

VACCINATION CONTRE L'HÉPATITE B

• La stratégie d'immunisation du Canada devrait consister en la vaccination universelle de tous les nouveau-nés associée au dépistage chez toutes les femmes enceintes. Les nouveau-nés de mères infectées devraient recevoir des immunoglobulines contre l'hépatite B en plus du vaccin. Il faudrait mettre sur pied un programme de rattrapage qui s'adresserait à tous les enfants et les jeunes adultes non encore immunisés. Il devrait exister une politique nationale uniforme qui veillerait à ce que tous les enfants soient vaccinés quand leur famille déménage d'une province à l'autre.

• Le dosage sérologique des anticorps après l'immunisation n'est pas systématiquement recommandé.

VACCINATION CONTRE L'HÉPATITE A

• Les recommandations actuelles du CCNI concernant les populations pour qui le vaccin est indiqué demeurent pertinentes.

VIRUS DE L'HÉPATITE G

• Le dépistage systématique du VHG chez les donneurs de sang de même que la recherche des marqueurs de l'infection dans la population ne sont pas recommandés.

VIRUS TRANSMIS PAR TRANSFUSION VTT

• Il n'y a pas lieu de prendre des mesures actives pour diagnostiquer cette infection.

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