Introduction

La prise en charge des hépatites virales a connu une évolution très rapide ces derniers temps. Plusieurs nouveaux médicaments ont été mis sur le marché, de même que de nouveaux tests pour mesurer la charge virale. De plus, on dispose à présent de nouvelles informations concernant l'histoire naturelle des maladies causées par les virus de l'hépatite et la réponse au traitement.

Depuis l'introduction de l'interféron-a pour le traitement de l'hépatite virale chronique, l'Association canadienne pour l'étude du foie a parrainé une série de conférences à l'occasion desquelles divers spécialistes ont examiné les publications consacrées à ce sujet et proposé des lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge des hépatites virales chroniques. Ces lignes directrices ont été publiées dans le Canadian Journal of Gastroenterology ^{(1, 2)} et le Canadian Journal of Infectious Diseases, ainsi que sur différents sites Web. La conférence dont il est question dans ces pages a été organisée conjointement par l'Association canadienne pour l'étude du foie, l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada, le Service correctionnel Canada, la Canadian Association of Hepatology Nurses, le Réseau canadien de l'hépatite virale, la Division des infections acquises dans la collectivité, ainsi que la Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé de Santé Canada. Le financement a été fourni par Santé Canada et le Service correctionnel Canada. La conférence s'est déroulée du 7 au 9 novembre 2003 à Ottawa (Ontario). Les conférenciers invités ont examiné les publications sur la question et, en l'absence de publications, présenté des opinions d'experts. Un comité s'est chargé de la première ébauche des recommandations, qu'il a présentée à différents intervenants parmi lesquels figuraient des spécialistes dans le domaine, des médecins de première ligne, des patients infectés par le virus de l'hépatite C et des groupes d'intervention, des ministères provinciaux et territoriaux de la Santé et des associations professionnelles. Des médecins rattachés à l'industrie pharmaceutique et des représentants pharmaceutiques ont également été invités à titre d'observateurs. Ce comité a entendu les commentaires des participants, puis a révisé ses recommandations en vue de leur publication. Le présent document fournit différents niveaux de preuves à l'appui des énoncés et recommandations formulés, conformément aux normes de qualité de l'Infectious Diseases Society of America (tableau 1) ⁽³⁾. Ces niveaux de preuves sont précisés entre parenthèses en fin de phrase.

La prise en charge des hépatites virales évolue rapidement, et les changements doivent être intégrés rapidement à la pratique. Par conséquent, un nombre important d'études auxquelles il est fait allusion dans ce document n'ont pour l'heure été publiées que sous forme de résumé. Dans tous les cas, les données correspondantes ont été présentées dans le cadre de congrès internationaux, et les conclusions de ces résumés sont généralement réputées valides.

Cette conférence de consensus n'avait pas pour but de donner un aperçu exhaustif de toutes les questions entrant dans la prise en charge des hépatites virales. Son intention générale était d'évoquer certains des changements qui sont intervenus dans la prise en charge et le traitement médical des hépatites B et C chroniques, là où les changements intervenus depuis la dernière conférence de consensus avaient été importants. En plus de fournir des renseignements à jour sur les traitements aux professionnels de la santé, cette conférence de consensus a également donné l'occasion d'identifier les lacunes de la prise en charge globale des hépatites virales au Canada et de tracer les contours des futures orientations stratégiques nationales en la matière (voir le préambule).

Après la publication des actes de la dernière conférence de consensus, certains régimes provinciaux/territoriaux ont adopté les lignes directrices dans le but de définir les catégories de patients admissibles au remboursement des médicaments qui leur étaient prescrits. Ces lignes directrices ont également été utilisées pour définir les catégories de patients et les formes de traitement qui seraient exclues du remboursement. Il est donc devenu extrêmement difficile d'obtenir le remboursement des médicaments antiviraux, dès lors que le patient ne réunissait pas les critères des lignes directrices, et d'obtenir parallèlement le remboursement des traitements par facteur de croissance, même dans les cas où ce traitement était approprié. Cette question est particulièrement importante au Canada étant donné que le coût élevé du traitement de l'hépatite est essentiellement à la charge des pouvoirs publics et qu'une partie relativement peu importante est prise en charge par les assureurs privés.

Le présent document a vocation de servir de guide pour le traitement et ne prétend pas proposer une manière unique de traiter les patients. Ni ce document ni aucun autre ne peut décrire le traitement qui convient à chaque patient. Les besoins des patients doivent faire l'objet d'une évaluation individuelle et le traitement doit être remboursé lorsqu'il est indiqué. En outre, l'utilisation hors étiquette de médicaments pour aider les patients porteurs d'une hépatite virale chronique devrait être autorisée (B)(III). Les pouvoirs publics devraient mettre en place des mécanismes pour autoriser le remboursement des médicaments utilisés hors étiquette lorsque cela est approprié et devraient également fixer des mécanismes pour s'assurer que les patients recevant des médicaments dont l'utilité n'a pas été établie par des preuves de grande qualité soient traités adéquatement (C)(III). Ces mécanismes pourraient prévoir la création de comités d'experts chargés d'évaluer les demandes individuelles de remboursement qui dépassent les lignes directrices générales.

La prise en charge des patients porteurs d'hépatites virales chroniques mobilise beaucoup de temps et de ressources et ne peut être assurée par des médecins travaillant isolément. On obtient de meilleurs résultats lorsque les patients sont pris en charge par une équipe soignante, comprenant au minimum des médecins et des infirmières. Il est donc fortement recommandé de former des infirmières dans le domaine de la prise en charge des hépatites et d'assurer leur déplacement, à l'image de ce qui se fait pour le diabète, le cancer et les soins palliatifs, et d'apporter le soutien financier nécessaire à la création de cliniques vouées à la prise en charge des hépatites.

Ce document ne précise pas volontairement les groupes particuliers de patients qui devraient être traités ou exclus du traitement. La pondération des avantages du traitement par rapport au taux de réponse escompté et aux effets secondaires significatifs est laissée à l'appréciation du médecin. En conséquence, et contrairement aux documents précédents, ce document n'exclut pas la prise en charge des usagers actifs de drogues par injection. Dans tous les cas, la décision de traiter doit faire l'objet d'une décision individuelle.

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