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Relevé des maladies transmissibles au Canada - Supplément
Volume: 23S8
décembre 1997

GUIDE DE PRÉVENTION DES INFECTIONS

Prévention des infections à entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) au Canada

Guide pour prévenir la transmission des ERV (adaptation des recommandations du HICPAC)

A. Utilisation judicieuse de la vancomycine Situations où l'utilisation de la vancomycine est indiquée ou acceptable

1. Traitement des infections graves dues à des micro-organismes à Gram positif résistants aux ß-lactamines. Les cliniciens devraient savoir que la vancomycine peut avoir un effet bactéricide moins rapide que les ß-lactamines dans le cas des espèces de staphylocoques sensibles aux ß-lactamines.

2. Traitement des infections dues à des micro-organismes à Gram positif chez les patients qui présentent une allergie potentiellement mortelle aux ß-lactamines.

3. Colite secondaire à une antibiothérapie qui ne répond pas à un traitement au métronidazole ou qui est sévère et potentiellement mortelle.

4. Traitement prophylactique des endocardites, tel que recommandé par l'American Heart Association avant ou durant certaines interventions dans le cas de patients qui présentent un haut risque d'endocardite.

5. Traitement prophylactique avant une intervention chirurgicale lourde comportant l'implantation d'une prothèse ou d'un appareil, p. ex., chirurgies cardiaques et vasculaires et mise en place d'une prothèse totale de hanche, dans les établissements où le taux d'infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) ou à S. epidermidis résistant à la méthicilline (SERM) est élevé. Les infections à SARM sont endémiques dans quelques établissements seulement au Canada⁽⁷⁰⁾.

Situations où l'utilisation de la vancomycine devrait être découragée

1. Traitement prophylactique de routine avant une intervention chirurgicale sauf dans le cas où le patient présente une allergie potentiellement mortelle aux ß-lactamines.

2. Traitement antimicrobien empirique d'une neutropénie fébrile lorsque la présence d'une infection n'est pas confirmée. Cependant, si d'emblée certains indices probants laissent entendre que le patient souffre d'une infection due à des micro-organismes à Gram positif (p. ex., inflammation au point d'émergence cutanée d'un cathéter de Hickman) et si SARM sévit à l'état endémique dans l'hôpital, la vancomycine peut être indiquée.

3. Traitement d'un patient pour lequel on a obtenu une seule hémoculture positive pour les staphylocoques négatifs à la coagulase (si d'autres cultures d'échantillons de sang prélevés durant la même période sont négatives, ou si une contamination de l'hémoculture est probable). Comme la contamination des hémocultures par la flore cutanée, p. ex., S. epidermidis, peut faire en sorte qu'on administre de façon inappropriée de la vancomycine aux patients, les phlébotomistes et les autres préposés aux hémocultures devraient recevoir une formation adéquate de façon à réduire au minimum la contamination microbienne des échantillons.

4. Usage continu sur une base empirique de la vancomycine pour traiter des infections présumées chez des patients dont les cultures sont négatives pour des micro-organismes à Gram positif résistants aux ß-lactamines.

5. Traitement prophylactique général ou local (p. ex., administration d'antibiotique par la technique de blocage in situ) de l'infection ou de la colonisation des cathéters intravasculaires centraux ou périphériques à demeure.

6. Décontamination sélective du tube digestif.

7. Éradication de la colonisation par SARM.

8. Traitement principal de la colite liée aux antibiotiques⁽⁷¹⁾.

9. Traitement prophylactique de routine des enfants ayant un très petit poids de naissance.

10. Traitement prophylactique de routine des patients en dialyse péritonéale ambulatoire ou continue ou en hémodialyse.

11. Traitement (choisi parce que la posologie est commode) des infections dues à des micro-organismes à Gram positif sensibles aux ß-lactamines chez les insuffisants rénaux.

12. Utilisation de la vancomycine sous forme liquide pour l'application topique ou l'irrigation ou pour la décontamination des intestins avant une transplantation.

B. Programme d'éducation

Renseignements concernant les ERV et d'autres micro-organismes résistants aux antibiotiques et leurs répercussions possibles

Il importe également de sensibiliser tout le personnel hospitalier au rôle de plus en plus important joué par ces agents pathogènes dans la survenue d'infections nosocomiales en Europe et aux États-Unis. Ces renseignements peuvent être communiqués lors de séances d'information sur d'autres micro-organismes résistants aux antibiotiques. Il faut souligner tout particulièrement l'importance d'offrir des programmes de formation continue au personnel médical et infirmier, aux employés des services de pharmacie et au personnel administratif. Il convient d'insister sur l'épidémiologie des infections à ERV, sur les risques que courent les patients, sur les répercussions des ERV sur les habitudes de prescription des antimicrobiens et sur les ressources hospitalières et financières.

Renseignements sur les effets de l'utilisation d'antimicrobiens sur l'émergence d'infections dues aux ERV et à d'autres micro-organismes résistants aux antibiotiques

De nombreux établissements de santé aux États-Unis et au Canada font face au problème croissant de la résistance aux antibiotiques. Les ERV n'offrent qu'un exemple parmi d'autres de micro-organismes antibio-résistants (MRA). Plusieurs facteurs expliquent l'apparition de ces micro-organismes⁽⁷²⁾. En tout premier lieu, citons la pression sélective exercée par l'usage souvent excessif et non indiqué d'antimicrobiens au cours des 10 à 20 dernières années.

C. Amélioration de la détection et de la déclaration des infections à ERV dans le laboratoire de microbiologie

La reconnaissance de la colonisation et de l'infection par des ERV dans les établissements de santé dépend de la mesure dans laquelle le laboratoire de microbiologie peut identifier avec précision l'espèce d'entérocoque et détecter la résistance à la vancomycine. La coopération et la communication entre le laboratoire et le service de lutte contre les infections sont tout aussi importantes (voir la figure 1 sur les mesures à prendre à la suite d'une déclaration de cas d'infection à ERV).

Identification des espèces d'entérocoques

Le laboratoire de microbiologie doit disposer d'un système d'identification de présomption des entérocoques sur des milieux d'isolement primaires. Dans le cas des laboratoires qui ne connaissent pas bien les techniques permettant d'identifier les ERV, d'autres tests de caractérisation par la mobilité et la pigmentation peuvent être nécessaires pour distinguer E. gallinarum et E. casseliflavus d'E. faecium et E. faecalis. Lorsqu'un laboratoire n'a ni les compétences ni les ressources financières pour effectuer une telle identification, un mécanisme devrait être prévu pour l'acheminement rapide des échantillons vers un laboratoire spécialisé qui pourra caractériser promptement les espèces en cause.

Étude de la sensibilité

Analyses de routine
Suivant les programmes de surveillance mis en oeuvre à l'échelle locale et les pratiques en cours dans les différentes provinces, les laboratoires devraient veiller à ce qu'il existe un mécanisme pour déterminer la résistance à la vancomycine et la résistance de haut niveau aux pénicillines et aux aminosides des isolats de sang et de tous les autres isolats présentant un intérêt clinique. Si un laboratoire ne dispose pas des ressources nécessaires pour effectuer les analyses de routine des isolats, il est recommandé d'effectuer une enquête périodique de la sensibilité aux antimicrobiens à la vancomycine, à des intervalles qui varieront selon l'épidémiologie des infections à ERV à l'échelle locale et provinciale. On aura recours à des méthodes d'analyse fiables comme les techniques par dilution en gélose ou de microdilution en bouillon plutôt que la méthode des disques ou les antibiogrammes automatisés^(53,73,74).

Tests de confirmation
Si un ERV est isolé dans des échantillons cliniques, il faut suivre les lignes directrices ci-dessous. Il importe de souligner que si l'on trouve un ERV dans une partie du corps, on peut présumer qu'il est présent dans de nombreux autres sites. Il arrive souvent qu'on détecte la résistance à la vancomycine avant qu'on ait fini de différencier les espèces. Il est essentiel de confirmer l'identification de l'espèce et la résistance à la vancomycine. Ainsi, la confirmation de la résistance à la vancomycine par une étude répétée de la sensibilité aux antimicrobiens à l'aide de l'une ou l'autre des méthodes recommandées décrites précédemment peut être nécessaire, en particulier s'il est rare que l'établissement ait des isolats d'ERV. On peut aussi ensemencer 1 µL d'inoculum standard (0,5 McFarland) d'une colonie isolée d'entérocoques sur gélose BHI contenant 6 µg/mL de vancomycine, incuber la plaque inoculée pendant 24 heures à 35^oC et considérer toute croissance comme étant une indication d'une résistance à la vancomycine^(53,54). On peut utiliser à titre indicatif pour confirmer la résistance à la vancomycine les valeurs suivantes établies par le NCCLS :

sensible - CMI <= µg/mL

intermédiaire - CMI 8-16 µg/mL

résistante - CMI >= 32 µg/mL

Notification immédiate au service de lutte contre l'infection

Tout en effectuant les tests de confirmation de la sensibilité, il faut aviser les services de lutte contre l'infection et le personnel soignant compétent de l'identification de présomption des ERV. Le praticien chargé de la lutte contre l'infection devrait évaluer si l'isolement est nécessaire jusqu'à ce qu'on ait identifié l'espèce en cause et confirmé la résistance à la vancomycine. Après le rapport préliminaire, on acheminera les résultats (finals) du test de confirmation.

Méthodes de surveillance systématique pour la détection des ERV lorsqu'on n'a jamais détecté des ERV

Enquête sur la sensibilité aux antimicrobiens des isolats cliniques
Les laboratoires devraient effectuer systématiquement des tests de dépistage de la résistance à la vancomycine pour tous les échantillons d'entérocoques présentant un intérêt clinique qui ont été prélevés dans l'établissement peu importe le site de prélèvement. L'exécution de tests de sensibilité uniquement pour les entérocoques prélevés dans des sites stériles de l'organisme ne permettrait en effet de détecter qu'un petit nombre d'isolats cliniques d'ERV^(43,75).

Examen des coprocultures ou des écouvillonnages rectaux
Dans les centres médicaux de soins tertiaires et d'autres hôpitaux traitant de nombreux patients en phase critique qui courent un grand risque d'infection ou de colonisation par les ERV (p. ex., unités de soins intensifs, unités d'oncologie, greffés), des études périodiques des coprocultures ou des écouvillonnages rectaux faites chez ces patients peuvent permettre de détecter l'apparition d'ERV. Un examen coproscopique est recommandé même en l'absence d'infection clinique à ERV parce qu'une colonisation intestinale peut survenir chez les patients dans un établissement avant qu'on détecte des cas d'infection^(76,77). La fréquence et le degré de surveillance devraient être en fonction de la taille de la population à risque, des services hospitaliers particuliers qui sont touchés, de la prévalence des ERV dans la région et du rapport coûts-avantages du dépistage.

Technique de détection des ERV lorsqu'un premier isolat d'ERV a été détecté

Lorsqu'on a trouvé un premier isolat d'ERV, on devrait procéder rapidement à une coproscopie (examen des selles ou écouvillonnages rectaux) pour l'identification des patients colonisés afin de déterminer les meilleures mesures d'isolement et de lutte à prendre et de les mettre en oeuvre rapidement. Il convient de souligner que le recours à des examens de dépistage n'est qu'un moyen d'éclaircir l'épidémiologie des infections à ERV dans un service donné, dans une population de patients ou un établissement et ne font pas obligatoirement partie d'un programme de lutte contre l'infection. On ignore quel est le meilleur moment pour effectuer ces tests de dépistage et quelle ampleur ils doivent avoir. On ne dispose actuellement d'aucune donnée sur leur rentabilité. Lorsqu'on met en oeuvre un programme de dépistage, il faut prendre en considération les clientèles visées, les facteurs de risque d'infection par les ERV ainsi que les coûts et les ressources disponibles à l'intérieur de l'établissement. À tout le moins, il faut faire un prélèvement de selles ou un écouvillonnage périrectal chez les compagnons de chambre et autres contacts étroits des patients nouvellement colonisés par des ERV. On peut également envisager de soumettre les patients hospitalisés dans le même service à d'autres tests de dépistage. Lors d'éclosions, il peut être nécessaire de faire subir des tests aux patients d'autres services pour éviter que des cas de colonisation n'échappent à l'attention. On ignore dans quelle mesure les programmes de dépistage de masse visant tous les contacts possibles et l'ensemble des patients et du personnel d'un établissement de santé sont utiles et, pour le moment, de tels programmes ne sont pas recommandés.

D. Mesures de lutte contre l'infection visant à prévenir la transmission des ERV dans l'établissement de santé

Le praticien chargé de la lutte anti-infectieuse ou toute autre personne responsable doit savoir qu'il existe différentes espèces d'entérocoques. E. faecalis et E. faecium sont toutefois les espèces les plus souvent pathogènes pour l'homme et responsables d'infections nosocomiales. Les laboratoires qui ne connaissent pas bien les techniques de détermination des espèces et de la sensibilité des entérocoques peuvent ne pas différencier correctement E. faecalis et E. faecium des autres ERV pour lesquels on n'est pas obligé de prendre les mêmes précautions. Les praticiens doivent confirmer que leur laboratoire utilise des méthodes qui permettent d'identifier de façon fiable ces autres espèces d'entérocoques (p. ex., E. gallinarum, E. casseliflavus) qui présentent une résistance intrinsèque à de faibles niveaux de vancomycine. Ces deux dernières espèces risquent moins d'avoir un effet pathogène; on n'a pas non plus observé de transfert de résistance de ces micro-organismes à d'autres bactéries et, enfin, il n'est pas nécessaire d'isoler les patients comme dans le cas des autres ERV. Si le laboratoire identifie un ERV, le praticien doit confirmer qu'on a bien déterminé l'espèce en cause, en faisant appel au besoin à un laboratoire de référence. La résistance à la vancomycine des isolats d'entérocoques devrait être confirmée par des laboratoires qui connaissent bien les techniques d'identification et de génotypage des entérocoques. Dès qu'on détecte un isolat d'ERV autre qu'E. gallinarum et E. casseliflavus (positif à l'antibiogramme) chez un seul patient, le service de lutte contre l'infection ou d'autres membres du personnel responsables devraient se pencher immédiatement sur le problème et les lignes directrices suivantes devraient être appliquées (figure 1).

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