Risque, vulnérabilité, résilience - Implications pour les systèmes de santé
Document de réference
Table ronde
Réflexions
Applications choisies

Direction générale de
la promotion et des
programmes de la santé

Santé Canada

Février 1997

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Les opinions exprimées dans le présent document sont celles des auteures et ne reflètent pas nécessairement celles de Santé Canada

Also available in English under the titie :
"Risk, Vulnerability, Resiliency : Health System Implications

© Ministère des Approvisionnements et Services Canada
N^o de catalogue H39-40411 997F
ISBN 0-662-81923-3

Table des matières 

INTRODUCTION

Ce document met en évidence le travail sur le risque, la vulnérabilité, la résilience et leurs implications sur le système de santé lorsqu'on travaille avec ces concepts.

Le chapitre 1 consiste en un document de référence préparé en vue de discussions lors de la Table ronde nationale de septembre 1996. Le chapitre 2 résume les discussions de la Table ronde : Risque et vulnérabilité : concepts prometteurs. Le chapitre 3 présente les réflexions des participants et d'autres personnes intéressées sur le matériel, suite à la Table ronde. Le chapitre 4 décrit des applications concrètes des concepts de risque et de vulnérabilité touchant des questions de santé précises; la coopération entre les services officiels et non-officiels de prévention de la violence; les personnes âgées/risque/qualité de vie; les questions liées à la santé des femmes et à la prestation de services; les problèmes de santé mentale/approches préventives; et les questions liées aux services pour les jeunes avec une attention particulière à la prévention de la violence et à la sexualité saine.

Cette approche de risque/vulnérabilité/résilience nous fournit l'occasion d'explorer de nouvelles façons d'encadrer le travail dans les groupes de la population et sur les questions de santé et de santé mentale. Les implications sur la politique, la recherche, l'éducation et la pratique sont significatives. L'importance d'avoir des liens solides entre ces secteurs et d'établir les limites entre les services (par exemple, santé, justice, services sociaux, éducation, récréation) est très claire.

DOCUMENT DE RÉFÉRENCE
Louise Hanvey Consulting -------------------------------------------------------------------------16 sept. 1996

PRÉFACE

Le présent document de référence est fondé sur une revue d'un certain nombre de documents relatifs au risque, à la vulnérabilité et aux concepts prometteurs concernant diverses questions de santé physique et de santé mentale, dont le suicide, la détérioration de l'état de santé, les invalidités et la violence, les mauvais traitements et la négligence. On a mis l'accent sur les groupes suivants : les jeunes, les adultes, les personnes vivant en milieu collectif ou institutionnel, les personnes âgées et les femmes. Les documents en question comprenaient des documents publiés par Santé Canada de même que des documents sentinelles relevés par le Ministère et commandés ou financés par lui. Enfin, le présent document passe en revue un certain nombre d'articles relevés à la suite de recherches restreintes sur « le concept et la définition du risque » dans les bases de données suivantes : HEALTH, MEDLINE, SOCIOFILE et PSYCHINFO. Les recherches n'ont porté que sur les deux dernières années, et un petit nombre d'articles a été retenu.

Le présent document ne vise pas à analyser en profondeur le concept du risque et les concepts prometteurs relativement aux questions ou aux groupes énumérés ci-dessus. Nous avons plutôt extrait les notions importantes liées aux risques et aux concepts prometteurs qui ont été relevées, et réitérées dans ces documents. Il manque de nombreuses idées et notions. A la suite de chaque sujet présenté dans le document de référence, notez vos commentaires et vos expériences, indiquez ce qui manque, questionnez les concepts présentés. Le but visé est le suivant : à la Table ronde, vous comblerez les lacunes, vous contesterez les idées présentées et, détail plus important, vous approfondirez le débat en vous fondant sur votre compétence et votre expérience.

Le présent document utilise le concept général de santé reconnu par l'Organisation mondiale de la santé, qui considère la santé comme une ressource nécessaire à la vie de tous les jours et qui inclut l'intégration des aspects physiques, affectifs, intellectuels et sociaux d'une personne, de manières positivement enrichissantes.

QU'EST-CE QUE LE RISQUE ET LA VULNÉRABILITÉ'

Le risque est un concept qui revient souvent de diverses façons dans nos discussions sur la santé. De nombreux services de santé sont planifiés et organisés à la suite d'une évaluation de risques. Cela s'applique à divers éléments du système des soins de santé; la santé publique, les soins de santé en établissement spécialisé ainsi que la formation des spécialistes des soins de santé en sont quelques exemples. L'examen de questions liées à la santé et à la maladie utilise également une approche fondée sur le risque; c'est le cas, par exemple, de la santé mentale et des problèmes de santé mentale, de la violence, des mauvais traitements et de la négligence, du suicide et des affections physiques détériorantes et invalidantes. On identifie des groupes qui pourraient risquer d'éprouver des problèmes de santé particuliers : les enfants en bas âge, les femmes, les jeunes, les personnes âgées, les personnes appartenant à une minorité ethnoculturelle, les « gais », les lesbiennes et les bisexuels, les gens qui vivent dans la pauvreté, les gens isolés sur le plan social, et les gens vivant dans un établissement spécialisé.

En fait, selon Skolbekken (1995), la tendance à employer et à mettre l'accent sur le mot «risque» est « devenue une épidémie ». Il en arrive à cette conclusion après avoir consulté des bases de données médicales dans des articles des 20 dernières années. D'autres auteurs ont indiqué que, dans d'autres disciplines comme l'éducation et les sciences sociales, les praticiens et les chercheurs ont adopté ce paradigme conceptuel afin de clarifier et définir divers problèmes. Ainsi, des professionnels du domaine de l'éducation ont défini comme facteurs de risque ces conditions qui ont une incidence négative sur les enfants et amoindrissent leur succès dans le milieu scolaire classique et, graduellement, les éducateurs en sont venus à établir une série de caractéristiques qui, lorsqu'elles sont présentes, exposent les enfants à un échec scolaire.

Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles on met ainsi l'accent sur le risque. Skolbekken l'attribue à l'avancement de la science et de la technologie; ainsi, nous disposons de statistiques de probabilité et de techniques informatiques plus complexes, et nous mettons davantage l'accent sur la promotion de la santé et la gestion des risques. En outre, cet auteur indique que cela dénote un changement de pensée face aux facteurs ayant une incidence sur la santé selon qu'ils soient ou non sous contrôle humain.

Malgré cette attention généralisée accordée au concept du risque, on ne relève dans la littérature aucun consensus évident sur une définition précise des mots «risque» et « à risque ». On s'entend généralement pour dire que le risque est la probabilité de subir un dommage quelconque ou de perdre quelque chose à quoi on attache de la valeur. L'Oxford Encyclopedia définit le risque comme une possibilité de danger, de perte, de blessure ou d'autres conséquences fâcheuses. Toutefois, ces définitions donnent lieu à une interprétation précise qui varie considérablement.

Dans la littérature, le concept de vulnérabilité est encore moins précis que celui de risque. Les définitions sont vagues. Le dictionnaire Oxford définit le mot vulnérable comme suit : qui peut être blessé ou endommagé, exposé à des dommages par une arme, une crise, etc. Le mot est tiré du latin, vulnerare, qui veut dire « blesser ». En général, il ressort de la littérature que des individus ou des groupes sont considérés comme vulnérables s'ils sont prédisposés à la maladie, à un dommage ou à une issue négative quelconque. Cette prédisposition peut être de nature génétique, biologique ou psychosociale. Pour qu'un problème de santé apparaisse, il faut qu'il y ait une vulnérabilité, mais ce seul facteur ne suffit pas.

QUELLES SONT LES ORIGINES DU RISQUE?

Au départ, le risque s'est développé comme un concept d'épidémiologie, où l'accent était mis sur l'identification des facteurs déterminants de la maladie. En médecine et en santé publique, la notion de risque comporte les étapes suivantes :

• compter le nombre de cas d'une maladie ou d'un problème de santé en particulier (surveillance);
   

• procéder à une analyse épidémiologique pour cerner les facteurs de risque;
   

• concevoir et évaluer les interventions;
   

• mettre en œuvre des programmes de prévention.

Par conséquent, en considérant la maladie sous l'angle des risques en cause on cherchait à concevoir et à mettre en œuvre des programmes de prévention, ou à intervenir pour réduire les répercussions de la maladie. La notion de risque comporte un élément à la fois objectif (une probabilité) et un élément subjectif (un danger perçu). L'analyse des risques différencie les risques où on peut recourir à des mesures de prévention ou d'intervention de ceux où cela est impossible.

QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE?

Si le risque est la possibilité ou la probabilité de subir un dommage ou une perte, l'idée d'un dommage causé par un danger ou une menace spécifique est un élément implicite de cette thèse. C'est ce qu'on appelle habituellement des « facteurs de risque », c'est-à-dire des variables ou des caractéristiques (de nature biologique, ambiante ou psychosociale) qui, associées à un individu, font que ce dernier a plus de risques qu'une autre personne quelconque dans la population de manifester un problème. Les facteurs de risque :

• existent avant l'apparition d'un trouble ou d'un problème;
   

• peuvent être limités dans le temps ou avoir une certaine durée;
   

• peuvent découler de l'individu, de la famille, de la collectivité, d'établissements spécialisés ou du milieu général;
   

• peuvent jouer un rôle déterminant ou être l'indice d'un problème.

Les facteurs de risque comprennent les caractéristiques, les processus, les conditions, les faits et les interactions ou relations qui influencent la personne ou son milieu. Les auteurs emploient des termes différents pour désigner les facteurs de risque, comme les expressions « conditions de risque » et « conditions ou situations sous-jacentes ».

Là encore, lorsqu'on examine l'origine du concept de risque, on constate que des expressions comme « facteurs de risque » émanent du domaine de la médecine, de l'épidémiologie et de la santé publique. Cette perspective cherche à déterminer les facteurs de risque internes (héréditaires, biologiques, comportementaux, etc.) et externes (environnementaux, socioéconomiques, démographiques) et d'en atténuer l'effet sur l'individu et la famille. L'identification des facteurs de risque aide à fixer les paramètres des programmes de prévention ou d'intervention. Certains facteurs de risque, comme les facteurs comportementaux (un régime alimentaire), peuvent être modifiés. D'autres, comme l'âge, le sexe et les affections héréditaires, ne peuvent pas l'être.

ÉVALUATION DU RISQUE AU SEIN DE GROUPES DIVERS

Aborder les services de planification sous l'angle des risques amène souvent les planificateurs et les fournisseurs de services à examiner le risque de problèmes de santé précis au sein de divers groupes. Ainsi certains groupes sont considérés comme étant « à risque » à l'égard de divers problèmes. Certains groupes sont habituellement identifiés. Les exemples suivants reflètent cette démarche. (N'étant pas considérés comme exhaustifs, ils caractérisent toutefois l'application de l'approche dite de risque.)

Filles, femmes et violence

On a jugé que, dû à leur manque relatif de pouvoir et à l'absence de ressources, certains groupes de filles et de femmes, courent plus de risques d'être victimes de violence que d'autres. Les jeunes filles et les jeunes femmes sont surtout susceptibles d'être victimes de l'abus des parents, des fournisseurs de soins adultes, des connaissances et des amis de cœur. Chez les femmes et les filles autochtones, les taux de violence sont beaucoup plus élevés que chez les femmes non autochtones. Les femmes immigrantes, les femmes de couleur, les réfugiées, les employées de maison résidantes et les femmes d'une minorité linguistique ont plus souvent des problèmes à avoir accès à des services appropriés, et courent donc plus de risques de violence que d'autres femmes. Les femmes et les filles handicapées connaissent des taux de violence plus élevés que la moyenne et sont aussi doublement désavantagées lorsqu'elles veulent avoir accès à des services.

Troubles mentaux

Dans le domaine des troubles mentaux, on a indiqué qu'à l'exception des facteurs génétiques, la plupart des facteurs de risque et de protection ne sont pas propres à des troubles déterminés. Selon Jonah (1996), certains facteurs de risque pendant l'enfance créent une vulnérabilité qui accentue des facteurs de risque subséquents, liés à divers troubles. Ces facteurs comprennent un quotient intellectuel inférieur, une insuffisance pondérale à la naissance ou la prématurité, des variables prénatales négatives (comme la consommation de drogue ou d'alcool durant la grossesse), un tempérament difficile, des maladies physiques chroniques ou des déficits neurophysiologiques liés à des troubles caractérisés par des passages à l'acte, des difficultés de langage précoces (associées particulièrement à des troubles du comportement), et le sexe (les hommes sont plus vulnérables à des agents stressants physiques et psychosociaux durant leur enfance, les femmes sont plus vulnérables à des agents stressants psychosociaux durant l'adolescence, et les hommes sont encore une fois plus vulnérables à des agents stressants psychosociaux au début de l'âge adulte).

Les facteurs de risque généraux qui découlent de situations familiales comprennent ceux qui contribuent à un dysfonctionnement familial (dû à un stress ou une perturbation) ou ceux qui entravent l'attachement ou de bons comportements en tant que parents, comme les troubles psychiatriques parentaux (surtout la dépression maternelle, y compris l'alcoolisme); les discordes ou les conflits entre parents associés à divers problèmes matrimoniaux (cela affecte particulièrement le comportement des garçons, surtout si la dépression maternelle entre aussi en jeu); le fait d'être témoin de violence chez les parents (cela peut amener les garçons, en particulier, à recourir à la violence pour régler des conflits); un statut socio-économique inférieur; le surpeuplement ou une famille trop nombreuse; un comportement criminel de la part des parents ou une condition parentale dysfonctionnelle (ce qui peut mener à des troubles de conduite); et le temps passé dans des services de garde d'enfants.

Comportement délinquant et les jeunes

Le Conseil national de la prévention du crime du Canada, (1995b), a relevé un certain nombre de facteurs de risque qui contribuent à un comportement délinquant chez les jeunes et les jeunes adultes. Beaucoup de ces facteurs apparaissent dès l'enfance. Le sexe est un aspect dont il faut tenir compte; les garçons sont considérés par certains comme ayant plus de risques de «passer à l'acte », d'extérioriser leurs problèmes affectifs en s'adonnant à des comportements antisociaux ou délinquants. Il y a aussi des facteurs de risque biologiques. Durant les premières années de l'enfance, le système nerveux central atteint la maturité. Tout ce qui entrave le développement du cerveau et entraîne des dommages neurologiques peut conduire à des troubles de conduite ainsi qu'à l'incapacité de réussir à l'école. Ces deux facteurs, s'ils ne sont pas traités efficacement, peuvent mener plus tard à un comportement criminel. Une exposition à des neurotoxines (comme le plomb) peut avoir pour résultat qu'un enfant soit facilement distrait, hyperactif, et n'arrive pas à suivre de simples instructions. Certaines personnes peuvent naître avec un tempérament qui les prédispose à un comportement perturbateur. Les troubles de comportement peuvent aussi avoir des origines génétiques. Certaines études laissent entendre que le degré de pauvreté est un indicateur fiable de la probabilité de commettre des infractions. D'autres ont découvert que le problème n'est pas tant la pauvreté que le fait que cette dernière s'assortit d'une série de facteurs de risque connexes. L'exposition à des désaccords fréquents et tendus entre les parents (conflits, manque d'harmonie et désaccords entre les deux membres d'un couple) accentue le risque de troubles de conduite et même d'infractions précoces.

Pour ce qui est d'élever des enfants compétents d'un point de vue social, le dénominateur commun sous-jacent semble être la disponibilité affective des parents. Deux grands prédicteurs de la délinquance sont : une mauvaise surveillance de la part des parents, et une discipline sévère et inconstante. Enfin, les enfants victimes de violence sont exposés à un risque de délinquance, de criminalité et de comportement criminel violent; cela touche particulièrement les sujets de sexe masculin. Par exemple, les garçons qui voient leur père battre leur mère courent davantage de risques de devenir des époux violents. Il existe d'autres facteurs de risque, dont l'absence de logement adéquat, peu coûteux, le manque de services de garderie accessibles et de qualité; l'analphabétisme, l'isolement de la collectivité, de la famille et l'aliénation de la culture scolaire, le racisme, le sexisme, la discrimination et la destruction d'identités culturelles, de même que la promotion d'idées et d'attitudes, par les médias principalement, qui sont sources de violence, de discrimination et d'intolérance.

Le suicide

Le Groupe d'experts sur le suicide au Canada (Santé Canada, 1994) a déterminé que le suicide n'est pas une maladie, mais le résultat ultime de l'interaction complexe d'un certain nombre de facteurs neurobiologiques, psychologiques, culturels et sociaux qui ont eu une incidence sur la personne. Selon leur environnement biologique et social, certaines personnes peuvent être particulièrement vulnérables au suicide quand elles font face à un agent stressant ou à une combinaison d'agents stressants ayant un sens personnel si sombre ou intolérable. Ces agents stressants causent tant d'angoisse et de désespoir ou tant de frustration et de ressentiment que ces personnes ne peuvent pas ou ne veulent pas les supporter ou les régler d'une manière plus positive.

Au nombre des facteurs biologiques qui peuvent avoir une incidence sur la vulnérabilité figurent les prédispositions génétiques à des troubles mentaux particuliers; de faibles niveaux de neurotransmissions sérotonergiques cérébrales; des affections pouvant mener à la mort, comme le SIDA; et les diagnostics de dépression cliniquement profonde ou d'un autre trouble psychiatrique. Les facteurs psychologiques peuvent comprendre la dépression, un sentiment d'impuissance et de désespoir; une faible estime de soi; des attitudes négatives au sujet de soi; l'impulsivité; l'absence des compétences ou de l'énergie nécessaires pour faire face à des problèmes; de même que l'alcoolisme et la toxicomanie. Les influences socioculturelles comprennent la démoralisation ou la fragmentation de la société; des attitudes permissives qui peuvent faciliter le suicide; l'attention des médias sur les suicides de célébrités; l'isolement social ou l'absence d'un réseau social solide; des modèles ou des pairs qui se suicident; le chômage; et des facteurs ambiants qui mènent à un comportement suicidaire, comme la disponibilité d'une arme à feu. Ces facteurs contribuent au fait que certains groupes courent un risque particulier : les adolescents et les jeunes adultes; les gens d'âge mûr et les personnes âgées; les autochtones; les « gais » et les lesbiennes, ainsi que les personnes incarcérées.

Les jeunes

L'Association canadienne des loisirs/parcs a déterminé dans son étude que les jeunes à risque ne sont pas juste un groupe de jeunes en difficulté. En fait, tous sont confrontés à un type quelconque de risque, et certains plus que d'autres du fait de leur situation socio-économique, du milieu dans lequel ils vivent, de leurs amis, de leur situation familiale, de leurs problèmes de comportement et de leur état de santé physique ou mental. A une extrémité du continuum se trouve un vaste groupe de jeunes qui sont exposés à de faibles niveaux de risque. À l'autre extrémité se situe un petit groupe qui s'adonne à un comportement antisocial chronique, à une forte consommation de drogue ou à un comportement sexuel à risque, et même au suicide. Entre ces deux extrêmes figurent des situations dont le degré de risque est plus ou moins grand.

QUE DOIT-ON COMPRENDRE À PROPOS DU CONCEPT DE RISQUE?

Il y a des choses précises que nous devons comprendre au sujet du risque si nous voulons bien saisir l'impact de l'utilisation d'une approche fondée sur les risques pour déterminer les interventions de prévention et s'attaquer aux problèmes.

Un risque n'est pas une certitude. Le risque repose sur une probabilité. Ce ne sont donc pas tous ceux qui sont exposés à une situation ou un facteur de risque qui connaîtront une issue négative.

Les facteurs de risque sont « liés à » et « associés à » des issues négatives. Par conséquent, dans la plupart des cas, surtout ceux touchant la santé mentale et les issues psychosociales, il serait inexact de présumer qu'il existe une relation directe de cause à effet entre un facteur de risque donné et une issue particulière. Certaines issues biologiques précises démontrent toutefois l'existence de relations de cause à effet. Deux exemples sont certains médicaments tératogéniques, comme la thalidomide, et des toxines environnementales, comme le plomb.

Le risque est un concept relatif, les facteurs de risque vont de ces facteurs qui représentent des indices de situations peu nocives à ceux qui constituent des indices de situations menaçant la vie. Selon l'Association canadienne de gérontologie, le risque personnel se situe sur un continuum, allant des risques qu'on poursuit avec énergie en tant que possibilités à exploiter, à ceux à l'égard desquels on a peu de choix. L'Association explique ce concept au moyen du schéma suivant :

Risque poursuivi en tant que possibilité à exploiter

Risque librement accepté

Risque assumé à contrecoeur

Peu ou pas de choix

Il existe aussi un continuum social de risques, allant de ceux que la société considère comme inévitables ou qu'elle est disposée à accepter, à ceux qui sont considérés comme inacceptables ou déraisonnables. Alors que le continuum de risque personnel repose sur un choix, celui du risque social est fondé sur les notions sociales d'issues acceptables et inacceptables. Par conséquent, le risque n'est pas un concept neutre; il consiste à déterminer quelles sont les conséquences acceptables ou inacceptables (Association canadienne de gérontologie, 1995).

Les facteurs de risque multiples et persistants ont une valeur de prédiction plus forte que n'importe quel facteur de risque individuel. C'est donc dire que les risques interagissent. Dans bien des cas, non seulement les facteurs de risque sont-ils cumulatifs, mais on a trouvé qu'ils se multiplient dans leurs effets. Par ailleurs, les facteurs de risque ne sont pas tous égaux, et aucun facteur seul ne les explique tous. Voici quelques exemples qui illustrent ce concept.

Lorsqu'ils sont combinés, l'échec scolaire et un comportement agressif font courir aux jeunes un plus grand risque de délinquance que l'un ou l'autre de ces facteurs pris séparément (Conseil national de la prévention du crime du Canada, 1995a).

Les facteurs de risque associés au suicide chez les personnes âgées sont : la dépression; le fait d'être seul (surtout les personnes veuves depuis peu); la retraite; l'isolement; le sentiment que la vie est sans espoir; une détérioration mentale organique; une maladie physique, un problème de santé chronique; l'alcoolisme; le sexe (masculin) et le fait de vivre dans un quartier qui se dégrade ou dans un établissement spécialisé. On considère qu'une personne qui manifeste sept des facteurs de risque court habituellement plus de risques d'avoir des tendances suicidaires qu'une personne qui n'en manifeste que trois (Association canadienne de gérontologie, 1995).

Dans une étude, les enfants qui ne manifestaient qu'un seul facteur de risque d'apparition de problèmes sociaux et scolaires n'étaient pas plus en danger que ceux qui n'en présentaient aucun. Toutefois, lorsqu'au moins deux facteurs étaient présents, la probabilité que ces problèmes surviennent était quatre fois supérieure (Carnegie Corporation of New York, 1994).

Les facteurs de risque se conjuguent à la longue pour influencer la probabilité d'une issue négative. Plus on est exposé longtemps à des facteurs de risque, plus il est probable que le problème de santé se manifestera.

La détermination du risque et l'expérience qu'on en fait existent dans un contexte de développement humain. Tant notre compréhension du concept de risque que la force de divers facteurs de risque varient selon l'âge.

[TRADUCTION] Par exemple, les professionnels de la santé, notamment, définissent depuis toujours le comportement des adolescents comme une « prise de risques ». Si nous considérons ces comportements dans le contexte du développement, nous pourrions penser d'eux qu'ils sont « orientés vers un but »; c'est-à-dire destinés à accomplir des tâches cruciales au développement des adolescents. Il faut comprendre le motif du comportement à risque en fonction de son importance sociale ou de ses «avantages »; pour les jeunes, cela comprend le sentiment d'autonomie ou celui d'être accepté par ses pairs. Si on souscrit à l'idée que les comportements à risque sont des tentatives fonctionnelles, orientées vers un but, pour répondre aux besoins de développement des adolescents, l'étape suivante, dans les mesures de promotion de la santé des jeunes, serait alors de leur permettre de trouver d'autres moyens possibles de répondre à ces besoins (Curtis, 1992).

La détermination des risques existe dans un contexte social. Ce concept est important pour deux raisons. Premièrement, étant donné que d'autres personnes définissent les risques auxquels s'exposent les individus et les groupes — habituellement les fournisseurs de services de santé et de services d'autre nature ainsi que les organismes communautaires — la détermination du risque reposera en partie sur leurs valeurs, leurs préjugés, leurs expériences et leurs connaissances.

Ainsi, l'Association canadienne de gérontologie (1995) a déterminé que le concept de risque s'applique plus souvent aux personnes âgées qu'à tout autre groupe d'âge. Les raisons comprennent celles qui reposent sur des faits, mais d'autres reflètent des clichés et des généralisations à propos des personnes âgées. Si ces dernières s'adonnent à ce qu'on considère comme un comportement à risque, elles s'exposent à une forte possibilité que quelqu'un, à cause des attitudes à l'égard de l'âgisme et d'un manque de considération envers l'autonomie des personnes âgées, commence à douter de leur sensibilité, voire de leur compétence mentale. En outre, en faisant abstraction des risques éventuels, les personnes âgées s'exposent à la possibilité que d'autres rejettent leurs souhaits et prennent des décisions à leur place.

Deuxièmement, l'isolement social est considéré comme un facteur de risque. Des recherches menées dans un certain nombre de pays ont conclu à l'existence d'une association évidente entre les mécanismes de soutien sociaux et la santé, ce qui indique que les relations sociales ou l'absence de celles-ci constituent un risque important pour la santé.

Dans le cas d'un enfant, sa famille, son école et sa collectivité auront toutes une influence importante sur son développement sain.

Les risques peuvent être le reflet d'inégalités structurelles. Il existe des situations de risque qui sont des circonstances générales, sur lesquelles les gens ont peu ou pas d'emprise, et qui sont connues pour avoir une incidence sur l'état de santé. Il s'agit habituellement du résultat de mesures d'intérêt public, et on les modifie au moyen d'une action collective et d'une réforme sociale. Sont à risque les gens qui, du fait de leur situation économique et sociale, sont isolés et n'ont pas accès aux ressources et aux occasions de participer à la vie de leur collectivité. Sont à risque les gens qui ont peu de capacités fonctionnelles et qui, de ce fait, n'ont pas l'impression d'avoir une emprise sur leur vie et leur milieu. Sont à risque les gens qui, pour diverses raisons, dont un grand nombre liées à leur condition sociale, ont des habitudes de vie négatives, et/ou les gens qui n'ont pas accès à des soins primaires et des services de santé préventifs convenables.

Voici des exemples précis.

Chez les personnes âgées, a-t-on indiqué, une bonne part des risques sont dus à une inégalité subie plus tôt dans la vie. Les femmes âgées sont peut-être exposées à un plus grand risque d'issues négatives, comme une mauvaise santé ou un logement inadéquat, àcause de la faiblesse de leurs revenus, qui résulte principalement d'inégalités dans les systèmes économique et politique.

Les personnes âgées ou d'autres personnes placées dans un établissement de longue durée sont peut-être exposées à un risque accru de mauvais traitements et de négligence dans un milieu où, faute de ressources suffisantes, le personnel est surchargé de travail, mal formé et sous-évalué.

QUELLES SONT LES RÉPERCUSSIONS D'UNE APPROCHE FONDÉE SUR LES RISQUES?

Les facteurs de risque sont des instruments de prédiction

Comme les facteurs de risque sont des instruments de prédiction, ils comportent leurs limites. On ne sait souvent pas dans quelle mesure chaque facteur de risque contribue à un dommage, ou quelle proportion de la population est à risque. D'après l'Association canadienne de gérontologie :

[TRADUCTION] On ne sait pas avec certitude dans quelle mesure un élément ou une variable doit être présent au sein d'une « population vulnérable » ou dans quelle mesure la capacité de prédiction doit être forte pour devenir un facteur de risque. Souvent on désigne des éléments comme des facteurs de risque, sans grande preuve empirique à l'appui. Dans certains cas, seuls 10 à 20 % du groupe pour lequel le risque s'est réalisé manifestent la caractéristique; pourtant, celle-ci est considérée comme un facteur de risque. (page 27)

Biais

Le processus qui consiste à déterminer les risques peut être biaisé. On a déjà indiqué que le fait de tirer des conclusions sur des facteurs de risque, et sur ce qui constitue des niveaux de risque acceptables et inacceptables, n'est pas un processus neutre. Quelqu'un d'autre décide ce qui est «normal». Ces décisions ne peuvent faire autrement que d'être influencées par des valeurs, des idéologies et des expériences individuelles. Vu le caractère social, biaisé, de l'évaluation des risques, il n'est pas inconcevable de considérer la mesure dans laquelle l'âge, le sexe, la race, la catégorie, la langue première, la composition familiale et le milieu d'une personne destine cette dernière à l'étiquette « à risque », de même qu'aux interventions connexes.

Beaulieu (1996) donne un exemple relatif aux personnes âgées.

Cette reconnaissance passe d'abord par la connaissance, connaissance de soi et connaissance de l'autre. Se connaître soi-même commence par une acceptation de notre propre vieillissement. Connaître autrui commence par une réflexion sur nos idées pré-. construites au sujet de la vieillesse et des personnes aînées. En examinant les préjugés sociaux véhiculés au sujet des aînées (grateux, radins, moralisateurs, radoteux, durs de la feuille, sexuellement morts ou vieux coureurs de jupons, ludiques, décrochés...), on prend conscience du caractère vicieux et pernicieux de mythes coriaces. (Beaulieu, 1996, page 4).

Par ailleurs, les fournisseurs de services sont souvent décrits comme ayant de l'aversion pour les risques, préférant mettre l'accent sur la sécurité et la protection plutôt que sur d'autres valeurs importantes. Cela peut découler d'un sentiment d'obligation professionnelle envers les clients ainsi que d'une crainte de responsabilité ou de la façon dont leur domaine professionnel est reconnu (Association canadienne de gérontologie, 1995).

Interventions consécutives

Si les facteurs de risque sont mal déterminés, les interventions peuvent être ciblées et inadéquates. De plus, il est possible qu'on mette en œuvre des interventions à court terme et qu'ensuite, on y mette fin.

Souvent, les services habituels destinés à des groupes à risque précis sont limités, en ce sens qu'ils ne visent qu'un seul facteur de risque ou une seule issue, et exigent une preuve de grave perturbation ou dysfonctionnement, ce qui mène à des traitements plutôt qu'à de la prévention. De plus, les services qui découlent de cette approche peuvent être fragmentés et comporter des obstacles structurels qui font qu'il est impossible aux gens d'y accéder. Resnick et Burt, 1996, donnent à cet égard, un exemple relatif aux jeunes.

[TRADUCTION] Dans les services actuels destinés aux jeunes à risque, les services sociaux et de soutien ne s'occupent pas de certains des besoins les plus pressants de leurs clients. Lorsqu'ils relèvent un besoin auquel leurs propres ressources ne peuvent répondre, ces services ont parfois de la difficulté à obtenir l'aide d'autres organismes de la collectivité. Le problème peut être une question d'admissibilité; le client n'est pas assez pauvre, ou ne fait pas officiellement partie de la population cible de l'organisme qui possède les ressources nécessaires, ou il n'a pas l'âge requis ou n'a pas la bonne adresse. Il est possible aussi que le problème soit une question d'accessibilité ou de pertinence; les services ne sont pas accueillants pour les jeunes, ne sont pas accessibles par les moyens de transport en commun ou ne sont pas ouverts aux bonnes heures ou aux bonnes journées.

Orientation négative

Le processus de détermination des risques met l'accent sur ce qui est négatif, sur les points faibles au lieu des points forts, sur les limites au lieu des capacités. Cela peut amener à penser que des personnes sont à risque plutôt que prometteuses (c'est-à-dire qu'il s'agit de personnes qui ont un problème à régler, plutôt que de personnes qui offrent une possibilité à exploiter). Cela peut fausser la façon dont les gens sont traités et dont les interventions sont conçues (Jonah, 1996). En fait, à propos des enfants et des familles, Sedener et Lubeck ont indiqué que :

[TRADUCTION] « l'emploi généralisé de l'étiquette "à risque" est hautement critique et implicitement raciste, classiste, sexiste, et il s'agit de la version 1990 du modèle de déficit culturel qui situe les problèmes ou les "pathologies" au sein des individus, des familles et des collectivités, plutôt qu' au sein des institutions et des structures qui créent et maintiennent une inégalité. » (Swadener et Lubeck, page 3)

En ce qui concerne la violence faite aux femmes, MacLeod a déclaré que :

[TRADUCTION] « Rechercher la certitude à l'aide d'un outil complexe d'évaluation des risques peut intensifier en fait le danger auquel font face les femmes. Cela pourrait orienter l'attention des travailleurs vers la prédiction de problèmes, plutôt que la découverte de solutions pour empêcher que les risques s'accentuent. » (Cité dans Gillespie et Denham, 1996, page 5)

Manque de participation des clients

Comme c'est habituellement un fournisseur de services qui procède à l'évaluation des risques, et que les interventions sont fixées par cette personne ou dictées par les paramètres d'un programme ou d'un service, il se peut que les interventions aient un côté paternaliste et soient en contradiction avec le concept de l'habilitation ou de la participation du client.

Souvent, ce que les gens indiquent comme important pour eux au sujet de leur santé est bien différent de ce que les fournisseurs de soins de santé jugeraient comme important pour leur santé.

De nombreuses études dans lesquelles on a posé des questions à des jeunes sur leurs priorités dans le domaine de la santé sont arrivées aux mêmes réponses; leurs relations dans leur vie, avec leurs pairs, leurs familles et leurs écoles/enseignants sont les points les plus importants. Ils considèrent la santé d'une manière générale, universelle et lient directement ces relations à leur bien-être (Hanvey, 1993).

Selon l'Association canadienne de gérontologie, à ce jour fort peu de recherches ont été axées sur la détermination des préférences personnelles et des attitudes des personnes âgées à l'égard de la prise de risques. Ils ajoutent que :

[TRADUCTION] l'existence de risques socialement inacceptables justifie qu'une personne en situation d'autorité intervienne, soit de manière salutaire soit de manière paternaliste. L'étendue de l'intervention peut consister à offrir des suggestions, à faire des choix ou choisir des options, et à « rescaper ». Les interventions mettent habituellement l'accent sur ce qui est considéré comme étant dans le « meilleur intérêt » des personnes âgées, par opposition aux souhaits que ces dernières expriment.

Lorsque le Women's Hospital and Health Centre Society de la Colombie-Britannique a demandé à des femmes de décrire leurs besoins sur le plan de la santé, celles-ci ont parlé de la façon dont les facteurs socio-économiques influencent leur santé et de la façon dont on traite les femmes dans le système des soins de santé. Quatre grandes questions ont été soulevées lorsque les femmes ont parlé de la manière dont leur santé est influencée par des facteurs sociaux : la pauvreté; les effets de la violence et des mauvais traitements; la nécessité d'un soutien social et affectif; ainsi que les effets des médias. Quand les femmes ont parlé de ce qu'elles voyaient comme un meilleur système de soins de santé, elles ont parlé de l'importance, pour ce système, d'être axé sur la santé et le mieux-être, et non seulement sur le traitement des maladies. Elles veulent que les fournisseurs de soins de santé [TRADUCTION] « les considèrent comme des personnes entières, des femmes qui sont partenaires, mères, soignantes, travailleuses, et non pas seulement comme un tas de symptômes. » (British Columbia Hospital and Health Centre Society, 1995, p. 16)

CONCEPTS PROMETTEURS

Ainsi que nous l'avons vu plus tôt, les recherches et les services de santé sont depuis toujours orientés vers la détermination des facteurs de risque de maladie et de mort prématurée. Récemment, cette orientation a été élargie de manière à inclure des facteurs de protection et de promotion de la santé. Il existe un certain nombre de façons d'examiner ce phénomène.

Résilience

La résilience a ses origines dans la théorie du développement psychologique et humain. Ce mot est utilisé habituellement pour décrire la capacité de l'individu à faire face à une difficulté ou à un stress importants, et ce, de façons qui sont non seulement efficaces mais qui peuvent mener à une meilleure capacité de réagir plus tard à une difficulté. Diverses études ont examiné la résilience au sein de groupes exposés à la guerre, à la pauvreté et à la maladie chronique. Grâce à ces études et à d'autres, les caractéristiques de personnes résilientes ont été cernées. Selon certains, la résilience se compose d'un équilibre entre, d'une part, le stress et les difficultés et, d'autre part, la capacité de faire face à la situation et la disponibilité d'un soutien. Lorsque les stress excèdent les facteurs de protection de l'individu, même les personnes qui ont fait preuve de résilience antérieurement peuvent être dépassées (Mangham et coll., 1995).

La résilience peut être particulièrement importante en période de transition, quand les stress ont tendance à s'accumuler. Ces transitions surviennent toute la vie durant : depuis l'entrée à l'école, à l'adolescence, au détachement des parents, pendant les années de procréation et jusqu'à la fin des années adultes. Cela comprend aussi des faits inattendus, comme une catastrophe naturelle, le chômage, un déménagement, une perturbation familiale ou la pauvreté (Mangham et coll., 1995).

La résilience n'est pas une caractéristique statique, mais aussi un moyen de faire face à une situation difficile. C'est le fait de confronter de façon dynamique et efficace une situation qui affermit la capacité d'une personne à faire face plus tard à des difficultés (Mangham et. coll., 1995).

Facteurs de protection

La résilience englobe deux concepts fondamentaux : le risque et les facteurs de protection. Le risque inclut les caractéristiques de l'individu ainsi que le milieu, comme nous l'avons signalé plus tôt. Les facteurs de protection pourraient inclure les compétences, les facteurs de personnalité et les mécanismes de soutien ambiants qui contribuent à la résilience. Ces facteurs font tampon, et procurent un réservoir de ressources qui permet de faire face efficacement au stress (Mangham et coll, 1995).

Mangham et coll., 1995, ont déterminé à la suite d'une revue exhaustive de la littérature que trois grandes catégories de facteurs de protection contribuent à la résilience des individus : des facteurs individuels, des facteurs familiaux et des facteurs de soutien.

QUELLES SONT LES RÉPERCUSSIONS DE L'APPLICATION DE LA RÉSILIENCE ET DES FACTEURS DE PROTECTION?

La résilience n'est pas un concept entièrement nouveau. Certains programmes de promotion de la santé, des programmes de prévention, sont conçus pour améliorer les compétences personnelles des individus, comme la capacité de résoudre les problèmes et l'auto-efficacité. Certains programmes sont destinés aux familles qui subissent un stress important et visent à améliorer le fonctionnement de la famille et la collaboration de ses membres.

Selon Mangham et coll., 1995,

[TRADUCTION] « l'accent mis sur la résilience [dans la promotion de la santé] pourrait être un élément du passage d'une approche de la santé, centrée sur les déficits, qui souligne les facteurs de risque, à l'adaptation, par des facteurs de protection, des individus, des familles et des collectivités. Le fait que beaucoup de personnes sont confrontées à une adversité et à un stress importants à certains moments de leur vie, lors des périodes de transition, confère au concept une importance accrue dans le domaine de la promotion de la santé. » (Mangham et. coll., 1995, page 8)

Toutefois, ces auteurs ajoutent qu'il ressort clairement de l'analyse de la littérature qu'on sait peu de choses sur la résilience en rapport avec la promotion de la santé et l'élaboration de programmes, et qu'il serait prématuré de formuler des recommandations précises. Il est nécessaire de procéder à des recherches, plus particulièrement sur des facteurs de prédiction de la résilience dans les familles et les collectivités, sur les mécanismes susceptibles de favoriser la résilience, ainsi que sur la résilience au sein de divers groupes culturels et catégories sociales. Les recherches doivent aller au-delà de la simple détermination de facteurs de protection pour analyser les processus de protection. Il est nécessaire de procéder à des évaluations pour déterminer les effets de divers programmes sur la résilience. Et il faut aussi mener des recherches participatives, faisant appel à la contribution active des individus, des familles ou des collectivités dont on étudie la résilience.

CONCLUSIONS

Les concepts de risque, de vulnérabilité et de promesses sont complexes. Bien que les concepts de risque et de vulnérabilité aient depuis longtemps leurs racines dans la médecine et la santé publique, ceux des promesses et des possibilités à exploiter sont plus récents dans le domaine de la recherche et de la planification de programmes. Lorsqu'on planifie et qu'on fournit des programmes destinés aux jeunes enfants, aux jeunes, aux adultes des deux sexes et aux adultes âgés, il faut chercher à trouver un équilibre entre la détermination des risques et le renforcement des points forts. Dans ce contexte, un certain nombre d'auteurs ont déterminé quelques qualités fondamentales de l'attention aux autres, auxquelles il faudrait adhérer à tout prix.
 

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DOCUMENT DE TRAVAIL INSPIRÉ DE LA TABLE RONDE

INTRODUCTION

Les 26 et 27 septembre 1996 a eu lieu une Table ronde organisée par l’Unité de la santé mentale, Division des soins et questions de santé, de Santé Canada, sur le thème suivant : «Risque et vulnérabilité — Concepts prometteurs ». La liste des participants est la suivante
 

CONTEXTE DE LA TABLE RONDE

Dans nos discussions sur la santé, le risque est un concept qui, à un certain nombre d'égards, est devenu courant. De nombreux services de santé sont planifiés et organisés à la suite d'une évaluation de risques. Cela s'applique à diverses composantes du système des soins de santé - par exemple, l'hygiène publique, les établissements de soins de santé ainsi que l'éducation des professionnels en soins de santé. On examine les questions liées à la santé et à la maladie sous l'angle des risques en cause - par exemple, les problèmes de santé mentale et la santé mentale, la violence, les mauvais traitements et la négligence, le suicide, et les conditions physiques détériorantes et invalidantes. On identifie des groupes susceptibles d'avoir des problèmes de santé particuliers - les enfants en bas âge, les femmes, les jeunes, les personnes âgées, les personnes appartenant à une minorité ethnoculturelle, les « gais », les lesbiennes et les bisexuels, les gens qui vivent dans la pauvreté, les gens isolés sur le plan social et les gens qui vivent dans un établissement spécialisé.

Les concepts de risque et de vulnérabilité sont donc évidents dans un grand nombre de programmes et d'initiatives de Santé Canada. Il en existe un certain nombre d'exemples.

Dans le cadre de ses activités, l'Unité de la santé mentale, Division des soins et questions de santé, a appliqué le concept de risque relativement aux problèmes de santé mentale et aux maladies mentales graves. En passant en revue la littérature traitant de l'efficacité des mesures de prévention des problèmes de santé mentale pour les personnes à risque, l'Unité a relevé la complexité du concept de risque pour ce qui est de la santé mentale.

L'Unité de la santé mentale a aussi participé de façon intensive à l'initiative sur la violence familiale, maintenant terminée. L'accent a été mis précisément sur les professionnels de la santé et le système des soins de santé. L'Unité s'est concentrée sur les connaissances, les interventions et l'accès à l'information et à la formation. Trois secteurs ont fait l'objet d'une grande attention. Le premier était l'éducation et la formation : les méthodes d'enseignement, la façon dont le contenu était traité, le processus de changement, et les approches interdisciplinaires, principalement dans les facultés des sciences de la santé. Ce travail a été appliqué de manière très large et a recoupé de nombreuses questions. Le deuxième secteur était la pratique en matière de santé et les milieux où celle-ci est exercée. Cela a consisté à établir des lignes directrices, et, plus particulièrement, à faire participer des professions qui ne l'avaient pas fait auparavant, comme la profession dentaire. Ce travail était fortement axé sur un examen des valeurs de praticiens individuels et de leur vécu. Le troisième secteur était celui des mauvais traitements et de la négligence dont sont victimes les adultes âgés en milieu communautaire et institutionnel. Les concepts de risque et de vulnérabilité étaient évidents dans toutes ces initiatives.

La Division des soins et questions de santé examine aussi les concepts de soins de longue durée, de soins continus et de soins palliatifs. Elle a déterminé que, dans toutes ces circonstances, des individus, des familles et des groupes pouvaient courir un risque accru de subir diverses issues négatives.

D'autres divisions de Santé Canada se sont également intéressées aux concepts de risque et de vulnérabilité. La Division de l'enfance et de la jeunesse a déterminé quel en était l'impact sur les enfants à risque, ceux en bas âge surtout. Le Bureau pour la santé des femmes a déterminé les risques auxquels les femmes sont exposées sur le plan de la santé - affective et physique. La Division du vieillissement et des aînés s'occupe de déterminer ce que signifie le concept de risque pour les personnes âgées, comment on l'a défini et ce qui contribue aux risques que courent ces personnes.

En 1994, le Comité consultatif fédéral, provincial et territorial sur la santé de la population a produit un document intitulé « Stratégies d'amélioration de la santé de la population : Investir dans la santé des Canadiens ». Ce document résumait ce qu'on sait des grands déterminants de la santé — les choses qui font que les gens sont en bonne santé et le restent. On y a défini des stratégies sur la santé de la population, qui s'adressent à toute la gamme de facteurs déterminant la santé, au lieu de mettre l'accent sur les risques et les facteurs cliniques liés à une maladie particulière. Les stratégies en question sont conçues aussi pour avoir une incidence sur toute la population, plutôt que sur des personnes qui éprouvent déjà un problème de santé ou courent un risque important d'en éprouver un.

Il est donc devenu évident aux yeux de l'Unité de la santé mentale de la Division des soins et questions de santé qu'on avait besoin d'examiner les concepts de risque et de vulnérabilité d'une façon holistique, c'est-à-dire de relever les éléments de risque communs, et différents, qui touchent divers groupes et influencent diverses issues relatives à la santé. A cette fin, l'Unité a commandé Un document de reférence : Risque et vulnérabilité - concepts prometteurs. Ce document était fondé sur un examen d'un certain nombre de documents liés au risque, à la vulnérabilité et aux possibilités concernant les questions de santé physique et de santé mentale dont le suicide, la détérioration de l'état de santé, les invalidités, la violence, les mauvais traitements et la négligence. On a accordé une attention particulière aux groupes suivants : les jeunes, les adultes, les personnes vivant en milieu collectif ou institutionnel, les personnes âgées et les femmes. Le document comprenait des analyses de documents publiés par Santé Canada et de documents sentinelles désignés par Santé Canada, et commandés ou financés par ce ministère. Le document n'était pas censé être une analyse exhaustive du concept de risque et des concepts prometteurs relativement aux questions ou aux groupes susmentionnés. Il a plutôt fait ressortir les concepts importants qu'on avait relevés à propos du risque et des concepts prometteurs.

Ensuite, l'Unité de la santé mentale a invité à la Table ronde un groupe de fournisseurs de services, de planificateurs et de chercheurs. Les objectifs visés étaient les suivants

• Mieux comprendre la pertinence et les limites du concept de risque et des concepts prometteurs relativement à une vaste gamme de problèmes et de questions de santé physique ou de santé mentale, comme : la détérioration de l'état de santé, les invalidités, les mauvais traitements et la négligence, les graves problèmes de santé mentale, et le suicide.
   

• Examiner les répercussions du risque et de la vulnérabilité, relativement aux éléments suivants :

  • élaboration de politiques, programmes et services, éducationlrecherche;

  • prévention et méthodes d'intervention précoce;

  • utilisateurs et fournisseurs de services;

  • groupes particuliers - jeunes, adultes, personnes vivant en milieu collectif ou institutionnel.
     

• Examiner comment l'application des concepts de risque et de vulnérabilité peut se répercuter sur les programmes et les services, plus particulièrement sur le plan de la qualité, de la pertinence, de la sensibilité, de la non-ingérence et de l'efficacité.
   

• Obtenir un consensus au sujet des secteurs d'attention les plus prometteurs et proposer des options à prendre en considération.

ÉLÉMENTS ET PERCEPTIONS DE RISQUE ET DE VULNÉRABILITÉ

Pendant toutes leurs délibérations, les participants à la Table ronde ont relevé quelques éléments dont il est important de tenir compte au moment de définir les facteurs de risque. Ces éléments sont exposés dans le tableau suivant.
 

Les participants ont signalé que les concepts de risque et de vulnérabilité ont des usages différents. Ces différences dépendent des points de vue qu'ont les gens sur la santé; par exemple : modèle médical par opposition aux détenninants de la santé, contexte individualiste par opposition au contexte social, contexte psychologique/scientifique par opposition au contexte féministe/politique.

Analyse sociale

Les participants ont indiqué qu'une bonne part des risques qu'on connaît sont créés par la société dans laquelle on vit. Comme l'a dit l'un des participants :

Ce qui m'intéresse, c'est de trouver des façons de maintenir une analyse sociale dans ce contexte, de manière à ce que nous puissions nous concentrer sur les individus qui sont àrisque, mais sans perdre de vue la situation d'ensemble.

Deux exemple ont été utiles. Le premier était celui de la violence faite aux femmes, et les normes sociales qui contribuent à la violence.

Les femmes risquent plus d'être victimes de violence que les hommes, et certains sous-groupes de femmes encore davantage. Changer cette situation de risque est une chose systémique, cela ne concerne pas du tout les femmes qui individuellement sont à risque. Il s'agit là d'une des parties les plus complexes de l'examen du risque, c'est-à-dire : comment faire pour examiner le risque d'un point de vue systémique? Chaque femme est à risque, il n'y a rien de spécial au sujet d'une femme en particulier qui la rende différente des autres. Il n'est pas question des femmes, il est question de la façon dont nous entretenons des relations, de la façon dont notre système est structuré en général, en termes de pouvoir et d'équilibre, de pouvoir au sein de la société.

Un second exemple a été celui de la pauvreté. Un participant a fait remarquer que la pauvreté se féminise, et que le phénomène semble prendre de l'ampleur. En ce qui concerne la pauvreté, on n'a pas étudié les questions de sexe. Et nous savons que la pauvreté expose davantage les gens à un certain nombre d'issues fâcheuses. On sentait qu'en n'examinant que les questions secondaires, ou qu'en ne s'attachant qu'aux issues fâcheuses, on n'examinait pas le problème dans son ensemble.

Que fait-on lorsqu'on bute contre quelque chose qui nécessite une révolution sociale? Nous pouvons prendre les mesures pratiques qui sont possibles et, moralement, nous devons le faire, mais nous allons continuer de nous frapper la tête contre ce mur. Un examen de questions sociales requiert des délais plus longs, il met en cause une autre série de questions, mais ne pas l'inclure, c'est passer à côté de quelque chose d'important.

Cela a donné plus de poids à l'importance d'adopter une approche fondée sur les déterminants pour comprendre la santé et réagir aux questions relatives à la santé. Les participants ont considéré que, du point de vue des services, il est important de se préoccuper de l'individu et du soutien à lui accorder. D'un point de vue plus général, il est important d'examiner la situation sous un angle systémique.

Sinon, on ne se concentre que sur des aspects très étroits et cela devient contre-productif

On a soulevé des préoccupations au sujet du fait de « blâmer la victime » pour les risques qu'elle court. On s'est servi de deux exemples. S'il est bon pour les fournisseurs de services de poser aux femmes les questions pertinentes sur les mauvais traitements qu'elles ont subis, il est indispensable qu'ils s'en tiennent à les identifier, et ne pas les blâmer, ou considérer leur comportement comme la cause des mauvais traitements.

Lorsqu'on emploie le mot « risque », comment peut-on exiger aussitôt que des gens posent des questions sur le contexte social plus étendu et sur ce qui a fait apparaître en premier lieu les f acteurs de risque?

Un autre exemple est le VIH/SIDA. Les « gais » ont été désignés comme un groupe à risque, et l'une des conséquences de cela est que les gens en sont venus à mettre cette maladie sur le dos des « gais » et de leurs habitudes de vie. Nous sommes passés de l'identification des groupes à risque basée sur l'identité, à l'identification des comportements à risque.

Probabilité

Le risque est en soi un concept de probabilité. Un participant a toutefois indiqué qu'on en parle en termes catégoriques. Chaque facteur de risque est en réalité un changement mineur, modéré ou marqué dans la probabilité qu'une chose survienne.

La véritable question qui se pose n'est pas tant de savoir si une chose est un facteur de risque, mais plutôt si le risque que cette chose suscite est un changement mineur sans importance ou un changement marqué.

Nous ne pouvons pas compter tous les facteurs de risque comme s'ils étaient égaux. Il faut aller au-delà de la simple énumération des facteurs de risque. Nous devons déterminer les points de départ de ces facteurs, et enlever les éléments du processus qui sont des conséquences automatiques.

Il est important de déterminer en premier lieu les facteurs de risque individuels, et de les mettre tous dans le même pot. Il faut procéder de manière inclusive, afin que tous les facteurs de risque soient pris en considération. Plus tard, nous devons déterminer que ces éléments ne comptent pas tous, que certains sont plus essentiels que d'autres. Nous devons disposer de méthodes pour faire le tri. Ultérieurement, lors de l'étude de la situation, il y a une élimination qui se fait. Au début d'une recherche, nous aurons une prolifération de facteurs. Il faut beaucoup de temps pour faire le tri et arriver à l'essentiel. On a donc besoin d'études à long terme.

Il arrive souvent qu'on tire des conclusions catégoriques fondées sur des facteurs de risque, au lieu de reconnaître que des facteurs individuels de risque ne révèlent qu'une seule dimension de la situation générale.

Nous sautons de la notion que la schizophrénie est héréditaire à 50 % à l'idée qu'elle est d'origine génétique. Quelque part en cours de route, le langage des variables continues s'est transformé en conclusions catégoriques.

Cela est souvent dû à un

…désir de certitude. Cela fait des années que les spécialistes en toxicomanie sont à la recherche d'un lien génétique. D'autres cherchent une cause à l'orientation sexuelle. On dépense des sommes considérables pour chercher la cause de la maladie d'Alzheimer, alors que les coûts de cette maladie, sur le plan social par exemple, sont énormes.

Cela peut donner lieu à des interventions inadéquates. L'exemple du diagnostic d'une dépression grave a été donné.

Lorsqu'on diagnostique une dépression grave, si on examine les critères qui sont utilisés dans la plupart des systèmes, il y a un point magique, sur les neuf symptômes qui servent de critères, où on qualifie quel qu'un de « dépressif grave ». Par exemple, si on est en présence de six symptômes, la personne en question souffre de dépression grave, mais pas s'Il y en a cinq. Il y a cette illusion d'avoir déterminé qu'il existe une différence qualitative énorme sur le plan fonctionnel. Cela n'a jamais été prouvé empiriquement. Les décisions concernant les traitements sont prises en fonction de cela. Le point où on fixe le seuil est déterminé par bien des choses, pas seulement des preuves empiriques, l'argent, la politique, mais aussi la gravité ou les conséquences d'avoir fait une erreur.

Cause

La causalité est un phénomène intéressant en ce qui a trait au risque. Les participants à la Table ronde ont émis des opinions différentes sur la manière de comprendre la causalité telle qu'elle s'applique au risque.

Dans la plupart des cas, surtout ceux qui se rapportent aux issues sur le plan psychosocial et de la santé mentale, il est inexact de présumer qu'il existe une relation de cause à effet directe entre un facteur de risque donné et une issue précise. Les facteurs de risque ont un effet multiplicateur et contribuent, à des degrés divers, à l'issue en question.

Toutefois, les facteurs de risque sont, indirectement, un élément du processus causal.

Ce n'est pas exclusivement causal, il y a une certaine incertitude. Cela ne veut pas dire qu'il n a pas de causalité. Si on ne lie pas le langage de causalité aux facteurs de risque, pourquoi intervenir?

Un facteur de risque est un point de départ — il survient avant l'issue fâcheuse.

On parle souvent d'un rapport entre les facteurs de risque et les issues; par exemple, il existe un lien entre la dépression et la consommation d'alcool. On ne sait pas si la dépression cause l'alcoolisme, ou vice versa. Le lien de causalité est incertain. Toutefois, les gens ont tendance à présumer qu'il y en a un, parce que les deux vont de pair.

On a tendance à considérer les facteurs de risque comme une liste de contrôle, sans tenir compte de la proportion de la population dont il est question, de qui détermine qu'il s'agit d'un f acteur de risque, ni de la part du risque que cela contribue.

Le concept de temps

On a jugé que le concept de temps était important lorsqu'on examine la question de risque et de vulnérabilité. Souvent, on parle du risque comme d'un événement, ou d'une série d'événements, qui surviennent à un stade particulier de la vie d'une personne et qui ont une conséquence. Toutefois, le risque fait partie d'un processus.

Même s'il y a peut-être quelque chose qui accentue le risque, ou un événement traumatisant, qu'est-ce qui fait que cela subsiste à la longue?

Il s'agit à tout le moins d'un processus en deux étapes : l'événement lui-même et la façon dont il peut nuire à l'individu, et ce qui fait que cela subsiste à la longue.

Un cadre proposé par un participant examine de la manière suivante ce qui exerce à la longue une influence sur le risque. Quels sont les facteurs de renforcement — les ressources personnelles et sociales qui peuvent faciliter ou augmenter la probabilité qu'un dommage survienne en termes d'expériences de vie; et les facteurs habilitants, c'est-à-dire les facteurs présents dans la collectivité, comme les attitudes au sein de cette dernière. Ces facteurs coexistent avec le risque et changent à la longue.

Individu et collectivité

Bien qu'une bonne part des discussions et de l'attention concernant le risque repose sur les individus, les collectivités peuvent elles aussi être à risque. Il a été considéré comme hautement prioritaire de mettre l'accent sur la santé des collectivités.

Le secteur à risque le plus vaste au Canada est nos collectivités, la plupart de nos collectivités sont en mauvaise santé. Ensuite apparaît une maladie, et nous consacrons des fonds publics importants à lutter contre elle. Nous devons trouver une façon plus intelligente de procéder.

En outre, lorsqu'on ne met l'accent que sur l'individu, il est possible que l'approche suivie devienne un modèle de pathologie, et qu'on se concentre sur les mauvaises choses. Il faut situer de nouveau l'individu dans un contexte; vous avez besoin d'un « objectif grand angle » pour bien voir si le facteur de risque est lié à un problème plus vaste. Examinez en premier lieu un aspect de la santé communautaire, et considérez ensuite l'individu dans le contexte.

Par exemple, la violence chez les jeunes n'est pas une question liée à la jeunesse, mais une question de santé communautaire. Cela exige d'examiner bien d'autres symptômes.

Approche développementale

Le risque doit être considéré dans le contexte de développement. Un participant a donné l'exemple de la jeunesse.

À l'adolescence, il est normal, d'un point de vue développemental, de prendre des risques. Ceci est en quelque sorte lié à des sentiments de toute-puissance, les jeunes ne pensent pas qu'ils peuvent se faire du mal. Dans certains secteurs, il est normal, d'un point de vue développemental, de s'adonner à des comportements agressifs violents pour s'établir parmi ses pairs, affirmer son identité au sein du groupe. Chez les jeunes, un comportement à risque est peut-être un moyen de tromper son ennui. Si on étiquetait ce comportement, ou si on essayait de le comprendre et d'intervenir, les jeunes le rejetteraient.

L'approche développementale ne convient pas à toutes les situations de risque. Par exemple, pour les personnes âgées, il peut s'agir d'une attitude condescendante, qui les empêche d'exercer un contrôle sur leur vie. Cela se traduit souvent par la « non permission» aux personnes âgées de prendre des risques.

Acceptabilité du risque

La définition d'un «risque acceptable » repose souvent sur les valeurs de la société et des individus. Les définitions du risque sont donc souvent subjectives.

Souvent on ne permet pas aux gens âgés de prendre des risques qui, pour les jeunes, sont acceptables. Si on conceptualise le risque à l'aide d'un graphique à deux axes, où on trouve, en abscisse, les dommages à soi et les dommages à autrui et, en ordonnée, la permissivité du risque ou le degré de risque permis avant toute intervention, on voit dans quelles circonstances les gens vont se retrouver dans telle zone.

Présentation des degrés de risque acceptables/permissibles
Décision du moment d'intervention *

Qui définit le risque?

D'autres personnes, habituellement des fournisseurs de services de santé et de services d'autre nature ainsi que des organismes communautaires, définissent le risque chez les individus et les groupes. La détermination du risque reposera donc en partie sur les valeurs, les préjugés, l'expérience et les connaissances des organismes et des fournisseurs de services. Souvent, un risque est relevé à la suite d'un travail de sensibilisation dans un secteur particulier qui suscite des préoccupations, ou à l'égard d'un certain groupe. Le contexte social de la société et de la communauté particulière, le programme politique en vigueur et les ressources financières disponibles définissent les risques et fournissent la base pour s'y attaquer ainsi que pour procéder à des recherches et à des enquêtes.

Choix

Le choix est un phénomène important à considérer lorsqu'on discute du risque. Les participants ont toutefois noté sur ce concept de choix de nombreux aspects différents.

L'un de ces aspects est que les gens choisiront, en fin de compte, de se comporter de certaines façons. La question suivante a été soulevée :

Existe-t-il dans la société un sous-ensemble de gens qui choisiront de s'enlever la vie, peu importe ce que la société veut faire face à ce geste?

Selon un participant :

Il y a des gens placés dans des foyers de soins personnels qui sont sous surveillance 24 heures sur 24 — ils se suicident quand même. Ils décident qu'ils ne vont plus manger, et en dépit des meilleurs efforts du personnel, ils meurent quand même. Les gens vont toujours continuer de f aire ces choix.

En revanche, d'autres participants ont émis l'opinion que lorsque des gens se trouvent en milieu institutionnel, il reste souvent si peu de choix à faire, par exemple, au sujet de la façon de manger, de s'habiller, etc., que ces choix deviennent très importants.

Si on n'a même pas de choix à faire sur des petits détails, où réside l'espoir?

Nous créons des systèmes qui génèrent ces dépendances.

Dans le système de santé mentale, nous avons réduit la fonctionnalité des gens de manière à pouvoir justifier nos services. Nous mettons les gens à risque et, ensuite, nous pouvons intervenir sur les effets de ce risque.

Cependant, le choix n'a pas toujours été considéré comme aussi simple. Un choix peut mener à des situations où il devient impossible de faire d'autres choix.

Avec les toxicomanies, la situation s'embrouille. Vous pouvez avoir choisi au départ de prendre de la drogue, mais ensuite vous n'aurez peut-être aucun choix au sujet de votre expérience avec la drogue. Les seuls gens qui n'ont aucun risque sont ceux qui n'en prennent aucun. Dès que vous consommez de l'alcool et de la drogue, vous vous exposez au risque de développer un problème, parce que vous ignorez quel sera le résultat ultime; vous pouvez être un buveur social ou alors quelqu'un qui, rapidement, s'enfonce dans la dépendance et le manque de tolérance.

Finalement, un participant a indiqué que ces exemples se rapportent à des gens qui sont capables, d'un point de vue cognitif, de prendre des décisions. Bien des gens ne possèdent plus leurs capacités cognitives et ne sont donc plus en mesure de faire ce genre de choix.

Le concept de choix ne s'appliquait pas aux situations de mauvais traitements et de négligence. Dans ces cas, la situation sociale restreint souvent les choix des individus. Par exemple, dans notre société, le déséquilibre des pouvoirs et l’inégalité entre les sexes contribuent à la violence faite aux femmes, et n’offrent pas de choix à ces dernières.

Certains de nos systèmes et de nos décisions suppriment tout choix et imposent des risques aux gens. Par exemple, après un accouchement, une sortie hâtive de l’hôpital fait courir au nourrisson un risque possible. Les personnes âgées à qui on donne leur congé un jour ou deux après une intervention chirurgicale courent peut-être un risque accru. Ces risques sont imposés par des considérations de nature financière. Ce genre d’approche s’accompagne peut-être de fausses économies. Dans ces situations, il est important de bénéficier de l’appui de la collectivité. Si on réintègre la collectivité et que ces mécanismes de soutien ne s’y trouvent pas, on accentue la probabilité qu’un certain type de dommages survienne.

Les participants ont parlé aussi du risque en termes d’éthique du risque, des valeurs éthiques rivales. Si on parle de risque en termes d’autonomie, il faut aussi en parler en termes de justice sociale. On a donné un exemple au sujet des personnes âgées.

En ce qui concerne les personnes âgées, nous avons tendance à nous concentrer sur les questions de négligence personnelle. Nous donnons beaucoup de latitude aux individus qui négligent leur propre alimentation, leur santé physique, leur sécurité, et moins de latitude lorsqu’on cause des problèmes à d’autres ou qu’on les néglige. Si une personne âgée fume à la maison et risque d’allumer un incendie, il y a bien moins de chances que nous intervenions que si cette personne vit dans un appartement où elle pourra causer des problèmes à d’autres personnes.

Quel discours tenons-nous à propos du risque?

Lorsqu’on discute du risque et qu’on définit ce concept, on est influencé en grande partie par ce qu’on a dit auparavant.

Par exemple, on décrit souvent le risque de commettre un acte de violence seulement en termes masculins, le risque de victimisation en termes féminins. C’est pourquoi l’expression « violence faite aux hommes » n ‘existe pas, même si, à certains âges, les hommes courent plus de risques. Cela est dû en partie à la sensibilisation qui se fait — les voix des femmes se sont f ait entendre (il est vrai qu’il y a encore un long chemin à parcourir). Quand on dit que d’anciennes victimes deviennent à leur tour des agresseurs, on parle toujours des hommes, même si cela arrive aussi aux femmes, et différemment des hommes. Il faut faire attention, il existe au sujet des sexes bien des présomptions qui peuvent nous empêcher de tenir un discours plus inclusif

La question de la violence en est un bon exemple pour cette discussion. Pour ce qui est de la violence, le discours actuel à propos du risque est axé sur la victime. Toutefois, on pourrait changer cela de manière à prendre en considération ceux qui risquent de commettre un acte de violence, plutôt que ceux qui risquent d’être victimes de violence. Dans un tel cas, un discours différent mènerait à des types d’intervention différents.

Concepts prometteurs

L'imputation des risques est axée sur ce qui est négatif. Elle met l'accent sur les faiblesses plutôt que sur les forces, sur les limites plutôt que sur les capacités. Cela peut amener à considérer que des individus sont à risque plutôt que prometteurs (c'est-à-dire en tant qu'individus aux prises avec un problème à régler plutôt qu'en tant qu'individus offrant une promesse d'amélioration). Cela peut fausser la façon dont les gens sont traités et dont les interventions sont conçues. Selon les participants, cela vaut surtout pour les personnes âgées et les jeunes.

En travaillant avec les personnes âgées, nous avons développé des outils d'évaluation portant sur la probabilité de problème. Au fil des ans, nous avons essayé d'inverser les choses, de commencer à prendre appui sur les points forts, d'examiner les aspects positifs, de permettre aux gens de prendre des risques. La perspective est différente.

Lorsqu'on travaille avec des personnes âgées, on reconnaît effectivement qu'on a perdu certaines choses, mais il en reste beaucoup. Nous travaillons sur la capacité. Pendant longtemps, nous pensions seulement à l'incapacité. Aujourd'hui, nous examinons la capacité qui existe, non seulement physique mais sociale et intellectuelle.

En ce qui concerne les jeunes à risque :

Le comportement problème ne survient que de temps à autre. La plupart du temps, ces jeunes sont intacts. Ils font quelque chose de bien. De plus, tous les autres jeunes qui ne nous causent pas de difficultés vont généralement bien aussi. Il y a un puits de résilience sur lequel nous ne nous sommes pas concentrés.

Certains se sont dits inquiets du fait qu'en mettant l'accent sur l'incapacité, nous finissions par dire : « S'ils ne sont pas capables de le faire, nous le ferons pour eux », au lieu de travailler avec les gens.

Espoir

De nombreux participants ont considéré qu'il était très important de mettre l'accent sur l'espoir. L'un d'eux a donné l'exemple d'un programme de désintoxication pour femmes qui s'attache au concept d'espoir plutôt qu'au concept de problèmes.

Nous avons commencé à prendre note non seulement des forces des femmes, mais aussi de leur perception du succès de leurs efforts. Nous voulons examiner la relation qui existe entre l'espoir, le mouvement dans l'espoir et l'issue à long terme, non seulement si elles sont sobres, mais aussi leur situation sur le plan du logement, du revenu, de la dépression, de l'estime de soi, de la violence. Notre intention est de mettre l'accent sur leur espoir, leur sentiment de contrôle.

Bien que cette idée soit considérée comme fort valable, dans certains milieux professionnels on a jugé qu'elle n'est pas valide. Si les mesures et les interventions que recommandent les prestataires de programmes ne sont pas adoptées, le choix de l'individu pourrait être interprété comme ne montrant pas de signes de progrès.

En ce qui concerne les jeunes à risque élevé, toute l'idée de « sens » est souvent liée aux ressources. Si les jeunes n'ont pas d'espoir, ils ne voient pas qu'ils peuvent avoir une emprise sur leur vie.

Nous devrions faire de nos organisations, des organisations qui conduisent les jeunes au succès.

INTERVENTIONS, PROGRAMMES ET SERVICES

Modèles d'intervention

L'un des éléments clés d'un modèle d'intervention fructueux est d'offrir au groupe approprié la mesure d'intervention qui convient. L'un des participants a présenté un modèle de programme efficace, dont il a été rendu compte en mai 1995, et qui repose sur la prévention du syndrome d'alcoolisme fœtal (SAF). Ce modèle illustre ce que signifierait dans le domaine du SAF des programmes fondés sur le risque, mais il peut avoir toutes sortes d'applications.
 

La grande majorité des femmes enceintes se situe à l'extrémité inférieure du continuum de risque que représente le fait de consommer une grande quantité d'alcool et d'avoir un enfant souffrant d'une anomalie. Cela est principalement dû au fait que les femmes cessent de consommer de l'alcool, qu'elles ne veulent pas boire. Le continuum de risque se poursuit jusqu'au stade du risque élevé, à la pointe du triangle, avec un risque modéré entre les deux extrêmes. La plupart des gens se situent à gauche, et un très faible pourcentage se trouve à la droite du sommet du triangle (?4 %). En général, dans la société, environ 15 % des gens ont des difficultés assez graves liées à la drogue et à l'alcool.

P.A. May indique qu'en appliquant le concept de risque dans les groupes à risque faible et modéré, on songe à des solutions universelles, comme des mises en garde dans les bars (dans les toilettes des femmes). Il faut pour cela créer le climat nécessaire. Il doit y avoir des renseignements sur le SAF, sinon les femmes n'en sauront rien. De plus, la société présente sous un angle positif les femmes qui consomment de l'alcool. Cela inclut aussi un processus universel de dépistage de la consommation d'alcool et de la grossesse, par exemple, avec l'aide de médecins et d'infirmières de la santé publique, de gens qui sont en mesure de parler aux femmes enceintes. Sans cela, il est impossible d'identifier les femmes qui courent un risque élevé.

Les gens chez qui l'on détecte un degré trop élevé de consommation d'alcool bénéficieraient de mesures d'intervention précoces : entrevues motivationnelles avec des médecins, des infirmières et d'autres fournisseurs de services. Il ne s'agit pas seulement de poser des questions sur la consommation d'alcool; il s'agit d'encourager la femme à penser à ce qu'elle fait au sujet du problème. Cela exige que les médecins, les infirmières, les travailleurs dans les maisons de transition, etc. soient en mesure de le faire.

Le gouvernement de la Colombie-Britannique a aussi un schéma graphique, où il présente ses services en fonction de l'endroit où ils se situent au sein du continuum de risque.

Interventions concrètes, authentiques

Les participants ont discuté de l'importance de créer des mesures d'intervention qui soient humaines et qui tiennent compte de la réalité. Par exemple, à propos des jeunes :

Je crois que nous accentuons la vulnérabilité et la probabilité de risques quand nos interventions sont très artificielles et très éloignées de ce dont nous avons réellement besoin pour créer des enfants en bonne santé. Par exemple, pourquoi n'avons-nous pas de foyers d'accueil pour jeunes femmes enceintes désireuses de garder leur bébé, au lieu de les placer dans un établissement? Ces femmes vivraient auprès d'une famille qui désire aider une jeune femme à élever un enfant. Cette famille pourrait lui servir de modèle, lui enseigner les choses qu'elle a besoin de savoir. Elle ne serait pas isolée, marginalisée.

Les jeunes à risque élevé sont des clients non attirants, de sorte que nos mesures d'intervention en milieu résidentiel ont tendance à être régimentées. L es jeunes ont besoin d'avoir des relations authentiques avec de vrais adultes. Plus nos modèles/interventions/relations de travail/programmes se rapprochent de la réalité, plus il y a de chances que nous rejoignions ces jeunes, que nous les aidions à guérir, à trouver la voie qui est la leur. Si on examine ce que cela coûte, ce sera plus rentable.

Habilitation et participation

La participation des individus et des collectivités à la détermination des risques, ainsi qu'à la planification d'interventions et de services, a été considérée comme fort importante. On a relevé un certain nombre d'aspects de cette approche.

On considérait la réduction des dommages comme une approche susceptible d'avantager non seulement l'individu, mais aussi la collectivité.

Par exemple, donner de l'héroïne aux toxicomanes pourrait réduire le risque qu'ils commettent des crimes. Il faut penser aux dommages que cette simple mesure éviterait à la collectivité.

La réduction des dommages a été mentionnée comme une approche efficace vis-à-vis des risques, une approche qui était habilitante pour les individus. La réduction des dommages soulève la question suivante : « Y a-t-il des façons de réduire les dommages qui accompagnent les risques? » Elle respecte les choix qui entourent le risque, et il s'agit d'une approche axée sur la clientèle.

Les participants ont mentionné qu'il est souvent difficile de remettre le pouvoir au client. Cette mesure transforme radicalement la relation. Elle soulève des questions de valeurs.

Toute la question de pouvoir dans les relations entre les clients et les fournisseurs est un aspect critique de l'habilitation. L'un des participants a donné l'exemple de la santé mentale.

Une chose qui influence cette relation est la législation. La loi sur la santé mentale est une façon intéressante d'évaluer les questions de relation entre clients et fournisseurs, relativement au degré de risque qu'un individu peut prendre librement.

L'un des aspects intéressants de l'élaboration de la législation en matière de santé mentale est que celle-ci a réuni autour de la table des groupes d'intérêts sectoriels, elle a réuni les membres de familles, les clients, les thérapeutes, les bureaucrates qui devaient concevoir la loi, elle a probablement fait beaucoup pour faire progresser les questions de relations entre clients et fournisseurs.

L'expérience vécue par l'un des participants dans la réforme du système de santé mentale comprenait la participation des clients. Des conseils de gestion régionaux ont été mis sur pied. Ils se composaient de membres de familles, de fournisseurs de services, de soignants et de membres de la collectivité en général. Leurs rapports étaient de nature participative. Il en est résulté un système qui répond davantage aux besoins de la clientèle.

Soutien

On a besoin de milieux de soutien pour les interventions, indépendamment de l'endroit où celles-ci ont lieu. Les participants ont beaucoup discuté des interventions institutionnelles par opposition aux interventions communautaires. Ces discussions ont porté sur la désinstitutionnalisation des personnes éprouvant de graves difficultés de santé mentale; sur le traitement institutionnel par opposition au traitement de jour des toxicomanes; sur les services à l'intention des jeunes à risque ainsi que sur les services de santé à l'intention des adultes âgés.

Selon les participants, la loi sur la santé mentale nous a aidés de bien des façons à comprendre qu'un risque est une bonne chose, à condition de créer des systèmes qui donnent un choix aux gens et qui fournissent le soutien voulu, un soutien défini autant par les utilisateurs que par les fournisseurs. L'élément clé est un soutien disponible, défini par les clients. Le risque est alors considéré comme se situant sur un continuum. Il ne s'agit peut-être pas d'une occasion, mais il peut être accepté librement. Toutefois, si on ne procure pas les mécanismes de soutien et les solutions de rechange à l'individu, mais qu'on place encore ce dernier dans un milieu qui comporte des risques, l'individu subira probablement plus de dommages.

Prenons 1'exemple d'un schizophrène qui commence à décompenser et qui vit en appartement. L'ancienne façon de procéder était d'aller obtenir un certificat d'examen, d'aller chercher la personne, de la faire certifier et ensuite de la traiter. Le résultat de cette intervention, en termes d'état de santé, était prévisible : il menait à une réinstitutionnalisation de longue durée et à de piètres résultats fonctionnels. Une partie du risque est le suivant : si on laisse cette personne à cet endroit, elle va tomber malade.

Mais si on y retourne tous les jours et si on frappe à la porte en disant : « Jean, viens-tu au centre prendre tes médicaments? », celui-ci pourra it dire : « Allez-vous en, je ne veux pas vous voir. » Si, le lendemain, on retourne et on refait la même chose, Jean acceptera graduellement le risque, au point de nous suivre et d'obtenir les médicaments dont il a besoin. Toutefois, si on place Jean dans la collectivité et si on ne lui fournit pas un soutien adéquat, on lui fera du tort.

Il s'agit là d'une question capitale si on considère les soins de longue durée et les gens placés en foyer de soins infirmiers et en milieu institutionnel.

ils ne sont là que parce que nous ne leur avons pas fourni la gamme de solutions qui leur permet de prendre des risques et d'être plus vulnérables dans le contexte ordinaire de la vie au sein d'une collectivité.

Un autre participant a donné un exemple concernant les adultes âgés ayant des besoins importants de services de santé.

Nous pensions depuis toujours qu'une surveillance exercée 24 heures sur 24 était ce qu'il y avait de mieux pour les personnes âgées de santé fragile. Aujourd'hui, nous tentons de trouver des approches différentes, afin de les tenir à l'écart des établissements spécialisés, de les maintenir dans la collectivité de plus en plus longtemps. Cette façon de voir les choses transforme toute la nature de nos établissements, un grand nombre de nos programmes sont aujourd'hui inadéquats.

Il est important de bien se demander : « Qui est l'instigateur de ce changement? » Les participants ont indiqué qu'il y a une grande différence si ce sont les adultes âgés qui en sont les instigateurs, plutôt qu'un programme politique ou des considérations d'ordre financier. Nous commençons à suivre une voie nouvelle, c'est-à-dire créer des milieux quasi institutionnels qui comportent peut-être plus de risques pour les adultes âgés, mais qui leur procurent une vie de meilleure qualité.

Nous ne savons pas ce que cela donnera enfin de compte : s'éloigner du foyer de soins infirmiers, s'installer dans la collectivité, un modèle de logement supervisé.

Il faut reconnaître que l'institutionnalisation n'est pas une option à prendre ou à laisser. L'un des participants a donné en exemple un programme de traitement de jeunes toxicomanes.

Ce programme essayait d'aider les jeunes à vivre dans d'autres familles, à suivre un programme de jour. Il comportait des études, des activités sportives, une combinaison d'activités dans la collectivité. Il essayait d'éviter les méthodes de traitement rigides, institutionnalisées. A la longue, les fournisseurs de services en sont venus à réaliser qu'ils avaient besoin d'une combinaison de ces deux aspects. Certains jeunes ne réagissent pas à l'approche communautaire, ce qui veut dire que nous ne pouvons pas nous débarrasser tout à fait des établissements spécialisés. Il y a toute une gamme de programmes et de services nécessaires. Nous devons donc faire preuve d'imagination pour créer la meilleure combinaison, au lieu de penser qu'il n a qu'une façon ou une autre qui sera efficace pour tous.

Il y a d'autres exemples où le risque n'est pas une bonne chose, où le modèle de continuum ne s'applique pas. C'est le cas, par exemple, des mauvais traitements et de la négligence.

Dommages

Certains participants ont exprimé la crainte que nos interventions, nos programmes et nos services présentent la possibilité d'accentuer les risques. Etant donné que les concepteurs, les conceptualisateurs des programmes sont très éloignés du vécu de la personne, le processus de la fourniture de services peut amplifier les risques en cause.

L'une des choses qu'on oublie souvent est la façon dont nos interventions peuvent accentuer les risques.

Cela pourrait comprendre la situation où il y a une intervention forcée. Par exemple, certains veulent forcer les femmes qui présentent un risque élevé de syndrome d'alcoolisme fœtal (SAF) à suivre un traitement.

Je ne sais pas si c'est bon ou mauvais, mais je pense surtout que c'est mauvais. Forcer des toxicomanes à suivre des traitements, cela ne paraît jamais être la bonne solution. Le problème semble être qu'on offre la mauvaise intervention aux gens qui ont besoin de l'aide la plus intensive qui soit.

Dans le domaine de la santé mentale, la question du traitement forcé suscite un débat polarisé, et présente un autre exemple. La législation sur la santé mentale a essayé de créer un équilibre, en reconnaissant que les traitements appliqués de force entraîneront inévitablement des admissions répétées et une utilisation répétée des mêmes systèmes. Dans la législation, la notion de risque de dommage est clairement définie : si vous représentez un danger pour vous-même ou pour d'autres, si vous manifestez un trouble définissable, etc. Il existe une série de freins et contrepoids. L'un des participants a fait part de la méthode de traitement forcé qu'il connaissait.

En établissant un système de défense des malades, en supprimant tout engagement direct par la signature d'un médecin et en soumettant le dossier à un tribunal administratif on prend en considération d'autres solutions que celles de placer quelqu'un dans un service hospitalier fermé à clef Cette solution amène des membres de la famille, des médecins, des particuliers à s'asseoir à une table devant le président du tribunal, afin de discuter de la situation.

Dans certains cas, la détention involontaire est refusée, et d'autres solutions sont envisagées. Dans d'autres, après avoir écouté ce qui se dit à la réunion, le malade accepte de suivre des traitements volontaires. En conséquence, plus de gens cherchent à obtenir des traitements, mais ils le font volontairement. Cela suggère que nous allons obtenir de meilleurs résultats, des délais plus longs entre les réadmissions et, tout simplement, un meilleur état de santé pour l'individu en question.

Un autre domaine complexe où intervient la question du risque est celui des personnes âgées dont les capacités mentales diminuent. Ce n'est pas lorsque la personne est clairement définie comme un danger que les problèmes surviennent, mais bien dans les zones grises, c'est-à-dire lorsque la personne est proche d'un dommage possible, lorsque la situation est moins nette.

Dans ces situations, quel est le rôle de l'individu, des membres de la famille, des professionnels?

Enfin, les interventions elles-mêmes peuvent être dommageables.

Les services sociaux et le système général d'aide font parfois ressortir les mêmes tendances dysfonctionnelles sur le plan des relations et des communications que celles que vivent les jeunes dans leurs familles et qui leur sont dommageables.

Recherche

La recherche joue un rôle indispensable dans l'établissement de mesures d'intervention efficaces. Cependant, on a relevé un certain nombre de problèmes dans ce domaine, et la plupart d'entre eux concernent l'utilisation des recherches, plutôt que la façon dont ces dernières sont réalisées.

Selon un des participants, lorsqu'on planifie des programmes, on se fonde souvent sur des recherches incomplètes. Etant donné que les facteurs de risque ont des effets multiplicateurs, qu'ils évoluent avec le temps, qu'ils ne sont pas catégoriques et que les influences sociales ont une importance critique, toute recherche visant à déterminer les facteurs de risque d'une issue fâcheuse doit s'étendre sur une longue période. Trop souvent, on met rapidement en pratique les résultats d'études à court terme ou d'études incomplètes, alors que, pendant que les recherches se poursuivent, d'autres données et analyses peuvent clarifier l'effet des divers facteurs de risque.

J'ai peur des programmes qu'on établit à cause de la popularité apparente d'une idée, plutôt que de la validité des conclusions empiriques. Si une idée paraît bonne, semble convaincante, si la théorie est valable, elle se rapproche d'un programme. L'une des choses à laquelle on ne pense pas est la façon dont les facteurs de risque se combinent. Si on veut réellement rendre les programmes plus efficaces, il est indispensable d'identifier une petite série de facteurs de risque qui, lorsqu'ils sont tous présents, intensifient considérablement la possibilité de dommages.

Par ailleurs, les décisions sont souvent fondées sur des perceptions ou des éléments anecdotiques, plutôt que sur des preuves. On a donné un certain nombre d'exemples. Bien des personnes âgées ont le sentiment qu'elles courent un grave risque d'être victime d'un crime violent. Ce sentiment est-il fondé sur la réalité, ou s'agit-il des effets des médias? Dans ces derniers, le divorce est dépeint comme ayant des effets négatifs marqués sur les enfants. Les preuves indiquent que les dommages causés par le divorce sont modérés. Il existe dans les écoles une prolifération de programmes de médiation portant sur la persécution et d'autres formes de violence. Ces programmes ne reposent pas sur des recherches empiriques, mais sur des récits anecdotiques.

Le fait qu'on n'utilise pas les recherches disponibles a aussi été considéré comme un problème.

Ce qui me dépasse, c'est la qualité incroyable des recherches qui sont menées dans ce pays et le fait qu'on ne les applique pas.

Pendant la discussion sur les recherches qui sont menées, on a insisté sur le fait que, souvent, ces dernières sont fondées sur un besoin de régler certains problèmes, jumelé à ce qui est favorable sur le plan politique. C'est pourquoi beaucoup de nos modèles de recherche ne sont pas objectifs.

On a considéré qu'il était important de tenir compte de l'expérience des gens dans les recherches sur la détermination des risques, de la vulnérabilité et du potentiel. Nous devons éviter de définir la réalité pour une personne aux prises avec un facteur de risque.

Je veux connaître la réalité, de sorte que je sois au moins plus responsable; il est tout aussi important d'entendre le vécu de la personne. Il est important de recueillir des renseignements d'un certain nombre de sources — littérature, fournisseurs de services, clients — et ensuite de structurer nos questions de recherche.

En même temps, il faut inclure d'autres preuves dont nous avons pris connaissance et qui, nous le savons, contribuent aux risques.

Comment faire pour communiquer les recherches et les informations? Selon les participants, il est important de comprendre le contexte social d'un problème et de traduire les informations et les recherches de manière à ce qu'elles aient une signification pour la collectivité locale.

En ce qui concerne la violence chez les jeunes, vous pouvez avoir quelqu'un qui se trouve à Ottawa et qui constate qu'en moyenne il n a pas eu de changements dans les statistiques, et quelqu'un d'autre dans une collectivité locale qui est aux prises avec un accroissement de la violence. Ces deux personnes vont voir le monde d'une façon fort différente. Si une décision relative à un programme ou une politique est fondée sur des recherches qui représentent la moyenne, les gens de la collectivité locale n'en tiendront pas compte. Il faut trouver un moyen de faire participer continuellement la collectivité et de renvoyer constamment les informations pertinentes.

DÉTERMINATION DES QUESTIONS DE RISQUE ET DE VULNÉRABILITÉ EN RAPPORT AVEC LES PROGRAMMES ET LES SERVICES

On a relevé un certain nombre de problèmes au sujet du système actuel.

L'une des frustrations relevées a été un manque d'intégration, ou de collaboration, d'une foule de secteurs.

Bien des interventions sont faites dans de nombreux secteurs : l'éducation, la santé mentale, la famille, les services sociaux communautaires, le soutien du revenu, la justice. Mais les jeunes se retrouvent encore au banc des accusés. Nous devons trouver une meilleure façon de répondre aux besoins et aux problèmes des gens, au lieu de recourir à notre approche isolée, axée sur les crises et les problèmes. Nous devons faire plus de choses intégrées, proactives.

Il y a un manque d'intégration au sein du système, un manque d'interface entre le secteur de la santé mentale et celui des soins de santé, ainsi qu'un manque d'interface entre les soins de longue durée et les soins intensifs. A cause de cela, les risques tombent parfois dans les failles du système.

Certains participants ont indiqué que, dans le cadre de la réforme des services sociaux et de santé, les gens accèdent à des postes décisionnels sans avoir une expérience concrète de la prestation de services aux clients.

Un grand nombre de décisions sont prises par des gens qui n'ont pas d'expérience avec les gens, qui proviennent d'un autre secteur. Ce qui m'inquiète c'est que ces personnes ne sont pas toujours en contact avec la vulnérabilité bien réelle des gens dont nous nous soucions.

Bien que les participants aient dit qu'ils sont et seront toujours résolus à établir une approche communautaire à laquelle prendraient part les clients, certains ont exprimé la préoccupation suivante :

La rhétorique qui entoure la reforme du système de santé est une rhétorique avec laquelle quelqu'un comme moi se sent à l'aise, parce qu'elle est axée sur la communauté. Toutefois, il arrive souvent que la réalité ne ressemble en rien à une partic4ation réelle de la communauté. Je crois que cette dissonance a eu l'effet opposé, celui de créer de la désillusion et d'éloigner les communautés du processus décisionnel et de diminuer la confiance en leur capacité de prendre des décisions et d'influencer les décisions. Nous courons le danger bien réel de perdre du terrain; en fait, en voulant apporter des changements positifs au système et réduire les risques, nous courons le danger de produire l'effet contraire, c'est-à-dire d'accentuer les risques.

De plus, la réduction des ressources a une incidence sur les programmes et les services.

Nos intentions politiques sont actuellement en conflit. Comme les ressources diminuent, nous devons mieux les dépenser, ce qui veut dire que nous devons évaluer nos programmes. Nous savons tous que pour créer un programme rigoureux et prouver les résultats obtenus, il faut peut-être resserrer ce qu'on fait. Mais dans ce cas, votre programme commence déjà à perdre la plupart des gens parce que votre concentration est de plus en plus restreinte. Les mêmes personnes qui nous demandent d'utiliser plus efficacement nos ressources nous demandent de prouver les résultats que nous obtenons et, de ce fait, nos programmes perdent de leur efficacité.

Les systèmes devront travailler de concert

L'un des participants a raconté l'histoire d'une femme et de sa fille qui avaient été assassinées par l'époux/père après avoir été victimes de sévices et de harcèlement. Il est indispensable que la police et le système de santé mentale communiquent entre eux et travaillent de concert si on veut diminuer le risque de dommages dans des situations comme celle-là.

Tant la police que les services psychiatriques se penchent sur le problème en portant leurs oeillères, plutôt que de se comprendre. Dans un exemple, un organisme bénévole essaie d'obtenir que la police s'occupe de manière plus efficace des malades psychiatriques. Nous devons changer radicalement ces problèmes qui affligent les systèmes.

POSSIBILITÉS DE COUPLAGES

Le groupe a relevé un certain nombre de possibilités de couplages qui permettraient de mieux comprendre le risque et la vulnérabilité, ainsi que les concepts prometteurs, et de faire en sorte que notre travail soit plus efficace.

Il existe dans les communautés beaucoup d'organisations et d'organismes qui détiennent une foule de renseignements sur les gens qu'ils servent. En même temps, il existe beaucoup d'étudiants qui cherchent un endroit où ils peuvent faire des recherches. Il semble difficile de procéder aux couplages. Les organismes communautaires disent qu'ils n'ont ni le temps ni les ressources pour procéder à des recherches.

Il s'agit là d'une négligence importante. Grâce aux ordinateurs et à la technologie, il est possible de procéder à des recherches de manière plus économique et plus rapide. De légers investissements pourraient avoir un impact considérable.

Il existe un certain nombre de possibilités de placer dans la collectivité des étudiants en sciences de la santé. Toutefois, il faut qu'il y ait un certain respect à l'égard de la connaissance entre l'université et l'organisme de placement communautaire. Il faut qu'il y ait une connaissance de la confidentialité et des aspects éthiques du service.

L'une des raisons pour lesquelles cela ne se fait pas est qu'il n'y a pas de compréhension et de respect réciproques entre 1'université et les organismes de placements communautaires.

Le Womens Hospital and Health Centre de la Colombie-Britannique a entrepris de consulter les femmes sur leur état de santé et sur la façon dont les services de l'hôpital pouvaient répondre davantage à leurs besoins. Ce dernier a voulu savoir comment il pouvait travailler en collaboration et ne pas s'occuper d'une seule question. Après la consultation, l'hôpital a établi des principes directeurs pour son travail. Ces principes comprenaient les suivants : écouter attentivement, offrir des options aux femmes, permettre aux femmes d'être « en contrôle », tenir compte de la diversité, fournir aux femmes des renseignements complets, être conscient des facteurs ambiants, socio-économiques, de la vie des femmes. Les responsables sont en mesure de faire des démarches auprès du gouvernement avec ce qu'ils ont appris.

L'un des participants, dans le cadre d'un projet mené en collaboration avec l'Association canadienne de santé mentale, a organisé des groupes de consultation avec des gens provenant des secteurs officiels et non officiels afin de déterminer comment travailler ensemble, en collaboration, en vue de former des systèmes axés sur la clientèle dans les cas de violence faite aux femmes. La difficulté était, en partie, le fait que des membres du secteur non officiel sentaient que les professionnels n'accordaient pas de poids à leurs expériences et à leurs informations. En revanche, les professionnels avaient le sentiment qu'ils ne pouvaient pas tout faire pour tout le monde. Les deux groupes ont indiqué qu'il était nécessaire de collaborer, qu'ils étaient disposés à travailler ensemble. Ils ont convenu qu'il est important de mettre l'accent sur le client.

Comment pouvons-nous travailler avec nos ressources actuelles et les réaffecter? Il est important d'attirer le respect des gens, de mieux comprendre le rôle qu'ils jouent. Il y avait généralement un manque de conscience de ce que les gens faisaient.

SECTEURS CLÉS QUI NÉCESSITENT UNE ATTENTION

Dans l'actuel climat de réforme des soins de santé, au cours duquel surviennent d'importants changements, les participants ont examiné les secteurs clés qui nécessitent une attention, relativement au risque, à la vulnérabilité et aux concepts prometteurs.
 

	Nous devons accorder de l'importance à la spécialisation des gens, en tentant de faire preuve de plus de collaboration intersectorielle. Nous ne pouvons pas perdre de vue que nous avons encore besoin de spécialisation. Il pourrait s'agir là d'un problème dans la régionalisation, où un dispensateur de soins unique doit tout fournir à tout le monde. Cela ne tient pas compte du fait qu'il existe des spécialités. Nous devons nous engager les uns les autres, aider à régler les problèmes des autres. Cela ne veut pas dire qu'il faut faire abstraction de la spécialité de professionnels individuels. L'important c'est la façon de f aire fonctionner le système.
	Lorsqu'il est question de financer des projets, il devrait y avoir, parmi les critères appliqués, le fait qu'un certain nombre de niveaux recueillent des informations. Cela devrait être la norme. Ainsi, tout le monde penserait à des étapes multiples, des points de vue multiples, des histoires multiples. Cette situation mènerait à une détermination plus inclusive des problèmes ainsi qu'à une détermination plus inclusive des solutions.
	Tous s'entendent sur l'importance des partenariats et du travail fait en collaboration. Les partenaires de plus petite taille, plus axés sur la collectivité, y parviennent fort bien, ils ont toujours travaillé de cette façon. Ceux contre lesquels nous nous heurtons sont les systèmes de grande taille : par exemple, les soins intensifs, les soins médicaux, la santé mentale. Dans la régionalisation, ces même personnes sont encore responsables du système. Nous nous attendons à ce que les gens qui travaillent sur le terrain fassent trop de choses, et ce, à une époque où leur existence même est enjeu. Ces personnes se sentent plus vulnérables. Nous créons des attentes irréalistes. En réalité, la rhétorique concernant l'endroit où se fera le changement, le rôle des collectivités, n'est pas là. On dirait que les mêmes personnes sont responsables.
	Des fonds doivent être disponibles pour faire des recherches appliquées et des recherches action. Les mots « recherche action » signifient que les sujets de la recherche sont des participants. La recherche appliquée mènera à des approches, mais elle n'inclut pas les participants.
	Il devrait y avoir des encouragements et des primes pour ceux qui travaillent ensemble.
	Nous devons contester et modifier la structure de pouvoir. Est-ce que ce n'est pas 1'objet de la réforme de la santé? Même en cas de régionalisation, le seul groupe qui bénéficie, per capita, de plus de ressources que n'importe qui d'autre, ce sont les médecins, et ils ne sont pas visés par le processus.
	Nous devons nous assurer que l'élaboration de modèles progressifs n'est pas liée à la vie politique du gouvernement au pouvoir. Tout ce qui arrive devrait devenir un élément de l'administration des programmes.
	Nous devons étendre notre façon de considérer la recherche. Il est important d'examiner non seulement les questions de recherche qui ont trait aux questions qui nous intéressent, mais aussi la possibilité de travailler en collaboration. Cette recherche n'a pas besoin d'être axée sur la mesure des résultats obtenus, mais elle photographie ce qui se passe dans le processus, où le pouvoir réside.
	Nous devons nous concentrer sur les applications et les illustrations relatives à de graves problèmes de santé mentale, dont le suicide.
	Nous devons axer notre attention sur les démarches et les programmes qui concernent les jeunes.

Le modérateur a clos la journée en posant la question suivante : « Si vous pouviez faire deux choses, quelles seraient-elles? » Voici quelques réponses.
 

	J'aimerais qu'on adopte, en tant que norme de pratique, l'autogestion de la santé. Nous faisons des démarches auprès d'organismes professionnels, d'écoles d'études supérieures et d'autres entités afin que cette norme soit utilisée dans l'évaluation des gens.
	J'aimerais qu'on reconnaisse aussi, comme norme de pratique, qu'il est excellent d'un point de vue thérapeutique de considérer comme d'égale valeur les connaissances spécialisées des partenaires, leur vécu.
	Si j'avais de l'argent, et que je provenais du milieu des soins de santé, j'aimerais qu'on tienne ce genre de discussions dans les programmes de tous les professionnels des soins de santé, tout le concept de risque et de vulnérabilité. Ce n'est pas le cas à l'heure actuelle. Il devrait y avoir une sorte de trousse qu'on pourrait partager avec les programmes de stages en soins de santé.
	En ce qui concerne le suicide, si nous disposions d'un protocole pour évaluer le suicide, d'un protocole auquel adhéreraient le secteur de la santé mentale, le secteur médical classique ainsi que le secteur des toxicomanies, ce serait magnifique.
	J'aimerais qu'il y ait une intégration dans le système : deux niveaux, planification régionale. Il faudrait qu'il y ait une intégration de sorte que les divers intervenants soient sur le même pied.
	J'aimerais promouvoir la participation du niveau communautaire à la planification de la santé mentale, par exemple au moyen d'un conseil consultatif de la santé mentale. J'aimerais que les gens aient le temps d'utiliser les structures existantes. Il y en a trois de disponibles à l'heure actuelle, mais les gens ne peuvent les appliquer parce qu'ils sont perdus dans le brouhaha de tous les jours.
	J'aimerais souligner l'importance de reconnaître également tous les partenaires. Chacun a une place. Les clients sont des partenaires à part entière, et s'il ne s'agit pas des clients, alors c'est un défenseur de ces derniers. Le risque et la vulnérabilité sont souvent liés à quelque chose de négatif Nous ne devons pas tomber dans le piège de l'étiquetage.

RÉFLEXIONS DES PARTICIPANTS À LA TABLE RONDE ET D'AUTRES PERSONNES

RÉFLEXIONS

Dans les mois qui ont suivi la Table ronde intitulée « Risque et vulnérabilité - Concepts prometteurs », et tenue les 26 et 27 septembre 1996, les participants (et d'autres personnes) ont eu la possibilité de prendre connaissance des actes de cette réunion. On leur a demandé de prendre en considération un certain nombre de questions. Voici leurs réflexions.

Quels sont les aspects les plus importants du risque et de la vulnérabilité auxquelles décisionnaires, fournisseurs de services et planificateurs de programmes doivent prêter attention?

Cette question a donné lieu à un certain nombre de thèmes communs.
 

	Lorsqu'on considère les questions de risque et de vulnérabilité, ainsi que les concepts prometteurs, il est indispensable d'examiner le contexte social. Il semble y avoir une tension entre le risque en tant que probabilité, et le risque en tant que facteur social. Il est important d'examiner ces deux choses. Comment procéder? Il est important de reconnaître que, juste parce que les arrangements sociaux sont d'une importance capitale, nous ne pouvons pas rejeter les facteurs individuels comme non significatifs. Par exemple, une bonne part du risque de dépression que courent les femmes peut être liée à des facteurs socioculturels, mais, à part le fait d'avoir en commun des caractéristiques biologiques et un désavantage social fondé sur le sexe, chaque femme est unique, et il faudra tenir compte des facteurs individuels dans l'évaluation des risques.
	Il est important de se souvenir que le risque ou la vulnérabilité n'équivaut pas à une incapacité! Dans bien des cas, nous n'avons pas encore changé de comportement et de pensée pour mettre l'accent sur les capacités individuelles plutôt que sur les conséquences négatives d'un comportement « à risque ». Le fait de mettre l'accent sur la force et les capacités nous permettra d'obtenir, pour tous les groupes, des résultats positifs, et cela devrait être un élément essentiel des programmes. Il est donc indispensable de travailler dans un contexte d'espoir, en gardant à l'esprit qu'il y a habituellement place pour le changement tout en respectant les limites individuelles et sociales.
	Il sera important d'appliquer de façon systématique et sensée les concepts de risque et de vulnérabilité, ainsi que les concepts prometteurs, au profit de notre système de prestation de soins de santé. Nous devons examiner tous les secteurs de l'élaboration des politiques gouvernementales, y compris les programmes à caractère socio-économique. Un grand nombre de déterminants de la santé se situent hors du domaine de la santé. De plus en plus, l'Etat tend à soutenir des programmes économiques, sociaux et sanitaires qui ne sont peut-être pas en harmonie. Comme les mesures de régionalisation s'étendent à tout le pays, il sera important, dans le cadre de la restructuration des soins de santé, de s'assurer que les gens « à risque » ne sont pas laissés pour compte dans ce processus.

Pour ce qui est de programmes particuliers, bien qu'il faille adapter les interventions au groupe cible ainsi que notre compréhension du degré de risque, Il faut aussi reconnaître quand une intervention n'est peut-être pas bénéfique (par exemple, lorsqu'on a affaire à des individus qui ont peut-être déjà accès à de bonnes informations et prennent des décisions favorables à la santé) de manière à pouvoir concentrer notre attention et nos ressources sur les personnes qui courent le plus de risques.

Il est indispensable de faire attention aux concepts de causalité et de corrélation. Dans une méthode d'évaluation des risques basée sur un modèle non médical, on accorde beaucoup plus d'attention à la détermination des « raisons » et des « significations » qu'à la « causalité ». Par exemple, l'emploi d'une approche « pathologique » classique pour comprendre la violence conjugale lie la vulnérabilité de la femme battue et le risque qu'elle court à sa psychopathologie présumée, alors qu'on justifie le comportement de l'agresseur en partant de facteurs définis dans le même cadre psychopathologique ou pathologique, par exemple : l'alcoolisme. Par contraste, en mettant l'accent sur les significations et les raisons, on découvre la dynamique du pouvoir et les abus qu'on en fait, et on tient les agresseurs responsables envers la collectivité morale plutôt que de les « traiter » simplement. Les effets des risques se conjuguent. Il est important, et difficile, de comprendre ce concept.

« Il est important de savoir que nous connaîtrons tous des périodes de risque ou de vulnérabilité durant notre vie. Il n a donc rien de pathologique à cela. »

Quelles sont les préoccupations que suscitent le risque et la vulnérabilité, ainsi que les concepts prometteurs?

Les participants en ont relevé un certain nombre.
 

	Nous avons besoin d'une meilleure coordination et d'une meilleure intégration des services. Nos systèmes de soin et de soutien demeurent fragmentés et, dans une large mesure, fonctionnent de manière indépendante. Vu la nature complexe, interdépendante et cumulative du risque et de la résilience, ce genre de système de prestation de services présente la possibilité de créer encore davantage de risques!
	Nous devons veiller à ce que les méthodes que nous employons soient efficaces. Cela nécessite deux étapes difficiles, mais essentielles. Premièrement, nous devons déterminer ce qui est efficace, grâce à une recherche bien conçue. L'étape suivante, tout aussi complexe, consiste à mettre en œuvre les conclusions de cette recherche et d'essayer d'adapter nos programmes existants de manière à les rendre efficaces.
	Il est indispensable que nous ne considérerions pas le risque comme un critère absolu d'un problème éventuel. Une personne peut présenter un problème même si elle n'est pas considérée comme étant à risque. De même, il se peut qu'une personne à risque ne présente jamais le problème en question.
	Dans le cadre de la restructuration et de la régionalisation des soins de santé, nous entendons beaucoup parler de l'habilitation des clients. Si l'habilitation et la participation sont deux aspects importants de la façon dont nous accomplissons notre travail, nous devons être prêts à en accepter les conséquences. Les clients « habilités » peuvent avoir des priorités différentes et faire en fin de compte des choix différents de ceux qu'envisagent les fournisseurs de services.
	Il est indispensable de reconnaître nos limites pour ce qui est de favoriser et de créer des milieux de soutien. Cela exige un fort degré de soutien de la part des professionnels, un soutien que les budgets de santé de plus en plus minces ne sont peut-être pas capables de supporter, même si on se concentre sur les priorités. En outre, il y a une limite au degré de soutien qu'on peut s'attendre à ce que les familles et les réseaux de soutien personnels assument, vu les changements que présentent les caractéristiques des familles d'aujourd'hui.

Cette préoccupation est aggravée dans le contexte actuel de restructuration. Dans de nombreux milieux de travail, il existe un manque de sécurité, une baisse du moral et une certaine concurrence en vue de l'obtention de fonds. Ce ne sont pas là des conditions qui engendrent un climat favorable à la planification de programmes et au respect nécessaire.
 

	Les participants se préoccupaient particulièrement des risques dans le domaine de la violence. Ces risques doivent être considérés du point de vue de la victime (qui risque d'être agressée). Le choix ne peut être inclus dans cette façon de considérer le risque. du point de vue de l'auteur (qui risque de devenir violent). Le choix fait partie de cette manière de considérer le risque.
	Le risque devrait toujours être évalué par rapport à l'individu, son milieu, la possibilité du danger, pour lui ou pour autrui.
	Les professionnels doivent travailler ensemble, de manière intégrée. Les gestionnaires de programme doivent cesser d'évaluer uniquement la compétence individuelle de chaque professionnel, aux dépens des approches de travail fondées sur la constitution d'équipes.

Quelles sont les possibilités de travail en collaboration?

« Les possibilités sont immenses et stimulantes! Nous devons réunir les clients, les fournisseurs, les planificateurs de programme, les bailleurs de fonds et les chercheurs. En outre, nous devons amener les gens à s'occuper de plusieurs questions. »
 

	De point de vue de l'hygiène publique, les choix sont censés être faits en fonction de certains critères pour les personnes qui courent le plus le risque de contracter une maladie particulière ou de subir un problème social donné. C'est cela qui guide les choix politiques. Il est important que les gens censément à risque participent à la détermination de ces choix et à la prise de décisions.
	Un grand nombre des déterminants de la santé ne relèvent pas du domaine de la santé. Il faut donc aborder de manière intersectorielle les problèmes de risque et de vulnérabilité, par exemple : la santé, les services sociaux, la justice, les finances, l'environnement, le logement.
	Dans le domaine de la violence, nous pouvons poursuivre le travail entrepris par Joining Together Against Violence. Autrement dit, coordonner le travail de systèmes officiels et non officiels en examinant la question de risque et de résilience. Cela pourrait se faire en documentant des exemples d'approches concertées dont on se sert dans des collectivités différentes.
	Il y a beaucoup à faire dans le secteur de l'éducation et de la recherche. Le concept de risque peut nous réunir ou, au contraire, nous diviser. Nous avons besoin de recherches sur les risques qui se conjuguent. Lorsqu'on a affaire à des risques et des vulnérabilités multiples, une réponse intersectorielle s'impose; c'est le cas, par exemple, des sévices exercés dans les relations lesbiennes. Il s'agit de situations complexes, qui nécessitent des recherches et une compréhension du problème.

Quels sont les points prioritaires que vous recommanderiez aux décisionnaires, praticiens, éducateurs et chercheurs?

Créer des partenariats

• Nous devons créer des partenariats avec et entre toutes les administrations gouvernementales qui financent ou fournissent des programmes, ou qui élaborent des politiques ayant une incidence sur notre santé et notre bien-être individuels et collectifs. Il faudrait reconnaître ce que chaque partenaire apporte au partenariat et ce à quoi il s'engage pour répondre aux problèmes.
   

• Nous devons être attentifs au processus de collaboration.
   

• Nous devons utiliser ces partenariats pour fournir aux décisionnaires des recommandations d'orientations et des stratégies qui vont satisfaire à la fois notre programme économique et notre programme social.

Participation des clients

• Nous devons nous engager à adopter des stratégies concrètes qui assurent une participation importante et significative de la part des clients et des collectivités. En outre, cet engagement doit consister aussi à donner suite à leur apport.
   

• Tous les participants doivent être inclus.

Éducation et formation

• Nous devons intégrer les concepts de risque et de résilience dans le programme des établissements d'enseignement postsecondaire.
   

• Une formation interdisciplinaire est essentielle. Nous devons enseigner aux fournisseurs de services à travailler dans des équipes interdisciplinaires.
   

• Nous devons travailler avec des établissements d'enseignement et des associations professionnelles pour réorienter la formation professionnelle en santé. Cette formation réorientée mettrait l'accent sur les capacités nécessaires pour aider à promouvoir les choix et l'autonomie lorsqu'on dispense des soins.

Recherches

• Nous devrions mettre l'accent sur l'exécution de projets de recherches communautaires, de petite taille, locaux, qui ont une chance de succès.
   

• Nous devons étudier plus soigneusement les déterminants psychosociaux de risque et de vulnérabilité. Nous devons examiner ces déterminants en ce qui a trait à des groupes de clients ou à des problèmes sociaux particuliers. Nous devons mettre de côté les modèles de causalité à variable unique en faveur de prédispositions à variables multiples.
   

• Il est nécessaire de mener des recherches participatives, c'est-à-dire de faire participer activement les personnes les plus touchées par les résultats des recherches. En outre, il est très important d'avoir une interaction entre la recherche, l'enseignement et la pratique, ainsi qu'une collaboration entre les disciplines, les universités et les groupes communautaires. Nous devrions mettre un terme à l'habitude qu'ont les chercheurs de qualifier les « participants » de « sujets ».

La façon dont nous travaillons

• Nous devons reconnaître que le risque et la résilience existent en nous tous : les clients, les collectivités et les praticiens.
   

• Nous devons établir des critères qui ne dépendent pas du risque ou de la vulnérabilité que seuls les fournisseurs de services évaluent.
   

• Nous devons agir avec respect, compréhension, compassion et espoir.
   

• Nous devons faire attention de ne pas donner d'étiquettes.

APPLICATIONS CHOISIES DES CONCEPTS DE RISQUE ET DE RÉSILIENCE

Joining Together Againsi Violence : An Agenda for Collaborative Action est un rapport dynamique où sont décrites des méthodes permettant à toutes les personnes que la violence concerne — ceux qui en sont victimes, la famille, les amis, les autres membres aidants de la collectivité et les fournisseurs de soins - de travailler ensemble afin de s'occuper efficacement de ce problème. C'est en travaillant ensemble qu'il est possible de réduire, espère-t-on, les risques de problèmes de santé mentale et d'autres issues négatives.

L'auteure souligne l'importance de deux types de systèmes différents agissant ensemble : le système officiel et le système non officiel.

• Le système officiel comprend les fournisseurs de services professionnels et para-professionnels.
   

• Le système non officiel comprend les fournisseurs de soins non professionnels, les groupes d'auto-assistance ou d'aide mutuelle ainsi que la famille et les amis.

Les problèmes

Il existe au sujet de la violence de nombreux mythes qui amènent à blâmer la victime pour les mauvais traitements qu'elle subit, ou à nier les allégations de violence que fait une personne. Ce contexte de blâme et de déni peut créer un sentiment de désespoir chez les personnes qui survivent à de mauvais traitements, parce qu'elles ont le sentiment que personne ne les croira ou ne répondra à leurs préoccupations.

Les victimes de violence ont souvent de la difficulté à accéder aux services dont elles ont besoin pour les aider à guérir. L'auteure relève un certain nombre de raisons à cela. Il y a des obstacles comportementaux, qui découlent de croyances bien enracinées au sujet de la violence, et des obstacles structurels, qui résultent de la manière dont les systèmes ont été structurés. Ces deux types d'obstacles sont liés. En outre, lorsque des personnes éprouvent des problèmes de santé mentale suite à un acte de violence, les idées fausses qu'on a sur les problèmes de santé mentale amplifient les obstacles à une guérison. Par ailleurs, les inégalités de pouvoir rendent des individus plus vulnérables à la violence et créent des obstacles supplémentaires à la possibilité d'aider des groupes particuliers de gens; ces inégalités comprennent : la richesse et l'éducation, la géographie, la culture, et l'isolement social.

Que faire pour supprimer ces obstacles? Certains peuvent être réglés par des fournisseurs de services qui se chargent d'apporter des changements d'attitude et de structure au sein de leur organisation. Cependant, le contexte social plus étendu peut faire en sorte que les fournisseurs de services officiels et non officiels aient de la difficulté à apporter des changements et à collaborer. Des réductions de fonds octroyés peuvent entraîner la concurrence entre des groupes. Les fournisseurs de services se sentent déjà surchargés. L'ajout d'autres responsabilités, comme le travail en collaboration, peut paraître irréalisable. A cette difficulté s'ajoute le fait qu'il y a toujours eu de la méfiance entre les groupes communautaires de base et les professionnels, en partie à cause de différences de pouvoir et d'accès aux ressources. On doit reconnaître ces différences et comprendre qu'en dépit d'un objectif commun de collaboration, les gens ne s'amènent pas nécessairement à la même table en partenaires égaux. Pour qu'un travail se fasse en collaboration, il est indispensable d'acquérir un respect mutuel, une connaissance et une compréhension du vécu des différentes personnes et des rôles de chacun dans leur travail.

Quatre aspects des services et des programmes favorisent la collaboration.

Évaluation

Favoriser la collaboration en matière d'évaluation comporte les activités suivantes :

• reconnaître qu'il existe une possibilité de violence dans toute relation de parenté, d'intimité, de dépendance ou de confiance;
   

• cerner non seulement la violence, mais la vulnérabilité à la violence;
   

• s'assurer de la participation du client;
   

• s'assurer d'une bonne communication et garantir clairement le respect de la confidentialité.

Habilitation

Cela signifie

• que le client se trouve au centre de la prestation de services;
   

• inclure une approche holistique dans laquelle on considère l'individu dans sa totalité, corps et esprit, et comme personne sociale dans un contexte familial, ainsi que les systèmes de soutien officiels et non officiels.

Travail en équipe avec d'autres organismes

Les services seront plus sensibles aux besoins des clients si les fournisseurs de services considèrent que leur rôle consiste à essayer de s'assurer des services complets et d'autres moyens de soutien pour leurs clients. Le fait d'être conscients des services qu'offrent d'autres ressources professionnelles et communautaires qui réagissent aux effets de la violence sur la santé mentale favorisera la dispensation de soins plus complets au client.

Éducation

Il faudrait donner aux fournisseurs l'occasion de considérer la violence sous le même angle d' « apprentissage permanent » que d'autres domaines de travail.

Élaboration d'un programme en vue de la prise de mesures concertées

Les participants sont :

• la personne qui a été victime de violence, qui se situe au centre - elle doit participer à toutes les décisions et tous les choix qui se rapportent aux services et aux mesures de soutien dont elle a besoin;
   

• les systèmes de soutien officiels;
   

• les systèmes de soutien non officiels.

Comment la collaboration se produit-elle?

• Il faut reconnaître que les besoins de santé mentale et de santé physique des individus existent dans leur contexte social.
   

• Tous les participants ont un rôle valable à jouer pour répondre aux besoins et aux préoccupations de l'individu.
   

• Il faut unir ses efforts de manière à ce que l'individu obtienne les soins les plus complets possible.

Commencer à collaborer consiste à poser des questions sur la façon dont on peut travailler avec les diverses ressources disponibles pour fins de consultation et de collaboration.

• Quels programmes, groupes de clients et services réagissent à la violence? Comment fonctionnent-ils?
   

• Peut-on coordonner certains efforts? Y a-t-il des zones de dédoublement? Devraient-elles être diversifiées?
   

• Existe-t-il des groupes ou des clients avec lesquels on n'a jamais de contact?
   

• Comment les clients, les familles et les groupes communautaires peuvent-ils participer au système officiel de prestations de services?
   

• Comment les infirmières, les médecins, les travailleurs sociaux et d'autres professionnels peuvent-ils participer à des groupes communautaires et de clients?
   

• Qu'est-ce que les groupes de clients et les individus aimeraient pour recevoir des soins plus complets? Quelles ont été leurs expériences? Comment aimeraient-ils participer à un travail de collaboration?
   

• Comment les services professionnels et communautaires travaillent-ils avec d'autres ressources pour offrir des soins complets? Ont-ils une liste de renvois? Sont-ils conscients des besoins et des préoccupations qui ne relèvent pas de leur mandat de services immédiat?

Le travail de collaboration à long terme comporte de nombreux éléments :

• Mettre au point des programmes reformulés.
   

• Trouver les lacunes dans les services existants et discuter de moyens de coordonner les services. Faire participer les clients, les fournisseurs de services officiels et non officiels à des mesures d'action directe dans diverses collectivités.
   

• Tous les participants collaborent pour offrir les uns aux autres des ateliers d'éducation et de formation. Les systèmes officiels et non officiels ainsi que les clients unissent leurs efforts dans les mesures de prévention et de changement social qui entourent la violence.

Les fournisseurs de soins ont également besoin de collaborer avec les clients à titre individuel dans le cadre de leurs activités journalières régulières. Cela consiste notamment à être à l'écoute de l'individu et à aider ce dernier à cerner ses besoins, partager des renseignements et toutes les décisions concernant son processus de guérison, et discuter des règles de confidentialité. La collaboration touchant les pratiques journalières peut comprendre ce qui suit :

• faire des renvois appropriés;
   

• entrer en contact avec l'organisme ou l'individu auquel on renvoie une personne;
   

• faire un suivi afin de s'assurer que cette mesure était en tous points convenable;
   

• être disposé à consulter gratuitement d'autres fournisseurs de services;
   

• agir comme défenseur d'un individu;
   

• être prêt à écouter et à apprendre ce que d'autres ont à dire et voir comment diverses ressources peuvent servir à répondre mieux aux besoins du client;
   

• organiser des rencontres avec des collègues pour les consulter sur un cas précis.

Les aînés à risque : une cadre théorique est une revue approfondie des points à considérer lorsqu'on applique le concept de risque à des adultes âgés. Le présent résumé décrit le cadre conceptuel relatif au risque et aux adultes âgés qui est explicité dans le rapport.

Selon l'auteure, le risque est la probabilité d'éprouver un dommage ou une perte.

Elle déclare que le risque n'est pas considéré comme une entité discrète, mais plutôt comme un concept relatif. En fait, les risques se situent sur un continuum allant des risques légèrement

dommageables pour une personne à ceux qui constituent une menace pour la vie. De plus, les risques personnels se situent sur un continuum, allant de ceux que les gens prennent par choix à ceux pour lesquels ils ont peu de choix. C'est ce qu'illustre le diagramme suivant.
 

L'auteure décrit aussi un « continuum social » de risque. D'après ce dernier, les risques sont définis comme ceux que la société est disposée à accepter, jusqu'à ceux qu'on considère comme inacceptables ou déraisonnables. Si le continuum des risques personnels repose sur des choix, celui des risques sociaux est fondé sur les notions sociales d'issues acceptables et inacceptables.

Le risque et les personnes âgées

On applique plus souvent le concept de risque aux adultes âgés qu'à tout autre groupe d'âge. Cela est dû en partie à des faits. Cependant, il s'agit plus souvent d'un reflet de stéréotypes et de généralisations concernant les adultes âgés. Le vieillissement est considéré comme un processus laissant les adultes âgés frêles et plus exposés à un certain nombre de problèmes : maladie, invalidité, dépendance, démence et décès prématuré. On considère que les adultes âgés possèdent moins de ressources et d'aptitudes pour faire face à ces issues éventuelles.

Il est clair que le fait de décider pour un adulte âgé ce qui constitue un risque acceptable ou inacceptable n'est pas un processus neutre. Il met en cause quelqu'un — habituellement une personne qui n'est pas un adulte âgé — qui imagine un adulte âgé « normal » et la situation « normale », ainsi que la qualité de vie prévue pour (ou par) les adultes âgés. Ces jugements de valeur sont également définis en termes politiques et idéologiques.

L'auteure indique que le risque n'est pas un concept neutre. Cette notion entraîne la détermination des répercussions acceptables ou inacceptables. La société accorde une valeur considérable à l'autonomie individuelle, et on accorde une grande latitude aux genres de risques que les adultes peuvent accepter pour eux-mêmes, sans ingérence. Toutefois, sites adultes âgés s'adonnent à ce qu'on considère un comportement risqué, il y a de fortes chances que quelqu'un commence à mettre en doute leur sensibilité, voire leur compétence mentale. En ne se préoccupant pas des risques possibles, les adultes âgés s'exposent à la possibilité que d'autres rejettent leurs souhaits et prennent des décisions à leur place.

On sursimplifie les choses en catégorisant tous les adultes âgés comme étant exposés au risque d'une issue négative quelconque. L'expression « adultes âgés » représente les gens d'une vaste gamme d'âges, s'étendant sur 40 ans et deux générations. Il s'agit d'un groupe diversifié sur les plans social, démographique et économique. Par conséquent, les différents groupes d'adultes âgés courent plus ou moins de risques d'éprouver divers problèmes.

Qu'est-ce qui constitue un risque grave?

Les risques considérés les plus graves sont habituellement ceux qui refusent d'admettre aux adultes âgés leurs besoins physiques, affectifs et sociaux fondamentaux. Selon l'auteure, la gravité d'un risque est une combinaison des facteurs suivants :

• la probabilité du risque, ou la mesure dans laquelle celui-ci peut survenir;
   

• l'impact du risque, ou la mesure dans laquelle les conséquences sont dévastatrices;
   

• le caractère plus ou moins immédiat du risque, ou la rapidité avec laquelle il peut survenir.

Probabilité du risque

Certains problèmes sont considérés particulièrement graves chez les adultes âgés parce que ces derniers sont plus susceptibles d'en être victimes que la population en général. Il existe un certain nombre d'exemples :

• Des problèmes de santé physique et des maladies comme l'ostéoporose, la maladie cardiaque ou le cancer augmentent avec l'âge.
   

• Les adultes âgés sont plus susceptibles de subir des problèmes de santé multiples qui sont chroniques et invalidants plutôt qu'aigus.
   

• Certains adultes âgés courent un risque accru de subir des problèmes psychologiques ou sociaux tels que la dépression, la démence et l'isolement; des risques économiques, comme la pauvreté ou l'exploitation financière; des risques environnementaux, comme un logement inadéquat.

Des risques accrus peuvent être le résultat de phénomènes internes, comme les changements hormonaux et physiologiques qui accompagnent le vieillissement, ou de circonstances extérieures, comme une retraite forcée ou la détérioration de quartiers.

Impact du risque

D'autres risques sont considérés comme graves parce qu'ils touchent davantage et de façon plus défavorable les adultes âgés que les jeunes adultes. Par exemple, des gens de tout âge ont la grippe chaque année; toutefois, les adultes âgés sont plus susceptibles d'avoir des conditions sous-jacentes qui les rendent plus vulnérables aux issues graves de la grippe.

Caractère plus ou moins immédiat du risque

Chez les adultes âgés, un risque précis est souvent le résultat de facteurs de risque mineurs qui s'accumulent graduellement jusqu'à atteindre un point de crise. Les interventions s'appliquent habituellement aux dommages immédiats (crises), tandis que les mesures de prévention visent plus souvent les dommages qui apparaissent plus lentement.

Un cadre conceptuel pour les risques

L'auteure décrit le risque comme l'interrelation de trois éléments : les facteurs de risque, les ressources et le vécu.

Les facteurs de risque sont les choses qui prédisposent une personne à une issue négative particulière.

• Les facteurs sont physiques, psychologiques, sociologiques, ambiants ou comportementaux.
   

• Ils sont de nature prédictive.
   

• Ils aident à identifier les gens qui sont plus susceptibles que la population générale d'éprouver un problème particulier.

Les ressources disponibles sont les mécanismes de soutien personnels, sociaux et environnementaux.

• Elles servent de facteurs de protection, contrebalaçant souvent les effets éventuellement négatifs des facteurs de risque.
   

• Elles aident les individus à préserver leur état de santé et leur bien-être ainsi qu'à faire face à des situations de vie et à des issues négatives.
   

• Elles sont à la fois internes et externes. Les ressources internes comprennent les ressources psychologiques telles que la force intérieure d'une personne et ses stratégies d'adaptation. Les ressources externes comprennent les mécanismes de soutien sociaux, les ressources économiques et les mécanismes de soutien environnementaux.

Les expériences de la vie se reflètent dans l'image qu'ont les gens d'eux-mêmes et de ce qui les entoure. Ces expériences peuvent influer sur les risques de plusieurs façons positives ou négatives.

• Elles peuvent atténuer les risques en façonnant la personnalité de la personne, en influençant la manière dont cette dernière considère la situation ou établit ses ressources personnelles.
   

• Elles peuvent amener un adulte âgé à s'exposer à un risque accru d'issues négatives. Un exemple de cela est l'adulte âgé qui passe la majeure partie de sa vie dans un milieu pauvre.

Les facteurs habilitants peuvent modifier la relation qui existe entre ces trois éléments.

• Ils facilitent ou empêchent l'aggravation des risques.
   

• Ils sont présents avant que le risque survienne.
   

• Ils comprennent la disponibilité, l'accessibilité et l'abordabilité des soins de santé et de ressources de la collectivité.
   

• Ils comprennent les influences sociales et les attitudes à l'égard d'un risque déterminé.

Certains des facteurs habilitants qui se rapportent aux mauvais traitements infligés à des adultes âgés comprennent les suivants : les attitudes de la société au sujet du respect de la vie privée des gens; les hypothèses sociales à propos de la compétence des adultes âgés, en supposant que ces derniers sont incapables de prendre convenablement des décisions financières; les structures sociales qui isolent certains aînés, faisant en sorte qu'il est plus facile que la situation abusive passe inaperçue.

Une fois que le risque s'est concrétisé, d'autres facteurs peuvent le renforcer. Les facteurs de renforcement comprennent les suivants :

• les réactions favorables ou défavorables d'autres personnes;
   

• la présence ou l'absence de mécanismes de soutien sociaux ainsi que d'interventions appropriées ou non de la part de professionnels, d'amis ou de parents.

A Guide b the Literature on the Effrctiveness of Prevention of Mental Health Problems for those at Risk passe en revue la littérature portant sur l'efficacité des stratégies qui visent à prévenir les troubles de santé mentale au sein des groupes à risque. Cette revue approfondie comporte des contributions de chercheurs et de praticiens.

À la suite de cette revue, l'auteure conclut que la base de connaissances relatives à certains troubles mentaux a maintenant atteint, de l'avis de nombreux chercheurs et praticiens, le stade où il est justifié d'adopter des efforts de prévention importants.

Le rapport souligne deux constatations importantes :

• Premièrement, ce n'est pas juste la présence du risque ou des facteurs de protection, mais l'interaction et l'accumulation de facteurs qui influencent l'apparition d'un trouble mental. La complexité de l'interaction entre le risque et les facteurs de protection, ainsi qu'entre les facteurs biologiques et psychosociaux, devrait faire l'objet de plus d'analyses à l'avenir.
   

• Deuxièmement, en étudiant le rapport entre les troubles mentaux à divers stades de développement, les chercheurs et les praticiens en sont venus à reconnaître l'importance des périodes de transition dans la vie, ou de périodes sensibles où la vulnérabilité aux maladies mentales semble s'accentuer, par exemple au début de l'adolescence, de l'âge adulte, de la retraite ou d'un deuil.

Le rapport relève un certain nombre de troubles mentaux pour lesquels on peut identifier des facteurs de risque cumulés, et il semble indiquer que, pour ces troubles, on peut maintenant procéder à des recherches importantes en matière d'intervention préventive. Voici ce que recommande l'auteure :
 

Pour d'autres troubles mentaux, notamment ceux qui sont fortement liés à des facteurs génétiques, comme la schizophrénie et la maladie d'Alzheimer, des mesures d'intervention préventives ne sont pas justifiées à l'heure actuelle. Toutefois, des traitements améliorés ont été recommandés pour des personnes souffrant de ces troubles en vue d'améliorer leur état ou de retarder l'évolution de la maladie.

L'auteure indique que les approches qui font appel à une réduction des risques ou à une amélioration de la protection sont peut-être les plus efficaces, parce que la plupart des risques et des facteurs de protection ne sont pas propres à un trouble mental unique. On peut identifier des groupes de risques ou de facteurs de protection connexes et s'en servir pour déterminer les groupes ou les individus vers qui centrer les mesures d'intervention. Le risque et les facteurs de protection interagissent de manière complexe, et comportent des influences individuelles, familiales et communautaires. En outre, les facteurs ont des effets différents à différentes étapes de la vie. Il est donc essentiel que les interventions préventives comportent plusieurs facettes et correspondent bien aux périodes sensibles.

Les études ont révélé que de nombreuses personnes (surtout les enfants, les adolescents et les adultes âgés) ne sollicitent pas l'aide de professionnels lorsqu'ils éprouvent des problèmes de santé mentale. Par conséquent, il est important que les interventions préventives comportent des efforts énergiques pour atteindre les groupes ciblés. Il existe des composantes précises liées à la conception des interventions que l'auteure qualifie d'importantes lorsqu'on se penche sur ce problème :

• l'accessibilité des services;
   

• de nouveaux organismes de prestation de services, par exemple, des équipes de santé mentale affiliées à des cliniques;
   

• la participation des clients;
   

• la participation de membres de la collectivité;
   

• les tentatives faites pour « déstigmatiser » les maladies mentales.

L'inclusion de ces composantes aidera à s'assurer que les efforts de prévention sont efficaces et soutenus.
 

Le Women's Health Centre de la Colombie-Britannique, un organisme nouvellement formé, souhaitait déterminer quel devrait être son rôle au sein de la province. A cette fin, le Centre a mené une consultation communautaire auprès de plus de 600 femmes vivant dans des collectivités de toute la province et près de 200 fournisseurs de services de santé. Le personnel du Centre a formé un groupe de travail de base pour procéder à la consultation, et un expert-conseil en recherche a aidé à élaborer la méthode de consultation ainsi qu'à analyser les renseignements. Un comité directeur, composé de représentants de l'Etat et d'organismes de santé des femmes de toute la province, a guidé le processus.

La consultation était fondée sur deux méthodes : des groupes de discussion dans des collectivités de toute la province ainsi que des entretiens téléphoniques avec des fournisseurs de services de santé. Les groupes de discussion comprenaient des femmes de milieu urbain, de milieu rural et de régions éloignées de la Colombie-Britannique. Des dispositions spéciales ont été prises pour s'assurer d'inclure des femmes handicapées, des détenues, des adolescentes, des aînées, des femmes autochtones vivant en milieu urbain et dans des réserves, des femmes appartenant à une minorité visible, des immigrantes et des réfugiées, des femmes ayant une expérience du système de santé mentale, des lesbiennes et des femmes du centre-ville est de Vancouver. Le rapport qui a été publié par la suite est un compte rendu personnel et instructif sur ce qui constitue, d'après les femmes de la Colombie-Britannique, leurs questions de santé, les facteurs qui les exposent au risque d'éprouver des problèmes de santé, ou qui les aident à rester en bonne santé.

Nous nous sommes senties parfois dépassées par le poids de ce que ces femmes avaient vécu ainsi que par l'importance manifeste des changements qui sont requis. Mais nous avons aussi été inspirées par la résilience des femmes et leur disposition à travailler ensemble. Nous sommes encouragées par la prise de conscience qu'il y a de nombreux petits changements qui peuvent avoir une incidence importante sur la santé des femmes et les expériences de ces dernières au sein du système des soins de santé.

Quelles ont été les constatations?

Quand les femmes ont parlé de santé, elles ont parlé de leur vie, de leur vie en tant qu'épouses et partenaires, mères, filles, soignantes, travailleuses, voisines et bénévoles au sein de la collectivité. Elles ont parlé de la façon dont les facteurs socio-économiques influencent la santé des femmes et la façon dont ces dernières sont traitées dans le système des soins de santé. Elles ont parlé plus particulièrement des sujets suivants :

Pauvreté

Les femmes étaient en colère et exaspérées par les effets de la pauvreté sur leur vie personnelle et celle de leurs enfants.

« Comprendre la pauvreté, ici, c'est vraiment quelque chose; on a besoin d'argent pour pouvoir acheter de la nourriture afin d'observer les directives alimentaires quotidiennes. Des directives, c'est bien beau, mais il faut savoir comment les observer quand on est à revenu fixe. »

Violence et mauvais traitements

Selon les femmes de tout âge, la violence est un problème : les adolescentes, les femmes qui ont de jeunes enfants, les femmes d'âge mûr et les femmes âgées.

« Il me battait si je regardais un autre gars, et il frappait mon amie parce qu'elle m'aidait... Je n'avais pas le droit de parler à personne au téléphone et je ne pouvais pas aller en ville. Si j'avais pu parler à quelqu'un, je serais partie, mais je pensais que tout cela était normal. »

Soutien social et affectif

Les femmes ont parlé de leur isolement social. Elles ont besoin d'un soutien social accru. Cette question préoccupait particulièrement les immigrantes et les réfugiées.

« À mon arrivée, j'ai eu énormément de problèmes affectifs en essayant de m'adapter à la vie au Canada. Ma famille m'inquiète tant. Elle se trouve dans une situation si explosive que je ne suis pas sûre que je reverrai un jour ma mère. »

Les médias

Les femmes, les adolescentes surtout, ont reconnu l'effet des médias sur leur vie et leur santé, et l'image qu'elles ont d'elles-mêmes.

« L'estime de soi est le problème le plus grave, et il est partout. Barbie a 36 po de poitrine et 2l po de taille; personne ne peut correspondre à cela, quoi qu'on fasse. »

Qu'ont-elles dit à propos des soins de santé?

Les femmes et les fournisseurs de services avaient des idées bien précises sur ce qui améliorerait le système des soins de santé.

Les femmes ont dit qu'elles voulaient que le système des soins de santé soit axé sur la santé et le mieux-être, qu'il traite du bien-être physique, affectif et spirituel. Elles veulent que les fournisseurs de soins les considèrent comme des personnes entières, et non simplement comme un « tas de symptômes ».

Les femmes se préoccupaient du fait que le système des soins de santé s'inspire présentement du modèle médical, qui insiste sur l'absence de maladie et met l'accent sur les dimensions physiques de la santé. Elles considéraient que les changements normaux qui surviennent dans la vie des femmes, comme l'accouchement et la ménopause, étaient devenus des événements médicaux.

En revanche, elles ont dit que, dans d'autres circonstances, on ne tient pas compte de leurs préoccupations physiques, qu'on impute ces dernières à leur état mental ou à leurs cycles reproductifs.

De nombreuses femmes et de nombreux fournisseurs de services ont insisté sur le fait que les services de santé mentale devaient faire davantage partie intégrante du système des soins de santé. Elles considéraient que l'actuel système de santé mentale ne répondait pas aux besoins des femmes. Elles se préoccupaient de la quantité de médicaments psychotropes qui sont prescrits.

Les femmes voulaient que le système de soins de santé soit plus accessible. Elles ont relevé une vaste gamme de facteurs qui limitent leur accès :

• situation géographique;
   

• revenu;
   

• dynamique de la collectivité, par exemple, manque de confidentialité dans les petites collectivités ou les collectivités ethniques;
   

• discrimination fondée sur la race, le niveau de revenu, la culture, l'âge, l'orientation sexuelle, les invalidités, les antécédents, les capacités physiques;
   

• les heures d'ouverture des installations;
   

• la langue;
   

• le manque de services de garde d'enfants.

Les femmes voulaient un système des soins de santé qui soit souple et sensible, et plus particulièrement :

• être capables de faire des choix éclairés au sujet de leurs soins de santé;
   

• collaborer d'égal à égal avec les professionnels au sujet de la planification de leurs soins;
   

• des choix de fournisseurs, y compris les infirmières, les infirmières cliniciennes, les sage-femmes et les fournisseurs de soins holistiques;
   

• un milieu de soutien qui permet d'habiliter les femmes;
   

• qu'on porte attention à leur vie quotidienne;
   

• qu'on reconnaisse ce qu'elles ressentent;
   

• avoir les connaissances et les compétences requises pour pouvoir devenir maîtres de leur santé.

Le temps et l'attention qu'on leur accorde lorsqu'elles ont rendez-vous chez le médecin était l'un des sujets de préoccupation les plus importants des femmes. Elles ont parlé du fait de ne pas avoir l'impression d'être entendues ou prises au sérieux par les dispensateurs de soins de santé, d'un sentiment de déshumanisation, et du fait qu'on ne tienne pas compte de la connaissance qu'elles ont de leurs corps. De nombreux fournisseurs de services ont considéré qu'il fallait sensibiliser davantage les travailleurs des soins de santé à ces questions au moyen de cours de formation.

Les femmes et les fournisseurs de services voulaient que le système de santé utilise les ressources plus efficacement et soit davantage responsable de produire les résultats escomptés. Les solutions proposées portaient sur un certain nombre de domaines :

• mettre l'accent sur la prévention;
   

• intégrer les services;
   

• améliorer la continuité des soins;
   

• soutenir les malades et les familles;
   

• prévoir un examen indépendant des praticiens;
   

• fixer des normes de soins;
   

• accroître les fonds destinés à la santé des femmes.

Les 25 et 26 février 1996, un groupe de fournisseurs de services, de planificateurs de programmes et de jeunes se sont réunis dans le cadre d'une Table ronde portant sur La violence, les jeunes, la sexualité - conséquences au niveau des programmes et services. Cette réunion faisait suite à la production d'un document de travail intitulé La Violence et son incidence sur les jeunes et leur sexualité - Conséquences au niveau des programmes et services. Le but de la Table ronde était de partager des exemples concrets de mesures qui ont été efficaces, de mesures qui sont actuellement efficaces, des obstacles et des défis auxquels sont confrontés les jeunes et les fournisseurs de services, ainsi que des moyens de progresser.

Il ressortait clairement du document de travail qu'un nombre considérable de jeunes traversent l'enfance et l'adolescence chargés de violence. Ils sont agressés personnellement, ont vécu dans une atmosphère de violence à la maison ou étaient au courant de la violence que subissaient d'autres personnes. Le rapport indique aussi que la violence et la crainte de violence dans la vie des enfants et des jeunes peuvent entraver leur croissance et leur développement sain, et ce, affectivement, spirituellement, physiquement et sexuellement. Elles affectent leur estime de soi, leur sens de l'autonomie et leur confiance dans le monde et envers les autres, ce qui, par ricochet, se répercute sur la manière dont ils forment leur identité sexuelle et dont ils participent à des relations sexuelles.

Les participants à la Table ronde ont également relevé un certain nombre d'aspects qui contribuent aux risques et à la vulnérabilité des jeunes à l'égard de la violence et de leur sexualité en développement. Quatre grandes catégories valent la peine d'être signalées :

• les attitudes de la société, y compris celles des organismes et des fournisseurs de services;
   

• le soutien accordé aux aidants;
   

• l'accessibilité et le moment choisi;
   

• les relations entre les aidants et les jeunes.

Attitudes de la société, y compris celles des organismes et des fournisseurs de services

Il règne dans la société de nombreuses attitudes, auxquelles adhèrent nos institutions et les personnes qui y travaillent et qui peuvent accentuer les risques et la vulnérabilité.

• La violence est un mal très répandu dans la société. Non seulement de nombreux jeunes vivent-ils des relations intimes marquées par la violence, mais tous sont confrontés dans les médias à une abondance d'images violentes — de situations où des gens abusent de leur pouvoir et de leur emprise.
   

• Le tissu social du sexe dans notre société perpétue les possibilités d'abus de pouvoir.
   

• Les attitudes envers la sexualité ne sont pas toujours positives et jubilatoires.
   

• Les organismes s'adonnent à bien des « ismes » : racisme, sexisme et hétérosexisme.
   

• Les jeunes victimes de sexe masculin sont souvent marginalisées.
   

• Les attitudes envers les jeunes qui sont « gais », lesbiennes ou bisexuels tiennent souvent ces derniers à l'écart des services et des mécanismes d'aide en place.

« Les jeunes gais, lesbiennes ou bisexuels qui vivent dans la rue ne sont souvent pas servis par les organismes destinés aux jeunes à risque car, souvent, ces organismes sont homophobes. Pour ces jeunes, les refuges, les programmes de lutte contre la toxicomanie et le système de bien-être à l'enfance ne sont pas sûrs. »

Soutien aux aidants

Le soutien accordé aux personnes qui aident les jeunes — le personnel et les bénévoles — est indispensable. Les ressources diminuent, on demande à un nombre de plus en plus restreint de gens d'en faire de plus en plus. Il y a un risque grave de perte et d'épuisement professionnel. Pendant que ceux qui aident s'épuisent, les risques que courent les jeunes ayant besoin d'aide s'accentuent.

• Les programmes de soutien par les pairs sont très fructueux, mais nous devons protéger ces personnes elles-mêmes. Elles sont vulnérables à cause de ce qu'elles ont déjà vécu, et elles risquent de « se brûler ». Vu les suppressions de programmes et le nombre croissant de jeunes qui se présentent pour obtenir de l'aide ou qui sont récupérés par le système de bien-être à l'enfance et de justice criminelle, ce problème ne fera que s'accentuer.
   

• Nous avons besoin aussi de soutenir les adultes qui servent les jeunes. « Habituellement, ce sont des personnes fatiguées, épuisées, qui tentent de prendre soin d'autres personnes dans des conditions atroces. »
   

• Les fournisseurs de services et les dispensateurs de soins « ne peuvent mener quelqu'un d'autre plus loin que là où ils se trouvent eux-mêmes ». Cela veut dire qu'il est essentiel de disposer, dans les organismes et les établissements, de politiques et de modèles propices au personnel et aux adultes.

Accessibilité et moment choisi

Nos établissements et nos services ne sont souvent pas accessibles aux jeunes, et ce, pour diverses raisons :

• ils ne sont pas ouverts aux heures où les jeunes sont disponibles;
   

• ils ne témoignent pas d'un respect fondamental à l'égard des jeunes. Ils ne s'occupent pas des jeunes de manière holistique, c'est-à-dire que leur approche n'englobe pas le corps et l'esprit. Ils ne mettent pas l'accent sur l'expérience des individus par opposition à des stéréotypes;
   

• ils ne font pas participer les jeunes à leurs activités de planification, leur développement et leur fonctionnement. Par conséquent, ils ne traitent pas véritablement des questions et des problèmes d'une manière significative pour les jeunes;
   

• ils ne sont pas publicisés;
   

• au niveau des fournisseurs de services individuels, si les jeunes ne sont pas acceptés et bien accueillis lorsqu'ils se présentent, à un moment qui est opportun pour eux, cela peut les éloigner pour longtemps.

Relations Entre les aidants et les Jeunes

On a considéré le fait de créer une atmosphère de confiance entre les dispensateurs de soins et les jeunes comme un élément indispensable du soutien des jeunes et de l'atténuation de leurs risques et de leur vulnérabilité. Sans ouverture, honnêteté et partage de soi, il est très difficile d'établir cette confiance.

• Les adultes doivent écouter attentivement les jeunes et surveiller leur propre comportement. Ils sont des modèles.
   

• Sur le plan personnel, nous devons acquérir de la confiance envers les autres en partageant notre côté humain. En nous ouvrant et en révélant qui nous sommes, nous commencerons à nouer des relations de confiance avec les jeunes.

Recommandations

Le groupe a recommandé un certain nombre de mesures. Voici ce qu'il a dit.

Sur le plan personnel, nous devons :

• Reconnaître que nous sommes les gardiens de nos frères et sœurs; faire attention les uns aux autres; demeurer solidaires; mettre l'accent sur notre cause commune.
   

• Nous faire honneur à nous-mêmes grâce à des soins personnels, et «nourrir» notre propre mieux-être.
   

• Établir une atmosphère de confiance avec autrui en partageant notre côté humain.
   

• Reconnaître le lien qui existe entre notre comportement en tant que client et les problèmes.
   

• Écouter activement les jeunes et surveiller notre propre comportement en tant qu'adultes. Nous sommes leurs modèles.

Au sein de nos organismes, nous devons :

• Étudier les relations de pouvoir et les processus décisionnels en examinant les « ismes » [racisme, sexisme, hétérosexisme] qui ont cours au sein de nos propres organismes. Établir des structures saines.
   

• Nous concentrer sur notre vision de l'avenir et garder espoir.
   

• Agir sur des tâches petites, faisables, pour ne pas être dépassés.
   

• Nous interroger sur les raisons pour lesquelles nous faisons ce travail.
   

• Être honnêtes envers nos collègues et nos pairs au sujet de nos emplois, de l'avenir et de notre rendement.
   

• Créer activement des réseaux et communiquer activement.
   

• Suivre un perfectionnement professionnel régulier, obligatoire.

Pour partager efficacement les programmes, les ressources et les informations, nous devons :

• Faire connaître les programmes valables.
   

• Mettre à jour continuellement les trousses d'information et les ressources.
   

• Communiquer avec d'autres qui travaillent dans le même secteur; avoir accès à des systèmes d'information.

Pour continuer d'établir des réseaux, nous devons :

• Reconnaître la nécessité d'amener les gens à se rencontrer en personne.
   

• Faire participer le plus souvent possible les technocrates et les bailleurs de fonds aux travaux sur le terrain.
   

• Disposer d'une tribune permanente pour continuer de discuter diverses idées et de les partager.

Pour affermer le degré de soutien et le niveau des ressources à l'intention des jeunes, nous devons :

• Nous assurer que tous les paliers d'administration travaillent ensemble et financent conjointement ce travail.
   

• Soutenir les programmes fructueux.
   

• Intégrer, coordonner et affermir tous les services destinés aux jeunes dans l'ensemble des secteurs de la justice, de la santé, des services sociaux et des loisirs.
   

• Faire participer des entreprises à la défense des jeunes.

Pour établir des programmes ou politiques efficaces, nous devons :

• Faire participer les jeunes, les parents, les fournisseurs de services, les écoles et les pairs.
   

• Encourager les jeunes à participer davantage à l'élaboration de politiques ainsi qu'à la formation de professionnels.
   

• Reconnaître les compétences des jeunes, s'assurer que ces derniers prennent part aux décisions qui sont prises au sein de nos organismes.
   

• Reconnaître nos limites, et travailler de concert avec les jeunes.

Sur le plan de l'éducation publique, nous devons :

• Aider les jeunes et les adultes à devenir de meilleurs utilisateurs de services de sorte que le système d'aide à l'enfance, les parents de familles d'accueil et les gouvernements deviennent plus responsables. Informer les jeunes de ce à quoi ils ont droit. Sensibiliser davantage le grand public.
   

• Éviter d'imposer ce fardeau aux survivants qui aident d'autres personnes.
   

• Aller là où les jeunes se trouvent.
   

• Créer des milieux inclusifs et chaleureux dans les écoles, les centres communautaires, etc., où les gens peuvent obtenir de l'information.
   

• S'assurer que les images et les messages présentés dans les documents d'information sont inclusifs.

Sur le plan des stratégies relatives aux médias, nous devons :

• Utiliser les systèmes, comme Internet, de manière positive.
   

• Former des partenariats assertifs avec des médias réceptifs, surtout ceux axés sur les jeunes.
   

• Promouvoir des images positives chez les jeunes. Mettre en valeur les histoires de succès de certains jeunes.

Sur le plan des idées de programme fondées sur les jeunes, nous devons :

• Aider les jeunes à raconter leurs propres histoires.