Examen de l'utilisation des benzodiazépines chez les populations
des Premières nations et des Inuits
Bulletin sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments
(ÉUM) - Septembre 2005
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Le programme des Services de santé non
assurés (SSNA) fournit aux membres des Premières
nations inscrits et aux Inuits résidant au Canada des services
de santé supplémentaires, dont des médicaments
d'ordonnance et des médicaments en vente libre. Visitez
notre site Web à : www.santecanada.gc.ca/ssna
Recommandations
En décembre 2003, le programme des
SSNA a créé un Comité consultatif d'évaluation
de l'utilisation des médicaments (CCEUM) (Pour plus d'information
sur le CCEUM, veuillez consulter le Bulletin pharmaceutique des
SSNA de novembre 2004.) chargé de
lui recommander des moyens d'améliorer l'état de
santé des membres des Premières nations et des Inuits
admissibles grâce à un usage efficace des produits
pharmaceutiques.
Ce Bulletin d'évaluation de l'utilisation
des médicaments (EUM) présente les conclusions du
Comité à l'issue de l'évaluation de l'utilisation
des benzodiazépines observée dans les demandes de
remboursement présentées au programme des SSNA. À partir
de ces conclusions, le Comité formule les recommandations
suivantes :
- Les prescripteurs et les pharmaciens
doivent être attentifs aux risques liés à l'utilisation
prolongée des benzodiazépines.
- Les nouvelles ordonnances doivent être
suivies de près et avoir une durée limitée
(d'une à quatre semaines pour les troubles anxieux et
d'au plus 14 jours pour l'insomnie) afin d'assurer l'utilisation
optimale des benzodiazépines pour l'anxiété et
l'insomnie et d'éviter la dépendance.
Le CCEUM (Pour plus d'information sur le CCEUM, veuillez consulter
le Bulletin pharmaceutique des SSNA de novembre 2004.) des SSNA
a recommandé que l'utilisation des benzodiazépines
soit examinée à cause du risque de surconsommation
et d'abus. Le Comité considère que ce sujet lié à des
critères prédéfinis est d'intérêt
car les benzodiazépines sont largement prescrites. On estime
que dans les sociétés occidentales, de 10 % à 20
% des adultes prennent régulièrement des benzodiazépines
même si leurs avantages, contrairement à leurs effets
néfastes (notamment la dépendance) (Holbrook
AM et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment
of insomnia. CMAJ 2000; 162: 225-33.), sont moins établis.
Bien que les benzodiazépines aient d'autres effets (p.
ex. anticonvulsivant et relaxant musculaire), elles sont surtout
utilisées au point de vue clinique dans le traitement de
l'anxiété et des troubles du sommeil. Les benzodiazépines
sont également employées dans le traitement aigu
des symptômes associés à des maladies psychiatriques
graves. Utilisées à bon escient et pour de courtes
périodes, elles sont relativement sûres. Mais si elles
sont utilisées de façon chronique, elles sont associées à la
tolérance et à la dépendance et, chez les
personnes âgées, à des déficiences cognitives
et à des chutes. (Lader
MH. Benzodiazepines : a risk-benefit profile. CNS Drugs 1994;
1: 377-387.)
L'efficacité des benzodiazépines pour le traitement
prolongé de l'anxiété ou de l'insomnie est
controversé. Leur efficacité continue au delà de
quelques mois n'est pas bien établie. Des cures brèves
et interrompues, d'une durée d'environ une à quatre
semaines, devraient être proposées au début
du traitement et être suivies d'un sevrage progressif. Rien
ne justifie non plus la consommation de plus d'une benzodiazépine à la
fois. (Holbrook AM et al. Meta-analysis of benzodiazepine
use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162:
225-33.), (Lader MH. Benzodiazepines: a risk-benefit
profile. CNS Drugs 1994; 1: 377-387.)
Les fabricants de benzodiazépines recommandent, en général,
que le traitement soit aussi court que possible et que le patient
soit évalué régulièrement. Il faut
déterminer si le traitement doit se poursuivre, surtout
si le patient ne présente pas de symptômes. Dans le
cas des troubles anxieux, le traitement au moyen d'une benzodiazépine
doit être considéré comme un adjuvant et ne
pas dépasser deux mois, y compris la période de sevrage
progressif. Dans le cas de l'insomnie, le traitement ne doit durer
que de 7 à 14 jours. (Compendium des produits et spécialités
pharmaceutiques 2005), (Monographies de produit).
Les diverses benzodiazépines ont une efficacité clinique
similaire, mais leurs paramètres pharmacocinétiques
peuvent varier considérablement. La durée d'action
dépend en partie de la demi-vie du médicament et
de la présence ou de l'absence de métabolites actifs.
Les médicaments qui ont de longues demi-vies d'élimination
ont habituellement une longue durée d'action et sont associés à une
sédation prolongée. (Compendium des produits et spécialités
pharmaceutiques 2005), (Bazire S. Psychotropic
Drug Directory 2004. Fivepin Publishing.
Salisbury 2004)
L'utilisation des benzodiazépines chez les patients âgés
est source d'inquiétude. Les patients âgés
sont particulièrement vulnérables aux effets des
benzodiazépines; le vieillissement accroît la demi-vie3,7.
Selon les critères de Beers, les benzodiazépines à longue
durée d'action (t1/2 > 100 heures) ne conviennent pas
aux patients âgés, tandis que les agents à courte
ou à moyenne action ne devraient être utilisés
qu'à des doses réduites et pour des périodes
restreintes. (Fick DM et al. Updating the Beers
Criteria for potentially inappropriate medication use in older
adults. Arch Int Med 2003: 163:2716-24.)
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Objet de l'évaluation de l'utilisation des médicaments
(EUM)
Cette EUM avait pour objet de cerner les schémas de prescription
et d'utilisation des benzodiazépines chez les Premières
nations et les Inuits et de quantifier les bénéficiaires à risque.
Méthodes
Il s'agissait d'une analyse rétrospective d'un ensemble
de données chiffrées assurant la protection des renseignements
personnels sur les patients. La population étudiée
se composait des bénéficiaires du programme des SSNA
auxquels une benzodiazépine avait été fournie
entre le 1er avril 2002 et le 31 mars 2004 (24 mois). Les benzodiazépines,
qui sont couvertes en vertu du programme des SSNA, ont été incluses
dans l'étude (tableau).
Benzodiazépines admissibles en vertu des SSNA
(Bazire S. Psychotropic
Drug Directory 2004. Fivepin Publishing. Salisbury 2004),
(British Columbia Therapeutic Initiative: Therapeutics
letter November- December 2004)
Nom générique
(Nom déposé) |
Demi-vie
(heures) chez
des adultes en
bonne santé (La demi-vie
varie d'un patient à l'autre et dépend de l'âge
et de la fonction rénale et hépatique.) |
Équivalents de diazépam
(# de mg = 10 mg diazépam) |
Alprazolam (XanaxMD) |
12 to 15 |
1 |
Bromazépam
(LectopamMD) |
8 to 30 |
6 |
Chlordiazépoxide
(LibriumMD) |
100 |
30 |
Clobazam (FrisiumMD) (Le
clobazam est surtout utilisé comme anticonvulsivant.) |
10 to 46 |
20 |
Clonazépam
(RivotrilMD) (Le clonazépam
est aussi utilisé comme anticonvulsivant et pour d'autres
affections comme le syndrome des jambes sans repos.) |
20 to 80 |
1 |
Clorazapate (TranxeneMD) |
100 |
15 |
Diazépam
(ValiumMD) |
100 |
10 |
Flurazépam
(DalmaneMD) |
1.5 to 5 |
0.5 |
Lorazapam (AtivanMD) |
10 to 20 |
2 |
Nitrazépam
(MogadonMD) |
16 to 55 |
10 |
Oxazépam
(SeraxMD) |
5 to 15 |
30 |
Temazépam
(RestorilMD)
|
10 to 20 |
20 |
Triazolam (HalcionMD) |
1.5 to 5 |
0.5 |
Les doses de benzodiazépines varient d'un agent à l'autre
et d'une indication à l'autre. La littérature offre
toutefois des méthodes permettant de comparer des doses équivalentes
de benzodiazépines. Les comparaisons peuvent se faire au
moyen d'équivalents de diazépam6 ou de doses thérapeutiques
quotidiennes (DTQ). La dose quotidienne habituelle de diazépam
est de 10 mg ou 1 DTQ. La dose quotidienne maximale de diazépam
recommandée par le Compendium des produits et spécialités
pharmaceutiques est de 40 mg. (Compendium des produits et spécialités
pharmaceutiques 2005.)
![Haut de la page](/web/20061211100626im_/http://hc-sc.gc.ca/images/fnih-spni/arrow_up.gif)
Le système des doses thérapeutiques quotidiennes
(DTQ) élaboré et tenu par l'Organisation mondiale
de la santé (OMS) normalise l'évaluation de la
prescription de médicaments. On donne aux médicaments
une valeur représentant la dose d'entretien moyenne
par jour pour son indication principale chez les adultes. Il
importe de souligner que la DTQ n'est qu'une unité de
mesure. Voici plus d'information
sur le système DTQ.
Le principal indicateur de résultats consistait à déterminer
l'utilisation générale des benzodiazépines
chez les bénéficiaires des SSNA ; la détermination
des bénéficiaires à risque d'abus de benzodiazépines
et l'établissement des schémas d'utilisation de benzodiazépines
chez les personnes âgées figuraient parmi les résultats
secondaires. Le point de référence de l'abus a été fixé à l'équivalent
de 40 mg de diazépam par jour, en tenant compte également
de certains paramètres comme le nombre de prescripteurs,
de pharmacies et de renouvellements précoces. (Holbrook
AM et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment
of insomnia. CMAJ 2000; 162: 225-33.), (Compendium des produits
et spécialités pharmaceutiques 2005).
Constatations principales
- Pour la période d'analyse (avril 2002 à mars
2004) 80 495 personnes ont présenté au moins une
demande de remboursement d'une benzodiazépine dans le
cadre du programme des SSNA. Au total, plus de 900 000 demandes
de remboursement de benzodiazépines ont été présentées.
Les demandeurs étaient surtout des femmes (63 %), âgées
de 18 à 64 ans (87 %) et demeurant dans les régions
de l'Ouest (figure I).
Figure I. Pourcentage de la
population totale admissible aux SSNA ayant soumis au moins une
demande de remboursement de benzodiazépines (par région).
![Pourcentage de la population totale admissible aux SSNA ayant soumis au moins une demande de remboursement de benzodiazépines (par région).](/web/20061211100626im_/http://hc-sc.gc.ca/fnih-spni/images/fnihb-dgspni/pubs/drug-med/due_region_f.jpg)
- La figure II présente le pourcentage de bénéficiaires
qui ont obtenu au moins une ordonnance dépassant l'équivalent
de 40 mg de diazépam par jour. Ces données représentent
tous les groupes d'âge et ne sont pas ajustées selon
l'âge.
Figure II. Pourcentage de bénéficiaires
ayant reçu au moins une
ordonnance équivalente à plus de, > 40 mg de
Diazépam.
- Les données démographiques sur l'utilisation
des benzodiazépines
dans les populations admissibles aux SSNA correspondent à celles
des populations sur lesquelles des données publiées
et non publiées ont été recueillies. Environ
10 % des bénéficiaires des SSNA ont reçu
une ordonnance de benzodiazépine l'an dernier. Dans l'ensemble,
il y a plus de femmes que d'hommes qui font usage de benzodiazépines.
(Holbrook AM et al. Meta-analysis of benzodiazepine
use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162: 225-33.),
(British Columbia Therapeutic Initiative: Therapeutics
letter November - December 2004).
- L'utilisation de benzodiazépines chez les bénéficiaires âgés
est préoccupant, car la prévalence de la prescription
semble plus élevée chez les personnes âgées
des Premières nations et des Inuits. Au cours de la période
de deux ans, 30,5 % des bénéficiaires de plus de
64 ans ont reçu une ordonnance de benzodiazépine
dont la dose dépassait 1 DTQ. Ces données diffèrent
de celles d'une étude publiée au Québec
selon lesquelles 17,8 % des personnes âgées s'étaient
vu prescrire cette dose sur une période d'un an. De plus,
24,9 % des bénéficiaires âgés des
SSNA se sont vu prescrire au moins deux benzodiazépines
en même temps pendant la période étudiée.
(Egan MY et al. High daily doses of benzodiazepines
among Quebec seniors: prevalence and correlates. BMC Geriatrics 2001.1:4)
- La figure III montre la distribution de l'ensemble des bénéficiaires
courant un risque maximal de surconsommation et d'abus de benzodiazépines
(c'est-à-dire ceux qui ont fait remplir des ordonnances
de benzodiazépines par plus de 8 fournisseurs (pharmacies),
ceux qui ont reçu des ordonnances de benzodiazépines
de plus de 11 prescripteurs et ceux qui ont effectué un
renouvellement précoce [renouvellement à moins
des 2/3 des jours d'approvisionnement prévus] au moins
4 fois).
Figure III. Distribution des
bénéficiaires des SSNA courant un risque maximal
de surconsommation et d'abus de benzodiazépines et chevauchement
des indicateurs de risque.
![Distribution des bénéficiaires des SSNA courant un risque maximal de surconsommation et d'abus de benzodiazépines et chevauchement des indicateurs de risque.](/web/20061211100626im_/http://hc-sc.gc.ca/fnih-spni/images/fnihb-dgspni/pubs/drug-med/due_region3_f.jpg)
Voir la modification aux données
du graphique
![Haut de la page](/web/20061211100626im_/http://hc-sc.gc.ca/images/fnih-spni/arrow_up.gif)
Limites de l'analyse
L'utilisation des données administratives sur les demandes
de remboursement a ses lacunes; la présente évaluation
comporte donc trois limites importantes.
- La quantité inscrite et le nombre de jours d'approvisionnement
pour chaque demande de remboursement ne sont pas toujours exacts
et dépendent de l'entrée des données par
la pharmacie. Les demandes contiennent souvent des erreurs de
frappe et des calculs estimatifs. Ainsi, la pharmacie peut entrer
le nombre total de milligrammes distribués plutôt
que le nombre de comprimés distribués dans le cadre
de la demande.
Pour déceler les répercussions de ces lacunes sur
l'analyse, on a le plus souvent exécuté les programmes
en incluant toutes les données, puis on les a exécutés
une deuxième fois en retirant les demandes de remboursement
douteuses. On a déterminé que les demandes douteuses
n'avaient pas d'effets significatifs sur les résultats.
- L'analyse n'englobe que les demandes de remboursement réglées
par les SSNA à l'exclusion de celles qui ont été réglées
par d'autres assureurs ou payées comptant. Il s'agit d'une
limite pour cette étude, car les bénéficiaires
qui risquent d'abuser des benzodiazépines peuvent choisir
de régler certaines ordonnances en payant comptant.
- Le dénominateur utilisé pour déclarer
les taux d'utilisation en pourcentage de la population (figure
I) a été le nombre total de personnes admissibles
aux SSNA. Il inclut les personnes qui sont couvertes en vertu
d'ententes de contribution et qui n'entrent donc pas dans les
données sur les demandes de remboursement des SSNA. Cette
méthode entraîne une sous-éclaration des
valeurs en pourcentage réelles. Les taux de population
véritables sont donc probablement supérieurs aux
taux déclarés.
![Haut de la page](/web/20061211100626im_/http://hc-sc.gc.ca/images/fnih-spni/arrow_up.gif)
Stratégies de sevrage des benzodiazépines
La prise en charge du sevrage des benzodiazépines dépasse
la portée de ce rapport, mais on trouvera ci-dessous de
l'information sur les stratégies de sevrage. Il est important
que les dispensateurs de soins informent les patients (et leur
famille) de ce que comporte un sevrage. Les pharmaciens peuvent
aider les médecins et les patients à suivre la
réduction progressive de la médication.
- Ashton H. Benzodiazepines: how they work
and how to withdraw. Aug. 2002. http://www.benzo.org.uk/manual/bzsched.htm.
- Baillargeon L, Landreville P, Verreault R. et al. Discontinuation
of benzodiazepines among older insomniac adults treated with
cognitive-behavioural therapy combined with gradual tapering:
a randomized trial. CMAJ 2003;169 (10) :1015-20.
- The Addictions Medical Advisory Committee,
Government of Saskatchewan.
Certains de ces hyperliens donnent
accès à des sites d'un organisme qui n'est
pas assujetti à la Loi
sur les langues officielles. L'information qui s'y trouve
est donc dans la langue du site.
Withdrawal
management, protocols, guidelines and services (Version PDF),
April 2001, pg. 11-13.
Conclusions
Le taux de surconsommation et d'abus potentiel semble être
le même chez les peuples des Premières nations et
les Inuits que dans le reste de la population générale
du Canada. Un bulletin récent de la British Columbia's Therapeutic
Initiative portant sur l'utilisation des benzodiazépines
dans cette province confirme que les Premières nations et
les Inuits font une utilisation semblable à celle d'autres
populations sur le plan des schémas d'usage, des données
démographiques (plus de femmes que d'hommes, âge)
et du pourcentage d'utilisateurs (10 %).
Un très faible pourcentage de bénéficiaires
des Premières nations et des Inuits semble courir un risque élevé (< 1
%) en raison d'une surconsommation et d'un abus de benzodiazépines.
Les bénéficiaires à « haut; risque » sont
ceux qui obtiennent des ordonnances de plusieurs médecins,
qui font remplir leurs ordonnances dans plusieurs pharmacies et
qui effectuent des renouvellements précoces.
Les tendances régionales, les grands prescripteurs, l'utilisation
de benzodiazépines à longue durée d'action
et l'utilisation continue chez les personnes âgées
soulèvent cependant des inquiétudes.
L'examen des benzodiazépines inscrites sur la liste des
médicaments admissibles des SSNA est en cours. Il vise à retirer
de la liste certaines benzodiazépines à longue durée
d'action ou à en restreindre la disponibilité. On établit
actuellement des profils des prescripteurs, des fournisseurs et
de la collectivité afin de suivre la consommation de benzodiazépines
et d'optimaliser la prescription de ces médicaments.
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Résumé des initiatives portant sur l'utilisation
des benzodiazépines chez les populations des Premières
nations et des Inuits
- Répondre aux préoccupations liées aux
tendances régionales et à la prescription de
benzodiazépines aux personnes âgées incluant
d'autres activités sur l'EUM et des consultations avec
les pharmaciens et les médecins.
- Déterminer les nouveaux utilisateurs de benzodiazépines
et examiner la question de l'utilisation continue avec les
prescripteurs et les fournisseurs.
- Dresser le profil des prescripteurs, des fournisseurs et
de la collectivité.
- Supprimer certaines benzodiazépines à longue
durée d'action de la liste des médicaments.
Membres du CCEUM des SSNA
Richard MacLachlan (Président)
Chef du Département de médicine familiale
Université Dalhousie
Bob Nakagawa (Vice-Président)
Directeur des Services pharmaceutiques
Régie de la Santé de la Fraser
Ingrid Sketris
Professeure, Faculté de pharmacie
Université Dalhousie
Dawn Frail
Gestionnaire, Évaluation de la technologie des médicaments
Alliance pour l'Évaluation des médicaments de la
Nouvelle-Écosse
Ministère de la santé de la Nouvelle-Écosse
Michael Perley
Professeur adjoint en médecine familiale
Université Dalhousie
Cornelia Wieman
Consultante en psychiatrie, Services de santé Six Nations
Codirectrice, Programme de développement de la recherche
sur la santé des autochtones, Université de Toronto
Marlyn Cook
Conseil des Mohawks d'Akwasasne
Département de santé
Derek Jorgenson
Coordinateur des services de pharmacie clinique
Regroupement régional de santé de Saskatoon
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