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Archives du CNIVF
Les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en milieu institutionnel : Document de travail rédigé à partir de documentation en langue anglaise Le présent rapport a été rédigé dans le cadre d'un contrat par
Charmaine Spencer pour la Division de la santé mentale Notre mission est d'aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir et à améliorer leur état de santé. Santé Canada La reproduction non commerciale du présent document à des fins éducatives ou cliniques est autorisée. Prière toutefois de citer la source. Les opinions exprimées dans le présent document sont celles de l'auteure et ne reflètent pas nécessairement celles de Santé Canada. Publié par la Direction générale des programmes et des services de la santé, Santé Canada Also available in English under the title Abuse and Neglect of Older Adults in Institutional Settings: A Discussion Paper Building from English Language Resources. © Ministère des Approvisionnements et Services Canada No de cat.: H72-21/133-2-1995F ISBN 0-662-80001 Table des matièresAvant-proposLa notion de milieu institutionnel Le rôle particulier des établissements Chapitre 2 Élaboration des définitions Point de vue des pensionnaires sur les soins et les milieux humainsLe concept de la négligence et de la violence en milieu institutionnel Continuum d'actes de violence et de négligenceChapitre 3 Comprendre le problème Fréquence des cas de violence et de négligence Dans la collectivitéPourquoi se produit-il des cas de violence et de négligence en milieu institutionnel? Chapitre 4 Le milieu institutionnel Caractéristiques des établissements Vie en groupeCaractéristiques du personnel Caractéristiques des pensionnaires Sexe et état civilChapitre 5 Repérage, signalement et enquête La nécessité d'un système de repérage Signes révélateurs : Quels sont-ils'!Le signalement PrincipesL'enquête Poser «la question»Les obstacles au signalement et à l'enquête Obstacles pour les pensionnairesAutres raisons de signaler un incident ou d'effectuer une enquête Plaintes non fondéesConsidérations morales liées à la constatation et au signalement des incidents Caractère confidentielLois sur le signalement des cas de violence et de négligence en établissement Lignes directrices concernant les interventions Évaluer la gravité du casAutres épineux aspects des interventions Rôle des syndicats et des associations professionnellesChapitre 7 Prévention Stratégies de prévention à l'interne Stratégies administrativesChapitre 8 Conclusion Annexes A Principes des Nations Unies pour les personnes âgées B Exemples de violence et de négligence en milieu institutionnel C Indicateurs communs de la violence et de la négligence en milieu institutionnel D Protocole type relatif à la gestion de la violence et de la négligence1 E Tenue d'entrevues dans les cas de violence et de négligence soupçonnés et fondés6 F La loi en rapport à la violence et à la négligence en milieu institutionnel7 G Membres des groupes de consultation et de planification6 Avant-proposDepuis le début de 1992, la Division de la santé mentale travaille en collaboration avec des associations professionnelles, des éducateurs, des associations bénévoles et d'autres organismes afin d'élaborer des ressources documentaires sur la violence et la négligence a l'égard des personnes âgées et de compléter les ressources existantes. Alors que les travaux initiaux ont porté sur les collectivités, les travaux subséquents ont considérablement traité des milieux institutionnels.Ce travail s'inscrit dans le cadre de l'Initiative fédérale sur la violence familiale en vertu de laquelle la Direction des services de la santé bénéficie d'un soutien financier pendant quatre ans, soit d'avril 1991 à mars 1995. Le mandat de la Direction est de sensibiliser davantage les professionnelles et professionnels de la santé à la question de la violence familiale et de promouvoir l'élaboration de ressources et de matériel de formation en vue d'accroître la capacité des dispensateurs de soins de santé de s'attaquer efficacement à ce problème. A cet égard, on s'est surtout concentré sur du matériel de formation, des lignes directrices à l'intention des collectivités, des approches pédagogiques et des documents pratiques. La prévention et l'intervention précoce sont des aspects importants de tout le travail, tout comme une attention particulière aux besoins des personnes touchées par la violence au cours de leur vie. Notre documentation affirme les droits des personnes âgées à l'autodétermination, au respect et à la dignité. Jusqu'à maintenant, la Division de la santé mentale a publié les documents suivants sur la violence et la négligence à l'égard des personnes âgées :
Le document Les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en milieu institutionnel : Document de travail rédigé à partir de documentation en langue française qui paraîtra au début de 1995, invite une réflexion sur les politiques et les pratiques à partir de la documentation en langue française. La Bibliographie commentée fournit une vue d'ensemble de ressources documentaires choisies, parus en français et en anglais au Canada et en Amérique du Nord. Des documents non publiés sont également répertoriés, et on peut les consulter à la bibliothèque et au centre de documentation appropriés. Le Centre national d'information sur la violence dans la famille, qui relève de Santé Canada, assure la distribution de tous les documents de cette série. Tél. :(613) 957-2938 (Ottawa-Hull) ou sans frais au, 1-800-267-1291 Télécopieur : (613) 941-8930 ATME: (613) 952-6396 (Ottawa-Hull) ou ATME sans frais au 1-800-561-5643 Les travaux relatifs aux ressources documentaires traitant de la violence et de la négligence à l'égard des personnes âgées en milieu institutionnel ont été amorcés en décembre 1992 par un groupe de planification national qui a examiné les besoins prioritaires et les mesures qui pourraient être prises pour y répondre. Ces documents sont le résultat du travail du groupe de planification initial et de l'orientation précise dictée en juin 1993 par un groupe consultatif national qui a assuré jusqu'en juin 1994 la supervision de l'élaboration du contenu des premiers documents (la liste des membres des groupes de planification et de consultation est annexée en G). Charmaine Spencer, du centre de recherche gérontologique de l'université Simon Fraser, au Harbour Centre, a entrepris la collecte et la révision de tous les documents en langue anglaise pour la bibliographie commentée, ainsi que la préparation d'un document de travail. Marie Beaulieu, de l'Université du Québec à Rimouski, a entrepris quant à elle la collecte et la révision des ressources documentaires en français pour la bibliographie commentée, et la préparation de l'autre document de travail. Des collègues réviseurs de toutes les régions du Canada ont revu les ébauches du premier document de travail au printemps de 1994 et ont formulé des commentaires constructifs pour la rédaction du texte final. Teresa Lukawiecki a collaboré à la collecte préliminaire des ressources documentaires, à la coordination de la rédaction et à la préparation des documents finals aux fins de publication. Ma collègue Pauline Chartrand, de la Division des systèmes de services de santé, a travaillé en collaboration avec la Division de la santé mentale à toutes les étapes de la conception et la mise en oeuvre de ce projet. Le travail accompli a grandement bénéficié de la compétence, de la contribution et de l'engagement des deux groupes consultatifs, des auteurs et de nombreux collègues réviseurs d'un peu partout au Canada qui ont collaboré à la rédaction du texte final. Nous les remercions de l'attention qu'ils ont accordée à ce domaine important et des points de vue et de l'expérience dont ils nous ont fait profiter. Joan E. Simpson Coordonnatrice, Programme de prévention de la violence familiale Division de la santé mentale, Direction des services de la santé Direction générale des programmes et des services de la santé Santé Canada Septembre 1994 RésuméLes personnes âgées représentent la plus grande partie de la population vivant dans des établissements et, tout comme d'autres groupes institutionnalisés, elles sont particulièrement vulnérables à la violence ou à la négligence. Pourtant, la sensibilisation à la violence et à la négligence en milieu institutionnel ne s'est pas accrue au sein de la population et parmi les professionnelles et professionnels autant que pour la violence et la négligence dans la société en général.Le présent document de travail fait un survol général des concepts et des questions concernant la violence et la négligence en milieu institutionnel. Les principaux objectifs sont d'accroître la sensibilisation à ce sujet tout en stimulant la discussion et l'intervention à ce chapitre. L'accent est essentiellement mis sur la création d'un milieu dans lequel le respect, la dignité et la protection contre les mauvais traitements infligés aux pensionnaires sont la norme. Plus particulièrement, le document vise à aider les personnes qui travaillent en établissement, personnel et cadres, à comprendre les questions relatives à la violence et à la négligence en ce qu'elles touchent leurs programmes et leurs établissements. Le document peut également s'avérer utile pour les pensionnaires et leurs familles. Résumé des chapitresLe chapitre 1 décrit la violence et la négligence dans les établissements, énonce la terminologie et expose les principes directeurs visant la création de relations positives au sein des établissements. Le terme «établissements» couvre l'éventail des installations qui dispensent des soins aux personnes âgées, depuis les hôpitaux de soins actifs jusqu'aux centres de soins infirmiers, en passant par les grands établissements qui abritent des centaines de pensionnaires et les foyers d'accueil ou les foyers de groupe accueillant un faible nombre de pensionnaires, les établissements syndiqués ou non syndiqués, ceux financés par le gouvernement ou exploités par le secteur privé, et ceux qui sont administrés par des groupes ethniques particuliers ou des oeuvres de bienfaisance. Tout en soulignant qu'il n'y a pas deux établissements identiques, l'introduction tente de décrire les problèmes communs qui ont trait à la violence et à la négligence en milieu institutionnel.Le chapitre 2 présente une description générale d'un milieu humain dans lequel le personnel et la direction prodiguent des soins aux pensionnaires et se préoccupent d'eux. On y laisse les pensionnaires exprimer ce que constitue un milieu humain. Le document cerne certaines difficultés inhérentes à la création d'un milieu humain et explique comment la violence et la négligence peuvent survenir en l'absence d'un tel milieu. La définition de la violence ou mauvais traitements et de la négligence en établissement est la suivante : «tout acte ou omission à l'égard d'un ou d'une pensionnaire qui cause un préjudice à la personne ou la prive indûment de son autonomie». Cette définition fait ressortir les conséquences ou les répercussions des actes posés envers les pensionnaires et met en veilleuse les intentions sous-jacentes. La dernière partie du chapitre fait ressortir des situations dans lesquelles l'intention devient pertinente. Il est aussi question des similitudes et des différences entre la violence et la négligence au sein de la collectivité et en milieu institutionnel. On y donne des définitions de la négligence (active et passive), des violations de droits et de la violence d'ordre physique, psychologique, sexuel, financier et médical. L'expression «violence ou mauvais traitements et négligence» comprend également les problèmes systémiques qui existent dans les établissements comme les procédures et les procédés qui semblent neutres, mais qui ont un effet négatif sur le bien-être des pensionnaires. Des exemples de mauvais traitements, de violence et de négligence, y compris la violence systémique, sont fournis à l'annexe B. Le chapitre 3 explore ce que l'on sait actuelle ment de la violence et de la négligence en milieu institutionnel, avec une attention particulière sur la fréquence et les causes. Alors que certaines explications portent sur des traits de caractère, d'autres envisagent les causes liées au milieu, comme la façon dont les gens interagissent en établissement et le mode de répartition des ressources. Plusieurs études indiquent que les mauvais traitements infligés aux pensionnaires ne sont pas des cas rares et isolés. Le chapitre 4 décrit les particularités de la vie en établissement qui peuvent entraîner la violence ou la négligence, telles que la normalisation des services, la structure hiérarchique et la séparation des établissements par rapport aux collectivités. On aborde également les caractéristiques des personnes âgées qui vivent en établissement qui peuvent les rendre vulnérables, y compris le sexe, les difficultés de communication et les problèmes de santé mentale ou physique. Les caractéristiques diversifiées et changeantes de la population pensionnaire et du personnel complètent le chapitre. Le chapitre 5 décrit la façon de déterminer, de signaler et de documenter les cas de violence et de négligence en établissement ainsi que les méthodes d'enquête. Il y est question des indicateurs de violence et de négligence ainsi que des questions morales comme la confidentialité, la dénonciation et le signalement obligatoire. On y décrit également les nombreux obstacles aux signalements et aux enquêtes sur les cas de violence et de négligence. Une liste détaillée de ces indicateurs est annexée en C. Le chapitre 6 traite du moment opportun d'agir et de la façon de s'y prendre, tout en reconnaissant les problèmes d'intervention particuliers au milieu institutionnel. Ce chapitre met l'accent sur la nécessité d'examiner chaque situation de façon indépendante et objective, d'évaluer la gravité du cas de violence, d'éviter la victimisation de la personne maltraitée et de soutenir à toutes les étapes de la démarche la ou le pensionnaire touché. Un guide d'entretien avec les personnes en cause dans des cas de violence ou de négligence est fourni à l'annexe E. Le chapitre 7 souligne l'importance de la prévention et met l'accent sur deux principaux types de stratégies visant à prévenir la violence et la négligence. La reconnaissance que le problème existe, l'amélioration de la qualité des soins ainsi que l'élaboration et l'utilisation de protocoles et de méthodes comptent parmi les stratégies internes particulières destinées aux administrateurs, aux pensionnaires et au personnel. Un protocole type se trouve à l'annexe D. Les stratégies de prévention destinées aux pensionnaires comprennent des stratégies de défense, des conseils de pensionnaires et des conseils de famille. Les principales mesures de prévention destinées au personnel comprennent l'amélioration de la formation ainsi que la création et la promotion de conseils de pensionnaires et de conseils de famille. Les stratégies externes soulignent l'importance d'une intervention accrue de la collectivité dans les établissements comme moyen de résoudre le problème. Un certain nombre de points de discussion ont été soulevés tout au long du document afin d'inviter les personnes à réfléchir à des questions générales et particulières, notamment
Deux autres annexes sont fournies comme ressources documentaires, soit la déclaration des Nations Unies sur les droits des personnes âgées et un survol des lois ayant trait à la violence et à la négligence en milieu institutionnel. La liste des membres du groupe consultatif chargé de la conception de la série de documents sur les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en établissement est annexée en G. Chapitre 1 IntroductionAu cours des 15 dernières années, la population du Canada a commencé à se rendre compte que la violence et la négligence à l'égard des personnes âgées sont un problème social grave. En général, les décideurs, les fournisseurs de services, les chercheurs et la population ont mis l'accent sur les actes de violence et de négligence commis au sein de la collectivité, au détriment des cas de violence et de négligence en milieu institutionnel. Cependant, depuis peu, cette question revient plus souvent dans les tribunes publiques 1.Plusieurs raisons expliquent ce retard; en voici quelques-unes.
La notion de milieu institutionnelLe milieu institutionnel, dans le sens général du terme, est un endroit où les personnes âgées sont logées et nourries et où elles reçoivent certains soins. En revanche, la nature, la durée et la portée des services offerts varient considérablement. Ainsi, on groupe sous l'appellation «établissement» les hôpitaux de soins actifs, les foyers de groupe, les foyers d'accueil pour personnes âgées, les établissements à grande surface et les établissements de soins prolongés. Dans le présent document, le terme «établissement» désigne donc une vaste gamme de milieux institutionnels, allant des établissements où un personnel syndiqué dispense des soins à des centaines de personnes aux établissements de petite taille et non agréés, qui tiennent davantage de pensions.On désigne aussi comme établissements les installations financées par les secteurs privé et public et celles qui sont gérées par un groupe ethnique ou religieux particulier ou encore par une oeuvre de bienfaisance. Les établissements peuvent être administrés de façon très structurée ou sans formalités. Les services offerts varient grandement et peuvent souvent être limités par les fonds disponibles. Le rôle particulier des établissementsMalgré une forte pression sociale qui encourage maintenant les personnes âgées à vieillir à la maison, ou qui préconise la disponibilité de soins près du domicile, il y aura toujours des cas où les besoins d'une personne vulnérable sur le plan physique ou mental ne pourront être satisfaits qu'en milieu institutionnel2. Lorsqu'une personne est admise dans un établissement, on s'attend que le personnel puisse répondre à ses besoins selon certaines normes, dans un milieu où l'on se souciera de cette personne en plus de prendre soin d'elle.Il peut être très exigeant de fournir constamment des soins de bonne qualité à chacun des pensionnaires d'un établissement, particulièrement lorsque les ressources sont limitées. Admettre que les conditions prévalant en milieu institutionnel peuvent inciter à la violence et à la négligence, c'est franchir le premier pas vers la résolution du problème et le maintien ou le rétablissement d'un milieu sain. Dans le module de formation du personnel du Saskatchewan Institutional Abuse Project, on fait remarquer que : .les préoccupations quant à l'éventualité de mauvais traitements dans les établissements de soins prolongés et dans les foyers privés non familiaux ne signifient pas que les personnes qui dispensent des soins dans ces établissements sont mauvaises, incompétentes ou violentes. Elles reflètent plutôt la sensibilisation grandissante à l'égard de la complexité et de la charge physique et émotive liées à la prestation de soins...3 But du document de travailLe présent document donne un aperçu général des questions et des concepts relatifs à la violence et à la négligence en milieu institutionnel. Il vise principalement la sensibilisation, tout en stimulant les discussions et l'action. L'intérêt fondamental est de créer un milieu qui favorise le respect, la dignité et la protection des personnes âgées.Ce document est destiné aux personnes qui travaillent dans les établissements, autant le personnel que les cadres, afin qu'elles comprennent les questions relatives à la violence et à la négligence en ce qu'elles touchent leurs programmes et leurs établissements. Ce document de travail peut être utile aux pensionnaires et aux membres de leurs familles ainsi qu'à une grande partie de la population, y compris les personnes âgées, les organismes pour les personnes âgées, les groupes de défense des intérêts, les groupes communautaires, les associations professionnelles et les syndicats. Portée de la discussionCe document de travail ne recense pas tous les cas de violence ou de négligence qui peuvent se produir e dans un établissement. La violence est parfois accidentelle ou perpétrée par des personnes n'ayant aucun lien avec l'établissement (p. ex. un cambrioleur). D'autres cas de mauvais traitements, comme les personnes qui se négligent ou qui refusent les traitements, peuvent résulter d'un choix conscient des pensionnaires et ne sont pas abordés dans la discussion.Bien que le propos ici soit la violence et la négligence infligées aux personnes âgées, bon nombre des questions abordées touchent également les adultes plus jeunes. En fait, on peut en apprendre très long sur ses propres croyances et préjugés relativement aux personnes âgées en se demandant constamment si l'on traiterait une jeune personne de la même façon. Le document de travail fait une large place à la violence et à la négligence à l'égard des pensionnaires. Bien que certains passages portent principalement sur la nature interactive de la violence et de la négligence entre personnel et pensionnaires, le présent document ne vise pas à examiner tous les cas de négligence imputés au personnel. Prenons le cas d'un membre du personnel qui frappe une ou un pensionnaire après que celui-ci l'ait frappé : voilà un exemple de la nature interactive de la violence et de la négligence entre le personnel et les pensionnaires. Dans le contexte d'une relation entre dispensateur et bénéficiaire de soins, bien que le premier ait à se protéger des coups, il est à la fois non professionnel et inacceptable de réagir au comportement de la ou du pensionnaire en le brutalisant physiquement ou verbalement. On fait mention des éléments communs des cas de violence et de négligence à l'égard des personnes âgées. En outre, on donne certains conseils pratiques pour limiter les incidents et les régler. Bien que les types d'intervention puissent varier, selon la nature et la taille de l'établissement, la majorité des solutions proposées sont réalisables avec des ressources limitées. Il n'existe pas de solutions miracles. Les solutions pour atténuer la violence et la négligence devront être conçues par les personnes qui assurent le fonctionnement des établissements. TerminologieOn préfère l'expression «mauvais traitements et négligence envers les personnes âgées» à celle de «violence à l'égard des aînés» parce que cette dernière expression peut entraîner une stigmatisation et éventuellement attirer l'attention uniquement sur les personnes les plus âgées, alors que tout le groupe des membres les plus âgés de la société est touché. De surcroît, le terme «aîné» peut prendre une signification plus précise chez les membres de collectivités autochtones ou ethniques ou de communautés religieuses.Le terme «établissement» désigne une grande variété de milieux résidentiels, communautaires et familiaux, dans lesquels des soins et des services sont dispensés par des personnes rémunérées. Les termes «installations» et «établissement» sont employés comme synonymes et désignent tous les milieux institutionnels. Le terme «pensionnaire» désigne les personnes qui reçoivent des soins en établissement (patients, clients et pensionnaires). L'usage de cette terminologie met l'accent sur l'aspect humain de la relation et non sur la connotation associée au terme proprement dit. On utilise l'expression «violence et négligence en milieu institutionnel» dans son sens général afin de décrire les divers types de comportements de violence ou de négligence qui se produisent en milieu institutionnel. Principes directeurs4Les principes directeurs suivants peuvent aider à définir ce qui constitue ou non un mauvais traitement ou un acte de négligence. Ils peuvent en outre guider le déroulement des enquêtes et des interventions.Principe du citoyen à part entière Les personnes âgées, qu'elles vivent dans la collectivité ou dans un établissement, méritent d'être traitées comme des citoyens à part entière qui jouissent comme tous de certains droits fondamentaux à la vie : gîte, couvert, vêtements, soins médicaux et relations sociales. Ce principe est implicitement reconnu dans la Charte canadienne des droits et libertés et est admis à l'échelle internationale par les Nations Unies (voir à l'annexe A les Principes des Nations Unies pour les personnes âgées). Principe du milieu humain Tous les pensionnaires ont droit à un milieu où l'on répond à leurs besoins, tant sur le plan technique que physique, ainsi qu'aux autres besoins (émotif, social, racial, culturel, intellectuel, spirituel et sécuritaire). Ce principe reconnaît qu'un des principaux buts de la prévention, du dépistage ou de l'intervention en matière de violence et de négligence est de rétablir le caractère humain du milieu. Toutes les personnes travaillant au sein d'un établissement ont le même droit à un milieu humain et positif, qu'il s'agisse de bénévoles ou de membres des familles, du personnel soignant ou du personnel administratif. Lorsqu'un conflit survient entre les droits et les besoins, les droits des pensionnaires ont la priorité, alors qu'il faudra peser le pour et le contre en ce qui concerne les intérêts divergents. Principe de la dignité et du respect de tous Personne, qu'il s'agisse des pensionnaires ou du personnel, ne doit faire l'objet de violence ou de négligence. Les cas de violence ou de négligence touchent tout le monde, dans une certaine mesure. Principe de la qualité de vie Tout le monde a la responsabilité de veiller à ce que tous les pensionnaires soient traités de manière à optimiser leur sentiment de bien-être et de satisfaction. Principe du respect de l'autonomie des pensionnaires Les pensionnaires ont le droit de prendre des décisions les concernant, dans la mesure du possible, et ils ont le droit de recevoir le soutien nécessaire pour les mettre en oeuvre. Le respect de l'autonomie des personnes exige l'engagement de mettre en place des conditions qui créent des choix et encouragent les personnes à prendre des décisions. Principe de la compétence Tous les pensionnaires ont le droit d'être présumés aptes à prendre des décisions en leur propre nom, à moins de preuve du contraire. Au besoin, tous les pensionnaires ont droit au soutien et à l'aide nécessaires pour comprendre la situation et prendre des décisions éclairées Principe du soutien En cas d'incapacité d'action indépendante, tous les pensionnaires ont le droit de recevoir la forme d'aide, de soutien ou de protection la plus efficace tout en étant la moins contraignante ou stigmatisante. Ce principe vaut plus particulièrement lorsque la personne risque de faire l'objet de violence ou de négligence. Le principe du soutien reconnaît que, dans bon nombre de cas, l'autonomie n'est pas automatique. Les gens doivent affirmer leur droit à une liberté ou à un avantage particulier. Pour les pensionnaires, il peut être extrêmement difficile, voire pratiquement impossible, de défendre ce droit de leur propre chef. Par conséquent, les personnes âgées peuvent avoir besoin du soutien de leur entourage pour que le principe de l'autonomie soit respecté. Principe de l'accessibilité Les personnes âgées ont besoin de recevoir de l'information, du soutien et de l'aide, fournis d'une façon qu'ils peuvent comprendre, afin qu'ils puissent bien connaître leurs droits et les faire valoir. Les explications qu'on leur donne doivent être faciles à lire, en différentes langues et offertes sous diverses formes pour ceux et celles qui auraient un handicap ou des problèmes d'alphabétisation. Les mesures de soutien doivent tenir compte des besoins particuliers de chaque personne. Notes en fin de chapitre 11 .Greene, B. et E. Anderson, Rompre le silence sur les mauvais traitements infligés aux Canadiens âgés : la responsabilité de tous, Ottawa, Approvisionnements et Services Canada, 1993. Ce rapport souligne entre autres le besoin d'effectuer des recherches sur la violence et la négligence en milieu institutionnel.2. Lightman, E., A Community of Interests: The Report of the Commission of Inquity into Unregulated Residential Accomodation, Toronto, Publications Ontario, 1992, p. 45. «Aging in place» rend compte de la tendance à créer des services communautaires afin que les gens puissent demeurer dans leur maison le plus longtemps possible. 3. Sous-comité du comité directeur de l'Institutional Abuse Project (1993), «Section 1: Understanding Abuse in Care Facilities», Training Module, Regina (Saskatchewan) (publication à venir), p. 2. 4. Comité de travail mixte (Interministry Committee on Issues Affecting Dependent Adults and Project to Review Adult Guardianship), How Can We Help? A New Look at Self Determination, Interdependence, Substitute Decisionmuking and Guardianship in B.C., Vancouver, Interministry Committee on Issues Affecting Dependent Adults and Project to Review Adult Guardianship, 1992. Chapitre 2 Elaboration des définitionsLe milieu humainLa négligence et la violence en milieu institutionnel se comprennent le plus aisément quand elles sont replacées dans le contexte des moyens les plus appropriés de traiter les pensionnaires et, plus particulièrement, des normes de «qualité des soins». Pour les pensionnaires, la qualité des soins et des services est l'élément qui influe sur la qualité de vie et le «milieu humain» dans les établissements1.On peut considérer les soins dispensés en milieu institutionnel comme une constante qui varie selon la quantité, le type et la durée des soins et des services fournis. Certains établissements offrent de nombreux services, ou d'autres n'offrent que quelques services spécialisés. Le type de services peut être offert dans des foyers d'accueil ou des foyers de groupe qui fournissent un soutien et des service limités selon les besoins de pensionnaires n'ayant qu'un ou deux problèmes de santé mineurs ou par des établissements de soins de longue durée pour des pensionnaires à besoins multiples qui nécessitent une surveillance ou des traitements continus. La durée des services peut également varier selon qu'il s'agit d'hôpitaux de soins actifs qui répondent à des situations médicales critiques ou d'établissements pour malades chroniques où l'on soigne les personnes jusqu'à leur décès. Dans certains établissements les services plus intensifs représentent un complément des services auparavant fournis à la personne (p. ex. un ou une pensionnaire peut avoir fréquenté un centre de soins de jour pour adultes situé dans un établissement voisin avant d'être admis dans l'établissement présent lorsque ses besoins se sont compliqués). Les établissements varient également du fait que certains visent la réintégration des personnes dans la collectivité alors que d'autres ne le font pas. Les personnes âgées réintègrent généralement la collectivité à la suite d'un traitement à l'hôpital, mais rarement après leur admission dans un foyer de soins infirmiers. Au sens le plus élémentaire, un établissement est un organisme officiel où des personnes travaillent dans un but commun et partagent les mêmes responsabilités, soit de fournir des soins de qualité aux pensionnaires. La notion de soins, dans ce contexte, comprend non seulement l'acte de dispenser des soins aux personnes, mais aussi le fait de se préoccuper d'elles. On distingue deux aspects des soins : les soins d'ordre technique et ceux d'ordre interpersonnel2. D'une part, les soins techniques se rapportent à la façon dont la science et la technologie sont mises en application à l'égard d'un problème de santé dont une personne est atteinte (p. ex. la médication, l'intervention chirurgicale, la nutrition, l'hygiène et l'orientation des soins physiques). D'autre part, les soins interpersonnels font référence aux interactions sociales et psychologiques entre le et la pensionnaire et l'ensemble (les membres du personnel qui sont en relation avec la personne, y compris le personnel responsable de l'entretien et les diététistes. Les soins interpersonnels visent également les aspects plus intimes du milieu dans lequel les soins sont prodigués (p. ex. le confort, la courtoisie, l'acceptation, la rapidité du service et le respect de l'intimité). Les jugements sur la qualité des soins ne visent souvent pas les soins de santé en soi, mais indirectement les personnes qui fournissent les soins, de même que les milieux et les systèmes dans lesquels les soins sont dispensés3. Bien que le concept de «bons soins» (ou l'expression «qualité des soins» souvent utilisée dans le domaine des soins de santé) semble simple, il est difficile de formuler des mesures observables ou quantifiables relativement aux bons soins. Pour les soins techniques, la qualité des soins signifie que l'on atteint l'équilibre le plus favorable entre les risques et les avantages en rapport aux besoins du pensionnaire. La qualité appliquée aux soins interpersonnels se définit à la lumière de valeurs et de normes sociales établies qui régissent la façon dont les personnes interagissent. Ces normes sont renforcées en partie par le code de déontologie des professions de la santé et les attentes de chaque pensionnaire. Dans une certaine mesure, la qualité est évalué en fonction du respect de ces valeurs, normes et attentes4. Le principal objectif des soins en milieu institutionnel devrait être d'aider les pensionnaires à vivre et à surmonter des handicaps ou des déficiences d'une façon qui reconnaît ce qu'ils peuvent faire, tout en les encourageant à exercer un certain degre d'autonomie dans leur vie, dans la mesure du possible. Pour les personnes âgées vivant en établissement, la vie doit suivre un modèle de vie normale, ce qui suppose la mise en place de lignes de conduite souples qui se prêtent à ce que les personnes âgées exercent un degré d'autonomie élevé qui s'inscrit dans la foulée du modèle de vie qu'elles suivaient avant d'être admises en établissement5. Point de vue des pensionnaires sur les soins et les milieux humains Dans les établissements, les pensionnaires attachent souvent de l'importance à des mesures personnelles des soins. Une étude nationale sur les foyers de soins infirmiers révèle que les pensionnaires attachent surtout de l'importance à la qualité du personnel6. Notamment, on prime particulièrement les bonnes relations avec les aides-soignantes et soignants car ce sont eux qui prodiguent généralement aux pensionnaires les soins les plus intimes que ceux-ci reçoivent, les aidant à s'habiller, à soigner leur personne, à se baigner, à se nourrir et à se soulager7. Les pensionnaires attachent plus de valeur à l'attitude du personnel qu'à une bonne formation, aux aptitudes, aux connaissances ou au caractère approprié de la dotation en personnel. Du point de vue des pensionnaires, des soins de bonne qualité signifient que le personnel est serviable, poli, de bonne humeur, courtois, respectueux, patient, attentionné et sympathique. Des soins de bonne qualité signifient également un personnel qui aide promptement et sans se plaindre, qui prend le temps d'écouter, qui témoigne de compassion sans faire preuve de condescendance et qui démontre du respect à l'égard de la fragilité et de la dignité des personnes âgées8. Nombre de ces critères de qualité dépassent les pouvoirs des membres du personnel. Par exemple, ceux-ci ne peuvent rien contre le manque d'employés qui peut les contraindre à expédier leurs tâches ou les empêcher d'interagir avec les pensionnaires, faute de temps. Le concept de la négligence et de la violence en milieu institutionnelOn entend par mauvais traitements et négligence tout acte ou omission à l'égard d'une ou d'un pensionnaire d'un établissement qui lui cause un préjudice ou le prive indûment de son autonomie.Les actes de violence et de négligence peuvent être commis par un membre du personnel ou par une autre personne jouissant de la confiance de la personne âgée, comme un membre de sa famille, pendant que la ou le pensionnaire reçoit des soins en établissement. Un préjudice causé par d'autres pensionnaires peut également être considéré comme une forme de violence lorsque l'établissement n'a pas protégé adéquatement la victime. Des types de violence et de négligence qui se produisent en milieu institutionnel (voir aussi l'annexe B)9 sont énumères ci-après. Négligence : fait de ne pas répondre aux besoins d'une ou d'un pensionnaire qui ne peut pas combler lui-même ses besoins. On distingue deux formes de négligence.
La violence et la négligence en milieu institutionnel peuvent prendre diverses formes, par exemple :
Les mauvais traitements et la négligence en milieu institutionnel peuvent aller d'incidents mineurs à des cas très graves, formant un continuum d'actes de violence et de négligence. Le fait qu'un comportement entre dans ce continuum dépend, en grande partie, du degré de préjudice causé au pensionnaire. On doit évaluer le comportement dans l'optique d'un milieu humain. On doit également le considérer du point de vue d'une personne qui ne peut pas se retirer de la situation. Bien que les perspectives des personnes et des établissements varient considérablement quant au classement des actes de violence ou de négligence dans le continuum, la plupart des personnes s'entendent sur les actes qui correspondent à la définition juridique de violence et de négligence extrême, comme l'agression.
Comparaison de la violence et de la négligence à l'égard des personnes âgées en milieu institutionnel et dans la collectivité Tant dans les milieux institutionnels qu'au sein des collectivités, les mauvais traitements et la négligence font état d'un abus de pouvoir et de la violation d'une relation de confiance 10. Toutefois, dans les établissements, il s'agit de types particuliers de relations. Le pouvoir ou la position de confiance peuvent être conférés par la loi ou en vertu d'une entente contractuelle, d'un code professionnel, d'une description de poste ou de la nature de la relation. Bien que la violence et la négligence en milieu institutionnel soient typiquement associées à des dispensateurs de soins professionnels, elles peuvent aussi mettre en cause des bénévoles, des visiteurs, des membres de la famille, d'autres pensionnaires et des professionnelles et professionnels qui rendent visite aux pensionnaires. Certains cas sont qualifiés de violence ou de négligence, non pas parce que les cadres ou les membres du personnel de l'établissement ont fait quelque chose, mais plutôt parce qu'ils n'ont pas pris les mesures nécessaires pour protéger la ou le pensionnaire contre l'agresseur. Parmi l'ensemble des pensionnaires, il peut se trouver des personnes âgées qui ont été maltraitées ou qui ont été agresseurs avant de venir à l'établissement. Parfois, la violence qui se produisait dans la collectivité peut continuer en milieu institutionnel, par exemple lorsqu'une personne violente demeure dans le même établissement que son conjoint ou qu'un ou une pensionnaire est maltraité par un membre de la famille lorsque celui-ci lui rend visite. Dans les collectivités, on s'efforce d'en arriver à un consensus sur ce qui constitue de la négligence. Bien que le concept de négligence soit lié à un devoir ou à une responsabilité envers l'adulte, la part de responsabilité de la famille dans la prestation de soins ou de soutien aux personnes âgées n'est pas clairement établie. En général, on ne qualifie une situation de cas de négligence que lorsqu'une personne a accepté la responsabilité, soit générale ou particulière, de dispenser des soins à autrui. En revanche, si la personne n'assume pas cette responsabilité de prime abord, elle est moins susceptible de se faire taxer de négligence. Dès qu'une personne âgée entre en établissement, on cerne l'obligation de l'établissement touchant la prestation de soins. La négligence peut être fonction du degré et de la qualité des soins et des services fournis ou de la manière dont ceux-ci sont dispensés. Les questions liées aux normes de prestation des soins comprennent les circonstances suivantes
Un établissement consiste en un ensemble de personnes et de ressources régies par une série de règles établies visant l'objectif commun qui consiste à fournir des soins. Les établissements existent parce que, en tant qu'organismes collectifs, ils peuvent accomplir davantage qu'une personne seule. De même, sur le plan de la prestation des services, ils peuvent s'avérer plus efficaces et rentables. Le caractère collectif des établissements signifie que les possibilités de violence ou de négligence peuvent être accrues. La nature des établissements crée des écarts marqués entre le pouvoir conféré aux cadres, au personnel, aux pensionnaires et aux familles. Comme l'a observé le ministère du Procureur général de l'Ontario, l'institutionnalisation engendre en soi une vulnérabilité11. Les pensionnaires peuvent être plus vulnérables sur le plan physique et psychologique ou il peut leur être difficile d'éviter le contact avec un agresseur, particulièrement si l'établissement est leur milieu de vie permanent. En outre, comme il y a davantage d'interactions et de personnes dispensant des soins, les possibilités de mauvais traitements peuvent s'accroître à mesure que l'obligation de rendre des comptes diminue. En revanche, comme il y a un nombre plus élevé de personnes pour être témoins des problèmes, on dénote des possibilités plus grandes de déceler les cas de violence et de négligence. Comme Alice a une mauvaise vue, elle a besoin d'aide la nuit pour aller à la salle de bains parce qu'elle est désorientée. De plus, avec ses problèmes d'arthrite, il lui est difficile de sortir de son lit. Certaines nuits, l'aide-soignante essaie de presser Alice pour pouvoir terminer toutes ses tâches et répondre aux besoins des 30 autres pensionnaires. Parfois, l'aide-soignante fait la sourde oreille aux appels d'Alice, ce qui laisse cette dernière dans un état de grand malaise physique, car elle doit retenir sa vessie pendant de longues périodes. De fait, une infection de la vessie a résulté de ce problème. Durant d'autres quarts de travail, quand des membres du personnel temporaire viennent remplacer le personnel permanent, il arrive qu'Alice souffre parce qu'ils ne savent pas l'aider de façon appropriée. Récemment, les membres du personnel ont décidé de mettre des couches à Alice, car elle a mouillé son lit à plusieurs reprises. Pour Alice, cela représente la forme ultime d'abaissement. Puis, un jour, son fils découvre qu'on lui a posé une sonde sans permission ni explication. La violence et la négligence en milieu institutionnel peuvent être des crimes De nombreux actes de violence ou de négligence sont plus que des pratiques répréhensibles : ils peuvent être aussi des crimes. Le Guide to Legal Issues in Elder Abuse Prevention dresse la liste des situations suivantes, où la violence et la négligence représentent des actes criminels :
Définitions divergentesUn débat important a été amorcé sur la portée souhaitable de la définition de mauvais traitements et de négligence. Les termes «mauvais traitements» et «négligence» sont utilisés à des fins particulières et dans des contextes précis. Dans certains cas, ces termes dénotent une désapprobation sociale à l'endroit de certains actes, tandis que dans d'autres cas, ils légitiment l'intervention dans des situations autrement considérées comme privées.Les définitions de ces termes varient en fonction des professions. Les travailleuses et travailleurs sociaux, les médecins, la police et les avocates et avocats de l'aide juridique ont des mandats et des domaines de compétence précis et ils sont donc susceptibles d'interpréter les notions de mauvais traitements et de négligence dans l'optique de leur propre mandat. Ils se demandent alors : «Quelle aide puis-je apporter?». Les valeurs et les croyances personnelles ont également une incidence sur les définitions de la violence et de la négligence. Les personnes ont des degrés de tolérance variés pour la violence et peuvent avoir des perceptions négatives à l'égard des personnes âgées. Une étude a démontré que 20 p. 100 des praticiennes et praticiens qui travaillent auprès de personnes âgées estiment que les personnes âgées maltraités sont, dans une certaine mesure, responsables de la négligence ou de la violence dont ils font l'objet. Les personnes consultées ont déclaré que certaines personnes âgées ont des personnalités ou des habitudes personnelles difficiles ou des degrés de dépendance qui contribuent au fait qu'ils sont maltraités 13. On a dit des pensionnaires qu'ils sont «maussades», «déraisonnables », «exigeants» ou «apitoyés sur leur sort»14. Pour ces raisons, il est crucial que tous soient conscients de leurs valeurs personnelles à l'endroit de la vieillesse et de la violence et qu'ils amorcent une réflexion concernant la façon dont ces valeurs influent sur leur manière de prodiguer des services. Des facteurs culturels peuvent également avoir une incidence sur le fait qu'un cas particulier peut être qualifié ou non d'acte de violence ou de négligence. Comme les personnes se parlent et interagissent différemment au sein de collectivités ethnoculturelles différentes, des comportements considérés comme étant violents sur le plan psychologique pour quelqu'un d'un milieu ethnoculturel donné peuvent ne pas être perçus comme tels par une personne provenant d'un autre rnilieu15. Toutefois, on ne doit pas considérer que ces valeurs minimisent l'effet des actes de violence et de négligence envers les personnes âgées. Il est important de souligner que, bien que les différences d'ordre personnel, culturel ou social aident à expliquer pourquoi certaines personnes âgées peuvent ne pas considérer un acte comme violent ou préjudiciable, ces différences ne constituent pas une justification ni une excuse pour l'agresseur. La question à laquelle on doit répondre est en fait la suivante : «Quelles normes devraient prévaloir?»16. Violence et négligence systémiques On perçoit souvent la violence et la négligence comme des actes isolés qu'une personne inflige à une autre; cette perception met l'accent sur la responsabilité individuelle. Toutefois, les établissements ne sont pas des ensembles de personnes qui agissent indépendamment les unes des autres. Par leur nature intrinsèque, les établissements sont des systèmes formés de personnes qui ont des responsabilités et des rôles autorisés par l'établissement. Collectivement et individuellement, leurs actes peuvent renforcer et soutenir des conditions favorables ou défavorables à la perpétration d'actes de violence et de négligence. Pour cette raison, il faut regarder le fonctionnement du système institutionnel et examiner la manière dont il influe sur la vie des pensionnaires âgés. Dans certains cas, le mode de fonctionnement de l'établissement crée, facilite ou engendre de la violence ou de la négligence. La violence et la négligence systémiques sont des situations préjudiciables créées, tolérées ou facilitées par des procédés et des démarches employés dans les établissements. La violence et la négligence systémiques comprennent toutes les situations qui favorisent ou permettent n'importe laquelle des formes générales de violence et de négligence précitées. Elles comprennent également le fait de ne pas prévoir des mesures de sûreté suffisantes pour les pensionnaires et le personnel, ni de mécanismes de recours une fois qu'il y a préjudice. En général, les situations préjudiciables découlent de procédés et de démarches qui, à première vue, semblent avoir été mis en place en vue de fournir des soins. Souvent, les procédés véhiculent un sentiment de légitimité qui est faussement rassurant, et d'où la difficulté de remettre en question leur bien-fondé. Par exemple, un établissement peut avoir adopté une politique qui autorise les membres du personnel à regarder dans les tables de nuit des pensionnaires en tout temps pour vérifier si elles ne contiennent pas d'alcool ni de médicaments, dans l'intention de protéger les pensionnaires atteints de troubles cognitifs. Edmond est constamment en conflit avec les membres du personnel du matin parce que ceux-ci commencent à réveiller les pensionnaires à 6 h, sinon plus tôt. Le personnel a reçu la directive de faire habiller tous les pensionnaires pour qu'ils soient prêts à 7 h parce que les règlements stipulent que l'intervalle séparant les repas ne doit pas dépasser 14 heures. (Le souper est servi à 17 h.) Edmond affirme verbalement que cette pratique va à l'encontre des habitudes d'alimentation et de sommeil qu'il a eues toute sa vie, ainsi que de celles de plusieurs autres pensionnaires. Les membres du personnel lui répondent: «Ce n'est pas nous qui décidons des règlements; nous ne faisons que les suivre». La négligence systémique comprend des situations où l'établissement (ou le système qui le régit directement) ne fournit ou ne structure pas ses ressources d'une manière qui permette la conformité à une norme reconnue de soins. Par exemple, on a attribué certaines formes de négligence en milieu institutionnel au déséquilibre du rapport personnel-pensionnaires; pourtant, les pénuries de personnel sont courantes dans les centres de soins infirmiers 17. Les pénuries de personnel sont causées par divers facteurs, y compris les budgets attribués par les gouvernements, les priorités établies par le conseil d'administration de l'établissement, l'horaire élaboré par les chefs de service et les décisions prises par chaque membre du personnel de se présenter ou non au travail. La négligence d'un membre du personnel à l'égard d'une ou d'un pensionnaire au cours d'une nuit pourrait être considérée comme ayant été causée par l'employé ou comme attribuable à des décisions, des priorités et des affectations budgétaires imputables à d'autres personnes. Pour remédier à la négligence dans cette situation, il faudrait modifier le comportement de la personne ainsi que les conditions institutionnelles qui ont influé sur son comportement. Le traitement des cas de violence et de négligence devient alors une responsabilité commune de l'ensemble de l'établissement, des organismes extérieurs qui touchent et façonnent son mode de fonctionnement ainsi que de la collectivité. Le centre Bonne Entente est un nouveau foyer d'accueil abritant des personnes atteintes de troubles cognitifs et d'autres pensionnaires. Fait particulier à noter, le centre possède des demi-portes verrouillées. Bien que ces portes ne soient pas en conformité avec les règlements provinciaux en matière de protection contre les incendies, on considère que leur usage est avantageux parce qu'il faut moins d'employés pour veiller à ce que les pensionnaires atteints de troubles cognitifs n'errent pas dans les couloirs. L'installation de ces portes a été un critère important, car un autre établissement a été poursuivi en justice après qu'un pensionnaire errant eut été blessé. Un effet secondaire de l'existence de ces demi-portes verrouillées est que les autres pensionnaires doivent demander la permission ou de l'aide pour quitter leur chambre. La question de l'intentionDevrait-on inclure la notion d'intention de causer un préjudice dans les définitions de la violence et de la négligence? Cette question a fait couler beaucoup d'encre et a suscité de vives discussions au sein des collectivités. La question de l'intention est soulevée selon au moins deux points de vue.
Plutôt que de mettre l'accent sur l'intention, il est plus important de considérer la façon dont l'acte ou l'approche d'une personne affecte le bien-être mental et physique d'une ou d'un pensionnaire. La priorité absolue consiste à remédier au préjudice et non pas à mettre l'accent sur la culpabilité de l'agresseur. En outre, l'imposition d'un critère d'intention en milieu institutionnel peut créer un climat d'opposition et une attitude défensive entre les personnes, plutôt qu'un esprit de soutien et de sensibilisation. On doit tenir compte de l'intention lorsque l'on traite avec une personne qui a commis un acte de violence ou de négligence, particulièrement si l'on décide de démettre la personne de son poste19. Même dans les compétences où le signalement des cas de violence et de négligence est obligatoire, la présence ou l'absence d'intention ne serait pertinente que pour la décision de signaler ou non le cas à des organismes extérieurs, sans limiter les mesures à l'interne que peuvent prendre les cadres ou le personnel pour régler le problème. Notes en fin de chapitre 21. Riemen, D.J., «Noncaring and caring in the clinical setting», Topics in Clinical Nursing, vol. 8, no 2, (1986), p. 30-36.2. Les sources suivantes contiennent des descriptions intéressantes des notions de «qualité de vie» et de «qualité des soins»: Fleishman, R. et R. Ronen, «Quality care and maltreatment in Israel's institutions for the elderly» dans Wolf, R.S. et S. Bergman (éd.), Stress Conflict and Abuse of the Elderly, Jérusalem, JDC-Brookdale Institute of Gerontology and Adult Human Development, 1989, p. 33-49; Glass, A.P., «Improving quality of care and life in nursing homes», Journal of Gerontology, vol. 7, no 3, 1988, p. 406-419. 3. Wierucka, A., B. Barnett, E. Boutscha, D. Goodridge, B. Hack, E. McKean et L. Wolf, Institutional Abuse Report, document inédit du Winnipeg Municipal Hospital, maintenant appelé le Riverview Health Centre, 1992. 4. Wierucka, A., B. Barnett, E. Boutscha, D. Goodridge, B. Hack, E. McKean et L. Wolf, Institutional Abuse Report, (document inédit du Winnipeg Municipal Hospital, le 27 novembre 1992, p. 2. L'hôpital est maintenant appelé le Riverview Health Centre. 5. Wierucka et coll. 6. Tellis-Nayak, V. et M. Tellis-Nayak, «Quality of care and the burden of two cultures: when the world of the nurses' aides enters the world of the nursing home», Gerontologist, vol. 29, no 3, 1989, p. 307. 7. Tellis-Nayak et Tellis-Nayak, p. 307. 8. Tellis-Nayak et Tellis-Nayak, p. 307. 9. Adaptation inspirée des sources suivantes : British Columbia InterMinistry Committee on Elder Abuse and Continuing Care Division, Ministry of Health et Ministry Responsible for Seniors, Principles, Procedures, and Protocolsfor Elder Abuse, Victoria, Ministry of Health et Ministry Responsible for Seniors, février 1992; le Manitoba Interdepartmental Working Group on Elder Abuse et le Manitoba Seniors Directorate, Abuse of the Elderly: A Guidefor the Development of Protocols, Winnipeg, Manitoba Seniors Directorate, février 1993; Hudson, B., B. Soffer et D. Menio, Ensuring an Abuse Free Environment, Philadelphie, CARIE, 1991. 10. Division de la santé mentale, Sensibilisation et réaction : Violence et négligence à l'égard des aînés, Ottawa, Direction générale des services et de la promotion de la santé, Santé et Bien-être social Canada, 1993; M. Stones, tel que noté dans Greene, B. et E. Anderson, Rompre le silence sur les mauvais traitements infligés aux Canadiens âgés : la responsabilité de tous, Ottawa, Approvisionnements et Services Canada, 1993, p. 11. 11. Ministère du Procureur général de l'Ontario, Vous n'êtes pas seul : examen des mesures d'intervention en Ontario, Rapport de la Commission d'examen du système de défense des adultes vulnérables, Toronto, Imprimeur de la Reine, 1987, p. 56. 12. McKenzie, P, Guide to Legal Issues in Elder Abuse Prevention, North Vancouver, North Shore Community Services, 1990, p. 6-3. 13. Douglass, R.L., I Hickey et C. Noel, Study of the Maltreatment of the Elderly and Other Vulnerable Adults, Ann Arbour, University of Michigan, 1980. 14. Shell, D., Protection of the Elderly: A Study ofElder Abuse, Winnipeg, Conseil manitobain sur le vieillissement, 1982. S.K. Tomita a rédigé un excellent article portant sur les descriptions négatives des personnes victimes de mauvais traitements dans l'optique des techniques de neutralisation: «The denial of elder mistreatment by victims and abusers: the application of neutralization therapy», Violence and Victims, vol. 5, no 3, 1990, p. 171-184. 15. Gordon, R. et S. Verdun-Jones, Adult Guardianship in Canada, Toronto, Carswell, 1992, p. 2-3. 16. Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, Vieillir.... en toute liberté : Rapport du Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 1990, p. 18. Ce rapport indique qu'il paraît «important de ne pas restreindre la notion d'abus au système de valeurs des personnes appelées à cerner le problème, mais également de tenir compte de la subjectivité des victimes d'abus. La perception qu'a une personne d'un acte posé à son endroit doit pouvoir être prise en compte par une telle notion». 17. Chemin, S. tel que mentionné par la Corporation canadienne des retraités concernés, «Reaching Out to the Neglected, Vuhierable & Abused Elderly» dans What's Going on Here? Different Aspects of Abuse of the Elderly, Toronto, The Association, 199 1, p. 15. Atelier tenu le 14 janvier 1991 à Toronto (Ontario). 18. Toutefois, la loi de la province de Terre-Neuve, soit la Neglected Adults Welfare Act, est habituellement interprétée comme une loi visant les «actes de violence ou de négligence bénins». 19. Pillemer, K.,«Maltreatment of patients in nursing homes: overview and research agenda», Journal of Health and Social Behaviour, no 29, septembre 1988, p. 227-238. Chapitre 3 Comprendre le problèmeFréquence des cas de violence et de négligenceA quel point les actes de violence et de négligence sont-ils courants dans le milieu institutionnel? Les chiffres précis sont encore assez élémentaires et on a recueilli des renseignements, de façon officielle ou non, auprès du personnel, des familles ou des amis, notamment en discutant des situations que ceux-ci avaient personnellement vécues ou dont ils étaient informés1. D'autres sources de renseignements, comme les enquêtes ou les rapports gouvernementaux et les rapports du vérificateur général, rendent également compte des problèmes qui se produisent dans les établissements2.Dans la collectivitéUne grande partie des données que l'on possède sur la violence et la négligence à l'égard des personnes âgées canadiennes dans la collectivité provient de l'enquête nationale sur le mauvais traitement des personnes âgées au Canada, l'étude Ryerson. Quatre pour cent des 2 000 personnes âgées vivant dans des habitations privées qui ont été consultées dans le cadre de ce sondage téléphonique ont déclaré avoir été victimes d'actes de violence ou de négligence3. Les personnes âgées vivant en milieu institutionnel n'ont pas été consultées. Bien que ce sondage soit considéré comme une évaluation prudente, il indique que si l'échantillon est représentatif, environ 126 800 personnes âgées auraient fait l'objet d'actes de violence ou de négligence au Canada4.L'étude Ryerson a en outre révélé que l'état de santé général des personnes âgées et l'existence de problèmes de santé limitant les activités quotidiennes sont d'importants facteurs de risque de violence et de négligence5. L'état de santé est d'ailleurs un facteur prépondérant dans les cas de négligence puisque toutes les personnes âgées visées ont déclaré qu'elles souffrent de troubles de santé qui restreignent leurs activités. Comme les problèmes de santé et les difficultés à vaquer aux activités quotidiennes sont deux raisons qui poussent couramment les personnes âgées à aller vivre en milieu institutionnel, les personnes âgées qui vivent en établissement peuvent donc constituer un groupe qui court un risque élevé d'être victimes d'actes de violence et de négligence. Dans les établissementsTrois études fournissent des données de base sur les mauvais traitements en milieu institutionnel. Aucune d'elles ne porte sur la négligence.Une étude menée au Québec auprès de 140 professionnelles et professionnels portait sur cinq formes de violence dont ces spécialistes avaient été témoins ou dont ils étaient informés, que ce soit en milieu institutionnel ou en milieu familial. En tout, ces personnes ont signalé 974 cas de violence dont 35,5 p. 100 avaient été observés dans des foyers, des hôpitaux, etc., et 28,4 p. 100 étaient survenus dans des foyers non subventionnés, des établissements privés bénéficiant d'une aide gouvernementale ou au sein de familles d'accueil. Plus de 57 p. 100 des actes de violence rapportés avaient été commis par des membres du personnel dans les établissements ou par d'autres personnes chargées des personnes âgées6. Dans le cadre d'une enquête récente menée au nom de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario, on a interrogé 804 infirmières et infirmiers autorisés et 804 infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés concernant les actes de violence commis par des membres du personnel à l'égard de clients de tout âge7. Près de la moitié des répondants a déclaré avoir été témoin d'un ou de plusieurs actes de violence commis par le personnel infirmier. Toutefois, comme les responsables de l'Ordre l'indiquent, la période d'étalement des incidents n'a pas été précisée ce qui signifie que ceux-ci ont pu survenir à n'importe quel moment de la carrière des personnes interrogées. La répartition des incidents est la suivante : 85 p. 100 dans les hôpitaux, 29 p. 100 dans les foyers de soins infirmiers et 7 p. 100 dans les foyers pour personnes âgées. Bien que l'étude ontarienne porte sur les cas de violence en établissement sans distinction fondée sur l'âge, dans 63 p. 100 des incidents signalés, la victime était âgée de 65 ans ou plus. Dans 83 p. 100 des cas, l'agresseur avait déjà travaillé avec le client et le connaissait «très bien ou assez bien». Selon les répondants, ces actes s'expliqueraient de la façon suivante : manque de coopération du client (64 p. 100), client injurieux (5 p. 100), membre du personnel infirmier surmené (56 p. 100), manque de connaissances ou de compétence du membre du personnel infirmier (31 p. 100) ou problèmes personnels du membre du personnel infirmier (25 p. 100). De plus, 75 p. 100 des personnes consultées ont indiqué que l'agresseur n'avait pas été réprimandé par le client, ce qui peut refléter le caractère anodin de l'incident, le rapport de force inégal entre le client et la personne qui dispense les soins, ou encore la passivité du client ou son ignorance quant à l'inadmissibilité des mauvais traitements infligés par le personnel. Les personnes interrogées ont ajouté que les mesures de suivi incombant aux responsables de la gestion des soins infirmiers ou aux autres membres du personnel infirmier n'avaient été prises que dans 42 p. 100 des cas signalés. Si de tels résultats peuvent traduire l'occurrence d'incidents mineurs seulement, ils peuvent aussi refléter des pratiques institutionnelles qui laissent les cas de violence non résolus. La troisième étude, menée aux États-Unis, consistait en des entrevues téléphoniques avec 577 infirmiers, infirmières, aides-infirmiers et aides-infirmières dans 32 foyers de soins infirmiers8. On a demandé à ces personnes si elles avaient vu d'autres membres du personnel poser des gestes violents, sur les plans physique ou psychologique, à l'égard des pensionnaires au cours de la dernière année, si elles mêmes avaient déjà commis ce genre d'actes et à quelle fréquence survenaient les conflits avec les pensionnaires. Au cours de l'année précédente, 36 p. 100 des personnes interrogées avaient été témoin d'au moins un incident de violence physique et 81 p. 100 avaient observé au moins un incident de violence psychologique. Ces personnes ont en outre reconnu avoir elles-mêmes posé des gestes violents à l'égard des pensionnaires, mais dans une proportion beaucoup moins importante qu'elles ne signalent le même comportement chez d'autres employés. Selon cette étude, les conflits entre le personnel et les pensionnaires ainsi que le surmenage sont les deux principaux facteurs conduisant à la violence physique. On associe également l'agressivité de certains pensionnaires à la violence physique, mais dans une proportion moindre9. Le surmenage et l'agressivité de certains pensionnaires étaient considérés comme des indicateurs prévisionnels valables de la violence psychologique. Deux caractéristiques du personnel qui faisaient particulièrement croître les risques de violence psychologique étaient la jeunesse et une attitude négative envers les pensionnaires. L'étude portait aussi sur les conflits entre le personnel et les pensionnaires. On a constaté une prédominance de conflits interpersonnels entre le personnel et les pensionnaires au sujet de la toilette et de l'hygiène personnelle de ces derniers ou encore de leur réticence à s'alimenter ou à s'habiller. Les chercheurs ont formulé les observations suivantes : Il est devenu évident au cours du projet que le personnel ne reçoit pratiquement aucune formation sur l'aspect interpersonnel des soins fournis aux pensionnaires. Bien que les employés reçoivent une formation sur les aspects techniques des soins, les points comme la résolution de conflits avec les patients et la façon de gérer les relations personnelles avec ces derniers ne sont pas abordés 10 . Les chercheurs indiquent que les facteurs qui conduisent le plus souvent à des mauvais traitements sont les plus faciles à changer. Les données font ressortir la nécessité impérieuse de former le personnel, car on ne peut pas partir du principe que celui-ci apprendra «sur le tas» à gérer les aspects interpersonnels de son travail 11. Dans le cas où le personnel a bénéficié par la suite un programme de formation, les chercheurs ont constaté une baisse de l'incidence des actes violents et de 1 , agressivité des pensionnaires envers le personneI12.
Pourquoi se produit-il des cas de violence et de négligence en milieu institutionnel?«Il est important de souligner que le fait qu'une situation puisse être qualifiée de «cause» de violence ou de négligence ne rend pas excusable le geste de violence. La violence ne s'excuse pas13.»On en est encore au premier stade de la compréhension des causes générales des mauvais traitements et de la négligence. Certains des modèles établis dans la collectivité peuvent s'appliquer au milieu institutionnel. Il s'agit, notamment, des traits de caractère, de l'apprentissage social, de la dépendance et du stress, et du milieu. Traits de caractèreOn explique en partie les actes de violence et de négligence par les traits de caractère des agresseurs. Une personne violente est considérée comme étant «anormale», ayant des lacunes sur le plan du développement ou un trouble de la personnalité, et peut-être même des problèmes psychiatriques ou de consommation de drogue ou d'alcool 14.En général, les solutions visent principalement la personne. On peut par exemple choisir de la congédier, de lui offrir de suivre un programme de traitement de l'alcoolisme ou de la toxicomanie ou des séances d'orientation familiale, ou encore on utilise des mesures de sélection préliminaire pour vérifier les casiers judiciaires ou les antécédents de congédiement. Bien que la présélection soit une étape légitime et nécessaire pour réduire l'éventualité d'actes de violence et de négligence, elle ne tient pas compte de la possibilité qu'un employé dont le dossier ne fait mention d'aucun incident relatif à des actes de violence puisse commettre de tels actes. Cette mesure ne tient pas compte non plus des conditions prévalant dans les établissements plus grands qui peuvent favoriser des actes de violence ou de négligence. Apprentissage socialSelon une deuxième explication des causes de la violence, on invoque que lors de ses années de formation, la personne violente a observé le recours à la violence aux fins de contrôle. Elle adopterait donc un comportement semblable afin de se faire obéir. Cette explication est appuyée de descriptions sur la façon dont la violence, les problèmes et les pressions de la vie personnelle peuvent parfois empiéter sur la vie professionnelle. Toutefois, elle ne précise pas pourquoi toutes les personnes qui ont vécu dans des milieux violents ne deviennent pas elles-mêmes violentes, ni pourquoi les personnes violentes ne sont pas systématiquement issues d'un milieu violent.Une explication semblable, mais plus générale, soutient que l'on ferme plus facilement les yeux sur les méthodes moins flagrantes de contrôle des personnes, particulièrement à l'égard des plus faibles 15. Les techniques d'autorité et de contrôle, comme l'intimidation, l'agression verbale, la dévalorisation, le reproche et le refus, sont utilisées pour garder les personnes «à leur place». Par exemple, les recherches ont démontré que la forme d'agression verbale employée le plus souvent contre le personnel infirmier venait des médecins; il s'agit notamment d'injures et d'insultes16. La façon dont les pensionnaires sont traités peut s'imbriquer dans la culture institutionnelle générale qui découle d'un manque de respect entre les membres du personnel des divers échelons. À titre d'exemple, si les aides-soignants et soignantes se font insulter par les médecins et le personnel infirmier, ils pourraient à leur tour adopter le même comportement envers les pensionnaires, ce comportement étant en quelque sorte légitime puisque cette pratique se fait même aux échelons supérieurs 17 Dépendance et stressUne troisième explication met l'accent sur la dépendance et le stress. A mesure que leurs facultés cognitives et leurs capacités physiques déclinent, les personnes âgées peuvent devenirprogressivement plus dépendantes des personnes qui leur dispensent des soins en ce qui concerne le soutien émotif et physique. Cette dépendance peut susciter, chez les dispensateurs de soins, le sentiment qu'ils doivent répondre, chacun de son côté, à de très grandes exigences. Toutefois, comme les relations de dépendance entre les personnes âgées et les dispensateurs de soin ne se soldent pas toutes par des actes de violence ou de négligence, d'autres facteurs, comme le tempérament et les valeurs personnelles, peuvent inciter les personnes à mal réagir face au stress18. Certains sont d'avis que les cas de violence et de négligence dans les établissements sont tributaires du stress lié au travail, spécialement lorsque le personnel a le sentiment d'être surmené ou de manquer de soutien au travail parce que l'effectif est insuffisant. Les explications axées sur le stress font ressortir que la plupart du temps, la majorité des dispensateurs de soins professionnels sont en mesure de gérer les situations stressantes. Par contre, il arrive que des situations de graves crises personnelles coïncident avec des périodes de travail très exigeantes. Le cas échéant, une réaction disproportionnée face au stress, telle que la violence, est plus susceptible d'être dirigée contre les pensionnaires que les superviseurs. Les manifestations de stress lié au travail peuvent inclure :
MilieuUne quatrième explication est axée sur les facteurs liés au milieu et indique que même si le mauvais traitement survient dans les relations individuelles, par exemple si un membre du personnel frappe un pensionnaire, cet acte peut révéler un problème plus grave. En prenant soigneusement en considération l'ensemble du système institutionnel, on pourra examiner les réactions en chaîne conduisant aux cas de violence ou de négligence. Par exemple, une faible rémunération peut signifier un taux de roulement élevé du personnel, entraînant un accroissement du nombre d'employés temporaires qui ne possèdent pas nécessairement la formation adéquate. De plus, un taux de roulement élevé peut faire en sorte que la formation vise l'orientation plutôt que la sensibilisation accrue du personnel2l.Une autre façon d'expliquer cette situation est fondée sur les attitudes négatives envers certains groupes (les femmes, les personnes âgées et les personnes vulnérables mentalement ou physiquement) qui pourraient signifier que l'on peut avoir envers ces personnes des comportements qui seraient autrement condamnés, ou considérés inacceptables, au sein de la population en général. «Ces attitudes négatives déshumanisent les personnes [âgées] et font qu'elles deviennent des victimes plus faciles, alors que l'agresseur n'éprouve pas de culpabilité ni de remords22.» Les personnes âgées peuvent même considérer qu'elles méritent le mauvais traitement, ou qu'il est inévitable ou sans conséquence, puisqu'elles assimilent aussi les attitudes négatives et les stéréotypes. Une autre explication liée au milieu met l'accent sur le profil démographique de la prestation des soins. Dans les milieux collectif et institutionnel, les femmes prodiguent la plupart des soins destinés aux personnes âgées. Dans les milieux tels que les hôpitaux, les foyers de soins infirmiers et les autres établissements de soins, les propriétaires, les cadres supérieurs, les médecins et les membres des conseils sont principalement des hommes. Les femmes occupent surtout les postes d'infirmières, d'aides-infirmières ou de responsables de l'entretien, ou elles sont pensionnaires23. Certains prétendent que la dévalorisation de la position sociale et économique des femmes dans la société et la famille signifie qu'on s'attend à ce qu'elles soient responsables des soins, officiels ou non, en recevant peu d'appui dans cette tâche. Ce manque de soutien peut entraîner des réactions malencontreuses face au stress et accroître ainsi l'éventualité que des actes de violence ou de négligence soient commis. Dans l'analyse, on se penche en outre sur les iniquités de la structure sociale et l'on examine les actes de violence et de négligence comme des gestes englobant plus que les interactions entre l'auteur de l'acte et la personne âgée. Les actes de violence et de négligence peuvent découler des anciennes attitudes solidement ancrées envers les femmes et la vieillesse, de l'économie, de la complexité du droit criminel et civil (témoignage, habilité, mémoire) et de la prestation des services sociaux24. Notes en fin de chapitre 3
Chapitre 4 Le milieu institutionnelCaractéristiques des établissementsVie en groupeLes établissements sont des endroits où des personnes, sans lien de parenté ni lien affectif, vivent et habitent en groupe. La vie en groupe vise principalement à fournir à des personnes des soins ou des services, qui ne pourraient être dispensés efficacement si ces personnes n'étaient pas regroupées. Les personnes ayant des besoins considérables sont concentrées dans un seul lieu où l'on peut répondre à leurs besoins d'une manière plus rentable. Pour les pensionnaires, la vie en groupe peut représenter l'une des principales caractéristiques de la vie en établissement, parce qu'elle peut signifier l'abandon d'un mode de vie autonome ou familiale. La vie en groupe peut gêner un pensionnaire quant à son intimité, à son autonomie, à son estime de soi et à son identité personnelle. Pour les cadres et le personnel, la vie en groupe signifie qu'il faut équilibrer les besoins et les intérêts de nombreuses personnes, tout en établissant des priorités. La conséquence de la vie en groupe est que l'attention portée aux besoins de groupes particuliers (conseils d'administration, pensionnaires, personnel) peut supplanter l'attention donnée aux besoins individuels à des membres de chaque groupe.Normalisation des servicesDans les établissements, on normalise souvent les services et les activités afin de les rendre plus rentables, et cela signifie souvent qu'on s'attache à répondre aux besoins du pensionnaire «moyen». En revanche, il ne faut pas en induire que l'établissement n'est pas en mesure de répondre à des besoins spéciaux, mais plutôt que la capacité de l'établissement à satisfaire ces besoins est empreinte d'une certaine rigidité.La normalisation peut susciter chez les pensionnaires l'impression qu'ils sont dominés, à cause par exemple d'un horaire rigide ou d'activités imposées I. Pour le personnel, la normalisation peut signifier un manque de flexibilité en regard de ce qu'il peut offrir aux pensionnaires, ainsi qu'un manque d'autonomie au travail. Les pensionnaires considérés comme une population homogène L'un des effets de la normalisation est la tendance à traiter les pensionnaires comme une population homogène. Les personnes âgées qui vivent en établissement sont des personnes aussi différentes les unes des autres que dans la population en général; à part leur âge et le fait qu'elles vivent en groupe et nécessitent une forme quelconque de soins, elles ont souvent peu de choses en commun2. Lorsque les pensionnaires sont considérés homogènes, on vient à penser qu'ils sont tous semblables (leur passé, leur origine, leur identité) ou qu'ils sont «vieux, impotents et dénués de personnalité»3. L'hétérogénéité des pensionnaires signifie que le personnel traite avec des personnes qui ont différentes personnalités et des expériences de vie variées. Bon nombre de pensionnaires, bien que physiquement fragiles, ont encore besoin de stimulations sociales et intellectuelles et d'une reconnaissance soutenue de leur expérience de vie et de leur culture. L'hétérogénéité signifie également que le personnel doit faire preuve d'excellentes aptitudes interpersonnelles et d'une sensibilisation aux diverses cultures. Si les membres du personnel n'ont pas ces compétences, ils pourraient éventuellement être négligents. Bien qu'ils puissent répondre aux besoins physiques élémentaires des pensionnaires, ils peuvent manquer de tisser d'autres types de relations bénéfiques, telles le fait de partager des expériences personnelles. Certains établissements reconnaissent les besoins uniques des pensionnaires par la mise en place de régimes de soins individualisés en vertu desquels les options et les services sont fonction des besoins. Ces régimes de soins représentent alors une entente conclue entre le pensionnaire et l'établissement, le pensionnaire étant perçu comme un consommateur de services, et non simplement comme un bénéficiaire4. Dans d'autres établissements, les régimes de soins ne sont considérés que comme un autre élément de documentation, et ils existent davantage en théorie qu'en pratique5. Normes officielles en matière de qualité des soins Les établissements sont assujettis à des normes de soins qui sont souvent promulguées par les gouvernements provinciaux ou territoriaux en vertu de mesures législatives sur les soins de santé et les soins infirmiers. Les administrations municipales peuvent quant à elles régir les normes de protection contre les incendies et les normes de sécurité. Ces normes gouvernementales mettent principalement l'accent sur les exigences quantifiables et objectivement mesurables (besoins élémentaires quant à la nutrition, à l'hygiène ou au milieu physique), plutôt que sur des mesures qualitatives et subjectives comme le bonheur des pensionnaires. Les cadres ou les conseils d'administration peuvent faire converger leurs efforts sur l'atteinte des exigences quantifiables du gouvernement, des organismes de financement ou d'autres organisations, au détriment des caractéristiques moins tangibles de la vie en milieu institutionnel6. Obligation de rendre des comptesEn tant que société, nous connaissons assez bien le concept de l'obligation de rendre des comptes : les personnes et les organismes qui fournissent des services doivent rendre des comptes à ceux qui paient ces services. Les utilisateurs de services possèdent des pouvoirs de négociation considérables, car si la personne utilisant un service trouve qu'il est déficient, elle peut s'adresser ailleurs pour obtenir la même chose.Toutefois, en milieu institutionnel, la dynamique est assez différente car souvent les pensionnaires ne sont pas considérés comme les acquéreurs de services institutionnels. Bien qu'il arrive souvent que les pensionnaires paient des services directement, les responsables des établissements estiment généralement qu'ils ne sont redevables qu'envers le gouvernement. Les services sont fournis pour les personnes âgées, plutôt qu'à elles. Par exemple, on peut planifier les services avec une considération générale des «meilleurs intérêts des pensionnaires», sans consulter ces derniers quant au sens de cette expression ou sans se demander si les services en question sont désirés. Si les services semblent déficients d'une façon ou d'une autre, souvent il n'y a pas de recours offert aux pensionnaires, ou à d'autres personnes agissant en leur nom, pour préconiser un changement. De même, les pensionnaires n'ont pas toujours le choix de refuser des services en faveur d'autres mesures en raison du nombre limité d'options relativement aux soins de longue durée. Structure hiérarchiqueLes établissements comportent une structure hiérarchique et des voies de communication officielles. Cela peut signifier un système où les renseignements sont interprétés et filtrés, où il faut passer par des voies déterminées et où la «légitimité» des plaintes est parfois remise en question. La structure hiérarchique rend également difficile la diffusion des renseignements entre la direction et la base, et inversement7. Les lignes de communication officielles peuvent agir comme un tampon entre l'administration et les pensionnaires ou le personnel, car il existe peu d'occasions de parler directement à la personne qui peut remédier à la situation. Cette situation peut creer une relation d'autorité entre le personnel et les pensionnaires ou entre le personnel et les cadres. («Nous procédons de la sorte parce que c'est notre façon de faire8.») La hiérarchie signifie également une division du travail entre les membres du personnel, et aussi entre le personnel et les cadres, ce qui peut engendrer des attitudes de responsabilité réduite qui vont à l'encontre du travail en équipe. («Ce n'est pas mon boulot.»)Structure du pouvoirLa hiérarchie du pouvoir peut exister au sein de tout établissement, y compris dans les établissements de soins de santé. Le conseil d'administration et les cadres élaborent des directives et mettent en application des règles de fonctionnement et d'administration. Un certain nombre de représentants de diverses professions, chacune possédant sa structure de pouvoir interne, définissent les besoins des pensionnaires. Comme on ne consulte habituellement pas les pensionnaires pour définir leurs besoins, ils peuvent être les personnes ayant le moins d'influence quant à leurs propres soins9. Un exemple de la différence de pouvoir entre les conseils d'administration et les cadres, et entre le personnel et les pensionnaires, est que les cadres peuvent décider de changements majeurs quant au fonctionnement de l'établissement, tels que sa vente, sans consulter les pensionnaires ni le personnel, ou sans prendre en considération l'incidence directe sur les pensionnaires et les soins qu'ils reçoivent.Au niveau individuel, l'exercice du pouvoir au sein d'un établissement peut être très subtil et survenir au cours d'une communication verbale ou non verbale (le choix des mots, le ton de la voix, qui a commencé l'entretien et qui y a mis fin) et transparaître dans la distribution des ressources (combien de temps le personnel accorde-t-il aux pensionnaires). Les membres du personnel peuvent ne pas être conscients d'exercer ce pouvoir et peuvent eux-mêmes se sentir impuissants10. Relations professionnelles ou de travailBien qu'elle soit souvent amicale et empreinte de compréhension, la relation entre le personnel, les cadres et les pensionnaires est axée sur le travail, et non sur les relations sociales. Parfois, la façon de désigner l'ensemble des membres du personnel peut différer de celle utilisée pour les pensionnaires, ce qui créée une impression de division («nous» et «eux»). Dans certains établissements, le contraire se produit, et la démarcation entre les relations professionnelles et sociales est floue. Peut-être pour cette raison, certains membres du personnel peuvent oublier leur formation professionnelle et réagir de façon inadéquate à la détérioration physique ou mentale d'un pensionnaire. («Je considère Mme Bernard comme une amie. Elle m'a frappé, et je ne laisserai jamais une amie me traiter de la sorte.»)Modèle de soins médicaux ou de soins en milieu surveillé Les pensionnaires dans les établissements de soins sont généralement soignés selon des modèles de soins médicaux et de soins en milieu surveillé. Ces modèles peuvent présenter le. vieillissement comme une «détérioration», renforcer la dépendance des pensionnaires envers les dispensateurs de soins pour toute chose, mettre l'accent sur la santé physique au détriment d'autres aspects de la vie d'une personne (p. ex. l'aspect psychosocial) et ne pas reconnaître et encourager l'autonomie. Les modèles évaluent les résultats positifs sous l'angle des degrés de soins médicaux et de soins en milieu surveillé fournis. On récompense le personnel en fonction des tâches accomplies dans la prestation des soins. Les modèles de soins médicaux et de soins en milieu surveillé incitent également le personnel à recourir à des solutions médicales lorsque des problèmes surgissent. On doit «gérer» les difficultés, et il en résulte parfois une surconsommation de médicaments et une discipline excessive 11. Ces modèles favorisent également la passivité et la complaisance chez les pensionnaires parce que ceux-ci sont souvent exclus du processus de prise de décisions relativement à leur propre santé et à leurs besoins. Dualité des établissements en tant que résidence de la personne et établissement de soins Outre le fait de fournir des soins, de nombreux établissements peuvent également devenir un foyer pour leurs pensionnaires. Si les responsables d'un établissement mettent l'accent sur «les soins et la propreté» plutôt que sur l'aspect résidentiel, les capacités des pensionnaires à faire leur marque personnelle sur leur milieu de vie sont limitées, ce qui entraîne le sentiment d'une perte permanente du «chez-soi»12. Séparation par rapport à la collectivité Sur le plan conceptuel, les établissements sont souvent considérés comme étant distincts de la collectivité. Les établissements peuvent être régis par des règlements différents et relever d'organismes de réglementation professionnelle autres que les établissements de soins communautaires. Certains établissements peuvent ne pas être régis du tout. Tous ces règlements différents, ou l'absence de règlements, ont une incidence sur l'obligation de rendre des comptes des responsables d'un établissement : à qui doit-on rendre des comptes, doit-on rendre des comptes à qui que ce soit et de quelle façon s'assure-t-on que les comptes sont rendus? Comme les établissements sont traités distinctement du reste de la collectivité, la surveillance extérieure de leur mode de fonctionnement peut être moins rigoureuse, augmentant ainsi les risques que se produisent des cas de violence non détectés. Il se peut aussi que les gens de la collectivité ne participent pas au processus décisionnel de l'établissement. La collectivité peut estimer ne pas avoir de responsabilité à l'égard des personnes âgées vivant en milieu institutionnel. Pour les pensionnaires, la séparation par rapport à la collectivité peut signifier l'isolement par rapport à leur quartier, à leur collectivité, à leur famille, à leurs amis, à leur groupe religieux ou à d'autres relations personnelles, ce qui suscite chez eux le sentiment que leur vie n'a plus de sens précis. En partie, la séparation physique des établissements par rapport à la collectivité peut renforcer l'ambivalence de la société quant à la vieillesse. Comme actuellement la société s'efforce d'atteindre des objectifs tels que d'assurer une vieillesse à domicile, on réévalue la séparation des établissements et de la collectivité. On modifie graduellement les perceptions traditionnelles quant aux établissements de soins de longue durée comme étant des endroits ou «parquer les personnes âgées» et où elles vivent avec des étrangers. Dans la nouvelle perspective, les établissements font partie intégrante de la collectivité et représentent un reflet positif des normes qui y prévalent en ce qui concerne le traitement des personnes âgées. Caractéristiques du personnelDans la documentation principalement américaine sur les mauvais traitements et la. négligence en milieu institutionnel, on insiste lourdement sur les caractéristiques démographiques des dispensateurs de soins et les liens possibles entre ces caractéristiques et les cas de violence et de négligence. Souvent, les personnes qui dispensent des soins et sont en contact le plus direct avec les pensionnaires ont un faible niveau de scolarité, de revenu et de formation. Aux États-Unis, on accorde également beaucoup d'importance à la disparité culturelle entre les dispensateurs de soins et les bénéficiaires 13. (En général, ce sont des personnes de race noire ou d'origine hispanique qui fournissent des soins a une majorité de pensionnaires de race blanche.) Certains soignants, formés dans d'autres pays comme infirmières ou infirmiers, pharmaciennes ou pharmaciens ou d'autres professions de la santé, doivent prendre des emplois considérés comme de statut moindre ou de niveau d'entrée en raison de barrières linguistiques et d'un manque de reconnaissance officielle de leur formation dans leur pays d'adoption. Étant donné les différences entre le Canada et les États-Unis sur le plan du soutien social et des aspects démographiques en général, on doit étudier ces conclusions en profondeur avant d'y souscrire.L'étude de Chappell et Novak sur les aides-infirmières et les aides-infirmiers travaillant dans 25 foyers de soins personnels de Winnipeg fournit un aperçu de la situation sociale du personnel soignant rémunéré au Canada14. Des 245 personnes qui ont participé à la recherche :
De quelles façons les responsables des établissements peuvent-ils le mieux réagir au fait qu'un grand nombre de personnes âgées ont passé leur vie dans des collectivités relativement homogènes et que les expériences de vie des pensionnaires peuvent influer sur leurs attentes quant aux soins? Comment peut-on atténuer les différends culturels et raciaux dans le milieu institutionnel? Caractéristiques des pensionnairesBien que le nombre de personnes âgées vivant en établissement ait augmenté entre 1981 et 199 1, passant de 153 880 à 203 695, le pourcentage de la population des personnes âgées vivant en établissement a en fait diminué, passant de 8 à 6,4 p. 100. En 1991, 72 p. 100 des personnes âgées vivant en établissement étaient des femmes et 85 p. 100 étaient âgées de 75 ans et plus 16. On ne dispose que de très peu de renseignements à jour sur les caractéristiques générales des pensionnaires.Sexe et état civilLe fait que les femmes vivent en moyenne plus longtemps que les hommes a un effet considérable sur la démographie des populations vivant en établissement. Par exemple, les femmes représentent 57 p. 100 de la population vivant en établissement âgée de 65 à 74 ans et 76 p. 100 du groupe des 75 ans et plus 17. Les femmes sans conjoint (veuves, divorcées, séparées ou célibataires) qui ont plus de 75 ans représentent le groupe de population le plus important dans les établissements de soins. La moitié des femmes pensionnaires dans des établissements de soins de longue durée sont sans conjoint, comparativement à 13 p. 100 des pensionnaires masculins. Cet écart est peut-être attribuable au fait que les femmes vivent en général plus longtemps que leur conjoint. En outre, les hommes sont moins susceptibles de fournir des soins et plus susceptibles d'abandonner ce rôle plus tôt18.Les populations en milieu institutionnel peuvent courir des risques de mauvais traitements parce qu'elles proviennent de deux groupes démographiques qui, statistiquement, sont plus vulnérables à la violence et à la négligence dans l'ensemble de la collectivité : les personnes fragiles sur le plan physique ou mental, et les femmes 19. En outre, les personnes ayant le moins de liens avec la collectivité, soit les personnes sans conjoint vivant en établissement et celles qui n'ont pas de parent proche, peuvent également être plus vulnérables aux mauvais traitements. Une étude effectuée en Alberta20 a révélé que peu de pensionnaires en établissement de soins sont abandonnés ou totalement isolés; moins de 6 p. 100 des pensionnaires âgés de plus de 65 ans n'avaient aucun membre de leur famille prenant part à leurs soins. Des pensionnaires ayant un membre de leur famille participant à leurs soins, 61 p. 100 recevaient de l'aide d'un membre de leur famille plus d'une fois par semaine, alors que 33 p. 100 recevaient de l'aide moins d'une fois par semaine. Les taux de relations et de participation entre le personnel et la famille étaient également élevés. Bien que cette étude donne une indication de la fréquence de la présence familiale, elle ne démontre pas la portée ni la nature de la participation. Malheureusement, dans certains cas, la participation familiale peut être négative, particulièrement lorsque des facteurs comme l'argent ou les biens entrent en ligne de compte. La présence familiale donne un espoir pour l'élaboration de stratégies axées sur la famille en vue de prévenir la violence et la négligence en milieu institutionnel, car le risque de mauvais traitements s'atténue lorsque la famille ou les amis s'intéressent au bien-être de la personne âgée. Bien-être physiqueEn général, les pensionnaires sont en mauvaise santé, facteur qui est en fait l'une des principales raisons de leur présence en établissement2l. Un nombre élevé de pensionnaires nécessitent des soins assidus en raison de troubles locomoteurs ou sensoriels, ou encore de problèmes d'incontinence urinaire. On considère les personnes de tout âge ayant un handicap physique comme un groupe à risque élevé quant à la violence et à la négligence car elles n'ont pas toujours la capacité physique de se défendre; par ailleurs, elles peuvent fréquemment être victimes d'autres formes de violence, telles que le non-respect de leurs droits22.Plusieurs données indiquent que les pensionnaires qui sont en meilleure santé sont traités avec plus de respect par le personnel, car ils démontrent une plus grande capacité d'autonomie et le personnel trouve plus facile d'établir des rapports avec eux. Dans les établissements où les pensionnaires sont plus compétents sur le plan social et fonctionnel, on fait état d'un moins grand nombre de différends entre le personnel et les pensionnaires23. De même, lorsque le ratio des pensionnaires nécessitant des soins assidus par rapport aux pensionnaires nécessitant des soins intermédiaires ou élémentaires est faible, la qualité des soins est meilleure. En revanche, les données indiquent que certains membres du personnel estiment que les pensionnaires les plus aptes sur le plan fonctionnel sont les plus difficiles à traiter, peut-être parce qu'ils refusent d'accepter un rôle passif et de se faire aider. Dans ces cas, le personnel peut réagir en adoptant une attitude de confrontation. Bien-être mentalDépression : Les recherches démontrent systématiquement que l'incidence de dépressionest supérieure chez les personnes âgées qui vivent en milieu institutionnel comparativement à celles qui vivent au sein de la collectivité. Une étude albertaine24 réalisée en 1988 a révélé que 10 p. 100 des personnes vivant en établissement de soins montrent les signes d'une dépression clinique majeure, alors qu'une étude américaine25 a révélé que près de 40 p. 100 des personnes âgées vivant en établissement de soins démontraient des signes de dépression mineure ou majeure. La dépression est un motif courant d'admission en établissement de soins, et l'on a soutenu que, dans de nombreux cas, il s'agit d'une solution inadaptée au problème. Les taux relativement élevés de dépression déclarés dans les établissements soulèvent d'intéressantes questions au sujet des réactions des personnes âgées face à la vie en milieu institutionnel. Souffraient-elles de dépression grave avant d'être admises en établissement (donc était-ce l'une des raisons de leur admission) ou sont-elles devenues déprimées après leur admission? La première possibilité accroît les besoins en soins et traitements spéciaux; la seconde indique que la nature des établissements, ou la séparation de la collectivité, peut laisser les personnes âgées vulnérables face à la dépression. Par exemple, les personnes âgées qualifient souvent les établissements comme étant «la fin de la route». Ces facteurs mettent en évidence le besoin de soutien à l'intention des pensionnaires et d'une formation adéquate pour le personnel afin qu'il puisse traiter les pensionnaires en dépression. Les pensionnaires dépressifs peuvent être plus vulnérables à la violence et à la négligence car les comportements de non-collaboration associés à la dépression peuvent être exaspérants pour le personnel. De même, le personnel peut réagir négativement au fait de côtoyer une personne constamment déprimée. Des conclusions de recherche ont fait un lien entre les médicaments, la dépression et les «comportements difficiles». Chez les personnes âgées, certains médicaments, les interactions entre les médicaments ou des posologies inadéquates peuvent engendrer ou perpétrer la dépression26. Le personnel et la famille ont observé que l'on administre souvent aux pensionnaires un nouveau régime de médicaments en réaction à un problème général, tel que l'agitation, sans interrompre la prise de médicaments prescrits antérieurement, ce qui compromet davantage la capacité fonctionnelle du bénéficiaire. Certains médicaments, comme que les stéroïdes, peuvent provoquer des comportements violents, ce qui peut causer des réactions semblables chez les membres du personnel. Troubles cognitifs : La moitié des personnes atteintes de démence vit au sein de la collectivité; l'autre moitié vit en établissement de soins27. Bien que bon nombre des personnes âgées vivant en établissement soient mentalement aptes, il existe peu de consensus sur le pourcentage de pensionnaires atteints de troubles cognitifs modérés ou importants. Les estimations s'élèvent à 30 p. 100, 40 p. 100 et même 68 p. 100, et elles varient considérablement en fonction du type d'établis sement28. En outre, le degré de troubles cognitifs peut varier considérablement de jour en jour. Les troubles cognitifs peuvent découler de causes réversibles telles que la malnutrition, la dépression, l'infection ou la prise de médicaments29. Les exploitants d'établissements de soins signalent qu'en général, la santé et le bien-être des nouveaux pensionnaires laissent passablement à désirer comparativement à la situation d'il y a 10 ans. Plus particulièrement, une proportion plus élevée de pensionnaires ont un certain degré de déficience mentale. Ce phénomène est entre autres attribuable aux facteurs interdépendants suivants.
Le nombre de personnes âgées ayant des déficiences ou des maladies mentales chroniques, épisodiques ou aiguës augmente plus rapidement que la capacité des établissements de les recevoir avec l'appui d'un personnel spécialement formé ou dans des espaces adaptés à leur situation. Le personnel doit parfois composer avec un regroupement incongru de personnes âgées fragiles et de personnes un peu plus jeunes atteintes de troubles cognitifs. Les membres du personnel peuvent posséder des connaissances rudimentaires sur la démence et la dépression et, de ce fait, les attitudes qu'ils adoptent face aux personnes ayant ces maladies sont souvent mauvaises32. L'accès à la consultation psychogériatrique est également limité. Des recherches indiquent que les personnes atteintes de troubles cognitifs peuvent être particulièrement vulnérables à la violence et à la négligence33. Le personnel peut estimer qu'il est plus stressant de traiter ce type de pensionnaires que de traiter des pensionnaires ayant un handicap physique34. Certaines personnes atteintes de démence ou de la maladie d'Alzheimer peuvent réagir agressivement aux situations qu'elles trouvent déroutantes et tel comportement peut parfois produire des réactions de violence ou de négligence chez le personnel en vue de «gérer» le pensionnaire35 Des études ont démontré qu'une formation visant l'acquisition d'attitudes, de connaissances et de compétences par le personnel peut contribuer à réduire les cas de violence et de négligence à l'égard des pensionnaires36. Des renseignements précis sur les capacités mentales des pensionnaires peuvent aider le personnel des établissements à éviter d'émettre des hypothèses non fondées sur les capacités des pensionnaires à prendre des décisions quant à leur propre bien-être. De plus, la compétence à prendre des décisions dépend grandement du type de décision à prendre. Un ou une pensionnaire peut être apte à prendre certaines décisions (ce qu'il ou elle doit porter), à prendre d'autres décisions avec de l'aide (questions financières) ou peut être tout à fait incapable de prendre certaines autres décisions37. Différences linguistiques et culturelles Certains pensionnaires ne parlent ni le français, ni l'anglais. Par exemple, l'étude sur les pensionnaires en établissement de soins de longue durée en Alberta38 a démontré que près du quart d'entre eux préféraient utiliser une langue autre que l'anglais; 2,8 p. 100 des pensionnaires ne parlaient pas du tout l'anglais; 56,9 p. 100 avaient une compréhension partielle de l'anglais et pour 11 p. 100 encore, la langue constituait un obstacle important. Cette conclusion fait ressortir le risque d'un isolement culturel ou linguistique imposé socialement à un nombre considérable de pensionnaires39. En outre, même des cas de démence faible ou modérée peuvent provoquer chez certaines personnes âgées un retour à leur langue maternelle et la perte de la langue acquise. Environ 54 p. 100 des pensionnaires souffrent d'un handicap plus ou moins grave, soit des troubles cognitifs comme la maladie d'Alzheimer, soit physiques comme la maladie de Parkinson ou la perte de leur acuité auditive40. La capacité de communiquer est nécessaire pour une interaction sociale efficace, et une capacité réduite ou affaiblie peut contribuer à l'isolement de la personne. Lorsque des personnes âgées éprouvent des difficultés de communication, il y a alors risque qu'elles soient traitées comme des enfants et qu'on leur impose une discipline et qu'on ne les traite pas avec la dignité à laquelle les adultes ont normalement droit4l Les difficultés de communication peuvent augmenter le risque de violence et de négligence aux mains du personnel et d'autres pensionnaires42. Par exemple, un ou une pensionnaire peut être ignoré si le personnel estime qu'il est difficile et fastidieux de communiquer avec lui ou avec elle, particulièrement lorsque d'autres pensionnaires sont en concurrence avec cette personne pour obtenir l'attention du personnel43. Le ou la pensionnaire peut alors s'isoler ou devenir aliéné si les frustrations liées à la communication entraînent un comportement perturbateur, combatif ou déplacé. Les problèmes de communication peuvent être aggravés si la langue maternelle des dispensateurs de soins n'est pas le français ou l'anglais, particulièrement dans les centres urbains. En outre, étant donné les importantes différences culturelles, qui peuvent être d'ordre social, religieux, familial ou alimentaire, il est possible que les besoins particuliers des pensionnaires ne soient pas comblés en milieu institutionnel, ce qui, en l'absence du soutien familial ou communautaire, peut exacerber leur sentiment d'isolement. Notes en fin de chapitre 4
31. «ontinuing Care Trends», Continuing Care Connection's Newsletter, août 1993. Cet article précise qu'à Vancouver, entre 1988 et 1992, le nombre de clients nécessitant des «soins personnels» a diminué de 13 p. 100, mais que le nombre de clients appelés «Intermediate Care 3» (soins assidus) a augmenté de 50 p. 100. Pendant la même période, le nombre de lits offrant un cadre sécuritaire pour les pensionnaires atteints de démence a plus que doublé, passant de 190 en 1998 à 411 en 1992. 32. Robertson et coll., p. 308. 33. Coyne, A. C., «The relationship between cognitive impairment and elderabuse», Findings of five Elder Abuse Studies, Washington, National Aging Resource Centre on Elder Abuse, 199 1, p. 3 -30; Redknap, R., «Potential for abuse of Alzheimer victims is great», Alzheimer Rapport, vol. 11, no 3, 1988, p. 5. 34. Chappell, N., M. Novak et C. Miles-Tapping, «Nursing assistant stress and the cognitively impaired elderly», The Gerontologist, no 30, numéro spécial, octobre 1990, p. 359A. 35. Cahill, S. et M. Shapiro, «I think he might have hit me once: aggression towards caregivers in dementia care», Australian J. on Ageing, vol. 12, no 4, 1993, p. 10-15; Paveza, J., D. Cohen, C. Eisendorfer, S. Freels, T. Sernla, J. Ashford, P. Gorelick, R. Hirshman, D. Luchins et P. Levy, «Severe family violence and Alzheimer's disease: prevalence and risk factors», Gerontologist, vol. 32, no 4, 1992, p. 493-497. 36. Feldt, K.S. et M.B. Ryden, «Aggressive behaviour: educating nursing assistants», J. of Gerontological Nursing, mai 1992, p. 3-12; Skinkle, R.R. et P. Grant, «An outcome evaluation on in-service training program for nursing home aides», Revue canadienne du vieillissement, vol. 7, no 1, 1988, p. 48-57. 37. Joint Working Committee (Interministry Committee on Issues Affecting Dependent Adults and Project to Review Adult Guardianship), How Can We Help? A New Look at Self Determination, Interdependence, Substitute Decisionmaking and Guardianship in B.C., Vancouver, Interministry Committee on Issues Affecting Dependent Adults and Project to Review Adult Guardianship, 1992, p. 56-57; Harvey, W., R. Pepper-Smith et L. Landry, «Competency in the elderly)», Focus on Aging, vol. 13, no 2, Toronto, University of Toronto Centre for Studies on Aging, 1992, p. 12; Etmanski, A., «Competence, capability, capacity: an alternative definition», Burnaby, Planned Lifetime Advocacy Network, le 11 février 1992; Morantz, A., «The right to decide»),, Today's Health, septembre 1990, p. 39-43. 38. Smith et coll. 39. Selon le document publié par le Secrétariat d'État (Multicultundisme), Le vieillissement dans un Canada multiculturel : Aperçu graphique, Ottawa, Approvisionnements et Services Canada, 1989, 24 p. 100 de tous les Canadiens qui ne parlent ni l'anglais ni le français sont des adultes âgés de plus de 65 ans. Ce bassin représente une forte proportion de la population des personnes âgées. Parmi eux, on compte deux fois plus de femmes que d'hommes qui ne parlent aucune des deux langues officielles. 40. Smith et coll. 41. Saskatchewan Interhospital Domestic Violence Conunittee. 42. Lum, D., «Asian-Americans and Their Age& dans McNeely, R.L. et J.L. Cohen (éd.), Aging in Minority Groups, Beverly Hills, Sage, 1983; Koh, J.Y. et W.G. Bell, «Korean elders in the United States: intergenerational relations and living arrangements», Gerontologist, no 27, 1987, p. 66-71. 43. Saskatchewan Interhospital Domestic Violence Committee. Chapitre 5 Repérage, signalement et enquêteLa nécessité d'un système de repérageDans de nombreux cas, les établissements sont pourvus de systèmes qui peuvent contribuer à réduire le risque de violence et de négligence. Par exemple, un établissement peut offrir des séances de planification des soins à l'intention des membres du personnel afin de leur permettre de repérer les difficultés touchant les pensionnaires avant qu'elles ne deviennent un problème. L'énoncé de mission d'un établissement peut être axé sur la dignité et le respect des pensionnaires et du personnel dans le cadre de la prestation des soins. Comme l'ont souligné les membres du Hastings and Prince Edward Council on Aging, dans le sud de l'Ontario, «il est extrêmement important que les responsables des établissements élaborent et mettent en oeuvre des politiques qui tiennent compte de l'existence des cas de violence [et de négligence]. Il est aussi indispensable qu'ils traitent chaque incident de façon consciencieuse et efficace» 1.La constatation des cas de violence et de négligence dans un établissement se fonde sur deux concepts connexes :
Une liste des signes révélateurs de violence et de négligence en milieu institutionnel est fournie à l'annexe C. Ces signes sont très proches de ceux que l'on peut observer au sein de la collectivité2. Toutefois, les établissements doivent tenir compte d'autres éléments qui peuvent compliquer le repérage des cas de violence et de négligence. Dans les milieux institutionnels officiels, il peut être plus difficile de repérer un agresseur puisqu'un grand nombre de personnes interagissent avec les pensionnaires. Certaines peuvent habiller un ou une pensionnaire, d'autres l'aideront à se déplacer ou à manger et d'autres encore lui feront prendre un bain. Les employés changent d'un quart de travail à un autre et des membres du personnel autres que ceux qui dispensent directement les soins directs (p. ex. les employés chargés de l'entretien) côtoient également les pensionnaires. Les contusions sur le corps d'un ou d'une pensionnaire peuvent avoir été causées par n'importe laquelle de ces personnes, ou encore par aucune d'entre elles. Il peut aussi y avoir plus d'un agresseur3. Le repérage des cas de violence et de négligence en milieu institutionnel peut être difficile, car bon nombre de personnes âgées sont atteintes de problèmes de santé mentale ou physique. Cette situation fait qu'il n'est pas aisé de faire la distinction entre les effets de la violence et de la négligence, d'une part, et ceux qui découlent de l'état de santé mentale ou physique sous-jacent, d'autre part4. Les recherches démontrent que, souvent, les indications de violence ou de négligence passent inaperçues parce que les professionnelles et professionnels ont tendance à remarquer les mauvais traitements seulement lorsqu'ils en cherchent délibérément la preuve5. Les examens physiques combinés aux renseignements sur les antécédents de la personne et à un interrogatoire approfondi par l'intervenante ou intervenant peuvent contribuer à vérifier si la plainte relative à des mauvais traitements est symptomatique de problèmes de confusion ou de démence du pensionnaire, ou si celui-ci fait vraiment l'objet de violence ou de négligence. «Par conséquent, on ne peut pas trop insister sur l'importance d'obtenir des renseignements exhaustifs et objectifs sur les antécédents [de la personne âgée]6.» Signes révélateurs liés au comportement, à l'état psychologique et au milieu La violence et la négligence peuvent être repérées par une personne qui reconnaît la présence de signes révélateurs relatifs au comportement, à l'état psychologique et au milieu. Pour cela, il faut connaître le comportement habituel des pensionnaires et remarquer tout écart considérable qui pourrait présager une tension liée à la violence ou la négligence, comme des changements dans le tempérament, des sautes d'humeur ou une irritabilité soudaine. Les signes comportementaux et psychologiques comprennent notamment :
Il faut aborder d'autres problèmes de repérage dans le milieu institutionnel afin de définir clairement ce qui est considéré comme de la violence et de la négligence. Par exemple, quand l'utilisation de moyens de contrainte est-elle non pertinente et quand ces moyens de contrainte deviennent-ils des manifestations de violence ou de négligence'! À quel moment est-ce que le fait de ne pas fournir certains types de soins ou un certain niveau de soins constitue-t-il de la négligence physique! ContraintesLes traitements ou les méthodes valables peuvent devenir des actes de violence ou de négligence lorsqu'ils sont mal utilisés; la démarcation est faible entre une bonne et une mauvaise utilisation8. Les moyens de contrainte physique ou de contention, comme les barres de maintien ou les chaises gériatriques, ainsi que les moyens de contrainte chimique, tels que les fortes doses de médicaments, sont couramment utilisés dans les établissements. Bien que les moyens de contrainte puissent servir a prévenir un type de problème, s'ils sont mal employés, ils peuvent en causer d'autres. Par exemple, les moyens de contrainte physique peuvent empêcher une personne d'errer, mais elles peuvent aussi brimer la liberté personnelle ou causer des blessures (p. ex. la strangulation)9. Une mauvaise utilisation de médicaments comme moyen de contrainte chimique peut nuire à la capacité de prendre des décisions et peut frapper d'incompétence des adultes en possession de leurs moyens10.Afin de déterminer si un moyen de contrainte est utilisé de façon abusive ou négligente, il est essentiel d'établir d'abord si le moyen de contrainte est nécessaire. Ensuite, on doit examiner les contraintes physiques et chimiques en regard des solutions les plus efficaces tout en étant les moins restrictives pour aider un pensionnaire dans des circonstances données Les critères suivants sont importants pour évaluer l'utilisation adéquate de moyens de contrainte :
Négligence physiqueLa négligence physique, c'est le fait de ne pas dispenser à un ou une pensionnaire les soins dont il ou elle a besoin. Outre les signes évidents comme la propreté du pensionnaire, il y a d'autres moyens de repérer les cas de négligence physique :
Le signalementLes signalements et les enquêtes sont indispensables pour régler le problème de violence et de négligence en milieu institutionnel. Les responsables du centre de soins infirmiers Taché ont formulé l'observation suivante :Il est habituellement difficile de signaler un cas présumé de violence à l'égard d'un ou d'une pensionnaire et d'effectuer une enquête à ce sujet. Souvent, les droits, la sécurité et le bien-être de plusieurs personnes sont en jeu. Les membres du personnel visés par la présomption de violence doivent donc prendre des décisions délicates, non seulement en évaluant les éventuelles retombées positives de leur geste sur les parties en cause, mais aussi en tenant compte des droits des pensionnaires par rapport aux droits et à la réputation des autres personnes13. Principes
DémarcheLe signalement, l'enquête et l'intervention sont des éléments indispensables du règlement des cas de violence et de négligence dans le milieu institutionnel. Bien que la première étape soit souvent le signalement, il arrive, en situation de crise, qu'une intervention immédiate s'impose de façon plus pressante. Parfois, tous ces éléments se réalisent simultanément. Une fois qu'un cas de violence ou de négligence a été observé ou est soupçonné, il faut qu'il soit signalé le plus tôt possible, de vive voix ou par écrit, à une personne désignée au préalable. Dans de nombreux cas, un pensionnaire ou un membre de sa famille peut ne pas savoir qui est la personne désignée. Le personnel doit alors transmettre les renseignements à la bonne personne.Le choix de la personne désignée dépend de la taille de l'établissement et de sa structure organisationnelle. Habituellement, il s'agira d'un membre de la haute direction ou d'un cadre (infirmière ou infirmier en chef, directeur ou directrice des soins infirmiers, chef de service, directeur administratif ou directrice administrative). La personne désignée doit posséder la formation et les compétences nécessaires pour assumer les responsabilités liées aux enquêtes et aux interventions. La personne soupçonnée de violence ne peut être chargée de l'enquête. Le signalement immédiat contribue à assurer la sécurité des pensionnaires et l'exactitude des renseignements 15. La consignation des renseignements par écrit permettra:
Signalement et consignation16Dans un rapport, tout comme dans une enquête, il est important de documenter les huit questions suivantes :
Soutien au signalementLe signalement des cas de violence ou de négligence représente une démarche importante pour n'importe qui, et celui ou celle qui décide de l'entreprendre a besoin de soutien au cours du processus. Ce soutien consiste à reconnaître qu'il est difficile de signaler un incident, à informer la personne du résultat général de l'enquête et à remercier cette personne. Les pensionnaires peuvent avoir besoin d'un plus grand appui durant le processus, particulièrement si l'enquête, l'intervention et le suivi se déroulent sur une longue période. Les pensionnaires peuvent aussi avoir besoin de soutien au moment de parler à des membres de leur famille concernant l'acte de violence ou de négligence.L'enquêteIl doit systématiquement avoir enquête dès que l'on soupçonne un cas de violence et de négligence. La responsabilité de cette enquête revient au membre désigné de la haute direction. Dans les établissements plus modestes et moins structurés, la majeure partie de la responsabilité concernant l'enquête et l'intervention revient probablement à la même personne. Cependant, peu importe la taille de l'établissement, l'objectif visé doit être l'équité à l'égard du pensionnaire et du présumé agresseur. On trouvera à l'annexe D des suggestions visant à guider le déroulement d'une entrevue.La personne chargée de l'enquête sur le cas de violence ou de négligence assume six responsabilités.
Poser «la question»Bien qu'il puisse être extrêmement difficile pour un employé de demander à une personne si elle a fait l'objet de violence ou de négligence, cette question peut avoir des conséquences profondes sur le déroulement de toute discussion ultérieure. Les personnes âgées sont généralement directes si elles croient que les renseignements qu'elles avancent seront gardés confidentiels et que des mesures ne seront prises qu'à leur demande. «Le fait de poser la question équivaut à ajouter foi à la situation vécue par la personne âgée en lui laissant savoir que d'autres personnes sont victimes de violence et de négligence et que leur nombre est suffisamment élevé pour qu'on songe à poser la question 18. »Il faut des compétences particulières pour savoir comment interroger une personne qui est peut-être victime de violence ou de négligence. La personne qui pose les questions doit être sensibilisée aux sentiments partagés que le ou la pensionnaire pourrait ressentir, et elle doit les comprendre. Le fait de poser les questions à la ou au pensionnaire dans une pièce ou celui-ci ou celle-ci se sent à l'aise, ainsi que la présence d'une personne en qui la personne âgée a confiance, peut contribuer à recueillir des renseignements plus précis19. En raison de troubles cognitifs ou de la vue, les pensionnaires peuvent parfois avoir de la difficulté à reconnaître les personnes et hésiter à désigner une personne en particulier comme agresseur, par peur de se tromper. Néanmoins, une simple description fournie par le ou la pensionnaire peut souvent mettre l'enquêteur sur la bonne voie. DocumentationLes faits doivent être consignes par écrit, sans que l'on y ajoute d'opinions personnelles, de suppositions ou de conjectures concernant l'incident. Les renseignements doivent être pris en note dans un rapport général sur les incidents et dans le dossier du ou de la pensionnaire. En outre, les déclarations factuelles des témoins peuvent être consignées sous forme de notes de service pour les dossiers administratifs.Une fois l'enquête terminée, le superviseur doit rencontrer le membre du personnel en présence d'un représentant syndical ou d'une autre personne afin de discuter des allégations. Cet entretien a pour but d'aider l'employé a comprendre les allégations et leurs conséquences. Les conclusions tirées de l'enquête doivent être divulguées à l'employé. Elles peuvent déterminer si la preuve est suffisante pour appuyer la plainte en rapport à l'acte allégué de violence ou de négligence, s'il est nécessaire de poursuivre l'enquête, ou les mesures qui doivent être prises. PreuveLes actes de violence et de négligence sont souvent commis lorsqu'il n'y a pas de témoin, ce qui complique l'obtention de preuves. Dans certains cas, il est possible de recueillir des renseignements aux fins de corroboration en consultant différentes sources, comme les rapports médicaux. La preuve circonstancielle revêt aussi de l'importance. Par exemple, si chaque fois qu'un ou une pensionnaire quitte l'établissement en compagnie d'un membre de sa famille, il ou elle revient bouleversé, il peut y avoir lieu de soupçonner que le ou la pensionnaire fait l'objet de mauvais traitements lors de ces visites. Cette démarche a fait ses preuves dans les cas d'agression sexuelle. Bien qu'il puisse y avoir d'autres explications à la situation (comme un ou une pensionnaire qui prend plaisir aux visites et qui ne veut pas réintégrer l'établissement ou la confusion due au changement de milieu), la preuve circonstancielle peut permettre au personnel de déceler des problèmes.IssueDans tous les cas de violence ou de négligence, l'objectif final est de résoudre le problème, de veiller à la sécurité du ou de la pensionnaire et de faire en sorte que le problème ne se reproduise pas. Un groupe structuré au sein de l'établissement pourrait évaluer l'incident et formuler des recommandations quant à la modification des politiques, des procédés ou des pratiques dans le but de prévenir des situations semblables. La consultation de ressources et d'organismes de l'extérieur peut aussi être utile pour assurer l'objectivité des démarches et élaborer des recommandations. Les allégations de mauvais traitements infligés par des visiteurs ou d'autres pensionnaires doivent aussi faire l'objet d'une enquête et être documentées et prouvées, comme on l'a mentionné plus haut.Les obstacles au signalement et à l'enquête20En milieu institutionnel, une déclaration, une plainte ou un rapport d'un ou d'une pensionnaire, d'un membre du personnel ou d'une autre personne sont les façons les plus directes de repérer un cas de violence et de négligence. Malheureusement, il est rare que les pensionnaires et le personnel signalent aux autres l'existence d'un problème ou l'occurrence d'un incident. De même, durant les enquêtes, le personnel peut constater que les personnes sont réticentes ou hésitent à paler21. Plusieurs raisons expliquent cette réticence.Obstacles pour les pensionnairesRéticence générale : Les pensionnaires des établissements peuvent hésiter autant que quiconque à signaler les cas de violence et de négligence. Au sein de la collectivité, on évalue à aussi peu que 1 cas sur 16 la proportion de cas de violence et de négligence à l'égard des personnes âgées qui sont signalés à un organisme quelconque 22. On remarque que la société, que ce soit par les habitudes acquises ou l'expérience, encourage les personnes âgées, et particulièrement les femmes, à rester tranquilles et passives et à accepter ce que la vie leur apporte. Dans bon nombre de cas, le milieu institutionnel aussi encourage et récompense la passivité. L'estime de soi ou la confiance d'un ou d'une pensionnaire peut souffrir si la violence ou la négligence qu'il ou qu'elle subit est intériorisée et que la responsabilité ou le blâme est rejeté sur lui ou sur elle23. Les personnes âgées peuvent accepter la violence ou l'humiliation comme des actes normaux en raison de leurs expériences antérieures à cet égard. Certaines personnes âgées croient aussi que le fait de demander de l'aide démontre une faiblesse et que le signalement des mauvais traitements pourrait miner leur autonomie.Loyauté familiale : Lorsque les actes de violence ou de négligence sont commis par des membres de la famille, les pensionnaires peuvent ne pas les signaler par loyauté, par attitude protectrice ou par crainte de révéler leur «inefficacité» en tant que parent. La trahison de l'honneur familial est parfois considérée comme étant une humiliation pire que les mauvais traitements. Dans les collectivités rurales ou isolées, il arrive souvent que les membres de la famille ou les amis travaillent (ou connaissent quelqu'un qui travaille) au sein de l'établissement en question. À cause de cette situation, il est difficile pour les pensionnaires de séparer le rôle professionnel de l'agresseur de son rôle familial ou social. Lorsqu'ils signalent un cas de violence ou de négligence, les pensionnaires peuvent s'attirer la critique des agresseurs, ainsi que celle de tout le cercle social. Par conséquent, ils peuvent choisir de garder le silence plutôt que de provoquer de la discorde dans la famille ou la collectivité. Difficultés à reconnaître l'agresseur : Parfois, les pensionnaires ne signalent pas les cas de violence ou de négligence par crainte de désigner par inadvertance la mauvaise personne. Les pensionnaires intellectuellement alertes, tout comme ceux qui ont des troubles mentaux, considèrent souvent qu'il est difficile de distinguer les membres du personnel, particulièrement s'ils portent un uniforme. Manque de connaissances : Bon nombre des cas de violence ou de négligence en milieu institutionnel ne sont pas signalés parce que les pensionnaires ne connaissent pas leurs droits. Parfois, ce manque de connaissances peut représenter un volet de la situation problématique si le personnel ou la famille, de façon directe ou indirecte, ne transmet pas l'information au pensionnaire. La situation peut empirer si les membres de la direction et du personnel n'informent pas les pensionnaires de leurs droits. Fiabilité et crédibilité : Souvent, lorsque les pensionnaires dénoncent une situation, la fiabilité et la crédibilité de leur déclaration peuvent être mises en doute. Les plaintes d'un ou d'une pensionnaire peuvent ne pas être minutieusement examinées ou ne pas être crues s'il ou elle est considéré inapte. Bien que certains pensionnaires soient atteints de la maladie d'Alzheimer ou de démence, ou encore qu'ils ou elles aient des troubles de la mémoire ou délirent, la majorité d'entre eux sont mentalement aptes. La capacité de décrire des événements de façon exacte n'est pas statique et les pensionnaires peuvent être tout à fait lucides pendant plusieurs jours d'affilée. Tous les pensionnaires, peu importe leur état de santé mentale, méritent que leur allégation soit examinée de façon objective. Système : Le milieu institutionnel décourage souvent subtilement (et parfois même, sans aucune subtilité) les pensionnaires de signaler les problèmes. Les signalements peuvent être considérés comme étant sans intérêt ou exagérés. Un ou une pensionnaire qui porte plainte peut être perçu comme un «plaignard» ou un «pensionnaire à problème». Le personnel peut alors le réprimander, l'ignorer, le mettre de côté ou l'éviter. Mesures de représailles : Certains pensionnaires ont peur d'éventuelles représailles s'ils dénoncent un mauvais traitement, comme de perdre leur chambre ou leur lit préféré, d'être changé de place dans l'établissement ou de perdre des privilèges. Les représailles peuvent aller jusqu'au renvoi à un autre établissement si l'agresseur n'est pas renvoyé. Les mesures de représailles peuvent également prendre la forme de désinformation, alors que l'agresseur tente de faire paraître le pensionnaire comme une personne difficile. Manque de solutions : Le fait de ne pas connaître toutes les solutions peut effectivement dissuader le signalement des problèmes. Généralement, toutes les options qui existent au sein de la collectivité en matière de soins ont été évaluées avant l'admission dans un établissement. Dans certaines régions rurales ou isolées, il peut n'y avoir qu'un établissement situé près de la famille et les pensionnaires peuvent s'inquiéter de leur sort si le cas de violence ou de négligence est signalé. Manque de sensibilisation : Certains incidents de violence et de négligence ne sont pas signalés parce que la personne âgée ne sait pas en quoi consistent des mauvais traitements. À titre d'exemple, un fils ou une fille adulte peut effectuer des retraits d'un compte bancaire sans la connaissance ni le consentement de son parent âgé. Le problème passe inaperçu jusqu'à ce que les responsables de la banque ou quelqu'un d'autre remarquent les transactions inhabituelles. En milieu institutionnel, le premier signe d'exploitation financière peut être que les frais du ou de la pensionnaire ne sont pas réglés à temps. Les troubles mentaux causés par la négligence ou la détérioration physique et intellectuelle peuvent faire en sorte que le ou la pensionnaire n'est pas conscient de ce qui se passe24. Par exemple, dans un cas signalé, un membre du personnel s'est rendu compte qu'une pensionnaire ayant des troubles cognitifs avait été agressée sexuellement. Un pensionnaire se rendait à sa chambre pour avoir des relations sexuelles. La pensionnaire n'avait pour seul souvenir de l'incident que son «mari» (qui est décédé) était venu lui rendre visite. Incapacité de signaler les problèmes : Le ou la pensionnaire qui a fait l'objet de violence ou de négligence peut être incapable de signaler l'incident si un handicap physique ou une barrière linguistique l'empêche de s'exprimer. Dans les situations où des problèmes de communication existent, d'autres personnes peuvent constater le problème en s'apercevant que quelque chose ne va pas (p. ex. en remarquant des ecchymoses inexpliquées au début de leur quart de travail). Méfiance : Parfois, les pensionnaires ne font pas assez confiance au personnel pour lui signaler un problème. Ils peuvent avoir entendu parler de cas où des plaintes ont été ignorées ou minimisées ou n'ont pas été traitées de façon satisfaisante, particulièrement si les professionnelles ou professionnels de la santé sont considérés comme étant plus crédibles que les pensionnaires. Obstacles pour le personnelLes membres du personnel peuvent ne pas signaler des cas de violence ou de négligence ou collaborer à une enquête à cet égard. Les raisons suivantes montrent combien il importe de protéger le personnel et les autres personnes lorsque des cas de violence ou de négligence sont signalés.Dénégation : De nombreux employés nient que des cas de violence ou de négligence se produisent ou pourraient se produire dans l'établissement où ils travaillent. Selon une enquête menée en Saskatchewan, bon nombre d'employés dans des établissements ont expressément nié la possibilité de cas de violence ou de négligence, affirmant que «tous ceux et celles qui travaillent ici se soucient du bien-être des pensionnaires» 25. Bien qu'il s'agisse là d'une impression assez courante, le «souci des pensionnaires» et les mauvais traitements ne s'excluent pas mutuellement. Certains cas de non-respect des droits se produisent lorsqu'une ou un employé croit protéger un pensionnaire ou agir dans son «intérêt». Même si cette situation montre que les employés se soucient des pensionnaires, l'autonomie de ceux-ci est quand même minée. La dénégation des cas de violence ou de négligence en milieu institutionnel peut découler de l'ignorance qu'un type d'action ou d'inaction constitue un mauvais traitement, particulièrement lorsqu'il s'agit d'attitudes ou de méthodes bien ancrées. Les employés sont en outre susceptibles de nier les cas de violence et de négligence s'ils ne connaissent pas les solutions ou la marche a suivre quand de telles circonstances se présentent. Par exemple, si les membres du personnel ne connaissent pas de moyens moins restrictifs que les moyens de contrainte chimique ou physique, ils ne se rendent peut-être pas compte que leurs gestes peuvent être violents. L'existence de lignes de conduite et de directives précises aidera le personnel à reconnaître les cas de violence et de négligence. Inutilité : Comme les pensionnaires, certains employés peuvent penser qu'il est inutile de signaler les cas de violence et de négligence parce qu'aucune mesure corrective ne sera prise. Certains employés qui ont déjà signalé en vain des incidents à la direction ou à des organismes de réglementation peuvent éprouver le sentiment que la démarche est inutile. Par exemple, une étude de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario 26 a démontré que des mesures de suivi n'étaient prises que dans 42 p. 100 des cas où le personnel avait signalé des cas de violence ou de négligence. Si les responsables de l'établissement ne prennent pas les mesures qui s'imposent, le personnel, les pensionnaires et les autres personnes touchées doivent pouvoir faire état de leurs préoccupations à un représentant ou à un organisme indépendant et neutre sans craindre de subir des représailles. Il pourrait s'agir du protecteur des citoyens, d'un intervenant externe, d'une commission des droits de la personne ou d'un organisme de réglementation professionnelle. Système Les autres raisons possibles expliquant le non-signalement d'un problème sont les suivantes il y a plus d'un employé impliqué (particulièrement dans les cas de violence psychologique); le personnel peut considérer que la violence, l'autorité et le contrôle sont des éléments inhérents à leur milieu de travail; le personnel peut croire que les problèmes sont insurmontables et qu'ils ne peuvent être réglés sans la restructuration complète du milieu institutionnel. Mesures de représailles : Les membres du personnel peuvent aussi craindre les représailles du collègue accusé ou la perte de la confiance des autres employés. Le milieu de travail pourrait devenir intolérable si la personne accusée découvrait qui était l'auteur de la plainte, particulièrement si l'accusé possède plus d'ancienneté que le plaignant27. Un employé peut craindre de perdre son emploi s'il n'existe pas de mesures de protection en cas de signalement. Loyauté partagée : Certains employés peuvent ne pas signaler un incident en raison d'un sentiment déplacé de loyauté envers leurs collègues. Dans certaines collectivités rurales, les membres du personnel se connaissent bien, sont de bons amis ou sont apparentés, de sorte que le problème de violence ou de négligence peut devenir un «secret de famille». Dans d'autres milieux de travail, la division des tâches peut être telle que les employés ne considèrent pas que le travail des autres est lié à leurs propres tâches «puisqu'il s'agit d'un quart de travail ou d'un service différent». Les membres du personnel peuvent croire qu'ils n'ont pas à signaler les problèmes relatifs aux autres employés et «se mêlent de leurs affaires» ou «se ferment les yeux». La décision de signaler ou non un problème peut représenter un vrai dilemme pour les employés. Un employé qui observe par hasard un incident ou un cas de violence doit faire un choix : il peut ne rien faire et devenir un complice silencieux, susceptible de faire l'objet de mesures disciplinaires pour ne pas avoir signalé l'incident, ou il peut signaler l'incident, au risque de s'attirer la colère et peut-être des représailles de l'agresseur et de subir l'hostilité de se concrétiser, mais les conséquences négatives du second recours seront certainement réelles et immédiates 28. Intimidation : Les employés ou les cadres peuvent aussi être intimidés par l'agresseur 29. Cela arrive généralement lorsque l'agresseur soupçonné est un membre de la famille du pensionnaire qui menace les employés ou les cadres de les poursuivre en justice s'ils commencent à faire enquête. Liens avec la collectivité : Dans certaines collectivités, il peut arriver que les employés doivent prendre en considération les conséquences de leur geste sur leur milieu de travail et sur la collectivité. Les allégations de violence pourraient avoir des répercussions sur l'employé et sa famille durant des années à venir. Dans le cas de certaines personnes, le fait de ne pas être nées dans la collectivité peut signifier qu'on ne leur fera jamais confiance et qu'elles seront considérées comme des fauteurs de troubles si elles tentent de dénoncer des comportements incorrects. Afin de faire taire ces «fauteurs de troubles», les membres de la collectivité peuvent essayer de les discréditer et de les intimider. Par voie de conséquence, l'employé pense qu'il ne vaut pas la peine de signaler les problèmes parce que : «si c'est ce qu'ils veulent, après tout, c'est leur collectivité»30. Isolement : Comme certains établissements sont isolés de la collectivité, des familles et des organismes externes, les employés peuvent être incapables de porter un regard objectif sur leur comportement, ou sur celui des autres employés, pour déterminer s'ils commettent des actes de violence ou de négligence. De même, lorsqu'ils sont isolés, les employés n'ont recours qu'à peu de soutien, voire aucun, pour les aider à signaler les actes de violence et de négligence. Manque de soutien : Les employés sont plus susceptibles de signaler les cas de violence et de négligence s'ils se sentent appuyés par la direction et leur syndicat. Dans certains cas, le signalement d'un problème peut se transformer en une confrontation entre la direction et le syndicat, et la personne qui a signalé les incidents mettant en cause un autre employé peut être traitée comme un «délateur à la solde des patrons». Equité : Les employés sont peu susceptibles de signaler les actes de violence et de négligence s'ils croient que les mesures disciplinaires sont injustes. Par exemple, un chercheur se pose la question suivante : Est-ce que le système emprunte la voie où il y a le moins de résistance, et met-il l'accent sur le stagiaire ou l'employé subalterne pour assumer la responsabilité principale du comportement violent? Ou est-ce que les mesures disciplinaires visent en toute conscience à définir la responsabilité des superviseurs à l'égard des lacunes sur les plans de la formation et de la supervision qui ont pu contribuer à l'incident de violence 31? Surmonter les obstacles au signalement des problèmesMalgré les obstacles, il est possible de créer un milieu dans lequel les personnes se sentent libres de signaler les cas éventuels de violence et de négligence sans subir de préjudice et sans être ignorées ou critiquées. Un milieu positif et qui inspire la confiance facilite le signalement des problèmes au fur et à mesure qu'ils surgissent, avant qu'ils ne prennent des proportions considérables. Des lignes de conduite qui préconisent la responsabilité du personnel quant au signalement des cas soupçonnés de violence et de négligence peuvent permettre de changer la présomption selon laquelle ces «problèmes» sont personnels La mise en application des directives de façon équitable et constante peut dissiper la méfiance ou les craintes de représailles. Le soutien offert aux employés qui signalent les incidents est indispensable, au même titre que le traitement équitable de l'agresseur. Le fait de favoriser la liberté d'action des pensionnaires et de les sensibiliser à ce qu'ils doivent attendre du personnel peut aussi contribuer à surmonter les obstacles qui entravent le signalement des incidents et le déroulement d'une enquête.Conséquences du non-signalement d'un cas éventuel de violence ou de négligence 32
Autres raisons de signaler un incident ou d'effectuer une enquêtePlaintes non fondéesDe temps à autre, les responsables d'un établissement peuvent entendre des plaintes non fondées déposées par des pensionnaires, du personnel, des familles ou d'autres personnes. Parfois, l'état de santé d'un pensionnaire explique ce genre de situation. Par exemple, les personnes ayant la maladie d'Alzheimer, au stade le plus avancé, peuvent souffrir d'hallucinations, de délire ou de paranoïa et peuvent accuser faussement des employés, des membres de leur famille ou d'autres personnes de leur infliger des mauvais traitements33. En outre, les membres de la famille peuvent ne pas comprendre la raison d'utiliser un traitement particulier et considérer qu'il s'agit d'un mauvais traitement. En enquêtant sur chaque plainte de violence ou de négligence, on peut souvent résoudre les plaintes non fondées en établissant une meilleure communication entre les membres du personnel, les cadres, les membres des familles et les pensionnaires.Plaintes délictueusesLes cadres reçoivent parfois des plaintes délictueuses. Bien que la plupart des gens ne porteraient pas intentionnellement de fausses plaintes, de graves conflits entre les employés, ou même entre la famille d'un pensionnaire et le personnel, peuvent entraîner des signalements de «faux» incidents. Chaque situation doit être examinée, car une plainte délictueuse peut ne pas être fausse. Si les allégations sont fausses et visent à nuire à la réputation d'une personne, les cadres doivent alors jouer le rôle de médiateurs entre les personnes engagées dans des conflits.Plaintes sans importanceCertains incidents signalés peuvent sembler sans importance. Par contre, chaque plainte doit être prise au sérieux jusqu'à ce qu'une enquête ait eu lieu. Le plaignant peut éprouver une fausse impression de sécurité et des retards indus peuvent être causés quant à la résolution du problème si la personne qui signale un incident croit à tort que le cas a été examiné et que la situation est rentrée dans l'ordre.Considérations morales liées à la constatation et au signalement des incidentsCaractère confidentielLorsque des cas de violence ou de négligence sont constatés en milieu institutionnel, des questions de confidentialité peuvent être soulevées. Les employés doivent assumer deux types de responsabilités : les responsabilités envers les pensionnaires et les responsabilités envers l'établissement et la société en général34. Bon nombre de professions sont régies par des codes de déontologie ou des normes de pratique interdisent la divulgation des renseignements que les clients fournissent en privé. Cette protection est essentielle au maintien de la confiance et de la communication libre.La règle de la confidentialité comporte deux exceptions, soit lorsqu'un pensionnaire autorise la divulgation d'un incident et lorsque la loi exige que les renseignements soient divulgués35. À l'occasion, un ou une pensionnaire peut vouloir parler d'une situation de violence ou de négligence à une personne en qui il ou elle a confiance, mais sans que ses propos aillent plus loin. La question qui se pose est la suivante : si le personnel est tenu par la loi, ou autrement, de signaler un incident, comment peut-il alors respecter le caractère confidentiel des propos tenus? Il y a deux façons de régler ce dilemme :
Dénonciation36La «dénonciation» consiste à dévoiler une situation préoccupante qui prévaut dans le milieu de travail à des sources extérieures, comme les médias, les organisations ou les organismes gouvernementaux, qui ont le pouvoir et la responsabilité de régler cette situation. On ne considère pas qu'il y a eu dénonciation lorsqu'un ou une employé signale un incident aux responsables désignés. Si une marche à suivre est établie et respectée, la dénonciation n'est pas nécessaire.Dans ce genre de situation, les employés se sentent souvent déchirés entre leur loyauté envers l'établissement et leurs inquiétudes quant à la sécurité des pensionnaires et des autres employés, voir la leur. En général, la dénonciation dans les cas de violence ou de négligence survient dans les situations suivantes : un ou une employé pense qu'un problème n'a pas été traité de façon adéquate par les responsables de l'établissement; l'agresseur occupe un poste de cadre supérieur et le problème n'a pas du tout été abordé37. La dénonciation ne devrait être envisagée que lorsque les faits ont été vérifiés et que tous les recours à l'interne ont été vains38. La dénonciation comporte des facettes sur les plans moral et juridique. Du point de vue moral, les responsables de l'établissement ont le devoir de défendre ce qu'on appelle communément l'intérêt public. Quant au personnel, il a une obligation morale envers les pensionnaires et le publie. Pour ce qui est de l'aspect juridique, il existe divers types de comportement violent de la part des employés qui pourraient mener à des mesures disciplinaires39. Les employés sont tenus, en vertu de la loi, de signaler les cas de violence et de négligence, car le défaut de signaler une pratique dangereuse, l'incompétence ou la négligence d'un membre du personnel pourrait constituer un acte de négligence par omission si un préjudice était causé40. Le manquement aux normes juridiques obligatoires expose l'établissement à des poursuites. L'éthique, la loi et le signalementCertaines formes d'actes de violence et de négligence sont criminelles. Bien que la plupart des gens soient d'accord pour dire qu'il existe une obligation morale de signaler les crimes, mises à part quelques exceptions importantes, il n'y a aucune obligation légale en ce sens. Cette situation entraîne un dilemme éthique inquiétant dans les établissements. Les employés sont parfois conscients d'incidents de violence ou de négligence et se sentent en devoir de les signaler, mais de nombreuses pressions, personnelles, sociales et probablement professionnelles, peuvent les contraindre au silence.Lorsque des lignes de conduite et des protocoles en matière de violence et de négligence sont en vigueur le signalement des incidents est considéré comme un devoir professionnel et un comportement acceptable en milieu institutionnel. Les dilemmes moraux peuvent s'atténuer lorsque le personnel évolue dans un milieu qui appuie le signalement, les enquêtes et l'intervention. Lois sur le signalement des cas de violence et de négligence en établissementLes cadres et les membres du personnel dans les établissements sont parfois tenus de signaler les cas de violence et de négligence en vertu :
Les lois provinciales sur la protection des adultes diffèrent quant à la nature des actes de violence et de négligence qui sont visés. Certaines dispositions législatives en vigueur au Nouveau-Brunswick et en Nouvelle-Écosse s'appliquent aux agressions physiques et sexuelles, mais elles ne tiennent pas compte de l'exploitation financière et du non-respect des droits et libertés. À l'Île-du-Prince-Édouard, avant que les autorités ne puissent enquêter, l'adulte nécessitant une protection doit faire l'objet d'actes de violence ou de négligence «continus ou répétés» ou doit être menace par une personne ayant une «responsabilité reconnue de supervision». La loi de Terre-Neuve ne porte que sur les adultes «négligés» et non sur ceux qui sont victimes de violence45. Seule l'Île-du-Prince-Édouard fournit une définition légale des termes «mauvais traitements» et «négligence». Les lois sur la protection des adultes exigent en général que, sur réception d'une plainte, un organisme désigné (habituellement les services sociaux) fasse une enquête. L'organisme a le pouvoir de demander une ordonnance du tribunal s'il y a entrave à l'enquête. Une fois l'enquête terminée, l'organisme règle le cas sur une base volontaire, avec le consentement et la collaboration des parties visées, ou se rend devant les tribunaux pour demander une ordonnance de protection de la personne qui fait l'objet de violence ou de négligence. Notes en fin de chapitre 51.Hastings et Prince Edward Council on Aging, Elder Abuse Community Response Protocol: Information and Guidelines, Belleville, The Council, 1992, p. 35.2. Sengstock, M.C., M.R. McFarland et M. Hwalek, «Identification. of elder abuse in institutional settings: required changes in existing protocols», J. of Elder Abuse and Neglect, vol. 2, no 1/2, 1990, p. 31-50. 3. Sengstock et coll. 4. Sengstock et coll. 5. Sengstock, M.C. et S. Barrett, «Domestic abuse of the elderly» dans Campbell, J. et J. Humphreys (éd.), Nursing Care of Victims of Family Violence, Reston, Reston Publishing, 1984, p. 180. 6. Sengstock et Barrett, p. 180. 7.MacNamara, R.N., Freedom from Abuse in Organized Care Settingsfor the Elderly and Handicapped, Springfield, Charles C. Tbomas, 1988, p. 19. 8.Strumpf, N.E. etL.K. Evans, «Physicalrestraintof the hospitalized elderly: perceptions of patients and nurses», Nursing Research, no 37, 1988, p. 132-136 (nota : les moyens de contrainte sont parfois utilisés pour punir ou pour se faire obéir d'un patient). 9.Brower, T.,«Physical restraints: a potential form of abuse», Journal of Elder Abuse & Neglect, vol. 4, no 4, 1992, p. 47-58; Bock, K. et E. Schilder, «Physical restraints», Canadian Nurse, vol. 84, no 7, 1988, p. 34-37; Lever, J.A., D.W. Molloy, D.J. Eagle, G. Butt, M. Bédard, P. Millar et T. Stiles, «Use of physical restraints and the relationship to medication use in four different institutional settings», Humane Medicine, vol. 10, no 1, 1994, p. 17-26. 10. Gold, M.F., «Eliminating chemical restraints; through proper prescribing», février 1992, p. 14-24. 11. Gold. 12. L'Association dentaire canadienne collabore avec ses membres afin de déterminer les indices qui pourraient être utiles pour détecter dans la bouche des signes de violence ou de négligence. Le D r M. Tenenbatun a rédigé un document intitulé «Passive Neglect of the Oral Health of Older Adults Living in Institutional Settings» (communication personnelle). 13. Cette section résume l'approche précise choisie par le centre de soins infirmiers Tache, 185, Despins, Winnipeg (Manitoba) R2H 2B3, dans son manuel administratif. Une version à jour du protocole en vigueur dans ce centre est jointe à l'annexe D. 14. Knelsen, K., «Establishing an institutional policy on -tbuse», Long Term Care Monitor, vol. 2, no 9, 199 1, p. 66-69. 15. Division de la santé mentale, Sensibilisation et réaction de la collectivité : violence et négligence à l'égard des aînés, Ottawa, Direction générale des services et de la promotion de la santé, Santé Canada, 1993, P. 5. 16. Newfoundland Hospital and Nursing Home Association, Abuse of People: A Manualfor Health Care Facilities in Newfoundland and Labrador, Snow, J.M. (éd.), St. John's (Terre-Neuve), The Association, 1988, p. 3 1. 17. Sengstock et Barrett, p. 81. 18. Division de la santé mentale, Sensibilisation et réaction de la collectivité, p. 6. 19. Attorney General's Family Violence Task Force, Violence Against Elders: A Report to LeRoy S. Zimmerman, Attorney General of Pennsylvania, Philadelphie, n.p., 1988. 20. Sundram, C., «Obstacles to reducing patient abuse in public institutions)», Hospital and Community Psychiatry, vol. 35, no 3, 1984, p. 238-243. 21. Interhospital Domestic Violence Committee, Elder Abuse: Information and Protocolsfor Hospitals, Regina, Saskatchewan Health, janvier 1989. 22. Mise a jour de 1994 présentée au Committee for the Prevention of Elder Abuseand Neglect, décembre 1989, Leader's Kit, Vancouver (C.-B.), Social Plariningand Research Council of British Colurnbia and B.C. Old Age Pensioners Organization. 23. Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, Vieillir.. en toute liberté : Rapport du Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 1990, p. 4 1. 24. Beatty, H., vice-présidente, Patients'Rights Association, tel que mentionné dans «Patients'rights group seek action on abuse by nurses», Toronto Star Syndicate, le dimanche 26 septembre 1993. 25. Renseignements provenant de l'enquête sur les besoins du Saskatchewan Interhospital Domestic Violence Committee, qui a été effectuée en phase préliminaire de l'élaboration du matériel de formation à l'intention du personnel. Un résumé du questionnaire est fourni dans le rapport du Saskatchewan Interhospital Domestic Violence Committee, Institutional Abuse Prevention Project, Regina, université de Regina, en cours d'impression. 26. Ordre des mfirmières et infirmiers de l'Ontario, Abuse of Clients by RNs and RNAs: Report to Council on Results of Canada Health Monitor Survey of Registrants, Toronto, The College, le 17 septembre 1993, P. I -11. 27. Jones, I.H., «Cruelty and neglect», Nursing Times, vol. 95, no 4, 1989, p. 52-54. 28. Sundram, p. 241. 29. McKenzie, P., Guide to Legal Issues in Elder Abuse Prevention, North Vancouver, North Shore Community Services, 1990, p. 4-4. 30. Stevenson, D., Goodwill Manor, Duck Lake (Saskatchewan) (communication personnelle). 31. Sundram, p. 24 1. 32. Hudson, B., B. Soffer et D. Menio, Ensuring an Abuse Free Environment, Philadelphie, CARIE, 199 1, p. 73. 33. Haley, W.E. et M.I. Coleton, «Special issues in elder abuse and neglect», J. of Elder Abuse and Neglect, vol. 4, no 4, 1992, p. 79. 34. Registered Nurses Association of British Columbia, Duty to Report Unsafe Conduct: A Discussion Paper, Victoria, The Association, novembre 1989, p. 2. 35.Loi sur les maisons de soins infirmiers de lOntario, ch. N.27, loi de la Colombie-Britannique, Community Care Facilitv Act, les règlements afférents et les lois sur la protection des adultes en général. 36. Registered Nurses Association of British Columbia, p. 2. 37. Jones. 38. Fry, S.T., «Whistleblowing by nurses: a matter of ethics»;,, Nursing Outlook, vol. 37, no 1, 1989, p, 56; Murphy, E., «On nursing law: legal aspects of whistle blowing», Association of Operating Room Nurses Journal, vol. 49, no 2, 1989, p. 480, 482, 484; Feliu, A., «Tliinking of blowing the whistle?», American J. of Nursing, octobre 1983, p. 1540-1542,; Rothrock, J., «Whistleblowing: is it worth the consequences?», Association of Operating Room Nurses Journal, vol. 48, no 4, 1988, p. 757-758, 760, 762. 39. La Registered Nurses Association of British Columbia énumère plusieurs actes passibles de mesures disciplinaires: vol de biens personnels des pensionnaires; préjudice intentionnel (physique ou psychologique) ou agression sexuelle contre des pensionnaires; délaissement ou négligence d'un ou d'une pensionnaire; détournement de fournitures ou de médicaments à l'usage d'un ou d'une pensionnaire ou d'une personne qui dispense des soins; inscription de renseignements inexacts dans le dossier médical d'un ou d'une pensionnaire ou modification d'un tel dossier; défaut de prendre les mesures adéquates, notamment de ne pas veiller à la sécurité d'un ou d'une pensionnaire en le laissant sans surveillance ou de ne pas signaler des changements considérables de son état de santé; et privation par négligence pour avoir intentionnellement refusé des commodités et des droits fondamentaux comme la nourriture, le chauffage, l'hygiène personnelle et les contacts avec d'autres personnes. 40. Registered Nurses Association of British Columbia, p. 2. 41. S.O. 1987, ch. 20. W. 17(a)1). En Colombie-Britannique, bien que la loi ne prévoit pas directement le signalement des actes de violence, les exploitants d'établissement autorisés conformément aux règlements pris en application de la loi intitulée Community Care Facility Act (sur les soins aux adultes) (C.-B., règ. 536/80, al. 4(4)h)) sont tenus de signaler les «incidents graves». La Community Care Facility Act (R.S.B.C. 1979, ch. 57, art. 9) exige que la personne responsable de la délivrance des permis d'exploitation enquête sur les incidents signalés. Ces incidents sont des faits non habituels, comme lorsqu'un pensionnaire ayant des troubles cognitifs part se promener. Cette façon d'analyser les actes selon qu'ils sont «habituels ou inhabituels» semblerait empêcher de considérer les problèmes systémiques comme des cas de violence ou de négligence. 42. Family Services Act S.N.B. 1980, ch. F-2.2, art. 34. 43. Loi de la Nouvelle-Écosse, Adult Protection Act R.S.N.S. (1989) ch. 2; loi de Terre-Neuve Neglected Adults'Welfare Act; R.S. Terre-Neuve (1990) ch. N-3. Le signalement obligatoire des incidents peut entraîner des problèmes si aucun service de soutien n'est offert aux victimes une fois le problème signalé. Cayley, C., D. Jones et N. Booth, Elder Abuse and Neglect in Victoria County, 1992, p. 27. D'autres problèmes constatés concernant le signalement obligatoire comprennent le non-respect du caractère confidentiel (p. ex. entre un médecin et son patient) et la prolifération de l'âgisme au sein de la société (les personnes âgées sont considérées comme étant incapables de signaler les actes de violence). Mcdonald, P.L., J.P. Hornick, G.B. Robertson et JE Wallace, Elder Abuse and Neglect in Canada, Toronto, Butterworths, 1991, p. 57. 44. Gordon, R. et S. Verdun-Jones, Adult Guardianship in Canada, Toronto, Carswell, 1992, p. 2-16. 45. Gordon et Verdun-Jones, p. 2-12. Chapitre 6 InterventionsIl faut intervenir lorsqu'il y a raison de soupçonner qu'une personne est victime de mauvais traitements ou de négligence. La rapidité de l'intervention varie en fonction de l'urgence de la situation et des risques courus par le ou la pensionnaire. Par ailleurs, les mesures particulières de l'intervention dépendent en grande partie de la situation. (Qui est responsable? Quels gestes ont été posés, ou ont failli l'être? Quel est le préjudice causé?)Lignes directrices concernant les interventionsÉvaluer la gravité du casLes mauvais traitements et la négligence qualifient un enchaînement d'actes variant entre des incidents relativement mineurs et des actes graves qui mettent en danger la vie des pensionnaires. Les actes ou les omissions varient en nature, en durée et en gravité. Les actes peuvent également avoir des conséquences très différentes selon les personnes. Par exemple, une femme de 65 ans en bonne santé qu'un membre du personnel empoigne par le bras parce qu'elle refuse de s'asseoir peut être outrée du geste. Par contre, une femme fragile de 87 ans qui est empoignée de la même façon peut tomber et se fracturer la hanche. Les actes violents sur le plan psychologique, tels que les insultes, la dérision ou la dépréciation, peuvent également avoir des conséquences différentes selon les pensionnaires. Compte tenu de l'extrême variabilité des conséquences des actes de violence, la personne chargée de l'intervention doit évaluer la gravité du mauvais traitement en fonction des effets sur le pensionnaire.En évaluant les conséquences, l'intervenant doit être sensible aux valeurs qu'il attribue à chaque cas. Par exemple, certaines personnes qui sont très tolérantes face au recours à des menaces physiques ou à la force peuvent considérer le fait de crier ou de frapper un pensionnaire comme un moyen légitime d'accomplir son travail. La gravité relative de la violence ou de la négligence aura également une incidence sur les décisions concernant les mesures appropriées pour traiter l'agresseur : les employés ont le droit juridique de remettre en question le bien-fondé d'un acte disciplinaire. Des cas d'arbitrage du travail ont été favorables à des employeurs dont les lignes de conduite prévoyaient des sanctions de plus en plus sévères selon la gravité relative de l'incident et le fait qu'un incident antérieur ait impliqué le même agresseur. Soutenir la personne violentée ou négligéeLes pensionnaires violentés ou négligés peuvent nécessiter diverses formes de soutien en vue d'assurer leur sécurité et de leur fournir l'assurance que ce genre de comportement n'est pas mérité. Parfois, le soutien peut consister à réduire au minimum le contact entre l'agresseur et le pensionnaire en gardant l'agresseur sous surveillance ou en le mutant temporairement à un autre secteur. Le soutien peut également consister à apprendre au pensionnaire des façons de s'affirmer avec l'agresseur, surtout ci celui-ci est un membre de sa famille. Une autre forme importante du soutien est de promouvoir des normes relatives à la qualité des soins et à la qualité de vie, ainsi que des connaissances de base en matière de soutien. La consultation avec des spécialistes d'autres domaines, l'examen des recours juridiques ou la modification du régime de soins du pensionnaire sont aussi des formes de soutien.Ne pas porter de jugement1Lorsqu'elles dénoncent un cas de violence, les personnes âgées constatent souvent qu'elles sont confrontées à de l'indifférence ou à de l'incrédulité. Il est important de ne pas porter de jugement et d'écouter les déclarations telles quelles, sans sauter à la conclusion que la personne n'est pas victime de violence ou de négligence. Ne pas porter de jugement signifie également être à l'écoute, c'est-à-dire poser des questions de façon à ne pas blâmer la personne âgée ou à démontrer de la frustration quant à ses décisions, à ses hésitations ou à sa confusion. Offrir de l'aide ou intervenir sans porter de jugement signifie ne pas s'attendre que la personne âgée change brusquement, et l'aider à reconnaître la situation et à faire face à ses sentiments de culpabilité, de peine, de peur et de trahison.Éviter d'agir en «sauveteur» Les personnes qui aident les personnes âgées qui sont maltraitées ou négligées doivent éviter de se comporter en «sauveteur» en prenant des décisions pour elles et en les mettant en oeuvre à leur place. «Les efforts de "sauvetage" minent la confiance que les personnes âgées ont en leur capacité de surmonter les problèmes et peuvent conduire à des choix qui ne leur conviennent pas. Les personnes âgées ont besoin de prendre elles-mêmes les décisions qui les touchent2.» Plutôt que de «sauver» les pensionnaires âgés, le personnel peut les aider d'autres façons :
Une mesure prise pour «régler» le problème peut détériorer la qualité de vie d'un ou d'une pensionnaire plus que l'acte de violence ou de négligence initial. Prenons par exemple le cas d'une femme de 80 ans atteinte de troubles cognitifs qui apprécie le fait qu'elle peut se promener dans l'établissement pour parler aux gens. Un jour, elle est attaquée par un autre pensionnaire lorsqu'elle entre dans la chambre de celui-ci. Comme interventions possibles, on peut transférer la pensionnaire ou l'obliger à rester dans sa chambre, afin qu'elle ne puisse plus se promener. Or, de telles interventions entraîneraient une détérioration nette de la qualité de vie de la femme, car elle éprouvait un grand besoin d'être active sur le plan physique et social. Discussion :
Autres épineux aspects des interventionsRôle des syndicats et des associations professionnellesParfois, les syndicats et les employeurs ne s'accordent pas quant à la nature d'une sanction disciplinaire appropriée dans les cas de violence ou de négligence. Bien que certains employeurs aient déclaré que la norme de l'industrie exige une «tolérance zéro» pour la violence, le renvoi étant automatique, les syndicats et les associations professionnelles perçoivent cette pratique comme un simple moyen pour les employeurs de congédier des employés à leur gré. La tolérance zéro ne tient pas en arbitrage. La sanction disciplinaire imposée doit correspondre à la gravité de la plainte à la lumière des circonstances atténuantes qui se présentent. Il doit y avoir un «motif raisonnable» pour renvoyer un employé. L'opposition entre certains syndicats et cadres est souvent injustifiée. Dans de nombreux cas, les syndicats tentent d'améliorer les conditions de travail du personnel et, comme conséquence non négligeable, d'améliorer les conditions de vie des pensionnaires. Les solutions conjointement mises de l'avant par les syndicats et les cadres, même avec des ressources limitées, peuvent contribuer à réduire la tension ou le surmenage chez les membres du personnel et à mieux faire connaître les objectifs communs. Les efforts de collaboration peuvent également diminuer le risque que les mauvais traitements ou la négligence ne se produisent. Toutefois, cette situation soulève une question importante. Qui décide du caractère approprié des définitions et des interventions? Les syndicats, les membres du personnel et les cadres devraient-ils élaborer conjointement les définitions de violence et de négligence en milieu institutionnel? Bien que la collaboration puisse réduire le nombre de cas soumis en arbitrage, la définition établie à la suite d'une tentative de consensus peut être trop limitée pour protéger les pensionnaires. Le renvoi par rapport à d'autres options Dans les cas d'arbitrage et de renvoi injustifié, la commission ou le tribunal du travail ne sanctionnera le renvoi d'un employé que s'il existe une «preuve claire et convaincante» établissant le bien-fondé de la responsabilité du membre du personnel quant aux mauvais traitements. La violence et la négligence se produisent souvent lorsqu'il n'y a pas de témoin, et les normes juridiques de fiabilité de la preuve excluent souvent les déclarations de personnes âgées très vulnérables. Pour éviter de perdre un cas d'arbitrage parce que la commission du travail pourrait exiger que l'agresseur réintègre son ancien poste, les cadres envisagent parfois de négocier avec l'employé une «démission volontaire». Toutefois, cette solution ne permet pas de protéger les autres pensionnaires si l'employé travaille ailleurs. Aux États-Unis, il existe des systèmes de dossiers qui rendent compte des antécédents de violence, mais on considère qu'ils comportent d'importants inconvénients, notamment la possibilité pour les employeurs d'accuser injustement des employés3. Cas d'arbitrage du travailDe nombreux cas d'arbitrage concernant la violence ou la négligence se sont transformés en luttes sans fin entre les syndicats et les cadres. Comme on l'a mentionné plus haut, au moment de l'arbitrage, la personne qui entend la cause exige des preuves convaincantes des mauvais traitements. Les cadres peuvent aller au-devant de cette exigence en mettant en place des mécanismes appropriés pour signaler les cas et les documenter.Dans l'examen de l'équité d'une sanction disciplinaire particulière, la commission d'arbitrage du travail tient compte des éléments suivants :
Les agresseurs exercent souvent un contrôle sur leurs victimes au moyen de menaces et d'intimidation. Les agresseurs soupçonnés menacent parfois d'intenter des poursuites lorsque la direction enquête ou fait un suivi sur un cas présumé de violence ou de négligence. Ces menaces proviennent plus souvent de membres de la famille des pensionnaires que de membres du personnel. Il est important pour la direction et le personnel de comprendre que ces menaces ne sont, dans la plupart des cas, rien de plus que des menaces. Même aux États-Unis, pays qui possède un cadre juridique beaucoup plus litigieux que le Canada, il est extrêmement rare d'être poursuivi à la suite d'un examen d'un cas présumé de violence5. En fait, la direction et le personnel courent de plus grands risques s'ils n'enquêtent pas sur un cas de violence ou de négligence, ou s'ils n'y réagissent pas, parce que le fait de ne pas agir peut constituer une preuve de négligence. Des menaces de poursuites sont une mesure de dissuasion importante pour les établissements, et lorsqu'une affaire est abandonnée sans être résolue, le ou la pensionnaire est laissé sans protection. Si les cadres sont tenus par la loi de signaler les cas ou d'enquêter sur des cas présumés de violence ou de négligence, cette responsabilité juridique peut atténuer l'effet des menaces proférées par les agresseurs, parce qu'elle transforme des situations purement privées en des questions d'ordre public. La loi contre la diffamation protège également la direction et le personnel des menaces de poursuite en diffamation lorsqu'ils tentent d'intervenir dans les cas de violence ou de négligence, pourvu qu'ils n'agissent pas avec l'intention de nuire ou à mauvais escient6. (Voir à l'annexe F, «La loi en rapport à la violence et à la négligence en milieu institutionnel», un examen approfondi de la question.) Un second genre de menace dans une tentative d'intervention consiste à révoquer le titre professionnel de la personne. Sans titre, celle-ci ne peut travailler et certaines personnes ont refusé d'intervenir à la suite de menaces. La meilleure protection contre ce type de menaces est le soutien fourni par l'établissement et les associations professionnelles aux membres du personnel qui signalent des cas, qui enquêtent ou qui interviennent dans les cas de violence ou de négligence. Les membres du personnel qui ont le sentiment de prendre constamment des risques en intervenant et peuvent éventuellement renoncer à tenter d'aider les personnes. Notes en fin de chapitre 61 .Division de la santé mentale, Sensibilisation et réaction de la collectivité : Violence et négligence à l'égard des aînés, Ottawa, Direction générale des services et de la promotion de la santé, Santé et Bien-être social Canada, 1993, p. 14.2. Division de la santé mentale, Sensibilisation et réaction de la collectivité, p. 15. 3. Hegland, A., «Mixing the good with the bad: abuse registry irregularities threaten aides rights», Contemporary Long Term Care, vol. 15, no 2, 1992, p. 52-55,78. 4. Registered Nurses Association of British Columbia et Mission Meinorial Hospital Society, le ler août 1980, Labour Arbitration Award A-320/80 (non publié), p. 18 et 21. 5. Pour une bonne description des questions relatives à la responsabilité, notamment la crainte d'être poursuivi, voir Kapp, M.B. et J.A. Detzel, Alternatives to Guardianshipfor the Elderly: Legal Liability Disincentives and Impediments, Dayton, Wright State University, Office of Geriatric Medicine and Gerontology, 199?. 6. Fleming, J.G., The Law of Torts, 7 e édition, Agincourt, Carswell, 1987, p. 550. Chapitre 7 Prévention«La violence ne se limite pas à une gifle, à un coup de pied ou à un coup de poing. Le harcèlement ne se manifeste pas toujours par de vives remontrances. La violence peut être subtile ou dissimulée derrière une attitude, son existence étant impensable ou embarrassante1.»On peut prévenir la violence et la négligence en milieu institutionnel. Les mesures de prévention sont relativement simples et économiques, particulièrement si on les compare à ce qu'il en coûte de faire face aux répercussions des actes de violence ou de négligence une fois ceux-ci commis. Le présent chapitre examine des stratégies de prévention qui peuvent s'appliquer à l'interne et des stratégies de prévention qui valent à l'échelle de la collectivité. Stratégies de prévention à l'interneEn milieu institutionnel, on distingue trois catégories de stratégies : les stratégies administratives, les stratégies axées sur les pensionnaires et les stratégies axées sur le personnel.Stratégies administrativesLes propriétaires, les conseils d'administration et les cadres Peuvent aider à prévenir les cas de violence et de négligence dans les établissements en préconisant l'assurance de la qualité ainsi qu'en élaborant et en mettant en oeuvre des lignes de conduite s'y rattachant.La reconnaissance du problème: La première étape de la prévention est d'apprendre à reconnaître que les risques existent et à rejeter des attitudes telles que : «ce qui se passe dans cet établissement nous regarde» ou «aucun membre du personnel ici n'est capable de commettre un acte de violence». Cela signifie également qu'il faut chercher plus loin que les explications hâtives, telles que d'attribuer le blâme des mauvais traitements aux pensionnaires «difficiles à traiter», particulièrement si on ne peut modifier leur comportement. Lorsque les cadres reconnaissent la complexité de la violence et de la négligence, ils sont en mesure de remédier aux problèmes. Si aucun cas de violence ou de négligence n'a jamais été signalé à un cadre expérimenté, celui-ci peut, lorsqu'il est confronté à ce genre de situation, croire que de tels incidents sont inhabituels. En outre, lorsqu'un cas survient, le cadre peut avoir tendance à protéger la réputation de l'établissement en traitant la situation le plus discrètement possible afin d'éviter toute mauvaise presse. On doit également accroître la sensibilisation du conseil d'administration, parce qu'il lui incombe de superviser le fonctionnement et la gestion de l'établissement. Une conviction honnête, mais erronée, selon laquelle la violence et la négligence ne se produisent pas, aura une incidence négative sur les capacités décisionnelles lorsque des allégations de fait sont révélées. Ces attitudes peuvent être à l'origine des poursuites en responsabilité civile ou criminelle intentées contre l'établissement si aucune mesure n'est prise. Les renseignements concernant l'incident finiront toujours par se savoir (particulièrement dans les collectivités plus petites) et peuvent être extrêmement déformés, portant ainsi davantage atteinte à la réputation de l'établissement. Par contre, si celui-ci prend des mesures proactives quant aux lignes de conduite et à la formation du personnel, l'établissement sera perçu sous un jour favorable. «Personne ne sollicite la violence; il s'agit rarement d'une décision consciente, sauf dans des conditions très graves ou lorsqu'il s'agit de personnes sans coeur, mais l'éventail des formes de violence et l'ingéniosité des agresseurs sont malheureusement presque illimités2.»Assurance de la qualité : Les cadres, les conseils d'administration et les propriétaires peuvent donner le ton à l'établissement en élaborant des énoncés de mission qui reflètent une philosophie de soins humaine. Ils ont le pouvoir, l'occasion et les ressources pour veiller qu'un milieu humain soit offert aux pensionnaires et que les personnes vivant et travaillant dans l'établissement entretiennent des relations saines. Les membres du personnel ne peuvent se méprendre sur leurs obligations professionnelles lorsque des normes ou des lignes de conduite exhaustives ont été instituées quant aux suivants :
Des lignes de conduite, des procédés et des protocoles portant sur le signalement et le traitement des cas de violence et de négligence permettent de tenir les conseils d'administration, les propriétaires et les cadres au courant des problèmes qui surviennent au sein de l'établissement. Il est fort peu probable que ceux-ci soient directement témoins d'un acte de violence ou de négligence, parce que leur contact direct avec les pensionnaires est limité. Ils se fient donc en grande partie au personnel de première ligne pour leur signaler les cas de mauvais traitements. En l'absence d'une ligne de conduite particulière en ce sens, les membres du personnel sont moins susceptibles d'informer de leur propre chef la direction des cas de violence ou de négligence et ils peuvent s'en remettre à leur propre jugement pour traiter les problèmes, ce qui peut comprendre la protection de leurs collègues de travail au détriment des pensionnaires. Des lignes de conduite, des procédés et des protocoles bien pensés, élaborés avec l'entière participation ou consultation du personnel, peuvent contribuer à l'élimination de ces problèmes. Des recherches ont montré que si une personne participe à la définition des règles à suivre, elle est plus portée à les observer que si ces règles lui sont «imposées par l'échelon supérieur4». L'ensemble des lignes de conduite, des procédés et des protocoles sert de code de déontologie établissant les normes de comportement, particulièrement lorsque le personnel a pu bien apprendre à y avoir recours. Ce code de déontologie peut également susciter des échanges au sein de l'établissement sur les moyens positifs de gérer des relations interpersonnelles tendues. Il peut aussi faire état de procédés particuliers visant à s'assurer que les cas de mauvais traitements sont traités de façon rapide, équitable, ouverte et pragmatique, et contribuer à la mise en place d'un processus d'enquête uniforme. Les lignes de conduite, les procédures et les protocoles devraient :
Sélection du personnel : On peut diminuer les cas de violence et de négligence en choisissant les meilleurs employés possibles : des gens qui comprennent les besoins des personnes âgées et qui s'emploient toujours à améliorer la qualité de vie des pensionnaires. Les cadres peuvent éprouver des difficultés à choisir et à conserver le meilleur personnel. Les personnes qui acquièrent des aptitudes peuvent changer d'emploi et être remplacées par des travailleurs moins expérimentés. Certains membres du personnel peuvent détester leur travail, mais le conserver pour des raisons financières. Des ententes syndicales peuvent mener à l'affectation de certains membres du personnel à des postes qui ne leur conviennent pas. Par exemple, la préséance pour des raisons d'ancienneté peut signifier que certains employés possédant peu d'expérience en gériatrie sont placés aux services gériatriques. Dans les collectivités rurales ou isolées, il peut y avoir une penurie de personnel en mesure de prodiguer des bons soins ou apte à faire ce genre de travail. Certains membres du personnel peuvent également avoir acquis de mauvaises méthodes de travail qui sont maintenant enracinées et qu'ils transmettent aux nouveaux membres du personnel (ce phénomène est parfois reflété par l'affirmation suivante : «Oubliez ce qu'ils vous ont enseigné, en pratique c'est de cette façon que ça se passe»), On peut surmonter les obstacles à la sélection du personnel par les moyens suivants :
Les programmes d'orientation du personnel peuvent également devenir plus exhaustifs. Des recherches indiquent que, dans bon nombre d'établissements, le nouveau personnel reçoit moins d'une demi-journée d'orientation, sans aucune autre forme de soutien ou de formation7. La formation du personnel doit comprendre un volet sur les mesures de prévention, telles que la façon d'examiner les conséquences de leur comportement sur les pensionnaires et de gérer efficacement les conflits. De même, il y a peut-être lieu de réorienter la formation. Actuellement, la formation du personnel tend à être fondée sur le modèle médical plutôt que sur le modèle psycho-social et, en conséquence, le personnel met davantage l'accent sur les tâches à accomplir et sur le traitement des problèmes d'ordre médical. Stratégies axées sur les pensionnaires Une stratégie visant à atténuer la vulnérabilité des pensionnaires quant aux actes de violence et de négligence consiste à élaborer des approches au sein de la collectivité qui responsabilisent les pensionnaires et accroissent leurs capacités individuelles. Dans de nombreux cas, les personnes âgées ont simplement besoin d'aide pour être en mesure de prendre des décisions8. Une seconde stratégie est de renseigner les pensionnaires sur leurs droits et sur ce à quoi ils doivent s'attendre de la part de l'établissement. Un dépliant intitulé Every Resident: Bill of Rights For People Who Live in Ontario Nursing Homes9 a été conçu dans un format facile à comprendre afin d'expliquer les droits des pensionnaires âgés. Des déclarations de droits semblables peuvent être élaborées dans n'importe quel établissement, dans n'importe quelle province ou territoire. Défense des droits : La défense des droits est extrêmement importante au chapitre de la prévention de la violence et de la négligence parce qu'elle met l'accent sur le fait d'«aider chaque adulte vulnérable afin de faire respecter ses droits et de répondre à ses besoins10». La défense des droits prend deux formes principales :
La défense des droits peut être de nature non officielle, se déroulant de façon relativement non structurée et volontaire, et mettant à contribution, par exemple, des membres de la famille, des amis, des voisins et des bénévoles. L'auto-défense des droits est également qualifiée de défense non officielle des droits. La défense des droits peut aussi être officielle. Le cas échéant, les défenseurs de droits sont en général des personnes qui sont rémunérées pour offrir des services de défense des droits, qui possèdent les ressources pour répondre aux besoins des clients et qui exercent parfois leur mandat en vertu de la loi. Selon la nature de l'organisme de défense des droits, ces défenseurs peuvent s'attacher à soutenir les personnes ou à provoquer d'importantes modifications aux lignes de conduite. Au Canada, on accorde de plus en plus d'importance à la défense des droits. L'Ontario, par exemple, a adopté de nouvelles mesures législatives en matière de défense des droits qui devraient entrer en vigueur en janvier 1995. La Colombie-Britannique a expressément reconnu certaines circonstances fondamentales dans lesquelles une personne vulnérable nécessite un défenseur de droits, comme lorsque l'on s'apprête à ne pas respecter ses droits lors d'une mise en tutelle ou d'une admission non volontaire à un établissement, ou lorsqu'il s'agit d'une question grave, comme le fait de consentir à des traitements importants ou de les refuser12. Soutiens aux pensionnaires (techniques de responsabilisation) : Lorsqu'il existe des relations harmonieuses entre les pensionnaires, le personnel et la direction d'un établissement, les problèmes peuvent être solutionnés rapidement, ce qui évite ainsi leur aggravation. On incite activement les pensionnaires à exprimer leurs opinions, à se fixer des buts particuliers et à déterminer le mode de fonctionnement souhaité de l'établissement. Conseils de pensionnaires : Les conseils de pensionnaires sont des groupes officiellement reconnus de pensionnaires qui travaillent ensemble pour modifier le fonctionnement quotidien de l'établissement. Les conseils de pensionnaires :
Habituellement, les pensionnaires des établissements ne tiennent pas les rênes; en effet, bien qu'il arrive que le personnel prenne en considération les souhaits exprimés par les pensionnaires, il prend souvent des décisions et les met en oeuvre sans demander l'avis de ceux-ci16. Les conseils de pensionnaires visent à contrer cette tendance. Pour que ces conseils soient efficaces, les pensionnaires peuvent nécessiter beaucoup d'encouragement de la part du personnel et des cadres. Bien que l'impulsion pour fonder un conseil de pensionnaires découle souvent des efforts initiaux d'un membre du personnel, les conseils de pensionnaires doivent demeurer indépendants du personnel. Les pensionnaires ne sont pas habitués à traiter directement avec la direction et, par conséquent, il peut exister moins d'occasions de forger une relation de confiance entre les pensionnaires et le personnel ou la direction. Pour que les conseils de pensionnaires soient efficaces, il faut qu'il existe un mécanisme officiel de communication des opinions et des décisions du conseil aux cadres ou aux conseils d'administration, sans que ces derniers soient présents aux réunions du conseil de pensionnaires. La présence de la direction ou d'employés à ces réunions peut influer sur la franchise des propos tenus et certains pensionnaires peuvent craindre d'exprimer des plaintes par peur, justifiée ou non, de représailles17. Dans certains établissements, le personnel et les cadres ont travaillé assidûment pour créer une relation de confiance, et les pensionnaires ont régulièrement invité un représentant de la direction à assister à leurs réunions. Les conseils de pensionnaires peuvent apporter des avantages importants aux personnes âgées, notamment :
Si les intérêts des pensionnaires et des familles ne coïncident pas, les besoins et les préférences des pensionnaires doivent toujours avoir préséance. Pour les pensionnaires, les conseils de famille démontrent que des personnes de l'extérieur de l'établissement se préoccupent de leur sort. La plupart des établissements possèdent un conseil de pensionnaires par lequel ceux-ci peuvent s'exprimer sur leur vie quotidienne. Lorsqu'un ou une pensionnaire prend conscience de l'existence d'un conseil de famille, elle ou il est porté à croire que la qualité de vie sera améliorée grâce à des porte-parole qui agissent tant de l'intérieur que de l'extérieur de l'établissement20. Les cadres peuvent faciliter la création de conseils de famille. Initialement, certains membres du personnel peuvent se sentir menacés par le concept du conseil de famille et le percevoir comme un moyen à la disposition des familles de s'unir en vue de loger des plaintes. Les cadres peuvent aider le personnel à se rendre compte que les familles désirent un moyen de l'appuyer et de contribuer au fonctionnement de l'établissement. Les familles peuvent aussi désirer clarifier les lignes de conduite et déterminer les voies de communication2l. Stratégies axées sur le personnel L'une des stratégies axées sur le personnel consiste à sensibiliser celui-ci aux cas de violence et de négligence en organisant des ateliers où l'on voit des exemples puisés dans l'expérience vécue par le personnel des établissements. Parmi les initiatives efficaces, mentionnons le programme de formation du Saskatchewan InterHospital Committee on Family Violence et le programme de prévention de la Coalition of Advocates for the Rights of Infirm Elderly (CARIE)22. Les programmes de formation comportant un volet de base sur le vieillissement ainsi que sur la violence et la négligence doivent être flexibles sur le plan de l'horaire et de la méthode afin que tous les employés puissent y prendre part. La formation est très efficace lorsque le personnel ne doit pas sacrifier ses congés pour y assister, ni s'y rendre après avoir terminé son quart de travail, ni se dépêcher de retourner à son poste23. Une part importante de la formation du personnel peut mettre l'accent sur les attentes quant à la façon dont les pensionnaires réagiront. Lorsqu'ils essaient d'accomplir leur travail, les membres du personnel récompensent souvent par inadvertance des comportements passifs et, parfois, émettent leurs propres opinions sur les pensionnaires qui sont considérés comme des «moutons noirs» par les autres membres du personnel24. Plutôt que de percevoir les refus des pensionnaires comme des mises en doute de leur pouvoir, les membres du personnel peuvent apprendre à voir ces refus comme un moyen pour les pensionnaires de faire valoir leur autonomie ou leurs choix. Une formation qui fournit des renseignements à jour sur le vieillissement et la maladie peut aider le personnel à traiter efficacement les pensionnaires qui sont considérés comme ayant un comportement difficile25. On peut améliorer le milieu de travail en offrant une formation sur les bonnes réactions à avoir face dans des situations difficiles, sur les moyens de les éviter et sur les techniques pour gérer l'agressivité. On doit montrer aux employés les comportements appropriés et ceux qui ne le sont pas envers les pensionnaires, allant d'actes insignifiants en apparence, comme le fait d'emprunter de l'argent ou des vêtements, jusqu'à des cas de violence plus évidents, comme le fait de frapper un pensionnaire. Les programmes de formation peuvent également porter sur les stéréotypes négatifs à l'endroit des personnes âgées et sur la façon de contrer des réactions préjudiciables. Le personnel peut aussi apprendre des moyens de défendre les pensionnaires en vue de mieux protéger leurs droits. Les associations professionnelles peuvent également jouer un rôle dans la formation sur la violence et la négligence en transmettant des renseignements à leurs membres. Il est extrêmement important que toutes les personnes qui travaillent dans les établissements, ou en leur nom, (soit le personnel infirmier, les diététistes, les membres du conseil d'administration) disposent de temps et d'un lieu pour parler des difficultés éprouvées et pour obtenir un soutien en ce qui a trait aux problèmes qui sont liés de près ou de loin à la violence et à la négligence. «La violence est un problème systémique humain. Elle résiste aux solutions simples, aussi nobles que puissent être leurs visées ou leur conception. Pour réussir à éliminer la violence [et la négligence], on doit examiner l'ensemble du contexte de la prestation des soins et le redéfinir en prenant des mesures de protection adaptées aux clients et aux dispensateurs de soins26.»Stratégies de prévention au sein de la collectivité Les stratégies au sein de la collectivité mettent l'accent sur la participation de la collectivité et sur le rôle progressiste du gouvernement qui influent sur la façon dont les pensionnaires sont soignés en milieu institutionnel. Rôle de la collectivitéLes groupes qui s'occupent de personnes âgées, ainsi que la population, ont une incidence considérable sur le mode de fonctionnement des établissements. Ces personnes et ces groupes peuvent être des agents d'influence et de changement en ce qu'ils établissent des limites quant à ce qui est ou n'est pas un comportement acceptable dans la collectivité et en milieu institutionnel. Les membres de la collectivité peuvent présenter leurs points de vue au palier de gouvernement approprié au sujet de leurs préoccupations et défendre les droits des pensionnaires27. En contribuant à déterminer quelles sont les options d'une personne âgée en matière de soins, les membres de la collectivité peuvent également influer sur le passage de celle-ci de la collectivité à l'établissement de soins, et inversement.Sensibilisation des bénévoles et des familles Un moyen important de prévenir la violence et la négligence en établissement consiste à faciliter l'accès aux établissements en augmentant le nombre de bénévoles et en encourageant des défenseurs de droits de l'extérieur, tels que des comités d'action communautaire, à y être présents. Cette pratique peut réduire l'isolement des pensionnaires âgés et nuancer l'affirmation voulant que les établissements sont détachés de la collectivité, faisant en sorte que ceux-ci soient plutôt perçus comme son prolongement. Les corps policiers, les fournisseurs de services de santé et les représentants de groupes religieux et communautaires peuvent contribuer à l'éducation du personnel et des pensionnaires en favorisant une sensibilisation et en abordant le sujet ouvertement avec les deux groupes28. De cette façon, on incite également la collectivité à accroître son sentiment d'«appartenance» et de participation au fonctionnement de l'établissement. La Corporation canadienne des retraités concernés, un organisme national représentant des retraités, affirme que les personnes âgées et d'autres personnes vivant dans la collectivité ont la possibilité de devenir des «témoins éclairés» en visitant des établissements locaux et en y travaillant bénévolement29. En supervisant les soins de façon non officielle, les visiteurs peuvent devenir les yeux et la conscience de la collectivité. Comme l'a fait judicieusement remarquer la Corporation canadienne des retraités concernés : «En fait, si nous craignons déjà de faire enquête sur des violations possibles des droits des pensionnaires (actuels), qui défendra nos droits (futurs) lorsque nous serons dans la même situation?»30. Avant que cela ne se produise, les bénévoles et les familles doivent bien comprendre les questions relatives à la violence et à la négligence. Supervision des établissementsLa délivrance de permis, la réglementation professionnelle et l'assurance de la qualité, compétences qui relèvent généralement du gouvernement provincial ou territorial, existent en tant que normes sociales minimales d'acceptabilité et visent à protéger les pensionnaires. Elles existent aussi, en partie, pour assurer une certaine responsabilité de la part de l'établissement envers le gouvernement. Les gouvernements provinciaux et territoriaux contrôlent l'application des normes, soit de façon proactive par des inspections ou des rapports périodiques, soit de façon réactive, à la suite de préoccupations ou plaintes particulières. Ces procédés et règles correspondent à des normes particulières que doivent respecter les établissements au moment de prodiguer des soins; elles sont aussi des caractéristiques importantes de la prévention de la violence et de la négligence à l'égard des personnes âgées.Afin de respecter les normes, on doit assurer la mise en application des règlements. Il peut être plus difficile de veiller à l'observation intégrale de ces normes lorsque les établissements sont officiellement ou officieusement avertis d'inspections imminentes ou lorsque le gouvernement tarde à intervenir lorsque des plaintes ou des préoccupations précises sont formulées. Ces règlements peuvent être renforcés au moyen de mécanismes intermédiaires, tels que des amendes pour chaque jour de non-conformité, des avis publics de non-conformité et des peines plus sévères pour les cas plus graves3l. Certains établissements ne sont pas tenus de satisfaire aux exigences en ce qui concerne la délivrance d'un permis ou l'agrément, par exemple les «familles d'accueil» privées au Québec. D'autres exploitants d'établissement ne tiennent pas compte des exigences officielles relatives à la délivrance de permis ou à l'agrément. Dans les deux cas, le manque de réglementation gouvernementale ou d'examen externe peut exacerber le risque de violence et de négligence32. Actuellement, lorsqu'ils apprennent qu'un établissement offre des soins infirmiers, certains organismes gouvernementaux peuvent tenter de collaborer avec l'établissement et l'inciter à demander un permis. Ces efforts de collaboration peuvent aider les pensionnaires de l'établissement à long terme, mais ils les laissent aussi sans mesure de protection à court terme. Protecteur des citoyensPresque la totalité des provinces et des territoires bénéficient d'un protecteur des citoyens, qui dirige un organisme indépendant ayant le pouvoir d'examiner les problèmes des personnes dans leurs relations avec le gouvernement. Dans certaines provinces, le protecteur des citoyens a la compétence sur les établissements de soins de longue durée, mais il est en général saisi des cas en dernier recours. Une stratégie de prévention consiste à accroître le rôle du protecteur des citoyens en vue d'étendre sa compétence aux hôpitaux, ainsi qu'aux établissements privés ou non autorisés.«Dans notre culture, l'élimination de la violence [et de la négligence] représente le triomphe ultime de notre humanité sur les vulnérabilités et faiblesses individuelles. »33 Notes en fin de chapitre 7
15. Corporation canadienne des retraités concernés, «Reaching Out to the Neglected, Vulnerable & Abused Elderly», What's Going on Here? Different Aspects of Abuse of the Elderly, Toronto, The Association, 1991, p. 15. Atelier tenu le 14 janvier 1991 A Toronto (Ontario). 16. Wells, L. et C. Singer, «Quality of life in institutions for the elderly: maximizing wellbeing», Gerontologist, vol. 28, no 2, 1988, p. 267. 17. Christian Labour Association of Canada, Serving Seniors: An Inquiry into Working and Living Conditions in Ontario Nursing Homes, Toronto, The Association, 1985, p. 16. 18. Raper, A.T., Resident Decisionmaking in Homesfor the Aging, Washington, Americati Association for Homes for the Aging, 1982, p. 11. 19. Horsman, M.N. et B. Echtenacher, «Working with the family council», American Health Care Association Journal, vol. 10, no 6, 1984, p. 20-22. 20. Horsman et Echtenacher, p. 22. 21. Wells et Singer, p. 267. 22. Hudson, B., «Ensuring an abuse free environment: a learning program, for nursing home staff», J. of Elder Abuse and Neglect, vol. 4, no 4, 1992, p. 25-36. 23. Wahl, p. 6. 24. Butler, B.M., «When nurse and patient battle for control», RN, vol. 49, no 9, 1986, p. 67-68. 25. Whall, A.L., G.L. Gillis, D. Yankou, D.E. Booth et C.A. Beel-Bates, «Disruptive behaviour in elderly nursing home residents: a survey of nursing home staff», Journal of Geronfological Nursing, vol. 18, no 10, 1992, p. 13-17. 26. MacNamara, p. 92. 27. Wahl, p. 6. 28. Wahl, p. 6. 29. Corporation canadienne des retraités concernés, What's Going on Here? 30. Corporation canadienne des retraités concernés, What's Going on Here?, p. 2. 31. Wahl, p. 6. 32. Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, Vieillir.. en toute liberté : Rapport du Comité sur les abus exercés à l'endroit des personnes âgées, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 1990; Lightman, E., A Community of Interests: The Report of the Commission of Inquiry into Unregulated Residential Accommodation, Toronto, Publications Ontario, 1992. 33. MacNamara, p. 82. Chapitre 8 ConclusionDans le présent document de travail, on a abondamment fait référence au milieu humain et à la façon dont la violence et la négligence individuelles et systémiques détériorent ce milieu humain. Non seulement la qualité de vie d'un ou d'une pensionnaire s'en trouve amoindrie, mais le personnel et les autres pensionnaires sont également touchés. La confiance des pensionnaires et du personnel dans un établissement peut diminuer si le milieu humain est menacé.Les mauvais traitements et la négligence en milieu institutionnel ne sont pas rares. On a avancé, dans le présent document, des raisons qui expliquent les actes de violence ou de négligence, notamment des théories quant aux caractéristiques des agresseurs, à l'apprentissage social, à la dépendance et au stress ainsi qu'aux facteurs liés au milieu. Jusqu'à maintenant, les recherches portant sur les mauvais traitements et la négligence en milieu institutionnel sont très limitées. La plupart des recherches ont mis l'accent sur la violence, et non pas sur la négligence. Les renseignements servant aux travaux de recherche proviennent souvent de sources indirectes, comme les dispensateurs de soins de santé, plutôt que des pensionnaires. Non seulement les handicaps physiques et mentaux de nombreux pensionnaires limitent-ils les recherches, mais souvent, les cadres font preuve de prudence quant à l'autorisation d'effectuer ce genre de recherches dans leur établissement. Les recherches dans ce domaine sont extrêmement importantes. Des entrevues effectuées avec doigté auprès du personnel et des pensionnaires peuvent permettre l'acquisition de connaissances plus précises quant à la nature interactive de la violence et de la négligence. La recherche systémique axée sur le milieu peut contribuer à cerner les explications causales qui représentent ce qui se passe en milieu institutionnel. Le présent document de travail met en évidence de nombreuses options pour la gestion et la prévention des cas de violence et de négligence. À l'échelle de la collectivité :
Annexe A Principes des Nations Unies pour les personnes âgéesRésolution adoptée par l'Assemblée générale des Nations Unies le 16 décembre 1991 (résolution no 46/91). Indépendance
Participation7. Les personnes âgées devraient rester intégrées dans la société, participer activement à la définition et à l'application des politiques qui touchent directement leur bien-être et partager leurs connaissances et leur savoir-faire avec les jeunes générations.8. Les personnes âgées devraient être en mesure de rechercher et de faire fructifier les possibilités de rendre service à la collectivité et d'offrir bénévolement leurs services, conformément à leurs intérêts et à leurs capacités. 9. Les personnes âgées devraient pouvoir se constituer en mouvements ou en associations de personnes âgées. Soins10. Les personnes âgées devraient bénéficier des soins et de la protection des familles et de la collectivité dans le respect du système de valeurs culturelles de chaque société.11. Les personnes âgées devraient avoir accès à des soins de santé qui les aident à conserver ou à retrouver un niveau de bien-être physique, mental et émotionnel optimal et qui servent à prévenir ou à retarder l'arrivée de la maladie. 12. Les personnes âgées devraient avoir accès à des services sociaux et juridiques capables de renforcer leur capacité d'autonomie, ainsi que la protection et les soins dont elles disposent. 13. Les personnes âgées devraient avoir accès à des services hospitaliers capables d'assurer leur protection, leur réadaptation et leur stimulation sociale et mentale dans un environnement humain et sûr. 14. Les personnes âgées devraient pouvoir jouir des droits de l'homme et des libertés fondamentales lorsqu'elles sont en résidence dans un foyer ou dans un établissement de soins ou de traitement; il convient en particulier de respecter pleinement leur dignité, leurs croyances, leurs besoins et leur droit à la vie privée et celui de prendre des décisions en matière de soins et à propos de la qualité de leur vie. Épanouissement personnel15. Les personnes âgées devraient avoir la possibilité d'assurer le plein épanouissement de leurs possibilités.16. Les personnes âgées devraient avoir accès aux ressources de la société sur les plans éducatif, culturel, spirituel et en matière de loisirs. Dignité17. Les personnes âgées devraient avoir la possibilité de vivre dans la dignité et la sécurité sans être exploitées ni soumises des sévices physiques ou mentaux.18. Les personnes âgées devraient être traitées avec justice, quels que soient leur âge, leur sexe, leur race ou leur origine ethnique, leurs handicaps ou autres caractéristiques, et être appréciées indépendamment de leur contribution économique. Annexe B
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