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Les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en milieu institutionnel
Document de travail rédigé à partir de documentation en langue française
Le présent rapport a été rédigé dans le cadre d'un contrat par
MARIE BEAULIEU, Ph. D.
professeure à l'Université du Québec à Rimouski
et
MARIE-JOSÉE TREMBLAY
étudiante à la maîtrise en développement
régional à l'Université du Québec à Rimouski
TRAVAIL RÉALISÉ POUR LA
DIVISION DE LA SANTÉ MENTALE
SANTÉ CANADA
Mars 1995
Notre mission est d'aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir et à améliorer leur état de santé.
Santé Canada
On peut se procurer d'autres exemplaires du présent document auprès du:
Centre national d'information sur la violence dans la famille
Division de la prévention de la violence familiale
Santé Canada
Ottawa (Ontario) KIA IB5
Tél. (613) 957-2938 (Ottawa-Hull)
Sans frais 1-800-267-1291
Téléc. (613) 941-8930
ATS (613) 952-6396 (Ottawa-Hull)
ATS - sans frais 1-800-561-5643
La reproduction non commerciale du présent document à des fins éducatives et cliniques est autorisée. Prière toutefois de citer la source.
Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles des auteures et ne reflètent pas nécessairement celles de Santé Canada.
Publié par la Direction générale de la promotion et des programmes de santé Santé Canada
Also available in English under the title
Abuse and Neglect of Older Adults in Institutional Settings: Discussion Paper Building From French Language Resources
© Ministre des Approvisionnements et Services du Canada No au catalogue: H72-21/133-3-1995F ISBN 0-662-80312-4
TABLE DES MATIERES
SECTION UN - LA MISE EN SITUATION
La place des personnes aînées dans une société en transformation
Le profil démographiqueLa situation actuelle dans les établissementsLe contexte social
Les politiques sociales
Les transformations institutionnellesLes loisLes services de santé et les besoins des personnes aînées
SECTION DEUX - LA PROBLÉMATIQUE
La personne aînéeLes indices de mauvais traitementsLe milieu institutionnel
Les mauvais traitements
Les conditions associées aux mauvais traitements
Les caractéristiques des personnes aînées maltraitées
Les caractéristiques des personnes maltraitantes
SECTION TROIS - LES PERSONNES AINÉES
La responsabilité des personnes aînées dans le processus de dénonciation
Les représentations institutionnelles
Les représentations des mauvais traitements en milieu institutionnel
SECTION QUATRE - LA PRÉVENTION
La définition de la prévention
Les rôles de quelques acteurs concernés
Les personnes aînéesSECTION CINQ - LE DÉPISTAGELa famille
Les établissements
Les intervenantes et intervenants
La société
Les rôles de quelques acteurs concernés
Les personnes aînéesSECTION SIX - L'INTERVENTIONLes établissements
Les intervenantes et intervenants
La société
La définition de l'intervention
Les rôles de quelques acteurs concernés
Les personnes aînéesVers des interventions concertéesLes établissements
Les intervenantes et intervenants
SECTION SEPT - LA FORMATION: UNE SOLUTION D'AVENIR
SECTION HUIT - QUELQUES ENJEUX ÉTHIQUES
ANNEXE A : Membres des groupes de consultation et de planification
AVANT-PROPOS
Depuis le début de 1992, la Division de la santé mentale de Santé Canada travaille en collaboration avec des associations professionnelles, des éducateurs, des associations bénévoles et d'autres intervenants à mettre au point et à améliorer la documentation d'intervention en matière de mauvais traitements et de négligence envers les personnes aînées. Les premiers travaux visaient le milieu communautaire, tandis que les suivants portaient plutôt sur le milieu institutionnel.Ce travail s'inscrit dans le cadre de l'Initiative fédérale en matière de violence familiale, en vertu de laquelle la Direction des services de la santé bénéficie d'une aide financière pendant quatre ans, soit d'avril 1991 à mars 1995. La Direction a comme mandat de sensibiliser les professionnelles et professionnels de la santé à la question de la violence et de privilégier l'élaboration de matériel de formation et de ressources d'intervention grâce auxquels les prestataires de soins de santé seraient mieux à même de faire face à ce problème.
Une attention toute particulière a été portée au matériel de formation, aux lignes directrices communautaires, aux programmes d'enseignement et au matériel de pratique. Le travail a porté essentiellement sur deux aspects importants, la prévention et l'intervention, et on a attaché une attention particulière aux besoins des personnes qui ont déjà connu la violence.
Les documents traitant de la violence et de la négligence à l'égard des personnes aînées que publie la Division de la santé mentale affirment le droit des personnes aînées à l'autonomie, au respect et à la dignité. Jusqu'à présent, celle-ci a publie :
- Sensibilisation et réaction de la collectivité : Violence et négligence à l'égard des aînés, publié par Santé Canada en 1993;
- Trousse de formation et ressources à l'intention des fournisseurs de services: Mauvais traitements et négligence à l'égard des personnes âgées, en mars 1995.
- Les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en milieu institutionnel : Bibliographie commentée
- Les mauvais traitements et la négligence envers les personnes âgées en milieu institutionnel : Document de travail rédigé à partir de documentation en langue anglaise
- Les mauvais traitements envers les personnes aînées en milieu institutionnel : Document de travail rédigé à partir de documentation en langue française
Le Document de travail rédigé à partir de documentation en langue anglaise passe en revue la littérature portant sur le problème et ses répercussions sur l'élaboration des programmes et des politiques.
Le présent Document de travail rédigé à partir de documentation en langue française consiste en une réflexion sur les questions touchant à l'établissement des politiques et à l'exercice de la profession à partir de la littérature qui existe en français et des pratiques en cours.
On peut se procurer toutes les publications de la présente série auprès du Centre national d'information sur la violence dans la famille, Santé Canada.
Tél. (613) 957-2938 (Ottawa-Hull) ou sans frais 1-800-267-1291. Télécopieur (613) 941-8930. ATS (613) 952-6396 (Ottawa-Hull) ou ATS sans frais 1-800-561-5643.
Le dépouillement des documents consacrés aux mauvais traitements et à la négligence envers les personnes aînées en milieu institutionnel a débuté en décembre 1992 avec l'aide d'un groupe de planification national qui s'est chargé de passer en revue les besoins pressants ainsi que les mesures qui pourraient être prises pour les satisfaire. Ces publications sont le fruit du travail du groupe de planification original et de l'orientation spécifique imprimée à l'ensemble en juin 1993 par un groupe consultatif national qui a assuré, jusqu’en juin 1994, la supervision de l'élaboration du contenu des premières publications (la liste des membres du groupe de planification et du groupe consultatif est annexée en A). De plus, Pauline Chartrand, ma collègue de la Division des systèmes de services de santé, a collaboré avec la Division de la santé mentale à toutes les étapes de la formulation et de la mise en oeuvre de ce projet.
Charmaine Spencer, du Gerontology Research Centre de la Simon Fraser University au Harbour Centre, s'est attelée à la tâche de réunir et de dépouiller les sources de langue anglaise présentées dans la bibliographie commentée, elle a également préparé le premier document de travail. La collecte et le dépouillement des sources de langue française et la préparation du deuxième document de travail ont été faits par Marie Beaulieu de l'Université du Québec à Rimouski.
Le travail accompli a été grandement amélioré par la compétence, la collaboration et le dévouement des membres des deux groupes consultatifs, des auteures et des personnes de toutes les régions du Canada qui se sont occupées de l'examen par les pairs, afin de mettre au point le texte final. Nous les remercions de l'attention qu'ils ont accordée à cet important sujet ainsi que des points de vue et de l'expérience dont il nous ont fait profiter.
Joan Simpson
Coordinatrice du Programme sur la violence familiale
Division de la santé mentale
Direction des services et des programmes de la santé
Santé Canada
PREAMBULE
Ce document de discussion préparé pour la Division de la santé mentale de Santé Canada s'adresse aux intervenantes et intervenants en gérontologie, aux personnes qui dirigent des établissements de soins pour les personnes aînées, aux familles des personnes aînées, aux chercheuses et chercheurs préoccupés par des questions de recherche appliquées dans un but de transfert des connaissances et bien entendu aux personnes aînées elles-mêmes. Il vise à faire le point sur l'état actuel des connaissances en matière de mauvais traitements dans les établissements pour personnes aînées telles que recensées dans la littérature francophone canadienne. De plus, ce document veut susciter la réflexion pour que soient bonifiées les approches théoriques et pratiques. Finalement, par les questions qu'il soulève, ce document entend proposer des avenues heuristiques de recherche car l'état actuel des connaissances demeure fragmentaire.INTRODUCTION
Les mauvais traitements sont souvent passés sous silence. Les nombreux préjugés sociaux à leur sujet permettent partiellement d'expliquer les raisons pour lesquelles les victimes ne dénoncent pas ce qu'elles vivent et celles pour lesquelles les témoins conservent un certain mutisme. La fin des années 1970 marque le début de l'intérêt pour la violence faite aux femmes et aux enfants. Il a fallu bon nombre d'années, et de victimes, pour que des mesures gouvernementales et législatives soient mises en place afin de protéger les personnes maltraitées et d'offrir desservices appropries aux personnes maltraitantes. Au Québec, l'arrivée de la Protection de la Jeunesse a certainement contribué à l'amélioration des services aux familles. Les femmes violentées, quant à elles, bénéficient désormais de services plus adéquats du système de justice pénale qui reconnaît explicitement la violence conjugale. Il y a certes encore place à amélioration tant dans les attitudes générales de la population que dans les services et les pratiques psychosociales ou socio-pénales. D'ailleurs, où en sont les connaissances et les pratiques face aux personnes aînées maltraitées par leurs proches? Et qu'en est-il des personnes aînées qui subissent des mauvais traitements en milieu institutionnel?
Peu de travaux ont contribué à l'avancement des connaissances au sujet des mauvais traitements envers les personnes aînées. Quelques raisons permettent d'expliquer cette lacune. Le principal problème est de nature conceptuelle : il n'existe aucune définition universelle des mauvais traitements. La faible dénonciation des cas de mauvais traitements rend difficile la cueillette de données statistiques visant à étoffer la problématique et à parfaire les connaissances en la matière. Malgré ces embûches, un nombre croissant de chercheuses et chercheurs traitent de ce problème social. Certains orientent leurs recherches sur les pratiques d'intervention, de dépistage et de prévention, alors que d'autres tentent de dresser le portrait le plus valide et fidèle possible du problème et des dynamiques qui le sous-tendent. En revanche, les études empiriques sérieuses brillent par leur absence.
Le présent document de discussion vise à situer les principaux enjeux liés aux mauvais traitements envers les personnes aînées en milieu institutionnel et à identifier des pistes d'action. Il s'appuie sur la littérature francophone publiée au Canada, donc sur une production de connaissances principalement québécoise.1 Il présente d'abord les personnes aînées et le contexte institutionnel en cette période de crise de l'Etat-providence. Le deuxième chapitre traite de la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en milieu institutionnel. Le chapitre suivant porte sur le rôle, la responsabilité et le point de vue des personnes aînées face au problème. Il est ensuite question du rôle des établissements et des intervenantes et intervenants. Les pratiques de prévention, de dépistage et d'intervention font l'objet de trois chapitres distincts. Le document de discussion se termine par deux chapitres cruciaux à l'avènement d'un avenir meilleur : la formation dans les milieux d'intervention comme outil de prévention, mais aussi comme mode de transformation des attitudes, voire même des pratiques, ainsi que les enjeux éthiques qui guident non seulement les gestes, mais aussi les orientations philosophiques d'une société en mutation, c'est-à-dire d'une société vieillissante. Une conclusion générale clôture le tout.
1 Les lecteurs comprendront que plusieurs données fassent plus référence à la situation dans les établissements du Québec. Malgré un contexte législatif différent de celui des autres provinces, aucun indice ne permet de conclure que la situation y est pire ou meilleure. Il s'agirait donc de situations comparables visant à tirer un savoir heuristique, conformément au but du présent document de travail.
SECTION UN : La mise en situation
La sensibilité aux mauvais traitements envers les personnes aînées trouve tout son sens dans un contexte social donné. Cette section situe le contexte canadien et québécois.La place des personnes aînées dans une société en transformation
Pour comprendre la place des personnes aînées au sein d'une société donnée, il importe de se pencher sur le profil démographique en transformation, le contexte social et les politiques qui régissent leur vie.Le profil démographique
En 1991, on comptait environ 3,2 millions de personnes aînées de plus de 65 ans au Canada. En l'an 2031, on prévoit qu'elles seront 7,5 millions. Le pourcentage de personnes aînées canadiennes passera ainsi de 11 p. 100 à 23 p. 100 (Santé et Bien-être social, 1993). Différents facteurs associés au vieillissement de la population, tels l'accroissement de la longévité, les progrès techniques, l'incidence des maladies chroniques, les nouvelles conceptions de la santé et de l'éthique dans les pratiques ainsi que la situation socio-economique, amènent les intervenantes et intervenants à orienter leurs efforts afin d'améliorer non seulement la durée, mais aussi la qualité de vie des personnes aînées. L'augmentation de l'espérance de vie, la baisse du taux de natalité et le pourcentage croissant de personnes aînées contribuent à l'émergence d'un «pouvoir gris». Les personnes aînées constituent de plus en plus un bassin considérable d'électeurs et d'électrices et de consommateurs et consommatrices de services communautaires (Potter et Perry, 1989; Santé et Bien-être social, 1993). Parler de personnes aînées au Canada, c'est aborder un monde majoritairement constitué de femmes car la différence entre le nombre de femmes et d'hommes s'accentue considérablement avec l'avance en âge.Le contexte social
De nombreux préjugés sociaux sont véhiculés à l'endroit des personnes aînées. Celles-ci sont parfois considérées comme une charge sociale étant donné leur non-participation active à la production économique de la société. Une telle analyse néglige leurs apports psychosociaux au développement d'une collectivité. Bien que l'espérance de vie ait considérablement augmenté, l'avance en âge s'accompagne d'une diminution des capacités physiques et psychiques. Les progrès médicaux ont permis d'accroître l'espérance de vie. Cependant, les dernières années ne sont pas nécessairement vécues en bonne santé. Les prévisions démographiques annoncent une augmentation considérable du nombre de personnes aînées de plus de 75 ans et il appert que ce soit à partir de cet âge que les maladies chroniques, tant physiques que psychiques, se fassent davantage sentir (Potter et Perry, 1989; Neault et Poirier, 199 1).Selon Neault et Poirier, l'évolution de la structure familiale au cours des années 1960-1970 a grandement contribué à un clivage des générations. Le passage de la famille traditionnelle à la famille nucléaire et enfin à la famille monoparentale rend difficile aux familles d'aujourd'hui l'assistance à leurs membres aînés. L'avance en âge s'accompagne souvent de la perte de son conjoint et de ses amis, de l'effritement du réseau social, de la diminution du revenu, du désintéressement des enfants occupés par leurs exigences quotidiennes nombreuses, etc. (Neault et Poirier, 1991). Selon Gaul, les liens intergénérationnels sont quasi absents et les personnes aînées se retrouvent isolées. Ces visions pessimistes dépeignent les personnes aînées comme des gens seuls et isolés. Afin de recréer un nouvel ordre des choses, la criminologue Marie-Andrée Bertrand identifie trois moyens : l'information, la participation et la capacité de prévoir (Gaul, 1990).
L'information s'avère nécessaire à la sensibilisation et à l'incitation à l'engagement, à l'ouverture aux autres et au sentiment d'appartenance à une communauté. La désinformation et l'absence d'information contribuent, entre autres, à l’infantilisation, au repli sur soi, à la surprotection et à l'isolement. La personne aînée est souvent considérée comme inapte ou trop fragile pour recevoir de l'information ou exprimer son choix. Par exemple, pourquoi la personne aînée qui vit en établissement n'est-elle pas consultée sur l'organisation matérielle de sa chambre? Pourquoi néglige-t-on de l'informer du divorce de son enfant? Au contraire, il appert que la circulation non censurée d'information produit des effets bénéfiques sur la croissance personnelle de la personne aînée et la bonne santé psychologique contribue à prémunir contre les mauvais traitements (Gaul, 1990).
Plusieurs stéréotypes défavorables circulent au sujet de la participation des personnes aînées à la société contemporaine tels «quand on est vieux, il est normal qu'on s'occupe de vous», «un vieux, c'est comme un enfant», etc. (Gaul, 1990). La société valorise la jeunesse, la beauté et le dynamisme, de sorte qu'à mesure que l'individu vieillit, il perd de la valeur. Le retrait du monde du travail à un âge fixe alimente le stéréotype voulant que la personne aînée ne soit plus utile à la société. La société oublie l'expérience historico-socio-economique des personnes aînées qui constituent une richesse humaine des plus diversifiée. L'évolution individuelle étant unique, plusieurs personnes aînées, malgré leur âge avancé, demeurent très alertes, très actives au sein de la collectivité et aptes à s'autodéterminer (Potter et Perry, 1989). «D'après des expériences vécues dans certains organismes, la participation des personnes aînées à la collectivité et à leurs propres causes est un dynamisme qui fait grandir les individus et les préserve des situations de mauvais traitements» (Gaul, 1990, p. 227). Cependant, les personnes aînées peuvent se voir octroyer un pouvoir illusoire. C'est le cas par exemple dans les établissements où les personnes aînées siègent à des comités dont le pouvoir décisionnel est limité; si elles contribuent aux décisions, elles n'ont pas pour autant de contrôle sur l'action.
Au cours de leur vie, la plupart des adultes ont su pourvoir tant à leurs besoins vitaux que sociaux. Avec l'avance en âge, une personne peut choisir de délaisser certaines responsabilités, comme l'éducation des enfants, tout en demeurant responsable d'elle-même. Elle doit être en mesure de gérer, de demander, d'exprimer ses besoins et de négocier en tenant compte des conséquences pour elle et les siens. La prise en charge personnelle favorise des relations intergénérationnelles saines et protège ainsi les personnes aînées des situations de mauvais traitements. La concertation entre les différents acteurs en cause, soit la personne aînée, la famille, l'intervenante ou intervenant et l'établissement, devient essentielle pour contrer les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées (Gaut, 1990).
Les politiques sociales
Nombre d'états américains et de provinces canadiennes ont élaboré des lois spécifiques en matière de protection de l'adulte ou de la personne aînée. Le Québec est l'une des provinces canadiennes à ne pas avoir adopté une telle loi. Les groupes de pression du Québec s'opposent à une telle mesure législative, dénonçant son caractère infantilisant qui laisserait sous-entendre que les personnes aînées ne sont plus des adultes autonomes, responsables et aptes à prendre des décisions sur l'organisation de leur vie (Beaulieu, 1992c).Au Canada, les lois en matière de santé et de services sociaux relèvent des gouvernements provinciaux. Il y a donc d'importantes variations entre les provinces. Au Québec, C'est à la suite de plaintes formelles que s'effectue le contrôle de la qualité des services sociaux et de santé en établissement. De plus, «le Code criminel canadien et les codes professionnels édictent des règles de conduite individuelles. Celles-ci ne recouvrent pas l'ensemble des relations interpersonnelles et des pratiques de gestion en milieu institutionnel» (Beaulieu, 1992c, p. 164). Il incombe donc à chaque établissement d'évaluer les situations de mauvais traitements et d'appliquer les mesures qui s'imposent. Les établissements exercent donc un pouvoir discrétionnaire considérable en matière de régulation interne. Ils tracent les limites des gestes acceptables ou inacceptables et incitent les intervenantes et intervenants à réagir selon l'idéologie en place (Beaulieu, 1992c,d).
La situation actuelle dans les établissements
Les transformations institutionnelles
Au début des années 1970, le Québec s'est doté d'une politique en matière de santé et de services sociaux assurant l'universalité et la gratuité des services. Des établissements publics ont ouvert leurs portes afin d'offrir aux personnes aînées en perte d'autonomie un hébergement assorti de services de santé spécifiques. La clientèle de ces établissements a évolué avec les années. Plusieurs personnes s'y sont installées à la suite de légères pertes d'autonomie et y vivent encore aujourd'hui, mais leurs pertes sont maintenant plus sévères. Les places laissées vacantes par le décès de personnes aînées ont été attribuées à d'autres personnes aînées dont l'état de santé est plus précaire que ne l'était celui de leurs prédécesseures au moment de leur entrée en établissement. Ainsi, les établissements hébergent de plus en plus de personnes aînées avec des pertes physiques ou psychiques accrues. Dans certains milieux, plus de 70 p. 100 des résidentes et résidents présentent des signes d'état confusionnel. La clientèle est majoritairement constituée de femmes. Malgré l'augmentation du nombre de personnes aimées, il ne se construit plus d'établissements publics depuis quelques années. Un nombre considérable d'établissements non agréés ont ouvert leurs portes au Québec. Ces établissements privés, à but lucratif, fonctionnent en parallèle à ceux qui sont contrôlés et reconnus par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Ils accueillent des personnes aînées souvent non autonomes qui nécessitent des soins de santé spécifiques. Aucun contrôle gouvernemental de la qualité des soins n'est assuré dans ces établissements privés non agréés. Plusieurs établissements non agréés offrent des services adéquats à leurs résidentes et résidents. Malgré cela, l'Association des centres de services sociaux du Québec soutient que les principes d'universalité et de gratuité des services sont remis en cause. Comme le nombre de personnes aînées ne cesse d'augmenter et que de tels établissements ne cessent d'ouvrir, il semble important de mettre sur pied un système de contrôle afin que les personnes aînées qui résident dans les établissements non agréés du Québec soient protégées de toute forme de mauvais traitements.Les services de santé et les besoins des personnes aînées
Plusieurs facteurs sociaux, dont la crise de l'État-providence, peuvent expliquer la transformation du milieu institutionnel. Les changements touchent les personnes aînées et les intervenantes et intervenants tout autant que les gestionnaires. Les réductions budgétaires contraignent à faire toujours plus avec moins (Beaulieu, 1992c,d). Les besoins de la population vieillissante changent et les services deviennent de plus en plus spécialisés. Les personnes aînées peuvent être perçues comme des fardeaux pour les aidantes et aidants naturels et pour les intervenantes et intervenants en milieu institutionnel. On s'interroge même sur les capacités réelles de certains établissements à recevoir cette clientèle. Dans un contexte de restrictions, des intervenantes et intervenants dénoncent la réduction temporelle de leurs interventions afin de rencontrer les exigences administratives; ils déplorent la réduction de la durée du contact avec les résidentes et résidents (Beaulieu, 1992c,d). La direction et le personnel des établissements oublient que les intervenantes et intervenants ne sont que des visiteurs dans un lieu où les personnes aînées sont chez elles. Ils tentent de modeler les résidentes et résidents à une structure organisationnelle qui laisse souvent pour compte le côté humain. Par exemple, il est rare qu'un établissement permette aux résidentes et résidents de meubler leur chambre avec leur propre mobilier ou de choisir l'heure de leur bain (Gaul, 1990).Selon Bourbonnais, la personne aînée est souvent perçue comme étant chialeuse, exigeante et requérant beaucoup de soins. Les intervenantes et intervenants (souvent assez jeunes et en bonne santé) sont empreints de préjugés qui les empêchent d'intervenir adéquatement et d'évaluer les réels besoins des personnes aînées. On décèle un besoin de formation pour le personnel (Bourbonnais, 1987). Les besoins sans cesse changeants des personnes aînées requièrent de la souplesse de la part des intervenantes et intervenants et des établissements. Un exemple concret de souplesse est celui du Foyer de Lyster qui mise sur l'adaptation physique et mentale des résidentes et résidents, et sur le maintien de leur autonomie. On y vise le respect des besoins physiques et psychologiques des résidentes et résidents en tentant de modifier les attitudes du personnel et des personnes aînées. Pour y parvenir, une formation conforme aux objectifs de l'établissement est dispensée (Hémond, 1990).
L'avance en âge ayant pour effet d'accroître la vulnérabilité physique, psychique et sociale, on constate que les maladies chroniques entraînent la dépendance et l'isolement des personnes aînées. Le manque de connaissances sur le vieillissement, l'incompétence des intervenantes et intervenants et le stress bio-psycho-social des aidantes et aidants naturels et des intervenantes et intervenants contreviennent souvent au bien-être des personnes aînées et peuvent dégénérer en situation de mauvais traitements (Neault et Poirier, 1991). À cause de leur pouvoir décisionnel, plusieurs auteurs attribuent aux infirmiers et infirmières un rôle capital dans l'intervention aupres des personnes aînées en milieu institutionnel. Leur connaissance du processus du vieillissement peut contribuer à l'amélioration de la qualité de vie des personnes aînées. Par exemple, une infirmière peut aider une personne aînée qui souffre de solitude à se recréer un réseau social. Il existe différents programmes d'aide qui favorisent le contact avec les personnes aînées qui se sentent isolées. Le principe directeur qui guide ces actions est celui du respect de la volonté des personnes aînées (Potter et Perry, 1989).
Le choix de l'établissement s'avère un critère important pour assurer une qualité de vie et un certain bien-être à la personne aînée. Mais comment et à partir de quels critères choisir? Le projet «Echec à la violence» de la Fédération de l'âge d'or de l'Est du Québec a donné lieu à un guide destiné à faciliter le choix d'un établissement privé par une évaluation des goûts, des besoins et des moyens financiers de la personne aînée (Proulx et Dubé, 1993).
Les lois
En 1975, le Québec s'est doté de la Charte québécoise des droits et libertés de la personne afin de promouvoir l'égalité et d'abolir toute forme de discrimination. En 1977, le législateur fédéral adopta la Loi canadienne sur les droits de la personne et en 1982 le Canada adopta la Charte canadienne des droits de la personne. Ces mesures législatives abordent principalement les aspects économiques. Dans la Charte québécoise des droits et libertés de la personne, les droits fondamentaux des personnes aînées ont été définis par différents organismes qui interviennent auprès des personnes aînées (Berger, 1993). Des chartes originales voient le jour dans les établissements. Ainsi, le centre d'accueil Yvon-Brunet s'est doté d'une charte des droits et libertés afin de redonner aux personnes aînées la place et les droits qui leur reviennent. Ce document fait mention des droits à l'information et à la liberté d'expression, à l'intimité, au respect et à la dignité, à la continuité, à la responsabilité et à la participation (Carle, 1990).Le principe qui devrait guider toute réforme est le respect absolu des droits fondamentaux de ce groupe de citoyens (Berger, 1993b, p. 470). Bien que les personnes aînées devraient être consultées sur l'élaboration de nouvelles mesures législatives, Berger soutient que certaines mesures doivent absolument être mises en place, telles une loi permettant d'intervenir dans les cas d'urgence, une loi de la protection de la vieillesse et un assouplissement des régimes de protection du Code civil et de la curatelle publique. Elle propose également qu'un système soit créé afin que les personnes aînées soient davantage informées de leurs droits et que l'accompagnement soit offert si elles désirent intenter un recours et qu'elles ne peuvent bénéficier des services de la Commission des droits de la personne. Les personnes aînées du Québec devraient aussi être informées des mécanismes de dénonciation prévus par la Charte québécoise des droits et libertés de la personne ainsi que de leurs droits aux services de santé et aux services sociaux (Berger, 1993b).
L'Association québécoise de gérontologie et l'Association des centres de services sociaux du Québec se disent favorables à l'adoption d'une loi-cadre en faveur des personnes aînées. Cette loi pourrait prévoir des mesures spécifiques pour les personnes aînées, régir les responsabilités des intervenantes et intervenants et favoriser la réintégration des personnes aînées dans la société. Toutefois, un examen attentif de toutes les facettes du problème et des aspects sociaux spécifiques à la situation des personnes aînées s'avère nécessaire afin de légiférer de façon judicieuse (Berger, 1993b).
La réforme de la loi sur la santé et les services sociaux au Québec de 1991 comporte trois dispositions visant directement ou indirectement à prévenir les mauvais traitements et à y réagir l'adoption obligatoire de codes d'éthique originaux par chaque établissement, des comités d'usagers où les personnes aînées et les membres des familles exercent leur pouvoir et des comités de plaintes auxquels les personnes aînées ou les membres des familles peuvent adresser leurs griefs (Gouvernement du Québec, 1993). Cette réforme contribue à améliorer la protection des personnes aînées vivant en milieu institutionnel. Cependant, les intervenantes et intervenants se trouvent parfois confrontés à un dilemme éthique : ils doivent protéger les personnes aînées contre toute menace ou mauvais traitement, mais ils doivent aussi respecter leur volonté d'agir ou de ne pas agir.
SECTION DEUX : La problématique
Poser le problème des mauvais traitements en milieu institutionnel exige une connaissance des concepts clés, des indices de mauvais traitements, des facteurs de risque, des conditions associées aux mauvais traitements et des caractéristiques des personnes aînées maltraitées et des personnes qui les maltraitent.Quelques définitions
La personne aînée
Socialement, la définition reconnue de la personne aînée est celle de la personne adulte âgée de 65 ans ou plus. Dans les établissements publics ou privés agréés par le gouvernement provincial, l'état de la santé et non l'âge est le facteur déterminant de l'accueil. Les personnes aînées y vivant sont en grande majorité des femmes âgées de plus de 75 ans. Les résidences privées non agréées accueillent, quant à elles, des personnes aînées dites autonomes. Elles peuvent stipuler l'âge des résidentes et résidents qu'elles acceptent.Le milieu institutionnel
Au Canada, la législation en matière de santé et de services sociaux relève des compétences provinciales. Au Québec, il existe trois types d'établissements accueillant les personnes aînées publics, privés agréés par le ministère de la Santé et des Services sociaux et privés non agréés.Les établissements publics ou prives agréés par le ministère de la Santé et des Services sociaux accueillent des personnes aînées aux prises avec de graves problèmes de perte d'autonomie (Proulx et Dubé, 1993). Pour y entrer, la personne aînée qui vit dans la collectivité doit faire une demande au CLSC de sa localité qui évalue ses aptitudes physiques et psychiques afin de déterminer si elle peut ou non être admise en établissement. Les mensualités sont calculées par le gouvernement et lorsque les revenus sont insuffisants, les coûts sont proportionnels à la capacité de payer de la personne aînée (Proulx et Dubé, 1993).
Les établissements privés non agréés par le ministère de la Santé et des Services sociaux élaborent leurs propres critères d'admission, mais en principe, leur clientèle est constituée de personnes aînées autonomes. Dans les faits, ces établissements accueillent des personnes aînées ayant de légères pertes d'autonomie, voire même des pertes d'autonomie importantes. Pour y entrer, la personne aînée doit s'adresser directement à l'établissement. Les coûts sont à la discrétion des propriétaires, donc sujet à variation d'un établissement à l'autre (Proulx et Dubé, 1993). Au Québec, les établissements de ce genre se multiplient. Aucun lien direct ne peut être tracé entre ces établissements et les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. Cependant, le contrôle de la qualité des services demeure un atout important pour prévenir et contrer ce fléau et ces milieux ne sont pas contrôlés (Beaulieu, 1992d, p. 118).
Les mauvais traitements
Force est de reconnaître qu'il n'existe aucune définition universelle des mauvais traitements envers les personnes aînées. La littérature recensée permet de constater la difficulté d'obtenir consensus. Ceci a pour conséquence de freiner considérablement la recherche à ce sujet (Cans, 1990; Gouvernement du Canada, 1993; etc.). Les différents termes utilisés sont l'abus, la violence, la négligence, les mauvais traitements et les atteintes à l'intégrité. La désignation de ce problème social a certes une influence sur la manière dont les acteurs sociaux le définissent et l'identifient dans leur pratique. En fait, tous ces termes illustrent les notions de gris qui entourent une réalité souvent difficile à cerner avec certitude et exactitude. Pour les besoins du présent document de discussion, on retient le concept de mauvais traitements : «l'expression mauvais traitements à l'égard d'un aîné doit être comprise le plus souvent dans le sens de tort causé par un individu à un adulte placé en situation de vulnérabilité essentiellement ou en partie à cause de son âge. Le tort causé ne se limite pas toujours à la violence physique; il peut consister en violence psychologique, en exploitation financière ou matérielle, ou en négligence des besoins sanitaires ou personnels de l'aîné» (Gouvernement du Canada, p. 11, 1993).On distingue cinq types de mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en milieu institutionnel : mauvais traitements physiques, mauvais traitements psychologiques, mauvais traitements matériels ou financiers, mauvaises conditions de l'environnement et violation des droits civils (Bouvier, 1988; Lévesque, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e, Gouvernement du Canada, 1993; Levasseur, 1993; etc.). Une personne aînée peut subir simultanément l'un et l'autre de ces mauvais traitements.
Les mauvais traitements physiques comportent tout acte de violence ou de brutalité causant des douleurs physiques ou des blessures, y compris l'administration intentionnelle de médicaments pouvant nuire à l'état de santé ou rendre apathique et les carences nutritionnelles. Ils peuvent prendre la forme de coups de pied, d'agressions sexuelles ou de contentions physiques restreignant la liberté de mouvement (Lévesque, 1990; Tremblay, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e, Gouvernement du Canada, 1993; Paquet, 1993; etc.).
Les mauvais traitements psychologiques comprennent tout ce qui nuit au bien-être psychologique de la personne aînée. Ils peuvent prendre la forme d'attaques verbales, de menaces, d'intimidation, d'isolement, d'humiliation, d'infantilisation (ma petite madame, mémère, etc.) et de toute privation d'affection ou de relations sociales. De plus, le tutoiement sans permission préalable est une forme d'intimité que les personnes aînées n'apprécient guère de la part de tous. Bref, les mauvais traitements psychologiques comprennent tous les actes qui portent atteinte à l'identité, à la dignité et à la confiance en soi de la personne aînée (Hétu, 1988; Lévesque, 1990; Tremblay, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e; Gouvernement du Canada, 1993; Levasseur, 1993; Paquet, 1993; etc.).
Les mauvais traitements matériels se définissent comme toute forme d'escroquerie à l'endroit des personnes aînées. Il peut s'agir de vol, de fraude ou de détournement de fonds ou de biens de la personne aînée. Aussi, une personne aînée peut se voir contrainte à modifier son testament, à vendre sa maison ou à désigner contre sa volonté une personne pour assumer le rôle de tuteur (Hétu, 1988; Lévesque, 1990; Tremblay, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e; Gouvernement du Canada, 1993; Levasseur, 1993; Paquet, 1993; etc.).
Les mauvaises conditions de l'environnement réfèrent à l'âgisme, à l'indifférence sociale, aux mauvaises conditions financières, aux installations domiciliaires non adéquates ou encore au fait d'empêcher les personnes aînées d'aménager leur espace privé au sein de l'établissement (Hétu, 1988; Lévesque, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e). Ces mauvaises conditions affectent le bien-être psychologique de la personne aînée (Beaulieu, 1992).
La violation des droits civils concerne tout ce qui s'oppose aux droits fondamentaux de la personne tels qu'ils sont enchâssés dans la Charte des droits et libertés. Il s'agit d'empêcher la personne aînée de recevoir des visiteurs, de censurer son courrier, de retenir de l'information la concernant et du non-respect de son intégrité en l'empêchant d'exercer un contrôle normal sur sa vie (Hétu, 1988, Lévesque, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e, Gouvernement du Canada, 1993).
Quelques auteurs intègrent la négligence active ou passive à la définition des mauvais traitements (Hétu, 19 88; Gouvernement du Québec, 1989; Gouvernement du Canada, 199 1; Lévesque, 199 1; Berger, 1993, Gouvernement du Canada, 1993). La négligence active se définit par l'intentionnalité (Gouvernement du Québec, 1989; Gouvernement du Canada, 1991; Lévesque, 1990; Tremblay, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e; Paquet, 1993) alors que la négligence passive suppose l'ignorance, l'incapacité (Lévesque, 1991) ou l'absence de mauvaise volonté (Gouvernement du Québec, 1989; Gouvernement du Canada, 1991; Lévesque, 1990; Tremblay, 1990; Beaulieu, 1992b,c,d,e; Paquet, 1993).
Les indices de mauvais traitements
La sensibilisation au processus du vieillissement et aux mauvais traitements envers les personnes aînées deviennent des atouts dans la détection des signes de violence. Différents indices permettent de déceler les mauvais traitements. Selon Barabé-Langlois, un geste familier comme le tutoiement peut constituer un signe de mauvais traitement si la personne aînée n'est pas consentante, tout comme l'ouverture de son courrier sans son autorisation ou encore l'incitation à signer un chèque ou des documents légaux ou le fait de lui demander de l'argent à tout propos, de négliger ses soins corporels, de ne pas entretenir son environnement, de la surmédicaliser, etc. (Barabé-Langlois, 1994).À l'instar de Barabé-Langlois, Paquet propose d'autres indices. Les indices de mauvais traitements physiques sont les fractures, les dislocations, les brûlures et les ecchymoses. Les signes observables à la suite de mauvais traitements psychosociaux sont la honte, la peur, le repli sur soi, l'incertitude, la culpabilité et l'absence de visiteurs. Les mauvais traitements matériels ou financiers peuvent se refléter par l'épuisement des épargnes de la personne aînée, la signature forcée de procurations, la modification du testament ou encore par une privation d'argent. Les signes de négligence, soit passive ou active, sont la malpropreté des vêtements ou l'absence de prothèses dentaires ou auditives lorsque nécessaires (Paquet, 1993).
Les facteurs de risque
Différents facteurs peuvent permettre de comprendre les mauvais traitements, mais aucun facteur ne peut les expliquer à lui seul. Les plus importants sont la personnalité de l'agresseur et son degré de dépendance envers la personne aînée, le degré de dépendance de la personne aînée et la dynamique familiale (Gouvernement du Canada, 1993). À cela s'ajoutent les dynamiques associées à la structure organisationnelle d'un établissement qui valorisent ou non les apports des personnes aînées et des membres de leurs familles à l'organisation d'un milieu de vie plutôt qu'à l'organisation d'un milieu de prise en charge systématique.La dynamique familiale devient un facteur important dans la mesure où le modèle familial transmis de génération en génération a un impact sur le bien-être des membres de la famille. Ainsi, la violence peut se perpétrer et faire des victimes de tout âge et des deux sexes (Gouvernement du Canada, 1989, Gouvernement du Canada, 1993).
Si une personne présente un problème d'alcoolisme, de toxicomanie ou des troubles de comportements psychologiques, la probabilité de comportements agressifs ou violents augmente. De plus, l'agresseur peut être dépendant financièrement de la victime. Certes ces deux facteurs font davantage référence aux aidantes et aidants naturels, qui sont souvent les enfants de la personne aînée, mais ces problèmes peuvent aussi caractériser des intervenantes ou intervenants en milieu institutionnel (Lévesque, 1990, Gouvernement du Canada, 1993).
L'isolement social peut être associé aux mauvais traitements, qu'il soit provoqué par les personnes maltraitantes ou qu'il émane du choix de la personne aînée. Dans les deux cas, l'isolement peut être une stratégie visant à dissimuler les mauvais traitements (Gouvernement du Canada, 1993).
La discrimination envers les personnes aînées et la tolérance face aux mauvais traitements peuvent favoriser ceux-ci. Nombre de préjugés âgistes sont véhiculés au sein de la société (Gouvernement du Canada, 1989; Lévesque, 1990), mais les stéréotypes négatifs sont aussi véhiculés par les personnes aînées qui se dévalorisent et interprètent les mauvais traitements comme des gestes mérités, inévitables ou sans conséquence (Gouvernement du Canada, 1993). Paradoxalement, dans une société décriant la violence, bon nombre d'attitudes sociales la bonifient, la prépondérance de jouets à caractère violent l'illustre (Gouvernement du Canada, 1989; Lévesque, 1990; Gouvernement du Canada, 1993) tout comme la popularité des films comprenant des scènes explicites de violence.
Les compressions budgétaires dans les établissements provoquent parfois des situations peu propices au bien-être des personnes aînées. Des intervenantes et intervenants surchargés de travail, stressés, surmenés, qui travaillent de façon isolée sans pouvoir discuter des difficultés qu'ils rencontrent et qui manquent de connaissances et d'expérience peuvent difficilement communiquer avec les résidentes et résidents et risquent même de les mépriser (Gouvernement du Canada, 1989).
Les conditions associées aux mauvais traitements
Aucune étude n'a permis de déterminer de façon scientifique les causes liées aux mauvais traitements infligés aux personnes aînées. Tenter d'expliquer les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées ne signifie point en endosser l'existence. Une recension de la littérature permet de classer les conditions associées aux mauvais traitements en deux groupes distincts. Le premier comporte les conditions qui émanent de la société, c'est-à-dire les changements démographiques, les transformations de valeurs, les politiques gouvernementales, le rationnement de l'aide aux établissements, etc. Le second réfère aux conditions individuelles, aux forces et aux faiblesses tant d'ordre physique que psychologique, qui peuvent amener des gens à poser des gestes affectant le bien-être des personnes aînées. A cela s'ajoute la qualité de l'environnement au sein de chaque établissement, conséquence directe de la structure organisationnelle, de la philosophie d'intervention prônée et mise en application, du milieu de travail offert au personnel et du milieu de vie proposé aux personnes aînées.Les caractéristiques des personnes aînées maltraitées
Étant donné le peu d'études décrivant les victimes de mauvais traitements, il s'avère impossible de tracer un portrait valide et fidèle de leurs caractéristiques communes. Une recherche comportant des limites méthodologiques, menée auprès d'intervenantes et intervenants a fait ressortir des indices de vulnérabilité : dépendance physique, dépendance psychologique, confusion et sénilité. Le profil de la personne aînée victime de mauvais traitements est celui d'une femme âgée de plus 70 ans vivant dans un milieu d'hébergement public et ayant des problèmes de santé et des troubles physiques ou mentaux (Bélanger, Darche, de Ravinel et Grenier, 1981).La personne aînée est souvent incapable de subvenir à ses besoins et de se défendre contre d'éventuels mauvais traitements (Gouvernement du Canada, 1989; Lévesque, 1991; Paquet, 1993). Selon Paquet, certaines personnes aînées connues pour leur nature très compréhensive ont un seuil de tolérance élevé face à ce qu'elles vivent, ce qui les amène à accepter leur sort. De plus, celles qui se culpabilisent facilement ou qui sont trop loyales ont tendance à ne pas dénoncer leur situation (Paquet, 1993). À cause de différents types de vulnérabilité, la personne aînée se trouve souvent dans une situation de dépendance et d'isolement (Bourbonnais, 1987; Lévesque, 1990; Neault et Poirier, 199 1; Gouvernement du Canada, 1993; Paquet, 1993). Le concept de vulnérabilité est souvent peu défini dans la littérature. En fait, aucune vulnérabilité objective n'est observable car la vulnérabilité d'une personne s'apprécie à travers une évaluation de diverses conditions. Il s'agit d'une appréciation de la différence et du respect qu'auront les gens à l'égard de cette différence.
Les caractéristiques des personnes maltraitantes
Puisqu'aucune étude valide et fidèle n'a été effectuée sur les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en milieu institutionnel, les données ont une valeur plus anecdotique que scientifique (Gouvernement du Canada, 1991). Il s'avère donc difficile de dresser un profil de la personne qui maltraite en milieu institutionnel. Selon l'étude de Bélanger, Darche, de Ravinel et Grenier, le personnel en milieu institutionnel a été identifié comme le principal auteur des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées, 43,1 p. 100 des mauvais traitements signalés surviennent en établissement (Bélanger, Darche, de Ravinel et Grenier, 198 1).La personne maltraitante peut habiter au même endroit que sa victime ou lui être apparentée ou encore il peut s'agir d'une personne qui rend visite à la personne aînée ou d'un membre du personnel de l'établissement (Gouvernement du Canada, 1989). Dans le contexte actuel, où un grand nombre des personnes aînées vivant en établissement souffrent de problèmes cognitifs, il arrive que des personnes aînées se maltraitent entre elles ou qu'elles manifestent des comportements agressifs envers les membres du personnel. Souvent, la personne qui maltraite connaît mal les besoins d'une personne vieillissante ou elle manque d'expérience (Neault et Poirier, 1991; Paquet, 1993). En fait, il y aurait deux profils de la personne qui maltraite. La première est tout un chacun qui commet des actes de violence ou de négligence au gré de sa pratique usuelle. Il s'agit de fautes ponctuelles qui peuvent être corrigées et enrayées par de la sensibilisation et de la formation. La seconde éprouve des problèmes personnels de taille ou manifeste peu d'intérêt pour un travail auprès d'une clientèle aînée. C'est de cette dernière que les établissements tendent à se départir (Beaulieu, 1992c,d).
SECTION TROIS : Les personnes aînées
Les personnes aînées sont des adultes à part entière. Ainsi, elles ont un rôle social à jouer dans la lutte contre les mauvais traitements dont elles-mêmes ou leurs pairs sont victimes. Elles se représentent les établissements et les mauvais traitements qui s'y produisent selon leurs valeurs et leurs croyances. Il importe d'entendre ce qu'elles en disent.La responsabilité des personnes aînées dans le processus de dénonciation
Peu d'auteurs s'intéressent au rôle des personnes aînées dans le processus de dénonciation des cas de mauvais traitements à leur endroit. Ils posent davantage un regard critique sur les méthodes de prévention, de dépistage et d'intervention pratiquées par les gestionnaires et les intervenantes et intervenants. Souvent, les gestionnaires travaillent pour les personnes aînées et non avec elles pour contrer les mauvais traitements (Beaulieu, 1993). Pourtant le consentement des personnes aînées, comme celui de toute victime peu importe son âge, est un aspect primordial pour aller de l'avant. De plus, le respect du rythme de la personne aînée est un gage de succès. Plusieurs facteurs influencent la participation des personnes aînées dans le processus de dénonciation des cas de mauvais traitements. Le manque d'estime de soi et la culpabilité influencent la non-dénonciation. Les intervenantes et intervenants peuvent contribuer au renforcement de cette estime de soi en ne jugeant pas la situation et en tenant compte de sa complexité. Les interventions sans le consentement des personnes aînées doivent être limitées aux circonstances où la vie de la personne aînée est menacée ou lorsqu'elle n'est pas en mesure de prendre les décisions nécessaires pour assurer sa survie (Gouvernement du Canada, 1993).L'accès à l'information et aux ressources permet aux personnes aînées de se responsabiliser et ainsi de mieux prévenir les mauvais traitements. Il importe de réduire l'isolement social par une consolidation du réseau de soutien social et par la multiplication des activités faites à l'extérieur du domicile (Gouvernement du Canada, 1993). L'isolement social s'observe aussi en milieu institutionnel où des personnes aînées en perte d'autonomie se voient privées d'activités, sans en avoir fait le choix, et confinées à une chambre ou à un espace de corridor qui devient leur univers (Bourbonnais, 1987).
Plusieurs facteurs peuvent expliquer le silence des personnes aînées sur les mauvais traitements. Les principaux sont la méconnaissance des mauvais traitements, la peur de représailles, la peur de ne plus voir ses enfants et la crainte d'être expulsé de l'établissement ou du logement. Les personnes aînées sont peu sensibilisées aux mauvais traitements. La solidarité et la création d'un réseau de soutien parmi les personnes aînées augmentent la confiance et les dénonciations. La revendication des droits et l'affirmation personnelle sont des dimensions que nombre de personnes aînées peuvent améliorer. Plusieurs ont plutôt appris à obéir et à se soumettre aux différentes autorités, il semble que la religion soit en partie responsable de cette attitude. Une relation de confiance entre l'intervenante ou intervenant et la personne aînée tiendra compte de ces caractéristiques des personnes aînées d'aujourd'hui (Lalande, 1990) qui ne seront pas nécessairement celles des baby-boomers, personnes aînées de demain qui elles ont revendiqué le changement tout au long de leur existence.
Actuellement, des comités d'usagers dans les établissements permettent aux personnes aînées d'occuper une place et de faire valoir leurs droits (Gouvernement du Québec, 1989). D'autres organismes communautaires procurent de l'information aux personnes aînées victimes de mauvais traitements et certains offrent un service d'accompagnement aux personnes aînées qui veulent intenter des procédures judiciaires ou autres (Gouvernement du Canada, 1993). On assiste donc à une organisation sociale qui tient compte du rôle et de la place des personnes aînées au sein du développement de la société.
Les représentations institutionnelles
Quand on les interroge, on constate que les personnes aînées en ont long à dire sur leur vie en milieu institutionnel. Plusieurs personnes aînées ont du mal à faire le choix d'aller vivre en établissement. Pour la plupart, des incapacités physiques et psychiques les poussent à quitter leur domicile. Pour d'autres, ce choix survient à la suite du décès de leur conjoint; elles ne désirent plus rester seules dans leur maison. Pour d'autres encore, c'est un besoin d'autonomie et d'indépendance face à leurs proches qui sous-tend le choix; elles ne veulent pas dépendre de leur entourage (Baril, Beaulieu et Brillon, 1988). L'adaptation à la vie en établissement diffère d'une personne aînée à une autre. La variable temps entre en jeu pour certaines. Le fait de ne pas aménager leur chambre avec leurs effets personnels influence l'adaptation des personnes aînées (Baril, Beaulieu et Brillon, 1988).Le sentiment de sécurité est un facteur-clé de l'appréciation de la vie en milieu institutionnel. La disponibilité des services médicaux qui se manifeste par la présence continue de personnel infirmier et la présence régulière d'un médecin, l'assurance d'un transfert en milieu hospitalier en cas de détérioration de l'état de santé et la sécurité à l'entrée contribuent à rassurer les personnes aînées (Baril, Beaulieu et Brillon, 1988). Sans insinuer clairement qu'elles souffrent d'un manque de soins, les personnes aînées affirment ressentir les impacts des réductions budgétaires des dernières années. Elles constatent que le personnel décroît et qu'il dispose de moins de temps à leur consacrer (Baril et Beaulieu, 1989).
Les représentations des mauvais traitements en milieu institutionnel
Les personnes aînées utilisent rarement les termes mauvais traitements, violence ou abus quand elles décrivent ce qu'elles vivent en milieu institutionnel; elles parlent davantage de ce qui nuit à leur bien-être; bien-être qui renvoie à des dimensions physique, psychologique et matérielle. Par exemple, la monotonie des menus, l'insipidité de la nourriture et les heures de repas fixes nuisent au bien-être individuel (Baril et Beaulieu, 1989).Les personnes aînées affirment que les principaux mauvais traitements observés et vécus en établissement sont les vols, les fraudes et les extorsions. Elles dénoncent aussi différentes formes de mauvais traitements psychologiques et des violations de leurs droits. Il semble que les mauvais traitements de type physique soient très rares. Au plan matériel, quelques personnes aînées affirment qu'on leur a dérobé des effets personnels et de l'argent. D'autres font référence à des irrégularités dans la gestion de leur chèque de pension. D'autres encore affirment recevoir moins de visiteurs une fois leur chèque de pension encaissé. Au plan psychologique, les personnes aînées dénoncent le manque de respect à leur égard, le fait de ne pas pouvoir aménager leur chambre avec des objets personnels, le partage d'une chambre avec une personne qui leur est étrangère, l'approche clientéliste du personnel infirmier qui ne favorise pas un contact chaleureux et familial, etc. Bref, bien que les personnes aînées ne définissent pas clairement les mauvais traitements, force est de constater qu'elles sont à même d'énoncer une foule d'incidents pouvant être identifiés comme des manifestations de mauvais traitements (Baril et Beaulieu, 1989).
SECTION QUATRE : La prévention
La définition de la prévention
La prévention consiste à agir proactivement afin d'éviter que des mauvais traitements ne se produisent en milieu institutionnel. Selon la littérature, deux éléments contribuent à prévenir les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en établissement : l'accroissement de l'autonomie et l'assurance d'une qualité de vie.Les rôles de quelques acteurs concernés
Les personnes aînées
Chaque personne aînée a un rôle à jouer dans la prévention des mauvais traitements. En tant qu'être responsable et autonome, la perte de son indépendance peut s'avérer néfaste car elle contribue au changement de la dynamique familiale. Aux yeux de son entourage, la personne aînée peut être perçue comme un fardeau et ainsi susciter involontairement des attitudes négatives (CPTSQ, 1987). La société doit donc participer à la responsabilisation des personnes aînées en les pourvoyant de moyens leur permettant d'exercer leurs droits et leurs obligations. De plus, elle doit reconnaître leurs contributions et leur permettre le plus possible de maintenir leur autonomie (Gouvernement du Canada, 199 1). La société a aussi un rôle à jouer afin de favoriser une prise en charge des personnes aînées par elles-mêmes. Cela peut se traduire par des logements adéquats, des services de transport accessibles, des services de santé et des services sociaux adaptés ainsi que des revenus suffisants. L'information contribue également à prévenir les mauvais traitements. Les personnes aînées connaissant davantage leurs droits pourront les faire valoir et ainsi prévenir des mauvais traitements. Selon Berger, «tout individu a l'obligation de s'informer sur les dangers qu'il court et a le devoir de prendre les mesures de prévention nécessaires pour maintenir son autonomie sociale» (Berger, 1993a, p. 380).Une autre stratégie préventive consiste à briser l'isolement social des personnes aînées. Les contacts intergénérationnels et le soutien entre pairs sont des pistes à explorer (Bourbonnais, 1987; Gouvernement du Canada, 199 1; Gouvernement du Canada, 1993; etc.). Pour les personnes aînées, il s'avère souvent plus facile de discuter avec des pairs qu'avec des intervenantes et intervenants qu'elles perçoivent comme une suprématie (Lalande, 1990).
Un autre moyen préventif est la mise à jour de sa situation financière et de son testament. Une personne aînée doit évaluer les avantages et les conséquences de la donation de sa maison à la personne qui «s'engage à prendre soin d'elle». De plus, elle ne devrait signer aucun document sans s'assurer d'une pleine connaissance et demander assistance au besoin (Hétu, 1988; Berger, 1993a).
La famille
La famille est souvent démunie face aux situations de mauvais traitements (Gouvernement du Canada, 1991). Une saine information sur le processus du vieillissement, l'aiguillage sur les services de relève et un support technique et moral à la famille sont des modes de prévention des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées (Lavallée, Skene et Théroux, 1988; Beaulieu, 1992a; Gouvernement du Canada, 1993).Air Québec, la réforme des services de la santé et des services sociaux de 1993 comporte deux dispositions permettant aux familles et aux personnes aînées d'exercer un pouvoir décisionnel. Elle prévoit d'une part les comités d'usagers où sont présents les personnes aînées et les membres de la famille et d'autre part les comités des plaintes auxquels les personnes aînées ou les membres de la famille peuvent adresser leurs griefs (Gouvernement du Québec, 1993). Ces modes de prévention sont efficaces dans la mesure où l'établissement accorde un pouvoir réel de décision et d'action aux personnes qui s'expriment.
Les établissements
L'établissement étant en grande partie modelé par les personnes qui le dirigent, il importe que l'administration et les gestionnaires prennent de plus en plus conscience de leur rôle dans la prévention des mauvais traitements à l’endroit des personnes aînées et qu'ils élaborent des stratégies en conséquence. Le premier mandat qui leur est confié est d'assurer un contrôle de la qualité des services (Association des centres de services sociaux du Québec, 1990). Cela transparaît, entre autres, à travers la philosophie d'intervention et la philosophie de gestion. La qualité tient compte de critères objectifs et subjectifs qui font que les personnes aînées trouvent une satisfaction à vivre au sein de l'établissement. Elle renvoie donc à la diversité des services et au recours à des programmes novateurs tels la musicothérapie, la zoothérapie, etc. De plus, les établissements se doivent d'assurer un soutien moral aux intervenantes et intervenants, de porter une attention particulière au choix du personnel qui travaille auprès des personnes aînées, de valoriser les efforts du personnel et d'être attentifs aux situations de surmenage qui peuvent dégénérer en situations de mauvais traitements (Bouvier, 1988). Quelques établissements offrent de façon individuelle une formation aux intervenantes et intervenants. Pour plusieurs, cette formation comble non seulement des besoins, mais des nécessités. Un autre rôle des établissements est d'informer et de sensibiliser les personnes aînées, la famille et les intervenantes et intervenants à la problématique des mauvais traitements. Les établissements se doivent aussi d'informer les personnes aînées de leurs droits et de leurs responsabilités. Ils doivent également être à l'affût des situations qui laissent supposer un risque ou une situation de mauvais traitement (Bélanger, Darche, de Ravinel et Grenier, 198 1; Bouvier, 1988; Gouvernement du Canada, 1989, Gouvernement du Québec, 1989; Beaulieu, 1992c,d, etc.). La création de comités d'usagers se prête à des échanges intéressants entre les parties en cause. D'une part, ils permettent aux personnes aînées de revendiquer leurs droits en tant qu'individus autonomes et responsables et, d'autre part, ils permettent aux établissements de prévenir les situations de mauvais traitements.Les intervenantes et intervenants
Les intervenantes et intervenants ont un rôle important à jouer au niveau de la prévention des mauvais traitements. On sollicite leur conscience individuelle et collective pour modifier leurs attitudes et leurs comportements. Au plan individuel, cela requiert ouverture et autodiscipline. Il est souhaitable que s'établissent des relations de confiance permettant aux personnes aînées d'exposer leur situation et leurs craintes. Au plan collectif, il appert que les équipes multidisciplinaires offrent un suivi mieux contrôlé des soins et permettent ainsi de maximiser les stratégies préventives (Gouvernement du Canada, 1989; Gouvernement du Québec, 1989; Bélanger, 1990; Rouleau et Brassard, 1991; Gouvernement du Canada, 1993; Ross et Dubé, 1993; etc.). De plus, le travail d'équipe permet aux intervenantes et intervenants de discuter de leurs visions respectives et de concevoir un jugement personnel et collectif (Ross et Dubé, 1993). La formation est identifiée comme un moyen de sensibilisation privilégié. Dans un contexte de compressions budgétaires, il est recommandé qu'un comité soit mis en place pour cerner les objectifs et proposer le contenu d'une formation minimale requise (Gouvernement du Québec, 1989).Les infirmières et infirmiers sont privilégiés car leur contact direct avec les personnes aînées peut leur permettre de prévenir des mauvais traitements et de réorienter les interventions. Ils peuvent également soutenir les personnes aînées dans leur démarche et les aiguiller sur les ressources appropriées (Gouvernement du Canada, 1989; Potter et Perry, 1989; Berger et Mailloux-Poirier, 1993; etc.).
La société
Les mauvais traitements envers les personnes aînées constituent un problème social qui relève de chacun. La sensibilisation du public aux mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées encourage la dénonciation du problème. De plus, elle permet aux gens d'être davantage attentifs à déceler les mauvais traitements, à intervenir et à guider la personne aînée victime vers des ressources susceptibles de l'aider (Gouvernement du Canada, 1993).Les transformations sociales passent par un partage collectif des responsabilités. Pour ce faire, la sensibilisation du public peut prendre diverses formes : expliquer le processus normal du vieillissement afin de briser les nombreux préjugés à l'égard des personnes aînées, exposer les indices permettant de déceler les mauvais traitements, énoncer les facteurs de risque de mauvais traitements, informer les personnes aînées de leurs droits, promouvoir les contacts mtergénérationnels en sensibilisant les enfants en milieu scolaire (Gouvernement du Québec 1989; Gouvernement du Canada, 1993). La faiblesse actuelle des liens intergénérationnels peut expliquer que les personnes aînées soient souvent perçues comme des «fardeaux» (Gaul, 1990, Gouvernement du Canada, 1991 ; etc.).
SECTION CINQ : Le dépistage
La définition du dépistage
Dépister signifie être à l'affût, voire même à la recherche, d'indices permettant de déceler les mauvais traitements. Selon le dictionnaire Robert, dépister signifie «rechercher systématiquement et découvrir ce qui est peu apparent, ce qu'on dissimule».Les rôles de quelques acteurs concernés
Les personnes aînées
Les relations entre les pairs sont déterminantes dans le dépistage des mauvais traitements car les personnes aînées ont parfois plus de facilité à s'ouvrir entre elles. Les intervenantes et intervenants peuvent donc faire appel aux pairs afin de dépister les mauvais traitements (Lalande, 1990; Gouvernement du Canada, 1993; etc.). La Corporation professionnelle des travailleurs sociaux recommande «que les personnes aînées soient encouragées et supportées pour se constituer en groupes de défense de leurs droits et pour assurer leur protection» et «que les moyens entrepris pour protéger les personnes aînées soient entre autres, des actions auprès de groupes de celles-ci visant leur autonomie d'action» (Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, 1987, p. 11). En milieu institutionnel, des rappels constants doivent être formulés à l'endroit des personnes aînées afin de les sensibiliser aux mauvais traitements. Les personnes aînées peuvent ainsi assurer entre elles une certaine vigilance.Les établissements
Le dépistage constitue un enjeu de taille pour la direction des établissements. Il fait appel à leur vigilance et à des stratégies pour découvrir les actes camouflés. Une étude menée dans des établissements publics a révélé que les cadres cherchent à dépister les employés fautifs sans pour autant remettre en cause les structures organisationnelles qui peuvent favoriser les mauvais traitements : «spontanément, les cadres n'ont pratiquement abordé que le dépistage auprès des employés, excluant donc le dépistage des abus qui découleraient de responsabilités institutionnelles» (Beaulieu, 1992c, p. 167).Dans le cas où des mauvais traitements sont soupçonnés, les établissements peuvent implanter un processus d'intervention qui prévoit le suivi des personnes aînées, superviser les soins dispenses, déceler les situations de violence, offrir une formation aux intervenantes et intervenants, proposer des mesures préventives, intervenir une fois que le problème est identifié et voir à la réinsertion du personnel qui maltraite (Gouvernement du Canada, 1989). En fait, le dépistage en milieu institutionnel repose sur une responsabilité collective partagée par l'ensemble du personnel intervenant. Ce qui importe est que l'établissement véhicule un message incitant tout un chacun à ne pas fermer les yeux sur toute manifestation de mauvais traitements.
Les intervenantes et intervenants
Pour le personnel intervenant, le dépistage passe par la sensibilisation, la compréhension, le dialogue entre les différents services, la relation de confiance avec les personnes aînées et l'empathie pendant les entretiens privés (Paquet, 1993). Puisque que le dépistage repose sur l'accumulation d'indices, une cueillette de données systématique s'avère indispensable. L'usage d'un guide à cette fin est suggéré (Bélanger, 1991).Le dépistage comporte plusieurs étapes. Avant de parler clairement de ce qu'elles vivent, les personnes aînées vont d'abord livrer des messages indirects (Beaulieu, 1992c,d). Il importe que les intervenantes et intervenants soient conscients de signes de nervosité tels «( ... ) un débit verbal rapide, des tremblements, une lassitude profonde» (Beaulieu, 1992e, p. 27). Les signes physiques tels ecchymoses, fractures, etc., ne doivent pas être pris à la légère (Beaulieu, 1992e; Paquet, 1993). Le dépistage repose sur l'accumulation de faits; plus les faits sont colligés avec précision, plus la preuve de mauvais traitements devient étoffée.
La société
Tous les membres de la collectivité sont interpellés dans le dépistage des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. La mise sur pied ou la consolidation des réseaux non officiels contribuent à dépister les situations de mauvais traitements. Ces réseaux sont la famille, les voisins, les pairs ou des gens qui occupent des fonctions sociales au sein de la collectivité. Ils diffèrent des réseaux officiels dans le sens où «( ... ) ils font appel aux tendances naturelles des gens à aider et au lien affectif qui les unit» (Gouvernement du Canada, 1993, p. 21).SECTION SIX : L'intervention
La définition de l'intervention
L'intervention consiste à poser des gestes concrets et à adopter des attitudes proactives afin de faire cesser les situations de mauvais traitements. Peu de recherches sont consacrées aux pratiques d'intervention telles qu'elles sont vécues en milieu institutionnel. Elles proposent des services, des stratégies ou des modèles à développer, mais peu tracent le bilan et les perspectives d'interventions expérimentées. C'est comme si l'on en était encore aux souhaits, aux voeux pieux!Les rôles de quelques acteurs concernés
Un principe directeur devant servir de guide à toute intervention auprès d'une personne aînée maltraitée est le respect de l'unicité de chaque personne qui appelle au développement d'une intervention individualisée.Les personnes aînées
Les personnes aînées sont rarement identifiées comme intervenantes dans les situations de mauvais traitements. Elles sont exclues du processus de résolution du problème à moins qu'elles n'aient été la victime ou le témoin des mauvais traitements. En général, le témoin suscite le respect. Son témoignage peut être requis par la personne colligeant les éléments de preuve, mais on protégera son anonymat afin de ne pas la placer en situation de vulnérabilité face à la personne maltraitante. Les personnes aînées victimes sont rarement consultées au sujet des actions à entreprendre auprès des personnes qui les ont maltraitées. Elles sont, de plus, rarement informées des actions entreprises, que ces dernières aient été un succès ou un échec. Elles restent donc dans un certain état d'ignorance qui peut engendrer de l'insécurité. Au mieux, on leur propose un support psychosocial ponctuel (Beaulieu, 1992e). Il y a donc beaucoup à faire pour informer les personnes aînées de ce qui se produit et les inviter à être actives dans le processus de résolution du problème. Comme toute autre victime, une personne aînée maltraitée devrait pouvoir bénéficier d'un support psychosocial à moyen ou long terme, si nécessaire. Il ne faut jamais perdre de vue que les conséquences de la victimisation peuvent se manifester plusieurs jours ou semaines après l'événement. Combien d'établissements ont en place un personnel compétent en la matière?Les établissements
Les personnes qui dirigent les établissements se disent peu préparées à intervenir dans des situations de mauvais traitements. L'intervention est surtout axée sur les personnes qui maltraitent. L'intervention auprès d'une personne aînée qui en maltraite une autre sera souvent pondérée selon l'état confusionnel de la personne maltraitante. Dans les cas de mauvais traitements de la part de la famille, la direction affirme son malaise. Elle élabore des stratégies pour tenter de protéger la personne aînée, mais elle dispose de peu de latitude. Par exemple, dans un cas de mauvais traitement financier, la direction d'un établissement peut s'approprier un certain pouvoir sur les économies personnelles de la personne aînée en ne lui remettant qu'une somme parcellaire hebdomadairement. Elle prévient ainsi la récidive. Les établissements agissent plus affirmativement dans les cas où les mauvais traitements sont commis par un membre de leur personnel. L'évaluation des gestes commis se fait à partir de la gravité objective et subjective des mauvais traitements et du dossier de l'employé fautif. Le supérieur de l'employé en cause ou la direction décide d'un avis verbal, d'un avis écrit, d'une suspension ou d'un congédiement. En réalité, les congédiements sont souvent déguisés en démissions très fortement encouragées! Même si un certain nombre de mauvais traitements sont des actes criminels (voles de fait, vol, agression sexuelle, etc.), peu de cas sont rapportés aux instances policières. Les poursuites judiciaires sont donc exceptionnelles. Les cadres recourent à leur pouvoir discrétionnaire dans leurs interventions auprès des personnes qui maltraitent. Par exemple, si une intervenante ou un intervenant possède un dossier sans tache, les mesures correctrices seront moins sévères alors que s'il s'agit d'un nouvel employé ou d'un employé au comportement problématique, l'intervention sera plus draconienne. Certains employés se voient suggérer des services de thérapie ou de désintoxication. L'intervention verbale peut se faire sur-le-champ ou en privé, mais il peut arriver qu'aucune intervention ne soit pratiquée car les personnes en place ne savent si elles doivent ou non réagir ou encore elles ignorent l'approche à utiliser pour régler le conflit plutôt que de l'envenimer (Beaulieu, 1992c,d,e).Les intervenantes et intervenants
Plusieurs rôles sont attribués aux intervenantes et intervenants dans l'intervention en cas de mauvais traitements. On demande à celui ou celle qui est témoin de mauvais traitements commis par un ou une collègue d'intervenir sur le coup de façon verbale ou de rapporter les événements à son supérieur afin que ce dernier intervienne. Cette exigence suscite diverses réactions de la part des intervenantes et intervenants qui ne veulent jouer le rôle de délateurs (Beaulieu, 1992). Dans le cas de mauvais traitements commis par les familles, on demande aussi aux intervenantes et intervenants de s'interposer quand un avis verbal peut corriger la situation ou de rapporter le tout à la direction. Souvent les intervenantes et intervenants sont les premiers à qui les personnes aînées s'adressent en cas de mauvais traitements. Ces dernières vont d'abord «lancer» des messages. Une intervenante ou un intervenant à l'affût portera attention à toute information afin d'intervenir adéquatement auprès de la personne aînée victime de mauvais traitements (Potter et Perry, 1989).Vers des interventions concertées
Plusieurs avenues d'intervention identifiées dans la littérature font appel à des interventions concertées. Elles interpellent principalement les intervenantes et intervenants et les personnes qui dirigent les établissements. Quatre éléments sont identifiés pour la mise sur pied d'une intervention concertée : l'information, la formation, la recherche sur la problématique et le contrôle de la qualité des services.La formation et l'information s'avèrent des éléments d'intervention primordiaux dans le but de contrer les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. L'information véhiculée s'adresse tant aux intervenantes et intervenants, aux personnes aînées qu'aux aidantes et aidants naturels. L'information transmise couvre le processus du vieillissement, ses particularités et les ressources qui permettent de venir en aide aux personnes aînées victimes de mauvais traitements. Elle vise à renseigner les personnes aînées sur leurs droits et leurs responsabilités (Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, 1987; Coalition vieillir sans violence, 1991 Gouvernement du Canada, 1993; La Fédération des clubs de l'âge d'or de l'Est du Québec, 1993; etc.).
La formation dispensée aux membres du corps professionnel incite au «recours aux forces policières, à des spécialistes en counseling ou à des pairs, à des maisons d'hébergement, à des services d'aide téléphonique, à des groupes d'entraide, à des services d'aide juridique, à des spécialistes du domaine médical, à des services de défense des droits et à des conseillers financiers» (Gouvernement du Canada, 199 1, p. 416). Une formation peut aussi aborder l'apprentissage d'aptitudes de communication avec les personnes aînées et de préservation de leur dignité au moment de leur dispenser des services ou des soins tels la toilette, le bain, les repas, etc. La Fédération des clubs de l'âge d'or de l'Est du Québec (FCADEQ, 1993) propose que les intervenantes et intervenants respectent les rites et rythmes des personnes aînées, qu'ils les écoutent attentivement, qu'ils croient ce qu'elles disent, qu'ils les traitent en adultes sans les infantiliser et qu'ils respectent leur intimité. La formation proposée par la FCADEQ vise une prise de conscience personnelle, un développement du jugement personnel, une démarche commune et une formation continue accompagnée de la diffusion d'information professionnelle pertinente.
Un plan d'intervention peut prendre la forme suivante : 1) s'il y a mauvais traitement, prendre la situation au sérieux sans dramatiser à outrance; 2) offrir le plus rapidement possible le soutien nécessaire à la personne aînée victime de mauvais traitement, en tenant compte de sa volonté et de son rythme dans le processus tout en s'assurant d'avoir créé une relation de confiance; 3) enfin, identifier la personne qui maltraite et prendre les mesures appropriées pour que cessent les mauvais traitements et voir à sa réhabilitation (FCADEQ, 1993). Tremblay propose un autre plan d'intervention : l'observation, l'évaluation, l'établissement du diagnostic, la planification, l'intervention et l'évaluation (Tremblay, 1990, p. 105). Berger suggère un autre modèle en cinq étapes: identifier la personne aînée victime de mauvais traitement, entrer en contact avec la personne aînée et faire l'évaluation de sa situation, intervenir, assurer un suivi et faire de la prévention (Berger, 1993a, p. 433).
D'autres avenues d'intervention sont proposées : la valorisation du travail des intervenantes et intervenants, la facilitation du travail en équipe multidisciplinaire, la promotion d'un style de gestion participatif, l'instauration de moyens de contrôle généraux et souples, la promotion d'un code d'éthique, l'application des droits et libertés de la personne, etc. (Gouvernement du Canada, 1989; Tremblay, 1990; etc.). Pour les intervenantes et intervenants, il serait souhaitable d'offrir un service de counseling sur les soins aux personnes aînées, des programmes de soutien permettant des congés spéciaux, la valorisation des forces et des faiblesses de chacun, etc. (Gouvernement du Canada, 1989, Tremblay, 1990; etc.). L'intervention auprès des personnes aînées comprend un dépistage précoce, l'écoute des difficultés individuelles, le soutien, etc. (Tremblay, 1990). En poursuivant un objectif de concertation, il n'est pas à négliger de bien définir le rôle de chacun des intervenantes et intervenants qui jouent un rôle dans l'intervention (Gouvernement du Canada, 1989; Bélanger, 1990).
Les avis sont très partagés au sujet de l'élaboration de politiques formelles et de procédures d'intervention; certains membres de la direction d'établissements désirent conserver le pouvoir discrétionnaire dont ils disposent dans chaque cas de mauvais traitements alors que d'autres souhaiteraient pouvoir se référer systématiquement à un guide des procédures d'intervention. Toutefois, tous s'accordent pour affirmer que toute modification doit d'abord s'inscrire dans la philosophie de l'établissement (Beaulieu, 1992c,d). Plusieurs auteurs soulignent la nécessité d'établir des nonnes et des lignes directrices reliées aux soins des personnes aimées en établissement afin de respecter les besoins des personnes aînées et d'adopter des mesures disciplinaires à l'endroit des personnes qui maltraitent (Gouvernement du Canada, 1989; Bélanger, 1990; FCADEQ, 1993, etc.).
Il importe de poursuivre la recherche évaluative des actions posées jusqu'à présent afin d'assurer des correctifs nécessaires et de proposer des stratégies d'intervention appropriées (Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, 1987; Gouvernement du Canada, 1991; etc.). Pour la Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, il devient primordial que «la recherche et le développement de nouveaux types d'intervention psychosociales soient supportés financièrement pour que les milieux concernes par ces problèmes assurent une formation adéquate de leurs intervenantes et intervenants et notamment les travailleuses et travailleurs sociaux» (Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, 1987, p. 11).
La Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec soutient qu'une loi S'avère nécessaire afin de protéger les personnes aînées au même titre que toute personne peu importe son âge. Toutefois la prudence est de rigueur afin de ne pas infantiliser les personnes aînées par une loi trop envahissante, c'est-à-dire «touchant tous les domaines de la vie d'une personne aînée» (Corporation professionnelle des travailleurs sociaux du Québec, 1987). Depuis 1991, une refonte est prévue aux mesures législatives qui touchent la famille. Le gouvernement canadien revoit particulièrement les lois portant sur «les procurations, l'incapacité mentale, les ententes en matière de garde et de tutelle, en vue d'améliorer le cadre juridique permettant d'assurer le protection des personnes souffrant d'incapacité physique ou mentale» (Gouvernement du Canada, 1991, p. 418). Les provinces de l'Atlantique ont adopté des lois visant la protection des adultes. À Terre-Neuve et en Nouvelle-Ecosse, les personnes qui soupçonnent un acte de mauvais traitements ou qui sont témoins de tel acte sont tenues de dénoncer la situation aux autorités. Ces refontes législatives ne font pas unanimité : «( ... ) les mesures législatives en matière de déclaration obligatoire sont contestées par certains pour qui ces mesures violent le droit de tout adulte sain d'esprit de déterminer comment il entend vivre» (Gouvernement du Canada, 199 1, p. 419).
Le contrôle de la qualité des services permet l'intervention précoce. L'équipe multidisciplinaire est un véhicule par lequel l'évaluation de la qualité des services peut s'opérer ainsi que l'évaluation de la qualité de vie des personnes aînées (Gouvernement du Canada, 1993). L'évaluation des services inclut le contrôle des établissements non agréés. L'Association des centres des services sociaux du Québec soutient qu'il existe un bon nombre d'établissements privés sans contrôle gouvernemental. Ceux-ci devraient être mieux contrôlés afin d'assurer des services adéquats aux personnes aînées qui y résident (Association des centres de services sociaux du Québec, 1990).
Finalement, les établissements peuvent recourir à des protocoles d'intervention. Toutefois, elles doivent en user avec prudence car aucun protocole n'a été validé scientifiquement (Gouvernement du Canada, 1991). Les établissements peuvent adopter différentes mesures afin de soutenir les intervenantes et intervenants dans l'exercice de leur profession auprès des personnes aînées. Par exemple, il serait bénéfique de favoriser un climat de travail sain et attentif aux besoins des intervenantes et intervenants et aussi de permettre aux membres du corps professionnel de discuter entre eux de leur expérience sans se sentir jugés. Les milieux d'hébergement pourraient également mettre à la disposition des intervenantes et intervenants en situation potentielle de mauvais traitement des services d'aide psychosociaux (Gouvernement du Canada, 1989; Lévesque, 1990; FCADEQ, 1993; etc.).
SECTION SEPT : La formation: Une solution d'avenir
Un urgent besoin de formation se dessine pour les établissements et les intervenantes et intervenants oeuvrant auprès des personnes aînées afin que les interventions gagnent en adéquacité et en efficacité. La complexité du vieillissement nécessite une connaissance de la situation afin de maximiser le bien-être des personnes aînées.Le but premier de la formation offerte aux intervenantes et intervenants en santé est la familiarisation à la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées (Gouvernement du Canada, 1989; Gouvernement du Canada, 1993). Une compréhension de la problématique permet aux intervenantes et intervenants de réduire leurs jugements et d'identifier plus adéquatement les différents facteurs de risque. Un meilleur dépistage facilite le choix d'interventions et l'orientation vers des ressources appropriées. Une connaissance des différences culturelles et religieuses assure le respect des «us et coutumes» de chaque personne aînée. La connaissance d'une gamme d'interventions et des ressources gouvernementales privées ou communautaires s'avère nécessaire. Enfin, le programme de formation peut aussi comprendre «l'acquisition de la capacité d'évaluer la dynamique familiale et de maintenir l'engagement envers les personnes aînées victimes de mauvais traitements» (Gouvernement du Canada, 1993, p. 23).
De prime abord, les établissements répondent par L’affirmative quand on les interroge sur le besoin de formation de leur personnel. Dans les faits, peu d'établissements s'exécutent. En l'absence de données quantifiables sur les cas de mauvais traitements, la direction de certains établissements doute de l'ampleur du phénomène et va jusqu'à en nier l'existence (Beaulieu, 1992). N'oublions pas qu'il a fallu deux décennies avant que la problématique de la violence faite aux femmes soit reconnue. Combien de temps faudra-t-il pour que soit reconnue celle des mauvais traitements envers les personnes aînées?
L'établissement d'un programme de formation en milieu institutionnel repose sur deux bases. Tout d'abord, les gestionnaires prennent conscience que les mauvais traitements peuvent être autres que physiques, c'est-à-dire impliquant coups et blessures. Ensuite, la formation devient nécessaire pour pallier à la diversité de formation initiale et de pratiques des intervenantes et intervenants, aux impacts directs de la quotidienneté du travail et aux approches automatisées envers les personnes aînées (Beaulieu, 1992a,d).
La formation s'adresse à l'ensemble des acteurs en contact avec les personnes aînées, et non seulement au personnel affecté aux soins (Gouvernement du Canada, 1989; Beaulieu, 1992a,d; etc.). Elle doit aussi être offerte aux directeurs qui encadrent le travail des intervenantes et intervenants et qui, par conséquent, doivent connaître les différents aspects de la problématique des mauvais traitements afin d'assurer une supervision adéquate et pertinente. Pour assurer des changements dans les pratiques et faire face au roulement du personnel, les établissements doivent offrir un programme de formation continue. Dans le cas où la formation est donnée à l'intérieur de l'établissement par une personne mandatée par celui-ci et qui a reçu sa formation à l'externe, on constate qu'il est possible qu'avec «( ... ) un minimum d'information sur les abus, les cadres tentent de «former» à la pièce leurs intervenants à partir de leurs propres agissements» (Beaulieu, 1992a, p. 4). La mise sur pied d'équipes multidisciplinaires, supervisées par les cadres, assure un meilleur contrôle et une certaine uniformité des interventions auprès des personnes aînées (Gouvernement du Canada, 1989; Rouleau et Brassard, 1990; Tremblay, 1991; Beaulieu, 1992d; Gouvernement du Canada, 1993).
Idéalement, une formation devrait être offerte aux personnes aînées et à leur famille, mais nul ne peut obliger les familles à suivre de telles formations. Toutefois, de l'information sur le sujet peut leur être transmise. Plusieurs établissements au Québec disposent d'une charte des résidentes et résidents qui énoncent les philosophies et les politiques institutionnelles. Cette charte n'est pas assortie de pouvoirs légaux, mais elle constitue les directives morales de l'établissement. Elle peut donc servir de référence aux personnes aînées qui revendiquent leurs droits. La charte élaborée par et pour les personnes aînées au centre Yvon-Brunet «a pour but de donner aux vieillards droit de cité, droit d'être chez eux au centre d'accueil» (Gaul, 1990, p. 326). Cette charte fait état du droit à l'information et à la liberté d'expression, du droit à l'intimité, du droit au respect et à la dignité, du droit à la responsabilité et à la participation et du droit à la continuité (Carle, 1990). Le directeur général de l'établissement a d'ailleurs reçu un prix du ministère de la Justice pour cette charte hors de l'ordinaire.
Les programmes de formation actuels misent principalement sur la sensibilisation à la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. Selon Santé Canada, un programme de formation doit comprendre les éléments suivants : former les personnes aînées afin qu'elles puissent défendre leurs droits et leurs intérêts au sein de leur collectivité, élaborer un manuel d'intervention destiné aux intervenantes et intervenants, déterminer les groupes susceptibles d'avoir besoin de formation et mettre en place des stratégies afin de faciliter le contact avec ceux-ci, permettre aux différents groupes communautaires d'accéder à la formation et veiller à ce que les différents programmes de formation professionnelle intègrent des cours de gérontologie. Une formation peut être dispensée de façon continue afin d'assurer une certaine uniformité au sein du personnel et permettre des échanges sur les connaissances et les expériences de chacun. «La formation peut aider les gens à mesurer l'ampleur du problème et à commencer à chercher des solutions» (Gouvernement du Canada, 1993, p. 24). Comme point de départ à tout programme de formation, il semble important que les établissements définissent les mauvais traitements. En l'absence de consensus définitionnel, il appartient aux établissements de se doter d'une définition afin d'orienter les intervenantes et intervenants dans les stratégies de prévention, de dépistage et d'intervention des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. Plusieurs intervenantes et intervenants réclament un protocole d'intervention. Aucun protocole n'a été validé scientifiquement. Les responsables de la formation se doivent de rester vigilants dans leur réponse à cette demande car les protocoles d'intervention favorisent une décision clinique sans toujours tenir compte de la volonté de la personne aînée (Beaulieu, 1992c,d).
Beaulieu suggère que la formation soit adaptée aux besoins et aux réalités des intervenantes et intervenants. La formation de type collégial ou universitaire semble peu convenir à leurs besoins. Les stratégies pédagogiques se doivent de refléter le dynamisme présent dans les milieux de pratique d'où l'importance du recours à du matériel didactique, du matériel audiovisuel, des bandes vidéo, des histoires de cas plausibles et transférables au milieu, etc.
Une littérature de plus en plus étoffée permet aux établissements d'offrir une formation à peu de frais. Le Centre d'information sur la violence dans la famille de Santé et Bien-être social Canada distribue gratuitement plusieurs documents. Les ministères provinciaux responsables de la santé, des services sociaux et du troisième âge ainsi que divers centres de ressources documentaires sont susceptibles de fournir une documentation sur le sujet. L'Office national du film du Canada met à la disposition du public quelques films et bandes vidéo traitant de la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées. Enfin, il existe aussi de nombreuses publications spécialisées en travail social, en soins infirmiers et en médecine (Gouvernement du Canada, 1993).
En parallèle à ces modèles de formation visant l'acquisition de connaissances théoriques et le développement de nouvelles habiletés, on assiste à l'émergence de nouveaux programmes d'ordre développemental des ressources humaines. Ces programmes veulent permettre aux divers intervenantes et intervenants de trouver en eux, comme personnes et comme collectivité, les forces aidantes aux objectifs de changement qu'ils ont préalablement identifiés. L'accent visé n'est plus le savoir-faire des intervenantes et intervenants, mais bien leur savoir-être. Ces programmes proposent, entre autres, une réflexion étoffée sur les valeurs individuelles et collectives qui guident les actions.
SECTION HUIT : Quelques enjeux éthiques
«L'éthique, ce sont les principes ou les normes qui gouvernent la bonne conduite en ce qui concerne les questions professionnelles» (Potter et Perry, 1990, p. 406). L'éthique a pour but de protéger les droits humains. Elle s'intéresse à ce qui peut causer des dilemmes aux intervenantes et intervenants qui oeuvrent auprès des personnes aînées. Par exemple, est-ce qu'une infirmière peut «forcer» une personne aînée à prendre un médicament important pour sa survie alors que la personne aînée refuse? (Perry et Potter, 1990). Force est de constater que les préoccupations éthiques sont très peu présentes nommément dans la littérature. Plusieurs ouvrages proposent des stratégies de prévention, de dépistage et d'intervention sans toutefois tenir compte de la volonté et du rythme des personnes aînées. Le but de l'intervenante ou intervenant peut être de contrer toute situation de mauvais traitement à l'endroit des personnes aînées alors que celui de la personne aînée peut être de passer cela sous silence. Plusieurs enjeux éthiques peuvent être soulevés dont les questions les plus fondamentales demeurent : quel sens donne-t-on à la vie des personnes aînées dans les établissements? Personnellement, souhaitons-nous y vivre un jour?La loi québécoise (RS Q 199 1) oblige tous les établissements de santé à se doter d'un code d'éthique original. Cela traduit la volonté que chaque établissement fasse valoir son originalité et sa spécificité en fonction non seulement de sa structure, mais aussi de ses résidentes et résidents et de son personnel. L'expérience des prochaines années saura démontrer si ces codes originaux auront ouvert la voix à des pratiques plus respectueuses des personnes aînées.
La société contemporaine connaît non seulement des modifications techniques et médicales, mais aussi des modifications au niveau des valeurs individuelles et sociales. Les professions de la santé se doivent d'allier leurs valeurs personnelles et leurs engagements éthiques professionnels à leurs devoirs et à leurs obligations reliés à leur milieu de travail. Il importe que l'intervenante ou intervenant évalue ses propres valeurs afin de prendre conscience de ce qui influence son expérience professionnelle et sa pratique. «Les valeurs professionnelles sont le reflet des valeurs personnelles. Selon l'importance qu'elle accorde au respect de l'individu et à l'avancement professionnel, l'infirmière sera plus ou moins en mesure de protéger le droit du client à la dignité ou de s'assurer que les interventions infirmières sont appropriées» (Perry et Potter, 1990, p. 462).
Il n'est pas une intervenante ou un intervenant qui soit à l'abri des dilemmes éthiques, mais les infirmiers et les infirmières sont les professionnels dont la littérature fait le plus état. Les innovations techniques et les progrès médicaux ont certainement modifié les modes d'intervention; ils ont, à tout le moins, élargi le champ des soins infirmiers. Les infirmières et infirmiers héritent aujourd'hui de tâches administratives qui ne faisaient jadis pas partie de leurs responsabilités, ce qui a pour conséquence de réduire le temps qu'ils peuvent consacrer aux personnes aînées. Les exigences des établissements ne correspondent plus nécessairement aux engagements éthiques de la profession infirmière. L'accroissement de la clientèle et la diminution des effectifs pour assurer les soins de santé compromettent les infirmières et infirmiers dans leurs engagements éthiques (Perry et Potter, 1990).
L'équipe multidisciplinaire permet des échanges au niveau des valeurs personnelles et une réflexion au sujet des engagements éthiques. Les intervenantes et intervenants de différentes professions, à partir de leurs propres valeurs personnelles et professionnelles, procèdent à un transfert d'information sur leurs connaissances et leurs valeurs. Ces échanges d'information contribuent à l'enrichissement personnel de ceux et celles qui y prennent part. De plus, les codes de déontologie des différentes professions offrent la possibilité de poser une attention particulière sur les interventions posées.
Gaul s'interroge sur l'absence d'information et sur la désinformation : «pourquoi craint-on d'informer les personnes aînées des mauvaises nouvelles qui affectent les membres de leur famille?» (Gaul, 1990, p. 225). Plusieurs avenues sont encore à explorer: les personnes aînées peuvent-elles aménager leur chambre avec leurs effets personnels? Peuvent-elles choisir l'heure de leur bain? Cette liste d'interrogations pourrait s'allonger sans fin.
CONCLUSION
Bien que la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées soit mieux connue aujourd'hui qu'il y a 15 ans, beaucoup reste à faire. L'ampleur des mauvais traitements en milieu institutionnel demeure méconnu, mais on l'évalue actuellement à entre 4 et 11 p. 100 (Gouvernement du Canada, 1991). La littérature recensée permet de dresser un portrait des responsabilités collectives (personne aînée, établissement, intervenante ou intervenant, famille et membres de la collectivité) et permet de dégager les principaux enjeux liés aux pratiques. Il importe de poursuivre la recherche de stratégies de prévention, de dépistage et d'intervention ainsi que l'évaluation des modèles de pratiques déjà en place afin d'intervenir le plus adéquatement possible.La sensibilisation appert comme un des éléments importants pour contrer les mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en milieu institutionnel. Que se soit sur le plan de l'éducation ou de l'information, la littérature recensée permet de dégager sans équivoque l'importance de sensibiliser la collectivité tant au processus du vieillissement qu'à la problématique des mauvais traitements à l'endroit des personnes aînées en milieu institutionnel. La connaissance du vieillissement permet d'une part de comprendre les limitations physiques ou psychiques qui y sont associées et d'autre part d'intervenir adéquatement auprès des personnes aînées victimes de mauvais traitements. Plusieurs questions demeurent sans réponse quant à l'orientation philosophique et pratique des services à mettre en place. Les principes généraux qui guident toute réforme sont premièrement de redonner aux personnes aînées le pouvoir sur l'organisation de leur vie et deuxièmement, de travailler avec elles plutôt que pour elles.
RÉFÉRENCES
Association des centres de services sociaux du Québec. «Les résidences d'hébergement privées non agréées : de la tolérance à l'intervention», dans J. Carette et L. Plamondon, Vieillir sans violence, pp. 365-394, Montréal, Presses de l'Université du Québec, 1990.Barabé-Langlois, J. «À l'attaque des mauvais traitements», Magazine FADOQ, vol. 3, no 3, p. 18, 1994.
Baril, M. et Beaulieu, M. Vivre en résidence : les témoignages des personnes âgées, Montréal, Centre international de criminologie comparée, Université de Montréal, 1989.
Baril, M., M. Beaulieu et Y. Brillon, La victimisation et les mauvais traitements chez les personnes âgées, Montréal, Centre international de criminologie comparée, Université de Montréal, 1988.
Beaulieu, M. «Les abus à l'endroit des personnes âgées en centres d'accueil publics : une étude menée à l'aide d'une méthode qualitative», La Revue canadienne du vieillissement, vol. 12, no 2, pp. 166-181, 1993.
Beaulieu, M. «La formation en milieu de travail: l'expression d'un besoin des cadres en ce qui concerne les abus à l'endroit des personnes âgées en centre d'accueil», Le Gérontophile, vol. 14, no 3, pp. 3-7, 1992a.
Beaulieu, M. «Les abus à l'endroit des personnes âgées en ressources d'hébergement», dans G. Létourneau, Aider ses parents vieillissants. Un défi : personnel, familiale, politique, communautaire, pp. 211-224, Montmagny, Marquis, 1992b.
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ANNEXE A
Membres des groupes de consultation et de planificationMarie Beaulieu
Département des sciences humaines
Université du Québec à Rimouski
Rimouski (Québec)
Elizabeth Boustcha
Département de gériatrie
Hôpital général de Saint-Boniface
Winnipeg (Manitoba)
Pauline Chartrand
Division des systèmes de services de santé
Direction des services de santé
Santé Canada
Joan Cronkwright
Nursing Office
Bayerest Geriatric Centre
Toronto (Ontario)
Irene Ens
Nursing Services
Baycrest Geriatric Centre
Toronto (Ontario)
Reg Gabriel
Division of Services to Senior Cifizens
Departinent of Health
St. John's (Terre-Neuve)
Sandra Hirst
Faculté des sciences infirmières
Université de Calgary
Calgary (Alberta)
Edmée Korsberg
Living Sky Health District
Lanigan (Saskatchewan)
Paulette Larocque
Unité des soins de longue durée
Stanton Yellowknife Hospital
Yellowknife (T.N.-O.)
Pearl McKenzie
North Shore Community Services
North Vancouver (Colombie-Bri tannique)
Claire Milette
Service de longue durée
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Québec (Québec)
Judi Murakami
Assurance de la qualité
Continuing Care Division
Ministère de la Santé de la C.-B.
Victoria (Colombie- Britannique)
Joan Simpson
Division de la santé mentale
Direction des services de santé
Santé Canada
Mish Vadasz
Seniors Advisory Council
Vancouver (Colombie-Britannique)
Linda Wacker
Social Work Department
Wascana Rehabilitation Centre
Regina (Saskatchewan)
Sharon Wilford
Manitoba Seniors Directorate
Winnipeg (Manitoba)