Volume 21, N^o 4 - 2000

[Table des matières]

Mobilité et survie des patients âgés atteints de démence : résultats de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada

Athanasios Tom Koutsavlis et Christina Wolfson

Résumé

Pour déterminer les aspects de la mobilité qui permettent de prédire la durée de vie des personnes âgées souffrant de démence, nous avons suivi pendant deux ans une cohorte de sujets atteints de démence provenant de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada. Sept cent quarante-neuf des sujets étaient atteints de la maladie d'Alzheimer et 208 de démences vasculaires. Au nombre des aspects de la mobilité qui ont permis de prédire le décès au cours de la période de suivi de deux ans, mentionnons la difficulté à s'habiller (RC = 2,08, IC à 95 % : 1,41-3,07), la difficulté à se déplacer (RC = 1,69, IC à 95 % : 1,18-2,40), des antécédents de chutes (RC = 1,43, IC à 95 % : 1,05-1,94), une démarche anormale (RC = 1,61, IC à 95 % : 1,08-2,40) et une force motrice anormale (RC = 1,51, IC à 95 % : 1,07-2,15). Des paramètres sociodémographiques comme l'âge avancé et le sexe (masculin) sont également d'importants prédicteurs de la réduction de l'espérance de vie. Ces associations peuvent présenter de l'utilité pour les cliniciens et les professionnels de la santé en leur fournissant des données pronostiques à l'intention des familles des patients et en leur suggérant les domaines sur lesquels concentrer les interventions visant à rallonger l'espérance de vie.

Mots clés : démence; mobilité; prédicteurs; survie

Introduction

La vieillesse est malheureusement trop souvent marquée par une détérioration des fonctions neurologiques. En 1978, le coût annuel de prise en charge des patients atteints de démence aux États-Unis, où la démence est la principale affection débilitante chez plus de la moitié des résidents des centres de soins infirmiers, a été de 12 milliards de dollars, et le coût prévu en l'an 2030 s'établit à 30 milliards de dollars (en dollars de 1978)¹. Au Canada, les estimations de prévalence en 1991 portaient à croire que sur l'ensemble des Canadiens âgés de 65 ans et plus, 252 600 (8,0 %) répondaient aux critères de la démence². Si ces estimations restent constantes, le nombre de Canadiens atteints de démence passera à 592 000 d'ici 2021². Selon une étude réalisée en 1998 par Hux et coll., les coûts annuels de prise en charge de chaque cas de maladie d'Alzheimer (MA) au Canada varient entre 9 451 $ pour une affection légère et 36 794 $ (dollars canadiens de 1996) pour une affection grave³.

Diverses études menées en établissement et dans la collectivité révèlent que la survie est nettement réduite chez les patients atteints de MA et de démences vasculaires (DV)^4-6. À l'heure actuelle, la progression de la démence est irréversible^7,8; les données pronostiques revêtent donc beaucoup d'importance pour traiter cet état et répartir les ressources⁹. Plusieurs facteurs pronostiques ont été analysés : âge avancé^9-13, sexe masculin^6,9,10,13-15, incapacité fonctionnelle (mobilité)^6,8-10,16-19, gravité de la démence^{4,5,8-11,14,15}, âge d'apparition des premiers symptômes^8,9,11,12,16, niveau de scolarité du sujet^{9,10,12,14,15}, signes extrapyramidaux (SEP)^11,20-22 et comorbidité^1,5,8-14. Dans la littérature, seuls l'âge, le sexe et la mobilité affichent une corrélation systématique avec une survie écourtée, et étant donné que seule la mobilité peut être modifiée, c'est un facteur pronostique vital de la démence.

On part de l'hypothèse qu'une mobilité réduite compromet la survie en multipliant les risques de chutes et également de maladies secondaires attribuables à l'immobilité⁸. Les sujets atteints de MA sont particulièrement vulnérables aux chutes et aux fractures par rapport aux personnes du même âge sans démence⁸. Les fractures ont généralement pour effet d'immobiliser encore davantage les patients. Cette immobilité leur fait courir d'autres risques d'affections potentiellement mortelles comme une embolie pulmonaire ou une pneumonie de déglutition⁸.

Les études antérieures qui ont révélé l'intérêt pronostique de la mobilité comme prédicteur de la survie des patients atteints de démence comportent toutefois des problèmes méthodologiques (tableau 1)^6,8-10,16-19. De nombreuses populations étudiées se composaient de sujets provenant de cliniques gériatriques et de démence, d'hôpitaux psychiatriques et de centres de soins infirmiers^8,16,17,19, souvent avec une surreprésentation des cas avancés. L'objectif de toutes ces études antérieures était de détecter les prédicteurs du pronostic de la maladie^6,8-10,16-19, et à notre connaissance, aucune n'a porté exclusivement sur la mobilité. La plupart étaient uniquement axées sur la maladie d'Alzheimer^8,10,16-18, et une seule étude récente portait sur l'ensemble des types de démences ⁹.

Enfin, et surtout, la définition de la mobilité est mal établie dans la plupart de ces études. On a utilisé un vaste éventail d'indicateurs indirects de la mobilité, comme l'échelle des activités de la vie quotidienne (AVQ) de Katz^9,23, l'échelle d'évaluation de la démence de Blessed^10,16-19,24 et l'échelle d'évaluation gériatrique de Stockton^19,25. C'est également le cas en dehors du domaine de la démence^26-31. Aucune de ces études ne réunissait toutefois l'ensemble des aspects importants de la mobilité. Le regroupement des caractéristiques qui englobent les AVQ, les chutes, les déplacements, la démarche et les troubles de l'appareil moteur aboutirait à une définition instrumentale fort utile de la mobilité. Une combinaison des mesures des AVQ et des variables cliniques serait exceptionnelle pour l'étude de la mobilité et de la démence.

La prévalence élevée de la démence chez les personnes âgées, l'augmentation rapide des effectifs dans le segment le plus âgé de la population dans les pays industrialisés et l'absence de traitements efficaces permettant d'inverser le cours de la maladie soulignent la nécessité de déterminer les facteurs qui sont associés à un pronostic favorable dans le cas de la démence⁹. L'objectif de la présente étude, qui est une évaluation étalée sur deux ans de 957 sujets atteints de démence, est de déceler les aspects de la mobilité qui permettent de prédire la survie des sujets âgés atteints de démence.

Méthodes

Cadre et participants

L'étude fait appel à des sujets provenant de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada - Partie 1 (ESVC-1). L'ESVC-1 est une enquête nationale réalisée en 1991-1992 en vue d'estimer la prévalence de la démence et de ses sous-types; les méthodes utilisées dans le cadre de cette étude ont été décrites ailleurs avec force détails². Bref, l'enquête a porté sur un échantillon représentatif de personnes âgées d'au moins 65 ans vivant dans la collectivité et en établissement dans les 10 provinces du Canada. Trente-six villes et régions rurales périphériques ont été choisies au moyen d'un échantillonnage en grappes³²; près de 60 % des Canadiens et des Canadiennes âgés de 65 ans et plus vivaient dans les régions échantillonnées².

L'échantillon vivant dans la collectivité a été extrait des bases de données des régimes provinciaux d'assurance-maladie, à l'exception de l'Ontario où l'on s'est servi des données du recensement. Sur les 19 398 personnes sur les listes de sujets vivant dans la collectivité, 9 008 se sont révélées admissibles et ont accepté de participer à l'étude². L'échantillon vivant en établissement se composait de sujets vivant dans des centres de soins infirmiers, des établissements de soins de longue durée et des logements collectifs comme des couvents. Il comprenait 1 817 sujets, dont 1 255 étaient admissibles et ont accepté de participer².

Dans le cas des participants vivant dans la collectivité, l'enquête s'est déroulée en deux temps. Dans un premier temps, on a interrogé les sujets chez eux après avoir obtenu leur consentement écrit. On leur a administré l'échelle des AVQ des Older Americans Resources and Services³³, et on leur a fait subir un mini-examen modifié de l'état mental (3MS)³⁴. Les sujets qui ont obtenu 77 ou moins au mini-examen 3MS (score maximale = 100) ont été classés comme souffrant sans doute d'un déficit cognitif et ont été invités à passer à la deuxième étape de l'étude, qui comportait une évaluation clinique³². Un échantillon aléatoire des sujets ayant obtenu plus de 77 à ce mini-examen a été invité à participer à la deuxième phase afin d'estimer le taux de faux négatif du 3MS. Les sujets vivant en établissement ont été évalués en une seule étape combinant l'entrevue et l'évaluation clinique.

L'examen clinique avait pour but de déceler la présence d'un déficit cognitif et de fournir un diagnostic différentiel de démence². Les critères diagnostiques de la démence sont conformes à la troisième version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III-R)³⁵. Le diagnostic de la maladie d'Alzheimer reposait sur les critères du National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke et de la Alzheimer's Disease and Related Disorders Association³⁶. On a utilisé une ébauche de la 10^e version de la Classification internationale des maladies pour définir les sous-catégories des démences vasculaires et autres³⁷.

L'examen s'est déroulé en quatre temps. Les membres de l'équipe clinique n'étaient pas au courant de la note obtenue au mini-examen 3MS lors de l'entrevue préliminaire. Dans un premier temps, une infirmière a administré le mini-examen 3MS, testé l'ouïe, la vue et les signes vitaux; mesuré et pesé les sujets et les a interrogés au sujet des médicaments qu'ils prenaient, avant de se renseigner sur les antécédents cognitifs et familiaux de chacun auprès d'un membre de sa famille en utilisant la section H du Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX)^2,38. Dans un deuxième temps, un neuropsychologue a analysé les résultats des tests psychométriques parallèlement aux résultats du CAMDEX et du mini-examen 3MS administré par l'infirmière. Dans un troisième temps, un médecin a analysé les données recueillies par l'infirmière et a examiné le sujet, en évaluant son état mental et en lui faisant subir un examen physique et neurologique. Enfin, les sujets chez qui l'on soupçonnait la présence d'une démence ou d'un délirium ont été invités à se soumettre à des examens hématologiques et biochimiques².

Parmi les catégories diagnostiques finales, il faut mentionner aucun déficit cognitif (ADC), un déficit cognitif non accompagné de démence (DC) et quatre types généraux de démences : MA (maladie d'Alzheimer probable et possible), DV (démence vasculaire), autre démence et démence non classée³². Les autres démences englobaient celles qui résultent de la chorée de Huntington, de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, de la maladie de Parkinson, de la maladie de Pick et de traumatismes cranio-cérébraux. Le diagnostic final relatif à chaque sujet a été posé dans le cadre d'une réunion de concertation intégrant toutes les données disponibles sur chaque sujet et à laquelle participaient le médecin, l'infirmière, le psychométricien et le neuropsychologue ayant examiné le sujet.

Pour déterminer la constance du diagnostic, on a procédé de deux façons. Premièrement, on a comparé le diagnostic posé à celui provenant d'un algorithme informatique. Deuxièmement, un médecin d'un autre centre a procédé à l'analyse des données du dossier clinique de 210 sujets. Le taux de concordance entre la classification informatique et le diagnostic final a été de 97,6 % pour ce qui est de la distinction entre la démence et la non-démence et de 97,5 % pour ce qui est de la distinction entre la probabilité de MA et d'autres types de démences³². L'indice kappa de concordance entre le diagnostic de l'étude et le diagnostic posé par le deuxième médecin était de 0,70 pour la classification d'ADC, de DC, de MA et d'autres démences².

La présente étude a consisté à suivre une cohorte de 957 sujets : 272 sujets vivant dans la collectivité chez qui l'on avait diagnostiqué une MA et 77 chez qui l'on avait diagnostiqué une DV; et parmi les sujets vivant en établissement, 477 atteints de MA et 131 de DV. Les sujets ayant fait l'objet d'un diagnostic de démence «autre» et «non classée» ont été exclus de l'étude.

En 1993-1994, soit deux ans après l'ESVC-1, les 18 centres participant à l'étude ont réalisé une étude sur le terrain intitulée Étude de maintien du contact (EMC), dont le but était de reprendre contact avec les participants à l'ESVC-1. On a alors évalué leur état de santé de base, notamment s'ils étaient encore vivants. L'étude ESVC-2 s'est déroulée en 1996-1997 afin de réévaluer les sujets ayant participé à l'ESVC-1. On a vérifié si chaque sujet appartenant à la cohorte de l'ESVC-1 était en vie ou décédé en utilisant, parallèlement aux données de l'ESVC-2, les données de l'EMC recueillies deux ans après l'examen clinique. Pour connaître la date du décès des sujets, on a interrogé des proches parents et l'on a validé les données à l'aide des registres provinciaux des naissances et des décès. Deux cent soixante-sept sujets atteints de MA et 81 autres atteints de DV étaient alors décédés.

Facteurs pronostiques

Mobilité

Le principal prédicteur auquel s'est attardé cette étude est la mobilité. Les items et les mesures sont extraits de la phase d'examen clinique de l'ESVC-1 et se divisent en cinq grandes catégories : AVQ, déplacements, chutes, troubles de l'appareil moteur et démarche. Ces éléments ont permis d'établir une définition opérationnelle de la mobilité^{4,8-10,16-19,26,28,30}.

Dans la catégorie AVQ, on retrouvait la difficulté à s'habiller. Cet item fait partie de la section de l'évaluation clinique du CAMDEX³⁸. L'entrevue CAMDEX a été menée par une infirmière auprès d'un parent, d'un ami ou d'un aidant qui vivait ou non avec le sujet. Les infirmières ont suivi un programme de formation d'une semaine pour apprendre à administrer le CAMDEX, qui constitue une mesure aussi valide que fiable^2,38. Les sujets ont été classés selon qu'ils avaient ou non de la difficulté à s'habiller, ce qui pouvait se traduire par un mauvais alignement des boutons et des boutonnières ou l'incapacité totale à s'habiller seul. Des données sur cette variable étaient disponibles à propos de 926 des 957 sujets. La capacité de marcher et surtout de se déplacer a également été évaluée par le CAMDEX. On a classé les participants comme ayant ou non de la difficulté à se déplacer. Il manquait des données sur cette variable dans le cas de 101 sujets.

Les données sur les chutes antérieures ont été recueillies par les médecins lorsqu'ils ont interrogé les sujets ou un membre de leur famille sur leurs antécédents cliniques. Les évaluations cliniques et physiques des médecins ont été normalisées au moyen d'instruments de formation comme des manuels et des vidéocassettes². Il manquait des données sur les antécédents de chutes à propos de 66 sujets. La force de l'appareil moteur et la démarche ont été évaluées au moyen d'un examen physique. Ces variables ont été classées comme normales, anormales ou impossibles à déterminer. La démarche et la force motrice n'ont pas pu être examinées chez respectivement 34 % et 13 % des sujets.

Covariables

Étant donné que d'autres facteurs, comme l'âge et la comorbidité, se rattachent également à la mobilité, on les définit généralement comme des covariables de l'association mobilité-survie et on en tient compte dans les analyses. Les covariables sociodémographiques ont été recueillies durant la phase d'évaluation clinique de l'étude. Les données sur l'âge, le sexe et le lieu de résidence étaient complètes. Il manquait des données sur l'état civil dans le cas de huit sujets, et les données sur le niveau de scolarité de 795 des 957 participants étaient disponibles.

D'autres données ont été recueillies sur les covariables d'ordre pathologique, notamment sur le type de démence, sa durée et sa gravité et les fonctions cognitives (3MS). Les sujets ont été classés selon qu'ils avaient fait l'objet d'un diagnostic de MA ou de DV, et la gravité de la démence a été déterminée par les médecins comme étant légère, modérée ou sévère; il manquait des données sur la gravité à propos de 11 sujets. Pour calculer la durée de la démence, on a pris l'âge d'apparition des premiers symptômes de troubles mnésiques (données du CAMDEX) que l'on a soustrait de l'âge au moment de l'évaluation clinique. On disposait de cette information pour 861 des 957 participants. L'examen 3MS visant à évaluer les fonctions cognitives a eu lieu durant la phase d'évaluation clinique et le score a été condensé en quatre catégories (0-29, 30-49, 50-69 et 70-100). Les résultats de 98 sujets n'étaient pas disponibles.

Les données sur les maladies concomitantes ont été recueillies à partir des antécédents cliniques établis par les médecins et du CAMDEX. Les sujets ont été classés selon qu'ils avaient des antécédents positifs ou négatifs de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux, de maladie de Parkinson et de difficultés respiratoires (asthme, bronchite). Aucune donnée sur les crises cardiaques, les problèmes respiratoires, les accidents vasculaires cérébraux et la maladie de Parkinson de 39, 121, 47 et 23 sujets, respectivement, n'était disponible.

Méthodes statistiques

Les analyses descriptives unidimensionnelles et les comparaisons entre toutes les variables pronostiques ont été effectuées à l'aide de distributions simples, des corrélations de Pearson et de tests du chi carré³⁹. Les comparaisons simples entre chaque prédicteur et l'issue de la maladie ont été faites à l'aide de tests du chi carré³⁹. L'effet des facteurs pronostiques sur le taux de survie a été évalué plus à fond au moyen d'un modèle de régression logistique inconditionnelle⁴⁰. Cette technique offre les modèles les mieux adaptés et les plus parcimonieux pour décrire le rapport entre la variable dichotomique liée à la survie et l'ensemble des variables indépendantes sur la mobilité⁴⁰. L'âge, le sexe, le niveau de scolarité et le type de démence occupaient une place importante dans les modèles.

Chaque variable de la mobilité a ensuite été modélisée indépendamment des autres. Les covariables du pronostic possibles ont été entrées successivement. Les quatre variables ayant trait à la comorbidité ont été entrées collectivement. Cette méthode de modélisation a servi à l'analyse de tous les sujets atteints de démence de même qu'aux analyses séparées des sujets vivant dans la collectivité et en établissement. On a effectué une analyse de régression au moyen de la méthode des indicateurs pour tenir compte des données manquantes^41-43 : pour chaque variable dont les valeurs manquaient, on a créé un indicateur des valeurs manquantes^41,42, ce qui s'est traduit par une valeur de 1 chaque fois que la variable originale manquait et de 0 dans les autres cas^41,42. Les analyses statistiques ont été effectuées au moyen du progiciel statistique SAS⁴⁴.

La mobilité et plusieurs covariables ont été analysées comme d'éventuels prédicteurs de la survie. L'âge a été entré dans les modèles en tant que variable continue. Le sexe (masculin ou féminin), le lieu de résidence (collectivité ou établissement), le niveau de scolarité (< 8 ans ou 8+ ans), le type de démence (MA ou DV), la difficulté à s'habiller (oui ou non), la difficulté à se déplacer (oui ou non), les antécédents de chutes (oui ou non) et toutes les variables de comorbidité (oui ou non) ont été évaluées comme des variables dichotomiques. Enfin, la durée de la maladie (< 2, 3-5, 6+ ans ), sa gravité (légère, modérée, sévère), les résultats obtenus au mini-examen 3MS (0-29, 30-49, 50-69 et 70-100), la démarche (normale, anormale, impossible à examiner) et la force motrice (normale, anormale, impossible à examiner) ont été évalués comme des variables catégoriques.

Résultats

Caractéristiques générales

Sur les 957 sujets de l'étude, 749 avaient fait l'objet d'un diagnostic de MA et 208 de DV. L'âge moyen au moment de l'examen clinique était de 85 ans (écart-type = 7,1). Le tableau 2 énumère les principales caractéristiques de base de l'échantillon tandis que le tableau 3 résume les données de base sur la mobilité et la comorbidité.

Dans le cadre d'autres analyses non corrigées, plusieurs caractéristiques sociodémographiques divergent nettement entre les sujets vivant dans la collectivité et ceux qui vivent en établissement. Les sujets vivant dans des établissements sont plus âgés que les sujets vivant dans la collectivité (p = 0,005) et comprennent une plus forte proportion de femmes (p < 0,001) et de cas de démence plus grave (p < 0,001). Aucune différence notable n'a toutefois été constatée dans la proportion de participants plus scolarisés (p = 0,265) ni dans la proportion de sujets atteints de MA par rapport à ceux atteints de DV (p = 0,852) d'après le lieu de résidence.

La proportion non corrigée de sujets ayant de la difficulté à s'habiller et à se déplacer diverge radicalement selon le lieu de résidence, tout comme la proportion non corrigée de sujets ayant des antécédents de chutes, de problèmes de démarche et de force (tous p < 0,001). On a constaté que les antécédents d'accidents vasculaires cérébraux et de maladie de Parkinson étaient plus courants chez les sujets vivant en établissement (respectivement p = 0,003 et p = 0,050), alors qu'aucune différence significative au chapitre des crises cardiaques (p = 0,444) ou des problèmes respiratoires (p = 0,150) n'a été constatée entre les sujets vivant dans la collectivité et ceux vivant en établissement.

L'analyse de corrélation des variables sociodémographiques, de mobilité et de comorbidité a révélé un coefficient de corrélation de Pearson élevé de 0,756 (p < 0,001) entre la gravité de la maladie et le score obtenu au mini-examen 3MS. En raison de la fréquence élevée des données manquantes au sujet du mini-examen 3MS (10,2 %) par rapport à la gravité de la maladie (1,1 %), on a exclu la variable du 3MS de toute analyse plus fouillée. Le remplacement de la gravité par le résultat au 3MS dans les analyses a donné des résultats analogues.

Prédicteurs de survie

Les comparaisons simples non corrigées entre chacun des prédicteurs et l'issue de la maladie révèlent que les survivants sont sensiblement plus jeunes (p < 0,001) et ont plus de chances d'être du sexe féminin (p = 0,024), de vivre dans la collectivité (p < 0,001) et d'être atteints d'une forme plus légère de démence (p < 0,001) que les sujets décédés (tableau 2). On n'a constaté aucune différence significative entre les survivants et les sujets décédés au chapitre de la scolarité (p = 0,704), de la durée de la maladie (p = 0,067) ou du type de démence (p = 0,382). L'évaluation des variables liées à la mobilité a révélé que les survivants étaient moins nombreux à avoir des antécédents de chutes (p < 0,001), de la difficulté à s'habiller (p < 0,001), de la difficulté à se déplacer (p < 0,001), des problèmes de démarche (p < 0,001) et des problèmes de force motrice (p < 0,001) (tableau 3). On n'a constaté aucune différence significative au niveau des caractéristiques de comorbidité, notamment de la proportion de sujets ayant des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux (p = 0,060), de problèmes respiratoires (p = 0,231) ou de maladie de Parkinson (p = 0,082). Toutefois, on a constaté que des antécédents de crises cardiaques étaient moins probables chez les survivants après deux ans de suivi (p = 0,047).

Modélisation de régression

L'effet des facteurs de mobilité et d'autres facteurs pronostiques sur la survie a été évalué plus à fond pour tous les sujets au moyen d'un modèle de régression logistique inconditionnelle (tableau 4). Les modèles 1 à 5 fournissent le rapport de cotes (RC) et les intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %) pour chaque variable de mobilité rajustée en fonction de l'âge, du sexe, du lieu de résidence, du niveau de scolarité, du type de démence, de la gravité de la démence et de l'ensemble des maladies concomitantes. Dans les cinq modèles rajustés pour tenir compte des covariables, les sujets atteints d'un type quelconque de difficulté de mobilité couraient des risques nettement plus élevés d'être morts lors d'un suivi effectué après deux ans. Les modèles rajustés ont également révélé que le risque d'issue défavorable était significativement plus grand chez les sujets qu'on n'avait pu examiner pour détecter une anomalie de la démarche. Enfin, les associations rajustées entre le décès au bout de deux ans et l'âge plus avancé, le sexe masculin et la vie en établissement étaient toutes significatives, ce qui confirme les résultats des analyses bidimensionnelles brutes.

D'autres caractéristiques de base, notamment le niveau de scolarité, le type de démence, la gravité de la démence et toutes les variables de comorbidité, à l'exception des antécédents de crises cardiaques, n'avaient pas de rapport significatif avec la survie après avoir été corrigées pour tenir compte de toutes les autres variables. Lorsqu'on a introduit la durée de la démence dans les cinq modèles, on a constaté que cette variable n'avait pas de rapport significatif avec la survie, et en raison de la fréquence élevée des valeurs manquantes (10,0 %), on a décidé de ne pas soumettre cette variable à une analyse plus fouillée. Les cinq variables de mobilité se sont révélées significatives (p = 0,002) lorsqu'elles ont été introduites collectivement dans un modèle contenant toutes les autres variables de base. L'évaluation des écarts-types de ce modèle n'a révélé aucun problème de collinéarité⁴⁰.

Des modèles de régression logistique analogues ont été construits séparément pour les sujets vivant dans la collectivité et en établissement. Dans l'échantillon vivant dans la collectivité, seuls l'âge plus avancé, le sexe masculin, la difficulté à se déplacer et la démarche anormale étaient d'importants prédicteurs d'une survie plus courte après rajustement en fonction des covariables (tableau 5). La gravité de la démence n'était un prédicteur important que lorsqu'il s'agissait de comparer des cas sévères à les cas légers, et l'on a constaté qu'une DV était un important prédicteur d'un piètre taux de survie dans les trois modèles qui comportaient des variables relatives à la force motrice, aux chutes et à la difficulté à se déplacer. Dans l'échantillon vivant en établissement, l'âge avancé, le sexe masculin, la difficulté à s'habiller, la difficulté à se déplacer et une force motrice anormale étaient les plus puissants prédicteurs d'une réduction de l'espérance de vie (tableau 6). On a constaté que le risque d'issue défavorable était significativement plus élevé chez les sujets qu'on n'avait pu examiner pour détecter une anomalie de la démarche.

Discussion

Résumé des résultats

Tous les facteurs de mobilité sont fortement corrélés à une réduction de l'espérance de vie, aussi bien avant qu'après l'ajustement pour tenir compte d'autres covariables. L'incapacité d'évaluer la démarche est également un puissant prédicteur d'une moins longue survie. L'âge avancé et le sexe masculin sont des variables qui permettent systématiquement de prédire une plus courte durée de survie chez tous les sujets ainsi que chez les sujets vivant en établissement et dans la collectivité, qui ont fait l'objet d'analyses distinctes. Le niveau de scolarité, le type de démence, la durée de la démence et sa gravité n'ont pas de rapport significatif avec le taux de survie pour l'ensemble des sujets, même si une DV et une démence grave laissent prévoir un piètre taux de survie seulement chez les sujets vivant dans la collectivité. Enfin, une seule variable de comorbidité, les antécédents de crises cardiaques, s'est avérée un prédicteur significatif de mortalité après une période de suivi de deux ans.

Caractéristiques et limites

Cette étude comporte trois limites importantes. En premier lieu, la cohorte de sujets atteints de démence provient d'une enquête basée sur une population et ne compte par conséquent que des cas prévalents de démence. Les cas de maladie à évolution très rapide avaient moins de chances de faire partie de l'étude. Deuxièmement, malgré l'importance de la taille de l'échantillon préliminaire, les analyses séparées des sujets vivant dans la collectivité et en établissement ont sans doute une puissance limitée, et il faut donc interpréter avec circonspection les résultats qui ne sont pas significatifs sur le plan statistique. Troisièmement, il se peut que la cohorte n'ait pas eu suffisamment de puissance pour mettre en évidence une authentique différence dans certaines variables qui étaient rares dans cette population, comme la comorbidité individuelle.

Il n'en reste pas moins que l'échantillon comptait des sujets vivant dans la collectivité et en établissement de même que des sujets atteints de MA et de DV, et l'on pense que les constatations présentes peuvent être généralisées à la démence qui prévaut dans la population en général. Les données sur les variables de mobilité, les covariables et les mesures établissant si les sujets sont encore en vie ou non ont été recueillies avec précision et exactitude pour réduire au minimum le biais lié à une classification erronée². Enfin, la rigueur des méthodes d'échantillonnage et l'évaluation de toutes les covariables connues ont contribué à réduire les biais de sélection et les biais liés aux variables confusionnelles².

Comparaison avec les données publiées

Cette étude, qui montre que la mobilité est un important prédicteur de la survie chez les personnes âgées atteintes de démence, concorde avec des études antérieures dont le but était d'évaluer l'incapacité fonctionnelle chez les sujets atteints de démence^6,8-10,16-19. Nous avons pu constater que des aspects de la mobilité comme la difficulté à s'habiller et à se déplacer sont d'importants facteurs pronostiques, ce qui confirme les résultats d'autres études dont le but était d'évaluer ces variables au moyen d'échelles d'AVQ^6,9,10,16-19. On a également découvert que des antécédents de chutes permettaient de prévoir un piètre taux de survie. Pour autant que nous sachions, les chutes n'ont été analysées que dans une étude antérieure par Walsh et coll.⁸, qui a donné des résultats analogues à propos de sujets atteints de MA en milieu hospitalier.

L'impact d'une démarche anormale, laquelle est un prédicteur d'un mauvais pronostic dans cette étude, demeure controversé dans les publications. Les études réalisées sur la démarche et les SEP dans les cas de maladie d'Alzheimer par Stern et coll.²² et Lopez et coll.²¹ divergent quant à l'importance des SEP pour prédire la mortalité. Nous avons néanmoins constaté que l'impossibilité d'examiner la démarche permet mieux de prédire le décès qu'une démarche anormale proprement dite. Cette remarque n'a été formulée dans aucune étude antérieure, ce qui s'explique peut-être par l'incapacité des sujets à se mettre debout pour l'examen, élément qui a sans doute été mis sur le compte de leur état général⁴⁵.

La force motrice est fortement corrélée à la survie, même si son rôle n'a jamais été étudié auparavant. Les études extérieures au domaine de la démence ont révélé l'importance de la force motrice comme aspect de la mobilité^26-31. La valeur de remplacement la plus proche de la force motrice étudiée dans la littérature sur la démence est la cachexie, qui d'après Evans et coll.⁴⁶ et Nielsen et coll.⁴⁷ est associée à un piètre taux de survie.

Des facteurs sociodémographiques comme un âge avancé et le sexe masculin sont d'importants prédicteurs d'un mauvais pronostic dans cette étude. Ces résultats concordent avec la majorité des études consacrées à ces variables^{4,6,9-11,13-15,18,19}. De plus, nous avons constaté que les participants qui vivent en établissement courent plus de risques d'être morts après un suivi de deux ans que les sujets vivant dans la collectivité. Seuls Jagger et coll.¹⁴ ont déjà analysé ce rapport et ont obtenu des résultats similaires. Dans notre étude, le niveau de scolarité n'avait pas de rapport significatif avec le taux de survie. Cela confirme les résultats de quatre études antérieures qui ont analysé le niveau de scolarité et la maladie d'Alzheimer^10,12,16,18, mais non ceux obtenus par Stern et coll.¹⁵. Par ailleurs, Hier et coll.¹² ont démontré l'existence d'un rapport significatif entre un plus faible niveau de scolarité et le taux de survie chez les sujets atteints de DV. Nos résultats sont sans doute attribuables à l'échantillon limité de sujets atteints de DV dans notre étude.

Nous avons observé que la gravité de la démence n'est pas un prédicteur d'un mauvais pronostic chez tous les sujets, même si une démence grave est fortement corrélée au taux de survie chez les sujets qui vivent dans la collectivité. Certaines études (pour la plupart réalisées dans la collectivité^{8,10,14,17,18,46}) ont mis en évidence une relation positive entre la gravité de la maladie et le taux de survie, contrairement à d'autres (essentiellement réalisées en établissement^4,11,16,48). Ces résultats et les nôtres ont sans doute un rapport avec la distribution asymétrique de la gravité de la maladie chez les sujets vivant en établissement. Il se peut que l'absence de cas légers vivant en établissement ne permette pas de détecter une association significative entre la gravité de la maladie et la survie. Cette hypothèse a été confirmée dans nos analyses par la faible proportion de cas de démence légère chez les sujets vivant en établissement par rapport à ceux qui vivent dans la collectivité.

Notre constat d'une absence de rapport significatif entre le type de démence (MA ou DV) et la survie est conforme à celui de plusieurs autres études^1,9,12,13. Toutefois, l'enquête réalisée dans la collectivité par Molsa et coll.⁶ démontre que la DV s'accompagne d'un moins bon pronostic de survie que la MA. Cela ressort également de notre analyse séparée des sujets vivant dans la collectivité. Il se peut que dans ces groupes d'âge plus avancé, les différences dans les causes de décès propres à la maladie soient minimes⁹, même si l'on peut se demander pourquoi cela ne vaut pas également pour les sujets vivant dans la collectivité.

Parmi les maladies concomitantes évaluées dans cette étude, on a constaté une corrélation significative entre des antécédents de crises cardiaques et le taux de survie. Ce constat concorde avec plusieurs études antérieures^5,6,14,18,19, même si les deux études menées par van Dijk et coll.^5,19 révèlent qu'un accident vasculaire cérébral, une maladie respiratoire et la maladie de Parkinson sont des prédicteurs significatifs de la mortalité. L'absence de tels résultats dans notre étude est sans doute imputable à la faible prévalence de certaines de ces maladies et à la taille limitée de l'échantillon.

Répercussions et conclusions

Cette étude de la démence a permis d'éclaircir les aspects importants de la mobilité qui permettent d'espérer une plus longue survie chez les sujets atteints de MA et de DV. Vu que la progression de la démence est irréversible, il se peut que les résultats permettent d'offrir une meilleure information concernant le pronostic aux familles et aux professionnels de la santé. Les associations élevées constatées dans cette étude doivent être pris sérieusement en compte par les cliniciens dans leurs discussions avec les patients et leur famille. De plus, la mobilité étant un facteur modifiable, il se peut que cette étude permette de mieux cibler les interventions futures visant à réduire ou à éliminer la morbidité et la mortalité associées à la démence.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les D^rs Gilles Paradis et Michel Panisset pour les remarques judicieuses qu'ils ont formulées sur ce manuscrit, et Fabrice Rouah qui a aidé à préparer les données destinées aux analyses.

Les données dont il est fait état dans cet article ont été recueillies dans le cadre de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada. L'étude de base a été financée par la Division du vieillissement et des aînés par le biais du Programme national de recherche et de développement en matière de santé (PNRDS) de Santé Canada (projet n^o 6606-3954-MC(S)). D'autres crédits ont été versés par Pfizer Canada Incorporated par l'entremise du Programme sur la santé et les activités du Conseil de recherches médicales/Association canadienne de l'industrie du médicament, par le PNRDS (projet n^o 6603-1417-302(R)), par Bayer Incorporated et la British Columbia Health Research Foundation (projets n^os 38(93-2) et 34(96-1)). Cette étude a été coordonnée par l'Université d'Ottawa et la Division du vieillissement et des aînés de Santé Canada.

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Références des auteurs

Athanasios Tom Koutsavlis, Centre d'épidémiologie clinique et de recherche en santé publique, Hôpital général juif; et Département d'épidémiologie et de biostatistique, Université McGill; et Résident en médecine communautaire, Direction de la santé publique de Montréal-Centre, Montréal (Québec)

Christina Wolfson, Directrice, Centre d'épidémiologie clinique et de recherche en santé publique, Hôpital général juif; et Professeure associée, Départements d'épidémiologie et de biostatistique et de la médecine, Université McGill, Montréal (Québec)

Correspondance : D^r Athanasios Tom Koutsavlis, Santé du travail et de l'environnement, Direction de la santé publique de Montréal-Centre, 1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec)  H2L 1M3; Téléc. : (514) 528-2459; Courriel : kouts96@med.mcgill.ca

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