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 Rapport d'atelier Initiative nationale pour améliorer l'information sur la survie au cancer Vue d'ensemble de l'atelier Cet atelier (qui s'est tenu les 19 et 20 juin 1997 à Ottawa, Ontario) réunissait les principaux intervenants en la matière et visait à mettre sur pied une initiative canadienne de collecte systématique de l'information sur la survie au cancer dans la population. Les grands objectifs de cet atelier étaient de définir les besoins actuels de telles données et de recommander des mécanismes pratiques permettant de générer systématiquement ce type d'information. Trois grands axes de discussion ont été définis : la collecte des données sur le stade tumoral, la collecte des données sur les traitements et les approches analytiques normalisées. Les exposés (résumés ci-après), dont l'objectif était de trouver un terrain d'entente pour la tenue des discussions dans le cadre de l'atelier, ont fourni des informations de base sur les mécanismes de collecte dans la population et sur les exigences en matière de données et de méthodologie de la surveillance de la survie au cancer, et présenté des exemples pratiques d'utilisation de l'information sur la survie au cancer. Historique de l'initiative nationale En décembre 1995, le tout nouveau Comité directeur du Bureau du cancer du Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) a reconnu officiellement que les données existantes sur la survie au cancer dans la population étaient rares, ce qui entravait la surveillance efficace des progrès réalisés dans la lutte contre cette maladie. Le Comité a recommandé la mise sur pied d'une initiative visant à fournir cette information et a constitué un groupe de planification représentant les principales organisations intéressées. Ce groupe de planification a défini trois axes de discussion prioritaires (énumérés plus haut) et a proposé la tenue d'un atelier réunissant les principaux intervenants au cours duquel seraient jetées les bases d'une initiative pour l'information sur la survie au cancer. Parallèlement était instituée la Coalition canadienne pour la surveillance du cancer (CCSC), dans la foulée des recommandations formulées lors d'un atelier de l'Institut national du cancer du Canada (INCC) intitulé Surveillance Systems for Cancer Control in Canada (les systèmes de surveillance pour la lutte contre le cancer au Canada) (novembre 1996, Kananaskis, Alberta). Le mandat de cette coalition multilatérale (pour laquelle le LLCM fait office de secrétariat) est d'élaborer un système exhaustif de surveillance du cancer. L'un des cinq sous-groupes de la Coalition, le groupe de travail sur la prise en charge des patients, s'occupe du volet du système portant sur la prise en charge des patients. Par conséquent, le présent atelier a aussi fourni l'occasion de faire progresser les travaux de ce groupe en élaborant un mécanisme systématique pour la saisie des données sur le stade et le traitement dans l'ensemble de la population. Objectifs de l'atelier Les participants à l'atelier se sont entendus sur les objectifs concrets suivants.
Sommaires des présentations Survie des patients atteints d'un
cancer : questions de base Arduino Verdecchia Le projet EUROCARE, la première étude pan-européenne sur la survie chez les patients atteints d'un cancer, a permis d'effectuer, dans un cadre uniforme, des comparaisons entre 11 pays européens par une analyse des données concernant 80 000 patients atteints d'un cancer et s'appuyant sur 30 registres du cancer dans la population générale. On a tenu compte des principaux facteurs confusionnels (c.-à-d. définition de la maladie, date du diagnostic, proportion de cas «certificats de décès seulement» (CDS), modalités de suivi) en recueillant les données selon un protocole commun. Les facteurs confusionnels d'ordre statistique (méthode d'analyse, mortalité concurrente, sélection des cas avec des données fausses ou non uniformes) ont été contrôlés par l'usage d'une méthodologie appropriée pour estimer les chiffres de survie relatifs ainsi que les critères d'analyse. Pour l'interprétation, on a considéré les différences selon le pays, le sexe et l'âge comme des effets réels (c.-à-d. pouvant être imputables à un traitement efficace, à un diagnostic précoce, à la prise en charge et au suivi des patients, etc.). Comme les systèmes de santé peuvent varier d'un pays à l'autre sur le plan du type, de l'efficacité et des ressources disponibles, la survie des patients atteints d'un cancer peut être considérée comme un indicateur de l'efficacité de ce système; de même, les différences observées dans la survie peuvent faire ressortir certaines situations qui devraient être améliorées. Les tentatives d'interpréter les niveaux et les tendances ont été faites tant statistiquement que par la collecte de données spéciales à l'intérieur d'échantillons de patients dans certains registres. Les études à haute résolution basées sur l'échantillonnage visent à mettre en lumière des différences en matière de normes thérapeutiques et diagnostiques ou des améliorations reliées au temps. On a effectué des analyses multivariées spécifiques dans le but d'étudier les différences exprimées sous la forme de risques relatifs, ajustés en fonction de l'âge et de la période de diagnostic, ainsi que les interactions entre les principaux facteurs. On a proposé des modèles mixtes pour introduire une distinction entre les patients potentiellement guéris et la proportion des patients destinés à mourir de cette maladie. Cette approche permet d'améliorer considérablement l'interprétation des différences, une question qui demeure toutefois le principal objet des travaux présents et futurs de l'étude EUROCARE. Pour atteindre l'objectif de la comparabilité des statistiques sur le cancer, incluant les données sur la survie des patients, on peut adopter des protocoles communs et un cadre d'analyse unifié, comme on l'a fait dans l'étude EUROCARE. La comparaison des statistiques sur le cancer dans les pays européens et aux États-Unis est l'objectif de certains projets qui sont aujourd'hui amorcés. La comparabilité à l'échelle internationale pourrait devenir une réalité dans un proche avenir. L'expérience américaine : la surveillance de la survie au cancer dans la population Lynn Gloeckler Ries Les données du projet SEER (surveillance, épidémiologie et résultats finals) couvrent environ 9,5 % de la population américaine et s'appuient sur un suivi tant actif que passif. C'est chez les patientes âgées de moins de 20 ans que le suivi est le moins satisfaisant, car il est entravé par le mariage et la grande mobilité des membres de ce groupe. Les données collectées incluent les données démographiques sur les patients (âge, sexe, race, région géographique), le siège et la morphologie de la tumeur primaire, les méthodes de diagnostic, le degré d'extension de la maladie et la première série de traitement. Depuis le début du programme, on a recueilli les données sur le stade par degré d'extension de la maladie. Le degré de détail des informations varie quelque peu avec le temps; actuellement, les ensembles de données incluent la taille, le degré d'envahissement de la tumeur et l'état des ganglions (atteinte, nombre de ganglions positifs, nombre de ganglions examinés). Le schéma d'extension de la maladie (localisée, régionale, à distance) peut être utilisé pour les tendances à long terme de la stadification historique et peut généralement être intégré au schéma de classification TNM (tumeur, ganglions, métastase) de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC). Bien souvent, les données sur le degré d'extension de la maladie permettent une meilleure évaluation des facteurs pronostiques que celles sur le stade seulement. Les interrelations existant entre la survie, l'extension de la maladie (stade), le traitement et les variables démographiques sont complexes. Il convient de considérer avec circonspection les conséquences d'une utilisation simultanée des données sur le stade et le traitement pour interpréter la survie. On peut avoir recours aux données sur le traitement dans la population pour examiner la diffusion de la thérapie, mais pas pour évaluer l'efficacité thérapeutique, un aspect qui relève davantage du domaine des études cliniques. En outre, le projet SEER a mis en ouvre des études spéciales pour certains sièges de cancer afin de recueillir des informations sur les traitements dispensés en consultation externe, car les méthodes courantes ont tendance à fournir des renseignements incomplets sur cette catégorie de traitements. Dans plusieurs rapports publiés sur la survie, les auteurs se sont penchés sur les effets de l'extension de la maladie et d'autres facteurs sur la survie. Des rapports récents examinent la survie au cancer du poumon, de l'ovaire et du sein. Dans une étude sur le cancer du sein, on s'est penché sur la survie conditionnelle, à savoir la survie assujettie à des périodes prédéterminées de survie post-diagnostic. Cette étude met en relief des différences appréciables sur le plan de la survie en fonction de la période post-diagnostic et semble indiquer que cette approche se prêterait particulièrement bien à la production de données pronostiques plus précises. Les données SEER sont disponibles gratuitement sur CD-ROM et via Internet. On peut accéder aux données sur l'incidence et sur la survie, ainsi que celles sur la survie par stade conformément aux normes de stadification de l'AJCC. En outre, sont également disponibles des données sur l'intervention chirurgicale et la radiothérapie selon le siège de la tumeur (à partir de 1983). La survie au cancer en Ontario : analyse de la survie dans la population Margaret Sloan La présentation portait principalement sur des analyses publiées dans la revue Cancer Survival in Ontario1, une monographie de la FORCTC s'appuyant sur les données du registre du cancer de l'Ontario (RCO). Étaient notamment inclus les nouveaux cas de cancer diagnostiqués entre janvier 1969 et décembre 1988, le suivi de l'issue étant complet jusqu'à décembre 1989. Les taux de survie relative par sexe, par groupe d'âge et par période ont été présentés pour chacun des 25 groupes de sièges, ainsi que pour tous les sièges tumoraux combinés. Mme Sloan a souligné certains résultats intéressants et a abordé différentes questions concernant la qualité et l'exhaustivité des données, dont certaines s'expliquent par les procédures passives d'inscription au registre du cancer utilisées par le RCO, tandis que d'autres sont inhérentes aux sources de données d'origine. La limite la plus évidente est l'absence de données sur le stade de la maladie pour une proportion élevée de tumeurs et, de fait, pour la quasi-totalité des premiers cas. Les limites reliées au choix de la survie relative comme paramètre statistique privilégié ont été exposées. Elles s'expliquent pour l'essentiel par la définition et le calcul de la survie attendue. Parce que seules les tables de survie basées sur la population sont facilement disponibles, il n'est pas possible de calculer la survie relative des sous-groupes selon, par exemple, le statut socio-économique, l'origine ethnique ou culturelle, ou encore la distribution de facteurs de risque tel le tabagisme. Les systèmes de collecte des données sur le cancer au Canada : la collecte de données à l'échelle nationale Eric Holowaty Le système actuel de registres du cancer du Canada constitue un outil exhaustif qui permet de déterminer l'incidence et la mortalité et qui fait l'envie de bon nombre d'autres pays à cause de son envergure nationale. En dépit de ses atouts, le système présente des capacités limitées en ce qui concerne la surveillance de la lutte contre le cancer. L'objectif de la CCSC, à savoir l'élaboration d'un système de surveillance élargissant le contenu des bases de données actuelles pour y inclure d'autres éléments de données pertinents, comme le stade de la maladie, est tout à fait justifié. Pour devenir pleinement efficace, le système nécessitera la mise au point en parallèle de normes et de procédures permettant d'assurer la conformité aux normes en matière de collecte de données. L'élaboration de telles politiques et procédures dans le but d'uniformiser la qualité des données d'un registre à l'autre revêt une importance capitale, surtout à un moment où l'on envisage la possibilité de saisir de nouveaux éléments de données. En Ontario, les obstacles actuels à la qualité des données sont notamment le délai entre le diagnostic et l'inscription au registre, l'absence de confirmation microscopique (pour 15 % des cas), l'impossibilité du suivi et les éléments de données manquants. Les variations inexpliquées des ratios régionaux incidence-mortalité montrent qu'il existe des lacunes dans l'inscription au registre. En général, environ 85 % des problèmes apparaissent dans 20 % des cas; par conséquent, cette question pourrait dans une certaine mesure être résolue par le retraçage. Il semble judicieux de procéder à une réaffectation des fonds vers les secteurs problèmes. Actuellement, les coûts de la collecte des données se chiffrent à environ 25 $ par cas. Andy Coldman La BC Cancer Agency tient un registre provincial du cancer et une base de données sur tous les patients adressés à l'agence pour fins de traitement ou de suivi (environ 60 % du total). Le registre comprend des informations démographiques de base (nom, sexe, date de naissance, date de décès, cause du décès) et des renseignements sur chaque diagnostic de cancer (code CIM-O, date de la maladie, adresse du diagnostic). La base de données sur les patients de l'agence contient d'autres informations sur le stade de la maladie, des données détaillées sur le traitement radiothérapeutique dispensé ainsi que sur le suivi. La principale source d'inscription au registre est le rapport du pathologiste, et 75 % des sujets sont enregistrés dans les trois mois suivant le diagnostic. Dans les deux années qui suivent le diagnostic, 62 % des patients ont été adressés au BC Cancer Agency, 21 % sont décédés et 26 % sont vivants et n'ont pas été adressés. On dispose d'informations sur le stade de la maladie pour 48 % de tous les diagnostics de cancer et pour 91 % des patients adressés à la BC Cancer Agency. Rapport sur l'initiative nationale en matière de stadification Brian O'Sullivan Depuis plusieurs décennies, on s'intéresse à l'application systématique de la stadification du cancer et à la collecte de ce type de données. Toutefois, récemment, plusieurs ateliers, sondages d'opinion et délibérations de divers comités ont révélé l'ampleur de l'appui que reçoivent les efforts déployés pour élaborer une stratégie exhaustive de collecte et de saisie de telles données. En particulier, le Comité canadien sur la stadification du cancer, un sous-comité du Comité consultatif sur le contrôle du cancer de l'INCC, a reçu un appui encore plus marqué pour sa consultation sur la stadification du cancer actuellement en cours, lors de l'atelier de l'INCC tenu en 1996 sur les systèmes de surveillance. La consultation, à laquelle ont été invités les chefs de file en oncologie dans les domaines de l'administration, de la recherche clinique et de la prévention du cancer, a abouti à l'élaboration i) d'une ébauche sommaire des principes de la stadification du cancer et de son utilisation; ii) d'une évaluation de l'intérêt de la stadification du cancer pour les soins aux patients, la gestion des programmes du cancer ainsi que la recherche clinique et épidémiologique; enfin, iii) de recommandations sur l'emploi de la stadification pour l'élaboration de normes relatives aux soins, la formation dans le but d'améliorer l'application et les procédés pour la saisie, la compilation et l'assurance de la qualité dans le traitement des données. Recommandations provisoires :
Toute suggestion pratique, de nature à améliorer ces recommandations
ou à s'y substituer, et visant à renforcer et à faciliter le processus
de consultation et ses produits, est la bienvenue. Les enseignements tirés de la mise en ouvre de la saisie des informations sur le stade dans un centre d'oncologie régional Bill Evans Dans la plupart des établissements de soins intensifs et des centres régionaux de traitement du cancer, il était difficile de saisir les informations sur le stade tumoral. Il y a trois ans, le Centre d'oncologie de la région d'Ottawa (CORO) amorçait la saisie systématique des informations sur le stade chez tous les patients ayant fait l'objet d'un diagnostic récent de cancer. Plusieurs enseignements ont été tirés de cette expérience. Tout d'abord, il est essentiel que la direction de l'établissement (incluant le président-directeur général et le directeur des services d'information en matière de santé) fasse preuve de leadership. Dans le cas du CORO, on a aussi pu compter sur l'engagement du médecin-chef du comité des archives médicales et sur celui des responsables des disciplines, ce qui a assuré l'efficacité du processus. Les tentatives de saisir les données sur le stade qui avaient été faites précédemment, et qui n'avaient pas été totalement soutenues à l'échelle locale, s'étaient soldées par un échec. Dans les établissements où l'on tente de saisir les données sur le stade tumoral, de multiples excuses sont invoquées pour ne pas donner suite. Les médecins prétendent généralement qu'ils déterminent déjà le stade tumoral de leurs patients afin de choisir le traitement le plus approprié, mais cette information n'est pas saisie de manière uniforme et ne peut donc pas être enregistrée par les systèmes d'information. Les médecins sont en général réticents à remplir d'autres formulaires et pourraient considérer ce processus comme un exercice purement administratif. Certains prétendent que la collecte de cette information présente peu d'intérêt, car les systèmes de stadification évoluent constamment et risquent d'être remplacés par des indicateurs pronostiques non-anatomiques, p. ex., des biomarqueurs. Pour d'autres encore, le stade ne constitue qu'un parmi plusieurs facteurs pronostiques importants, et ils se montrent réticents à saisir cette information seulement à défaut de pouvoir les saisir toutes. Le processus du CORO a été rapidement mené à bien, une fois que l'organisation eut clairement établi son intention de saisir les données sur le stade tumoral en introduisant une nouvelle politique exigeant la stadification de tous les nouveaux patients à l'aide du système de classification TNM. Cette politique faisait obligation au personnel médical de la respecter au même titre que les autres conditions d'emploi du règlement interne sur le personnel médical du centre. Les médecins ont été invités à formuler des commentaires sur le processus de saisie du stade tumoral ainsi que sur la conception des formulaires de déclaration du stade. Pour l'élaboration des formulaires, on a utilisé la technique d'édition électronique et on s'est inspiré du formulaire de déclaration du stade de l'AJCC. Pour suivre la recommandation du Comité consultatif médical du CORO selon laquelle les formulaires de déclaration du stade devaient être remplis dans un délai de trois mois, il fallait un système permettant de signaler les dossiers incomplets. La non-observance était signalée au médecin concerné et, par la suite, au responsable de la discipline. Les six premiers mois ont été difficiles et exigeants pour le personnel des services de l'information en matière de santé, qui a dû faire le suivi d'un grand nombre de dossiers incomplets. Graduellement, les consignes ont été davantage respectées et les médecins se sont mis à utiliser les données sur le stade tumoral à des fins de recherche et de planification des programmes. Enfin, il a fallu s'attaquer à la question de la progression du stade, question particulièrement problématique pour les patients adressés au Centre longtemps après leur diagnostic initial. Du point de vue de la surveillance du cancer, il est important de saisir le stade tumoral à l'origine; toutefois, les médecins doivent aussi connaître le stade actuel pour pouvoir prendre des décisions d'ordre thérapeutique. On a donc modifié les formulaires de stadification afin de pouvoir y inscrire ces deux informations et la politique a été modifiée en conséquence. L'expérience du CORO révèle que les principes de stadification doivent être définis en termes non ambigus dans la politique pertinente. Tous les médecins ne savent pas comment procéder à une stadification, et peuvent donc avoir besoin de formation. Enfin, la vérification des données s'impose si l'on veut évaluer leur qualité. Le centre utilise les informations sur le stade tumoral pour effectuer des examens rétrospectifs des dossiers, pour estimer le nombre de patients disponibles pour de nouvelles études, pour définir sa clientèle à des fins d'agrément, pour faciliter les décisions relatives à l'établissement du calendrier des consultations, pour cibler les présentations aux médecins dans les comtés faisant partie de son aire de recrutement, ainsi que pour estimer l'utilisation et le coût des nouveaux médicaments. Les membres du personnel sont encore en train d'apprendre comment présenter et utiliser de manière optimale les données disponibles sur le stade tumoral. On se demande quelles données présenter, à qui les envoyer et à quelle fréquence faire des sommaires des résultats. Les nombreuses utilisations que l'on a déjà trouvées à ces données justifient très largement les efforts déployés par le Centre pour mettre en ouvre la saisie des informations sur le stade tumoral. La disponibilité de ces données ouvre la porte à de nouvelles possibilités de créativité en matière d'éducation et de recherche, ainsi que pour la gestion du Centre. Les obstacles à l'utilisation des données des registres pour évaluer l'issue du traitement du cancer Bill MacKillop Grâce à l'expérience acquise en matière de collecte des données sur le traitement du cancer et sur son issue en Ontario au cours des quatre dernières années, on a pu recenser les limites suivantes : manque d'informations sur la qualité des données recueillies et insuffisance des données sur les caractéristiques pronostiques des patients (c.-à-d. stade au moment du diagnostic, comorbidité, statut fonctionnel), et même sur les résultats de certains traitements spécifiques revêtant un intérêt particulier (p. ex., résultats définitifs tels que décès ou récidive, par rapport aux résultats qui sont davantage fonction du temps et subjectifs, tels que la qualité de vie du patient ou sa satisfaction par rapport à l'atténuation des symptômes de sa maladie). À l'heure actuelle, les données sur le traitement ne sont pas recueillies au niveau du registre du cancer de l'Ontario. Toutefois, divers détails d'ordre thérapeutique sont inscrits systématiquement au moment où sont prodigués les soins et, partant, permettent la mise en relation avec les données du registre (c.-à-d. l'issue). Selon les données sur le traitement considérées, ce lien peut faire intervenir la saisie de données primaires ou secondaires. Un problème que pose la saisie des données sur le traitement est que celles-ci peuvent être recueillies par des mécanismes mettant l'accent sur la maladie plutôt que sur la personne, ce qui interdit tout couplage avec les autres données sur les patients (p. ex., prescription d'hormonothérapie). L'importance de recueillir les données sur le traitement pour l'ensemble de la population est mise en évidence par les observations faites dans deux études récentes2,3. Dans ces études, on a couplé les données sur la radiothérapie (recueillies dans les centres d'oncologie de l'Ontario) avec les dossiers individuels des patients au niveau du registre, et on a évalué les périodes d'attente avant le traitement. On a observé des variations appréciables dans l'accès à la radiothérapie dans les différentes régions de l'Ontario, ainsi que des taux de traitement inférieurs et des périodes d'attente plus longues qu'aux États-Unis. Ces résultats montrent que l'accès aux services de radiothérapie en Ontario n'est pas équitable et que le traitement n'est pas dispensé dans un délai médicalement acceptable. De telles études montrent bien l'utilité de recueillir les données sur le traitement, car celles-ci peuvent être appliquées à la conduite des soins et peuvent servir d'indicateurs pour l'évaluation du coût et de la qualité des services dispensés. Tout en élaborant des mécanismes systématiques et complets de collecte des données sur le traitement, il importe de mettre l'accent sur la collecte d'une gamme plus large de données sur l'issue des traitements, p. ex., les effets sur la qualité de la vie au cours du temps et la prise en considération des traitements tant curatifs que palliatifs pour le soulagement de l'inconfort. On a également besoin de renseignements plus détaillés sur les soins à l'hôpital et à domicile (c.-à-d. soutien et soins de longue durée) si l'on veut surveiller efficacement la manière dont sont dispensés les traitements au Canada. En résumé, la saisie et la consignation de l'information sur les traitements semble adéquate; les problèmes se posent à l'étape du transfert de ces informations vers les registres et les utilisateurs. En attendant la création de systèmes satisfaisants de couplage des données, l'information est disponible mais inaccessible. Méthodologie : les méthodes d'analyse de la survie au cancer et leurs applications Timo Hakulinen Pour obtenir les taux de survie observés chez les patients atteints de cancer, on peut utiliser la méthode des tables de survie ou celle de Kaplan-Meier. Cette dernière méthode est fondée sur le moment exact d'observation de chaque individu, tandis que la première considère ces moments par tranches, p. ex., par année ou par mois de suivi. Toutefois, les taux de survie observés donnent une image incomplète et pessimiste de la survie des patients atteints de cancer, car plusieurs causes de décès non reliées au cancer contribuent à les faire baisser. De surcroît, il n'est pas vraiment possible de comparer les taux entre les groupes de patients jeunes et âgés, car la mortalité est supérieure chez les patients plus âgés, à cause de risques de décès concurrents non reliés au cancer. Un moyen de corriger la mortalité en tenant compte des risques concurrents est de considérer tous les décès attribuables aux risques concurrents comme des événements de censuration pour les périodes d'observation des patients. Les taux de survie corrigés ou une cause spécifique ainsi obtenus présupposent la connaissance de la cause du décès de chaque patient. Cette information n'est pas toujours disponible ou fiable4,5. Le deuxième moyen de corriger la mortalité en tenant compte du risque concurrent est de comparer la mortalité des patients avec celle d'un groupe appartenant à la population générale, considéré comme étant pratiquement exempt de maladie, à l'égard de certains facteurs démographiques importants tels que le sexe, l'âge et la période du calendrier6. Ensuite, on utilise la surmortalité des patients pour générer des taux de survie relative qui décrivent la survie des patients par rapport à la surmortalité associée au cancer seulement. Certains logiciels spécialisés7-9 peuvent calculer les taux de survie relative et tenir compte de facteurs pronostiques importants liés au patient et à la tumeur. Les méthodes utilisées peuvent être considérées comme des généralisations du modèle des dangers proportionnels de Cox et conviennent particulièrement bien aux dangers non proportionnels. La non-proportionnalité de la mortalité et de la surmortalité des patients sont davantage la règle que l'exception, car l'importance des facteurs pronostiques déterminant la survie d'un patient évolue en fonction du temps. À titre d'exemple, le stade est typiquement un déterminant de la survie précoce et son importance devient pratiquement négligeable après un suivi de quelques années. Des publications courantes sur l'analyse de la survie aux États-Unis et dans bon nombre d'autres pays, de même que la collection européenne EUROCARE, sont fondées sur les taux de survie relative10-12. Une autre application intéressante est l'utilisation de la résidence et du statut social comme déterminants pour le groupe de la population générale considéré, ce qui permet d'évaluer la survie des patients atteints de cancer en fonction du lieu de résidence et de la situation sociale. Par exemple, une analyse de 12 sites communs des pays nordiques a montré qu'environ 2 à 3 % de la surmortalité observée chez ces patients était associée au lieu de la résidence (pays nordiques) ou à la classe sociale (étude réalisée en Finlande seulement)13. |
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Séances de travail en petits groupes et discussion
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Saisie des données sur le stade tumoral à l'échelle nationale Le mandat de la Coalition canadienne pour la surveillance du cancer (CCSC) s'inscrit dans l'objectif ultime d'élaborer un système permettant de saisir toutes les données pertinentes requises pour surveiller les efforts et l'impact de la lutte contre le cancer. Le système de surveillance existant, limité aux données sur l'incidence et sur la mortalité, est insuffisant pour cette tâche. Idéalement, le système élargi comprendrait des données sur les aspects suivants : le stade ou l'étendue de la maladie au moment du diagnostic, le traitement initial et le suivi, les caractéristiques des patients (p. ex., variables sociodémographiques), les programmes d'accès aux traitements et de dépistage, les soins et le soutien, ainsi que la qualité des soins externes ou palliatifs. L'élaboration d'un tel système, caractérisé par sa souplesse et sa capacité d'évoluer en fonction des besoins, est une entreprise de longue haleine. Certains volets de ce système idéal en sont déjà au stade du développement. Comme on l'a déjà dit dans les résumés des exposés, l'initiative nationale de collecte des données sur le stade tumoral à des fins de surveillance est bien amorcée. La majorité des étapes pratiques de cette collecte des données et des questions qu'elle pose ont été recensées par les groupes de discussion lors de l'atelier et sont déjà en voie d'être considérées par le Comité canadien sur la stadification du cancer. Ces points de discussion (décrits ci-après) permettront d'orienter les efforts qui seront déployés dans le futur pour recueillir d'autres données susceptibles d'être nécessaires au sein du système global de surveillance du cancer envisagé par la CCASS. Objet de la collecte des données sur le stade tumoral Les données sur le stade tumoral sont essentielles pour interpréter les tendances en matière de survie au cancer, et plus précisément pour distinguer les effets de différents déterminants de la survie au cancer (p. ex., traitement, programmes de dépistage, âge de la population, période du diagnostic). Ces données complètent celles obtenues lors des études cliniques, et sont actuellement le seul moyen d'évaluer adéquatement la survie des patients atteints de cancer, mais ne peuvent être généralisées qu'à des populations extrêmement limitées. Au niveau du patient, l'optimisation des soins dispensés passe par une stadification adéquate. Ainsi, les données sur le stade tumoral du patient bénéficient de la prise de décisions immédiate (soins directs au patient) et à long terme (soins dispensés subséquemment au patient d'après les données sur la population). Leadership La CCSC peut assurer le leadership à l'échelle nationale pour le processus d'élaboration du système en recensant les sources d'appui financier, les méthodes et les normes d'assurance de la qualité, ainsi que les lignes directrices applicables à l'accès à une base de données nationale, pour l'analyse des données et pour l'utilisation des informations sur l'issue des traitements. Les méthodes et les normes élaborées par le NAACR pourraient être adaptées aux spécificités canadiennes. L'accès à la base de données devrait être universel, transférable et global, mais il faudrait prévoir des mécanismes de protection permettant d'assurer la confidentialité des données et l'intégrité des résultats. Soutien administratif Des pourparlers sont en cours pour que les données sur le stade tumoral fassent partie des informations minimales exigées pour les normes d'agrément de la CCASS en ce qui concerne les établissements de traitement du cancer. Les membres de la haute direction peuvent contribuer à assurer la qualité des données produites par le biais de politiques ou de règlements internes, qui exigeraient par exemple que les rapports de pathologie contiennent obligatoirement une indication du stade clinique ou que le versement des honoraires soit subordonné à la remise d'un formulaire rempli. Le Collège royal des médecins et des chirurgiens du Canada peut informer ses membres des lignes directrices et des modalités de stadification. L'appui des agences du cancer contribuera à soutenir encore davantage les efforts de production des données sur le stade tumoral. Niveaux de responsabilité pour la collecte des données Une définition sans ambiguïté des niveaux de responsabilité et d'imputabilité assurera l'efficacité et l'uniformité de la collecte des données sur le stade tumoral (et le traitement). Des lignes directrices devraient définir qui possède, qui regroupe et qui gère les données et à quel moment la collecte des données doit se dérouler, c-à-d. lors de la production du rapport de pathologie ou du congé de l'hôpital. La mise en place d'un cadre ou d'un système permettant d'améliorer la production des données nécessiterait la collaboration des cliniciens et des pathologistes en ce qui concerne le respect des mécanismes assurant une collecte de données uniforme et en temps opportun. Outils et mécanismes de gestion Il faudra doter les hôpitaux de formulaires, de cours de formation, de politiques et de procédures normalisés, qui seront élaborés de manière centralisée. En outre, il faudra normaliser les logiciels utilisés pour la gestion, l'édition, la conversion, la conciliation des dossiers et la validation. Il faudrait confier à un groupe de gestion comprenant des praticiens la responsabilité de définir des valeurs de référence pour la collecte des données et d'élaborer des normes régissant l'accès aux données sommaires. Il faudra élaborer des stratégies pour protéger les données confidentielles, incluant des mécanismes de contrôle et des mesures législatives de protection de la vie privée (p. ex., divulgation des données sous forme agrégée seulement). Idéalement, la production de données par voie électronique serait incorporée aux systèmes existants (p. ex., registres provinciaux du cancer, Statistique Canada, Institut canadien d'information sur la santé). Il ne serait pas nécessaire que les données se trouvent physiquement au même endroit, on pourrait envisager un système «virtuel» de collecte des données. Toutefois, si les données sont issues de plusieurs sources, il faudra se doter de mécanismes pour identifier les codes TNM multiples à un niveau ou à un autre. Options de mise en ouvre pour la collecte des données sur le stade (ou autre)
Promotion des utilisations de l'ensemble de données Si, à l'heure actuelle, on collecte déjà un nombre important de données, on ne sait pas toujours qui sont leurs utilisateurs et de quelle manière ils peuvent les utiliser. Les clients, incluant les patients, les groupes de défense des intérêts, les pourvoyeurs de soins, les chercheurs et les planificateurs, ne savent pas toujours quelles données sont disponibles et en quoi elles pourraient être utilisées. Pour optimiser leur utilisation, il est impératif de faire la démonstration et la promotion des applications possibles des données actuellement disponibles, et de celles qui pourraient l'être (c.-à-d. stade tumoral), auprès de leur clientèle cible. La consolidation et la publication des systèmes régionaux et provinciaux actuels pourrait prouver concrètement aux médecins l'utilité de la collecte des données en mettant en évidence l'intérêt de disposer d'un système national élargi pour la surveillance du cancer. En revanche, il faudrait insister sur les carences des analyses effectuées sans données sur le stade tumoral dans les rapports actuels sur la survie au cancer, afin d'encourager la publication de telles données. Il faudrait aussi publier les recommandations de la CCSC relatives à la collecte d'un plus grand nombre de données dans le système de surveillance. Il faudrait approcher les bureaux provinciaux ou les centres d'oncologie régionaux dans le but de former une «assemblée de présidents» ou de recommander des «porte-parole» dans le but d'identifier les utilisateurs potentiels et de promouvoir la production de telles données. Plusieurs stratégies différentes permettraient d'accroître l'intérêt pour la collecte de ces données et encourageraient le respect des directives dans ce sens; en organisant des ateliers pour le personnel des centres d'oncologie et les pathologistes, on pourrait promouvoir l'utilité des données à valeur ajoutée auprès des individus responsables de la collecte et de la gestion de l'information; on pourrait promouvoir un processus pour fournir des informations utiles et opportunes aux praticiens et aux registres; enfin, un plan opérationnel pourrait décrire l'intérêt des informations à valeur ajoutée. Financement Il n'existe aucun obstacle technologique à la collecte de données additionnelles; toutefois, le financement de la collecte et de la publication des données sur le cancer est pour l'essentiel décentralisé. Un système national de collecte de données nécessiterait la conciliation des données provenant de nombreuses sources, ainsi que des vérifications et des contrôles de la qualité, ce qui aurait pour effet d'alourdir la charge de travail du personnel responsable des registres. Il faudra donc obtenir la collaboration des services des registres tant pour assurer la qualité des données que pour faire pression afin d'obtenir un financement suffisant pour permettre l'élaboration des systèmes et des dossiers médicaux. Lors de la recherche du financement, il faudra insister sur le fait que les coûts de la collecte et de la gestion des données sont minimes comparativement aux coûts du traitement. De surcroît, les données sur le stade ou le traitement sont utiles pour surveiller l'efficacité des programmes de contrôle et pour d'autres évaluations coûts-avantages. Saisie des données reliées au traitement Bon nombre des considérations applicables à la collecte des données sur le stade tumoral dans la population s'appliquent aussi aux données sur le traitement. Les applications de ces données, comme celles des données sur le stade, vont bien au-delà de la surveillance de la survie au cancer pour englober, par exemple, l'accès des patients à des soins optimaux. Avec un système de surveillance de la survie au cancer qui engloberait des données sur le traitement dans la population, on sera davantage en mesure d'interpréter les schémas de survie observés. On aurait besoin de données sommaires seulement (p. ex., si c'est la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie qu'on a utilisée à titre de traitement initial, si le stade a été diagnostiqué au moment de la chirurgie); les données plus détaillées sur le traitement (p. ex., posologie utilisée en chimiothérapie, fractions de rayonnement utilisées) sont plus utiles dans les études cliniques. La collecte dans la population de données sur le traitement peut aussi être utile dans les applications suivantes de surveillance de la prise en charge des patients.
Les obstacles à la saisie des données sur le traitement sont les mêmes que pour les données sur le stade tumoral. Un système normalisé de collecte des données, des mécanismes permettant de contrôler la qualité des données, le respect des lignes directrices sur la production des données et, surtout, la volonté de l'administration d'amorcer ces opérations et de persévérer sont autant de mesures qui permettront de lever ces obstacles. La saisie des données pourrait être amorcée soit sur un échantillon, soit sur toute la population, ou par une combinaison de ces deux approches. On trouvera à l'annexe une proposition d'ensemble de données de base pour le traitement et les informations reliées au traitement. Analyses, méthodologie et applications de la surveillance de la survie au cancer Les stratégies suivantes faciliteront la surveillance de la survie au cancer à l'échelle nationale. Considérations analytiques Compte tenu de la diversité des ressources, des données et de leur qualité d'un registre à l'autre, le moyen le plus approprié d'effectuer des analyses de la survie à grande échelle dans la population est de constituer un groupe de travail d'experts comprenant des représentants des registres provinciaux du cancer et du LLCM. Le Bureau du cancer du LLCM devrait faciliter la formation de ce groupe et montrer la voie pour la production d'un rapport national. Il faudra consulter des experts internationaux lors de la phase initiale des activités du groupe de travail. Le groupe de travail devrait notamment être chargé de préciser la méthodologie et les outils informatiques devant être utilisés et de définir des critères d'inclusion minimum standard pour les données. Un rapport descriptif national de base devrait inclure les données nationales et provinciales sur la survie (selon leur disponibilité) par siège, sexe, groupe d'âge et période du calendrier. Les rapports subséquents pourraient être axés sur certains projets spécifiques, p. ex., l'explication des divergences régionales et l'incidence du statut socio-économique sur la survie au cancer. Si la disponibilité d'informations sur le stade et le traitement du cancer faciliterait considérablement l'interprétation des analyses de la survie dans l'ensemble de la population, on s'attend à ce que le processus de saisie de ces données au niveau de la population prenne un certain temps. Il serait utile de préparer un rapport national dans les plus brefs délais afin de documenter les différences d'une région à l'autre sur le plan de la survie. Par la suite, on pourra effectuer des analyses plus approfondies et interpréter les divergences sur le plan de l'issue des traitements, une fois que seront disponibles les données supplémentaires sur le stade et le traitement. Il faudrait préparer périodiquement des rapports sur la survie au cancer. Considérations relatives aux données Il est absolument essentiel de procéder à une confirmation des décès à l'échelle nationale sur toutes les données canadiennes disponibles à partir de 1969. Si certaines provinces le font déjà, il n'existe cependant aucun mécanisme national de confirmation des décès (pour recenser les décès survenus dans une province autre que celle où le cancer a été diagnostiqué). De surcroît, plusieurs provinces n'ont pas effectué de confirmation des décès pendant une période suffisamment longue, ce qui a exclu toute surveillance même superficielle de la survie au cancer dans ces populations. La confirmation des décès à l'échelle nationale, une fois réalisée la confirmation pour les données produites de 1969 à aujourd'hui, devrait être systématique et périodique (à des intervalles qui devraient être fixés conformément aux recommandations du groupe de travail). Les participants à l'atelier possédant une expertise en analyse soutiennent avec enthousiasme les efforts visant à collecter les données sur le stade et le traitement dans la population et ont indiqué d'autres éléments de données importants pour la surveillance de la survie au cancer. Les éléments prioritaires recensés incluent l'origine ethnique et le statut socio-économique (SSE). S'il est envisageable d'utiliser les données agrégées sur le SSE pour les analyses au niveau écologique, les données individuelles sont cependant préférables. Le groupe d'atelier encourage vivement la poursuite des efforts portant sur les processus d'assurance de la qualité. Sommaire Les mécanismes et la technologie permettant de collecter à l'échelle nationale les données sur la survie existent déjà. Le principal défi consiste à obtenir l'appui et la collaboration des responsables afin d'assurer la production de données complètes, de qualité et en temps utile. La réussite du projet passe par la volonté administrative. Pour que la collecte systématique des données à l'échelle nationale devienne une réalité, il faudra relever plusieurs défis de taille :
Remerciements Nous exprimons notre profonde gratitude aux entreprises suivantes qui ont parrainé les présents travaux : Rhône-Poulenc Rorer, Eli Lilly Canada, Bristol-Myers Squibb et Glaxo-Wellcome Pharmaceuticals. Références 1. McLaughlin JR, Sloan MR, Janovjak DP. Cancer survival in Ontario. Toronto: Ontario Cancer Treatment and Research Foundation, 1995. 2. MacKillop WJ, Groome PA, Zhang-Solomons J, Zhou Y, 3. MacKillop WJ, Zhou Y, Quirt CF. A comparison of delays in the treatment of cancer with radiation in Canada and the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):531-9. 4. Hakulinen T. Cancer data collection and comparability in Europe. Dans: Duchêne J, Wunchch G, rédacteurs. Collecte et comparabilité des données démographiques et sociales en Europe. Louvain-laNeuve: Academia/L'Harmattan, 1995:487-503. 5. Hakulinen T, Teppo L. Causes of death among female patients with cancer of the breast and intestines. Ann Clin Res 1977;9:15-24. 6. Ederer F, Axtell LM, Cutler SJ. The relative survival rate: a statistical methodology. Natl Cancer Inst Monogr 1961;6:101-21. 7. Hakulinen T, Abeywickrama K. A computer program package for relative survival analysis. Comp Prog Biomed 1985;19:197-207. 8. Hakulinen T, Tenkanen L. Regression analysis of relative survival rates. Appl Stat 1987:36:309-17. 9. Estéve J, Benhamou E, Croasdale M, Raymond L. Relative survival and the estimation of net survival; elements for further discussion. Stat Med 1990;9:529-38. 10. Axtell LM, Asire AJ, Myers MH, rédacteurs. Cancer patient survival. Report number 5. Bethesda: US Department of Health, Education and Welfare, 1976. 11. Toms JR. Trends in cancer survival in Great Britain. Cases registered between 1960 and 1974. Londres: Cancer Research Campaign, 1982. 12. Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Estéve J. Survival of cancer patients in Europe. The EUROCARE study. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1995; IARC Scientific Publications No 132. 13. Dickman P, Gibbert RW, Hakulinen T. Estimating potential savings in cancer deaths by eliminating regional and social class variation in cancer survival in the Nordic countries. J Epidemiol Community Health 1997;51;289-98. Participants Carol Acorn (Institut canadien d'information sur la santé);
Susan Aitken (le Programme ontarien de dépistage du cancer du sein); Fred
Alexander (Tom Baker Cancer Centre); David Beatty (Sunnybrook Health Science
Centre); Lou Benedet (British Columbia Cancer Registry); Penny Brasher
(Alberta Cancer Board); Kathy Clarke (Laboratoire de lutte contre la maladie
[LLCM]); Andrew Coldman* (British Columbia Cancer Agency); Ron
Dewar (Nova Scotia Cancer Registry); Bill Evans** (Centre d'oncologie
de la région d'Ottawa); Gord Fehringer (Action cancer Ontario [auparavant
FORCTC]); Barbara Foster (LLCM); Suzana Fraser (LLCM); Timo Hakulinen*
(Registre du cancer de la Finlande); Juanita Hatcher (Alberta Cancer Board);
Eric Holowaty* (Action cancer Ontario); Neill Iscoe (Sunnybrook
Regional Cancer Centre); Deborah Jordan (LLCM); Sherry Kennedy (Institut
canadien d'information sur la santé); Erich Kliewer (Manitoba Cancer Treatment
and Research Foundation); Tony Labillois (Statistique Canada); Karen Lemieux
(Action cancer Ontario); Isra Levy (LLCM); Diane Logan (Centre d'oncologie
de la région d'Ottawa); William MacKillop* (Kingston Regional Cancer
Centre); John Mark Mahue (Glaxo-Wellcome Pharmaceuticals); Yang Mao (LLCM);
David McCready (Women's Hospital); Christina Mills (LLCM); Jayanti Mukherjee
(Bristol-Myers Squibb); Brian O'Sullivan* (Princess Margaret Hospital);
Joseph Pater (Queen's University); Gilles Pelletier (Ministère de la Santé
et des Services sociaux); Lynn Gloeckler Ries* (US National Cancer
Institute); Diane Robson (Saskatchewan Cancer Agency); Dena Schanzer (LLCM);
F. Shepherd (The Toronto Hospital); Margaret Sloan* (Action cancer
Ontario); Hartley Stern (Hôpital Civic d'Ottawa); Simon Sutcliffe (British
Columbia Cancer Agency); Jane Thomas (Hôpital Riverside d'Ottawa); Jon
Tonita (Saskatchewan Cancer Agency), Arduino Verdecchia* (Instituto
Superiore di Sanità); Stephen Walter (McMaster University); Heather Whittaker
(Manitoba Cancer Treatment and Research Foundation); Barbara Whylie**
(Institut national du cancer du Canada); Don Wigle* (LLCM); Jun
Zhang (LLCM)
Références des auteures .
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Dernière mise à jour : 2002-10-02 |  |
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