État matrimonial, démence et placement en établissement chez les personnes âgées au Canada : l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada

Betsy Kristjansson, Barbara Helliwell, William F. Forbes et Gerry B. Hill

Résumé

L'association qui existe entre l'état matrimonial et la mortalité est bien connue; l'état matrimonial a également été lié à la morbidité. Dans cet article, nous examinons l'importance de l'état matrimonial par rapport à la présence ou à l'absence de la démence et au placement en établissement à l'aide de données de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada. Nous établissons une comparaison entre trois groupes : les personnes mariées, célibataires et déjà mariées. Nous montrons que la prévalence de la démence selon l'âge et que la proportion des Canadiens âgés vivant en établissement, qu'ils soient atteints de démence ou non, sont les plus élevées chez les célibataires et également élevées chez les déjà mariées. Ces associations sont vraies tant pour les femmes que pour les hommes, mais l'association entre l'état matrimonial et le placement en établissement est plus marquée chez les hommes. Nous analyserons certaines explications possibles de ce phénomène ainsi que les répercussions éventuelles d'un tel état de fait pour la prise en charge future des personnes âgées.

Mots clés : Canada; démence; état matrimonial; placement en établissement; vieillissement

Introduction

L'association qui existe entre le mariage et la longévité est reconnue depuis au moins un siècle¹. Les personnes mariées ont des taux de mortalité qui sont systématiquement plus bas que les célibataires, les veufs et les divorcés du même âge et du même sexe; cet avantage sur le plan de la longévité est plus marqué chez les hommes que chez les femmes^2-6_.

 Une différence semblable a été observée dans le cas de la morbidité. Les personnes mariées sont victimes de moins d'accidents et de voies de fait⁷_, ont moins de maladies aiguës et chroniques, sont moins limitées dans leurs activités, risquent moins de devenir infirmes, souffrent moins de troubles mentaux et utilisent moins les ressources médicales et hospitalières que les personnes non mariées^1,3,8-11_. En général, ce sont les personnes veuves, divorcées et séparées qui ont le plus de problèmes de santé, alors que les personnes qui demeurent célibataires ne sont que légèrement en moins bonne santé que les personnes mariées^{3, 11}_. Le sexe d'une personne vient bouleverser cette relation : les hommes célibataires ont plus de problèmes de santé que les hommes mariés, alors qu'on n'observe aucune différence entre les femmes célibataires et les femmes mariées. Certaines études ont conclu que les femmes célibataires sont en meilleure santé que les femmes mariées³_.

Cette différence est-elle attribuable à l'effet protecteur du mariage ou encore est-ce que les personnes en bonne santé ont tendance à se marier ou se remarier davantage? La question continue de susciter maints débats. La plupart des chercheurs soutiennent qu'une combinaison de facteurs de sélection et de causalité interviennent dans la production de cet avantage différentiel sur le plan de la santé^2,3,9,12,13_. Les personnes mariées ont généralement plus de ressources matérielles, et le lien entre la santé et le statut socio-économique (SSE) est bien établi. Le mariage peut également avoir une influence sur la santé en assurant un soutien social qui atténue les effets du stress. La présence d'un soignant peut accélérer la guérison après la maladie, réduire la durée de l'hospitalisation et prévenir le placement en établissement²_. De plus, le mariage est un mécanisme de contrôle social : en effet, les personnes mariées ont moins de comportements à risque comme fumer et boire^2-4,13_. La séparation, le divorce ainsi que le décès du conjoint représentent une source de stress extrême^2-4,9_.

La meilleure santé et la longévité accrue des couples mariés sont probablement aussi attribuables, en partie, au fait que les personnes en bonne santé se marient davantage et que celles qui sont en moins bonne santé se marient moins¹²_. Les personnes qui sont gravement malades ou infirmes sont proportionnellement moins nombreuses à se marier parce qu'elles sont moins recherchées comme partenaires^3,4_; de plus, la maladie chronique et l'invalidité peuvent entraîner le dissolution du mariage¹_. Une sélection indirecte fondée sur des caractéristiques associées à la santé, comme le SSE, l'obésité et l'apparence en général, peut également s'opérer à cet égard¹²_.

La relation entre l'état matrimonial et la santé revêt une importance particulière pour la population âgée du Canada parce que ce groupe est à risque élevé de morbidité¹⁴_, d'incapacité fonctionnelle et de déficience cognitive, dont celle qui est associée à la démence^15,16_. La démence est une maladie débilitante qui réduit les capacités fonctionnelles et intellectuelles et entraîne des troubles du comportement et des changements de la personnalité¹⁷_. Parce qu'elle est si débilitante, la démence est l'une des principales causes du placement en établissement des personnes âgées^18,19_. Les soins en établissement constituent souvent la seule option possible pour les personnes âgées qui présentent des déficiences cognitives et fonctionnelles importantes, mais c'est une option qui s'avère coûteuse tant sur le plan personnel que social²⁰_. À mesure que le vieillissement de la population canadienne s'accroîtera, la pression sur les ressources se fera de plus en plus sentir et l'on tentera par tous les moyens de réduire ou de retarder l'admission en établissement¹⁴_.

Nous savons tous que le placement en établissement est rendu nécessaire par le dépérissement important de la santé, mais il résulte également d'un certain nombre de facteurs sociaux, dont le SSE et la disponibilité d'un soignant. L'étude des facteurs de risque sociaux du placement en établissement peut nous aider à reconnaître les personnes les plus à risque et laisser entrevoir des interventions appropriées. L'un des facteurs de risque peut être l'absence de conjoint. Au Canada, il s'agit d'un facteur non négligeable parce que seulement 43 % des femmes âgées et 77 % des hommes âgés sont mariés¹⁶_.

Les personnes seules sont largement surreprésentées dans les établissements de soins de santé par rapport aux personnes mariées. En 1994, au Canada, moins de 15 % des résidents des centres de soins étaient mariés, alors que 60 % des personnes du même groupe d'âge vivant dans la communauté étaient mariées ou vivaient avec un compagnon ou une compagne²¹_. Aux États-Unis, ce sont les personnes célibataires qui ont le taux le plus élevé de placement en établissement alors que les personnes mariées affichent le taux le plus faible; les personnes veuves, séparées et divorcées se situent entre les deux¹¹_. Des analyses multivariées des risques de placement en établissement ont généralement mis en évidence un risque accru dans le cas des personnes non mariées^22,23_, mais les résultats sont variables^5,24_. Nombre de ces études portaient sur des échantillons cliniques de petite taille. De plus, presque toutes prenaient en considération uniquement deux types d'état matrimonial, faisant abstraction de la différence entre les célibataires et les personnes déjà mariées, distinction qui était si importante dans l'étude d'autres phénomènes de santé.

La plupart des études sur les risques du placement en établissement chez les personnes souffrant de démence portaient principalement sur les facteurs de risque comportementaux, fonctionnels et cognitifs et rares sont celles qui ont pris en considération l'état matrimonial. Deux des études qui ont tenu compte de l'état matrimonial ont été réalisées par des registres aux États-Unis^18,19_. Dans l'une d'elles, le risque de placement en établissement des patients non mariés atteints de la maladie d'Alzheimer était 2,7 fois plus élevé que celui des personnes mariées¹⁸_. Dans l'autre¹⁹_, la situation de famille n'était significative que dans le cas des hommes.

Dans cet article, nous avons utilisé les données de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada (ECSV) de 1991 pour examiner l'importance de l'état matrimonial par rapport au placement en établissement des personnes âgées atteintes ou non de démence; nous prenons également en considération les différences dans la prévalence de la démence. Trois états matrimoniaux différents ont été examinés : marié, jamais marié et déjà marié dans le passé.

Méthodes

Tel que mentionné, les données ont été tirées de l'ECSV. Entre février 1991 et mai 1992, l'ECSV a recruté un échantillon de résidents canadiens âgés de 65 ans et plus : 9 008 de ceux-ci vivaient dans la communauté et 1 255 vivaient en établissement. Le principal objectif de l'étude était d'estimer la prévalence de la démence au Canada. On a fait subir une évaluation à des personnes vivant dans la communauté afin de déterminer si elles présentaient une déficience cognitive. Les personnes qui échouaient au test d'évaluation de même que toutes celles qui étaient placées en établissement se sont vu offrir un examen clinique ainsi que des épreuves psychométriques visant à déterminer la présence ou l'absence de démence. On a publié une description des méthodes utilisées à cette fin¹⁵_.

L'étude a permis d'obtenir des estimations du nombre de femmes et d'hommes âgés qui souffraient de démence au Canada en 1991, selon le groupe d'âge (65-74, 74-84 ou 85 et plus) et le type de milieu de vie (communauté ou établissement). L'état matrimonial était l'une des caractéristiques démographiques incluses dans l'étude, et nous y avons eu recours pour estimer, chez les personnes mariées, jamais mariées et déjà mariées, la prévalence de la démence et la proportion de la population en établissement qui était atteinte ou non de démence. Le groupe des personnes mariées englobait des gens qui vivaient en union de fait. Parce que le nombre de personnes divorcées ou séparées était trop faible pour permettre d'effectuer des estimations précises, nous avons combiné ces groupes avec celui des personnes veuves pour former un groupe que nous avons appelé «personnes déjà mariées».

L'échantillon pour la présente analyse englobait l'ensemble de l'échantillon de l'ECSV (n = 10 263), à l'exception des personnes vivant dans la communauté qui présentaient une déficience cognitive lors de l'évaluation mais qui ont refusé de subir un examen clinique (n = 508). On a également exclu les personnes pour lesquelles on n'avait pas de données pour l'état matrimonial ou l'âge (n = 21). Aussi, la taille de l'échantillon total pour ces analyses s'établissait-elle à 9 734 personnes, dont 8 496 vivaient dans la communauté et 1 238 étaient placées en établissement.

Pour obtenir des taux standardisés selon l'âge dans le cas de la démence, nous avons rapporté les proportions par état matrimonial, état cognitif, sexe, âge et lieu de résidence à la population correspondante de 1991 selon l'état cognitif, le sexe, l'âge et le lieu de résidence (estimés d'après les résultats de l'ECSV-1). Nous avons calculé les taux standardisés selon l'âge pour 1 000 personnes au moyen de la méthode indirecte. Cette standardisation a été effectuée séparément pour les femmes et les hommes, de sorte que ces taux ne sont pas entièrement comparables. Cependant, la comparaison qui nous intéressait était celle des personnes mariées, jamais mariées et déjà mariées ainsi que les rapports de ces taux. Bien que nous ayons calculé les taux standardisés selon l'âge, les différences dans la prévalence de la démence et le placement en établissement par état matrimonial avaient la même direction dans chaque groupe d'âge.

Résultats

Le tableau 1 montre que la prévalence de la démence parmi les personnes qui n'avaient jamais été mariées était plus élevée que celle observée dans le groupe des personnes mariées et dans celui des personnes qui avaient déjà été mariées, et ce pour les deux sexes. La prévalence de la démence dans ce dernier groupe se situait entre celle observée dans le groupe des personnes jamais mariées et celle qui avait été relevée chez les personnes mariées. Ces observations sont vraies tant pour les femmes que pour les hommes, mais les rapports des taux pour les personnes non mariées et mariées étaient légèrement supérieurs dans le cas des hommes.

Le tableau 2 montre les proportions des sujets atteints de démence qui vivaient en établissement. Le taux de placement en établissement des personnes mariées atteintes de démence était plus élevé chez les femmes que chez les hommes; alors que c'était le phénomène inverse qui était observé dans le cas des célibataires et des personnes qui avaient déjà été mariées. Les rapports de placement en établissement étaient plus élevés chez les personnes non mariées que parmi les personnes mariées, en particulier dans le cas des hommes. Pour ce qui est des personnes atteintes de démence, les hommes célibataires étaient proportionnellement plus nombreux à vivre en établissement que les hommes qui avaient déjà été mariés.

Le tableau 3 montre les proportions de sujets non atteints de démence vivant en établissement. S'il est vrai que le taux de placement en établissement était beaucoup plus faible parmi les gens qui n'étaient pas atteints de démence, il reste que, qualitativement, la répartition selon l'état matrimonial était la même que celle observée pour les personnes atteintes de démence. Les rapports personnes non mariées - personnes mariées étaient cependant beaucoup plus élevés. Par exemple, le taux parmi les hommes célibataires était 13,4 fois supérieur à celui relevé chez les hommes mariés alors qu'il était 6,8 fois plus élevé chez les femmes célibataires que chez les femmes mariées.

Discussion

Dans la présente étude, c'est parmi les hommes et les femmes célibataires que la prévalence de la démence était la plus élevée, mais elle était aussi élevée chez les personnes qui avaient déjà été mariées par rapport aux personnes qui étaient toujours mariées. Les femmes affichaient les taux les plus élevés en général, mais c'est chez les hommes que les différences entre les rapports des taux étaient les plus marquées. Quelques autres études ont également mis en évidence une prévalence ou une incidence accrue de démence chez les célibataires^25,26_.

Il semble peu probable que le fait de ne pas être marié augmente directement le risque de démence, mais cette relation pourrait être due à des facteurs qui sont liés à la fois à l'état matrimonial et au risque de démence. Par exemple, les personnes mariées sont moins portées à avoir des comportements à risque; de plus, elles sont généralement plus instruites et ont un revenu plus élevé. Les personnes plus scolarisées ont des taux de mortalité plus faibles et, partant, des taux inférieurs de veuvage et de divorce²⁷_. Certaines études ont montré que l'instruction protège contre la maladie d'Alzheimer²⁸_. En revanche, il peut s'exercer une certaine sélection. En effet, une sélection indirecte peut s'opérer au début de l'âge adulte et à l'âge mûr, étant donné que la présence des facteurs de risque qui pourraient mener à la démence réduirait la probabilité du mariage. Chez les personnes âgées, cette sélection pourrait être directe parce que la présence d'une déficience cognitive ou d'une démence constituerait aussi un obstacle au mariage. Les taux de nuptialité sont beaucoup plus élevés parmi les hommes âgés que chez les femmes âgées²⁹_, ce qui pourrait expliquer en partie la différence dans les taux de prévalence chez les deux sexes.

L'association entre l'état matrimonial et le fait de vivre ou non en établissement est la même que celle qui a été observée dans d'autres études^{5, 21-24}_. Encore une fois, l'hypothèse de la sélection est plausible, mais il semble peu probable qu'elle puisse produire une différence aussi importante dans les taux, et le soutien fourni par le conjoint constitue une explication plus vraisemblable. Il y a lieu de supposer que ce soutien ne serait pas aussi efficace pour ce qui est de prévenir le placement en établissement des personnes atteintes de démence et que les hommes seraient moins en mesure d'offrir un soutien que les femmes. Les taux plus élevés relevés dans le cas des personnes qui n'ont jamais été mariées par rapport à celles qui ont déjà été mariées pourrait être attribuables à la présence d'enfants d'âge adulte.

Il faudrait effectuer des études longitudinales pour déterminer l'importance relative de la sélection et du soutien. Si le soutien joue un rôle important, alors les implications en ce qui concerne les besoins en matière de soins en établissement dans l'avenir sont énormes. Heureusement, au Canada, la proportion des personnes âgées mariées est actuellement à la hausse en raison de la baisse des taux de mortalité et de veuvage²⁹_. Cela pourrait changer à mesure que les cohortes plus jeunes qui affichent des taux de divorce plus élevés joignent les rangs des personnes âgées. Si nous souhaitons que ces personnes demeurent dans la communauté, il faudra trouver des moyens de fournir un soutien aux personnes qui ne sont pas mariées.

Remerciements

Les données rapportées dans cet article ont été recueillies dans le cadre de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada. Ce projet a été financé par le Programme de recherche sur l'autonomie des aîné(e)s, administré par le Programme national de recherche et de développement en matière de santé de Santé Canada (projet n^o 6606-3954-MC[S]). L'étude a été coordonnée par l'Université d'Ottawa et le Laboratoire de lutte contre la maladie de Santé Canada. L'auteur principal est titulaire d'une bourse de doctorat de la Société d'Alzheimer et également du Conseil de recherche en sciences humaines.

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Betsy Kristjansson et Barbara Helliwell, Département d'épidémiologie et de médecine sociale, Université d'Ottawa, Ottawa (Ontario)

William F. Forbes (décédé), anciennement au Département de recherche, Service de santé des Soeurs de la Charité d'Ottawa inc., Ottawa (Ontario)

Gerry B. Hill, Département d'épidémiologie et de médecine sociale, Université d'Ottawa; et Département de recherche, Service de santé des Soeurs de la Charité d'Ottawa inc., Ottawa (Ontario)

Correspondance : Betsy Kristjansson, Étude sur la santé et le vieillissement au Canada, Département d'épidémiologie et de médecine sociale, Université d'Ottawa, 451, chemin Smyth, Ottawa (Ontario)  K1H 8M5; Télécopieur : (613) 562-5441; Courriel : krist@zeus.med.uottawa.ca

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