Tendances récentes de l'issue foeto-infantile des grossesses prolongées

Shi Wu Wen, K S Joseph, Michael S Kramer, Kitaw Demissie, Lawrence Oppenheimer,
Robert Liston et Alexander Allen, pour le Groupe d'étude de la mortalité foetale et infantile, Système canadien de surveillance périnatale*

Résumé

Nous avons analysé toutes les naissances et les décès chez les nourrissons en 1985-1987 et en 1992-1994 dans tout le Canada, sauf l'Ontario et Terre-Neuve, afin d'évaluer l'impact potentiel de l'augmentation récente de la fréquence du déclenchement électif du travail pour les grossesses prolongées. Nous avons fait un couplage probabiliste des dossiers de décès de nourrissons (Base canadienne de données sur la mortalité) et des enregistrements de naissance correspondants (Base canadienne de données sur la natalité) pour les périodes 1985-1987 et 1992-1994. La mortalité foeto-infantile a chuté de 20 à 30 % entre 1985-1987 et 1992-1994 pour chaque semaine de gestation à partir de la 37^e semaine, mais aucune réduction supplémentaire n'a été observée dans le cas des grossesses prolongées. La mortalité foetale et infantile liée à l'asphyxie, la cause la plus probable de décès qui peut être prévenue par déclenchement du travail lorsque le terme est dépassé, n'a pas diminué pour les grossesses prolongées. Au contraire, une réduction importante de la mortalité liée à l'asphyxie a été observée à la 37^e et à la 38^e semaine au cours des mêmes périodes. Comme les décès intra-utérins et chez les nourrissons sont rares et que le nombre de grossesses dépassant 42 semaines de gestation a considérablement diminué en 1992-1994, il peut être inévitable que les résultats soient instables sur le plan statistique lorsque la mortalité dans ce groupe gestationnel est comparée.

Mots clés : déclenchement du travail; grossesse prolongée; mortalité

Introduction

Une grossesse est dite prolongée lorsque la période de gestation est d'au moins 42 semaines¹. La mortalité périnatale et la survenue de diverses complications obstétricales sont plus élevées dans les dépassements de terme que dans les grossesses à terme^2,3. Deux stratégies générales de prise en charge ont été élaborées pour réduire le risque d'issues défavorables : déclenchement électif du travail à la 41^e ou 42^e semaine de gestation, ou traitement essentiellement abstentionniste accompagné d'un monitorage foetal fréquent et d'un déclenchement sélectif du travail. Les deux approches demeurent controversées^4-9.

Les partisans du déclenchement électif du travail citent des données d'essais comparatifs randomisés montrant que le déclenchement du travail est associé à une réduction de la mortalité périnatale^4-6. On se demande cependant si les résultats provenant d'essais comparatifs rigoureux sont applicables à la pratique courante et si le recours généralisé au déclenchement systématique du travail dans les grossesses prolongées ne contribuera pas à augmenter les taux de césarienne et la fréquence d'autres interventions obstétricales^7-9. Malgré ces controverses, l'utilisation du déclenchement électif du travail dans les grossesses prolongées a beaucoup augmenté au Canada depuis le début des années 1990, surtout à la 41^e semaine de gestation⁶. Durant cette période, la seule différence apparente, à notre connaissance, dans les soins obstétricaux entre les grossesses prolongées et à terme au Canada était la tendance à déclencher le travail dans le premier cas mais non dans le second.

Une étude récente d'observation semble indiquer que la plus grande popularité du déclenchement électif du travail dans les grossesses prolongées a contribué au déclin de la mortalité foetale dans ce type de grossesses au Canada⁶. Cette étude n'a pas évalué cependant la mortalité infantile ni les causes de décès intra-utérins. Notre hypothèse est la suivante : si le déclenchement systématique et électif du travail au cours des dernières années avait eu des répercussions importantes sur l'issue des grossesses prolongées sous la forme d'une réduction de la mortalité foeto-infantile, de la mortalité liée à l'asphyxie comparativement à d'autres causes de décès et de la mortalité périnatale par rapport à la mortalité post-néonatale, cet effet serait plus manifeste dans le cas des grossesses prolongées que dans les grossesses à terme. Nous avons effectué une étude épidémiologique comportant un couplage des fichiers sur les naissances et les décès de nourrissons pour vérifier cette hypothèse.

Méthodologie

Nous nous sommes servis des données sur les naissances vivantes et les mortinaissances de la Base canadienne de données sur la natalité¹⁰ de Statistique Canada pour les années 1985-1994 et des données sur la mortalité foeto-infantile de la Base canadienne de données sur la mortalité pour les années 1985-1995. La mortalité foetale concerne les enfants mort-nés dont le poids à la naissance est >=  500 g ou dont l'âge gestationnel était de >=  20 semaines; la mortalité néonatale englobe les décès d'enfants nés vivants avant la 28^e journée complète de vie, la mortalité post-néonatale désigne la mortalité pendant la période qui s'étend de la 29^e à la 364^e journée complète de vie, et la mortalité infantile comprend les décès d'enfants nés vivants avant la 364^e journée complète de vie. Un couplage probabiliste a été effectué à l'aide des méthodes déjà validées pour établir un lien entre les enregistrements de décès de nourrissons et les enregistrements de naissance correspondants^11,12. Lorsque des couplages posaient des problèmes, nous avons effectué un examen manuel des documents pertinents d'enregistrement des naissances et des décès.

Les naissances en Ontario ont été exclues de l'analyse à cause de problèmes connus de qualité des données¹³. Les naissances à Terre-Neuve n'ont pas non plus été incluses dans l'analyse des tendances temporelles, parce que nous ne disposions pas de données pour cette province avant 1991. Les renseignements dans les fichiers couplés de naissances vivantes et de décès de nourrissons ont fait l'objet de vérifications internes de la qualité des données, notamment de mesures visant à exclure les enregistrements en double.

Les données couplées sur les naissances et les décès ont permis la création de cohortes de naissances assorties de données de contrôle sur la mortalité au cours de la première année de vie. Nous avons ainsi suivi les enfants nés en 1985 tout au long de 1986 pour pouvoir calculer les taux de mortalité infantile. Aussi, même si la deuxième cohorte de naissances établie englobait les naissances vivantes en 1994, le suivi de la mortalité infantile chez les nouveau-nés de cette cohorte s'est prolongé jusqu'en 1995.

Pour les besoins de l'étude actuelle, seuls les enfants nés à terme ou ayant dépassé leur terme (c.-à-d. 37 semaines ou plus de gestation) ont été inclus dans l'analyse. Comme la mortalité foeto-infantile n'a cessé de diminuer au cours de la période d'étude de 10 ans et comme les différences entre les années successives étaient faibles, nous avons combiné les données sur les naissances entre 1985-1987 et les naissances entre 1992-1994 pour accroître la stabilité statistique des estimations. Nous avons calculé les taux de mortalité foetale, néonatale, post-néonatale et les taux de mortalité foeto-infantile globaux pour chaque semaine de gestation dans les deux périodes étudiées. Les risques relatifs et les intervalles de confiance à 95 % ont servi à comparer les taux de mortalité d'une période d'étude à l'autre, la période 1985-1987 servant de référence.

Nous avons analysé de plus la mortalité foeto-infantile associée à l'asphyxie, sur laquelle le déclenchement du travail aurait probablement le plus d'impact. Une seule cause sous-jacente de décès est consignée dans la Base canadienne de données sur la mortalité de Statistique Canada, qui est codée suivant le système de classification de la CIM-9 (Classification internationale des maladies). Nous avons utilisé le système de classification adopté par l'International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality¹⁴ pour regrouper les codes avec les entités cliniques qui peuvent mener directement ou indirectement à des décès par asphyxie. Au nombre de ces entités cliniques figurent la mort de la mère (CIM-9 761.6), la présentation anormale avant le travail CIM-9 761.7), le placenta praevia ou d'autres anomalies du placenta (CIM-9 762.0-762.2), la procidence du cordon ou des affections du cordon ombilical, autres et sans précision (CIM-9 762.4, 762.5, 762.6), l'accouchement et l'extraction par le siège (CIM-9 763.0), les troubles en rapport avec une longue gestation et un poids élevé à la naissance (CIM-9 766), un traumatisme obstétrical (CIM-9 767), l'hypoxie intra-utérine et l'asphyxie à la naissance (CIM-9 768), le syndrome d'aspiration massive (CIM-9 770.1), l'hémorragie sous-arachnoïdienne (CIM-9 772.2), les convulsions du nouveau-né (CIM-9 779.0), et le coma ou d'autres signes cérébraux anormaux (CIM-9 779.2).

Nous avons examiné l'impact sur la mortalité selon l'âge gestationnel que pouvait avoir la reclassification de l'âge gestationnel des enfants nés après terme, à cause du recours plus fréquent au déclenchement du travail à la 41^e semaine de gestation ou après⁶, puis nous avons effectué une analyse parallèle combinant toutes les naissances après 41 semaines ou plus et avons comparé les résultats avec ceux de l'analyse principale où les regroupements par âge gestationnel étaient plus détaillés (37, 38, 39, 40, 41, 42 et >= 43 semaines de gestation).

Résultats

Le nombre de naissances et de décès est présenté aux tableaux 1 et 2. Le nombre de naissances après 37, 38, 39 et 41 semaines de gestation était proportionnellement plus élevé par rapport à l'ensemble des naissances en 1992-1994 qu'en 1985-1987, mais la proportion diminuait après 40 semaines et, en particulier, après 42 et >= 43 semaines (tableau 1).

Le tableau 3 présente les résultats de la comparaison des taux de mortalité foeto-infantile entre 1985-1987 et 1992-1994. Le taux de mortalité foetale après 37 semaines a diminué de 28 % entre 1985-1987 et 1992-1994. La réduction des taux de mortalité foetale était de plus en plus importante à partir de la 40^e semaine, les taux étant réduits de 12 %, 15 %, 20 % et 35 % après la 40^e, 41^e, 42^e et passé la 43^e semaine de gestation, respectivement. Par ailleurs, la baisse de la mortalité néonatale était plus prononcée après 40 semaines (diminution de 39 % en 1992-1994 par rapport à 1985-1987, voir le tableau 3). Comparativement au nombre de naissances après 40 semaines, les baisses étaient plus faibles après 37, 38, 39 et 41 semaines, et il n'y avait pas de réduction statistiquement significative après 42 semaines (RR 0,94, IC à 95 % 0,64-1,37). À >= 43 semaines, une augmentation non significative a même été relevée. La mortalité post-néonatale déclinait après chaque semaine de gestation en 1992-1994 par rapport à 1985-1987; cette baisse était la plus notable après 41 semaines ou plus de gestation.

Le taux de mortalité foeto-infantile avait diminué de 20 à 30 % après chaque semaine de gestation en 1992-1994 par rapport à 1985-1987. La réduction après 41 semaines ou plus de gestation était légèrement supérieure à celle observée après 37 à 40 semaines, surtout à cause de la plus forte baisse des taux de mortalité post-néonatale pour ces durées de gestation.

De façon générale, la mortalité foeto-infantile associée à l'asphyxie était plus faible en 1992-1994 qu'en 1985-1987. La différence n'était cependant statistiquement significative que pour les 37^e et 38^e semaines de gestation. Les résultats de l'analyse combinant toutes les naissances après 41 semaines ou plus de gestation (deuxième rangée du bas, tableau 3) concordaient en général avec ceux obtenus à l'aide de catégories plus détaillées pour les grossesses prolongées.