Volume 22, N^o 1-
2001

Tendances migratoires des cas de cancer en Alberta, Canada

Juanita Hatcher et Marilou Hervas

Résumé

Les registres du cancer constituent une source exceptionnelle de données pour l'analyse de la survie des cas de cancer dans la population, mais il est également essentiel de disposer de données à jour sur le statut vital des cas. Le présent article décrit une méthode permettant de déterminer le statut vital le plus récent et la tendance migratoire des cas de cancer diagnostiqués en Alberta. Les données du registre du cancer de l'Alberta (ACR) pour les années 1985 à 1993 (83 446 cas) ont été couplées avec le fichier d'enregistrement du régime d'assurance-maladie de l'Alberta (AHCIP) pour l'identification des cas qui avaient quitté la province et l'établissement de la date de leur départ. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des cas dans l'ACR ont pu être couplés correctement avec le fichier d'enregistrement de l'AHCIP. Trois pour cent des cas avaient quitté l'Alberta en date de mars 1998. Durant les cinq premières années de suivi, de 0,6 % à 0,8 % des cas vivants au début de chaque année de suivi ont quitté la province au cours de l'année subséquente. Sept pour cent des cas diagnostiqués avant l'âge de 45 ans ont quitté la province comparativement à moins de 2 % des cas âgés de 65 ans et plus. On n'observait aucune différence dans les tendances migratoires selon le sexe. La proportion d'émigrants est en général la plus élevée pour les sièges de cancer dont le pronostic est favorable.

Mots clés : cancer; émigration

Introduction

La principale fonction des registres du cancer est d'identifier et d'enregistrer tous les nouveaux cas de cancer survenant sur leur territoire et de consigner l'information liée au décès de chaque cas de cancer¹. Les registres du cancer constituent ainsi une source exceptionnelle de données pour l'analyse de la survie des cas de cancer dans la population². Comme bien des registres du cancer ne suivent pas activement les nouveaux cas, on ne sait pas souvent si les cas sont toujours vivants ou demeurent encore dans la province, ni ne connaît l'impact de l'émigration sur la survie.

En Alberta, Canada, il a été possible de surmonter les problèmes associés à l'absence de suivi actif en couplant les données du registre du cancer de l'Alberta (ACR) avec le fichier d'enregistrement du régime d'assurance-maladie de l'Alberta (AHCIP) tenu par le ministère de la Santé et du Mieux-être de l'Alberta (AHW). Cela a permis à l'ACR d'identifier les cas de cancer qui avaient quitté la province et la date de leur départ. Cette date servira de date limite pour l'analyse de la survie, permettant la détermination de l'ampleur du phénomène d'émigration des cas de cancer de l'Alberta et de son impact possible sur l'analyse de la survie.

Le présent article décrit la tendance migratoire des cas de cancer diagnostiqués en Alberta.

Données

L'AHW tient une base de données historique sur tous les résidents de la province de l'Alberta qui sont/ont été inscrits à l'AHCIP, lequel prend en charge le coût de tous les soins médicalement nécessaires offerts en Alberta. L'assuré paie les primes et les prestations sont versées à tous les membres de la famille immédiate. Tous les résidents de l'Alberta, sauf les membres actifs de la Gendarmerie royale du Canada et des Forces canadiennes, les détenus des pénitenciers fédéraux et les Indiens inscrits, sont admissibles au régime. Le gouvernement fédéral paie les primes de l'AHCIP des Indiens inscrits et d'autres exceptions incluses dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP. Seuls 200 à 300 des quelque 3 millions de citoyens admissibles choisissent de ne pas s'inscrire au régime. Le fichier d'enregistrement de l'AHCIP renferme des données sur plus de 99 % de la population albertaine.

Les données d'enregistrement de l'AHCIP incluent un code d'identification personnel unique, le numéro personnel ou le numéro d'assurance-maladie, le prénom, les initiales, la date de naissance, le sexe et le code postal, ainsi que la date et la raison de tout changement dans la protection offerte par l'AHCIP. Avant 1994, l'identificateur personnel (numéro d'assurance-maladie) consistait en un numéro à huit chiffres identifiant le contrat et en un code d'identification individuel à trois chiffres. Si une personne modifiait son contrat d'assurance, notamment en quittant sa famille pour se marier, son numéro d'AHCIP serait changé. Le numéro personnel introduit en 1994 est propre à un individu et le demeure pendant toute sa vie. L'AHW a attribué un numéro personnel aux personnes qui étaient inscrites au départ avant 1994 et il existe un fichier de conversion pour lier les numéros d'avant 1994 aux nouveaux numéros personnels. Grâce aux renseignements fournis par le régime d'assurance-maladie de la province où un patient a émigré, l'AHW connaît habituellement l'identité des personnes qui ont quitté l'Alberta. Le fichier de l'AHCIP est couplé au fichier des statistiques de l'état civil chaque semaine pour identifier ceux qui sont décédé dans la province. La succession d'une personne décédée peut également aviser l'AHW lorsqu'elle reçoit l'avis de cotisation.

Le registre du cancer de l'Alberta (ACR) a reçu pour mandat, en vertu du Cancer Program Act de l'Alberta, de recueillir de l'information sur tout nouveau cas de cancer invasif diagnostiqué dans la province³. Les rapports d'anatomopathologie et l'information sur le décès tirés du fichier des statistiques de l'état civil des registres de l'Alberta constituent les deux principales sources pour l'identification des nouveaux cas de cancer en Alberta. L'ACR intègre des éléments d'identification (numéro personnel, numéro d'assurance-maladie, nom de famille actuel, anciens noms de famille, prénoms, date de naissance, sexe et code postal), des renseignements sur la nouvelle tumeur et, lorsque les cas sont décédés, la date et la cause du décès. Le fichier de statistiques de l'état civil des registres de l'Alberta fournit également des renseignements sur les cas qui sont décédés en Alberta. En général, l'ACR ne serait pas avisé des décès survenus dans d'autres provinces. Aucune donnée de suivi n'a été recueillie dans le cas des personnes apparemment non décédées.

Méthodologie

Tous les cas de cancer invasif diagnostiqués en Alberta entre le 1^er janvier 1985 et le 31 décembre 1993 ont été identifiés à partir de l'ACR. Un fichier contenant le numéro personnel, le numéro d'assurance-maladie, le nom de famille, les initiales, le sexe et la date de naissance de chaque cas diagnostiqué de cancer a été soumis à AHW. Ce fichier contenait les dossiers des résidents et des non-résidents de l'Alberta. Une stratégie de couplage déterministe hiérarchique a permis d'établir un lien entre l'ACR et le fichier d'enregistrement de l'AHCIP, notamment des recoupements entre le numéro d'assurance-maladie, le numéro de base de l'AHCIP et le nom de famille, le sexe et le mois et l'année de naissance (identique). Tous les recoupements ont été vérifiés au moyen des autres données d'identification communes aux deux fichiers.

Les cas de non-concordance entre les dossiers de l'ACR et ceux de l'AHCIP ont été examinés plus à fond par le biais d'un examen du dossier du patient en question. Les erreurs dans l'ACR ont été corrigées, et AHW a été avisé des erreurs possibles dans sa base de données. La concordance des statistiques de l'état civil des cas de cancer couplés dans les deux fichiers a également été vérifiée. Lorsque l'ACR avait indiqué qu'un cas était décédé, mais que le fichier de l'AHCIP signalait que le cas était toujours vivant, l'information sur le décès détenue par l'ACR a été confirmée. Dans les cas où l'AHCIP avait indiqué que le cas était décédé mais qu'il n'y avait aucun enregistrement de décès dans l'ACR, la personne était considérée comme morte pour l'analyse subséquente et la date de décès retenue était celle qui avait été consignée par l'AHCIP. L'ACR disposait également d'informations relatives au décès de certains cas qui, selon l'AHCIP, avaient quitté la province.

À partir de la cohorte couplée, nous avons identifié les cas qui avaient développé un premier cancer primitif invasif (à l'exclusion d'un cancer de la peau sans mélanome) entre 1985 et 1993 et qui résidaient en Alberta au moment du diagnostic. Le pourcentage de cas qui avaient quitté la province, d'après les données de l'AHCIP, a été examiné pour chaque siège de cancer. Des taux bruts, par âge et standardisés pour l'âge ont été établis. La population type était formée de l'ensemble des cas de cancer utilisés dans l'analyse. Nous avons estimé le pourcentage de sujets ayant émigré chaque année jusqu'à cinq ans après le diagnostic en utilisant les définitions révisées du statut vital de l'ACR. Nous avons calculé les personnes-années à risque en mesurant le temps entre le diagnostic et la date du dernier suivi, le décès, l'émigration, ou le 31 mars 1998 dans le cas des sujets toujours vivants qui résidaient en Alberta. Toutes les périodes de suivi ont été tronquées à cinq ans pour standardiser la durée potentielle de suivi. Nous avons examiné la réduction du nombre de personnes-années à risque obtenu en retranchant les émigrants au moment de l'émigration plutôt qu'en date du 31 mars 1998.

Résultats

Sur les 83 446 cas qui résidaient en Alberta entre 1985 et 1993 au moment d'au moins un diagnostic, 82 466 (98,8 %) ont été couplés correctement avec le fichier d'enregistrement de l'AHCIP. Il n'y avait aucune différence dans le taux de couplage entre ceux qui étaient enregistrés comme décédés (98,8 %) et ceux qui n'étaient pas enregistrés comme décédés (98,8 %).

Nous présentons les résultats suivants pour les 82 466 cas qui avaient résidé à un moment ou à un autre en Alberta au moment de leur diagnostic entre 1985 et 1993 et qui ont pu être couplés avec le fichier d'enregistrement de l'AHCIP (tableau 1). Sur les 45 925 cas enregistrés comme étant décédés dans l'ACR, 97,3 % figuraient également comme étant décédés dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP, 1,8 % apparaissaient comme toujours vivants et 0,9 % avaient quitté la province. Sur les 36 541 cas qui n'étaient pas enregistrés comme étant décédés dans l'ACR, 1,3 % figuraient parmi les personnes décédées dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP et 5,6 % avaient quitté la province. Sur les 44 689 cas confirmés comme étant décédés dans l'ACR et dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP, il n'y avait pas de concordance entre les deux fichiers pour la date de décès de 574 cas (1,3 %). Dans 95 % de ces cas, la date du décès dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP était ultérieure à celle de l'ACR. Les écarts peuvent être importants : dans seulement 31 % des cas, la différence était inférieure à une année.

Les résultats qui suivent portent sur 76 164 cas présentant un premier cancer primitif invasif (à l'exclusion du cancer de la peau sans mélanome) diagnostiqué entre 1985 et 1993 parmi les résidents de l'Alberta. En moyenne, 3,0 % des cas avaient quitté l'Alberta en date de 1998 (tableau 2). Ce pourcentage est un peu plus faible que le taux d'émigration standardisé pour l'âge de l'Alberta sur cinq ans entre 1991 et 1996, qui est de 3,5 %⁴. Pour la cohorte de cas diagnostiqués entre 1985 et 1993 et suivis jusqu'en mars 1998, la plus forte proportion d'émigrants a été relevée pour les sièges suivants : cancer du testicule (9,0 %), cancer du col de l'utérus (6,5 %) et mélanome malin (6,3 %). La proportion d'émigrants était la plus faible pour le cancer de la prostate (1,9 %), le cancer du poumon (1,6 %) et le cancer du pancréas (0,9 %) (tableau 2). La standardisation pour l'âge élimine ces différences sauf dans le cas des cancers où la durée de survie est courte, du cancer du poumon et du pancréas, et du cancer de la prostate. En général, les cancéreux plus jeunes étaient plus nombreux à émigrer que les cas plus vieux, mais les taux d'émigration diffèrent peu d'un siège de cancer à l'autre (tableau 3).

Au cours des cinq premières années de suivi, de 0,6 % à 0,8 % de tous les cas en vie au début de chaque année de suivi ont quitté la province durant l'année suivante (tableau 4). Cette tendance s'est maintenue après cinq ans de suivi. On n'observait aucune différence marquée dans les taux d'émigration d'un siège de cancer à l'autre ni aucune différence selon le sexe.

Si l'on présume que toutes les personnes dont on ignore le statut vital sont vivantes, le nombre de personnes-années à risque pour les cinq premières années de suivi est réduit de 1,7 %. L'effet est le plus marqué (réduction de 3,5 %) dans le cas du cancer du testicule et est le plus faible (réduction de 0,8 %) dans le cas du cancer de la prostate.

Analyse

Pour effectuer une analyse de la survie, il faut effectuer un suivi de tous les nouveaux cas de cancer inclus dans l'analyse afin de savoir si les sujets sont toujours vivants. La capacité des registres du cancer de suivre les cas varie selon le système de santé dont relève le registre et les modalités d'enregistrement de chaque registre⁵. La principale façon de recueillir de l'information sur le décès de chaque cas de cancer est d'effectuer un couplage avec les données des certificats de décès du territoire couvert par le registre. Les registres ne sont pas tous en mesure de déterminer si un cas a quitté leur territoire et est perdu de vue. Les registres scandinaves peuvent effectuer un suivi complet, car il existe pour chaque citoyen un identificateur unique pour toute la vie. Ainsi, la date d'émigration et la date de décès sont connus dans tous les cas de cancer⁵. Dans la Sarre, en Allemagne, le suivi est en grande partie passif, à cause de la législation qui est assez restrictive. Il est possible d'obtenir de l'information sur le décès des cas qui sont morts dans la Sarre, mais on ne peut savoir si un cas a émigré⁵. Au Canada, chaque province et territoire tient son propre registre et transmet des données au Registre canadien du cancer. La plupart de ces registres couplent leurs données avec l'information sur le décès des statistiques provinciales de l'état civil pour obtenir de l'information sur le décès des cas qui sont morts sur leur territoire. Le Registre canadien du cancer est couplé à la base canadienne de données sur la mortalité pour identifier les décès survenus chez tous les cas partout au Canada. Au moment de la présente étude, les couplages avec les données nationales sur la mortalité n'étaient pas encore terminés pour les années plus récentes.

Pour surmonter ce problème, le registre du cancer de l'Alberta a recherché d'autres solutions pour déterminer le lieu de résidence actuel et le statut vital des cas dont le décès n'était pas confirmé. Le fichier d'enregistrement de l'AHCIP tenu par AHW a fourni les renseignements dont l'ACR avait besoin. Des couplages déterministes ont été effectués de préférence à des couplages probabilistes parce qu'on disposait du numéro de l'AHCIP. L'évaluation du couplage a confirmé que son degré d'exactitude était élevé (98,8 % chez les résidents de l'Alberta). Toutefois, cette information comporte les limites inhérentes à l'utilisation de données administratives pour une application qui n'était pas prévue à l'origine⁶. Certains des problèmes ont été cernés mais non résolus dans cette étude. Dans un faible pourcentage de cas, le statut vital diffère d'un fichier à l'autre (1,6 %) les antécédents résidentiels ne concordent pas avec le lieu de résidence déclaré dans l'ACR (1,6 %), et la date de décès ne concorde pas (1,7 % des dates de décès). L'écart au chapitre du statut vital pourrait s'expliquer par le retard possible dans l'enregistrement des décès dans le fichier d'enregistrement de l'AHCIP pour les cas qui étaient morts dans l'ACR mais vivants dans l'AHCIP. Pour ce qui est des cas qui étaient vivants dans l'ACR mais morts dans l'AHCIP, l'absence de numéro personnel dans le dossier de l'ACR peut avoir empêché un couplage adéquat avec les données sur le décès dans les statistiques de l'état civil des registres de l'Alberta (ARVS), ou il peut s'agir de résidents de l'Alberta qui sont décédés à l'extérieur de la province. Ces cas ne seraient pas inclus dans les fichiers informatiques de l'ARVS. Il se peut cependant qu'AHW ait été avisé du décès lorsque les cotisations à l'AHCIP ont pris fin.

Le principal objectif du projet était de déterminer le lieu de résidence et le statut vital des cas de décès non confirmés de façon à pouvoir retrancher, dans une analyse de la survie, les cas ayant quitté l'Alberta à la date de départ de la province. L'exercice de couplage a montré qu'il existe une migration des cas de cancer à l'extérieur de la province, bien que ceux-ci soient moins nombreux à émigrer que la population en général⁴. La probabilité d'émigration de ces cas dépend du siège du cancer, de l'âge et du temps écoulé depuis le diagnostic. Comme on pouvait le prévoir, ceux dont le cancer a été diagnostiqué à un jeune âge et dont le siège de cancer est assorti d'un pronostic favorable sont plus nombreux à quitter la province. Le faible taux d'émigration (1,9 %) pour le cancer de la prostate, dont le pronostic est relativement favorable, peut tenir en partie à l'âge avancé au moment du diagnostic. Le pronostic favorable comme le jeune âge au moment du diagnostic peuvent expliquer les taux élevés d'émigration des cas de cancer du testicule, de cancer du col de l'utérus et de mélanome. La proportion annuelle de cas vivants parmi ceux qui migrent ne varie pas tellement d'un siège de cancer à l'autre.

Ces observations peuvent avoir un retentissement notable sur les résultats de l'analyse de la survie selon les raisons motivant la migration des cas. Si les cas qui migrent sont ceux dont le pronostic est favorable par rapport à d'autres qui ont le même cancer, les taux de survie auraient tendance à être sous-estimés. Cependant, si dans les cas qui quittent la province, le pronostic est péjoratif comparativement à d'autres cas atteints du même cancer, les taux de survie seraient par contre surestimés. La durée de survie pour chaque siège des résidents étrangers de Genève atteints d'un cancer est supérieure à celle des résidents natifs de la ville, ce qui peut résulter de la combinaison du biais lié à l'émigrant en santé et/ou du retour au pays d'origine des cas ayant un pronostic défavorable (biais lié à l'émigrant en mauvaise santé)⁷. Les données de l'Alberta montrent que la proportion de cas qui quittent l'Alberta tend à être liée au pronostic général du cancer. L'ACR n'a pas recueilli de données sur le stade du cancer et n'est donc pas en mesure de résoudre la question du pronostic dans les cas qui ont émigré par rapport à ceux qui sont demeurés en Alberta. Comme la distribution du laps de temps avant l'émigration selon le siège de cancer est similaire dans le cas de ceux qui ont quitté la province, il ne semble pas qu'il y ait de tendance systématique à l'émigration pour un siège, fondée sur le pronostic.

La censuration des émigrants au moment de leur départ de la province a pour effet de réduire de 1,7 % le nombre total de personnes-années à risque. Bien qu'il s'agisse d'une faible réduction, elle peut avoir un effet marqué sur les estimations de la survie, particulièrement lorsque la durée de survie est courte ou le taux d'émigration est élevé. Dans l'étude Eurocare II, le suivi actif des cas de cancer du poumon dont le décès n'avait pas été confirmé après cinq ans a entraîné des baisses dans le taux de la survie à cinq ans pouvant atteindre 2,5 %⁵.

L'Alberta peut identifier les cas qui émigrent parce que le fichier d'enregistrement de l'AHCIP est mis à jour régulièrement, en partie pour s'assurer que les primes d'assurance-maladie sont bien payées. Dans d'autres provinces, le registre du cancer peut ne pas avoir accès au fichier d'enregistrement de l'assurance-maladie ou ce dernier peut ne pas être suffisamment à jour. La confirmation des décès qui est actuellement effectuée à l'échelle nationale permettra aux registres provinciaux du cancer d'améliorer leur analyse de la survie. Cette confirmation des décès ne permettra pas cependant d'identifier les cas qui meurent à l'extérieur du Canada de sorte qu'un couplage avec le fichier d'enregistrement de l'AHCIP peut toujours être utile.

L'économie de l'Alberta dépend en grande partie de l'industrie gazière et pétrolière, laquelle est tributaire de la conjoncture internationale. L'économie a tendance à influencer la courbe d'émigration des sujets plus jeunes alors que dans les groupes plus âgés, c'est le désir de passer l'hiver dans une autre province ou dans un autre pays plus clément qui peut jouer un rôle. Compte tenu de ces tendances en matière d'émigration, les résultats pourraient ne pas être applicables à d'autres provinces ou pays, mais indiquent que l'émigration des cas de cancer est un aspect dont on devrait tenir compte lorqu'on entreprend une analyse de la survie.

Références

1.    Jensen OM, Parkin DM, MacLennan R, Muir CS, Skeet RG. Enregistrement des cancers : Principes et méthodes. Lyon : Centre international de recherche sur le cancer, 1991; Publications scientifiques du CIRC n^o 95.

2.    Parkin DM, Wagner G, Muir, CS. The Role of the Registry in Cancer Control. Lyon : International Agency for Research on Cancer, 1985; IARC Scientific Publications No 66.

3.    Government of Alberta. The Alberta Cancer Programs Act (1992). Chapter C-1, Part 1.1.

4.    Statistique Canada. Migrants interprovinciaux de 5 ans et plus (lieu de résidence 5 ans auparavant) selon le groupe d'âge, le sexe et la langue maternelle, par province ou territoire de résidence 5 ans auparavant, provinces et territoires, recensements de 1991 et de 1996 (données-échantillon 20 %). Ottawa, Statistique Canada, 1998; Cat. 93F0028XDB96010.

5.    Berrino F, Sant M, Verdecchia A, Capocaccia R, Hakulinen T, Esteve J. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE Study. Lyon : International Agency for Research on Cancer, 1995; IARC Scientific Publications No 132.

6.    Tennis P, Andrews E, Bombardier C, Wang Y, Strand L, West R, et al. Record linkage to conduct an epidemiologic study on the association of rheumatoid arthritis and lymphoma in the province of Saskatchewan, Canada. J Clin Epid 1993;46:685-95.

7.    Raymond L, Fischer B, Fioretta G, Bouchardy C. Emigration bias in cancer survival rates. J Epi & Biostat 1996;3:167-173.

Juanita Hatcher, Division de l'epidémiologie, de la prévention et du dépistage, Alberta Cancer Board, Edmonton (Alberta)

Marilou Hervas, Division de l'epidémiologie, de la prévention et du dépistage, Alberta Cancer Board; et EPICORE Center, University of Alberta, Edmonton (Alberta)

Correspondence: Dre Juanita Hatcher, Division de l'epidémiologie, de la prévention et du dépistage, Alberta Cancer Board, 11560 University Avenue, Edmonton (Alberta) T6G 1Z2; Télécopieur : (780) 432-8645; Courriel : juanitah@cancerboard.ab.ca

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