7. TRAITEMENT DU PALUDISME

Sauter toute navigation -touch directe z

Sauter au menu vertical -touch directe x

Sauter au menu principal -touch directe m

[Table des matières]

Volume: 23S5 - octobre 1997

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux
1997

a. Principes généraux du traitement

Le traitement dépend du type de parasite, de la gravité de l'infection, de l'âge du patient, du profil de pharmacorésistance dans la zone impaludée, de l'innocuité, de l'accessibilité et du coût des antipaludéens. Il faut répondre à trois questions critiques si l'on veut mettre en route un traitement efficace :

Cette infection est-elle causée par P. falciparum?
Le traitement varie selon le type de parasite.
S'agit-il d'une infection grave ou compliquée (voir le tableau 3)?
Le paludisme grave ou compliqué nécessite un traitement parentéral et parfois une exsanguinotransfusion.
L'infection a-t-elle été contractée dans une région où l'on observe des cas de paludisme pharmacorésistant (annexe I)?
Le traitement devra être modifié en conséquence.

b. Traitement du paludisme à P. falciparum

Les lignes directrices qui suivent ont été tirées du rapport de la Division de la lutte contre les maladies tropicales de l'OMS, intitulé Severe and complicated malaria (2^e éd. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;84 [Suppl 2]). Le lecteur intéressé peut se reporter à ce document pour un examen plus approfondi de la question.

Pour bien traiter les infections paludéennes, il importe de disposer de renseignements précis sur les déplacements du patient. Le paludisme à P. falciparum contracté dans des régions où l'on observe des cas de pharmacorésistance doit être traité comme une infection résistante à la chloroquine.

Le taux de mortalité due aux infections graves à P. falciparum, tel que défini selon les critères présentés au tableau 3, pourrait atteindre 30 % ou plus. Les patients doivent alors être hospitalisés sur le champ, et un traitement médical urgent et intensif doit être mis en route. Règle générale, on doit envisager d'admettre tous les patients atteints d'une infection à P. falciparum, grave ou non, afin de déterminer s'ils tolèrent les antipaludéens et de déceler toute complication ou tout échec thérapeutique précoce.

Tous les patients qui présentent une infection grave à P. falciparum (de même que ceux qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale, indépendamment de la gravité de l'infection) doivent recevoir de la quinine ou de la quinidine par voie intraveineuse (voir le tableau 4). Dans le traitement du paludisme grave, les préparations parentérales de quinine et de quinidine sont équivalentes, et les deux médicaments peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques. Bien que les deux médicaments soient également efficaces, la quinidine est plus cardiotoxique que la quinine, et les patients traités à la quinidine par voie intraveineuse doivent faire l'objet d'une surveillance électrocardiographique. Il faut réduire la vitesse de perfusion si l'intervalle QT corrigé s'allonge de plus de 25 % par rapport à la valeur de base. La quinine ainsi que la quinidine intraveineuse sont des médicaments de traitement d'urgence qui peuvent être obtenus par l'intermédiaire du Programme d'accès aux drogues de traitement d'urgence, de Santé Canada (téléphone 613-941-2108), 24 heures sur 24. Dans au moins trois cas récents de paludisme importé, les retards encourus dans l'obtention de quinine ou de quinidine intraveineuse ont contribué à l'issue fatale. Les directeurs des pharmacies hospitalières doivent faire en sorte d'avoir accès rapidement à de la quinine ou de la quinidine parentérale pour le traitement des cas de paludisme grave.

Les infections à P. falciparum non compliquées qui sont contractées dans des zones où l'on est certain que le paludisme est sensible à la chloroquine peuvent être traitées avec de la chloroquine seule (voir le tableau 2). Les infections qui ont peut-être ou sûrement été acquises dans des zones où le paludisme est pharmacorésistant doivent être traitées avec de la quinine et un deuxième médicament. Si le patient peut tolérer de la quinine orale, alors ce médicament de même que le deuxième médicament - soit la doxycycline, le Fansidar^® ou la clindamycine - peuvent être administrés de façon concomitante ou séquentielle (administrer la quinine en premier), soit par voie orale (voir le tableau 2), soit au besoin, par voie parentérale (voir le tableau 4). Le tableau 5 fait état des équivalences base/sel de certains antipaludéens.

Lorsqu'on administre de la quinine à un patient qui a pris de la méfloquine ou de l'halofantrine au cours des 2 semaines précédentes, il existe un risque d'arythmie cardiaque d'origine médicamenteuse. Idéalement, il faudrait assujettir ces patients à une surveillance électrocardiographique.

c. Traitement d'appoint du paludisme grave

De nombreux adjuvants ont été proposés pour le traitement du paludisme grave, mais peu ont démontré objectivement leur capacité d'améliorer l'issue de la maladie. Seuls les antipyrétiques (acétaminophène) et les anticonvulsivants (phénobarbitol prophylactique) ont démontré leur efficacité. L'usage de stéroïdes pour traiter le paludisme grave ou cérébral a été associé à des issues plus sévères et doit être évité (E I - recommandations fondées sur des preuves médicales - voir l'annexe II). Dans les cas d'infections compliquées dues à P. falciparum (tableau 3) ou d'hyperparasitémie (> 5 % de parasitémie chez des sujets non immuns), l'exsanguinotransfusion à été utilisée à titre expérimental pour tenter de sauver la vie des patients. Devant une telle situation, il est fortement recommandé de consulter un spécialiste des maladies tropicales.

d. Paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum

Sauf en Nouvelle-Guinée (Papouasie-Nouvelle-Guinée et Irian Jaya), la chloroquine demeure le traitement de choix du paludisme causé par des espèces autres que P. falciparum (voir le tableau 2).

Des rapports récents ont confirmé la présence et la forte prévalence (80 %) de l'infection à P. vivax chloroquino- résistant en Irian Jaya. Des cas sporadiques de paludisme à P. vivax chloroquinorésistant ont été recensés ailleurs, en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dans les îles Salomon, au Myanmar, en Guyane et en Amérique du Sud. Pour le moment, on ne peut plus compter sur la chloroquine pour la prophylaxie ou le traitement de l'infection à P. vivax contractée en Nouvelle-Guinée. On ignore quel est le traitement optimal du paludisme à vivax contracté en Nouvelle-Guinée. Bien qu'elle soit efficace, la quinine doit souvent être administrée pendant une période prolongée (> 3 jours) pour guérir les infections à P. vivax acquises en Nouvelle-Guinée et elle est souvent mal tolérée. La méfloquine et l'halofantrine se sont révélées efficaces dans le cadre d'essais cliniques restreints, mais l'usage de ces médicaments à des doses thérapeutiques soulève des questions de sécurité. Des doses standard de chloroquine (25 mg de base/kg/72 heures) associées à des doses élevées de primaquine (2,5 mg de base/kg/48 heures), ont été proposées pour le traitement des infections à P. vivax chloroquinorésistant acquises en Irian Jaya, mais ce traitement a échoué dans les cas où la maladie avait été contractée en Guyane. Il y a lieu de consulter un spécialiste des maladies tropicales ou infectieuses pour la prise en charge de ces cas.

TABLEAU 3

Critères servant à déterminer les infections paludiques graves à P. falciparum

SOIT

Exposition récente probable et aucune autre pathologie connue

Formes asexuées de Plasmodium falciparum détectées dans le frottis sanguin

L'une ou l'autre des 11 manifestations suivantes :

1) Troubles de la conscience ou coma
2) Anémie normocytaire grave
3) Insuffisance rénale
4) Oedème pulmonaire
5) Hypoglycémie
6) Collapsus circulatoire, état de choc
7) Hémorragie spontanée ou coagulation intravasculaire disséminée
8) Convulsions généralisées répétées
9) Acidémie/acidose
10) Hémoglobinurie
11) Parasitémie > 5 % chez le sujet non immun

Adaptation de Severe and complicated malaria. 2^e éd. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;84(Suppl 2).

TABLEAU 4

Chimiothérapie des infections paludiques graves à P. falciparum^a

NOTE : Les quatre protocoles pour la quinine et la quinidine présentés ci-dessous sont également efficaces.

A. Si l'on a accès à une pompe à perfusion :

1. Quinidine (base) : dose d'attaque de 6,2 mg/kg^a,b [gluconate de quinidine (sel), 10 mg/kg] par perfusion intraveineuse pendant 1 à 2 heures, suivie de 0,0125 mg/kg/min de quinidine base [gluconate de quinidine (sel), 0,02 mg/kg/min] administrée à l'aide d'une pompe à perfusion pendant 72 heures ou jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 7 jours.

2. Quinine^c (base) : dose d'attaque de 5,8 mg/kg^a,b [dichlorhydrate de quinine (sel), 7 mg/kg] par voie intraveineuse à l'aide d'une pompe à perfusion pendant 30 minutes, suivie immédiatement de 8,3 mg base/kg [chlorhydrate de quinine (sel), 10 mg/kg] dilué dans 10 mL/kg de solution isotonique par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, répétée aux 8 heures (dose d'entretien), jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 7 jours.

B. Si l'on n'a pas accès à une pompe à perfusion :

3. Quinidine (base) : dose d'attaque de 15 mg/kg^a,b [gluconate de quinidine (sel), 24 mg/kg] dans un volume de 250 mL de soluté physiologique perfusé pendant 4 heures, puis administration 8 heures après le début de la dose d'attaque d'une dose d'entretien de quinidine (base) de 7,5 mg/kg [gluconate de quinidine (sel), 12 mg/kg] par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, répétée aux 8 heures pendant 7 jours ou jusqu'à ce qu'on puisse commencer à administrer de la quinine par voie orale.

4. Quinine^c (base) : dose d'attaque de 16,7 mg/kg^a,b [dichlorhydrate de quinine (sel), 20 mg/kg] par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, puis 8,3 mg de base/kg [dichlorhydrate de quinine (sel), 10 mg/kg] dilué dans 10 mL/kg de solution isotonique par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, répétée aux 8 heures (dose d'entretien), jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine administrée en comprimés, pour un traitement complet de 7 jours.

PLUS (soit en même temps que la quinine/quinidine ou tout de suite après)

1. Doxycycline : 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours; dose pour enfants : 2 mg/kg (maximum de 100 mg) deux fois par jour; contre-indiquée pour les enfants < 8 ans.

2. Fansidar^® : 3 comprimés à prendre en 1 seule fois (voir le tableau 2 pour la dose pour enfants).

3. Clindamycine : 10 mg/kg (dose d'attaque), par voie intraveineuse, suivie de 5 mg/kg aux 8 heures jusqu'à ce que le sang soit exempt de parasites asexués (SEULEMENT SI LE PATIENT NE PEUT PRENDRE DE LA DOXYCYCLINE, DE LA TÉTRACYCLINE OU DU FANSIDAR^®).

^a Passer à la quinine orale le plus tôt possible. Chez les patients qui doivent recevoir un traitement parentéral d'une durée supérieure à 48 heures, il faut réduire du tiers ou de la moitié la dose d'entretien de quinine ou de quinidine.

^b Il ne faut pas administrer une dose d'attaque si le patient a reçu de la quinine, de la quinidine ou de la méfloquine au cours des 12 à 24 heures précédentes.

^c On peut obtenir du dichlorhydrate de quinine et du gluconate de quinine sur une base individuelle avec l'autorisation du Bureau de l'évaluation des produits pharmaceutiques, Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, Tour B, 1600, rue Scott, Ottawa (Ontario) K1A 1B6; (613) 941-2108.

e. Prévention des rechutes de paludisme à P. vivax ou P. ovale

P. vivax et P. ovale ont une phase hépatique persistante qui est à l'origine des rechutes et répond uniquement au traitement à la primaquine. Aucun des schémas thérapeutiques actuellement recommandés ne permettra de prévenir les rechutes dues à ces deux espèces de parasites. Afin de réduire le risque de rechute après le traitement d'une infection à P. vivax ou P. ovale symptomatique, la primaquine est indiquée pour obtenir une « cure » radicale. Il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de la primaquine pour prévenir les rechutes chez les voyageurs asymptomatiques à leur retour de voyage. La primaquine est contre-indiquée durant la grossesse. Les infections à P. vivax ou P. ovale survenant pendant la grossesse devraient être traitées avec des doses standard de chloroquine ( tableau 2). On peut prévenir les rechutes par une prophylaxie hebdomadaire à la chloroquine jusqu'après l'accouchement; il est alors possible de recourir sans risque à la primaquine chez les mères dont le taux de glucose 6-phosphate- déshydrogénase (G-6-PD) s'avère normal.

TABLEAU 5 Équivalences base/sel de certains antipaludéens
Médicaments	Base	Sel
Phosphate de chloroquine	150 mg	250 mg
Sulfate de chloroquine¹	100 mg	136 mg
Chlorhydrate de clindamycine	150 mg	225 mg
Méfloquine	250 mg	274 mg
Gluconate de quinidine	5,0 mg 7,5 mg 10 mg 15 mg	8 mg 12 mg 16 mg 24 mg
Sulfate de quinidine	7,5 mg 10 mg 15 mg	9 mg 12 mg 18 mg
Dichlorhydrate de quinine	5 mg 7,5 mg 15 mg 16,7 mg	6 mg 9 mg 18 mg 20 mg
Sulfate de quinine	250 mg	300 mg
¹ non vendu au Canada

La primaquine est habituellement bien tolérée, mais elle peut provoquer des nausées et des douleurs abdominales, symptômes qui peuvent être atténués par l'ingestion concomitante d'aliments. Ce qui est plus grave, c'est que la primaquine a des propriétés oxydantes et peut donc causer une anémie hémolytique avec methémoglobinémie, particulièrement chez les personnes qui présentent un déficit en G-6-PD. Les patients d'origine méditerranéenne, africaine ou asiatique ou ceux qui reçoivent > 15 mg de base par jour courent un risque plus élevé d'hémolyse. Il convient de doser le G-6-PD chez ces sujets avant de mettre en route le traitement à la primaquine. La primaquine est contre- indiquée chez les patients qui présentent un déficit sévère. Dans le cas de patients chez qui ce déficit était léger, la primaquine a été utilisée sans incident à une dose inférieure (0,8 mg de base/kg/semaine; dose adulte - 45 mg de base une fois par semaine pendant 6 semaines) pour obtenir une guérison complète du paludisme à P. vivax ou P. ovale. Le traitement à la primaquine devrait être mis en route une fois le traitement à la chloroquine terminé et après le stade de la maladie fébrile aiguë (environ 1 à 2 semaines). Il faut dire aux patients de cesser immédiatement de prendre le médicament et de consulter un médecin sans tarder en présence d'un ictère ou si l'urine est anormalement foncée ou brune.

f. Résistance de P. vivax à la primaquine

La résistance du paludisme à P.vivax au traitement radical à la primaquine est bien documentée en Asie du Sud-Est et, en particulier, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et en Irian Jaya. Récemment, des échecs thérapeutiques à la primaquine ont été signalés en Thaïlande et en Somalie. En cas de rechute du paludisme à P. vivax après un traitement à la primaquine, il faut doubler la dose normale de primaquine, c'est-à-dire 30 mg de primaquine de base par jour, pendant 14 jours, pour les adultes.

[Précédente] [Table des matières] [Prochaine]


	Dernière mise à jour : 1997-11-04		Avis importants