Série de monographies sur les maladies liées au vieillissement : X. Cancer de la prostate

Larry F. Ellison, Julie Stokes, Laurie Gibbons, Joan Lindsay, Isra Levy et Howard Morrison

Résumé

Le cancer de la prostate est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les Canadiens, après le cancer de la peau sans mélanome. L'incidence du cancer de la prostate augmente à un rythme presque exponentiel avec l'âge; la plupart des cas sont diagnostiqués chez les hommes de 65 ans ou plus. Exception faite de la consommation de graisses animales, aucun facteur de risque modifiable connu et répandu n'a été établi. Bien que le pronostic soit favorable si le cancer est traité dans ses premiers stades, l'effet bénéfique des méthodes actuelles de détection précoce sur la mortalité n'a pas encore été démontré. Compte tenu du lourd fardeau financier et social que représentent le cancer de la prostate et son traitement, ainsi que de l'augmentation sensible prévue du nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate attribuable au vieillissement de la population, cette maladie représente un très important problème de santé publique.

Mots clés : Canada; diagnosis; morbidity; mortality; prostatic neoplasms; risk factors; screening; treatment

Introduction

Cette monographie sur le cancer de la prostate est la dixième d'une série de monographies sur les maladies liées au vieillissement. Entre 1974 et 1993, plus de 80 % des cas de cancer de la prostate au Canada ont été diagnostiqués chez des hommes de 65 ans ou plus; de 1976 à 1995, 90 % des décès par cancer de la prostate sont également enregistrés dans ce groupe d'âge.

Le présent document a principalement pour but d'examiner les connaissances actuelles sur l'étiologie du cancer de la prostate. Il comprend des renseignements de base et de l'information sur l'histoire naturelle de la maladie; des données sur l'incidence, la mortalité et la prévalence de la maladie au Canada; un examen des questions liées à la détection et au diagnostic; et une brève section sur le traitement du cancer de la prostate.

Renseignements de base et histoire naturelle

La prostate est un organe petit et solide, situé au niveau du col de la vessie chez les hommes et entourant la partie initiale de l'urètre^1-3. À la naissance, elle ne pèse que quelques grammes; elle grossit jusqu'à l'âge de 20 ans environ, où elle atteint son plein volume, soit quelque 20 grammes^2,4,5. La glande recommence à augmenter de volume vers la sixième décennie de la vie^1,2. Cette augmentation liée au vieillissement, appelée hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), est une cause courante de symptômes d'obstruction à la vidange de la vessie, comme la difficulté de démarrage de la miction, la diminution du débit urinaire et l'augmentation du nombre de mictions. Le lecteur est invité à consulter une monographie antérieure de la même série¹ pour plus de renseignements sur l'HBP.

Le cancer de la prostate est souvent asymptomatique dans ses premiers stades. Lorsque des symptômes se manifestent en raison d'une maladie grave localisée, ils sont souvent indiscernables de ceux causés par l'HBP. Les métastases sont une cause de douleurs, en particulier de douleurs osseuses⁶.

Deux états précurseurs possibles du cancer de la prostate ont été identifiés : l'hyperplasie adénomateuse atypique et la néoplasie intra-épithéliale prostatique ^7,8. La néoplasie intra-épithéliale de la prostate est un trouble prolifératif atypique de la prostate⁹, qui peut être de grade élevé ou faible. On s'est interrogé sur le caractère précancéreux de l'hyperplasie adénomateuse atypique¹⁰; cependant, selon un grand nombre de chercheurs, la néoplasie intra-épithéliale prostatique de grade élevé, qui peut être détectée au moyen d'une cytoponction à l'aiguille, est un état précurseur important^9,11-15. Bien que son histoire naturelle ne soit pas connue¹⁶, certains ont avancé que la néoplasie intra-épithéliale de la prostate précède le carcinome de plusieurs années^17-19.

Même lorsqu'un carcinome se développe, les cancers histologiques de la prostate ne deviennent pas tous significatifs sur le plan clinique durant la vie du patient. Le cancer de la prostate est découvert incidemment chez au moins 10 % des hommes soumis à une prostatectomie pour une HBP et chez plus de 40 % de ceux qui subissent une cystoprostatectomie pour cancer de vessie²⁰. Une synthèse des résultats d'une série d'autopsies montre que le taux de prévalence des cancers histologiques latents de la prostate est d'environ 30 % chez les hommes de plus de 50 ans qui n'ont pas eu de problème clinique durant leur vie²⁰.

L'ampleur des interventions diagnostiques dans la population et auprès des individus risque donc d'être étroitement associée aux taux de détection, ce qui peut expliquer en partie les raisons pour lesquelles l'incidence clinique du cancer de la prostate varie sensiblement d'un pays à l'autre²¹. Au Canada, le taux d'incidence du cancer de la prostate durant la vie entière correspond à peu près au tiers du taux de prévalence observé à l'autopsie²⁰; ainsi, comme on l'a souvent fait remarquer, «plus d'hommes meurent avec le cancer de la prostate que du cancer de la prostate», d'où le dilemme clinique d'avoir à séparer les cas de cancer nouvellement diagnostiqués susceptibles d'évoluer rapidement de ceux qui sont tout à fait latents ou relativement bénins.

La survie du patient atteint du cancer de la prostate dépend principalement du volume de la tumeur et de l'extension tumorale au moment du diagnostic, laquelle est indiquée par le stade. Deux systèmes sont généralement utilisés pour classifier les différents stades du cancer de la prostate. Le système Jewett modifié²² décrit le volume et l'extension tumorale selon quatre stades, soit de A à D. Des sous-stades décrivent plus en détail la progression de la tumeur. L'American Joint Committee on Cancer utilise la classification TNM (tumeur, ganglion, métastases)^23-25 pour classifier les différents stades du cancer de la prostate. L'annexe décrit ces deux systèmes.

Des statistiques américaines concernant les années 80²⁶ révèlent que 50 à 65 % des cas de cancer de la prostate étaient localisés lorsqu'ils ont été diagnostiqués (stades cliniques A et B), entre 9 et 17 % avaient une extension régionale (stade C) et entre 20 et 25 % étaient des cancers métastatiques (stade D). L'utilisation récente de nouvelles techniques de détection (voir ci-après), peut avoir eu pour effet d'augmenter le nombre de cancers diagnostiqués à des stades peu avancés. Il n'existe pas de données analogues pour le Canada.

Le pronostic ne dépend pas seulement du stade du cancer de la prostate, mais également de l'âge du patient, de la présence d'une comorbidité, du grade histologique et du volume de la tumeur^27-30. Le degré de différenciation des tumeurs indiqué par l'anatomopathologiste, généralement exprimé en score selon la classification de Gleason^31,32, aurait apparemment un lien avec la présence possible de métastases au moment du diagnostic, de même qu'avec la survie du patient³¹. En général, moins la tumeur est différenciée, moins le pronostic est favorable. Le volume de la tumeur est relié à l'extension locale de la maladie, à sa progression et à la survie du patient; il n'y a, semble-t-il, pénétration de la capsule que dans le cas de tumeurs ayant un volume supérieur à 1,4 centimètre cube³⁰.

Les tumeurs de stade A1 (lésions touchant moins de 5 % d'une prostate réséquée, généralement de grade faible) sont associées à des taux bruts de survie qui s'apparentent généralement à ceux enregistrés dans la population en général³³. Certaines de ces tumeurs progressent, quoique très lentement, de sorte que jusqu'à 35 % des hommes auront développé des problèmes cliniques dans les 15 ans suivants, et jusqu'à 12 % des patients non traités mourront du cancer de la prostate dans un délai de 5 à 10 ans^34-36.

Les taux bruts de survie à cinq ans déclarés dans le cas des cancers localisés non traités varient entre 80 % environ pour le stade B1³⁷ et 19 % seulement pour le stade B2³³. Cette différence s'explique, en partie, du fait qu'un grand nombre de cancers présumément de stade B2 se révèlent, lors de l'intervention chirurgicale, être des cancers dont le stade clinique a été sous-estimé et qui ont traversé la capsule locale³³.

Les tumeurs de stade C ont pénétré la capsule de la glande, et ont généralement envahi les vésicules séminales et le col de la vessie. Des métastases sont présentes dans les ganglions lymphatiques dans environ 50 % de ces cas, et le taux de survie des patients non traités serait de 42 à 54 % après un an, de 22 % après trois ans et de 10 % après cinq ans. Environ 75 % des patients atteints d'un cancer de la prostate de stade D qui ne sont pas traités mourront 9 à 16 mois après le diagnostic³³.

Fardeau que représente la maladie

Incidence

Bien que le nombre de petites tumeurs latentes découvertes lors d'autopsies semble être relativement le même d'un pays à l'autre et d'un groupe ethnique à l'autre^38,39, il y a des différences très marquées à l'échelle internationale dans l'incidence des tumeurs latentes plus grosses ou cliniquement apparentes de la prostate⁴⁰. Il est impossible de fournir des données exactes sur l'incidence du cancer de la prostate dans le monde, étant donné que dans les cas où des données sont effectivement disponibles, la qualité des systèmes d'enregistrement varie d'un pays à l'autre. Cela dit, selon les estimations américaines, 334 500 nouveaux cas de cancer de la prostate seront enregistrés en 1997⁴¹. Les Américains, et les Afro-Américains en particulier, détiennent le record mondial quant au taux d'incidence du cancer de la prostate (figure 1). Les taux européens sont inférieurs aux taux américains⁴², et les taux les plus faibles ont été observés en Asie^42,43. Ces écarts peuvent s'expliquer en partie par les différences dans l'utilisation des techniques diagnostiques⁴³ ou par des facteurs de risque inconnus actuellement.

FIGURE 2
Taux d'incidence et de mortalité du cancer de la
prostate pour les hommes canadiens, 1969-1997

* Taux estimés
Source : Référence 44

TABLEAU 1 Taux annuels moyens d'incidencea du cancer de la prostate (CIM-9 185) par âge et période, Canada, 1974-1993
Âge (ans)	Taux pour 100 000 habitants
	1974-1978	1979-1983	1984-1988	1989-1993
TOUS LES ÂGES	65,1	75,9	86,4	113,8
45-64	45,6	50,8	61,5	95,0
65-69	241,3	288,6	350,1	540,8
70-74	427,4	498,7	577,1	815,7
75-79	620,9	721,2	808,8	1 016,6
80-84	827,4	927,0	1 007,2	1 157,2
85+	898,1	1 120,1	1 191,9	1 174,6
a Standardisés selon la population canadienne de 1991 Source : Laboratoire de lutte contre la maladie, basé sur les données de Statistique Canada

Mortalité

Les taux de mortalité par cancer de la prostate varient d'un pays à l'autre. Les taux sont élevés aux États-Unis, en particulier chez les Afro-Américains, alors qu'ils sont faibles en Chine et au Japon^50,51. Le taux de mortalité due au cancer de la prostate chez les Afro-Américains serait au moins le double de celui enregistré chez les hommes de race blanche^41,49, et presque 10 fois plus élevé que chez les hommes de Hong Kong et du Japon⁵².

Mortalité au Canada

Le cancer de la prostate est la deuxième cause de décès par cancer chez les Canadiens âgés de 65 ans et plus, après le cancer du poumon. Selon les estimations, un homme sur 27 mourra du cancer de la prostate⁴⁴. Pour 1997, le nombre prévu de décès par cancer de la prostate s'élevait à 4 100 au Canada⁴⁴, et en 2016, ce nombre devrait atteindre environ 7 800⁴⁵. La figure 2 montre la légère tendance à la hausse de la mortalité par cancer de la prostate depuis 1969.

Les taux annuels moyens de mortalité attribuables au cancer de la prostate entre 1976 et 1995, ajustés selon l'âge à partir du recensement de la population de 1991, sont présentés dans le tableau 3. Le taux de mortalité est passé de 25,5 à 27,2 pour 100 000 hommes entre 1976-1980 et 1981-1985, puis à 30,7 en 1991-1995. Comme prévu, la mortalité due au cancer de la prostate a crû avec l'âge pour les quatre périodes. Alors que les taux ont augmenté de plus de six fois entre le groupe des 45 à 64 ans et celui des 65 à 69 ans, ils ont presque décuplé entre le groupe des 65 à 69 ans et celui des 85 ans et plus.

TABLEAU 3 Tauxa annuels moyens de mortalité du cancer de la prostate (CIM-9 185) par âge et période, Canada, 1976-1995
Âge (ans)	Décès pour 100 000 habitants
	1976-1980	1981-1985	1986-1990	1991-1995
TOUS LES ÂGES	25,5	27,2	29,9	30,7
45-64	9,9	10,4	11,8	11,1
65-69	61,1	66,9	75,3	79,1
70-74	135,7	141,4	162,5	152,2
75-79	240,6	264,2	275,0	286,4
80-84	420,5	413,5	462,8	477,1
85+	601,9	678,8	724,8	793,7
a Standardisés selon la population canadienne de 1991 Source : Laboratoire de lutte contre la maladie, basé sur les données de Statistique Canada

Prévalence au Canada

Il est difficile d'obtenir des estimations exactes de la prévalence du cancer de la prostate en raison de l'incertitude qui règne quant à l'histoire naturelle^53,54 et de la prévalence élevée connue de la maladie latente^53,55-57. D'après une étude, la prévalence du cancer de la prostate (diagnostiqué entre 1975 et 1989 chez des patients qui vivaient encore à la fin de 1989) est de 45 500⁵⁸. Une autre source évaluait à 34 400 le nombre de cancers de la prostate diagnostiqués entre 1986 et 1990 (prévalence quinquennale) chez des patients qui vivaient encore en 1990, et à 48 100 la prévalence décennale (cas diagnostiqués entre 1981 et 1990 chez des patients qui vivaient encore en 1990)⁵⁹. Cependant, ces derniers chiffres pourraient être sous-estimés, étant donné qu'ils ne tiennent pas compte des cancers de la prostate diagnostiqués avant 1981. On s'attend à ce que la prévalence de cette maladie augmente rapidement dans les années 90 en raison de l'augmentation de l'incidence, décrite précédemment, si aucune hausse majeure de la mortalité ne survient.

Facteurs de risque

Nous avons examiné la littérature afin de résumer les connaissances actuelles sur les facteurs de risque potentiels de cancer de la prostate. Les publications sur le sujet ont été retracées au moyen de MEDLINE et d'une étude de la bibliographie figurant à la fin des articles. Seuls les documents publiés en anglais ont été pris en compte.

Antécédents familiaux

Selon les dossiers généalogiques, Cannon et coll.⁶⁰ ont constaté que le cancer de la prostate a un caractère familial plus marqué que les cancers du côlon et du sein. Pour les parents au premier degré d'hommes atteints d'un cancer de la prostate, on enregistre une augmentation du risque statistiquement significative qui atteint presque 2,5^61-64. Le risque serait apparemment plus élevé chez les Noirs (rapport des cotes [RC] = 3,2) que chez les Blancs (RC = 1,9), bien que la différence ne soit pas statistiquement significative ⁶³. Plus un homme est proche génétiquement d'un parent touché^61,62 et plus il a de parents souffrant de la maladie⁶¹, plus le risque d'être atteint est élevé. Le risque pour les hommes dont trois parents sont touchés est de 11 fois supérieur⁶¹.

Au moins deux études canadiennes ont démontré que les antécédents familiaux interviennent dans le développement du cancer de la prostate^65,66. Une étude cas-témoins basée sur une population, menée au Québec auprès de 140 patients francophones hospitalisés, a révélé un RC qui était presque neuf fois supérieur dans le cas des hommes dont un à quatre parents au premier degré avaient un cancer de la prostate⁶⁵. McLellan et Norman⁶⁷ ont avancé l'hypothèse que cet important RC pourrait découler du fait que les chercheurs n'ont pas restreint leurs calculs aux personnes dont un ou deux parents étaient touchés, comme on l'avait fait dans les études antérieures. Dans l'autre étude canadienne cas-témoins basée sur une population, Fincham et coll.⁶⁶ ont utilisé l'Alberta Cancer Registry pour identifier 382 cas de cancer de la prostate. Ils ont indiqué que pour les sujets dont un parent au premier degré était touché, le risque de développer un cancer de la prostate était trois fois plus élevé que pour les sujets qui n'en avaient aucun.

Une analyse de ségrégation, effectuée par Carter et coll.⁶⁸, a révélé qu'un cancer «héréditaire» de la prostate est le résultat de la transmission autosomique dominante d'un gène rare qui entraîne une forte prédisposition au développement précoce d'un cancer de la prostate. Une autre analyse de ségrégation, effectuée en Suède, a confirmé l'importance d'un gène à transmission autosomique dominante⁶⁹. Des recherches ultérieures ont permis d'identifier le chromosome 1q24-25 qui contient le gène HPC1 impliqué dans le développement du cancer héréditaire de la prostate^70,71. Bien que le cancer héréditaire de la prostate puisse représenter une proportion élevée des cancers précoces de la prostate, les données obtenues par Carter et coll.⁶⁸ indiquent que, dans l'ensemble, seulement 9 % environ des cancers de la prostate dans la population étaient associés au gène responsable de la forme héréditaire. Bien que la grande majorité des cancers de la prostate, en particulier chez les hommes âgés, semblent être attribuables à des facteurs environnementaux, la prédisposition génétique joue probablement un rôle dans l'étiologie de nombreux cas de cancers de la prostate.

Hormones

Les hormones sexuelles, les androgènes en particulier, pourraient jouer un rôle dans le développement du cancer de la prostate. Les androgènes sont essentiels au développement, à l'équilibre et à l'activité fonctionnelle de la prostate⁷². De plus, l'hormonothérapie peut influer sur la vitesse de progression des cancers de la prostate⁷³. Certains sont d'avis que la progression d'un cancer histologique de la prostate vers un cancer significatif sur le plan clinique peut s'expliquer en partie par une perturbation du métabolisme hormonal⁷⁴.

La principale hormone androgène chez l'homme est la testostérone⁷². On a émis l'hypothèse qu'une concentration élevée de testostérone et de son métabolite actif, la dihydrotestostérone, peut au fil de nombreuses décennies, mener au cancer de la prostate⁷⁵. Ross et coll.⁷⁶ ont constaté que les jeunes Afro-Américains avaient une concentration de testostérone sérique plus élevée que les Américains de race blanche et il a avancé que cette différence pourrait expliquer le risque plus élevé de cancer de la prostate dans le premier groupe. Cependant, il n'a pas été démontré que le risque de cancer de la prostate est associé à une concentration de testostérone sérique ou de dihydrotestostérone sérique avant le diagnostic de la maladie^77,80.

Les résultats obtenus par Ross et coll.⁸¹ évoquent la possibilité que les faibles taux d'incidence du cancer de la prostate enregistrés chez les Japonais pourraient être associés à une activité réduite de la 5-alpha-réductase, l'enzyme intracellulaire responsable de la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone. Meikle et coll.⁸² ont indiqué que les porteurs d'un cancer de la prostate avaient des taux élevés de clairance de la testostérone et un ratio accru de conversion de la testostérone en métabolites de la 5-alpha-réductase.

Groupe ethnique et pays de résidence

Les Afro-Américains affichent les taux d'incidence les plus élevés de cancer de la prostate⁸³. En effet, ces taux sont de 1,5 à près de 2 fois supérieurs à ceux enregistrés chez les hommes de race blanche, bien que les taux pour ce dernier groupe soient parmi les plus élevés au monde. Les taux d'incidence sont également élevés au Canada et dans le nord de l'Europe, tandis qu'ils sont très faibles dans certains pays de l'est de l'Asie comme le Japon et la Chine. Le cancer de la prostate est beaucoup plus répandu dans les pays développés que dans les pays en développement, et la différence globale de l'incidence la plus élevée dans le monde peut être au moins 70 fois supérieure à l'incidence la plus faible.

Plusieurs études sur les migrants ont révélé que les taux de cancer de la prostate changent en fonction de ceux enregistrés dans le pays d'accueil. Les premières études effectuées par Haenszel et Kurihara⁸⁴ et Locke et King⁸⁵ ont constaté que les taux chez les Nippo-Américains se situent à mi-chemin entre les taux très faibles relevés chez les Japonais et les taux observés chez les Américains de race blanche. Des études plus récentes abondent dans le même sens; Yu et coll.⁸⁶ et Stellman et Wang⁷¹ ont constaté que les Américains de race blanche affichent des taux de cancer de la prostate beaucoup plus élevés que les Chinois en Chine, tandis que les Sino-Américains enregistrent des taux qui se situent à mi-chemin entre ceux signalés chez ces deux peuples. On peut donc conclure que la cause sous-jacente de la maladie est liée, du moins en partie, à des facteurs environnementaux.

Statut socio-économique

La question de savoir si un faible statut socio-économique est un facteur de risque de cancer de la prostate est difficile à déterminer, étant donné que dans un grand nombre d'études, les minorités ethniques sont surreprésentées dans les groupes défavorisés. Bien que des résultats tant positifs que négatifs aient été constatés, les données confirment généralement que le statut socio-économique n'est pas un facteur de risque majeur dans le développement du cancer de la prostate⁷⁴.

Profession

Un grand nombre de secteurs d'activité, de professions et de substances utilisées dans le milieu de travail ont été étudiés dans le contexte du cancer de la prostate. Cependant, l'accent a principalement été mis sur l'exposition au cadmium, le travail dans l'industrie du caoutchouc et l'agriculture. L'agriculture a été associée à un risque accru de cancer de la prostate dans 17 des 24 études examinées dans le cadre d'une métaanalyse effectuée en 1991⁸⁷. Dans 10 de ces études, les résultats étaient statistiquement significatifs. Dans une étude rétrospective de cohorte, Morrison et coll.⁸⁸ ont établi un lien entre le nombre d'acres traités au moyen d'herbicides et le risque de mortalité par cancer de la prostate après un suivi de 17 ans. Le comité de la National Academy of Sciences chargé d'examiner les effets de l'exposition aux herbicides sur la santé chez les vétérans de la guerre du Vietnam a conclu qu'il y a peu de preuves démontrant l'existence d'un lien entre l'exposition aux herbicides et le cancer de la prostate⁸⁹.

Les analyses basées sur l'ensemble de l'industrie du caoutchouc ont mis en évidence des associations positives et négatives avec le cancer de la prostate. Le Centre international de recherche sur le cancer a conclu que, bien qu'il existe un nombre «restreint» de preuves d'une surincidence de cancer de la prostate chez les travailleurs de l'industrie du caoutchouc, il n'y a pas suffisamment de données pour qu'on puisse établir un lien de cause à effet⁹⁰.

Une analyse d'études visant à déterminer si l'exposition au cadmium accroît le risque de cancer de la prostate a permis de conclure que l'exposition au cadmium peut augmenter le risque légèrement⁷⁴. Certaines personnes ont avancé que le cadmium nuit à l'interaction entre le zinc et les hormones dans la prostate⁹¹. Le zinc est nécessaire à plusieurs enzymes intervenant dans la réplication et dans la réparation de l'ADN et de l'ARN, et la prostate est l'organe du corps humain qui contient la concentration la plus élevée de zinc⁹². Étant donné que le zinc et le cadmium sont généralement présents ensemble, il est difficile d'évaluer leurs effets distincts ou leurs interactions⁹³. Elghany et coll.⁹³ n'ont pu conclure à un risque accru de cancer de la prostate chez les soudeurs ou les galvanoplastes, même si ces travailleurs sont exposés à des niveaux élevés de cadmium.

Activité physique

Certaines personnes sont d'avis que l'activité physique est susceptible de réduire le taux d'adiposité corporelle et les concentrations de testostérone et, partant, le risque de cancer de la prostate chez les hommes qui sont très actifs^94,95. Cependant, les résultats à ce jour sont contradictoires. Des études ont révélé que chez les hommes très actifs physiquement, le risque de cancer de la prostate est inférieur^94-97, supérieur^2,98-100 ou semblable à celui enregistré chez les hommes inactifs^101,102.

Les recherches sur les liens entre l'exercice lié à la profession et le cancer de la prostate indiqueraient que les emplois physiquement exigeants exercent un effet protecteur. Des études effectuées récemment en Chine⁹⁵ et en Turquie¹⁰³ ont mis en évidence un risque accru de cancer de la prostate chez les personnes qui ont un travail sédentaire. Les résultats ne tenaient pas compte du fait que l'activité physique ait été évaluée ou non en fonction de la dépense énergétique totale ou du pourcentage des heures passées en position assise au travail. Deux autres études ont également fait état d'une association inversement proportionnelle du risque avec l'activité physique^104,105. Par ailleurs, une étude des niveaux d'activité physique enregistrés chez des Hawaïens au cours de leur vie professionnelle a fait ressortir un lien possible entre l'activité physique et le risque de cancer de la prostate¹⁰⁶.

Anthropométrie

Les preuves d'une association entre un indice de masse corporelle (IMC) élevé et le risque de cancer de la prostate sont très peu nombreuses. Dans une étude cas-témoins effectuée auprès d'hommes âgés de 48 à 79 ans dans le nord de l'Italie, Talamini et coll.¹⁰⁷ ont observé que le risque de recevoir un diagnostic de cancer de la prostate augmente avec l'accroissement de l'IMC. Le RC pour les hommes compris dans le groupe affichant l'IMC le plus élevé (IMC >=  28) était de 4,5 fois supérieur à celui enregistré pour le groupe témoin (IMC < 23). Des études auprès de Japonais (risque relatif [RR] = 1,33), de Hollandais (RC = 1,5) et d'adventistes du septième jour (RR = 1,17), ont toutes fait état d'un risque estimatif élevé, quoique non significatif^108-110. Cependant, une étude de cohorte portant sur plus de 20 000 hommes d'origines ethniques diverses à Hawaï¹¹¹ indique qu'un IMC élevé aurait un léger effet protecteur (RR = 0,7; intervalle de confiance [IC] à 95 % = 0,5-1,2), tandis que plusieurs autres études n'ont mis au jour aucune différence dans l'IMC moyen entre les groupes de patients et les groupes-témoins^106,112-115.

On a avancé que les associations positives entre l'IMC et le cancer de la prostate, démontrées antérieurement, pourraient davantage être attribuables à la masse musculaire qu'à l'adiposité^108,116. Severson et coll.¹⁰⁸ ont constaté un lien significatif entre la masse musculaire, et non les tissus adipeux, du bras et le risque de cancer de la prostate. Une masse musculaire accrue peut être un marqueur de concentrations élevées d'androgènes⁷².

Régime alimentaire

Une étiologie alimentaire est compatible avec l'épidémiologie descriptive du cancer de la prostate, notamment les observations sur les migrants, les variations géographiques et les tendances temporelles, ce qui en fait un domaine de recherche prometteur¹¹⁷. Une forte corrélation positive a été établie entre les taux d'incidence du cancer de la prostate et les taux correspondants de plusieurs autres cancers considérés comme liés à l'alimentation (p. ex., le cancer du sein et du côlon)¹¹⁸. Cependant, les études épidémiologiques n'arrivent pas toutes aux mêmes conclusions concernant le lien entre certains facteurs alimentaires et le risque de cancer de la prostate¹¹⁹.

Apport énergétique

Une association positive significative entre l'apport énergétique et le risque de cancer de la prostate a été démontrée dans au mois trois études cas-témoins^119-121. Dans une étude¹²¹, l'association était plus étroite dans les cas de cancer évolué de la prostate (quatrième quartile par opposition au premier quartile RR = 1,70; IC à 95 % = 1,10-2,61), tandis que dans une autre¹²⁰, l'effet n'était observé que chez les hommes âgés (68 à 74 ans), en particulier chez les porteurs de tumeurs agressives. Selon trois autres études cas-témoins^101,122,123, dont une comprenant des données sur l'agressivité tumorale¹⁰¹, l'apport énergétique n'avait aucun lien avec le risque de cancer de la prostate. Une étude de cohorte effectuée par Severson et coll. a abouti à la même conclusion, même si les résultats étaient fondés sur un rappel des aliments consommés au cours d'une période de 24 heures seulement¹⁰².

Bien que plusieurs mécanismes possibles aient été proposés^119,121, dont la modification de l'activité du système nerveux sympathique¹²¹, l'établissement d'une association positive entre l'apport énergétique et le risque de cancer de la prostate n'est pas évident, étant donné que les différences dans l'apport énergétique d'un individu à l'autre sont largement fonction des différences dans l'activité physique, la constitution physique et le coefficient d'utilisation métabolique¹²⁴.

Apport en matières grasses

Des études de corrélation écologiques effectuées dans les années 70 ont révélé l'existence de fortes associations positives entre l'incidence du cancer de la prostate ou la mortalité qui lui est associée et la consommation de graisses dans un certain nombre de pays et dans divers États aux États-Unis^125-127. Utilisant 0,74 comme coefficient de corrélation entre les niveaux nationaux de consommation de graisses et les taux nationaux de mortalité par cancer de la prostate, Armstrong et Doll¹²⁵ ont émis l'hypothèse que les graisses alimentaires représentent peut-être une importante cause de cancer de la prostate.

De nombreuses études cas-témoins se sont penchées sur l'association entre les graisses et le cancer de la prostate^{101,107,113-5,119,120,122,123,128-32}, mais seulement cinq d'entre elles^{101,119,120,122,131} ont tenu compte de l'apport énergétique. Le plan adopté dans ces 14 études différait (témoins hospitalisés ou dans la population), de même que la méthode d'évaluation de l'apport alimentaire (directe ou indirecte). Dans certains cas, l'apport en matières grasses a été déduit de la fréquence de consommation de viande, de produits laitiers et d'autres aliments connus pour avoir une teneur élevée en matières grasses^{107,128-30,132} .   D'autres études ont évalué la consommation de graisses de façon plus approfondie en utilisant des données sur la composition des aliments pour déterminer de façon approximative l'apport réel en matières grasses^{101,113-5,119,120,122,123,131}.  Malgré ces différences méthodologiques, seulement quatre études^{119,122,123,130}  n'ont pas réussi à établir une association positive avec l'apport total en matières grasses.

La relation entre la consommation de graisses et le risque de cancer de la prostate a également été examinée dans au moins huit études de cohortes^{102,110,111,133-7},  celle de Giovannucci et ses collègues étant la plus fiable sur le plan méthodologique¹³³. Ils ont en effet été les seuls à mesurer dans une étude de cohorte l'apport en matières grasses considérées comme un élément nutritif et à tenir compte de l'apport énergétique; ils ont observé une association positive significative entre l'augmentation de l'apport en graisses et le risque de cancer avancé de la prostate. Une relation positive entre la consommation d'aliments riches en matières grasses et le risque subséquent de cancer de la prostate a été établie dans trois études^110,111,134.  Deux autres études n'ont pas détecté d'association^135,136, mais elles se fondaient sur des données limitées sur la fréquence de consommation des aliments. Severson et coll.¹⁰² ont mis au jour une faible association avec les oeufs et avec la margarine, le beurre et le fromage pris comme groupe mais non avec les graisses considérées comme un élément nutritif; ces conclusions ne reposent cependant que sur un rappel des aliments consommés au cours d'une période de 24 heures.

Pour ce qui est de certaines composantes des graisses, Giovannucci et coll.¹³³ ainsi que Gann et coll.¹³⁷, qui ont dosé les acides gras dans le plasma, ont obtenu des résultats similaires. Les deux équipes ont fait les observations suivantes : existence d'une relation positive étroite entre l'acide µ-linolénique, un acide gras polyinsaturé essentiel, et le risque de cancer de la prostate; absence de relation linéaire nette pour les différents quartiles d'exposition, ce qui indique un effet de seuil; amplification possible de cet effet par la baisse des taux d'acide linoléique, un autre acide gras polyinsaturé; et enfin association indépendante avec la viande rouge mais absence d'association avec les produits laitiers. Leurs conclusions concernant les acides gras polyinsaturés sont corroborées par deux études cas-témoins^120,122.

Les graisses alimentaires ont été associées au cancer de la prostate de façon plus constante que tout autre facteur de risque modifiable. Les données à l'appui d'une association semblent être les plus probantes pour l'acide µ-linolénique et les cas de cancer avancé. On n'a pas encore découvert toutefois le mécanisme responsable.

Vitamine A

La vitamine A est un terme générique qui englobe toutes les substances qui possèdent les propriétés biologiques du rétinol¹³⁸. Elle peut être ingérée soit sous la forme d'une vitamine préformée ou d'une provitamine¹³⁹. La relation entre la consommation de vitamine A préformée, présente à l'état naturel uniquement dans les aliments d'origine animale¹³⁹, et le cancer de la prostate a été étudiée de près dans au moins sept études. Dans cinq d'entre elles^{129,135,140-2}, une association positive a été mise en évidence, bien que dans deux de ces études^135,140, l'effet n'ait été observé que dans une certaine tranche d'âge. Deux études apparentées^119,122 ont fait ressortir une légère réduction du risque lorsque la consommation de vitamine A était plus importante, mais les taux de réponse dans ces études étaient faibles.

Les résultats des rapports publiés sur la relation entre la vitamine A dans le sérum, ou le rétinol sérique, et le cancer de la prostate sont contradictoires^143-147. Dans une étude cas-témoins effectuée en milieu hospitalier aux Pays-Bas¹⁴³, des concentrations plus faibles de rétinol sérique étaient associées à une augmentation du risque de cancer de la prostate. On ne pouvait toutefois aisément faire abstraction de l'effet du traitement ou de l'effet de la maladie elle-même; la baisse des concentrations de rétinol sérique peut être un effet métabolique du cancer plutôt qu'un précurseur¹⁴⁸. Les conclusions de ces trois études cas-témoins au sein d'une cohorte différaient en ce qui concerne le rétinol sérique et l'incidence du cancer de la prostate. Une étude évoquait une relation inverse¹⁴⁴, celle sur les Américains d'origine japonaise à Hawaï n'établissait aucune association¹⁴⁹, alors qu'une faible association positive a été observée dans la troisième¹⁴⁵, basée sur seulement 32 cas de cancer de la prostate.

Reprenant les données de la National Health and Nutrition Examination Survey, Reichman et coll.¹⁴⁶ ont fait état d'une augmentation du risque de cancer de la prostate chez les hommes dont les taux de vitamine A sérique se situaient dans le quartile le plus faible par rapport à ceux dont le taux se trouvait dans le quartile le plus élevé (RR = 2,2; IC à 95 % = 1,1- 4,3). Au sein de la cohorte de l'Enquête Nutrition Canada¹⁴⁷, par contre, les hommes dont le taux de vitamine A sérique se situait dans le quartile le plus élevé affichaient un risque accru de cancer de la prostate (RR = 2,0; IC à 95 % = 1,1- 3,5). Il est difficile de cerner les raisons à l'origine de ces écarts. Les deux études de cohorte présentaient de nombreuses similitudes, notamment en ce qui concerne la période visée, la durée du suivi, la surreprésentation des personnes âgées et des sujets à faible revenu et l'ajustement pour tenir compte des effets confondants de l'âge.

Quelques-uns des centaines de caroténoïdes présents dans les végétaux jouent le rôle de précurseurs de la vitamine A ou de provitamine A^139,150. Du fait que les associations faisant intervenir les caroténoïdes n'impliquent pas nécessairement un mécanisme de conversion en vitamine A¹¹⁷, il est difficile d'interpréter les conclusions d'études qui ne se sont servies que d'un indice pour la vitamine A associant l'apport alimentaire en vitamine A préformée et en provitamine A^114,131,151. Comme la plupart des caroténoïdes, y compris ceux qui ont une activité provitaminique A, peuvent aussi piéger l'oxygène singulet et agir comme antioxydants dans certaines situations¹⁵⁰, nous passerons en revue dans la prochaine sous-section les études établissant un lien entre les caroténoïdes et le cancer de la prostate.

Antioxydants

La relation entre la consommation de caroténoïdes d'origine alimentaire (surtout le b-carotène) et le risque de cancer de la prostate a été amplement étudiée dans de nombreuses études cas-témoins^{107,113,119,120,122,123,129,130,132,140,152} et études de cohortes^{102,110,134,135,141,142,153,154}. S'il est vrai que plusieurs de ces études ont porté sur la consommation de fruits et de légumes, pris isolément ou combinés en groupes alimentaires, la majorité ont pris en compte les éléments nutritifs. On préfère ce dernier genre d'études en raison de l'absence des effets confondants possibles des autres nutriments présents dans le même aliment¹³¹; ces études ont mis en évidence des associations positives¹²⁹, négatives^113,123,130 ou l'absence d'association^{119,141,142,153} . Dans deux rapports, l'association était positive ou négative selon le groupe d'âge utilisé^120,135. Le b-carotène sérique a été associé de façon positive au risque de cancer de la prostate¹⁴⁵ dans une étude, alors que deux autres études n'ont décelé aucune association^143,144.

Le lycopène, qui n'est pas un précurseur de la vitamine A, est parmi les caroténoïdes le piégeur le plus efficace de l'oxygène singulet¹⁵⁵ et la substance caroténoïde prédominante dans le tissu prostatique¹⁵⁶. Les produits à base de tomate ou le lycopène (dont la principale source alimentaire est la tomate)¹⁵⁷ contribueraient, d'après plusieurs études^{110,132,141,144} , à réduire le risque de cancer de la prostate.

Dans une étude prospective récente portant sur près de 50 000 professionnels de la santé, Giovannucci et coll.¹⁴¹ ont observé que la consommation fréquente (c.-à-d. plus de 10 portions par semaine contre moins de 1,5 portion) de tomates, de sauce aux tomates, de jus de tomates ou de pizza exerçaient un effet protecteur (RR = 0,65; IC à 95 %  = 0,44-0,95) et qu'il existait une relation inverse entre la consommation de lycopène et le risque de cancer de la prostate (RR = 0,79; IC à 95 % = 0,64-0,99). Une relation inverse (RC = 0,50), en particulier chez les hommes de moins de 70 ans (RC = 0,35), a également été notée dans une étude cas-témoins au sein d'une cohorte où l'on a dosé les concentrations plasmatiques de lycopène avant le diagnostic¹⁴⁴. L'association entre la consommation de tomates et une réduction du risque de cancer de la prostate a été jugée significative dans une étude de cohorte d'adventistes du septième jour¹¹⁰ et non significative dans une étude cas-témoins¹³².

Rares sont les études qui ont été publiées sur les relations entre le cancer de la prostate et d'autres antioxydants tels que le sélénium et la vitamine C. Dans un essai comparatif randomisé effectué récemment qui examinait comme paramètres les taux d'incidence des épithéliomas basocellulaires et spinocellulaires¹⁵⁸, l'administration de suppléments de sélénium (pour remplacer l'enzyme antioxydant contenant du sélénium et appelé glutathion-peroxydase)¹⁵⁹ étaient associés à une réduction importante de l'incidence du cancer de la prostate (RR = 0,37; IC à 95 % = 0,18-0,71). Des études antérieures où l'on avait dosé les concentrations sériques de sélénium avant le diagnostic n'ont pas mis au jour de relation significative^160,161, mais il est vrai qu'une d'entre elles ne portait que sur 11 cas de cancer de la prostate¹⁶¹.

La majorité des études sur la vitamine C et le risque de cancer de la prostate n'ont établi aucune relation^{66,115,121,123,131,153,162-4}, à l'exception de l'étude de Graham et coll.¹¹⁴; ceux-ci ont observé une association positive (RC = 2,32, tendance p < 0,01), qui était encore plus nette chez les hommes de plus de 70 ans (RC = 3,41, tendance p < 0,05). Dans deux autres études^115,120, les estimations de risque étaient élevées, quoique non significatives, et oscillaient entre 40 et 50 % chez les sujets classés dans le quartile le plus élevé pour la consommation de vitamine C comparativement à ceux qui se situaient dans le dernier quartile.

En résumé, sauf peut-être dans le cas du lycopène, on dispose de peu de données attestant que le risque de cancer de la prostate varie en fonction de la consommation d'antioxydants d'origine alimentaire.

Vitamine D

On a avancé récemment l'hypothèse^165,166 qu'une carence en vitamine D pouvait être un facteur de risque de cancer de la prostate. Dans une étude cas-témoins au sein d'une cohorte, Corder et coll.¹⁶⁵ ont relevé une association significative entre des concentrations sériques plus faibles de 1,25-dihydroxycholécalciférol (1,25-D), un métabolite de la vitamine D, et une augmentation du risque de cancer de la prostate détecté en clinique, en particulier chez les hommes qui affichent un faible taux de 25-dihydroxycholécalciférol (RC = 0,41). Dans une étude complémentaire, l'effet protecteur observé a été attribué à des taux saisonniers plus faibles de 1,25-D chez les cas en été¹⁶⁷. Une étude cas-témoins au sein d'une cohorte effectuée par la suite¹⁶⁸ n'a pas permis cependant de corroborer ces résultats. Des taux plus élevés de 1,25-D ou de 25-dihydroxycholécalciférol n'étaient pas associés à une réduction du risque de cancer de la prostate, mais une association inverse non significative (RC = 0,67) a été observée chez les hommes qui se retrouvaient à la fois dans le quartile le plus élevé pour les deux métabolites comparativement à ceux qui se situaient, dans les deux cas, dans le dernier quartile. Une étude d'envergure plus limitée des concentrations sériques des métabolites de la vitamine D avant le diagnostic¹⁶⁹ n'a pas non plus réussi à confirmer les résultats obtenus par Corder et coll.¹⁶⁵.

Certains évoquent la possibilité que les effets protecteurs potentiels du 1,25-D soient limités au 1,25-D libre biologiquement actif¹⁷⁰. On peut estimer le taux de 1,25-D libre en divisant la concentration totale de 1,25-D par la concentration des protéines liant la vitamine D¹⁷¹. Une étude cas-témoins effectuée par Schwartz et coll.¹⁷² a révélé que les hommes atteints d'un cancer de la prostate présentaient des taux sériques significativement plus faibles de 1,25-D libre. En revanche, Corder et coll.¹⁶⁷ n'a pas décelé de baisse de la concentration sérique de 1,25-D libre chez les hommes souffrant de cette forme de cancer, alors que Gann et coll.¹⁶⁸ a obtenu des taux réduits de 1,25-D (diminution non significative) parmi les cas de cancer de la prostate de plus de 61 ans (RC = 0,65). D'autres recherches s'imposent sur la relation entre les métabolites de la vitamine D et le cancer de la prostate.

Alcool

Selon des études montrant que l'alcool peut accroître la clairance métabolique de la testostérone, l'alcool jouerait un rôle protecteur biologiquement plausible dans le développement du cancer de la prostate¹⁷³. Pratiquement toutes les études effectuées ont cependant révélé une absence de relation en général^{98,110,111,113,128,135,174-81}  . Une étude cas-témoins récente fait cependant exception¹⁸² : des risques significativement élevés ont été observés chez ceux qui buvaient 22 à 56 consommations par semaine (RC = 1,4; IC à 95 % = 1,0-1,8) et 57 consommations ou plus par semaine (RC = 1,9; IC à 95 % = 1,3-2,7) comparativement aux abstinents.

Tabagisme

De nombreuses études cas-témoins ont été effectuées sur la cigarette et le cancer de la prostate^{66,112,113,128,152,174,176,177,180,183-94}   , mais seulement cinq ont fait état d'une association statistiquement significative^{180,183,185,192}  ou d'un écart «marqué» dans la proportion de fumeurs entre les cas et les témoins¹⁸⁴. Si plusieurs de ces études n'ont pas détecté d'association, c'est peut-être dû en grande partie au fait que leurs témoins étaient choisis parmi des patients hospitalisés; les cinq études mentionnées ci-dessus ont sélectionné leurs témoins dans la population. Même si l'on a signalé une augmentation des risques dans le cas des personnes qui fumaient au moment de l'étude (fumeurs) (RC = 1,5; IC à 95 % = 1,0-2,4) et qui fumaient autrefois (ex-fumeurs) (RC = 1,4; IC à 95 % = 1,0-1,5) 40 cigarettes ou plus par jour, le fait que les résultats ne concordent pas dans certains sous-groupes de la population et l'absence d'une tendance bien marquée relativement à l'effet de la consommation de tabac ont amené Hayes et coll.¹⁹² à remettre en question l'existence d'une association causale.

Les premières études de cohortes sur la cigarette et la mortalité par cancer de la prostate^{98,135,136,195-7}  étaient relativement modestes et, à une exception près¹³⁵, n'ont pas observé d'association entre ces deux variables chez les fumeurs ou les ex-fumeurs de cigarettes comparativement aux personnes n'ayant jamais fumé. Bien qu'ils aient signalé une augmentation du risque de l'ordre de 80 %, Hsing et coll.¹³⁵ n'ont pas réussi à prouver l'existence d'une tendance à ce qui a trait à l'effet. Trois de ces études^98,195,197 ont également examiné le nombre de cigarettes alors consommées sans pour autant relever d'association.

Depuis 1991, les résultats de quatre études de cohortes d'envergure portant sur plus de 500 décès par cancer de la prostate ont été publiés. Une augmentation générale statistiquement significative du risque, de l'ordre de 20 à 35 %, a été constatée dans trois de ces études^198-200. Dans un cas¹⁹⁹, une tendance relative à l'effet a été notée, les personnes qui fumaient au moins 40 cigarettes par jour affichant le risque le plus élevé (RR = 1,5; IC à 95 % = 1,2-1,9). Un effet moindre a été observé dans le cas des ex-fumeurs (RR = 1,13; IC à 95 % = 1,03-1,24). La quatrième étude²⁰¹, où l'on a suivi pendant 40 ans près de 35 000 médecins britanniques de sexe masculin, a révélé que les taux de mortalité par cancer de la prostate étaient pratiquement identiques chez les fumeurs et chez ceux qui n'avaient jamais fumé.

Les résultats d'études de cohortes sur le tabagisme et l'incidence du cancer de la prostate sont contradictoires. Trois études^102,110,202 , dont une étude norvégienne de très grande envergure²⁰², n'ont relevé aucune association, alors que deux autres ont détecté une relation positive statistiquement significative^175,181. Dans l'Iowa 65+ Rural Health Study¹⁸¹, les sujets qui fumaient 20 cigarettes ou plus par jour couraient un risque près de trois fois plus élevé que les non-fumeurs. L'association positive observée par Hiatt et coll.¹⁷⁵ ne s'appliquait qu'aux personnes qui fumaient plus d'un paquet de cigarettes par jour.

Au début de 1996, les participants à une conférence internationale de concertation sur le tabagisme et le cancer de la prostate ont convenu unanimement qu'on ne disposait pas de données suffisantes à l'appui d'une association entre le tabagisme et l'incidence du cancer de la prostate²⁰³. Les résultats contradictoires des études d'incidence alliées aux conclusions d'études de mortalité dans de vastes cohortes ont amené Rodriguez et coll.²⁰⁰ à émettre l'hypothèse que le tabac peut nuire à la survie des patients souffrant d'un cancer de la prostate.

Activité sexuelle

Même s'il a été amplement étudié, le rôle de l'activité sexuelle dans le développement du cancer de la prostate demeure obscur. Les facteurs hormonaux comme les agents infectieux ont été évoqués comme facteurs de risque de cancer de la prostate. Key²⁰⁴ a compilé les résultats d'un certain nombre d'études et a constaté que le risque relatif était élevé pour certaines variables comme le jeune âge lors des premières relations sexuelles, le nombre élevé de partenaires sexuels et les antécédents de maladie transmise sexuellement. Par ailleurs, une étude a également montré que la fréquence du cancer de la prostate était aussi élevée chez les hommes célibataires que dans l'ensemble de la population²⁰⁵.

Vasectomie

Aucune étude portant sur la relation entre la vasectomie et le cancer de la prostate n'a encore réussi à établir de tendance. Giovannucci et ses collègues ont constaté que les risques relatifs étaient significativement élevés, se situant à environ 1,6, dans une étude rétrospective²⁰⁶ et une étude prospective de cohorte²⁰⁷. Sidney²⁰⁸, pour sa part, n'a détecté aucune association, ce qui a été confirmé dans un second rapport présenté au terme d'un plus long suivi²⁰⁹. Dans une étude cas-témoins multiethnique et d'une très grande envergure effectuée aux États-Unis et au Canada, aucune association significative n'a été relevée entre la vasectomie et le risque de cancer de la prostate²¹⁰. Trois rapports précédents^211-213 avaient abouti à la même conclusion.

S'il est vrai que leur étude ne portait que sur cinq cas de cancer de la prostate qui avaient déjà subi une vasectomie, Ross et coll. ²¹⁴ ont constaté que la vasectomie était associée à une réduction du risque. Par ailleurs, une étude menée en Chine et utilisant comme témoins des personnes du même quartier a fait état d'une association positive étroite, alors que Rosenberg et coll. ²¹⁶, dans le cadre d'un exercice visant à générer des hypothèses, a obtenu des estimations de risque importantes, peu importe que les cas aient été comparés à des témoins cancéreux ou non cancéreux. D'autres études cas-témoins ont signalé une augmentation des risques, qui variaient entre 40 et 70 %^185,217,218.

Un des principaux problèmes associés à l'étude du lien entre la vasectomie et le cancer de la prostate tient au biais de détection²¹⁰. Les hommes vasectomisés peuvent être plus nombreux à consulter par la suite un urologue, ce qui accroît la probabilité qu'un cancer de la prostate soit diagnostiqué²¹⁹. En outre, alors que la plupart des études se sont fiées aux déclarations des personnes disant avoir subi une vasectomie, aucune étude effectuée jusqu'à maintenant n'a confirmé ces déclarations en dépouillant les archives médicales²¹⁰. De nombreuses études reposent aussi sur les déclarations des sujets concernant leur état de santé, bien qu'il semble que les déclarations concernant les antécédents de cancer de la prostate ne soient pas toujours exactes²²⁰. Howards²²¹ a passé en revue les divers mécanismes possibles et conclu qu'il est peu probable qu'un mécanisme biologique puisse expliquer la relation entre la vasectomie et le cancer de la prostate.

Dépistage et diagnostic

Comme il ressort de la section précédente, les facteurs de risque modifiables n'ont pas été bien circonscrits, de sorte qu'il n'existe pas encore de mesures pour prévenir le cancer de la prostate. L'attention a donc surtout été concentrée sur l'utilisation des mesures de détection précoce pour lutter contre cette maladie. Le diagnostic du cancer repose habituellement sur l'examen histologique des tissus prostatiques prélevés lors d'une biopsie à l'aiguille. Au nombre des tests qui permettent d'affirmer le diagnostic figurent le toucher rectal (TR), l'échographie transrectale (ETR) et le dosage de l'antigène prostatique spécifique (APS). Tout un débat a été soulevé concernant la pertinence de ces tests utilisés comme outils de dépistage chez les hommes asymptomatiques, surtout parce que l'on ne sait pas si la détection précoce de cette forme de cancer peut réellement influer sur l'histoire naturelle et l'issue de la maladie.

Le toucher rectal est la technique le plus couramment utilisée, bien que son efficacité n'ait jamais été systématiquement évaluée et qu'on ignore si un dépistage annuel systématique au moyen du TR contribue à réduire la mortalité par cancer de la prostate^222,223. Cette technique peut ne pas permettre de détecter les petites tumeurs dans certaines sections de la prostate, et la qualité du test est fonction de l'habilité et de l'expérience de l'examinateur²⁶. L'échographie transrectale n'est pas habituellement considérée comme un bon test de dépistage, principalement en raison de son faible degré de sensibilité et de spécificité, de son caractère invasif et de son coût. On s'en sert en général comme test diagnostique de confirmation et comme guide pour la biopsie lorsque le toucher rectal ou le dosage de l'APS évoquent la possibilité d'une tumeur²⁶.

L'APS est une protéine présente dans les cellules épithéliales de la prostate qui est sécrétée dans le liquide séminal. Il peut être détecté dans le sérum au moyen de dosages immunologiques; les concentrations sériques sont élevées en présence d'une hypertrophie bénigne de la prostate et d'un cancer de la prostate²²⁴. Une surveillance systématique des concentrations d'APS est effectuée après le traitement pour évaluer le risque de récidive et l'efficacité du traitement²²⁵, mais parce que ce test est simple, peu coûteux et ne demande pas d'habileté spéciale, on s'y intéresse actuellement beaucoup aux fins de la détection précoce du cancer de la prostate^226,227. Des données indiquent que l'utilisation de ce test permet de détecter un plus grand nombre de cancers de la prostate débutants^226,228-231. Catalona et coll.²²⁸ ont constaté que la proportion de tumeurs détectées à différents stades variait selon qu'un dosage de l'APS ou un toucher rectal était effectué : tumeur limitée à la prostate, 51 % contre 34 %; envahissement capsulaire localisé, 15 % contre 23 %; envahissement capsulaire étendu, 24 % contre 43 %; envahissement des vésicules séminales, 6 % contre 14 %; et atteinte ganglionnaire, 4 % contre 7 %.

La sensibilité du dosage de l'APS comme méthode de détection du cancer de la prostate se situe entre 70 et 80 %^226,232,233 ; autrement dit, environ un cas de cancer de la prostate sur quatre ne sera pas diagnostiqué lorsque cette méthode de dépistage est utilisée auprès d'une population asymptomatique. La valeur prédictive positive du dosage de l'APS comme méthode de détection du cancer de la prostate varie entre 28 et 35 %^226,228,232. Cette faible valeur dénote un faible taux de spécificité, qui s'explique en partie par l'observation de taux élevés d'APS chez les hommes qui souffrent d'autres troubles prostatiques, tels qu'une hypertrophie bénigne. Par conséquent, environ trois hommes sur quatre qui affichent un taux élevé d'APS obtiendront des résultats négatifs aux épreuves diagnostiques complémentaires²²⁶. Bien que cette méthode permette de détecter de nombreux cancers à un stade précoce, son utilisation très répandue contribue à multiplier les biopsies inutiles et n'empêche pas plusieurs cancers de passer inaperçus. De plus, rien n'indique actuellement que le dépistage du cancer de la prostate au moyen d'un dosage de l'APS réduira la mortalité attribuable à cette maladie. Des essais comparatifs randomisés doivent être effectués pour éviter les biais inhérents aux études d'observation (p. ex., biais liés à la sélection, à la durée et au délai d'exécution). Des études sont en cours aux États-Unis et en Europe^234,235, mais on ne pourra obtenir de résultats définitifs avant quelques années.

On ne s'accorde pas pour le moment sur la pertinence du dosage de l'APS dans le cadre d'un dépistage systématique effectué dans la population en général. Le tableau 5 donne un aperçu des lignes directrices établies par des organisations nord-américaines pour le dépistage du cancer de la prostate. Des lignes directrices fondées sur des preuves telles que celles formulées par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique et l'US Preventive Services Task Force ne recommandent pas le recours systématique au dosage de l'APS comme méthode de dépistage du cancer de la prostate. Aucun de ces groupes n'estime que les données actuellement disponibles justifient l'utilisation de cet outil de détection dans l'ensemble de la population, principalement en raison de sa spécificité relativement faible et du risque de détecter des tumeurs indolentes qui ne progresseraient pas^236,237.

Traitement

Diverses modalités thérapeutiques sont utilisées pour contrôler le cancer de la prostate. La prostatectomie radicale (intervention qui comporte, de préférence, la préservation des nerfs et qui est associée à de plus faibles taux d'effets secondaires) ou la radiothérapie ont une visée curative chez les hommes porteurs d'une tumeur localisée. L'hormonothérapie cytoréductrice, à base d'antiandrogènes, est aussi parfois utilisée comme traitement complémentaire dans ces cas. Une irradiation locale (pour les extensions régionales) et le blocage androgénique partiel ou complet (obtenu par castration chimique ou chirurgicale) constituent les principaux traitements dans les cancers avancés. On peut avoir recours à la chirurgie pour la stadification des tumeurs. L'administration intermittente d'hormones ou d'antiandrogènes peut accroître l'efficacité du traitement hormonal. Le strontium injecté par voie parentérale peut agir spécifiquement sur la douleur osseuse.

Nous ne pouvons, dans le cadre de cette série de monographies, examiner en détail les modalités thérapeutiques employées pour chaque stade d'évolution du cancer de la prostate. Le lecteur est prié de se reporter aux analyses approfondies qui ont déjà été effectuées^20,27. Bien qu'on s'entende en général sur un certain nombre de paramètres pour les traitements initiaux de divers stades du cancer chez les hommes, il existe encore de grandes zones d'ombre. On se demande notamment si dans les cancers débutants, la chirurgie, la radiothérapie ou le report à plus tard du traitement n'est pas préférable, si un blocage androgénique est indiqué lorsque l'extension métastatique est minimale et quelle est la meilleure façon de prendre en charge les cancers avancés réfractaires au blocage androgénique. Tous les traitements actifs s'accompagnent d'une certaine morbidité : par exemple, l'impuissance (chez au moins 20 à 40 % des cas) et l'incontinence (chez 5 à 25 % des cas) sont fréquentes après une radiothérapie et une chirurgie des cancers peu évolués²³⁸), et les troubles de l'érection sont inévitables après le traitement hormonal d'un cancer avancé.

Les hommes atteints d'un cancer de la prostate doivent donc composer avec la part d'incertitude liée à chacune des modalités thérapeutiques, qui comportent toutes des risques importants d'effets secondaires.

Conclusions et recommandations

Le contrôle du cancer de la prostate pose des problèmes. C'est dû en partie au fait que l'incidence du cancer de la prostate et la mortalité qui y est associée varient de façon marquée d'un pays à l'autre et que, comme l'ont montré des études sur les migrants, on croit en général que les facteurs liés au comportement jouent un rôle important dans l'étiologie du cancer de la prostate. Malheureusement, malgré les nombreuses études épidémiologiques effectuées sur le cancer de la prostate, aucun facteur de risque modifiable généralisé et connu n'a été identifié, à l'exception peut être de la consommation de graisses d'origine animale. Qu'est-ce qui explique l'échec de l'épidémiologie?

Cela tient peut-être au fait que l'épidémiologie est un instrument assez grossier pour l'examen de ce qui pourrait s'avérer une étiologie inhabituellement complexe. La plupart des études épidémiologiques du cancer de la prostate ont beaucoup de difficulté à caractériser l'exposition et la maladie. Si l'on veut en arriver à ce que les résultats d'études épidémiologiques concordent, il faudra peut-être mieux comprendre l'interaction des nombreux facteurs génétiques (tels que la 5-alpharéductase) et des facteurs environnementaux (comme les graisses alimentaires, la vitamine A et la cigarette). L'obtention de renseignements adéquats sur le stade d'évolution des cancers de la prostate qui font défaut dans la plupart des études épidémiologiques, devrait permettre de tenir compte des biais possibles liés au regroupement des cancers sans intérêt clinique avec ceux qui peuvent fournir des indices utiles quant à l'étiologie de cette maladie.

Le dépistage continue de susciter des controverses de même que l'effet du traitement sur l'espérance et la qualité de vie. De toute évidence, d'autres recherches s'imposent. Un Forum national sur le cancer de la prostate, tenu à Toronto au début de 1997, s'est penché sur ces questions²³⁹. Au nombre des recommandations formulées par les participants à ce forum, citons l'élaboration d'un programme intégré de recherche qui rend compte de l'importance de la maladie. Dans un premier temps, on a proposé qu'un essai comparatif randomisé soit effectué au Canada sur le dépistage du cancer de la prostate par dosage de l'APS afin de régler la question de l'utilisation de l'APS comme outil de dépistage. Il faut de plus des instruments pour surveiller l'effet des changements dans les méthodes de dépistage, les conséquences de l'établissement de diagnostics plus précoces et les résultats des changements dans le traitement. Pour ce faire, le Forum a recommandé la création d'un registre de données sur les résultats, de même qu'une sérothèque et une banque de tissus pour le cancer de la prostate.

L'application de ces recommandations devrait nous aider à mieux comprendre l'épidémiologie du cancer de la prostate et à éliminer la controverse entourant son dépistage.

Références

1. Seidman-Ripley J, Huang J. Série de monographies sur les maladies liées au vieillissement: IV. Hyperplasie (ou hypertrophie) bénigne de la prostate. Maladies chroniques au Canada 1993;14(4):144-51.

2. Morgan P. The Canadian Medical Association home medical encyclopedia. Montreal: Reader's Digest Association (Canada) Ltd, 1992:830.

3. Congress of the United States, Office of Technology Assessment. Costs and effectiveness of prostate cancer screening in elderly men. Bethesda (MA): Office of Technology Assessment, 1995.

4. Watanabe H. Natural history of benign prostatic hypertrophy. Ultrasound Med Biol 1986;12:567-71.

5. Walsh PC. Benign prostatic hyperplasia. Dans: Harrison JH, rédacteur. Campbell's urology. 5^e éd. Philadelphia: WB Saunders, 1986:1248-65.

6. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck manual of diagnosis and therapy. 16^e éd. Rahway (NJ): Merck Research Laboratories, 1992:1750.

7. Brawn PN. Adenosis of the prostate: a dysplastic lesion that can be confused with prostate adenocarcinoma. Cancer 1982;49:826-33.

8. Bostwick DG. Premalignant lesions of the prostate. Semin Diagn Pathol 1988;5:240-53.

9. Haggman MJ, Macoska JA, Wojno KJ, Oesterling JE. The relationship between prostatic intraepithelial neoplasia and prostate cancer: critical issues. J Urol 1997;158:12-22.

10. Gaudin PB, Epstein JI. Adenosis of the prostate: histologic features in transurethral resection specimens. Am J Surg Pathol 1994;18:863-70.

11. Bostwick DG. High grade prostatic intraepithelial neoplasia. the most likely precursor of prostate cancer. Cancer 1995;75:1823-36.

12. Brawer MK, Bigler SA, Sohlberg OE, Nagle RB, Lange PH. Significance of prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy. Urology 1991;38:103-7.

13. Weinstein MH, Epstein JI. Significance of high-grade intraepithelial neoplasia on needle biopsy. Hum Pathol 1993;24:624-9.

14. Keetch DW, Humphrey P, Stahl D, Smith DS, Catalona WJ. Morphometric analysis and clinical follow-up of isolated prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsy of the prostate. J Urol 1995;154:347-51.

15. Davidson D, Bostwick DG, Qian J, et al. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for adenocarcinoma: predictive accuracy in needle biopsies. J Urol 1995;154:1295-9.

16. Berner A, Skjorten FJ, Fossa SD. Follow-up of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996;30:256-60.

17. Kovi J, Mostofi FK, Heshmat MY, Enterline JP. Large acinar atypical hyperplasia and carcinoma of the prostate. Cancer 1988;61:555-61.

18. Sakr WA, Haas GP, Cassin BJ, Pontes JE, Crissman JD. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 1993;150:379-85.

19. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;8:439-43.

20. Klotz LH. Managing prostate cancer. Toronto: Canadian Urologic Oncology Group, Grosvenor House Press, 1992.

21. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer, 1996. Toronto: INCC, 1996.

22. Jewett HJ. The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol Clin North Am 1975;1:105-24.

23. Prostate. Dans: Beahrs OH, et al, rédacteurs. Manual for staging of cancer / America Joint Committee on Cancer. 4^e éd. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1992:181-3.

24. Jones WG, Smith PH. Cancer of the prostate. Dans: Love RR, et al, rédacteurs. Manual of clinical oncology. 6^e éd. Springer Verlag, 1994:413.

25. Murphy WM. Urological pathology. WB Saunders, 1989:181.

26. PDQ United States National Cancer Institute Information Associate Program, 1997. [Pour plus d'information communiquez avec PDQ, 9030 Old Georgetown Road, Bethesda, Maryland 20814-1519; Tél: 301-496-7600].

27. Gittes RF. Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991;324:236-45.

28. Paulson DF, Maul JW, Walther PJ. Radical prostatectomy for clinical stage T1-2NOMO prostatic adenocarcinoma; long term results. J Urol 1990;144:1180-4.

29. Chodak CW, Thisted RA, Gerber GS, et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242-8.

30. McNeal JE, Bostwick DG, Kindrachuck RA, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Patterns of progression in prostate cancer. Lancet 1986;1(8472):60-3.

31. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974;111:58-64.

32. Gleason DF. Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. Dans: Tannenbaum M, rédacteur. Urologic pathology: the prostate. Philadelphia: Lea and Febiger, 1977:171-97.

33. Horash KA. Natural history of prostate cancer: B. Imaging technique, radiotherapy, and management issues. Prog Clin Biol Res 1987;243B:289-320.

34. Morse RM, Resnick MI. Detection of clinically occult prostate cancer. Urol Clin North Am 1990;17:567-74.

35. Thompson IM, Zeidman EJ. Extended follow-up of stage Al carcinoma of prostate. Urology 1989;33:455-8.

36. Roy CR II, Horne D, Raife M, Pienkos E. Incidental carcinoma of prostate: long-term follow-up. Urology 1990;36:210-3.

37. Scardino PT. Early detection of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989;16:635-55.

38. Breslow N, Chan CW, Dhom G, et al. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. Int J Cancer 1977;20:680-8.

39. Guileyardo JM, Johnson WD, Welsh RA, Akazaki K, Correa P. Prevalence of latent prostate carcinoma in two U.S. populations. J Natl Cancer Inst 1980;65:311-4.

40. Muir C, Waterhouse J, Mack T, et al, rédacteurs. Cancer incidence in five continents, Vol V. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1987; IARC Scientific Pub No 88.

41. American Cancer Society. Cancer facts and figures-1997. Atlanta (GA): American Cancer Society, 1997.

42. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL et al, rédacteurs. Cancer incidence in five continents, Vol VI. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1992; IARC Scientific Pub No 120.

43. Dijkman GA, Debruyne FMJ. Epidemiology of prostate cancer. Eur Urol 1996;30:281-95.

44. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer, 1997. Toronto: INCC, 1997.

45. Morrison HI, MacNeill IB, Miller D, Levy I, Xie L, Mao Y. The impending Canadian prostate cancer epidemic. Can J Public Health 1995;86:274-8.

46. Levy I. Prostate cancer: the epidemiologic perspective. Can J Oncol 1994;(4 Suppl 1):4-7.

47. Statistique Canada. Cancer au Canada 1991. Ottawa, 1995; Cat. 82-218.

48. Levy I, Gibbons L, Collins JP, Perkins DG, Mao Y. Prostate cancer trends in Canada: rising incidence or increased detection? Can Med Assoc J 1993;149:617-24.

49. Newman J. Epidemiology, diagnosis and treatment of prostate cancer. Radiol Technol 1996;68:39-64.

50. Higgins ITT. The epidemiology of cancer of the prostate. J Chronic Dis 1975;28:343-8.

51. Ross RK, Schottenfeld D. Prostate cancer. Dans: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, rédacteurs. Cancer epidemiology and prevention. 2^e éd. New York: Oxford University Press; 1996:1180-206.

52. Kuroishi T, Hayakawa N, Kurihara M, Aoki K. Cancer mortality in 33 countries of the world (1953-1987). Gann Monograph on Cancer Research 1994;41:167-230.

53. Feightner JW. Le dépistage du cancer de la prostate. Dans: Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ottawa: Santé Canada, 1994:812-23; Cat. H21117/1994F.

54. Hanash KA. Natural history of prostatic cancer. Prog Clin Biol Res 1987;243B:289-320.

55. Zaridze DG, Boyle P. Cancer of the prostate: epidemiology and aetiology. Br J Urol 1987;59:493-502.

56. Franks LM. Latent carcinoma of the prostate. J Pathol Bacteriol 1954;68:603-16.

57. Dhom G. Epidemiologic aspects of latent and clinically manifest carcinoma of the prostate. J Cancer Res Clin Oncol 1983;106:210-18.

58. Mao Y, Morrison H, Semenciw R, Robson D, Wigle D. The prevalence of cancer in Canada. Can J Public Health 1991;82:61-2.

59. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer, 1995. Toronto: INCC, 1995:64.

60. Cannon L, Bishop DT, Skolnick M, Hunt S, Lyon JL, Smart CR. Genetic epidemiology of prostate cancer in the Utah Mormon genealogy. Cancer Surv 1982;1:47-69.

61. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Family history and risk of prostate cancer. Prostate 1990;17:337-47.

62. Spitz MR, Currier RD, Fueger JJ, Babaian RJ, Newell GR. Familial patterns of prostate cancer: a case-control analysis. J Urol 1991;146:1305-7.  

63. Whittemore AS, Wu AH, Kolonel LN, et al. Family history and prostate cancer risk in black, white, and Asian men in the United States and Canada. Am J Epidemiol 1995;141:732-40.  

64. Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Family history and prostate cancer risk. Am J Epidemiol 1996;144:1041-7.

65. Ghadirian P, Cadotte M, Lacroix A, Perret C. Family aggregation of cancer of the prostate in Quebec: the tip of the iceberg. Prostate 1991;19:43-52.  

66. Fincham SM, Hill GB, Hanson J, Wijayasinghe C. Epidemiology of prostatic cancer: a case-control study. Prostate 1990;17:189-206.  

67. McLellan DL, Norman RW. Hereditary aspects of prostate cancer. Can Med Assoc J 1995;153:895-900.  

68. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Walsh PC. Mendelian inheritance of familial prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:3367-71.  

69. Skowronski RJ, Peehl DM, Feldman D. Vitamin D and prostate cancer: 1,25-dihydroxyvitamin D₃ receptors and actions in human prostate cancer cell lines. Endocrinol 1993;132:1952-60.

70. Statistique Canada. Projections démographiques pour le Canada, les provinces et les territoires, 1989-2011. Ottawa, 1990; Cat. 91-520.

71. Stellman SD, Wang QS. Cancer mortality in Chinese immigrants to New York City. Comparison with Chinese in Tianjin and with United States-born Whites. Cancer 1994;73:1270-5.

72. Nomura AMY, Kolonel LN. Prostate cancer: a current perspective. Epidemiol Rev 1991;13:200-27.  

73. Carter BS, Carter HB, Isaacs JT. Epidemiologic evidence regarding predisposing factors to prostate cancer. Prostate 1990;16:187-97.  

74. Pienta KJ, Esper PS. Risk factors for prostate cancer. Ann Intern Med 1993;118:793-803.  

75. Henderson BE, Ross RK, Pike MC, Casagrande JT. Endogenous hormones as a major factor in human cancer. Cancer Res 1982;42:3232-9.  

76. Ross R, Bernstein L, Judd H, Hanisch R, Pike M, Henderson B. Serum testosterone levels in healthy young black and white men. J Natl Cancer Inst 1986;76:45-8.  

77. Nomura A, Heilbrun LK, Stemmermann GN, et al. Prediagnostic serum hormones and the risk of prostate cancer. Cancer Res 1988;48:3515-7.  

78. Barrett-Conner E, Garland C, McPhillips JB, et al. A prospective, population-based study of androstenedione, estrogens and prostatic cancer. Cancer Res 1990;50:169-73.  

79. Hsing AW, Comstock GW. Serological precursors of cancer: serum hormones and risk of subsequent prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:27-32.  

80. Nomura AMY, Stemmermann GN, Chyou P, Henderson BE, Stanczyk FZ. Serum androgens and prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:621-5.  

81. Ross RK, Bernstein L, Lobo RA, et al. 5-alpha-reductase activity and risk of prostate cancer among Japanese and US white and black males. Lancet 1992;339:887-9.  

82. Meikle AW, Smith JA, Stringham JD. Production, clearance, and metabolism of testosterone in men with prostatic cancer. Prostate 1987;10:25-31.  

83. Coleman M, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard H, rédacteurs. Time trends in cancer incidence and mortality. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1993; IARC Scientific Pub No 121.

84. Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. I. Mortality from cancer and other diseases among Japanese in the United States. J Natl Cancer Inst 1968;40:43-68.

85. Locke FB, King H. Cancer mortality risk among Japanese in the United States. J Natl Cancer Inst 1980;65:1149-56.

86. Yu H, Harris RE, Gao YT, Gao R, Wynder EL. Comparative epidemiology of cancers of the colon, rectum, prostate and breast in Shanghai, China versus the United States. Int J Epidemiol 1991;20:76-81.  

87. Blair A, Zahm SH. Cancer among farmers. Occup Med 1991;6:335-54.  

88. Morrison H, Savitz D, Semenciw R, et al. Farming and prostate cancer mortality. Am J Epidemiol 1993;137:270-80.

89. Committee to Review the Health Effects in Vietnam Veterans of Exposure to Herbicides (Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine). Veterans and agent orange: update 1996. Washington (DC): National Academy Press, 1996.

90. International Agency for Research on Cancer. The rubber industry. Lyon: IARC, 1982; IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks of Chemicals to Humans, Vol 28.

91. Piscator M. Role of cadmium in carcinogenesis with special reference to cancer of the prostate. Environ Health Perspect 1981;40:107-20.  

92. Kerr WK, Keresteci AG, Mayoh H. The distribution of zinc within the human prostate. Cancer 1960;13:550-4.

93. Elghany NA, Schumacher MC, Slattery ML, West DW, Lee JS. Occupation, cadmium exposure, and prostate cancer. Epidemiology 1990;1:107-15.  

94. Lee IM, Paffenbarger RS Jr, Hsieh CC. Physical activity and risk of prostatic cancer among college alumni. Am J Epidemiol 1992;135:169-79.  

95. Hsing AW, McLaughlin JK, Zheng W, Gao YT, Blot WJ. Occupation, physical activity, and risk of prostate cancer in Shanghai, People's Republic of China. Cancer Causes Control 1994;5:136-40.  

96. Albanes D, Blair A, Taylor PR. Physical activity and risk of cancer in the NHANES I population. Am J Public Health 1989;79:744-50.  

97. Thune I, Lund E. Physical activity and the risk of prostate and testicular cancer: a cohort study of 53,000 Norwegian men. Cancer Causes Control 1994;5:549-56.  

98. Whittemore AS, Paffenbarger RS Jr, Anderson K, Lee JE. Early precursors of site-specific cancers in college men and women. J Natl Cancer Inst 1985;74:43-51.  

99. Polednak AP. College athletics, body size, and cancer mortality. Cancer 1976;38:382-7.  

100. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL. Physical activity and incidence of cancer in diverse populations: a preliminary report. Am J Clin Nutr 1987;45:312-7.  

101. Whittemore AS, Kolonel LN, Wu AH, et al. Prostate cancer in relation to diet, physical activity, and body size in blacks, whites, and Asians in the United States and Canada. J Natl Cancer Inst 1995;87:652-61.  

102. Severson RK, Nomura AMY, Grove JS, Stemmermann GN. A prospective study of demographics, diet, and prostate cancer among men of Japanese ancestry in Hawaii. Cancer Res 1989;49:1857-60.  

103. Dosemeci M, Hayes RB, Vetter R, et al. Occupational physical activity, socioeconomic status, and risks of 15 cancer sites in Turkey. Cancer Causes Control 1993;4:313-21.  

104. Vena JE, Graham S, Zielzny M, Brasure J, Swanson MK. Occupational exercise and risk of cancer. Am J Clin Nutr 1987;45:318-27.  

105. Brownson RC, Chang JC, Davis JR, Smith CA. Physical activity on the job and cancer in Missouri. Am J Public Health 1991;81:639-42.  

106. Le Marchand L, Kolonel LN, Yoshizawa CN. Lifetime occupational physical activity and prostate cancer risk. Am J Epidemiol 1991;133:103-11.  

107. Talamini R, La Vecchia C, Decarli A, Negri E, Franceschi S. Nutrition, social factors and prostatic cancer in a northern Italian population. Br J Cancer 1986;53:817-21.  

108. Severson RK, Grove JS, Nomura AMY, Stemmermann GN. Body mass and prostatic cancer: a prospective study. BMJ 1988;297:713-5.  

109. Hayes RB, de Jong FH, Raatgever J, et al. Physical characteristics and factors related to sexual development and behaviour and the risk for prostatic cancer. Eur J Cancer Prev 1992;1:239-45.  

110. Mills PK, Beeson WL, Phillips RL, Fraser GE. Cohort study of diet, lifestyle, and prostate cancer in Adventist men. Cancer 1989;64:598-604.  

111. Le Marchand L, Kolonel LN, Wilkens LR, Myers BC, Hirohata T. Animal fat consumption and prostate cancer: a prospective study in Hawaii. Epidemiology 1994;5:276-82.  

112. Wynder EL, Mabuchi K, Whitmore WF Jr. Epidemiology of cancer of the prostate. Cancer 1971;28:344-60.  

113. Ross RK, Shimizu H, Paganini-Hill A, Honda G, Henderson BE. Case-control studies of prostate cancer in blacks and whites in southern California. J Natl Cancer Inst 1987;78:869-74.

114. Graham S, Haughey B, Marshall J, et al. Diet in the epidemiology of carcinoma of the prostate gland. J Natl Cancer Inst 1983;70:687-92.  

115. Kolonel LN, Yoshizawa CN, Hankin JH. Diet and prostatic cancer: a case-control study in Hawaii. Am J Epidemiol 1988;127:999-1012.  

116. Garn SM, Leonard WR, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr 1986;44:996-7.

117. Kolonel LN. Nutrition and prostate cancer. Cancer Causes Control 1996;7:83-94.  

118. Berg JW. Can nutrition explain the pattern of international epidemiology of hormone-dependent cancers? Cancer Res 1975;35:3345-50.  

119. Rohan TE, Howe GR, Burch JD, Jain M. Dietary factors and risk of prostate cancer: a case-control study in Ontario, Canada. Cancer Causes Control 1995;6:145-54.  

120. West DW, Slattery ML, Robison LM, French TK, Mahoney AW. Adult dietary intake and prostate cancer risk in Utah: a case-control study with special emphasis on aggressive tumors. Cancer Causes Control 1991;2:85-94.  

121. Andersson SO, Wolk A, Bergstrom R, et al. Energy, nutrient intake and prostate cancer risk: a population-based case-control study in Sweden. Int J Cancer 1996;68:716-22.  

122. Ghadirian P, Lacroix A, Maisonneuve P, et al. Nutrition factors and prostate cancer: a case-control study of French Canadians in Montreal, Canada. Cancer Causes Control 1996;7:428-36.

123. Ohno Y, Yoshida O, Oishi K, Okada K, Yamabe H, Schroeder FH. Dietary b-carotene and cancer of the prostate: a case-control study in Kyoto, Japan. Cancer Res 1988;48:1331-6.

124. Willett WC. Nutritional epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990:250.

125. Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special references to dietary practices. Int J Cancer 1975;15:617-31.

126. Howell MA. Factor analysis of international cancer mortality data and per capita food consumption. Br J Cancer 1974;29:328-36.

127. Blair A, Fraumeni JF Jr. Geographic patterns of prostate cancer in the United States. J Natl Cancer Inst 1978;61:379-84.

128. Walker ARP, Walker BF, Tsotetsi NG, Sebitso C, Siwedi D, Walker AJ. Case-control study of prostate cancer in black patients in Soweto, South Africa. Br J Cancer 1992;65:438-41.

129. Talamini R, Franceschi S, La Vecchia C, Serraino D, Barra S, Negri E. Diet and prostate cancer: a case-control study in Northern Italy. Nutr Cancer 1992;18:277-86.

130. Mettlin C, Selenskas S, Natarajan N, Huben R. Beta-carotene and animal fats and their relationship to prostate cancer risk. Cancer 1989;64:605-12.

131. Heshmat MY, Kaul L, Kovi J, et al. Nutrition and prostate cancer: a case-control study. Prostate 1985;6:7-17.

132. Schuman LM, Mandel JS, Radke A, Seal U, Halberg F. Some selected features of the epidemiology of prostatic cancer: Minneapolis-St Paul, Minnesota case-control study, 1976-1979. Dans: Magnus K, rédacteur. Trends in cancer incidence: causes and practical implications. Washington: Hemisphere Publishing Corporation; 1982:345-54.

133. Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, et al. A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:1571-9.

134. Snowden DA, Phillips RL, Choi W. Diet, obesity, and risk of fatal prostate cancer. Am J Epidemiol 1984;120:244-250.

135. Hsing AW, McLaughlin JK, Schuman LM, et al. Diet, tobacco use, and fatal prostate cancer: results from the Lutheran Brotherhood Cohort Study. Cancer Res 1990;50:6836-40.

136. Hirayama T. Epidemiology of prostate cancer with special reference to the role of diet. Natl Cancer Inst Monogr 1979;53:149-55.

137. Gann PH, Hennekens CH, Sacks FM, Grodstein F, Giovannucci EL, Stampfer MJ. Prospective study of plasma fatty acids and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1994;86:281-6.

138. Kummet T, Moon TE, Meyskens FL Jr. Vitamin A: evidence for its preventive role in human cancer. Nutr Cancer 1983;5:96-106.

139. Hunter D. Biochemical indicators of dietary intake. Dans: Willett W. Nutritional epidemiology. New York: Oxford University Press; 1990:143-216.

140. Kolonel LN, Hankin JH, Yoshizawa CN. Vitamin A and prostate cancer in elderly men: enhancement of risk. Cancer Res 1987;47:2982-5.

141. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC. Intake of carotenoids and retinol in relation to risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1995;87:1767-76.

142. Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, Henderson BE. Vitamin A, b-carotene, and the risk of cancer: a prospective study. J Natl Cancer Inst 1987;79:443-8.

143. Hayes RB, Bogdanovicz J, Schroeder F, et al. Serum retinol and prostate cancer. Cancer 1988;62:2021-6.

144. Hsing AW, Comstock GW, Abbey H, Polk BF. Serologic precursors of cancer. Retinol, carotenoids, and tocopherol and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1990;82:941-6.

145. Knekt P, Aromaa A, Maatela J, et al. Serum vitamin A and subsequent risk of cancer: cancer incidence follow-up of the Finnish Mobile Clinic Health Examination Survey. Am J Epidemiol 1990;132:857-70.

146. Reichman ME, Hayes RB, Ziegler RG, et al. Serum vitamin A and subsequent development of prostate cancer in the First National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study. Cancer Res 1990;50:2311-5.

147. Ellison LF. Serum vitamin A and prostate cancer [dissertation]. Ottawa: Université d'Ottawa, 1997.

148. Wald N, Boreham J, Bailey A. Serum retinol and subsequent risk of cancer. Br J Cancer 1986;54:957-61.

149. Nomura AMY, Stemmermann GN, Lee J, Craft NE. Serum micronutrients and prostate cancer in Japanese Americans in Hawaii. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997;6:487-91.

150. Olson JA. Vitamin A. Dans: Ziegler EE, Filer LJ Jr, rédacteurs. Present knowledge in nutrition. 7^e éd. Washington (DC): International Life Sciences Institute Press; 1996:109-19.

151. Middleton B, Byers T, Marshall J, Graham S. Dietary vitamin A and cancer-a multisite case-control study. Nutr Cancer 1986;8:107-16.

152. Mishina T, Watanabe H, Araki H, Nakao M. Epidemiological study of prostatic cancer by matched-pair analysis. Prostate 1985;6:423-36.

153. Daviglus ML, Dyer AR, Persky V, et al. Dietary beta-carotene, vitamin C, and risk of prostate cancer: results from the Western Electric Study. Epidemiol 1996;7:472-7.

154. Hirayama T. A large scale cohort study on cancer risks by diet-with special reference to the risk reducing effects of green-yellow vegetable consumption. Dans: Hayashi Y, Nagao M, Sugimura T, et al, rédacteurs. Diet, nutrition, and cancer. Proceedings of the 16th International Symposium of the Princess Takamatsu Cancer Research Fund; 1985; Tokyo, Japan. Japan Scientific Society Press, 1986:41-53.

155. Di Mascio P, Kaiser S, Sies H. Lycopene as the most efficient biological carotenoid singlet oxygen quencher. Arch Biochem Biophys 1989;274:532-8.

156. Clinton SK, Emenhiser C, Schwartz SJ, et al. Cis-trans lycopene isomers, carotenoids, and retinol in the human prostate. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:823-33.

157. Mangels AR, Holden J, Beecher GR, Forman MR, Lanza E. Carotenoid content of fruits and vegetables: an evaluation of analytic data [erratum publié paru dans J Am Diet Assoc 1993;93:527]. J Am Diet Assoc 1993;93:284-96.

158. Clark LC, Combs GF Jr, Turnbull BW, et al. Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin: a randomized controlled trial. JAMA 1996;276:1957-63.

159. Comstock GW, Bush TL, Helzlsouer K. Serum retinol, beta-carotene, vitamin E, and selenium as related to subsequent cancer of specific sites. Am J Epidemiol 1992;135:115-21.

160. Knekt P, Aromaa A, Maatela J, et al. Serum selenium and subsequent risk of cancer among Finnish men and women. J Natl Cancer Inst 1990;82:864-8.

161. Willett WC, Polk BF, Morris JS, et al. Prediagnostic serum selenium and risk of cancer. Lancet 1983;2:130-4.

162. Kaul L, Heshmat MY, Kovi J, et al. The role of diet in prostate cancer. Nutr Cancer 1987;9:123-8.

163. Bravo MP, Castellanos E, del Rey Calero J. Dietary factors and prostate cancer. Urol Int 1991;46:163-6.

164. Shibata A, Paganini-Hill A, Ross RK, Henderson BE. Intake of vegetables, fruits, beta-carotene, vitamin C and vitamin supplements and cancer incidence among the elderly: a prospective study. Br J Cancer 1992;66:673-9.

165. Corder EH, Guess HA, Hulka BS, et al. Vitamin D and prostate cancer: a prediagnostic study with stored sera. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:467-72.

166. Schwartz GG, Hulka BS. Is vitamin D deficiency a risk factor for prostate cancer? (Hypothèse). Anticancer Res 1990;10:1307-12.

167. Corder EH, Friedman GD, Vogelman JH, Orentreich N. Seasonal variation in vitamin D, vitamin D-binding protein, and dehydroepiandrosterone: risk of prostate cancer in black and white men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995;4:655-9.

168. Gann PH, Ma J, Hennekens CH, Hollis BW, Haddad JG, Stampfer MJ. Circulating vitamin D metabolites in relation to subsequent development of prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:121-6.

169. Braun MM, Helzlsouer KJ, Hollis BW, Comstock GW. Prostate cancer and prediagnostic levels of serum vitamin D metabolites (Maryland, United States). Cancer Causes Control 1995;6:235-9.

170. Schwartz GG. Correspondence re: EH Corder et al, Vitamin D and prostate cancer: a prediagnostic study with stored sera. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2:467-72, 1993. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:183-4.

171. Bouillon R, Van Assche FA, Van Baelen H, Heyns W, De Moor P. Influence of the vitamin D-binding protein on the serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D₃ concentration. J Clin Invest 1981;67:589-96.

172. Schwartz GG, Hulka BS, Morris D, Mohler JL. Prostate cancer and vitamin (hormone) D: a case-control study. J Urol 1992;147 Suppl:294A.

173. Gordon GG, Altman K, Southren AL, Rubin E, Lieber CS. Effect of alcohol (ethanol) administration on sex-hormone metabolism in normal men. N Engl J Med 1976;295:793-7.

174. Checkoway H, DiFerdinando G, Hulka BS, Mickey DD. Medical, life-style, and occupational risk factors for prostate cancer. Prostate 1987;10:79-88.

175. Hiatt RA, Armstrong MA, Klatsky AL, Sidney S. Alcohol consumption, smoking, and other risk factors and prostate cancer in a large health plan cohort in California (United States). Cancer Causes Control 1994;5:66-72.

176. Yu H, Harris RE, Wynder EL. Case-control study of prostate cancer and socioeconomic factors. Prostate 1988;13:317-25.

177. Slattery ML, West DW. Smoking, coffee, alcohol, tea, caffeine, and theobromine: risk of prostate cancer in Utah (United States). Cancer Causes Control 1993;4:559-63.

178. Adami HO, McLaughlin JK, Hsing AW, et al. Alcoholism and cancer risk: a population-based cohort study. Cancer Causes Control 1992;3:419-25.

179. Tavani A, Negri E, Franceschi S, Talamini R, La Vecchia C. Alcohol consumption and risk of prostate cancer. Nutr Cancer 1994;21:25-31.

180. Van der Gulden JWJ, Verbeek ALM, Kolk JJ. Smoking and drinking habits in relation to prostate cancer. Br J Urol 1994;73:382-9.

181. Cerhan JR, Torner JC, Lynch CF, et al. Association of smoking, body mass, and physical activity with risk of prostate cancer in the Iowa 65+ Rural Health Study (United States). Cancer Causes Control 1997;8:229-38.  

182. Hayes RB, Brown LM, Schoenberg JB, et al. Alcohol use and prostate cancer risk in US blacks and whites. Am J Epidemiol 1996;143:692-7.  

183. Andersson SO, Baron J, Bergstrom R, Lindgren C, Wolk A, Adami HO. Lifestyle factors and prostate cancer risk: a case-control study in Sweden. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:509-13.  

184. Schuman LM, Mandel J, Blackard C, Bauer H, Scarlett J, McHugh R. Epidemiologic study of prostatic cancer: preliminary report. Cancer Treat Rep 1977;61:181-6.  

185. Honda GD, Bernstein L, Ross RK, Greenland S, Gerkins V, Henderson BE. Vasectomy, cigarette smoking, and age at first sexual intercourse as risk factors for prostate cancer in middle-aged men. Br J Cancer 1988;57:326-31.  

186. Schwartz D, Flamant R, Lellouch J, Denoix PF. Results of a French survey on the role of tobacco, particularly inhalation, in different cancer sites. J Natl Cancer Inst 1961;26:1085-108.  

187. Williams RR, Horm JW. Association of cancer sites with tobacco and alcohol consumption and socioeconomic status of patients: interview study from the Third National Cancer Survey. J Natl Cancer Inst 1977;58:525-47.  

188. Niijima T, Kosio K. Incidence of prostatic cancer in Japan and Asia. Scand J Urol Nephrol 1980;55 Suppl:17-21.  

189. Newell GR, Fueger JJ, Spitz MR, Babaian RJ. A case-control study of prostate cancer. Am J Epidemiol 1988;130:395-8.  

190. Oishi K, Okada K, Yoshida O, et al. Case-control study of prostate cancer in Kyoto, Japan: demographic and some lifestyle risk factors. Prostate 1989;14:117-22.  

191. Talamini R, Franceschi S, La Vecchia C, Guarneri S, Negri E. Smoking habits and prostate cancer: a case-control study in northern Italy. Prev Med 1993;22:400-8.  

192. Hayes RB, Pottern LM, Swanson GM, et al. Tobacco use and prostate cancer in blacks and whites in the United States. Cancer Causes Control 1994;5:221-6.  

193. Kolonel L, Winkelstein W Jr. Cadmium and prostatic carcinoma. Lancet 1977;2:566-7.  

194. Siemiatycki J, Krewski D, Franco E, Kaiserman M. Associations between cigarette smoking and each of 21 types of cancer: a multi-site case-control study. Int J Epidemiol 1995;24:504-14.  

195. Carstensen JM, Pershagen G, Eklund G. Mortality in relation to cigarette and pipe smoking: 16 years' observations of 25 000 Swedish men. J Epidemiol Community Health 1987;41:166-72.  

196. Hammond EC. Smoking in relation to mortality and morbidity: findings in first thirty-four months of follow-up in a prospective study started in 1959. J Natl Cancer Inst 1964;32:1161-88.  

197. Weir JM, Dunn JE Jr. Smoking and mortality: a prospective study. Cancer 1970;25:105-12.  

198. Coughlin SS, Neaton JD, Sengupta A. Cigarette smoking as a predictor of death from prostate cancer in 348,874 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol 1996;143:1002-6.  

199. Hsing AW, McLaughlin JK, Hrubec Z, Blot WJ, Fraumeni JF Jr. Tobacco use and prostate cancer: 26-year follow-up of US veterans. Am J Epidemiol 1991;133:437-41.  

200. Rodriguez C, Tatham LM, Thun MJ, Calle EE, Heath CW Jr. Smoking and fatal prostate cancer in a large cohort of adult men. Am J Epidemiol 1997;145:466-75.  

201. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309:901-11.  

202. Engeland A, Andersen A, Haldorsen T, Tretli S. Smoking habits and risk of cancers other than lung cancer: 28 years' follow-up of 26,000 Norwegian men and women. Cancer Causes Control 1996;7:497-506.  

203. Colditz G. Consensus conference: smoking and prostate cancer. Cancer Causes Control 1996;7:560-2.  

204. Key T. Risk factors for prostate cancer. Dans: Shoebottom E, rédacteur. Preventing prostate cancer: screening versus chemoprevention. Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1995:63-77.

205. Ross RK, Deapen DM, Casagrande JT, Paganini-Hill A, Henderson BE. A cohort study of mortality from cancer of the prostate in Catholic priests. Br J Cancer 1981;43:233-5.

206. Giovannucci E, Tosteson TD, Speizer FE, Ascherio A, Vessey MP, Colditz GA. A retrospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men. JAMA 1993;269:878-82.

207. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. A prospective cohort study of vasectomy and prostate cancer in US men. JAMA 1993;269:873-7.  

208. Sidney S. Vasectomy and the risk of prostatic cancer and benign prostatic hypertrophy. J Urol 1987;138:795-7.  

209. Sidney S, Quesenberry CP, Sadler MC, Guess HA, Lydick EG, Cattolica EV. Vasectomy and the risk of prostate cancer in a cohort of multiphasic health-checkup examinees: second report. Cancer Causes Control 1991;2:113-6.  

210. John EM, Whittemore AS, Wu AH, et al. Vasectomy and prostate cancer: results from a multiethnic case-control study. J Natl Cancer Inst 1995;87:662-9.  

211. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG, et al. The relation of vasectomy to the risk of cancer. Am J Epidemiol 1994;140:431-8.  

212. Hayes RB, Pottern LM, Greenberg R, et al. Vasectomy and prostate cancer in US blacks and whites. Am J Epidemiol 1993;137:263-9.  

213. Zhu K, Stanford JL, Daling JR, et al. Vasectomy and prostate cancer: a case-control study in a health maintenance organization. Am J Epidemiol 1996;144:717-22.  

214. Ross RK, Paganini-Hill A, Henderson BE. The etiology of prostate cancer: what does the epidemiology suggest? Prostate 1983;4:333-44.  

215. Hsing AW, Wang RT, Gu FL. Vasectomy and prostate cancer risk in China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:285-8.  

216. Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AG, Warshauer ME, Stolley PD, Shapiro S. Vasectomy and the risk of prostate cancer. Am J Epidemiol 1990;132:1051-5.  

217. Mettlin C, Natarajan N, Huben R. Vasectomy and prostate cancer risk. Am J Epidemiol 1990;132:1056-61.  

218. Spitz MR, Fueger JJ, Babaian RJ, Newell GR. Vasectomy and the risk of prostate cancer. Am J Epidemiol 1991;134:108-9.  

219. Howards SS, Peterson HB. Vasectomy and prostate cancer: chance, bias, or a causal relationship? JAMA 1993;269:913-4.  

220. Sidney S, Quesenberry CP Jr, Sadler MC, Cattolica EV. Vasectomy and increased risk of prostate cancer. JAMA 1993;270:705.

221. Howards SS. Possible biological mechanisms for a relationship between vasectomy and prostatic cancer. Eur J Cancer 1993;29A:1060-62.  

222. Freidman GD, Hiatt RA, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Case-control study of screening for prostate cancer by digital rectal examinations. Lancet 1991;337:1526-9.  

223. Gerber GS, Thompson IM, Thisted R, Chodak GW. Disease-specific survival following routine prostate cancer screening by digital rectal examination. JAMA 1993;269:61-4.  

224. Chamberlin J, Melia J. Screening for prostate cancer. Dans: Chamberlin J, Moss S, et al, rédacteurs. Evaluation of cancer screening. Londres: Springer-Verlag, 1996:118-35.  

225. Catalona WJ. Management of cancer of the prostate. N Engl J Med 1994;331:996-1004.  

226. Woolf SH. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. N Engl J Med 1995;333:1401-5.  

227. Partin AW, Oesterling JE. The clinical usefulness of prostate specific antigen: update 1994. J Urol 1994;152:1358-68.  

228. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW. Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening. JAMA 1993;270:948-54.  

229. Babaian RJ, Mettlin C, Kane R, et al. The relationship of prostate-specific antigen to digital rectal examination and transrectal ultrasonography: findings of the American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project. Cancer 1992;69:1195-2000.  

230. Brawer MK, Chetner MP, Beatie J, Buchner DM, Vessella RL, Lange PH. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J Urol 1992;147:841-5.  

231. Mettlin C, Murphy GP, Lee F, et al. Characteristics of prostate cancers detected in a multimodality early detection program. Cancer 1993;72:1701-8.  

232. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,650 men. J Urol 1994;151:1283-90.  

233. Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate specific antigen for detection of prostate cancer. JAMA 1995;273:289-94.  

234. Kramer BS, Brown ML, Prorok PC, Potosky AL, Gohagen JK. Prostate cancer screening: what we know and what we need to know. Ann Intern Med 1993;119:914-23.  

235. Schroder FH. Prostate cancer: to screen or not to screen? Br Med J 1993;306:407-8.  

236. Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ottawa, 1994; Santé Canada Cat. H21-117/1994F.

237. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2^e éd. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995.

238. American Urological Association Guidelines Development Group. Management of clinically localised prostate cancer. American Urological Association, 1995.

239. Call for action on prostate cancer. Report and recommendations from the 1997 National Prostate Cancer Forum; 1997 27 fev-2 mars; Toronto, Canada; Toronto: Canadian Cancer Society, 1997.  

[Précédente][Table des matières] [Prochaine]