Les exemples qui suivent ne couvrent pas toutes les possibilités. Chaque milieu de travail doit avoir une liste adaptée à ses propres besoins. Quelle que soit la forme de liste adoptée, un espace doit être prévu pour la signature des inspecteurs et la date.

Inspecteurs:	Date:
	(O) satisfaisant (X) intervention nécessaire
Formation	Emplacement	État	Remarques
Chaque personne nouvellement affectée à une tâche reçoit-elle la formation voulue?
La formation d'origine comprend-elle une mise en garde détaillée contre les dangers et les accidents liés à la tâche?
Des instructions suffisantes sont-elles données concernant l'emploi des équipements de protection individuelle?
Donne-t-on de la formation sur l'emploi du matériel de secours?
Les travailleurs savent-ils comment procéder en matière de refus d'un travail dangereux?
Ambiance
Des mesures sont-elles en place pour faire face à des ambiances très chaudes ou très froides (eau potable, gants doublés, bottes isolantes)?
Les imperméables fournis sont-ils assez confortables et légers pour ne pas causer de danger?
Les surfaces de travail et de prise demeurent-elles antidérapantes lorsqu'elles sont mouillées?
Les travailleurs connaissent-ils les symptômes des crampes de chaleur et des coups de chaleur?
Procédés de travail
Les tâches répétitives sont-elles évitées dans la mesure du possible et échelonnées comme il se doit?
Les membres du comité mixte ont-ils accès aux fiches techniques sur la sécurité des substances?
Les travailleurs sont-ils informés du danger (par des affiches et des étiquettes portant la mention appropriée)?
L'inspection et l'entretien des camions, des chariots élévateurs et de tout matériel de ce genre sont-ils à point?
Les procédures de verrouillage sont-elles respectées?
La ventilation fonctionne-t-elle comme il se doit?
Les hottes d'aspiration de la fumée et des poussières sont-elles bien ajustées?
Secours en cas d'incendie
Un plan d'urgence précis en cas d'incendie est-il affiché dans chaque aire de travail?
Ce plan est-il connu de tous les travailleurs?
Organise-t-on régulièrement des exercices d'évacuation?
Les extincteurs correspondent-ils au risque d'incendie qui existe dans chaque zone?
Le nombre d'extincteurs est-il suffisant?
L'emplacement des extincteurs est-il indiqué clairement?
Les extincteurs sont-ils montés comme il se doit et facilement accessibles?
Les extincteurs sont-ils tous complètement chargés et en état de fonctionner?
Les extincteurs réservés à certains emplois sont-ils clairement marqués?
Moyens d'évacuation
Le nombre des sorties est-il suffisant pour permettre une évacuation rapide?
Les employés ont-ils facilement accès aux sorties?
Les sorties sont-elles déverrouillées?
Les sorties sont-elles clairement indiquées?
Les sorties et les voies d'évacuation sont-elles pourvues d'un système d'éclairage d'urgence?
Entreposage et expédition
Les plates-formes, les butoirs, les escaliers et les marches sont-ils en bon état?
Les appareils d'éclairage sont-ils en bon état?
Les aires de travail sont-elles propres et bien entretenues?
Les matériaux entreposés sont-ils bien empilés et bien espacés?
Les outils sont-ils rangés à leur place?
A-t-on prévu des contenants de métal pour les chiffons huileux et les déchets?
Les planchers sont-ils exempts de flaques ou de courants d'huile?
Dispose-t-on d'un absorbant approprié pour nettoyer les flaques et les courants d'huile?
Est-ce que tous les produits inflammables et combustibles sont entreposée de manière adéquate. Par exemple, les produits appartenant à la catégorie I (un) (selon le code de la NFPA ou votre code local de prévention des incendies) sont-ils entreposés dans des immeubles approuvés à cette fin ou à l'extérieur de l'entrepôt?
Rampes de chargement et de déchargement
Les marches, garde-fous et rampes escamotables des plates-formes surélevées sont-ils en bon état?
Les tuyaux et conduits sont-ils en bon état et exempts de fuite?
Les bras de chargement fonctionnent-ils comme il se doit?
Les clapets de remplissage submergés et à deux étages fonctionnent-ils comme il se doit?
Les câbles de mise à la terre ou à la masse sont-ils en bon état?

Les raccordements sont-ils étanches et intacts?
Le câblage, les boîtes de jonction et les autres dispositifs de ce genre semblent-ils en bon état à l'examen visuel?
Éclairage
Le niveau d'éclairage est-il suffisant pour assurer la sécurité et le confort du travail?
L'éclairage produit-il des reflets sur les surfaces de travail, les TEV et les claviers?
Le système d'éclairage d'urgence est-il adéquat et le vérifie-t-on régulièrement?
Protection des machines
Les parties dangereuses des machines sont-elles toutes protégées comme il se doit?
Les dispositifs de protection des machines répondent-ils aux normes pertinentes?
Les procédures de verrouillage sont-elles observées quand les dispositifs de protection sont enlevés pour faire l'entretien des machines?
Électricité
Le Code canadien de l'électricité est-il observé en matière de fonctionnement, d'emploi, de réparation et d'entretien?
Les machines sont-elles toutes mises à la terre comme il se doit?
Les outils portatifs sont-ils mis à la terre ou alors doublement isolés?
Les boîtes de jonction ou de dérivation sont-elles fermées?
Les rallonges sont-elles tenues à l'écart des endroits passants où elles pourraient être abîmées?
Des rallonges sont-elles utilisées pour remplacer le câblage permanent?
Outillage et machinerie
Les manuels des fabricants sont-ils accessibles pour tout l'outillage et toute la machinerie?
Les outils à moteur répondent-ils aux normes pertinentes?
La conception des outils est-elle adaptée aux travailleurs?
Les outils défectueux sont-ils étiquetés et mis hors de service conformément à un programme d'entretien régulier?
L'outillage et la machinerie sont-il utilisés avec toutes les précautions qui s'imposent dans l'emploi de l'électricité?
La formation nécessaire est-elle donnée concernant la sécurité des outillages et machines utilisés?
Espaces clos
Des procédures de pénétration et d'évacuation adéquates sont-elles en place?
Des plans de sauvetage et d'intervention en cas d'urgence sont-ils en place (p. ex., patrouille de sécurité)?
Tenue des locaux
La zone de travail est-elle propre et à l'ordre?
Les planchers présentent-ils des clous qui font saillie, des échardes, des trous ou des planches instables?
Y a-t-il des obstacles dans les couloirs ou les passages?
Les couloirs et les passages permanents sont-ils clairement indiqués?
Les couvercles sont-ils en place sur les puits, les fossés et les bassins qui ne sont pas entourés de rampes?
Ouvertures dans les planchers et les murs
Les panneaux de descente et les ouvertures de portes sont-ils protégés par des rampes?
Les ouvertures temporaires pratiquées dans les planchers sont-elles entourées d'une rampe ou constamment surveillées?
Dispositifs de levage
La capacité des appareils de levage est-elle respectée?
La charge nominale est-elle indiquée sur les appareils de levage?
L'inspection, l'entretien et les tests des appareils de levage sont-ils faits régulièrement?
Les blocages de sécurité ont-ils une veille automatique?
Les opérateurs ont-ils reçu la formation nécessaire?
Niveau de bruit
Procède-t-on régulièrement à des vérifications du niveau de bruit?
Des protecteurs auditifs sont-ils fournis?
Structures temporaires
L'emploi des structures temporaires est-il limité aux cas où il est impossible d'ériger des structures permanentes?
Les excavations sont-elles étayées comme il se doit et leurs rebords sont-ils exempts d'objets lourds (roches, etc.)?
Commodités
Les commodités sont-elles propres et salubres?
Les commodités sont-elles tenues en bon état?
La cafétéria est-elle à l'écart des substances chimiques toxiques?
Services de santé et premiers soins
Y a-t-il un hôpital ou un service de santé à proximité?
Des personnes capables d'administrer les premiers soins sont-elles présentes chaque quart de travail?
Le nécessaire de premiers soins est-il approuvé par un médecin?
Le nécessaire de premiers soins est-il réapprovisionné au besoin?
Équipements de protection individuelle
Les équipement nécessaires sont-ils fournis, entretenus et utilisés comme il se doit?
Les équipements fournis répondent-ils aux besoins?
Les équipements sont-ils fiables?
Le recours aux équipements de protection individuelle est-il limité aux cas où il est impossible d'éliminer ou de contrôler les produits ou les procédés dangereux?
Les affiches d'avertissement sont-elles bien en vue dans tous les endroits dangereux?
Mamutention et stockage des matériaux
Y a-t-il assez de dégagement pour libre passage à l'équipement dans les couloirs et les portes?
Le matériel stocké est-il stable et bien immobilisé?
Les zones de stockage sont-elles prémunies contre les renversements?
La conduite des chariots élévateurs est-elle réservée à des opérateurs qualifiés?
Le chargement des batteries se fait-il seulement dans les endroits réservés à cette fin?
Des ponts de liaison servent-ils pour charger et décharger les camions près des quais et des wagons?
Les embranchements ferroviaires sont-ils pourvus des avertisseurs et des écriteaux nécessaires?
Les charges maximales des rayons, des planchers et des toits sont-elles affichées?
La capacité des crémaillères et des plates-formes est-elle respectée?
La capacité des cordages, des palans et des élingues est-elle affichée et respectée?
Les élingues sont-elles inspectées tous les jours avant d'être utilisées?
Les élingues en alliage sont-elles mises à l'épreuve avant de servir ou après avoir été réparées ou remises à neuf?
Les palettes et les traîneaux conviennent-ils à la tâche et sont-ils choisis et inspectés comme il se doit?
Les travailleurs observent-ils les techniques de levage appropriées?
La taille des contenants ou leur état présentent-ils du danger pour les travailleurs?
Les élévateurs, monte-charges, convoyeurs, ramasseurs et autres appareils de ce genre sont-ils utilisés en présence des signaux et les indicateurs de direction convenables?