Les exemples qui suivent ne couvrent pas toutes les possibilités. Chaque milieu de travail doit avoir une liste adaptée à ses propres besoins. Quelle que soit la forme de liste adoptée, un espace doit être prévu pour la signature des inspecteurs et la date.

INSPECTEURS :	DATE :
	(O) Satisfaisant (X) Intervention nécessaire
	Emplacement	État	Remarques
Babillards, enseignes et affiches
Affichage propre et lisible?
Articles renouvelés au besoin?
Planchers
Y a-t-il de la moquette usée, des obstacles ou des débris sur le plancher?
Le plancher est-il glissant, huileux ou mouillé?
Escaliers et passages
Les escaliers et les passages sont-ils propres et dégagés?
L'éclairage est-il approprié?
Les passages sont-ils visibles et bien marqués?
Équipement
Des protecteurs, écrans et amortisseurs de son efficaces sont-ils en place?
Le mobilier présente-t-il un danger quelconque :
- sièges inappropriés ou trop usés
- classeurs ou bureaux aux rebords tranchants
- défaut ergonomique (hauteur des claviers, réglage des sièges)
- tassement
Les échelles sont-elles sécuritaires, bien entretenues et bien arrimées?
Équipement de secours
L'équipement de lutte contre les incendies est-il mis à l'essai régulièrement?
L'équipement de lutte contre les incendies correspond-il aux risques présents?
Un système d'éclairage d'urgence est-il en place et est-il mis à l'essai régulièrement?
Locaux
Les bâtisses répondent-elles à la norme en matière d'utilisation, d'occupation, d'aménagement et de plomberie?
Les dispositifs suivants assurent-ils la sécurité voulue?
- portes tournantes
- ouvertures dans les planchers et les murs
- échelles, escaliers et rampes
- garde-corps
Les divers genres de matériel sont-ils rangés convenablement?
Ventilation
Le taux de renouvellement de l'air répond-il aux normes établies?
Le système est-il exempt de contaminants (amiante, micro-organismes, poussières, fumées)?
Le taux d'humidité répond-il à la norme?
La ventilation modère-t-elle les fumées et vapeurs?
Substances dangereuses
Les substances dangereuses ont-elles toutes été identifiées?
- propriétés chimiques, physiques et biologiques
- effets nuisibles sur la santé
- niveaux d'exposition des travailleurs
- manutention appropriée
Les autorités appropriées ont-elles fait les tests nécessaires?
Les résultats des tests sont-ils accessibles à tous les membres du comité mixte d'hygiène et de sécurité?
Des substituts moins dangereux ont-ils été demandés?
Les substances dangereuses sont-elles étiquetées convenablement?
Techniques sanitaires
Les toilettes et les zones de préparation des aliments sont-elles propres?
Les installations suivantes sont-elles adéquates?
- toilettes
- douches
- postes d'eau potable
- rangement des vêtements
- vestiaires
- installations sur le terrain
- réfectoires
Des mesures ont-elles été prises pour empêcher la contagion?
Sécurité
Les procédures d'entrée et de sortie assurent-elles la sécurité des travailleurs de nuit?
Des procédures d'urgence sont-elles en place (évacuation, incendie, alerte à la bombe)?
Éclairage
Les réverbères sont-ils propres?
Manque-t-il des ampoules?
Y a-t-il des zones mal éclairées?
Rangement du matériel
Le matériel est-il rangé et empilé avec ordre et sécurité?
Les passages et les aires de travail sont-ils propres et dégagés?
Généralités
Les rallonges sont-elles utilisées à l'excès?
Les fils électriques et téléphoniques sont-ils exposés à des endroits passants?
Les machines sont-elles protégées comme il se doit?
Le câblage est-il isolé comme il se doit?
Certains équipements présentent-ils des saillies métalliques?
Les appliques murales et les plafonniers tiennent-ils bien en place?
Les papiers et les déchets sont-ils éliminés comme il se doit?
Les tiroirs des bureaux et des classeurs sont-ils fermés quand ils ne servent pas?
Les accessoires de bureau sont-ils gardés en sécurité?
Y a-t-il des objets empilés sur les bureaux ou les classeurs?
Les tiroirs des classeurs sont-ils surchargés?
L'emplacement des corbeilles et des tabourets présente-t-il un risque de trébuchement?