PART
I: WELL SYSTEM INFORMATION /
PARTIE I: INFORMATIONS GÉNÉRALES |
SITE LOCATION IDENTIFICATION / Emplacement
du site étudié
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DESCRIPTION OF WELL LOCATION / Décrire
l'emplacement du puits
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HOW MANY WELLS ON SITE?/ Nombre de puits sur
le site?
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POPULATION BEING SERVED / Nbre. d'utilisateurs
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WATER METER / Compteur d'eau
YES/Oui NO/Non |
WELL OPERATOR NAME / Nom du technicien, responsable
du puits |
WELL OPERATOR TELEPHONE / # de tél du technicien,
responsiale du puits
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WELL OPERATOR ADDRESS / Adresse du technicien,
responsable du puits
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PART
II: WELL CONSTRUCTION INFORMATION
PARTIE II: PARAMÈTRES STRUCTURELS DU PUITS |
WELL DRILLER'S NAME, COMPANY,
ADDRESS / Nom de l'entreprise de forage et adresse |
POSTAL CODE / code postal |
DATE WELL ORIGINALLY CONTRUCTED / Date de construction
du puits
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WELL DRILLER'S TELEPHONE NUMBER / # de tél
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DATE OF LAST RECONSTRUCTION / Date de dernière
modification du puits |
TYPE OF WELL / Type de puits
DRILLED DUG OTHER (SPECIFY) ____________
Foré Creusé Autre (Spécifier) |
WELL LOG AVAILABLE? / Dossier disponible sur le puits?
YES/Oui NO/Non
ATTACH COPY IF YES Si oui, annexer une copie
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DEPTH OF WELL / Profondeur du puits
m |
DIAMETER OF WELL / Diamètre du puits
m |
WELL CAPACITY / Capacité du puits
L/s |
WELLHEAD ENCLOSURE / Enceinte de la
tête de puits
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PUMP HOUSE
Station de pompage |
MANHOLE
Trou d'homme |
OTHER (SPECIFY) __________
Autre (Spécifier) |
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PUMP AGE / Age de la pompe |
AVERAGE PUMPING RATE / Taux de pompage moyen
L/s |
ANNUAL VOLUME OF WATER PUMPED / Volume annuel pompé
L/s
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PUMPING CAPACITY / Capacité de pompage
L/s
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TYPE OF STORAGE / Moyen de rétention |
TANK
Réservoir |
CISTERN
Citerne |
OTHER (SPECIFY) _________
Autre (Spécifier) |
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STORAGE CAPACITY / Capacité de rétention
L |
PART
III: HYDROGEOLOGIC INFORMATION
PARTIE III: PROFIL HYDROGEOLOGIQUE |
DEPTH TO PUMPING WATER / Profondeur de captage
m or/ou feet/pi |
WELL ASSOCIATED WITH KNOWN AQUIFER (IF YES,
GIVE NAME) / Puits associé à un aquifère
connu (si oui, nommer)
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TYPE OF AQUIFER / Type d'aquifère |
OTHER HIGH CAPACITY WELLS (30L/S) LOCATED
WITHIN 300m RADIUS / Autre puits à grand débit
(30L/s) dans un rayon de 300m) |
ANNUAL RAINFALL / Précipitations annuelles
m |
PART
IV: ASSESSMENT OF WATER QUALITY
PARTIE IV: EVALUATION DE LA QUALITÉ DE L'EAU |
HOW LONG HAS THE WATER SYSTEM BEEN IN EXISTENCE? / Depuis
quand le système dàpprovisionnement est-il
exploité?
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HAS THE WELL EVER BEEN DEEPENED, CLEANED,
RECONSTRUCTED? / Le puits a-t-il été recreusé,
nettoyé, reconsturit?
YES/Oui -WHY/Pourquoi __________________ NO/Non |
HAVE THERE EVER BEEN ANY WATER QUALITY PROBLEMS?
/ Y a-t-il déjà eu des problèmes de
qualité de l'eau?
YES -- WHEN AND WHAT WAS THE CAUSE? _______________________
Oui -- Quand et quelle en était la cause? |
INDICATE RESULTS AND IDENTIFIED
PROBLEMS FOR EACH OF THE FOLLOWING PARAMETERS (10 YEARS)
Indiquer les résultats et les problèmes associés à chacun
des paramètres suivants (10 dernières années). |
BACTERIOLOGICAL PARAMETERS/Paramètres
bactériologiques
COLIFORMS (coliformes) |
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DISINFECTION BY-PRODUCTS/Sous-produits
de la désinfection
BROMODICHLOROMETHANE AND DIBROMOCHLOROMETHANE, CHLOROFORM (bromodichlorométhane
et dibromochlorométhane, chloroforme) |
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PHYSICAL PARAMETERS/Paramètres
physiques
pH, COLOUR, ALKALINITY, CONDUCTANCE, HARDNESS, TURBIDITY, OTHERS
(pH, couleur, alcalinité, conductivité, dureté,
turbidité, autres) |
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INORGANIC PARAMETERS/Paramètres
inorganiques
NITRATES, FLUORIDE, SULFATES, AMMONIA, CHLORIDE, NITROGEN,
OTHERS
(nitrates, fluorure, sulfates, ammoniac, chlorure, azote, autres) |
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METALS/Métaux
CALCIUM, IRON, MAGNESIUM, MANGANESE, SODIUM
Calcium, fer, magnésium, manganèse, sodium |
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PART
V: WATER TREATMENT INFORMATION
PARTIE V: INFORMATIONS SUR LE TRAITEMENT DE L'EAU |
IS THE SOURCE TREATED? L'eau est-elle traitée?
YES - TYPE OF TREATMENT____________ NO
Oui - Type de traitement ________________ Non
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PURPOSE OF TREATMENT / Raison du traitement |
IS WATER CHLORINATED AT ANY POINT IN THE DISTRIBUTION
SYSTEM? / L'eau a-t-elle été chlorée
avant son arrivée au robinet?
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CHEMICALS USED IN THE TREATMENT PROCESS? /Produits
chimiques utilisés dans le traitement? |
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COMPLETED BY / Rempli par
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TITLE / Titre |
SIGNATURE / Signature
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DATE / Date
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ORGANIZATION / Organisation
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