Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 24 (DCC-5)
1^er décembre 1998

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*

DÉCLARATION CONCERNANT LE VACCIN ORAL CONTRE LE CHOLÉRA

Introduction

L'infection par Vibrio cholerae, une bactérie produisant une toxine, se présente cliniquement comme une diarrhée aqueuse profuse. Laissée sans traitement, elle peut provoquer une grave perte de liquides pouvant rapidement conduire à la déshydratation, au collapsus cardiovasculaire et à l'insuffisance rénale. Le degré d'atteinte est varié, les cas légers et asymptomatiques étant plus fréquents que les cas sévères. Deux sérogroupes, O1 et O139 (Bengal), ont été impliqués dans des épidémies humaines. C'est dans le sérogroupe O1 que l'on retrouve les biotypes classique et El Tor.

L'infection cholérique est associée aux mauvaises conditions sanitaires souvent attribuables à l'insuffisance des installations d'égout et d'épuration des eaux dans les pays non industrialisés. Elle s'acquiert généralement par l'eau ou les aliments contaminés, notamment par les fruits de mer et les poissons insuffisamment cuits.

En 1997, aucun cas de choléra n'a été signalé au Canada. En 1996, on en a signalé quatre, qui étaient tous reliés à des voyages à l'étranger; aucun cas de transmission secondaire n'a été relevé.

Chez les voyageurs, il faut mettre l'accent sur l'hygiène personnelle et les précautions à prendre avec l'eau et les aliments; il semble qu'il s'agisse-là des mesures les plus efficaces contre le choléra.

Vaccin contre le choléra

Selon l'Organisation mondiale de la Santé, depuis 1992, aucun pays ou territoire n'exige de certificat de vaccination anticholérique des voyageurs internationaux.

Le vaccin anticholérique inactivé administré par voie parentérale n'est efficace qu'à court terme et n'est pas recommandé aux Canadiens et aux Canadiennes qui voyagent dans des régions endémiques.

Vaccin oral contre le choléra

Un vaccin oral vivant atténué contre le choléra, le CVD 103-HgR (Mutachol^®), a récemment été homologué au Canada. On a fait appel, pour le préparer, à des souches clonées de V. cholerae. Le vaccin est administré en une seule dose avec la solution tampon fournie, mélangé sous forme de boisson dans de l'eau froide ou tiède qu'il faut prendre 1 heure avant de boire ou manger. Il est homologué pour les adultes et les enfants de > 2 ans. Il contient également de l'aspartame (un dérivé de la phénylalanine) ajouté comme agent édulcorant. La solution tampon contient du bicarbonate de sodium, de l'acide ascorbique et du lactose qui sert à neutraliser l'acide gastrique.

Innocuité

Des études comparatives randomisées effectuées auprès de plusieurs milliers de sujets dans un certain nombre de régions où la maladie est endémique et non endémique ont montré que le vaccin était sûr^(1-5).

Immunogénicité

Plusieurs études ont mis en évidence une bonne réponse immunitaire, les taux de séroconversion atteignant > 90 % après une seule dose du vaccin oral^(1-7). La séroconversion est apparue dès le 8^e jour suivant l'administration du vaccin et a duré 6 mois.

Le pouvoir protecteur du vaccin a été évalué chez des volontaires participant à des études de provocation au moyen des deux biotypes et sérotypes. Le vaccin a conféré une protection complète contre le biotype classique chez 82 % à 100 % des sujets et contre le biotype El Tor chez 62 % à 67 % des sujets. Même parmi les sujets à qui il n'a pas conféré une protection totale, personne n'a perdu > 1 L de liquide diarrhéique en 24 heures.

Il n'existe actuellement aucun vaccin anticholérique efficace contre la souche O139 Bengal apparue en 1992 en Asie méridionale.

Réactions indésirables

Le profil d'effets secondaires était similaire dans le groupe vacciné et dans le groupe témoin (placebo). Les réactions indésirables, de nature bénigne et de courte durée, sont la nausée, les crampes abdominales et la diarrhée^(1-5).

Dose de rappel

On n'a pas encore établi l'intervalle idéal pour la dose de rappel⁽⁷⁾. Le fabricant recommande cependant un rappel aux 6 mois au besoin.

Contre-indications et précautions

L'hypersensibilité au vaccin ou aux constituants de la solution tampon est une contre-indication pour les doses futures.

Les patients atteints de phénylcétonurie doivent être informés que le vaccin contient de l'aspartame (un dérivé de le phénylalanine).

Le vaccin ne doit pas être administré à une personne souffrant d'une maladie fébrile aiguë ou d'une maladie gastro-intestinale aiguë.

Comme il est vivant, le vaccin doit être utilisé avec prudence chez les personnes immunocompromises ou immunodéprimées, chez les femmes enceintes ou chez les mères allaitantes. Il faut faire une analyse risques/avantages pour déterminer si une personne appartenant à l'un ou l'autre de ces groupes doit être immunisée. On ignore si le vaccin est excrété dans le lait humain.

L'innocuité et l'efficacité du vaccin n'ont pas été établies chez les enfants de < 2 ans; il n'est donc pas recommandé d'utiliser le vaccin dans ce groupe d'âge.

Les antibiotiques peuvent diminuer l'efficacité du vaccin. Il est recommandé aux personnes sous antibiothérapie d'attendre 7 jours après le traitement avant de prendre le vaccin.

Les traitements prophylactiques antipaludiques, notamment ceux qui font appel à la chloroquine et à la doxycycline, peuvent altérer l'efficacité du vaccin. Tout traitement prophylactique antipaludique faisant appel à ces médicaments doit donc être amorcé au plus tôt 7 jours après l'administration du vaccin anticholérique oral. Les traitements prophylactiques antipaludiques à base de méfloquine ou de proguanil ne diminuent pas l'efficacité du vaccin et peuvent donc être administrés en même temps.

Il faut prévoir un intervalle d'au moins 8 heures entre l'administration du vaccin antityphoïdique oral (Ty21a) en capsules et celle du vaccin anticholérique oral. Cette précaution est inutile dans le cas du nouveau vaccin antityphoïdique oral (Ty21a) en sachets; les deux vaccins peuvent être administrés simultanément, mélangés au même sachet de solution tampon.

L'administration concomitante du vaccin oral contre la poliomyélite ou du vaccin contre la fièvre jaune ne nuit pas à la réponse immunitaire au vaccin oral contre le choléra.

Recours au vaccin anticholérique oral dans la prévention de la diarrhée des voyageurs

Il n'a pas été démontré que le vaccin anticholérique oral (CVD 103-HgR) offrait une protection contre la diarrhée associée à Escherichia coli entérotoxigène (ETEC), cause fréquente de la diarrhée des voyageurs. Un vaccin expérimental contenant le vaccin anticholérique oral à bacilles entiers/sous-unité B, non encore homologué au Canada, pourrait cependant offrir une certaine protection contre cette affection⁽⁸⁾.

Évaluation des risques de choléra

La plupart des voyageurs visitant une région où sévit le choléra courent très peu de risque de contracter l'infection. Le risque estimatif de choléra chez les Européens et les Nord-américains voyageant dans des régions endémiques est en effet de un à deux cas par million de voyages⁽⁹⁾. Les voyageurs susceptibles de courir plus de risque (p. ex., les professionnels de la santé travaillant dans les régions endémiques ou les travailleurs de l'aide internationale oeuvrant dans les camps de réfugiés) pourraient par contre tirer profit de la vaccination. Une évaluation détaillée du risque individuel doit être faite pour déterminer quels voyageurs pourraient bénéficier de la vaccination.

Recommandations

Le tableau 1 ci-dessous donne les catégories de la médecine fondée sur des preuves relatives à la fermeté et la qualité des preuves pour chaque recommandation.

1. une protection limitée à court terme et n'est pas recommandé pour prévenir le choléra chez les personnes voyageant dans des régions endémiques (D II).

2. L'utilisation du vaccin anticholérique oral n'est pas recommandé pour prévenir le choléra chez la plupart des personnes voyageant dans des régions où la maladie est endémique (C II).

3. Une évaluation individuelle détaillée du risque s'impose pour déceler parmi les voyageurs qui courent un risque plus grand de contracter le choléra (p. ex., les travailleurs de l'aide internationale ou les professionnels de la santé oeuvrant dans les régions endémiques) ceux qui pourraient bénéficier du vaccin (C II).

4. Il n'a pas été démontré que le vaccin anticholérique oral (CVD 103-HgR) offrait une protection contre la diarrhée des voyageurs associée à ETEC (D II).

5. On conseille aux voyageurs de suivre les recommandations du CCMTMV en matière de prévention et de traitement de la diarrhée des voyageurs⁽¹¹⁾ (B I).

Tableau 1 Feuille sommaire de la fermeté et qualité des preuves⁽¹⁰⁾

Références

1. Cryz SJ, Levine MM, Kaper JB et coll. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the safety and immunogenicity of the live cholera vaccine strain CVD 103-HgR in Swiss adults. Vaccine 1990;8:577-80.

2. Kotloff KL, Wasserman SS, O'Donnell S et coll. Safety and immunogenicity in North Americans of a single dose of live oral cholera vaccine CVD 103-HgR: results of a placebo-controlled, double-blind crossover trial. Infect Immun 1992;60:4430-32.

3. Levine MM, Herrington D, Losonsky G et coll. Safety, immunogenicity, and efficacy of recombinant live oral vaccines, CVD 103 and CVD 103-HgR. Lancet 1988;2:467-70.

4. Su-Arehawaratana P, Singharaj P, Taylor DN et coll. Safety and immunogenicity of different immunization regimens of CVD 103-HgR live oral cholera vaccine in soldiers and civilians in Thailand. J Infect Dis 1992;165:1042-48.

5. Suharyono, Simanjuntak C, Witham N et coll. Safety and immunogenicity of single-dose live oral cholera vaccine CVD 103-HgR in 5 to 9 year old Indonesian children. Lancet 1992;340:689-94.

6. Kaper JB, Morris JG, Levine MM. Cholera. Clin Microbiology Rev 1995;8:48-86.

7. Tacket CO, Losonky G, Nataro JP et coll. Onset and duration of protective immunity in challenged volunteers after vaccination with live oral cholera vaccine CVD 103-HgR. J Infect Dis 1992;166:837-41.

8. Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H et coll.  Prevention of traveller's diarrhea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991;338:1285-89.

9. MacPherson DW, Tonkin M. Cholera vaccination: a decision analysis. Can Med Assoc J 1992;146:1947-52.

10. MacPherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

11. Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages. Énoncé concernant la diarrhée des voyageurs. RMTC 1994;20:149-55.

* Membres : D^r K. Kain (président); H. Birk; M. Bodie-Collins (secrétaire général); D^re S.E. Boraston; D^r H.O. Davies; D^r K. Gamble; D^r L. Green; D^r J.S. Keystone; D^re K.S. MacDonald; D^r J.R. Salzman; D^re D. Tessier.

Membres d'office : D^re E. Callary (SC); R. Dewart (CDC); D^r E. Gadd (SC); D^r C .W.L. Jeanes; D^r H. Lobel (CDC); D^re A. McCarthy (MDN).

Représentants de liaison : D^r R. Birnbaum (SCSI); S. Kalma (CUSO); D^r V. Marchessault (SCP); D^re H. Onyette (SCMI); D^r R. Saginur (ACSP); D^re F. Stratton (CCE); D^r B. Ward (CCNI).

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