Volume 22-17
1^er septembre 1996

[Table des matières]

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)* et Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)**

VOYAGES, GRIPPE ET PRÉVENTION

La grippe s'accompagne de fièvre, de maux de gorge, de myalgies, de toux, de lassitude et de céphalées. Les taux d'attaque annuels varient de 10 % à 20 %, mais ils peuvent être plus élevés pendant les épidémies importantes (1). Après l'infection, les malaises peuvent durer plusieurs semaines. La morbidité et la mortalité imputables à la grippe sont plus importantes chez les personnes âgées (2) et chez les personnes qui souffrent d'autres maladies concomitantes. Ce sont ces groupes qui, dans le passé, ont été visés par les programmes d'immunisation (3,4).

La pandémie de grippe de 1918, qui a fait quelque 20 millions de victimes dans le monde entier, a imposé un lourd tribut, en termes de maladie et de décès, aux jeunes Canadiens qui étaient en bonne santé (5,6). Aux États-Unis, on estime que la grippe entraîne la perte de millions de journées de travail (7) et 22 000 décès par année (8). Une évaluation plus récente préconise un programme plus étendu de vaccination contre la grippe car on estime qu'un tel programme serait «avantageux sur le plan de la santé et du point de vue économique pour les travailleurs adultes en bonne santé» (9).

La vaccination antigrippale n'a pas été recommandée pour les personnes qui voyagent à l'étranger, à l'exception de celles pour qui cette mesure est normalement conseillée (3,4,10). Les voyages et les voyageurs peuvent représenter une combinaison importante d'exposition au virus et de risque de grippe. Dans une étude, les symptômes de la grippe venaient au second rang après les dérangements gastro-intestinaux chez les passagers et l'équipage lors de vols commerciaux vers l'extrême est de la Russie (11). S'il est vrai que les symptômes de la grippe n'étaient pas plus répandus dans ce groupe que dans l'ensemble de la population des États-Unis, le coût économique de la maladie imputable aux perturbations des déplacements, des voyages d'affaires et des vacances serait au moins aussi important que chez les personnes qui ne voyagent pas.

La saison de la grippe s'étend généralement de novembre à mars, dans l'hémisphère nord, et de mai à octobre, dans l'hémisphère sud. Dans les régions tropicales, il est possible d'isoler le virus pendant toute l'année, et des épidémies peuvent survenir à différentes périodes, notamment au cours des mois d'été. Le vaccin anti-grippal est distribué au début de l'automne, habituellement au mois de septembre, et il est formulé chaque année à partir des nouvelles souches virales attendues au Canada. En raison de l'inversion de la saison grippale dans l'hémisphère sud, le vaccin formulé en Amérique du Nord peut ne pas correspondre exactement aux souches transmises dans le sud, mais il offrira vraisemblablement une certaine protection contre certaines d'entre elles. Le vaccin est habituellement polyvalent. Le vaccin de 1996-1997 sera formulé de manière à protéger contre trois souches émergentes de virus grippal.

Dès l'épidémie de peste qui a sévi au 14^e siècle, soit en 1 348 à Venise, 1 377 à Rausa et 1 383 à Marseille, il était reconnu que le transport des personnes et des marchandises était associé à la transmission de la maladie (12). La pratique de la «quarantaine» (isolement pour une période de 40 jours) a d'abord été adoptée en réponse à cette menace reconnue et à mené à la promulgation du Règlement sanitaire international par l'Assemblée mondiale de la santé, en mai 1951. Au cours des 45 dernières années, des changements importants sont survenus dans les voyages et les transports : plus de gens voyagent, plus de gens se trouvent habituellement dans un véhicule, les temps de déplacement sont réduits, les distances parcourues sont plus grandes, en particulier dans le cas du transport aérien. En outre, les gens se rendent dans des destinations plus variées et plus exotiques qu'auparavant.

Divers facteurs dont le nombre de personnes et la densité de la population, la vitesse des transports et les distances parcourues alliés aux risques posés par les maladies endémiques et la réceptivité de l'hôte soulèvent un certain nombre de nouvelles considérations sanitaires pour les voyageurs. Parmi ces considérations, il y a le risque de contracter des maladies nouvelles ou exotiques pendant les voyages et la possibilité que les voyageurs introduisent des maladies nouvelles ou exotiques dans des régions non endémiques (migrants).

Des éclosions de grippe ont été maintes fois décrites en rapport avec les voyages en train (13,14), en avion (15) et en bateau (16,17). L'un des risques inhérents au fait de contracter la grippe pendant un voyage tient à ce que la souche virale n'aura pas encore été introduite dans le vaccin le plus récent. Ainsi, il est possible que les personnes vaccinées ne soient pas complètement protégées (8). Des recommandations ont été faites concernant l'identification des personnes à «haut risque» qui se proposent de voyager à l'étranger afin qu'on puisse offrir la vaccination ou la chimioprophylaxie post-exposition à l'amantadine ou à la rimantadine à ces personnes de même qu'à leurs contacts admissibles (3,4,16,17). Il existe des lignes directrices et des recommandations détaillées concernant l'usage de ces agents pour la chimioprophylaxie et le traitement (4).

La chimioprophylaxie n'est pas un substitut à la prévention par la vaccination, sauf dans les cas où le vaccin est contre-indiqué ou n'a pas été administré avant le début de l'activité grippale A. En pareille situation, les groupes cibles particuliers seraient les personnes à haut risque de morbidité ou de mortalité due à la grippe de type A, celles qui prodiguent des soins aux personnes à risque, celles qui présentent une déficience immunitaire et qui devraient par conséquent avoir une réponse inadéquate au vaccin et les autres personnes qui souhaitent prévenir la grippe de type A, pour qui la décision de recourir à la chimioprophylaxie serait prise au cas par cas. Il peut s'agir d'une option thérapeutique pour certains voyageurs exposés aux souches endémiques du virus grippal A, notamment dans le cas de voyages très longs à bord de certains bateaux ou trains.

Il existe des modèles mathématiques de la propagation régionale (10,18) et mondiale (19) de l'épidémie de grippe. Ces modèles sont fondés sur l'observation de la propagation de la grippe et sur certaines hypothèses relatives aux migrations de populations et à la contagiosité du virus. Le modèle européen de la propagation des épidémies de grippe indique qu'une fois le virus introduit dans une population réceptive, le temps dont disposent les autorités sanitaires pour intervenir est probablement très court, vraisemblablement moins d'un mois, après la découverte d'un foyer d'épidémie (20). Une propagation aussi rapide limiterait considérablement l'efficacité de la vaccination en tant que mesure préventive.

Les études prospectives n'ont pas permis de démontrer la capacité du vaccin de prévenir ni de retarder l'introduction de la grippe à l'échelle d'une population. Les déplacements massifs de gens à l'intérieur des pays et entre ceux-ci rendent de telles études difficiles à réaliser. Certains chercheurs ont montré l'existence d'une immunité collective après la vaccination antigrippale (21-24). La plupart de ces études ont été réalisées dans des milieux relativement restreints et fermés comme des foyers de soins infirmiers. Une étude a laissé entendre que l'immunisation augmentait l'immunité collective contre la grippe à l'échelle de l'État (24).

Résumé

Il existe trois raisons possibles de vacciner contre la grippe : 1) protéger la santé de l'individu ; 2) prévenir les épidémies et 3) prévenir la propagation de la maladie d'une région à l'autre.

Étant donné les bienfaits démontrés de la vaccination anti-grippale chez les personnes à haut risque (2,4-8), les personnes vivant dans un milieu relativement clos (21-23), et maintenant chez la population jeune et en santé (9), les risques individuels observés de contracter la grippe qui sont associés aux transports en commun (13-17), et le rôle éventuel des transports rapides dans la propagation de la grippe (18-20), il a été décidé de faire les recommandations suivantes pour la prévention de la grippe chez les voyageurs.

Recommandations

1. La primo-vaccination de routine contre la grippe de la population réceptive devrait être effectuée conformément aux recommandations du CCNI (3,25) en fonction des prévisions relatives aux souches endémiques et épidémiques de virus grippal. Ces recommandations sont faites indépendamment des intentions de voyage. Les instructions concernant l'usage du vaccin, en particulier en ce qui concerne les contre-indications et les effets indésirables de la vaccination, devraient également être conformes aux recommandations générales du CCNI relatives à la vaccination anti-grippale (3).
   
   Catégorie de la médecine fondée sur des preuves (26) : Preuves suffisantes pour recommander l'utilisation. Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé. (AI)

2. La vaccination anti-grippale avant le départ en vue de la prévention de la maladie chez les voyageurs devrait être envisagée pour toute personne qui quitte le Canada durant la saison locale de transmission de la grippe.
   
   Catégorie de la médecine fondée sur des preuves : Preuves acceptables pour recommander l'utilisation. Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai bien conçu, sans randomisation, d'études de cohortes et d'études analytiques cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou résultats spectaculaires d'expériences non comparatives. (BII)

3. a. Vaccination anti-grippale avant le départ* pour la prévention de la maladie chez les voyageurs devrait être offerte à tout voyageur en partance du Canada qui sera exposé durant la saison de transmission de la grippe à destination**. Cette mesure pourrait également permettre de réduire ou de retarder l'importation de la grippe au Canada au retour du voyage. Les médecins de première ligne et les cliniques de santévoyage devront donc faire un effort particulier pour avoir en stock le vaccin anti-grippal en dehors des mois d'automne, période où il est habituellement utilisé au Canada.
   
   * Si le vaccin offert au Canada n'englobe pas les souches virales qui sont transmises à l'endroit et au moment où le voyageur se trouvera à risque, celui-ci devrait envisager d'obtenir le vaccin approprié, s'il est offert et peut être administré en toute sécurité, une fois arrivé à destination.
   
   ** NOTE: La saison grippale varie d'une région à l'autre dans le monde. Il est recommandé de vérifier auprès du médecin-hygiéniste local ou des autres sources d'information en santé publique (OMS, LLCM FaxLink (613) 941-3900) pour obtenir de l'information sur l'activité grippale et les saisons de transmission dans le monde entier.
   
   Catégorie de la médecine fondée sur des preuves : Preuves acceptables pour recommander l'utilisation. Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai bien conçu, sans randomisation, d'études de cohortes et d'études analytiques cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou résultats spectaculaires d'expériences non comparatives. (BII)
   
   b. Afin de réduire le risque de grippe chez l'individu, les Canadiens qui se trouvent à l'étranger et qui rentreront au Canada en provenance d'une zone où il y a transmission de la grippe et qui n'ont pas été vaccinés ou ne pouvaient l'être devraient envisager de se faire vacciner pendant leur séjour à l'étranger et avant de rentrer au Canada. Cette mesure aurait pour effet de réduire ou de retarder le risque d'introduction de la grippe au Canada à leur retour.
   
   Catégorie de la médecine fondée sur des preuves : Preuves acceptables pour recommander l'utilisation. Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai bien conçu, sans randomisation, d'études de cohortes et d'études analytiques cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou résultats spectaculaires d'expériences non comparatives. (BII)

Références

1. LaForce LM, Nichol KL, Cox NJ. Influenza: virology, epidemiology, disease, and prevention. Am J Prev Med 1994;10(Suppl):31-44.

2. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J et coll. The efficacy and cost-effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994;331:778-808.

3. Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation 1993. 4^e éd., Ottawa (Ontario) : Santé Canada, 1993:58-63. (Approvisionnements et Services, n^o de cat. H49-8/1993F.)

4. CDC. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). Prevention and control of influenza. MMWR 1996;45(RR-5):1-24.

5. Pettigrew E. Flu comes to Canada, and in its wake. Dans: Pettigrew E. The silent enemy. Canada and the deadly flu of 1918. Saskatoon : Western Producer Prairie Books, 1983.

6. Stevens KM. The pathophysiology of influenzal pneumonia in 1918. Perspect Biol Med 1981;25:115-25.

7. Gross PA. Preparing for the next pandemic: a reemerging infection. Ann Intern Med 1996;124:682-85.

8. Riddiough MA, Sisk JE, Bell JC. Influenza vaccination: cost-effectiveness and public policy. JAMA 1983;249:3189-95.

9. Nichol KL, Lind A, Margolis KL et coll. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med 1995;333:889-93.

10. Hill DR. Immunizations for foreign travel. Yale J Biol Med 1992;65:293-315.

11. Beller M, Schloss M. Self-reported illness among travelers to the Russian Far East. Public Health Rep 1993;108:645-49.

12. Dorolle P. Old plagues in the jet age. International aspects of present and future control of communicable disease. Br Med J 1968;4:789-92.

13. Taylor PJ, Pocock SJ. Commuter travel and sickness absence of London office workers. Brit J Prev Soc Med 1972;26:165-72.

14. Hogbin V. Railways, disease and health in South Africa. Soc Sci Med 1985;20:933-38.

15. Moser MR, Bender TR, Margolis HS et coll. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6.

16. CDC. Outbreak of influenza-like illness in a tour group --- Alaska. MMWR 1987;36:697-98, 704.

17. CDC. Acute respiratory illness among cruise-ship passengers --- Asia. MMWR 1988;37:63-6.

18. Flahault A, Letrait S, Blin P et coll. Modelling the 1985 influenza epidemic in France. Stat Med 1988;7:1147-55.

19. Rvachev LA, Longini IM. A mathematical model for the global spread of influenza. Math Biosci 1985;75:1-22.

20. Flahault A, Deguen S, Valleron AJ. A mathematical model for the European spread of influenza. Eur J Epidemiol 1994;10:471-74.

21. Arden N, Monto AS, Ohmit SE. Vaccine use and the risk of outbreaks in a sample of nursing homes during an influenza epidemic. Am J Public Health 1995;85:399-401.

22. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA et coll. Risk factors for outbreaks of influenza in nursing homes. A case-control study. Am J Epidemiol 1986;124:114-19.

23. Gross PA, Rodstein M, LaMontagne JR et coll. Epidemiology of acute respiratory illness during an influenza outbreak in a nursing home. A prospective study. Arch Intern Med 1988;148:559-61.

24. Nelson DB, Inhorn SL. Influenza surveillance of Wisconsin (USA) population-detection of A/New Jersey by isolation and serologic monitoring and vaccine evaluation. Dev Biol Stand 1977;39:429-36.

25. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 1996-1997. RMTC 1996;22:89-97.

26. MacPherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145-47.

* Membres :

D^r W. Bowie; D^r L.S. Gagnon; D^r S. Houston; D^r K. Kain; D^r D. MacPherson (président); D^r V. Marchessault; D^r H. Onyett; D^r R. Saginur; D^r D. Scheifele (CCNI); D^r F. Stratton; Mme R. Wilson (CUSO).

Membres d'office :

LCdr. D. Carpenter (MDN); D^r E. Gadd (DGPS); D^r B. Gushulak (Secrétaire); D^r H. Lobel (CDC); D^r A. McCarthy (LLCM et MDN); D^r S. Mohanna (DGSM); D^r M. Tipple (CDC).

** Membres :

D^r D. Scheifele (président); D^r J. Spika (secrétaire général); N. Armstrong (secrétaire administrative) D^r F. Aoki; D^r P. DeWals; D^r E. Ford-Jones; D^r I. Gemmill; D^r S. Halperin;

[Précédente] [Table des matières] [Prochaine]