[Table des matières]

Volume : 27S3 • septembre 2001

L'hépatite virale et des nouveaux agents pathogènes transmissibles par le sang au Canada

L'inactivation des virus des hépatites B et C par des germicides*

Syed A. Sattar, Jason Tetro, V. Susan Springthorpe, Antonio Giulivi

Le VHB et le VHC sont des virus à enveloppe qui sont relativement sensibles à de nombreux agents chimiques et physiques. Les deux virus se cultivent difficilement en laboratoire et c'est cette caractéristique qui limite considérablement notre compréhension de leur survie dans l'environnement et de la nécessité et du choix des agents germicides chimiques pouvant être utilisés pour prévenir et contrôler leur transmission dans l'environnement. Les informations qui sont souvent citées sur la stabilité du VHB et du VHC dans l'environnement sont issues d'expériences dans lesquelles l'intégrité des particules virales, des antigènes, de l'acide nucléique ou des enzymes a été utilisée comme indicateur de la présence ou de l'absence du virus infectieux. Il va sans dire qu'une approche semblable était justifiée en l'absence de méthodes simples de détection et de quantification de ces particules virales, mais il faut interpréter les conclusions avec prudence. Par exemple, lorsque des appareils médicaux désinfectés avec du glutaraldéhyde alcalin 2 % ont subi des tests destinés à détecter la présence du VHB du canard, la PCR a révélé que nombre d'entre eux étaient positifs, alors qu'aucun virus infectieux n'a été détecté quand les mêmes échantillons ont été injectés à des canetons réceptifs.

On ne sait à peu près rien au sujet de la survie du VHC dans l'environnement sauf qu'on a noté que son ARN dans le plasma ou le sérum était stable à 4 ^oC pendant 7 jours⁽¹⁾. Il ne faudrait cependant pas considérer que la stabilité de l'ARN viral équivaut à la préservation de l'infectiosité du virus.

On sait très peu de choses en ce qui concerne l'inactivation du VHB et du VHC par des agents germicides chimiques, et la grande variété des produits utilisés dans le cas de ces virus fait qu'il est très difficile de comparer de façon convenable les données limitées disponibles. Certains auteurs ont déjà fait la synthèse des résultats d'études représentatives sur l'inactivation du VHB par des germicides chimiques dans des modèles utilisant des chimpanzés^(2,3).

Jusqu'à récemment, il n'existait aucune épreuve in vitro pour déterminer l'activité virucide des germicides chimiques contre le VHC. Le virus de la diarrhée virale bovine (BVDV) partage certaines des propriétés du VHC et a été utilisé comme substitut de celui-ci dans l'industrie des produits sanguins. Il a été établi que le VHC peut se répliquer dans des cellules Véro sans avoir d'effet cytopathique. Étant donné qu'on peut utiliser des méthodes moléculaires et immunologiques pour détecter la présence du virus dans des cellules infectées, il devient alors possible de tester les agents germicides utilisés pour le détruire.

Nous présentons dans les pages suivantes des renseignements spécifiques sur les activités connues ou attendues de certaines classes importantes de germicides chimiques contre ces deux virus de même que l'utilisation de ces produits chimiques dans le domaine des soins de santé. Cette information est également pertinente dans d'autres milieux où il existe un risque de propagation des hépatites B et C par des moyens autres que le contact interpersonnel ou la transfusion de sang et de produits sanguins contaminés.

Aldéhydes

Comme on peut le voir au tableau 1, les formulations à base de formaldéhyde et de glutaraldéhyde peuvent être très efficaces pour ce qui est d'inactiver le VHB et le VHC. Des études récentes bien conçues faisant appel au DHBV ont remis en lumière l'importance du nettoyage préalable lors de la désinfection chimique d'appareils médicaux thermosensibles. Comme l'a montré une étude récente réalisée par Chaufour et coll.⁽⁴⁾, la décontamination, même avec des produits chimiques qui sont normalement très efficaces, comme le glutaraldéhyde, peut s'avérer incomplète en l'absence d'un nettoyage minutieux des appareils à désinfecter.

Fait intéressant à noter, il y a quelque 20 ans, les produits à base de glutaraldéhyde étaient recommandés comme substitut de l'eau de Javel pour la désinfection des surfaces du milieu. De toute évidence, cette solution n'est plus très utile étant donné les préoccupations actuelles relatives à la sécurité du glutaraldéhyde. Certains continuent néanmoins d'utiliser ces produits.

Chlore et iode

Sehulster et coll.⁽⁵⁾ ont montré que l'exposition des particules de Dane du VHB à l'hypochlorite de sodium (5 600 ppm) les dissociait et inactivait leur activité polymérase. Agolini et coll.⁽⁶⁾ ont montré que le chlore (2 500 ppm) pouvait réduire la fixation du VHC aux cellules hôtes et qu'une période de contact d'au moins 10 minutes était nécessaire pour obtenir une réduction de 91,7 % des cellules et de l'infection. Cette observation devra toutefois être confirmée.

Les chercheurs n'ont trouvé aucune différence dans la sensibilité du VHB et du DHBV à une solution de 3 000 ppm de chlore actif sous forme d'eau de Javel ou de dichloroisocyanurate de sodium (NaDCC), un composé qui libère le chlore sur demande⁽⁷⁾.

Une dilution de 1:10 d'eau de Javel domestique, qui contient 5 000 ppm de chlore actif, est couramment recommandée pour le nettoyage des déversements de sang, et on peut considérer que cette concentration de chlore est plus que suffisante pour détruire le VHB et le VHC dans ce sang⁽⁸⁾. Il y a toutefois lieu de réexaminer l'usage d'eau de Javel non diluée (> 50 000 ppm de chlore actif) pour la décontamination des aiguilles et des seringues qui sont partagées⁽⁹⁾ (voir Décontamination des aiguilles partagées).

Les données expérimentales sur la capacité des agents germicides à base d'iode d'inactiver le VHB et le VHC sont limitées, mais l'on croit que ces produits seraient efficaces à des concentrations équivalentes à celles du chlore actif.

Phénols et composés d'ammonium quaternaire

Prince et coll.⁽¹⁰⁾ ont déterminé l'activité de deux produits à base d'ammonium quaternaire (500 et 700 ppm) ainsi qu'un phénol (700 ppm) à l'aide d'un test faisant appel au VHB humain ou au VHB du canard. Le temps de contact était de 10 minutes 20 ^oC. Tous les produits se sont révélés efficaces contre les deux virus dans les tests d'inoculation de chimpanzés, le test d'altération morphologique et de désintégration (MADT) ⁽³⁾.

Agolini et coll.⁽⁶⁾ ont également établi que le fait d'exposer le VHC à un phénol pendant 5 minutes éliminait efficacement la capacité du virus de se fixer aux cellules Véro.

Alcools

L'alcool éthylique et l'alcool isopropylique, à des concentrations de 70 % à 80 %, sont efficaces contre le VHB ^(11,12) et vraisemblablement contre le VHC également. Par conséquent, on peut s'attendre à ce que les désinfectants des surfaces à base d'alcool, les désinfectants pour les mains et les préparations appliquées sur la peau avant la chirurgie devraient interrompre efficacement la propagation de ces virus. Il est toutefois important de s'assurer qu'il y a un contact adéquat entre le désinfectant et les virus sur les surfaces contaminées. Ce n'est pas nécessairement ce qui se produit lorsqu'on se contente d'essuyer une surface avec une préparation à base d'alcool. De plus, la présence de quantités abondantes de sang peut inhiber l'activité germicide des alcools en ce sens que leurs propriétés fixatrices peuvent nuire à la capacité des alcools de pénétrer dans les débris organiques séchés.

Systèmes par vapeur de peroxyde d'hydrogène et gaz plasma

Vickery et coll.⁽¹³⁾ ont montré que le système Sterrad, qui repose sur une concentration élevée de vapeur de peroxyde d'hydrogène, permettait d'inactiver efficacement le DHVB même en présence d'une charge importante de sang. Les formulations à base de peroxyde d'hydrogène stabilisé⁽¹⁴⁾ n'ont pas été mises à l'essai contre le VHB, mais étant donné leur activité contre des organismes plus résistants, comme les mycobactéries et les virus non enveloppés ^(14,15), on pourrait s'attendre à ce qu'elles soient efficaces contre ce virus.

Smith and Pepose⁽¹⁶⁾ estiment que le peroxyde d'hydrogène à 3 % est suffisant pour l'inactivation de toute une gamme d'agents pathogènes, dont le VHC, sur des prismes de tonomètres et des lentilles cornéennes d'essai. Il est important de noter qu'une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %, à moins qu'elle soit mélangée à d'autres produits chimiques destinés à accélérer ou à potentialiser son activité, constitue un agent germicide relativement faible⁽¹⁷⁾ et qu'il pourrait falloir un contact de plusieurs heures pour inactiver des organismes sensibles comme des bactéries végétatives et des virus enveloppés.

Nous ignorons l'existence de données publiées sur l'activité du système Steris contre le VHB et le VHC, mais il y a lieu de croire qu'il serait efficace contre ces deux virus en raison de la concentration relativement élevée de l'acide peracétique et des températures atteintes.

Gasparini et coll.⁽¹⁸⁾ ont montré qu'une solution de 1 % (poids à volume) de Virkon pouvait détruire l'antigène de surface du VHB (AgHBs) lorsque le temps de contact était de 10 minutes. La dose infectieuse était une dilution 1 : 30 d'un pool de sérums contenant l'AgHBs. Les auteurs évoquent la possibilité que la faible toxicité et l'absence d'irritation causée par ce produit en font un meilleur substitut du glutaraldéhyde. Des études semblables ont été réalisées avec la version non moussante de Virkon, et il a été établi qu'une solution à 3 % du produit était efficace contre le VHB lorsque le temps de contact était de 10 minutes ⁽¹⁹⁾.

Hydroxyde de sodium

Comme on pourrait s'y attendre, il a été établi qu'une solution de 0,1 de NaOH était capable d'inactiver le virus de la pseudorage et le BVDV, deux virus qui sont utilisés comme substituts du VHB et du VHC respectivement, en 30 secondes à une température de 60 ^oC⁽²⁰⁾. De toute évidence, étant donné la nature hautement corrosive de ce procédé de désinfection, il ne peut être utilisé que pour les déchets biologiques et les résidus de procédés de transformation.

Eau électrolytique acide

Une étude récente dans laquelle les chercheurs ont utilisé de l'eau électrolytique acide a révélé qu'une exposition de 5 minutes se soldait par une perte complète de l'infectiosité du VHC⁽²¹⁾. Ces observations, qui reposent sur la détection de l'ARN viral comme indicateur de la présence ou de l'absence du virus infectieux, doivent être corroborées. Cependant, ces systèmes d'oxydants mixtes produits électroniquement peuvent être efficaces à des concentrations inférieures à celles des systèmes à un seul oxydant, comme le chlore.

Autres types d'agents germicides, y compris les préparations topiques

La résistance relativement faible du VHB et du VHC aux germicides mis à l'essai jusqu'ici montre clairement que de nombreux produits bien formulés à base de divers produits chimiques peuvent également inactiver les deux virus. Ceux-ci peuvent englober certaines formulations nouvelles, et l'arrivée de systèmes de remplacement acceptables nous permettra de mieux comprendre comment détruire le VHB et le VHC pendant la désinfection.

Il importe ici de mentionner les produits topiques. L'usage répandu de produits comme le gluconate de chlorhexidine dans la lutte contre les infections devrait nous inciter à examiner leur activité contre le VHB et le VHC.

Le tableau 1 résume les modes de propagation reconnus du VHB et du VHC de même que l'importance relative des germicides chimiques pour ce qui est d'interrompre leur transmission.

Décontamination des aiguilles et des seringues partagées

Il ne fait pas de doute que ce sont les utilisateurs de drogues injectables qui courent le plus grand risque de contracter une infection transmissible par le sang s'ils partagent leurs aiguilles. Pour l'instant, il n'existe qu'une seule méthode rapide et économique pour interrompre la propagation des agents pathogènes transmissibles par le sang par le partage d'aiguilles, c'est-à-dire l'emploi correct d'un agent germicide pour les désinfecter entre les usages. L'eau de Javel domestique est souvent recommandée et utilisée à cette fin⁽⁹⁾.

La désinfection des matériels médicaux critiques et semi-critiques thermosensibles

Les matériels médicaux mal décontaminés peuvent jouer un rôle dans la propagation des agents pathogènes transmissibles par le sang, et le VHB et le VHC ne font pas exception à cet égard. D'autre part, il importe de se rappeler que les désinfectants de haut niveau devraient être considérés comme assez puissants pour inactiver ces deux virus sur ces instruments si ceux-ci sont bien nettoyés auparavant⁽⁴⁾.

Le modèle de l'hépatite du canard s'avère très prometteur dans l'évaluation des nouveaux produits et des nouvelles technologies pour la décontamination des matériels médicaux contaminés par le VHB. Il ne sera peut-être pas nécessaire d'effectuer des études parallèles sur le VHC, car ce dernier n'est pas plus résistant que le VHB.

Gels spermicides

Les produits chimiques comme le nonoxynol-9, qui sont couramment utilisés dans les gels spermicides ou les « condoms invisibles », peuvent provoquer des micro-ulcérations de la muqueuse vaginale en cas d'usage prolongé et accroître ainsi le risque d'exposition à des agents pathogènes comme le VIH, le VHB et le VHC. Il faudra redoubler d'efforts pour trouver des substituts plus sûrs à ces produits chimiques et mettre à l'épreuve correctement leur activité contre les principaux types d'agents pathogènes transmissibles sexuellement.

S'il est vrai que nombre des études citées ici montrent que ces produits inactivent effectivement le VHB et le VHC, il importe néanmoins d'insister sur le fait que les conditions expérimentales diffèrent souvent beaucoup des conditions d'usage réelles. Les succédanés proposés nous fournissent l'occasion d'examiner le problème de l'inactivation du VHB et du VHC dans des conditions plus réalistes. Cela est particulièrement vrai dans le cas du VHB pour lequel on utilise le modèle du DHBV comme l'ont déjà démontré Chaufour et coll.⁽⁴⁾. À notre avis, les désinfectants pour les surfaces de l'environnement qui sont utilisés dans la plupart des milieux n'ont pas à avoir une activité éprouvée contre ces virus ni à faire d'allégations en ce sens.

Il faut décourager énergiquement les fabricants de produits germicides chimiques de mettre à l'essai leurs produits pour déterminer leur efficacité contre la VHB et le VHC à l'aide d'animaux comme le chimpanzé. Il faudrait permettre l'inscription d'allégations sur les étiquettes des produits seulement lorsque des désinfectants de haut niveau satisfont aux critères suivants : a) utilisation d'un essai de porteur (carrier test); b) virus substitut convenable; c) charge de matières organiques correspondant à celle qui est présente dans le sang et les autres liquides organiques; d) temps de contact et ratios produit : virus cible correspondant à l'usage prévu du produit et e) nombre suffisant d'essais avec au moins trois lots du produit. Il faut aussi insister sur l'importance d'une neutralisation correcte du produit et d'autres mécanismes de contrôle pour faire en sorte que les résultats soient valables des points de vue scientifique et statistique. Dans le cas des cultures cellulaires, il importe de montrer que tout résidu du produit n'influe pas sur le virus ou sur les interactions virus-cellules, sur lesquelles repose l'essai⁽²²⁾.

Le glutaraldéhyde et l'oxyde d'éthylène, qui sont tous deux utilisés couramment pour la décontamination des appareils médicaux thermosensibles, présentent des dangers pour les humains. Toute exposition délibérée ou accidentelle des yeux à de l'eau de Javel domestique, un agent germicide qui est couramment utilisé pour la décontamination d'aiguilles et de seringues jetables partagées, peut être très dommageable, et dernièrement cette question a suscité certaines inquiétudes en ce qui concerne la sécurité du personnel des pénitenciers en particulier.

Les fabricants d'instruments médicaux réutilisables et jetables devraient être encouragés à travailler en collaboration avec les fabricants de produits germicides ainsi qu'avec des professionnels en prévention des infections et d'autres travailleurs de la santé afin de faire en sorte que ces instruments soient plus faciles à nettoyer et à désinfecter. Une telle collaboration réduirait le risque de propagation des infections. Par exemple, un dispositif rétractable de ponction digitale pour le prélèvement d'échantillons sanguins conçu pour recevoir une lancette stérile a été impliqué dans la propagation de l'hépatite B parce que le porte-lancette lui-même était contaminé par du sang mais n'exigeait pas de décontamination entre les usages⁽²³⁾.

Il faudrait effectuer des enquêtes plus poussées sur la propagation continue du VHB et du VHC dans les unités d'hémodialyse, même dans celles qui apparemment se conforment rigoureusement aux lignes directrices établies en matière de lutte contre les infections ⁽²⁴⁾, afin d'élucider le mode de transmission exact du virus. De telles études devraient nous aider à mieux définir le besoin d'une décontamination de l'environnement dans de tels milieux.

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