5. CONTEXTE CULTUREL, SOCIAL ET ÉCONOMIQUE

Message Clé : Les iniquités dans la société affectent l’ensemble de la population, pas seulement les pauvres.

5.1 CONTEXTE CULTUREL ET SOCIAL

Les conclusions de centaines d’études confirment que les conditions socioéconomiques sont des causes fondamentales des maladies transmissibles, non transmissibles et mentales. Le Canada atlantique a été le théâtre de l’effondrement ou du déclin de plusieurs industries clés associées à l’« ancienne économie » (par ex., exploitation minière, fabrication de l’acier, exploitation forestière et pêche) et est donc au cœur d’importants changements sociaux qui auront vraisemblablement des répercussions considérables sur la santé. À l’heure actuelle, ces changements donnent lieu à de nettes différences intraprovinciales. Par exemple, le Cap-Breton a souffert de la perte d’industries clés telles que l’exploitation minière et la pêche, qui se traduit par une hausse du chômage et une aggravation de la pauvreté. Bien que les mécanismes qui existent entre ces changements macroéconomiques et les résultats de santé ne soient pas bien compris, les résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001 montrent, comme nous l’avons vu, que la population du Cap-Breton est généralement en moins bonne santé et vit à l’heure actuelle plus longtemps avec une incapacité que les résidents de n’importe lequel des 138 autres districts de santé au Canada, alors que le profil de santé de la population d’Halifax à plusieurs points de vue ressemble davantage à celui de la population du Canada central.

Au cours des 25 dernières années, le Canada atlantique a connu des changements économiques et sociaux rapides et dramatiques, qui pourraient avoir des répercussions directes et indirectes sur la santé. En voici des exemples :

• Le démantèlement des obstacles au commerce dans une économie globale de plus en plus compétitive a eu des répercussions au pays sur la structure des entreprises, les salaires réels, les disparités de revenu, les heures de travail, l’environnement et les autres déterminants de la santé.
• L’économie fondée de plus en plus sur les connaissances et l’information, et non sur les usines et l’équipement, a entraîné des disparités en matière d’éducation et de santé.
• La consommation effrénée d’énergie et de ressources naturelles a eu des répercussions sur le climat, les stocks de poissons, les forêts, les terres agricoles et les ressources hydriques qui étaient imprévues il y a 25 ans.
• La transition des fermes familiales et des sources alimentaires locales à l’agriculture industrielle, aux aliments très transformés et au transport à grande distance d’aliments peut avoir nuit à la valeur nutritive des aliments et produit des effets imprévus sur la santé.
• Les taux d’emploi et de participation à la population active ont doublé chez les femmes, ce qui a des répercussions sur les rôles assignés à chaque sexe, les enfants, la structure familiale, l’augmentation du travail non rémunéré, les taux de stress attribuable à un manque de temps et le temps libre.
• Une époque caractérisée par l’augmentation des dépenses sociales, des impôts et des déficits gouvernementaux a été remplacée par une époque de restriction budgétaire, de surplus gouvernementaux et de baisses d’impôt qui a nuit au bien-être des familles ainsi qu’à l’accès aux services de santé et aux soutiens sociaux.

Les provinces de l’Atlantique sont le reflet des tendances qui touchent la culture contemporaine à l’échelle mondiale. Toutefois, comme Conrad et Hiller le suggèrent :

[Traduction] Bien que la réforme, le repli et la restructuration aient été le mantra du nouvel ordre mondial, le Canada atlantique a adopté ces stratégies davantage par nécessité que par conviction. Peu de gens peuvent contester le fait que le démantèlement de l’état interventionniste a eu de lourdes conséquences dans la région où les institutions privées ne sont pas en bonne position pour prendre la relève. Les autoroutes à péage, les soins à domicile, les banques alimentaires, les centres d’appels et les commandites de l’éducation et de la recherche versées par des entreprises peuvent représenter un nouvel ordre mondial pour les convertis à la religion du marché, mais de nombreux Canadiens des provinces de l’Atlantique regrettent l’abandon du noble rêve selon lequel le bien-être des êtres humains et non les profits des entreprises était la mesure d’une société civile.

Les répercussions de ces changements sur la santé ne sont pas bien comprises à ce jour. En fait, de nombreux chercheurs ont reconnu franchement l’insuffisance des connaissances sur la nature des changements eux-mêmes, et particulièrement sur les raisons de la covariance de l’état de santé et d’autres facteurs tels que le revenu, le niveau de scolarité et l’âge.

5.2 IMPORTANCE DE LA RÉGION GÉOGRAPHIQUE

Il a été démontré que le « lieu », avec ses facteurs régionaux, historiques et culturels particuliers, peut influer sur la santé de l’ensemble de la population en dépit des revenus individuels. L’influence des lieux géographiques sur la santé est un fait bien établi dans la recherche. Les auteurs de cette recherche se fondent souvent sur l’hypothèse voulant que les régions diffèrent en raison des caractéristiques des personnes qui y habitent. Toutefois, la recherche actuelle vise à déterminer dans quelle mesure le contexte d’un lieu influe également sur la santé. Les auteurs d’un manuel nouveau et innovateur, intitulé Neighborhoods and Health, démontrent comment les caractéristiques physiques et sociales d’un quartier modèlent la santé de ses résidents. Une recherche a permis d’associer les caractéristiques du quartier aux taux de mortalité, à la santé physique générale et au bien-être psychologique, même après avoir contrôlé les facteurs de risque et le revenu individuels. Ayant remarqué le regroupement de multiples dimensions d’une mauvaise santé dans les quartiers défavorisés, les auteurs de la recherche posent la question suivante : quelles caractéristiques de ces quartiers, au-delà des attributs des personnes qui y vivent, pourraient influer sur les résultats de santé?

Récemment, ce thème a été élargi pour inclure la santé de l’ensemble de la population vivant dans des régions généralement défavorisées. À quelques exceptions près, les études ont permis de montrer que la santé individuelle est davantage associée au niveau socioéconomique d’une collectivité qu’à la position socioéconomique individuelle. Bien que les effets soient plus prononcés chez les pauvres, les personnes de tous les niveaux de revenu vivant dans des collectivités pauvres ont tendance à être en moins bonne santé comparativement aux personnes vivant dans des régions où les revenus sont globalement plus élevés. Par exemple, une étude menée en Angleterre a montré qu’autant les gens à faible revenu que les personnes à revenu élevé vivant dans des quartiers défavorisés étaient plus susceptibles d’être en mauvaise santé. Toutefois, elle a également montré que les disparités socioéconomiques étaient plus grandes dans les quartiers moins défavorisés. Autrement dit, les personnes ayant des revenus plus élevés étaient en meilleure santé que celles ayant des revenus plus faibles. Une autre étude, menée auprès de personnes de 30 à 64 ans vivant dans une région mixte sur le plan économique, a montré que les personnes dont le revenu de ménage était inférieur à 15 000 $ étaient en moins bonne santé. Cependant, les personnes dont le revenu variait entre 15 000 $ et 49 000 $ signalent également des effets indésirables sur leur santé. Les chercheurs n’ont pas observé d’effets indésirables sur la santé des personnes dont le revenu familial est supérieur à 50 000 $.

Les résultats de recherche laissent entendre que certaines caractéristiques des régions jouent un rôle important sur la santé de leurs résidents. Ces observations s’expliquent, entre autres, par des facteurs socioéconomiques tels que les niveaux de pauvreté, la répartition des revenus, la ségrégation raciale, les réseaux sociaux et l’organisation sociale et politique. D’autres hypothèses comprennent les aspects de l’environnement physique tels que la qualité de l’air et de l’eau et les conditions de logement. Nous examinerons certaines de ces explications à la section suivante.

La compréhension des facteurs contextuels spécifiques dans les régions particulières est la première étape de la découverte des causes fondamentales des maladies chroniques. Par ailleurs, cette compréhension peut avoir des incidences en matière de prévention des maladies et d’élaboration de politiques de santé. Comme Diez Roux le signale :

[Traduction] Les différences entre les quartiers ne sont pas « naturellement » déterminées mais sont plutôt le résultat de processus sociaux et économiques influencés par des politiques spécifiques. À ce titre, elles sont éminemment modifiables et susceptibles aux interventions. De plus, l’amélioration de l’environnement des quartiers est susceptible d’avoir une multitude de bienfaits pour les gens et la société en général.

Dans l’ensemble, les provinces de l’Atlantique sont plus pauvres que le reste du Canada, ce qui peut favoriser des taux élevés de certaines maladies chroniques dans la région, En fait, les disparités régionales s’accentuent. En 1990, par exemple, pour chaque dollar en Ontario, le ménage moyen en Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve-et-Labrador avait un revenu disponible de 82 cents. En 1998, le revenu disponible moyen avait fortement baissé à 73 cents en Nouvelle-Écosse et à 72 cents à Terre-Neuve-et-Labrador, pour chaque dollar en Ontario.

L’écart de richesse entre les riches et les pauvres s’est également élargi ces 20 dernières années, durant lesquelles la région de l’Atlantique a enregistré une baisse des parts de la richesse nationale. En 1984, les quatre provinces de l’Atlantique réunies possédaient 5,4 p. 100 de la richesse au pays. En 1999, cette proportion n’était plus que de 4,4 p. 100, en dépit du fait que ces provinces comptaient 7,6 p. 100 des ménages du pays. En 1984, la richesse personnelle moyenne au Canada atlantique correspondait à 61,6 p. 100 de celle qui était signalée en Ontario. En 1999, cette proportion avait baissé à 52,8 p. 100 de la richesse personnelle moyenne en Ontario. À l’heure actuelle, la richesse moyenne (l’actif moins les dettes) au Canada atlantique est inférieure à la moitié de celle des résidents de la Colombie-Britannique et correspond à environ 56 p. 100 de celle des Ontariens (figure 12).

Figure 12. Richesse moyenne des ménages par région, 1999 (en dollars constants de 1999)

Source : Statistique Canada, Enquête sur la sécurité financière, cité dans Kerstetter, Rags and Riches.

Note : Dans ce tableau, les Prairies comprennent l’Alberta, où la richesse moyenne est considérablement plus élevée qu’au Manitoba ou en Saskatchewan. Pour cette raison, la richesse moyenne des ménages albertains est également présentée séparément.

5.3 RÉPARTITION DU REVENU

Le mode de répartition du revenu dans une société a une incidence sur l’ensemble de la société. En fait, des preuves de plus en plus nombreuses indiquent que la répartition du revenu pourrait être un important déterminant de la santé de la population. La différence de revenu, entre les riches et les pauvres, les hommes et les femmes et les Canadiens de la région de l’Atlantique et ceux des autres régions, ainsi qu’entre les différentes régions des provinces de l’Atlantique, peut signaler des iniquités de statut économique qui, à leur tour, ont une incidence sur la santé. La population des régions moins favorisées du Canada et des provinces, comme nous l’avons vu, est en moins bonne santé. D’autres preuves statistiques indiquent que les inégalités en santé ont augmenté parallèlement aux inégalités de revenu et que le désavantage économique relatif a des répercussions négatives sur la santé.

Selon le rédacteur en chef du British Medical Journal :

Ce qui compte, au moment d’établir la mortalité et la santé d’une société, ce n’est pas autant la richesse globale d’une société donnée que la mesure dans laquelle cette richesse est équitablement répartie. Plus la richesse est également distribuée, plus la santé de la population est bonne.

Des études ont montré que la population de certains pays riches, comme les États-Unis, où il existe un grand écart entre les revenus des riches et des pauvres, est également en moins bonne santé que la population de sociétés moins riches mais plus égalitaires, tels que les pays nordiques. Les résultats de recherches montrent qu’aux États-Unis, la mortalité attribuable aux inégalités de revenu est équivalente au taux total combiné de mortalité attribuable au cancer du poumon, à l’infection au VIH/sida, aux blessures accidentelles, au diabète, au suicide et aux homicides.

Les gens vivent plus longtemps et en meilleure santé non pas dans les pays les plus riches, mais dans des pays tels que le Japon et la Suède, où les inégalités de revenu sont les plus faibles. Les pays où l’écart entre les riches et les pauvres est moins grand présentent également des taux de chômage plus faibles, moins de criminalité, des niveaux de scolarité plus élevés, un meilleur niveau de vie et une société plus inclusive. Ils consacrent également moins d’argent aux soins de santé par habitant et dépensent davantage pour l’infrastructure sociale.

Selon les chercheurs, les Canadiens devraient interpréter le message comme un avertissement. Au Canada, l’écart entre les riches et les pauvres s’élargit en dépit de la forte croissance économique mesurée par le produit intérieur brut (PIB). En 1973, 10 p. 100 des familles canadiennes les plus riches gagnaient un revenu marchand moyen 21 fois supérieur à celui de 10 p. 100 des familles les plus pauvres. En 1996, l’écart avait augmenté et le revenu de 10 p. 100 des familles les plus riches était 314 fois supérieur. En 1999, 10 p. 100 des personnes les plus riches détenaient 53 p. 100 de toute la richesse personnelle au pays.

Dans les années 1990, les revenus réels des Canadiens à faible revenu et à revenu moyen, y compris ceux du Canada atlantique, ont fortement baissé, alors que les revenus de 20 p. 100 des personnes les plus riches ont augmenté. Au Canada atlantique, 10 p. 100 des ménages les plus riches détiennent aujourd’hui 49 p. 100 de la richesse de la région. Dans les provinces de l’Atlantique, 50 p. 100 des ménages les plus riches contrôlent 92,2 p. 100 de la richesse de la région, laissant les autres 50 p. 100 de ménages plus pauvres se partager 7,8 p. 100 de la richesse. Au Canada atlantique, le pourcentage de ménages (7,8 p. 100) qui ont une richesse négative (soit des dettes qui dépassent la valeur de l’actif) est plus élevé que dans toute autre région du pays.

Les statistiques provinciales cachent également les disparités de revenu marquées qui existent dans chaque province de l’Atlantique. Selon les données du Recensement de 1996, les revenus moyens dans la région d’Halifax étaient presque aussi élevés qu’au Canada (98 p. 100 de la moyenne canadienne), mais étaient plus de 6 000 $ ou 34 p. 100 supérieurs aux revenus moyens du Cap-Breton. De même, les revenus à St. John’s étaient en moyenne 5 000 $ supérieurs à ceux du reste de Terre-Neuve-et-Labrador, et dans le sud du Nouveau-Brunswick, ils sont de la même façon plus élevés que dans le nord de la province. Cette disparité de revenu a des conséquences néfastes sur l’ensemble de la société.

La répartition de la richesse à l’Île-du-Prince-Édouard diffère de celle signalée dans les autres provinces de l’Atlantique puisque près de 40 p. 100 de l’actif total de la province se retrouve sous forme d’intérêts dans une entreprise. Par comparaison, ce pourcentage n’est que de 9,4 p. 100 à Terre-Neuve-et-Labrador, de 9,1 p. 100 en Nouvelle-Écosse et de 21,5 p. 100 au Nouveau-Brunswick. Exprimé en pourcentage de tous les ménages, la proportion des ménages de l’Île-du-Prince-Édouard qui ont des intérêts dans une entreprise (23,3 p. 100) est plus du double de celles signalées dans les autres provinces de l’Atlantique (12 p. 100 à Terre-Neuve-et-Labrador, 11 p. 100 en Nouvelle-Écosse et 11,5 p. 100 au Nouveau-Brunswick). Bien que les données de l’Enquête sur la sécurité financière menée par Statistique Canada ne soient pas disponibles pour expliquer cette disparité, il semble que la richesse d’un pourcentage important d’unités familiales de l’Île-du-Prince-Édouard se présente sous forme d’intérêts dans des fermes familiales et des entreprises connexes.

Figure 13. Richesse moyenne par décile, Canada atlantique, 1999 ($)

Source : Statistique Canada, Enquête sur la sécurité financière, cité dans Kerstetter, Rags and Riches.

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