Maladies évitables par la vaccination

Infection invasive à Hib

Le microorganisme Haemophilus influenzae  type b (Hib) cause des infections invasives,  surtout chez les jeunes enfants. D'autres sérotypes de H. influenzae sont souvent associés à une colonisation nasopharyngée asymptomatique et peuvent causer l'otite moyenne, la sinusite, la bronchite et d'autres infections des voies respiratoires supérieures. Jusqu'au début des années 90, le Hib était considéré comme la principale cause de méningite bactérienne au Canada; ce microorganisme l'emportait sur tous les autres agents bactériens de la méningite, mis ensemble. L'infection à Hib est aussi à l'origine de divers syndromes cliniques dont l'épiglottite, la septicémie, la cellulite, la pneumonie, l'arthrite aiguë suppurée et la péricardite. Avant l'introduction de la vaccination systématique, environ les deux tiers des victimes de maladies causées par le Hib étaient des enfants de < 18 mois, et plus de 80 % avaient < 5 ans. La létalité des maladies causées par le Hib se situe entre 1 % et 5 %, et de 20 % à 30 % des enfants qui survivent à la méningite en gardent des séquelles neurologiques permanentes.

On ignore presque tout de la fréquence des infections à Hib au Canada avant 1979 puisque la méningite causée par le Hib n'était pas une maladie à déclaration obligatoire partout au pays. Avant l'introduction de la première génération de vaccins contre le Hib en 1987, on estimait qu'un enfant sur 200 contractait une infection invasive causée par le Hib avant l'âge de 5 ans. Cette proportion représentait environ 2 000 cas par année au Canada, dont un peu plus de la moitié étaient des cas de méningite. Après l'introduction du vaccin, l'incidence a diminué rapidement de plus de 50 % au Canada; une chute semblable de l'incidence a été observée aux États--Unis. Même si, au départ, on ne vaccinait que les enfants âgés d'au moins 15 ou 18 mois, une baisse de l'incidence a également été signalée chez les enfants de < 18 mois, ce qui peut s'expliquer soit par l'effet de l'immunité collective résultant de la vaccination, soit par une transmission réduite de la bactérie.

Depuis l'introduction en 1992 des nouveaux vaccins conjugués à l'intention des nourrissons (administrés à compter de l'âge de 2 mois), l'incidence des infections causées par le Hib a encore diminué. Le nombre d'enfants admis aux centres de soins pédiatriques participant au système de surveillance active IMPACT a diminué de plus de 70 %, passant de 90 en 1991 à 24 en 1995, et ce, malgré l'expansion du programme de surveillance, qui s'est étendu pendant cette période de cinq à 10 centres. Cette diminution de l'incidence est par ailleurs confirmée par le nombre de cas d'infections par le Hib transmis au système de signalement des maladies à déclaration obligatoire du LLCM, même si le nombre de cas signalés est largement inférieur à l'incidence estimée et traduit une sous--déclaration considérable. De 1979 à 1992, plus de 200 cas (et parfois jusqu'à 686 cas) ont été dénombrés chaque année; cependant, seulement 117 cas ont été signalés en 1993, pendant l'année qui a suivi l'introduction des vaccins conjugués à l'intention des nourrissons. Au cours des 5 dernières années, le taux d'incidence est passé de 1,4 pour 100 000 personnes (370 cas) en 1991 à 0,2 pour 100 000 (52 cas) en 1995, ce qui représente une diminution de 86 %.

En 1994 et 1995, les enfants de < 5 ans représentaient environ 41 % des cas déclarés, soit une proportion deux fois moins élevée qu'avant l'administration du vaccin aux nourrissons. À présent, la plupart des cas surviennent chez des enfants trop âgés pour avoir bénéficié d'une vaccination primaire avant l'âge de 1 an ou pour avoir reçu quelque vaccin que ce soit. On prévoit que l'incidence des infections invasives causées par  le Hib continuera à diminuer, parce que de plus en plus d'enfants auront été vaccinés contre le Hib avant l'âge de 1 an.

Mise à jour 1998 : Depuis que l'on a commencé à faire rapport sur les cas d'infection invasive au HIB, en 1986, le nombre annuel de cas a varié de 100 à 650/année. Après 1993, lorsque les vaccins conjugués pour les nourrissons ont été introduits dans tous les programmes d'immunisation systématique, le nombre de cas a diminué à moins de 60/an (Figure 2). Le nombre le plus bas enregistré l'a été en 1998, avec seulement 50 cas. En 1998, l'incidence la plus élevée a continué de toucher les moins d'un an avec 1,9/100 000 (7 cas), suivie des un à quatre ans, avec 0,6/100 000 (10 cas).

Figure 2) Nombre de cas d'infection invasive à Hæmophilus influenzæ de type B au Canada entre 1986 et 1998. PRP Polyribose ribitol phosphate; PRP-D PRP conjugué d'anatoxine diphtérique.

Vaccin contre haemophilus

L'ensemble des provinces et des territoires canadiens ont inclus le vaccin conjugué contre Hib dans leur programme d'immunisation pour enfants. Les vaccins conjugués contre Hib font partie de la deuxième génération de vaccins contre les maladies causées par Hib et ont remplacé un ancien produit à base de polysaccharides. Les antigènes conjugués de protéines et de polysaccharides ont l'avantage d'induire, chez les nourrissons et les jeunes enfants, une réponse immunitaire supérieure à celle du vaccin polysaccharidique purifié. Ce dernier ne stimule que les lymphocytes B, alors que le premier stimule les macrophages, les lymphocytes T auxiliaires et les lymphocytes B, ce qui se traduit par une réponse immunitaire nettement supérieure et par la création d'une mémoire immunologique.

Depuis 1997, trois vaccins conjugués contre Hib sont homologués au Canada pour la vaccination des nourrissons de >= 2 mois. Il s'agit du HbOC (HibTITERMC), PRP-OMP (PedvaxHIBMC) et PRP-T (Act-HIBMC). Un quatrième vaccin conjugué contre Hib, PRP-D (ProHIBITMC), est homologué seulement pour la vaccination des enfants de >= 18 mois. Ce dernier vaccin n'est cependant pas recommandé au Canada parce qu'il induit une réponse immunitaire qui n'est pas optimale comparativement à d'autres vaccins conjugués contre Hib.

Les vaccins conjugués contre Hib diffèrent les uns des autres à divers égards, notamment pour ce qui est du support protéique, de la taille des polysaccharides et du type de diluant et d'agent de conservation utilisé. Depuis 1997, l'ensemble des provinces et des territoires du Canada utilisent le vaccin PRP-T parce qu'il s'agit du seul vaccin conjugué contre Hib homologué qui peut être utilisé en association avec le vaccin acellulaire contre la coqueluche et les anatoxines diphthérique et tétanique, avec ou sans le vaccin inactivé contre la poliomyélite.

Les supports protéiques des vaccins conjugués contre Hib ne doivent pas être considérés comme des agents d'immunisation contre la diphthérie, le tétanos ou la méningococcie.

Efficacité et immunogénicité

HbOC, PRP-OMP et PRP-T suscitent une bonne réponse immunitaire après la primovaccination chez les nourrissons de 2 à 3 mois et plus et permettent d'avoir une excellente réponse secondaire à l'âge de 15 à 18 mois. La réponse secondaire peut être induite par n'importe lequel des vaccins conjugués contre Hib.

Dans l'ensemble du Canada, le vaccin conjugué contre H. influenzae est maintenant administré en association avec le vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite sous l'appellation PentacelMC. Plusieurs études ont démontré qu'un vaccin associé suscitait une réponse immunitaire réduite au composant Hib ; PentacelMC fait exception. De plus, après le passage à PentacelMC, un seul cas d'infection invasive à Hib a été signalé au Canada à la suite de la série vaccinale primaire.

Injectés en une seule dose à des enfants non immunisés de >= 15 mois, HbOC, PRP-OMP et PRP-T suscitent une excellente réponse immunitaire (> 1 µg/mL) chez 80 % à 100 % des enfants. La durée de l'immunité, lorsque l'immunisation a eu lieu conformément au calendrier de vaccination, est inconnue et doit faire l'objet d'études plus poussées. Les données actuelles semblent indiquer que cette protection est de longue durée.

On peut détecter l'antigène capsulaire polysaccharidique dans l'urine des vaccinés jusqu'à 2 semaines après l'administration du vaccin conjugué. Ce phénomène pourrait être faussement interprété comme une antigénurie imputable à une infection invasive à Hib.

L'échec vaccinal consécutif à l'administration du vaccin conjugué contre Hib, défini comme la survenue d'une infection invasive à Hib confirmée plus de 28 jours après la fin de la série vaccinale primaire, peut se produire, mais il s'agit d'un incident rare avec les produits qui sont actuellement utilisés.

Indications

On recommande l'administration systématique du vaccin conjugué contre Hib à tous les nourrissons à partir de l'âge de 2 mois. Dans la mesure du possible, il faudrait utiliser le même vaccin pour toutes les doses de la série primaire. Les données dont nous disposons actuellement indiquent cependant que des séries primaires consistant en trois doses de vaccins conjugués contre Hib différents produisent des réponses immunitaires adéquates. Dans le cas où l'utilisation d'un produit différent est inévitable, par exemple, lorsqu'un enfant déménage dans une autre province qui emploie un vaccin différent contre Hib, il importe de noter soigneusement le vaccin particulier utilisé pour chaque dose de la série primaire.

Les enfants qui sont atteints d'une maladie invasive à Hib avant l'âge de 24 mois devraient quand même recevoir le vaccin tel que recommandé étant donné que la maladie naturelle peut ne pas induire une protection contre l'infection.

Les infections dues à des bactéries encapsulées, dont H. influenzae, surviennent plus souvent chez les enfants qui présentent des troubles primitifs ou secondaires de l'immunité humorale, notamment les troubles de la production ou de la fonction des anticorps, les lymphoréticulopathies malignes et les cancers des organes hématopoïétiques, les dyscrasies, la fonte protéique, l'asplénie anatomique ou fonctionnelle, les greffes de moelle osseuse et l'infection à VIH. Quant aux enfants de > 5 ans ou aux adultes qui n'ont pas été immunisés et qui sont atteints de ces maladies sous-jacentes, l'efficacité de la vaccination contre Hib est inconnue. Même si les données sur l'efficacité sont limitées, le vaccin contre Hib est couramment administré aux personnes qui présentent une asplénie anatomique ou fonctionnelle, et il peut être envisagé chez d'autres personnes immunodéprimées qui sont à risque accru d'infection invasive à Hib. Dans ces cas, il peut être utile de consulter un spécialiste des maladies infectieuses.

Calendrier et posologie

Le calendrier recommandé pour le vaccin PRP-T est présenté au tableau de même que les calendriers pour les autres produits homologués. La posologie de chaque vaccin conjugué contre Hib est de 0,5 mL. Les nourrissons et les enfants qui reçoivent la série vaccinale primaire contre Hib après l'âge de 2 mois devraient être vaccinés le plus tôt possible conformément au calendrier présenté dans le tableau.

Les enfants âgés de 15 à 59 mois qui n'ont jamais été immunisés doivent recevoir une seule dose de PRP-T, HbOC ou PRP-OMP.

Préparation et voie d'administration

Les vaccins conjugués contre Hib qui sont vendus sous forme de poudre lyophilisée devraient être reconstitués uniquement avec les produits fournis par le même fabricant, tel qu'il est recommandé dans les monographies des produits. Les vaccins conjugués devraient être administrés par voie intramusculaire.

Un traitement à la rifampicine ou toute autre chimioprophylaxie appropriée n'est pas nécessaire pour les personnes de l'entourage des cas index d'infection invasive à Hib lorsque ces contacts sont complètement immunisés contre Hib. On dit d'une personne qu'elle est complètement immunisée lorsqu'elle a reçu la série vaccinale primaire contre Hib de même que la dose de rappel conformément au calendrier présenté dans le tableau. Lorsque les contacts qui sont âgés de < 48 mois ne sont pas complètement immunisés, il est recommandé de consulter le service local de santé publique.

Doses de rappel et revaccination

On peut obtenir des titres protecteurs d'anticorps (anti-PRP) chez 99 % des enfants après la fin de la série vaccinale PRP-T primaire de trois doses. Cependant, les titres d'anticorps chutent par la suite, c'est pourquoi il faut administrer, à l'âge de 15 à 18 mois, une dose de rappel de l'un des vaccins conjugués contre Hib approuvés pour l'immunisation des nourrissons. Des données récentes du Royaume-Uni révèlent toutefois que l'efficacité du vaccin demeure élevée même si les titres d'anticorps baissent en l'absence de dose de rappel. On a donc conclu que la dose de rappel à l'âge de 15 à 18 mois ne serait pas nécessaire si le taux de primovaccination demeure élevé.

Dans le cas des enfants qui présentent des affections qui les prédisposent à l'infection par des bactéries encapsulées et qui ont déjà reçu la série vaccinale primaire contre Hib et la dose de rappel, on ignore si des doses supplémentaires du vaccin contre Hib sont bénéfiques.

Conditions d'entreposage

Les vaccins conjugués contre Hib doivent être conservés à une température variant entre 2 °C et 8 °C et ne doivent pas être congelés. Les vaccins qui doivent être reconstitués doivent être utilisés immédiatement après la reconstitution.

Administration simultanée d'autres vaccins

PRP-T et HbOC peuvent être associés à d'autres vaccins produits par leurs fabricants respectifs. Les vaccins associés permettent l'administration de multiples antigènes en une seule injection et présentent des profils d'innocuité comparables à ceux des vaccins administrés séparément.

Les quatre vaccins conjugués contre Hib peuvent être administrés en même temps que le vaccin oral contre la poliomyélite, les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, l'hépatite B, le pneumocoque et le méningocoque, mais à un point d'injection différent. On ne dispose d'aucune donnée concernant l'administration des vaccins conjugués contre Hib en même temps que le vaccin contre l'influenza.

Effets secondaires

On a signalé des cas de fièvre supérieure à 38,3 °C chez une minorité de nourrissons qui ont reçu le vaccin conjugué contre Hib, seul ou en association avec d'autres vaccins. Une réaction localisée au point d'injection, incluant de la douleur, une rougeur et une tuméfaction, survient chez 25%des enfants immunisés. Ces symptômes sont légers et se résorbent généralement en 24 heures. Aucun effet secondaire grave n'a été noté dans les essais cliniques, bien que quelques épisodes allergiques liés dans le temps à l'administration du vaccin aient été signalés chez des enfants plus âgés qui ont reçu le vaccin dans le cadre de leur programme de vaccination systématique.

Contre-indications

La vaccination est contre-indiquée chez les sujets qui sont allergiques à l'un des composants du vaccin.

Références choisies

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