Maladies évitables par la vaccination

L'influenza

Chaque année, le CCNI produit une «Déclaration sur la vaccination antigrippale» qui contient des informations et des recommandations spécifiques sur le vaccin à utiliser pour la prochaine saison. Cette déclaration est publiée dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC) et est également accessible sur le site Web de Santé Canada (http://www.phac-aspc.gc.ca). Nous invitons l'usager à consulter la dernière déclaration annuelle du RMTC pour obtenir plus de renseignements sur des sujets précis et pour connaître les recommandations révisées après la publication du Guide.

L'influenza (grippe) est causée par les virus influenza de types A et B, et elle survient chaque année au Canada, en général à la fin de l'automne et pendant les mois d'hiver.

Les virus de type A, qui subissent des changements antigéniques périodiques, sont la principale cause des épidémies d'influenza. Les éclosions d'influenza de type B sont habituellement plus localisées et peuvent se produire dans une seule région du pays au cours d'une année. On a noté une association entre les éclosions d'influenza, en particulier celles attribuables au virus de type B, et des cas rares mais graves de syndrome de Reye.

L'incidence annuelle de l'influenza varie fortement, et il est difficile de prédire les effets d'une souche particulière du virus durant l'intervalle entre deux pandémies. Les personnes qui sont les plus à risque d'être atteintes d'une forme grave de la maladie et de mourir sont celles qui souffrent de maladies chroniques (en particulier les affections cardio-pulmonaires) et les personnes âgées. S'il est vrai que de nombreux autres virus respiratoires peuvent causer des syndromes grippaux au cours de l'année, le virus de l'influenza est habituellement la cause prédominante de maladies respiratoires graves dans une collectivité.

Les virus de type A sont classés en sous-types en fonction de leurs antigènes, les hémagglutinines (H) et les neuraminidases (N). Les souches qui ont été en circulation ces dernières années possédaient l'un de trois antigènes H et l'un de deux antigènes N, et les sous-types sont classés en conséquence (p. ex., H3N2, H1N1). Les anticorps dirigés contre ces antigènes, en particulier l'antigène H, peuvent protéger une personne contre un virus porteur du même antigène. Durant les périodes interpandémiques, on voit souvent apparaître des variations mineures de l'antigène H, et plus ces variations sont importantes, moins l'immunité croisée conférée par les souches antérieures sera grande. Cette dérive antigénique d'un sous-type de virus à un autre est à l'origine des épidémies successives d'influenza et rend nécessaire la reformulation et l'administration annuelles du vaccin contre l'influenza. Les antigènes des virus de type B sont beaucoup plus stables que ceux des virus de type A et, bien que des variations antigéniques surviennent, elles sont moins fréquentes.

Les pandémies d'influenza sont habituellement associées à un changement antigénique majeur et à la propagation rapide du virus grippal de type A présentant un antigène H et souvent un antigène N différents de ceux des souches qui circulaient antérieurement. Comme d'autres pays, le Canada a été touché par des pandémies importantes d'influenza, p. ex., en 1889-1890, 1918-1919, 1957-1958 et 1968-1969.

Vaccin contre l'influenza

L'utilisation de trois vaccins contre l'influenza a été approuvée au Canada : deux sont produits par Aventis Pasteur (Fluzone® et Vaxigrip®) et un, par Shire Biologics (Fluviral S/F®). Les trois préparations sont des suspensions stériles préparées à partir de virus de l'influenza cultivés dans des embryons de poulets. Le virus est inactivé, purifié, puis traité à l'aide de solvants organiques afin d'éliminer les glycoprotéines de surface, ce qui produit un vaccin sous-unitaire dont la réactogénicité sera réduite. Une dose (0,5 mL) de vaccin contient 15 µg d'hémagglutinine de chacun des trois antigènes. Les antigènes sont choisis à partir de deux souches de virus influenza de type A et d'une souche de virus de type B. Chaque année, on détermine les souches virales qui entreront dans la composition du vaccin contre l'influenza de façon à s'assurer qu'il contienne les antigènes susceptibles d'offrir la meilleure protection au cours de l'hiver suivant.

Les trois vaccins homologués renferment du thimérosal (0,01 %), un agent de conservation. La gélatine (0,05 %) sert de stabilisant à Fluzone®. Vaxigrip® peut contenir des traces indécelables de néomycine, produit utilisé pendant la production. On est à mettre au point des vaccins contre l'influenza dérivés de cultures tissulaires et de virus vivants atténués, mais au moment où le Guide a été imprimé, ils n'avaient pas encore été homologués au Canada.

Efficacité et immunogénicité

L'administration par voie intramusculaire d'un vaccin inactivé contre l'influenza entraîne la production d'anticorps circulants de la classe des IgG dirigés contre l'hémagglutinine virale ainsi qu'une réponse des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les deux types de réponse (humorale et cellulaire) jouent un rôle dans l'immunité contre l'influenza. L'antihémagglutinine sérique est un prédicteur d'une protection totale (acquisition de l'infection) et d'une protection partielle (maladie consécutive à l'infection). La production et la persistance des anticorps après l'immunisation dépendent de plusieurs facteurs, dont l'âge du sujet vacciné, l'exposition antérieure et subséquente à des antigènes et la présence de déficits immunitaires. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, atteignent généralement leur maximum 2 semaines après la vaccination, et l'immunité qu'ils confèrent dure habituellement < 1 an. Cependant, chez les personnes âgées, les titres d'anticorps peuvent descendre en deçà du niveau protecteur en 4 mois ou moins. Actuellement, on ne possède pas de données à l'appui de l'administration d'une deuxième dose de vaccin contre l'influenza aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin contre l'influenza diminue la réponse immunitaire du sujet vacciné.

L'efficacité du vaccin contre l'influenza varie selon l'âge et l'immunocompétence de la personne vaccinée, le paramètre étudié, l'incidence de l'infection et le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule au cours de la saison grippale. Lorsque la similitude est grande, le vaccin permet de prévenir la maladie chez environ 70 % à 90%des enfants et des adultes en bonne santé, et lorsqu'elle est faible, l'efficacité du vaccin varie de 30 % à 60 %. À huit reprises au cours des 10 dernières années, la similitude entre la souche virale saisonnière prédominante et celle choisie pour le vaccin variait de bonne à excellente.

Un essai comparatif à double insu avec groupe placebo mené auprès de personnes de > 60 ans a révélé que le vaccin pouvait réduire de 58 % l'apparition de l'influenza confirmée en laboratoire. Des estimations regroupées d'une méta-analyse de 20 études de cohortes portant sur la vaccination contre l'influenza chez les personnes âgées ont démontré que le vaccin permettait de prévenir 56%des maladies respiratoires, 50%des hospitalisations pour cause de pneumonie et 68%des décès. Chez les résidents des établissements de soins de longue durée, même si le vaccin ne peut empêcher l'apparition de l'influenza que dans une faible proportion (30%à40%), il prévient l'hospitalisation et les pneumonies dans 50 % à 60 % des cas et les décès dans 85 % à 95 % des cas.

Indications

Comme c'est le cas avec d'autres vaccins, les recommandations peuvent varier avec le temps, et ce, en raison des nouvelles recherches effectuées. Les groupes pour qui le vaccin est recommandé au moment de la publication de cet ouvrage sont décrits ci-après. Nous invitons l'usager à consulter la déclaration annuelle sur la vaccination antigrippale du RMTC pour obtenir de l'information à jour.

Groupes pour qui le vaccin est recommandé

Le vaccin contre l'influenza peut être administré à tous les enfants, adolescents et adultes en bonne santé pour qui il n'existe aucune contre-indication. Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à l'influenza et l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications, celles qui pourraient leur transmettre l'influenza et celles qui assurent des services communautaires essentiels. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui touchent les enfants et adultes en santé entre les pandémies entraînent une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux. Pour cette raison, on se doit d'encourager les adultes et leurs enfants en santé qui désirent se protéger contre l'influenza à se faire vacciner.

Personnes présentant un risque élevé de complications de l'influenza

• Les adultes et les enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique et l'asthme) suffisamment graves pour requérir un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers.

• Les résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge.

• Les personnes de >= 65 ans.

• Les adultes et les enfants souffrant d'affections chroniques comme le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, un déficit immunitaire, une immuno-suppression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobinopathie.

• Les enfants et les adolescents (âgés de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies qui nécessitent un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye consécutif à l'influenza.

• Les personnes à risque élevé de complications de l'influenza qui se rendent vers des destinations où le virus est probablement en circulation.

Personnes susceptibles de transmettre l'influenza à des sujets à risque élevé de complications

Les personnes qui sont susceptibles de transmettre l'influenza à des sujets à risque élevé devraient se faire vacciner tous les ans, que ces derniers aient été vaccinés ou non.

• Les travailleurs de la santé et d'autres travailleurs qui ont des contacts prolongés avec les personnes faisant partie des groupes à risque élevé susmentionnés. Les membres des groupes suivants devraient recevoir le vaccin : les travailleurs de la santé des établissements de soins de longue durée, des hôpitaux et des services de consultations externes; les employés des établissements de soins de longue durée qui ont des contacts avec les patients; ainsi que les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu relativement fermé (p. ex., dispensateurs de soins à domicile, équipage de navires qui ont pour clientèle des personnes à risque élevé).

• Les personnes (y compris les enfants) qui habitent avec des sujets à risque élevé qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas avoir une réponse adéquate à la vaccination.

Personnes qui assurent des services communautaires essentiels

On pourrait envisager de vacciner ces personnes afin que les activités habituelles soient le moins perturbées durant les épidémies. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner chaque année, car il a été établi que l'immunisation contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres troubles.

Autres personnes qui pourraient recevoir le vaccin

Immunisation des personnes en santé
On devrait encourager toute personne qui désire se protéger contre l'influenza à se faire vacciner, même si elle n'appartient à aucun des groupes prioritaires susmentionnés. Plusieurs études laissent croire que la vaccination des adultes et des enfants en santé contre l'influenza pourrait être rentable dans certaines circonstances. L'évaluation des bienfaits possibles de l'immunisation contre l'influenza chez ces personnes dépend de nombreux facteurs, comme la virulence du virus et les taux d'attaque saisonniers, le degré de similitude entre le vaccin et les souches virales en circulation, l'immunité protectrice chez les personnes ayant déjà été infectées, les effets secondaires, les coûts de la vaccination et la morbidité associée à l'influenza. Chez les enfants, il faut distinguer les effets des autres virus en circulation, comme le virus respiratoire syncytial, de ceux du virus de l'influenza. Les décisions stratégiques concernant le financement public de la vaccination contre l'influenza pour les adultes et les enfants en santé dépend de la modélisation de ces facteurs au sein de la population, tout comme de l'évaluation des priorités en matière de santé, des ressources et des questions pratiques liées aux programmes.

Immunisation des femmes enceintes
L'administration du vaccin contre l'influenza est considérée comme inoffensive pendant toute la grossesse et l'allaitement. On recommande la vaccination des femmes enceintes et allaitantes appartenant à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé figurant dans la section du Guide Groupes pour qui le vaccin est recommandé. Toute femme enceinte qui désire diminuer ses risques de contracter l'influenza peut être immunisée sans danger. Cependant, le CCNI conclut qu'à ce jour, les preuves sont insuffisantes pour recommander la mise sur pied d'un programme de santé publique visant à immuniser les Canadiennes qui sont enceintes pendant la saison grippale.

Calendrier et posologie

La posologie et le type de vaccin contre l'influenza recommandés sont présentés dans le tableau. Les vaccins sous-unitaires sont offerts au Canada. Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre l'influenza doivent recevoir deux doses du vaccin sous-unitaire, à intervalle de 4 semaines. La deuxième dose n'est pas nécessaire si l'enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure. Le vaccin contre l'influenza est moins immunogène chez les enfants de < 6 mois que chez ceux de 6 à 18 mois. Pour cette raison, l'immunisation au moyen des vaccins actuels contre l'influenza n'est pas recommandée pour les enfants de < 6 mois.

Voie d'administration

Le vaccin doit être administré par voie intramusculaire. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les jeunes et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Conditions d'entreposage

Le vaccin doit être réfrigéré à une température variant entre 2 oC et 8 oC et ne doit pas être congelé.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre l'influenza peut être administré en même temps qu'un autre vaccin, pourvu qu'on utilise un point d'injection et un dispositif (aiguille et seringue) différents.

Il y a unchevauchement considérable des groupes principalement visés par les vaccins contre l'influenza et le pneumocoque. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre l'influenza, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner contre le pneumocoque les personnes admissibles. Cependant, le vaccin contre le pneumocoque ne s'administre généralement qu'une seule fois, alors qu'il faut recevoir le vaccin contre l'influenza chaque année.

Effets secondaires

Le vaccin contre l'influenza ne peut causer l'influenza, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. Fièvre, malaises et myalgie peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer de 1 à 2 jours, particulièrement chez les jeunes adultes qui ont reçu le vaccin à virus entier et chez ceux qui sont vaccinés pour la première fois. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez l'adulte. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en santé qui ont reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux qui ont reçu un placebo. Chez les enfants de 2 à 12 ans qui reçoivent le vaccin sous-unitaire, la fièvre et les réactions locales ne sont pas plus fréquentes qu'après l'injection d'un placebo. Chez ceux de < 24 mois, la fièvre est plus fréquente, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, vraisemblablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oufs.

On a signalé de rares cas de vascularite systémique qui se sont manifestés dans les 2 semaines suivant la vaccination contre l'influenza. Aucun antigène de l'influenza n'a été identifié dans les complexes immuns circulants ni dans les parois vasculaires, et on n'a établi aucun rapport de cause à effet.

Depuis les deux dernières décennies, on n'a observé une association entre le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la vaccination contre l'influenza qu'au cours d'un petit nombre de saisons. Si l'on ne tient pas compte de la saison de la grippe porcine de 1976-1977, le risque de SGB associé à la vaccination contre l'influenza a été faible. Dans une étude rétrospective portant sur les saisons 1992-1993 et 1993-1994 menée dans quatre États américains, on a établi que le risque relatif de survenue du SGB dans les 6 semaines suivant la vaccination contre l'influenza, ajustée en fonction de l'âge et du sexe, s'établissait à 1,7 (intervalle de confiance à 95 % de 1,0-2,8; p = 0,04), ce qui correspond à un peu plus de un cas additionnel de SGB par million de personnes vaccinées. En comparaison, la morbidité et la mortalité associées à l'influenza sont beaucoup plus importantes.

Au Canada, l'incidence de base du SGB a été estimée à un peu plus de 20 cas pour un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ignore si l'infection par le virus de l'influenza est en soi associée au SGB ou si la vaccination contre l'influenza augmente le risque de récurrence du syndrome chez des personnes qui en ont déjà été atteintes. À ce jour, il semble prudent d'éviter de vacciner contre l'influenza les personnes qui ont souffert du SGB dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination précédente.

Le vaccin contre l'influenza n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Au cours de la saison grippale 2000-2001 au Canada, on a signalé un nombre accru d'effets secondaires associés à la vaccination contre l'influenza et caractérisés par une atteinte oculo-respiratoire. Bien que le nombre de cas observés ait été plus élevé qu'auparavant, on a déjà fait état au Canada, aux États-Unis et en Europe de conjonctivites et de symptômes respiratoires consécutifs à l'immunisation contre l'influenza. On a élaboré une définition de cas de ce qu'on a appelé le syndrome oculo-respiratoire (SOR) et intensifié la surveillance. La majorité des cas déclarés du syndrome étaient associés à Fluviral S/F®, l'un des trois vaccins contre l'influenza homologués au Canada. Les symptômes étaient légers et disparaissaient spontanément après quelques jours. Des études en microscopie électronique ont révélé une proportion plus grande de virus non rompus chimiquement et de particules de virus agrégées dans Fluviral S/F® que dans les autres vaccins contre l'influenza en usage au Canada durant la saison 2000-2001. L'usager peut consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2001-2002 publiée en juillet 2001 dans le RMTC s'il veut obtenir de l'information plus complète et une analyse des mécanismes pathophysiologiques possibles qui sous-tendraient ce syndrome. Les RMTC à venir contiendront des mises à jour et des recommandations, et les professionnels de la santé sont invités à en prendre connaissance. Pendant la rédaction du présent chapitre (mai 2001), les fabricants étaient en train d'étudier des méthodes améliorées de fractionnement des virus pour la production de vaccins. Le profil d'innocuité devra s'avérer satisfaisant pour que le vaccin soit homologué. Les bienfaits de la vaccination contre l'influenza chez les groupes pour qui elle est recommandée dépassent toujours largement les risques associés au vaccin.

Contre-indications et précautions

Il ne faut pas administrer le vaccin contre l'influenza aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité (anaphylaxie) aux oufs qui se manifeste par de l'urticaire, un odème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un état de choc. (Voir la partie 1 du Guide - Considérations générales - Hypersensibilité anaphylactique aux oufs ou aux antigènes de l'ouf)

Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë ne devraient normalement pas être vaccinées tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Bien que le vaccin contre l'influenza puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu ce vaccin.

Stratégies visant à atténuer les effets de l'influenza

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui pourraient autrement en être très malades ou même en mourir. Les programmes de vaccination contre l'influenza devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement 70 % à 91 % des résidents des établissements de soins de longue durée et 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant de maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin contre l'influenza chaque année. Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux et des établissements de soins de longue durée.

Ce faible taux d'utilisation tient, d'une part, à ce que le système de santé n'offre pas la vaccination et, d'autre part, à ce que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. L'usager peut consulter la récente Déclaration sur la vaccination antigrippale du RMTC pour connaître les stratégies visant à augmenter la couverture vaccinale des groupes cibles ainsi que les lignes directrices relatives à l'utilisation prophylactique des médicaments antiviraux homologués pendant les éclosions.

Références choisies

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