Maladies évitables par la vaccination

Le pneumocoque

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la principale cause d'infections bactériennes invasives, de la pneumonie bactérienne et de l'otite moyenne aiguë (OMA) chez l'enfant. Les infections invasives sont le plus souvent observées chez les très jeunes enfants, les personnes âgées et certains groupes particuliers à haut risque comme les personnes souffrant d'asplénie fonctionnelle ou anatomique ou d'un déficit immunitaire acquis ou congénital, notamment celles atteintes du sida.

Au Canada, chez les < 5 ans, l'infection S. pneumoniae entraîne annuellement environ 65 cas de méningite, 700 cas de septicémie, 2 200 cas de pneumonie nécessitant une hospitalisation, 9 000 cas de pneumonie sans hospitalisation et une moyenne de 15 décès.

Vaccin contre le pneumocoque

Votre santé et vous - Le vaccin contre le pneumocoque

Vaccin polysaccharidique
Le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque actuellement utilisé est sur le marché depuis décembre 1983. Il contient 25 µg de polysaccharides capsulaires de chacun des 23 types de pneumocoques suivants : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F (nomenclature danoise). Environ 90 % des cas de septicémie et de méningite pneumococciques sont attribuables à ces 23 types. Le vaccin renferme les six sérotypes le plus souvent en cause dans l'infection à pneumocoque invasive pharmacorésistante. Entre 1978 et 1983, on disposait d'un vaccin qui contenait 50 µg de chacun des 14 types de pneumocoques inclus. Voici quelques-uns des vaccins offerts actuellement sur le marché canadien : Pneumovax 23® (Merck Frosst Canada & Co.), Pneumo 23® (Aventis Pasteur) et Pnu-Immune® (Wyeth Ayerst Canada Inc.). Ils contiennent tous des polysaccharides appartenant aux mêmes sérotypes.

Vaccin conjugué
Le premier vaccin conjugué contre le pneumocoque à être homologué au Canada pour les enfants de < 9 ans, le Prevnar®(Wyeth Ayerst Canada Inc.), se compose de polysaccharides purifiés issus d'antigènes capsulaires de sept sérotypes de S. pneumoniae conjugués chacun au support protéique CRM197, un mutant atoxique de la toxine diphtérique. Le vaccin est commercialisé sous forme de suspension liquide. Chaque dose de 0,5 mL de Prevnar® renferme les composants suivants : 2 µg de polysaccharides des sérotypes 4, 9V, 14, 18C, 19F et 23F et 4 µg du sérotype 6B (au total, 16 µg de polysaccharides); environ 20 µg de support protéique CRM197 et 0,125 mg d'aluminium utilisé comme adjuvant de phosphate d'aluminium. Le vaccin ne contient ni thimérosal ni aucun autre préservatif.

Efficacité et immunogénicité

Vaccin polysaccharidique
Une dose unique de vaccin administrée à de jeunes adultes en santé induit une réponse immunitaire à l'égard de chacun des polysaccharides capsulaires qui le composent. Le vaccin confère une immunité spécifique à chacun des sérotypes. L'efficacité mesurée d'après la protection spécifique au sérotype contre la septicémie à pneumocoque invasive peut dépasser 80 % chez les jeunes adultes en santé (données provenant d'essais comparatifs randomisés). Chez les personnes âgées et parmi certains groupes particuliers de patients souffrant entre autres de diabète sucré, d'asplénie anatomique ou fonctionnelle, d'insuffisance cardiaque congestive ou de pneumopathie chronique (données tirées d'études cas-témoins et d'études rétrospectives de cohortes), cette efficacité varie de 50 % à 80%. La réponse immunitaire et la protection contre la maladie sont moins satisfaisantes dans certains groupes qui courent un risque particulièrement élevé d'infection à pneumocoque, comme les patients souffrant d'insuffisance rénale et d'anémie falciforme (dépranocytose) ou qui présentent un déficit immunitaire, notamment, les personnes infectées par le VIH. La réponse immunitaire est irrégulière et insatisfaisante chez les enfants de < 2 ans. À la suite de la vaccination contre le pneumocoque, les titres d'anticorps spécifiques aux sérotypes diminuent après 5 à 10 ans, leur baisse étant plus rapide dans certains groupes que dans d'autres. On ne connaît pas précisément la durée de l'immunité.

Des analyses économiques ont révélé que le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque est une façon rentable de prévenir la morbidité et la mortalité associées aux infections invasives chez les sujets à haut risque de > 2 ans et qu'il se compare avantageusement aux autres pratiques préventives courantes.

Vaccin conjugué
Chez les nourrissons qui ont reçu une série vaccinale primaire de trois doses, à compter de l'âge de 2 mois et à intervalle de 4 à 8 semaines, les titres d'anticorps sériques spécifiques aux sérotypes du vaccin sont de 3,4 à 20 fois plus élevés. La production d'anticorps fonctionnels est induite chez les nourrissons (selon les mesures de la phagocytose avec opsonisation et de l'avidité des anticorps) et associée à des réponses anamnestiques efficaces et rapides lors de l'administration de doses de rappel des vaccins conjugué ou polysaccharidique dans les 6 à 12 mois suivant la primovaccination. Les titres d'anticorps sériques contre certains sérotypes du vaccin conjugué sont notables après une ou deux doses, tandis qu'une troisième dose est nécessaire pour d'autres sérotypes. Après la primovaccination, la première série vaccinale (à 2, 4 et 6 mois), environ 97 % des nourrissons affichent des titres d'anticorps suffisamment élevés pour les protéger contre tous les sérotypes. Ces résultats concordent avec une protection observée de 89 % à 97 % contre l'infection invasive.

L'immunogénicité et l'innocuité des vaccins conjugués contre le pneumocoque ont été jugées satisfaisantes chez les enfants souffrant d'une anémie falciforme et chez ceux infectés par le VIH. Le vaccin confère une protection contre les OMA allant d'une baisse de 6 % des épisodes, peu importe la cause, à une diminution de 25 % des OMA d'origine pneumococcique et à une réduction de 56 % pour l'ensemble des OMA dues aux sérotypes inclus dans le vaccin. La paracentèse avec pose de drains transtympaniques a aussi chuté de 20 % avec l'utilisation du vaccin.

L'efficacité à long terme des vaccins conjugués contre le pneumocoque est mal connue, mais on a observé que la mémoire immunologique persistait 18 mois après l'administration de deux ou trois doses durant la première année de vie et jusqu'à 20 mois après une dose unique chez les enfants de 2 à 3 ans. Au Canada, le Prevnar® renferme 80 % des sérotypes les plus courants isolés dans le sang ou le liquide céphalorachidien (LCR) d'enfants, 95%des sérotypes présentant un niveau de résistance élevé à la péniciline et 73 % de ceux d'un niveau de résistance intermédiaire. Il est possible que la distribution des sérotypes soit différente dans certaines collectivités ou populations telles que les enfants autochtones des communautés nordiques.

Indications

 L'administration systématique du vaccin conjugué contre le pneumocoque est recommandée pour tous les enfants de <= 23 mois. Le vaccin est également indiqué pour ceux de 24 à 59 mois qui courent un risque plus élevé de contracter une infection pneumococcique invasive. Parmi ces enfants, on compte ceux qui souffrent d'anémie falciforme ou d'autres hémoglobinopathies à hématies falciformes, d'autres types d'asplénie fonctionnelle ou anatomique, d'une infection à VIH, les enfants immunodéprimés (p. ex., déficits immunitaires congénitaux, tumeurs malignes, traitement immunosuppresseur, transplantation d'un organe plein, utilisation de corticostéroïdes systémiques sur une longue période, syndrome néphrotique) et de problèmes de santé chroniques (p. ex., trouble cardiaque chronique et maladies pulmonaires telles que la dysplasie bronchopulmonaire, le diabète sucré ou l'écoulement de LCR). Le vaccin conjugué devrait également être envisagé pour tous les autres enfants de 24 à 59 mois, en particulier les enfants qui fréquentent la garderie et les enfants autochtones qui vivent dans des communautés isolées.

Le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque n'est pas indiqué chez les enfants de < 2 ans parce qu'il est relativement inefficace et que le vaccin conjugué lui est supérieur. Les enfants de 2 à 5 ans peuvent recevoir le vaccin polysaccharidique, mais le vaccin conjugué est généralement préférable puisque la réponse immunitaire varie avec l'âge. Dans le groupe des 2 à 5 ans, le vaccin polysaccharidique peut être utilisé tant comme dose de rappel que pour étendre la protection d'autres sérotypes. Le vaccin polysaccharidique est recommandé pour toutes les personnes de >= 65 ans. Il peut être administré en même temps que le vaccin contre l'influenza, mais à un site anatomique distinct. Les personnes dont les antécédents vaccinaux sont inconnus devraient recevoir le vaccin.

Le vaccin polysaccharidique devrait être administré à toutes les personnes de > 5 ans souffrant d'asplénie, d'une dysfonction splénique ou d'anémie falciforme qui n'ont pas déjà été immunisées contre les pneumococcies. En outre, les personnes de > 5 ans atteintes des maladies suivantes devraient recevoir le vaccin polysaccharidique : maladies cardio-respiratoires chroniques (à l'exception de l'asthme), cirrhose, alcoolisme, néphropathie chronique, syndrome néphrotique, diabète sucré, écoulement chronique de LCR, infection à VIH et d'autres affections associées à un déficit immunitaire (maladie de Hodgkin, lymphome, myélome multiple, immunosuppression liée à une greffe d'organe). Lorsque les circonstances le permettent, le vaccin conjugué peut être administré pour la dose initiale puis suivi du vaccin polysaccharidique pour fournir une protection accrue contre un plus grand nombre de sérotypes et servir de dose de rappel. Le vaccin devrait être administré aux personnes qui fument, car elles sont plus exposées.

Les anomalies immunologiques peuvent atténuer à la fois la réponse immunitaire et la protection offerte par l'un ou l'autre des vaccins. Dans la mesure du possible, le vaccin doit être administré au moins 10 à 14 jours avant une splénectomie ou l'instauration d'un traitement immunosuppresseur et au cours des premiers stades de l'infection à VIH. Comme l'efficacité du vaccin est variable dans certains groupes, les personnes les plus exposées (et les membres de leur famille) devraient recevoir des conseils au sujet du risque de septicémie pneumococcique fulminante, même si elles ont déjà été vaccinées. Chez ces patients à haut risque, certaines autorités recommandent une prophylaxie antimicrobienne continue.

Calendrier et posologie

La dose du vaccin polysaccharidique, comme celle du vaccin conjugué, est de 0,5 mL pour tous les groupes d'âge.

Pour le vaccin conjugué, le calendrier recommandé dans le cas des nourrissons est de quatre doses administrées à l'âge de 2, 4 et 6 mois et entre 12 et 15 mois. Les enfants de <= 6 mois devraient recevoir les trois premières doses à intervalle d'environ 2 mois (de 6 à 8 semaines) suivies d'une dernière dose entre 12 et 15 mois. La première dose ne devrait pas être administrée avant l'âge de 6 semaines. Les nourrissons de très petit poids à la naissance (poids inférieur à 1 500 grammes) devraient recevoir une première dose 6 à 8 semaines après leur naissance, peu importe leur âge gestationnel. Les enfants de 7 à 11 mois qui n'ont jamais été vaccinés contre le pneumocoque devraient recevoir deux doses à un intervalle d'au moins 6 à 8 semaines, suivi d'une troisième dose entre 12 et 15 mois ou au moins 6 à 8 semaines suivant l'administration de la deuxième dose. Les enfants de 12 à 23 mois qui n'ont pas été vaccinés auparavant devraient recevoir deux doses, à au moins 6 à 8 semaines d'intervalle. Dès que l'enfant atteint 24 mois, une seule dose suffit.

Idéalement, lorsque l'administration du vaccin conjugué précède celle du vaccin polysaccharidique, il faut laisser s'écouler au moins 8 semaines avant d'administrer ce dernier vaccin. L'intervalle minimal acceptable est de 4 semaines.

Voie d'administration

Le vaccin polysaccharidique peut être administré par voie intramusculaire ou souscutanée. Le vaccin conjugué n'est injecté que par voie intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

Les résultats d'études sérologiques et d'études cas-témoins indiquent que l'immunité conférée par le vaccin polysaccharidique diminue avec le temps. Quant aux données concernant la durée de la protection induite par l'injection du vaccin conjugué pendant la première année de vie, elles ne sont pas encore disponibles. À l'heure actuelle, la revaccination systématique n'est pas recommandée, mais elle devrait être envisagée chez les personnes de tout âge à risque élevé d'infections invasives, qui sont énumérées plus loin. Au chapitre de la revaccination, l'expérience est encore limitée et on ne dispose d'aucune donnée sur l'efficacité relative d'une deuxième dose.

Parmi les personnes pour lesquelles il faudrait envisager la revaccination, on compte celles qui présentent une asplénie anatomique ou fonctionnelle ou une anémie falciforme, une cirrhose, une néphropathie chronique ou un syndrome néphrotique, une infection à VIH et un déficit immunitaire associé à une maladie ou à un traitement. Une seule revaccination est recommandée : après 5 ans, chez les personnes de > 10 ans; après 3 ans, chez celles de <= 10 ans. Aux fins de la revaccination, on peut utiliser soit le vaccin conjugué, soit le vaccin polysaccharidique. L'utilité de toute dose subséquente reste à déterminer.

Tests sérologiques

Les tests sérologiques avant et après la vaccination ne sont pas recommandés.

Conditions d'entreposage

Les vaccins conjugué et polysaccharidique doivent être réfrigérés à des températures situées entre 2 °C et 8 °C (36 °F à 46 °F), tel qu'indiqué sur la notice du fabricant. Ils ne doivent pas être congelés.

Administration simultanée d'autres vaccins

D'après l'opinion d'experts, s'il y a lieu ou si c'est opportun, le Prevnar® peut être administré sans danger avec PentacelMC ou QuadracelMC ou avec les vaccins contre l'hépatite B, la rougeole ou la rubéole lors d'une même consultation, en utilisant un site anatomique et du matériel d'injection distincts pour chaque vaccin. Les vaccins polysaccharidiques peuvent être administrés en même temps que le vaccin contre l'influenza, le vaccin conjugué contre Hib ou les vaccins contre le méningocoque, un site anatomique et du matériel d'injection distincts devant toujours être utilisés pour chacun.

Effets secondaires

Vaccin polysaccharidique
Les effets secondaires provoqués par le vaccin sont habituellement bénins. On observe assez souvent une sensibilité et un érythème au point d'injection et parfois, une fébricule. Des études portant sur des sujets immunocompétents ont montré que la revaccination, moins de 2 ans après la dose initiale, faisait augmenter le nombre de réactions locales et généralisées. Des réactions localisées de type phénomène d'Arthus ont été observées dans de rares cas, mais elles peuvent être graves. Lorsqu'on procède à la revaccination après une période de 3 ans ou plus, le taux d'effets secondaires est similaire à celui résultant d'une première dose.

Vaccin conjugué
Les vaccins conjugués contre le pneumocoque sont généralement bien tolérés lorsqu'ils sont administrés simultanément à d'autres vaccins donnés durant l'enfance. La fièvre a été signalée plus souvent chez les enfants primovaccinés lorsque la série vaccinale incluait le vaccin conjugué contre le pneumocoque. Peu d'effets secondaires graves ont été signalés. Chez les enfants qui reçoivent une injection additionnelle, on observe parfois, des rougeurs, un odème et une sensibilité au point d'injection. Or, rien ne prouve que la gravité ou la fréquence de ces réactions augmente lorsque des doses subséquentes du vaccin sont ajoutées à la série primaire ou lorsque des doses de rappel sont administrées.

Contre-indications et précautions

Une réaction anaphylactique à un vaccin conjugué ou polysaccharidique contre le pneumocoque est une contre-indication de toute revaccination au moyen de ce produit. Par contre, l'administration de l'un ou l'autre de ces vaccins n'est pas contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes.

Autres considérations : stratégies pour améliorer l'utilisation du vaccin

La vaccination est un moyen sûr et efficace de prévenir l'infection pneumococcique invasive parmi les individus appartenant à des groupes qui courent un risque accru de souffrir d'une maladie grave, voire d'en mourir. Elle permet de résoudre le problème que soulève l'émergence de maladies causées par des souches pneumococciques antibiorésistantes. Des sondages récents ont toutefois révélé que moins de 5%de la population (personnes de > 2 ans) à haut risque était vaccinée. Plusieurs provinces ont lancé un programme visant à rendre le vaccin contre le pneumocoque plus accessible aux populations cibles.

Voici quelques stratégies recommandées pour l'administration du vaccin pneumococcique chez les personnes qui courent un risque accru de maladie invasive :

• Veiller à ce que toutes les personnes qui reçoivent le vaccin contre l'influenza se fassent également vacciner contre le pneumocoque, s'il y a lieu. Les vaccinateurs devraient avoir les deux vaccins disponibles pour faciliter leur administration simultanée.
• Établir des consignes prévoyant, lorsque c'est indiqué, l'administration du vaccin contre le pneumocoque aux résidents au moment de leur admission dans des établissements de soins de longue durée.
• Établir des consignes dans les hôpitaux afin que les personnes faisant partie des groupes à haut risque reçoivent le vaccin contre le pneumocoque au moment de leur congé ou lorsqu'elles se présentent en consultation externe.
• Administrer le vaccin contre le pneumocoque aux adultes à risque dans les centres de jour et les centres communautaires.
• Promouvoir conjointement les programmes de vaccination contre l'influenza et le pneumocoque tant auprès des consommateurs que des vaccinateurs.

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