Maladies évitables par la vaccination

La poliomyélite

La poliomyélite est une infection causée par un des trois sérotypes du poliovirus. Selon le sérotype en cause, on estime que < une infection sur 100 ou une infection sur 1 000 entraîne la forme paralytique de la maladie, et qu'une proportion semblable cause la méningite aseptique. Plus de 90 % des infections sont asymptomatiques ou entraînent uniquement une fièvre non spécifique.

Avant l'introduction de la vaccination systématique, la poliomyélite paralytique était une maladie infantile fréquente au Canada et dans d'autres pays industrialisés. De 1949 à 1954, on estime à 11 000 le nombre de personnes rendues paralytiques par cette maladie au Canada (les cas de poliomyélite paralytique et non paralytique étaient déclarés avant 1949). L'incidence de la poliomyélite a atteint un sommet en 1953, année où on a dénombré environ 28 cas pour 100 000. Le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPTI) ou vaccin Salk a été introduit au Canada en 1955, et le vaccin oral contre la poliomyélite (VPTO) ou vaccin Sabin, en 1962. Dès le début des années 70, la poliomyélite était maîtrisée au Canada, principalement grâce à l'immunisation. Le dernier cas signalé de maladie paralytique causée par une infection indigène attribuable au poliovirus sauvage remonte à 1977. Un poliovirus sauvage importé des Pays-Bas en 1978 et en 1979 a provoqué des éclosions en Alberta, en Colombie-Britannique et en Ontario chez certaines collectivités fermées qui refusent l'immunisation pour des motifs d'ordre religieux (tout comme les collectivités frappées par les éclosions aux Pays-Bas). Une autre éclosion importante a résulté d'un virus importé des mêmes collectivités des Pays-Bas en 1993. Un poliovirus sauvage importé a également été détecté en Alberta, mais il n'a pas été à l'origine de cas cliniques de poliomyélite dans cette province. Avant le début de la vaccination, la poliomyélite paralytique frappait presque exclusivement les personnes de < 19 ans. En revanche, plus de 50 % des sujets atteints de cette maladie depuis 1965 étaient âgés de >= 20 ans; seulement 35 % d'entre elles avaient < 15 ans.

Même si toute circulation du poliovirus sauvage avait cessé au Canada depuis presque 20 ans, ce n'est qu'en 1994 que l'absence de poliomyélite a été officiellement certifiée, au moment où l'on a annoncé l'élimination de cette maladie dans le continent américain. Cette annonce, qui faisait suite à 10 ans de surveillance et d'immunisation intensives, a été faite 3 ans après la déclaration du dernier cas indigène attribuable au poliovirus sauvage en la région des Amériques (en août 1991, du Pérou). La poliomyélite paralytique a également été éliminée dans plusieurs autres pays, particulièrement en Europe. L'OMS continue à faire état de progrès qui devraient lui permettre de réaliser son objectif d'éradication de cette maladie partout dans le monde d'ici l'an 2000. Le nombre estimatif de cas de poliomyélite paralytique signalés dans le monde entier serait passé de 400 000 en 1980 à un peu plus de 100 000 en 1993, puis à près de 5 000 en 1995. L'éradication mondiale de cette maladie sera une immense réussite puisque ce sera la deuxième fois qu'une maladie humaine est éliminée partout dans le monde grâce à l'immunisation; la variole a été éradiquée en 1977.

Outre les cas où la forme paralytique de cette maladie est causée par le poliovirus sauvage, il y a de rares cas où elle est causée par le vaccin antipoliomyélitique administré par voie orale. Le risque de paralysie liée au VPTO serait d'un cas pour 11,7 millions de doses chez les receveurs du vaccin et d'un cas pour 3,1 millions de doses chez les sujets ayant été en contact avec une personne vaccinée au Canada. De 1965 à 1995, environ 63 % des 56 cas déclarés de poliomyélite paralytique étaient attribuables à une infection par le poliovirus sauvage, les autres ayant été causés par la souche vaccinale du virus. Le dernier cas de maladie paralytique causée par le poliovirus sauvage remonte à 1988; il s'agissait d'un cas importé. Dans tous les cas de poliomyélite paralytique signalés depuis 1988, le VPTO a été incriminé. Le risque de paralysie très réel, quoique extrêmement faible, associé au vaccin a été mis en évidence par l'élimination du poliovirus sauvage; devant cet état de choses, on a modifié l'utilisation du VPTO dans les programmes d'immunisation systématique partout au Canada. En 1995, sept provinces et les deux territoires du Canada avaient cessé d'utiliser exclusivement le VPTO dans leur programme d'immunisation et l'avaient remplacé par le VPTI. Le Québec a adopté un programme d'immunisation à l'aide du VPTI au début de 1996. De son côté, le Manitoba continue à n'utiliser que le VPTO, tandis que l'Île-du-Prince- Édouard combine le VPTI et le VPTO dans son calendrier d'immunisation. Le VPTO est encore utilisé dans la plupart des pays en voie de développement pour lutter contre la poliomyélite parce qu'il procure une meilleure immunité contre la propagation secondaire du virus contenu dans le vaccin aux sujets non immunisés qui sont en contact avec des personnes vaccinées. De plus, contrairement au VPTI, le vaccin vivant administré par voie orale procure une immunité intestinale qui prévient l'infection des intestins par le poliovirus sauvage et, partant, sa transmission à des sujets réceptifs.

La vaccination systématique des enfants contre la poliomyélite est encore recommandée à cause du risque d'importation du poliovirus sauvage de pays où la poliomyélite est endémique. Ce risque a été mis en lumière très récemment au Canada; en mars 1996, on a détecté un poliovirus importé chez un garçon de 15 mois qui avait séjourné en Inde même s'il ne présentait aucun des symptômes cliniques associés à cette maladie. Il se peut que les voyageurs qui se rendent dans des régions d'endémie soient malgré tout exposés à des risques; ils devraient donc vérifier s'ils ont reçu le vaccin et se faire revacciner au besoin. Ce n'est que quand la poliomyélite aura disparu du monde entier qu'il cessera d'être nécessaire de se faire vacciner contre cette maladie au Canada.

Mise à jour 1998 : La surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) chez les enfants de moins de 15 ans sert à retracer les cas potentiels de poliomyélite paralytique. La surveillance de cette maladie a été instaurée en 1991 par le biais d'un repérage des hospitalisations dans les établissements pédiatriques de soins tertiaires consignées par le réseau IMPACT. En 1996, la surveillance a été élargie pour inclure les rapports des pédiatres au PCSP. Tous les rapports de paralysie flasque aiguë ont été passés en revue et analysés par le LLCM et les cas concordant avec une possible poliomyélite paralytique sont adressés au groupe de travail national sur l'éradication de la polio pour un examen plus approfondi afin d'écarter ce diagnostic.

Le Tableau 2 présente le taux de signalement et la distribution selon l'âge des cas de PFA de 1993 à 1998. Dans la période suivant la certification de l'éradication de la polio, entre 1995 et 1998, le nombre moyen de cas de PFA chez les patients de moins de 15 ans signalés annuellement a été de 36 (entre 30 et 42 cas), ce qui représente un taux moyen de 0,6/100 000 de population chez les moins de 15 ans (entre 0,5 et 0,7 par 100 000). Le taux de PFA signalé au Canada reste inférieur au taux de base estimé par l'Organisation mondiale de la santé (1/100 000 de population chez les moins de 15 ans) en l'absence de transmission de souches sauvages du virus de la polio (1). Par contre, les taux de PFA au Canada ont augmenté depuis l'introduction du système de signalement par les pédiatres au PCSP pour atteindre 0,7/100 000 de population en 1998. Le réseau actuel du PCSP permet une surveillance plus globale de la PFA, en veillant à ce qu'en plus des cas hospitalisés dans les établissements pédiatriques de soins tertiaires, les cas vus dans d'autres hôpitaux ou cliniques communautaires soient aussi mentionnés. En outre, les pédiatres qui y participent soumettent des rapports négatifs (aucun cas observé), aussi bien que des rapports confirmant les cas PFA qu'ils rencontrent.

En moyenne, dans les cas de PFA signalés, les diagnostics neurologiques définitifs sont : le syndrome de Guillain-Barré dans 75 % des cas, la poliomyélite transverse dans 13 % des cas et une variété d'autres maladies paralytiques dans les 13 % des cas restants (Tableau 3). La difficulté qui a persisté a été de veiller à ce que l'on procède aux analyses de selles adéquates pour tous les cas de PFA. De façon globale, environ le tiers des rapports de PFA incluent des résultats d'analyse de selles effectuée dans les délais prévus afin d'isoler les virus de la polio ou autres entérovirus, alors que dans les autres rapports, on ne fait pas mention d'une analyse de selles ou on ne dispose pas de l'information. D'autre part, plus de 80 % des cas ont subi un examen neurologique (y compris un (ou des) test(s) de la conduction nerveuse, électromyographie, imagerie par résonance magnétique ou scanographie) pour appuyer le diagnostic neurologique final. En 1997, le groupe de travail pour l'éradication de la poliomyélite a publié un protocole pour l'investigation des cas de poliomyélite paralytique ou de PFA supposés. Le protocole rappelle que la plus importante analyse de laboratoire pour le diagnostic de la poliomyélite paralytique est l'analyse d'un spécimen de selles recueilli dans les deux semaines qui suivent le déclenchement de la paralysie pour isoler une souche sauvage ou vaccinale du virus de la polio (2). De plus, de fréquents rappels sont envoyés aux pédiatres et aux participants du réseau IMPACT au sujet de l'importance des analyses de selles dans tous les cas de PFA.

RÉFÉRENCES

Le vaccin inactivé (VPTI) et le vaccin oral à virus vivant (VPTO) contre la poliomyélite sont tous deux homologués au Canada. Cependant, seul le VPTI est recommandé pour la vaccination systématique au Canada étant donné que, depuis 10 ans, tous les cas ou tous les cas suspects de poliomyélite ont été reliés au VPTO et qu'aucun cas dû à un poliovirus sauvage importé n'a été observé au pays, sauf chez des personnes qui refusent de se faire vacciner. C'est la raison pour laquelle le VPTO ne sera pas traité en profondeur ici.

Il existe deux préparations de VPTI, l'une est produite sur des cellules Vero et l'autre sur des cellules diploïdes humaines (MRC-5). Les deux produits sont inactivés au formol, sont plus actifs et beaucoup plus immunogènes que le VPTI original. Ils contiennent tous deux les trois types de poliovirus sauvages. La streptomycine, la polymyxine B et la néomycine sont parfois ajoutées comme agents de conservation. Il existe un vaccin contre la poliomyélite de même que des vaccins associant les anatoxines diphtérique et tétanique et/ou le vaccin anticoquelucheux acellulaire (DcaT-VPTI, dT-VPTI).

Efficacité et immunogénicité

Le VPTI permet d'obtenir une immunité aux trois types de poliovirus chez plus de 90% des personnes après deux doses de vaccin administrées à au moins 6 semaines d'intervalle et chez près de 100 % des vaccinés après une dose de rappel donnée 6 à 12 mois plus tard. La réponse immunitaire obtenue chez les enfants vaccinés avec le VPTI réduit le degré et la durée de l'excrétion pharyngée et fécale du poliovirus après l'administration du VPTO comparativement à ce qui est observé chez les enfants non vaccinés. Il reste que le VPTI produit une immunité muqueuse inférieure à celle qui est conférée par le VPTO.

Indications

Nourrissons et enfants
Afin d'éviter le risque de PPAV, on recommande l'usage exclusif du VPTI au Canada. L'usage exclusif du VPTO ou l'usage séquentiel du VPTI suivi du VPTO offre un degré de protection acceptable, mais ces deux approches entraînent un risque de PPAV chez les vaccinés ou leurs contacts et n'offrent pas une plus grande protection aux vaccinés.

Adultes
L'immunisation systématique contre la poliomyélite des adultes vivant au Canada n'est pas considérée comme nécessaire. La plupart des adultes sont déjà immunisés et leur risque d'être exposés à un poliovirus sauvage dans les Amériques est négligeable. La primovaccination contre la poliomyélite est uniquement recommandée pour les adultes non vaccinés qui courent un plus grand risque d'être exposés au poliovirus. Ces personnes à risque englobent :

• les personnes qui voyagent dans certaines régions de pays où la poliomyélite est épidémique ou endémique;
• les travailleurs de laboratoire qui sont appelés à manipuler des spécimens potentiellement infectés par des poliovirus;
• les travailleurs de la santé qui ont des contacts étroits avec des personnes qui pourraient excréter des souches sauvages ou vaccinales de poliovirus;
• les parents ou les travailleurs de garderies non vaccinés qui prennent soin des enfants dans les pays où l'on utilise le VPTO.

Calendrier et posologie

Enfants
On recommande deux doses de VPTI à 4 à 8 semaines d'intervalle, suivies d'une dose de rappel de 6 à 12 mois plus tard. Lorsque le vaccin est associé au DCT (ou au DCaT), il est acceptable de donner des doses supplémentaires de VPTI 4 à 8 semaines après la deuxième dose et 4 à 6 ans après la troisième dose pour des raisons de commodité. Cependant, deux doses de VPTI et une dose de rappel sont considérées comme une série primaire complète.

Les enfants qui ont débuté leur série vaccinale dans un pays où l'on utilise le VPTO peuvent poursuivre la série avec le VPTI. Il n'est pas nécessaire de reprendre la série à partir du début. Inversement, les enfants qui ont commencé leur série vaccinale avec le VPTI et qui ont déménagé dans une zone où l'on utilise le VPTO peuvent recevoir les doses nécessaires de VPTO pour compléter leur série.

Adultes
Pour les adultes non vaccinés à risque accru, on recommande la primovaccination avec le VPTI à raison de deux doses administrées à 4 à 8 semaines d'intervalle suivies d'une dose supplémentaire 6 mois à 1 an plus tard. Des considérations supplémentaires s'appliquent aux :

• voyageurs : ceux dont le départ est prévu dans un délai de < 4 semaines devraient recevoir une dose unique de VPTI et les autres doses plus tard, selon les intervalles recommandés;
• parents/travailleurs pédiatriques non vaccinés : dans les rares cas où des nourrissons reçoivent le VPTO, il existe un très faible risque de paralysie associée au vaccin chez les parents non vaccinés ou les autres contacts de l'entourage immédiat des nourrissons. Il n'est habituellement pas faisable (ou réalisable) de protéger complètement ces personnes avec le VPTI avant que le nourrisson soit vacciné, et il est possible de réduire le risque en leur donnant une dose de VPTI en même temps qu'on administre la première dose de vaccin au nourrisson. Il faudra prendre les dispositions nécessaires pour que les adultes reçoivent une immunisation primaire complète. Les adultes incomplètement immunisés qui n'ont pas reçu la série primaire complète du vaccin VPTI ou VPTO devraient recevoir les doses restantes sous forme de VPTI, indépendamment de l'intervalle écoulé depuis la dernière dose.

Voie d'administration

Le VPTI est injecté par voie sous-cutanée selon la dose indiquée sur la notice du fabricant. Les vaccins associés doivent être administrés par voie intramusculaire en raison de la présence des anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées.

Doses de rappel et revaccination

Il n'a pas été démontré qu'il était nécessaire d'administrer des doses de rappel du vaccin contre la poliomyélite aux adultes complètement vaccinés. Dans le cas des personnes qui pourraient courir un risque considérablement accru d'exposition (p. ex., les militaires, les travailleurs des camps de réfugiés dans des régions endémiques, les personnes qui voyagent dans des régions où sévissent des épidémies), une seule dose de rappel de VPTI (ou de VPTO) pourrait être envisagée. Cependant, des doses de rappel ne sont habituellement pas nécessaires, ni systématiquement recommandées pour les voyageurs.

Lutte contre les éclosions

Si la transmission de la poliomyélite paralytique due à un poliovirus sauvage se produit dans une communauté, il faudrait administrer le VPTO à toutes les personnes (y compris les nourrissons) qui n'ont pas été complètement immunisées ou dont le statut immunitaire est incertain. On recommande le VPTO parce qu'il arrête la transmission en entrant en concurrence avec le virus sauvage dans l'intestin. De même, l'immunité locale (de l'intestin) conférée par le VPTO est plus élevée que celle conférée par le VPTI et risque donc davantage d'arrêter l'infection asymptomatique et la transmission. Par conséquent, le VPTI ne doit pas être utilisé pour circonscrire les éclosions de poliomyélitie lorsque le VPTO est disponible.

Effets secondaires

Les effets secondaires du vaccin VPTI actuellement sur le marché se limitent à des réactions locales mineures. Comme pour tous les vaccins, de rares cas d'anaphylaxie ont été signalés.

Le VPTO peut entraîner une maladie paralytique chez les vaccinés ou les contacts partiellement immunisés dans une proportion de un cas sur un million de doses administrées. Les personnes qui voyagent ou qui travaillent à l'étranger et dont les enfants pourraient recevoir le VPTO doivent être informées de ce risque.

Contre-indications et précautions

Le VPTI ne doit pas être donné aux personnes qui ont eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure de VPTI, à la streptomycine, à la polymyxine B ou à la néomycine. Le VPTI peut être administré sans danger aux personnes qui présentent un déficit immunitaire ou à celles qui auront des contacts étroits à la maison ou ailleurs avec ces personnes. La protection conférée par le vaccin pourrait ne pas être optimale chez les personnes immunodéprimées.

Le VPTI n'est pas contre-indiqué durant la grossesse mais il faudrait, dans la mesure du possible, attendre la fin du premier trimestre avant de l'administrer pour réduire au minimum tout risque théorique. S'il y a unrisque imminent d'exposition, il faut administrer le VPTI, qui est toujours le vaccin de choix, sauf dans le cadre de la lutte contre les éclosions.

Références choisies

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