Maladies évitables par la vaccination

La rubéole

La rubéole est une maladie virale fébrile mais bénigne qui touche surtout les enfants; environ la moitié des infections rubéoleuses sont subcliniques. Le problème clinique le plus grave associé à la rubéole est de loin la survenue de la rubéole congénitale chez le foetus par suite de l'infection de la femme enceinte. La rubéole congénitale peut entraîner un avortement, la mort du foetus ou des malformations comme une cardiopathie congénitale, des cataractes, la surdité ou une arriération mentale. Le risque d'atteinte du foetus par suite de l'infection maternelle est particulièrement important lorsque la femme contracte la rubéole immédiatement avant la conception ou dans les premiers mois de la grossesse. La rubéole congénitale survient dans 85 % des cas lorsque la mère a été infectée pendant le premier trimestre de la grossesse et elle est très rare après la vingtième semaine de grossesse. Le nourrisson infecté peut sembler normal à la naissance, les malformations ne devenant apparentes qu'après plusieurs années. L'infection congénitale peut devenir chronique et entraîner ultérieurement des troubles comme le diabète ou la panencéphalite. Le coût des soins prolongés dispensés aux victimes de rubéole congénitale est un lourd fardeau, non seulement pour les familles affligées, mais pour l'ensemble de la société (514 000 $ par cas, en moyenne).

La vaccination contre la rubéole a été instaurée au Canada en 1969, et depuis le milieu des années 70, l'incidence de cette maladie est restée relativement faible (figure 10). De 1986 à 1995, on a dénombré en moyenne 1 000 cas par année (de 237 cas à 2 450 cas), ce qui correspond à un taux moyen de 4,0 cas pour 100 000 habitants. Au cours des dernières années, plusieurs éclosions ont été signalées dans des collèges et des universités. Environ le tiers des cas de rubéole déclarés depuis 5 ans sont survenus chez des jeunes de 10 à 19 ans. Dans l'ensemble, de 50 % à 60 % des cas déclarés au Canada ont de 10 à 39 ans. De 1986 à 1995, on a recensé 32 cas de rubéole congénitale au Canada, mais on pense que beaucoup de cas ne sont pas déclarés.

La vaccination a pour objectif principal de prévenir l'infection rubéoleuse pendant la grossesse. En plus de vacciner systématiquement les enfants, on recommande de vacciner toutes les femmes en âge de procréer, sauf si elles ont un certificat de vaccination ou si l'on décèle la présence d'anticorps résultant d'une infection naturelle ou d'une immunisation antérieure. On peut améliorer la protection des femmes enceintes et des femmes en âge de procréer en vaccinant également des sujets de sexe masculin, particulièrement ceux qui sont susceptibles d'être en contact avec des femmes à risque (dans les maisons d'enseignement secondaire ou post--secondaire, et dans les établissements de santé, par exemple).

Mise à jour 1998 : En 1998, l'incidence de la rubéole est tombée au taux le plus faible jamais enregistré à l'échelle nationale, soit 0,2/100 000 ou 67 cas (Figure 4). La majorité des cas ont été diagnostiqués chez les 15 à 19 ans, l'incidence la plus forte liée à l'âge a été observée chez les moins d'un an, avec 2,2/100 000 (8 cas), suivie des un à quatre ans, avec 0,8/100 000 (13 cas), le ratio hommes-femmes était de 1:2.

Rubéole congénitale

La surveillance active effectuée par les pédiatres par l'entremise du PCSP a débuté en janvier 1996 et depuis avril de la même année, les cas qui sont signalés au réseau IMPACT sont acheminés au PCSP. Les pédiatres qui y participent sont aussi invités à signaler les cas de nourrissons atteints de rubéole congénitale définie par l'absence de manifestations cliniques compatibles et la confirmation de l'infection par une analyse de laboratoire. Compte tenu que la majorité des nourrissons infectés par la rubéole in utero ne présentent aucune anomalie clinique décelable à la naissance, que beaucoup développeront des manifestations tardives, il est important d'identifier ces cas.

Le Tableau 4 présente le nombre annuel de cas de syndrome de rubéole congénitale depuis la mise sur pied des systèmes de surveillance au Canada, entre 1996 et 1998. En 1996 et 1997, au moyen du programme de surveillance active, il a été possible de retracer cinq enfants plus âgés chez qui le diagnostic avait été posé, mais qui n'avaient pas été signalés au système des maladies à déclaration obligatoire. Parmi les cas récemment diagnostiqués, entre 1996 et 1998, trois étaient des nouveau-nés et un était un adolescent présentant des manifestations tardives.

Le Tableau 5 montre le nombre de cas de syndrome de rubéole congénitale signalés au Canada entre 1996 et 1998, selon l'année de naissance. Depuis 1996, grâce à la surveillance accrue exercée par le PCSP, seulement un ou deux cas de syndrome de rubéole congénitale infantile par année ont été recensés (0,3 à 0,5/100 000 naissances).

Le Tableau 6 présente les données du PCSP relativement à trois cas nés au Canada entre 1996 et 1998. Deux cas étaient des nourrissons nés de mères d'origine étrangère provenant de pays où il n'y pas de programmes d'immunisation systématique contre la rubéole. Deux cas auraient pu être prévenus, vu que les mères avaient été reconnues sensibles à la rubéole suite aux tests effectués lors d'une précédente grossesse, mais n'ont pas été vaccinées.

À ce jour, aucun cas d'infection par la rubéole congénitale n'a été signalé au PCSP. On ignore à quel point l'infection, le syndrome accompagné de manifestations moins marquées et le syndrome accompagné de manifestations tardives peuvent être sous-diagnostiqués ou sous-déclarés.

Entre le 1^er juillet 1996 et le 30 juin 1998, les cas de 145 femmes de 15 à 44 ans, positives à l'égard de l'anticorps IgM antirubéolique ont été signalés par cinq (24 %) des 21 laboratoires participant au système de surveillance des complications de la grossesse associées à la rubéole. Vingt-et-une (14,5 %) des femmes admissibles étaient déjà enceintes au moment du dosage de l'anticorps, 19 d'entre elles provenaient du Manitoba où une importante épidémie de rubéole est survenue. Parmi les 14 femmes enceintes dont les dossiers d'immunisation étaient connus, huit (57 %) avaient été immunisées contre la rubéole, dont quatre moins de neuf mois avant le test. Parmi les 17 femmes enceintes qui n'avaient pas été récemment vaccinées contre la rubéole, 11 (64 %) ont eu des bébés cliniquement en bonne santé et six (36 %) ont présenté une complication de grossesse, dont quatre avortements provoqués, un avortement spontané et un cas de mortinatalité. Le système de surveillance n'a pas permis de retracer trois cas de syndrome de rubéole congénitale identifiés par d'autres systèmes de surveillance durant la même période. Il est nécessaire de poursuivre l'évaluation du programme surtout en ce qui a trait à la sous-déclaration.

En résumé, la rubéole chez les femmes fertiles continue de s'observer au Canada, mais le nombre de nouveau-nés atteints du syndrome de la rubéole chronique semble être en déclin. Ni l'un ni l'autre des organismes de surveillance n'a noté de cas d'enfants nés avec une rubéole congénitale. Sur la base des données fournies par le système de surveillance des complications de la grossesse associée à la rubéole, 36 % des femmes enceintes séropositives à l'égard de la rubéole ont perdu leur fotus.

Vaccin contre la rubéole

Le vaccin contre la rubéole actuellement homologué au Canada est préparé à partir d'un virus vivant atténué de la souche RA 27/3, cultivé sur des cellules diploïdes humaines. Il est disponible sous forme monovalente ou en association avec les vaccins contre la rougeole et les oreillons (RRO) ou avec le vaccin contre la rougeole (RR). Le vaccin est lyophilisé et doit être reconstitué avec le diluant fourni juste avant l'administration.

Efficacité et immunogénicité

Le vaccin contre la rubéole induit la production d'anticorps dirigés contre le virus de la rubéole chez plus de 97 % des sujets réceptifs. Le titre des anticorps est généralement inférieur à celui que produit l'infection naturelle.

On a observé, chez des personnes vaccinées, des cas de réinfection asymptomatique objectivée par une élévation du titre des anticorps, ce qui pourrait expliquer l'endémicité persistante de la maladie. On a également observé des cas de réinfection infraclinique chez des femmes ayant une immunité acquise naturelle et de très faibles titres d'anticorps. Il arrive exceptionnellement qu'une virémie transitoire apparaisse chez les personnes immunisées à la suite d'une maladie naturelle ou d'une immunisation antérieure, mais on estime que la transmission du virus au fotus est rare dans ces circonstances.

Calendrier et posologie

Les calendriers de vaccination et les exigences en matière d'immunisation varient d'une province et d'un territoire à l'autre. On peut se les procurer en s'adressant au service de santé publique local.

La dose du vaccin, administrée seule ou en association avec le vaccin contre la rougeole ou les vaccins contre la rougeole et les oreillons, est de 0,5 mL, administrée par voie sous-cutanée.

Nourrissons et enfants

Il est recommandé d'administrer systématiquement une dose de vaccin contre la rubéole à tous les enfants le jour de leur premier anniversaire ou le plus tôt possible après, en association avec les vaccins contre la rougeole et les oreillons. Le vaccin contre la rubéole ne devrait pas être administré avant l'âge de 12 mois.

Dans l'ensemble des provinces et des territoires, on administre une deuxième dose du vaccin au moment de la seconde dose du vaccin contre la rougeole, soit à l'âge de 18 mois ou au moment de l'entrée à l'école, et au moins 1 mois après la deuxième dose. On n'estime pas nécessaire d'administrer une deuxième dose pour éliminer la rubéole congénitale, mais cela ne peut faire de tort et peut être bénéfique pour les sujets qui ne répondent pas à la primovaccination (1 % à 3 % des sujets).

Adolescents et adultes

On doit administrer le vaccin contre la rubéole à toutes les adolescentes ainsi qu'à toutes les femmes en âge de procréer, sauf si celles-ci ont une preuve de leur immunité, soit un certificat de vaccination antérieure ou un titre d'anticorps décelé en laboratoire. Il faut évaluer l'immunité lors de la première consultation. Si aucun document ne prouve que la patiente a déjà été immunisée contre la rubéole, il faut lui administrer une dose de vaccin contre la rubéole, de préférence en association avec les vaccins RRO, étant donné qu'une forte proportion de femmes non vaccinées contre la rubéole peuvent aussi être réceptives à la rougeole.

Des antécédents cliniques de rubéole ne sont pas un indicateur fiable d'immunité. Il faut s'efforcer par tous les moyens d'immuniser les adolescentes et les femmes nées dans des pays où la vaccination contre la rubéole est limitée (voir la section Épidémiologie) le plus tôt possible après leur arrivée au Canada ou, dans le cas des femmes enceintes lors de la consultation, au début du post-partum.

Comme le tiers des cas de rubéole congénitale surviennent au cours de la deuxième grossesse ou de grossesses subséquentes, il est particulièrement important que toutes les femmes jugées réceptives durant une grossesse reçoivent le vaccin contre la rubéole (de préférence le vaccin associé RR ou RRO) au début du post-partum. Toutes les mesures doivent être prises pour vacciner les femmes avant leur congé de l'hôpital. Les études effectuées au Canada, aux États-Unis et au Royaume-Uni révèlent qu'une large proportion de femmes réceptives à la rubéole ne sont pas vaccinées pendant le post-partum. Il est apparu que les politiques réglementaires des hôpitaux étaient efficaces pour accroître les taux d'immunisation post-partum.

Dans les établissements d'enseignement, comme les écoles, les collèges et les universités, on accordera une attention particulière aux travailleuses et aux étudiantes en âge de procréer qui sont réceptives, en raison du risque d'exposition relativement élevé. Dans les établissements de santé, on examinera attentivement le statut immunitaire des employées en âge de procréer et l'on procédera à la vaccination de toutes celles qui n'ont pas de preuve d'immunité. Les sujets réceptifs des deux sexes qui risquent d'exposer les femmes enceintes à la rubéole devront également recevoir le vaccin.

Doses de rappel et revaccination

Les taux d'anticorps élaborés en réponse aux vaccins antirubéoleux diminuent avec le temps, mais cette baisse n'a peut-être pas beaucoup d'importance étant donné que la protection contre la virémie est généralement assurée par un titre d'anticorps décelable, si faible soit-il. On ne connaît par encore la durée de la protection, mais certaines études indiquent que l'immunité tant cellulaire qu'humorale serait supérieure à 20 ans. On ne juge pas nécessaire de donner des doses de rappel; mais comme elles ne sont pas nocives, elles peuvent avoir un léger effet protecteur dans la population.

Examens sérologiques

Pré-vaccination : Tout document attestant l'administration d'une dose de vaccin contre la rubéole est considéré comme une preuve d'immunité. Le dépistage sérologique chez les personnes ne pouvant fournir de preuve d'immunité n'est ni nécessaire ni recommandé, car on pourrait autrement rater une occasion de vacciner.

Post-vaccination : Les examens sérologiques ne sont pas nécessaires après l'immunisation. Aux femmes en âge de procréer qui ne peuvent prouver avoir déjà été vaccinées et qui s'avèrent non immunes après un examen sérologique, on proposera une dose de vaccin contenant le virus de la rubéole. On pourra aussi offrir à celles qui ont déjà été vaccinées, mais se révèlent non immunes à la sérologie, de se faire vacciner; les tests risquent toutefois d'être faussement négatifs. Il n'est pas nécessaire de répéter l'immunisation même si les tests sérologiques subséquents sont également négatifs, étant donné que ce genre de sujets présente habituellement d'autres preuves d'immunité contre la rubéole.

Vaccination prénatale : Les épreuves sérologiques de recherche des anticorps contre le virus de la rubéole devraient faire partie des soins prénatals courants dans le cas des femmes qui ne disposent d'aucun document prouvant leur immunité ou une vaccination antérieure. D'après les examens prénatals effectués en Ontario et au Québec, les taux de séro-réceptivité dans ces provinces se situeraient respectivement à 7 % et entre 7 % et 11 %.

Conditions d'entreposage

Les vaccins contenant le virus de la rubéole doivent être conservés au réfrigérateur à une température de 2 oC à 8 oC. Une fois reconstitués, ils doivent être administrés dans les plus brefs délais.

Administration simultanée avec d'autres vaccins

Les vaccins contenant le virus de la rubéole peuvent être administrés en même temps, mais pas sur le même site anatomique que le DCT systématiquement administré aux enfants à l'âge de 18 mois et lors de leur entrée à l'école, de même qu'en même temps que le vaccin contre le tétanos et la diphtérie chez les adultes. Lorsqu'ils sont administrés avec des vaccins contenant un virus vivant autres que les vaccins contre la rougeole et les oreillons, les vaccins contenant le virus de la rubéole doivent être administrés à un point d'injection distinct ou, si possible, séparément, à 4 semaines d'intervalle.

Effets secondaires

Une éruption et une adénopathie surviennent à l'occasion. On peut observer une arthrite et des arthralgies transitoires aiguës entre 1 et 3 semaines après la vaccination, persistant généralement pendant 1 à 3 semaines; les récurrences sont rares. Ces effets sont peu fréquents chez les enfants, mais leur fréquence et leur gravité augmentent avec l'âge, et ils sont plus courants chez les femmes pubères, qui présentent une arthralgie dans 25 % des cas et des signes et symptômes rappelant l'arthrite dans 10 % des cas après l'immunisation avec la souche RA 27/3. D'après des études publiées récemment, rien ne prouve que les femmes recevant le vaccin antirubéoleux de souche RA 27/3 courent plus de risque de voir réapparaître des arthropathies chroniques ou des troubles neurologiques. En de rares occasions, on a observé des douleurs ou des paresthésies aux extrémités, dont la durée variait entre 1 semaine et 3 mois. Il reste néanmoins que la fréquence et la gravité des effets secondaires sont moins importantes que celles qu'on observe après la maladie naturelle. Les effets secondaires graves sont rares. Un nombre croissant d'études donnent à penser qu'il y aurait une prédisposition génétique aux manifestations articulaires après l'immunisation contre la rubéole. Ces manifestations sont toutefois plus graves après l'infection naturelle et l'immunisation est indiquée chez ces personnes.

Contre-indications

Il faut éviter d'administrer le vaccin vivant contre la rubéole durant la grossesse à cause du risque théorique de rubéole congénitale chez le fotus. Il ne faut pas administrer le vaccin contre la rubéole aux personnes qui sont hypersensibles à certains produits utilisés dans la préparation du vaccin, comme les antibiotiques, notamment en cas d'hypersensibilité anaphylactique à la néomycine. On dispose de preuves solides indiquant que l'administration systématique des vaccins RRO à tous les enfants allergiques aux oufs est sans danger. On a constaté que moins de 2 enfants allergiques aux oufs vaccinés sur 1 000 risquaient d'avoir une réaction anaphylactique à ces vaccins (voir le chapitre sur le Vaccin contre la rougeole pour en savoir davantage).

Précautions

Il faut conseiller aux femmes en âge de procréer d'éviter de devenir enceintes pendant le mois suivant la vaccination. Cette recommandation se fonde sur la durée de la virémie après l'infection naturelle et sur des preuves de l'innocuité du vaccin. Il peut arriver à l'occasion que le vaccin contre la rubéole soit administré à une femme qui ne sait pas qu'elle est enceinte ou qui devient enceinte peu après la vaccination. Il y a alors lieu de rassurer ces femmes en leur disant qu'aucun effet néfaste n'a été observé chez les enfants de 700 femmes réceptives qui ont été vaccinées pendant leur grossesse et qui ont mené leur grossesse à terme. Même si, en théorie, on ne peut exclure totalement le risque de tératogénicité, en pratique, ce risque est minime. Par conséquent, il n'y a pas lieu de conseiller une interruption de grossesse à une femme enceinte qui aurait reçu un vaccin durant la grossesse ou au cours du mois précédent.

L'allaitement n'est pas une contre-indication de la vaccination contre la rubéole. S'il est vrai qu'on a isolé le virus provenant du vaccin dans le lait maternel et que ce virus est transmissible, on n'a observé aucun cas de maladie chez les nourrissons. Comme tous les autres vaccins vivants, le vaccin contre la rubéole ne doit pas être administré aux malades dont les mécanismes immunitaires sont altérés par suite d'une maladie ou d'un traitement, sauf dans des circonstances exceptionnelles (voir la section Immunisation des sujets immunodéprimés du Guide). Ces vaccins sont généralement administrés pour conférer une protection contre la rougeole. La réponse immunitaire de ces sujets est parfois altérée. On peut administrer le vaccin contre la rubéole aux personnes infectées par le VIH qui ne sont pas gravement immunodéprimées et chez qui le vaccin n'a pas été associé à des effets secondaires graves.

Autres considérations

On a isolé de petites quantités de souche du vaccin dans le nasopharynx de certains sujets vaccinés, de 7 à 28 jours après la vaccination, mais le risque de transmission aux contacts semble très faible. Après bien des années d'utilisation du vaccin, seuls quelques cas de transmission possible ont été documentés, et dans un seul cas est-on certain par des tests sérologiques que le contact était auparavant immun. Le vaccin peut donc être administré sans danger aux personnes qui seront en contact avec une femme enceinte réceptive ou des personnes immunodéprimées.

L'administration d'immunoglobulines anti-Rho (D) peut entraver la réponse immunitaire au vaccin contre la rubéole. Dans le cas des femmes non immunisées qui reçoivent des immunoglobulines anti-Rho (D) pendant le post-partum, il est recommandé d'administrer en même temps le vaccin contre la rubéole et de procéder à une épreuve sérologique 3 mois plus tard afin de déterminer leur statut immunitaire, ou d'administrer le vaccin 3 mois après l'accouchement et de procéder à un contrôle ultérieur. Il ne faut pas administrer le vaccin dans les 2 semaines qui précèdent une injection d'immunoglobulines. Lorsqu'une personne a reçu des immunoglobulines, il faut reporter le vaccin contre la rubéole de 3 mois; il faut le reporter de 5 mois si ce vaccin est associé au RRO (voir le chapitre sur les Produits d'immunisation passive). Il a toutefois été démontré qu'une transfusion de sang antérieure ou simultanée n'entrave généralement pas la réponse au vaccin contre la rubéole. Dans ces cas, cependant, il est recommandé de procéder à une épreuve sérologique 6 à 8 semaines après la vaccination afin de déterminer le statut immunitaire du sujet. Si le sujet est séronégatif, une seconde dose du vaccin doit lui être administrée.

Immunisation passive

L'efficacité des immunoglobulines dans la prophylaxie post-exposition de la rubéole est inconnue et, à ce titre, n'est pas recommandée.

Mesures de lutte contre les éclosions

Au cours des éclosions de la maladie, il faut administrer le vaccin rapidement aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées ou n'ont pas de preuve d'immunité, sans leur faire subir préalablement d'épreuves sérologiques. Des antécédents cliniques de rubéole ne constituent pas un indicateur fiable d'immunité.

S'il est vrai que la vaccination contre la rubéole n'est pas efficace lorsqu'elle est administrée après une exposition, il reste qu'elle n'est pas dommageable. Elle conférera une protection future si le sujet n'a pas été infecté lors de cette exposition.

Surveillance

Tous les cas confirmés ou présumés de rubéole ou de rubéole congénitale doivent être signalés aux autorités sanitaires locales, provinciales ou territoriales compétentes. En plus de cette surveillance passive, on surveille la rubéole congénitale par l'entremise du programme de surveillance de la Société canadienne de pédiatrie.

La confirmation en laboratoire se fait par des méthodes sérodiagnostiques ou par culture. Le diagnostic spécifique est particulièrement important pour les cas suspects qui ont des contacts avec des femmes enceintes et pour les cas suspects de rubéole congénitale, de même que pendant les éclosions. Une élévation significative du titre des anticorps dans les sérums prélevés pendant la phase aiguë et pendant la convalescence est un indice qui confirme la rubéole. Le premier spécimen doit être prélevé dans les 7 jours qui suivent l'apparition de la maladie et le second, 10 jours après le premier. On obtient parfois une confirmation rapide en mettant en évidence des IgM spécifiques dans un échantillon de sérum prélevé dans un délai de 3 jours à 1 mois après l'apparition de l'érythème. Les résultats peuvent être faussement négatifs si le sérum est prélevé trop tôt ou trop tard après la fin de la maladie clinique; on obtient par ailleurs souvent des résultats faussement positifs étant donné que le test n'a qu'une faible valeur prédictive positive hors du contexte d'une éclosion.

L'infection congénitale peut être confirmée par isolement du virus présent dans l'urine du nourrisson ou dans ses sécrétions nasopharyngées, par la détection des IgM contre le virus de la rubéole dans le sang ou par la persistance des anticorps dirigés contre le virus après l'âge de 3 mois. On peut se renseigner auprès du laboratoire régional de santé publique afin de connaître les diverses méthodes de diagnostic de la rubéole qui y sont offertes et leur applicabilité.

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