Maladies évitables par la vaccination

Le tétanos

Le tétanos est une maladie aiguë et souvent fatale qui est causée par une neurotoxine extrêmement virulente produite par Clostridium tetani, microorganisme présent dans le sol. Le tétanos survient sporadiquement dans le monde entier, mais il n'est pas fréquent au Canada ni dans les autres pays développés, essentiellement à cause de l'immunisation et des précautions d'hygiène prises lors des interventions chirurgicales et du soin des plaies. Le tétanos néonatal menace particulièrement les bébés de femmes non immunisées, lorsque les conditions d'hygiène sont déficientes. Il a un taux de létalité élevé et est une cause importante de mortalité néonatale dans certains pays en voie de développement. Le taux de létalité du tétanos varie de 20 % à 90 %, et il culmine chez les nourrissons et les personnes âgées.

D'après les statistiques canadiennes sur le tétanos, l'incidence de cette maladie a sensiblement diminué depuis l'introduction de l'immunisation. Au cours des années 20 et 30, de 40 à 50 décès attribuables au tétanos étaient déclarés chaque année. Après l'introduction de l'anatoxine tétanique au Canada en 1940, la mortalité a chuté rapidement; seulement cinq décès attribuables au tétanos ont été déclarés depuis 1980.

L'immunisation contre le tétanos est très efficace et confère une immunité durable. La vaccination primaire contre le tétanos est recommandée pour tous les enfants au Canada, et on recommande aux adultes de recevoir une dose de rappel tous les 10 ans. En l'absence de preuves d'une vaccination antérieure (vaccination primaire et doses de rappel administrées à des intervalles appropriés), il faut administrer des anatoxines tétaniques et(ou) des immunoglobulines antitétaniques lors du traitement de plaies susceptibles d'avoir été contaminées par C. tetani.

Mise à jour 1998 : Trois cas de tétanos ont été signalés en 1997 et deux en 1998.

L'anatoxine tétanique est préparée par détoxification de la toxine avec du formol. Elle est combinée à un sel d'aluminium, habituellement du phosphate d'aluminium, sous forme adsorbée. On peut obtenir l'anatoxine tétanique seule ou en association avec l'un ou plusieurs des produits suivants : anatoxine diphtérique, vaccin contre la coqueluche, vaccin inactivé contre la poliomyélite et vaccin contre Haemophilus influenzae.

Toutes les préparations contiennent à peu près la même quantité d'anatoxine tétanique. Les préparations renferment, comme agent de conservation, du thimérosal ou du 2-phénoxyéthanol, avec ou sans formaldéhyde. Les préparations qui contiennent également le vaccin inactivé contre la poliomyélite peuvent renfermer des traces de polymyxine B et de néomycine provenant du milieu de culture.

Efficacité et immunogénicité  

Les tests servant à mesurer la réponse immunitaire à l'anatoxine tétanique sont notamment la technique de séroneutralisation de la toxine chez la souris et des épreuves sérologiques, telles que le dosage immuno-enzymatique (EIA). Comme la neutralisation est longue et coûteuse, l'EIA est la méthode la plus utilisée. Dans les enquêtes sérologiques, les taux d'anticorps protecteurs à l'EIA ont été définis comme étant supérieurs à des valeurs variant entre 0,10 et 0,15 UI/mL; la détermination du seuil exact fait l'objet d'une certaine controverse. Il est utile d'établir une corrélation entre les résultats des épreuves sérologiques et ceux de la technique de séroneutralisation, étant donné que cette dernière évalue la neutralisation effective in vivo.

Des taux protecteurs d'antitoxine s'observent chez presque tous les nourrissons et enfants en santé qui sont primovaccinés. La réponse immunitaire des prématurés se compare à celle des enfants nés à terme qui ont le même âge chronologique. Un essai comparatif randomisé à double insu mené en Amérique du Sud, en région rurale, a révélé que deux ou trois doses d'anatoxine tétanique administrées à des femmes en âge de procréer qui n'avaient pas préalablement été vaccinées protégeaient leurs bébés. L'efficacité des schémas d'administration standard de doses de rappel chez l'adulte avant l'exposition et après une blessure n'a pas été évaluée dans le cadre d'essais randomisés, mais elle a été démontrée dans des études par observation au cours de la Deuxième Guerre mondiale.  

La plupart des enfants infectés en période périnatale par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) développent des taux d'antitoxine suffisants à la suite de l'administration de vaccins contenant l'anatoxine tétanique. La réponse immunitaire aux doses de rappel administrées aux adultes infectés par le VIH ou présentant d'autres troubles de l'immunité humorale est sous-optimale. L'immunité contre le tétanos se perd chez environ la moitié des patients qui subissent une chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie. Les patients qui subissent une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches devraient recevoir deux nouvelles doses, 12 et 24 mois après l'intervention. De très rares cas de tétanos ont été signalés chez des personnes ayant reçu une série vaccinale complète et présentant des anticorps neutralisants. Ces cas allaient de l'atteinte légère ou localisée à l'atteinte grave. Les raisons avancées pour expliquer leur survenue incluent l'anéantissement des défenses de l'hôte par de grandes quantités de toxines, la suppression sélective de la réponse immunitaire ou des différences antigéniques entre la toxine et l'anatoxine.

Indications

Il est recommandé que tous les Canadiens et les Canadiennes soient primovaccinés à l'aide de l'anatoxine au cours de l'enfance, puis reçoivent des doses de rappel tous les 10 ans. Les adultes qui n'ont pas déjà été primovaccinés ont besoin de trois doses dans le cadre d'un schéma de primovaccination pour les adultes (voir la section Calendrier et posologie du Guide).

Il convient de vacciner contre le tétanos les patients guéris de cette maladie, car l'infection ne confère pas d'immunité.

Calendrier et posologie

La dose recommandée pour les différentes formes d'anatoxine tétanique homologuées au Canada est de 0,5 mL. Chez les enfants de < 7 ans, l'anatoxine tétanique est habituellement combinée à l'anatoxine diphtérique, au vaccin acellulaire contre la coqueluche, au vaccin inactivé contre la poliomyélite et au vaccin contre H. influenzae de type b. Chez les sujets de >= 7 ans, la préparation recommandée est une formulation pour adultes associant les anatoxines diphtérique et tétanique (dT, adsorbée ou dT-Polio). Chez les enfants de < 7 ans, la primovaccination à l'aide de l'anatoxine tétanique adsorbée consiste, au Canada, en l'administration d'une dose à l'âge de 2, 4 et 6 mois, et d'une quatrième dose à 18 mois. Si la quatrième dose a été administrée avant le quatrième anniversaire, une dose de rappel est également administrée entre 4 et 6 ans (entrée à l'école). Les calendriers vaccinaux prévus pour les enfants non vaccinés au cours de la petite enfance figurent aux tableaux 2 et 3 de la partie 2 : A. Calendriers de vaccination recommandés pour les nourrissons et les enfants. Chez les adultes recevant une primovaccination, les deux premières doses d'anatoxine (administrées de préférence sous la forme dT) devraient être données à un intervalle de 4 à 8 semaines, et la troisième, de 6 à 12 mois plus tard.

Voie d'administration

L'anatoxine tétanique est administrée par voie intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

Pour maintenir l'immunité antitétanique après la primovaccination, il est recommandé d'administrer des doses de rappel de dT tous les 10 ans. Des rappels plus fréquents peuvent provoquer des réactions locales et générales graves. Certains spécialistes ont laissé entendre que les rappels pourraient être moins fréquents, étant donné que les cas de tétanos sont rares chez les sujets primovaccinés qui n'ont pas reçu de doses de rappel tous les 10 ans. À la lumière de cette observation, il a été proposé de réexaminer l'état vaccinal au moins une fois à l'âge adulte, p. ex., à 50 ans, et d'administrer une dose de dT à toute personne qui n'en a pas reçu au cours des 10 dernières années. Toutefois, la recommandation que maintient le CCNI en ce qui concerne le rappel tous les 10 ans se fonde sur le fait que les taux d'anticorps diminuent avec l'âge et qu'une seule dose de rappel pourrait ne pas procurer des niveaux protecteurs aux personnes plus âgées. Lorsqu'une personne compte se rendre dans un pays en développement où elle ne pourra pas nécessairement obtenir, au besoin et sans risque, l'anatoxine tétanique, il peut être prudent de lui offrir, à titre préventif, une dose de rappel anticipée avant son départ, si la dernière dose remonte à plus de 5 ans.

Conditions d'entreposage

Les préparations d'anatoxine devraient être entreposées dans un réfrigérateur, à une température variant entre 2 °C et 8 °C. Elles ne devraient pas être congelées et celles qui le sont devraient être éliminées.

Prévention post-exposition du tétanos dans le contexte du traitement des plaies

Les recommandations concernant l'utilisation des agents immunisants dans le traitement des plaies sont résumées dans le tableau. Il importe de vérifier le nombre de doses d'anatoxine déjà reçues et le temps écoulé depuis la dernière dose. Si une dose de rappel est nécessaire, il est préférable d'envisager l'utilisation d'une préparation associant les anatoxines diphtérique et tétanique, formulée à l'intention des adultes (dT). Le nettoyage et le débridement des plaies sont indispensables, et une antibiothérapie peut être envisagée.

Certaines personnes présentant un trouble de l'immunité humorale, notamment les personnes infectées par le VIH, peuvent ne pas avoir la réaction désirée à l'anatoxine tétanique. Il convient alors d'utiliser des immunoglobulines antitétaniques (TIG) en plus de l'anatoxine tétanique, si la plaie n'est pas propre, peu importe le temps écoulé depuis le dernier rappel.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les préparations d'anatoxine tétanique peuvent être administrées en même temps que d'autres vaccins si cette façon de procéder est plus avantageuse.

Effets secondaires

Les effets secondaires de la primovaccination à l'aide de l'anatoxine tétanique sont rares, surtout chez l'enfant. Chez l'adulte, ils deviennent plus fréquents avec l'âge. Après l'administration d'une dose de rappel, il est fréquent d'observer une tuméfaction et un érythème locaux. Les réactions locales sévères sont rares et elles peuvent être associées à des taux élevés d'antitoxine circulante, qui sont généralement attribuables à une surimmunisation. Une adénopathie s'observe occasionnellement. La fièvre est un effet secondaire peu courant qui se manifeste habituellement dans les cas de réactions locales marquées. Des réactions générales, telles qu'une urticaire généralisée, une anaphylaxie, une maladie sérique ou une neuropathie du plexus brachial, ont rarement été signalées. Il peut être difficile d'imputer des effets secondaires à l'anatoxine tétanique si d'autres antigènes sont présents dans la préparation. Le trismus associé à l'anatoxine tétanique n'a été observé que dans de rares cas. L'issue a été favorable et la pathogenèse demeure inexpliquée.

Contre-indications et précautions

L'anatoxine tétanique ne doit pas être administrée systématiquement si la dernière dose de rappel remonte à < 5 ans.

On ne doit pas administrer d'anatoxine tétanique si une dose antérieure a provoqué une réaction générale (notamment une hypersensibilité ou un effet neurologique) grave. Les personnes qui ont présenté des réactions locales graves ou une forte fièvre après une dose d'anatoxine tétanique ne doivent pas recevoir une autre dose avant au moins 10 ans. Dans de tels cas, on peut envisager d'utiliser de l'anatoxine simple pour les rappels suivants, puisqu'on signale moins de réactions associées à cette préparation qu'à la forme adsorbée. Lorsque l'emploi d'anatoxine tétanique est contre-indiqué chez un sujet présentant une plaie majeure ou souillée, il est recommandé d'administrer des immunoglobulines antitétaniques.

Avant de donner un vaccin plurivalent, il importe de s'assurer qu'il n'existe aucune contre-indication à l'administration d'un des composants du vaccin. Rien n'indique que l'anatoxine tétanique soit tératogène; il est toutefois prudent d'attendre le deuxième trimestre de la grossesse avant d'administrer une dose prévue au calendrier, afin d'éviter le risque théorique d'une relation avec quelque anomalie congénitale observée. Si une plaie constitue un terrain propice pour le tétanos chez une femme enceinte, il faut suivre les recommandations du tableau. On peut observer des cas de tétanos néonatal chez les bébés de mères non vaccinées qui sont nés dans de mauvaises conditions d'asepsie.

Références choisies

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