Maladies évitables par la vaccination

La typhoïde

La fièvre typhoïde est causée par Salmonella typhi qui, contrairement à la plupart des autres espèces du genre Salmonella, n'infecte que les humains et entraîne souvent une grave maladie systémique. Le micro-organisme est généralement transmis par des aliments qui ont été contaminés par les excréments ou l'urine de personnes atteintes de la maladie ou de porteurs de S. typhi. Le taux de létalité de la maladie varie de 16 % chez les cas non traités à 1% chez ceux qui reçoivent une antibiothérapie appropriée. De 2 % à 5 % des cas deviennent des porteurs chroniques, excrétant parfois des bactéries dans leurs selles pendant des années. Le risque de maladie grave est supérieur chez les personnes immunodéprimées (p. ex., à cause du VIH) ou chez celles qui produisent moins d'acide gastrique.

Épidémiologie

Dans les régions endémiques (comme l'Afrique, l'Asie, l'Amérique centrale et l'Amérique du Sud), on a longtemps considéré que le groupe d'âge le plus touché par la fièvre typhoïde était celui des jeunes de 5 à 19 ans. L'incidence selon l'âge varie toutefois d'un pays à l'autre, et des taux élevés de morbidité et de mortalité ont été signalés chez des enfants de < 5 ans dans certaines régions. Les enfants < 2 ans sont très rarement touchés. Plusieurs facteurs peuvent expliquer la faible incidence, du moins en apparence, de la fièvre typhoïde chez les très jeunes enfants, notamment les modifications de la réponse immunitaire selon l'âge, la présence de formes atypiques ou moins sévères de la maladie dans cette population et la sous-déclaration. Quelles qu'en soient les causes, cette observation est importante au regard de nos connaissances incomplètes sur l'immunogénicité et l'efficacité du vaccin dans ce groupe d'âge.

L'incidence de la fièvre typhoïde est très faible dans les pays industrialisés. Au Canada, on a signalé en moyenne 70 cas par année au cours des 5 dernières années. La faible incidence observée dans les pays industrialisés est attribuable à l'existence de bonnes conditions de vie, et en particulier à la qualité de l'eau potable et au traitement des eaux usées. Les taux sont faibles et sont demeurés bas sans que la vaccination n'ait joué de rôle.

Les Canadiens courent le plus grand risque de contracter la fièvre typhoïde lorsqu'ils voyagent dans des pays ou des régions susceptibles d'avoir de mauvaises conditions d'hygiène. Les personnes qui se rendent dans ces pays ou ces régions ne courent cependant pas toutes un risque nettement accru. En fait, le risque de souffrir de fièvre typhoïde est minime dans de nombreuses conditions de voyage en pays en développement (p. ex., hôtels de la classe affaires, centres de conférences et hôtels de villégiature). Le risque maximal semble être associé à l'exposition à des aliments et à des boissons offerts dans des milieux non contrôlés (p. ex., marchés publics, vendeurs de rue, restaurants privés et familles). Même des visites relativement courtes à des amis et à des parents peuvent exposer les voyageurs canadiens (ce que l'on appelle le groupe des «visites à des amis ou parents» ou VAP) à un risque important de fièvre typhoïde dans certaines régions.

Peu importe la destination et les conditions de séjour, l'immunisation contre la fièvre typhoïde ne remplace pas les précautions à prendre dans le choix et la manipulation de l'eau et des aliments. Les vaccins disponibles n'assurent qu'une protection de 50 % à 60 % et ne préviennent pas la maladie chez les personnes qui ingèrent une grande quantité de micro-organismes. On peut raisonnablement s'attendre toutefois à ce que l'immunisation réduise le risque de fièvre typhoïde chez les personnes en bonne santé qui se rendent dans des régions d'endémie ou d'épidémie.

Préparations vaccinales homologuées

Il existe actuellement deux types de vaccins contre la fièvre typhoïde.

Vaccin polysaccharidique capsulaire à administration parentérale

Ce vaccin est une solution injectable d'antigène Vi (virulence) préparée à partir d'un polysaccharide capsulaire (ViCPS) de la souche TY2 de S. typhi. Le vaccin est fabriqué par Aventis Pasteur et est distribué au Canada sous le nom de Typhim Vi^MC. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contient 25 µg de polysaccharide purifié.

Vaccin vivant atténué à administration orale

Ty21a est une souche atténuée de S. typhi dérivée par mutagenèse chimique. Cette bactérie a perdu certains facteurs de virulence et ne se réplique que pendant une période restreinte chez des hôtes humains. Le vaccin est produit par le Swiss Serum and Vaccine Institute et prend la forme de capsules à enrobage entérique (quatre doses contenant des bactéries lyophilisées) ou de sachets en feuille d'aluminium (trois doses de bactéries lyophilisées). Bien que les deux préparations soient disponibles actuellement, la préparation en capsules sera probablement éclipsée dans les années à venir par la préparation en sachet, qui est plus simple. Les deux préparations contiennent une solution tampon visant à permettre aux bactéries atténuées de traverser la barrière que constitue l'acide gastrique. Les composantes incluses dans ces vaccins sont énumérées dans le tableau.

Efficacité et immunogénicité

Vaccin polysaccharidique capsulaire à administration parentérale

Le vaccin parentéral stimule la production d'anticorps spécifique (c.-à-d. multiplication ≥ par quatre du titre d'anticorps) chez environ 93 % des adultes en bonne santé. Des essais comparatifs ont montré une corrélation entre la réponse sérologique au vaccin et la protection immunitaire. Deux essais comparatifs randomisés à double insu de ViCPS, effectués sur le terrain dans des régions endémiques ont révélé des taux de protection immunitaire de 55 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % 30 %-71 %). On n'a pas étudié systématiquement l'efficacité du vaccin ViCPS chez les habitants de pays industrialisés qui voyagent dans des régions endémiques ni chez les enfants de < 5 ans. Le ViCPS n'a pas non plus fait l'objet d'études chez les enfants de < 1 an. Le degré de protection immunitaire qu'il confère aux personnes qui ont déjà reçu des préparations parentérales ou orales du vaccin n'a pas été établi. Même si les titres d'anticorps chutent avec le temps après la vaccination, on estime que l'immunité conférée par Typhim Vi^MC persiste de 2 à 3 ans.

Des souches virulentes de S. typhi ne contenant pas l'antigène Vi ont été signalées dans certaines régions du monde. Il est peu probable que Typhim Vi^MC puisse assurer une protection contre ces isolats rares. De nouveaux vaccins conjugués Vi ayant une plus grande efficacité chez les adultes et les enfants pourraient voir le jour sous peu.

Vaccin vivant atténué à administration orale

Le vaccin Ty21a induit une réponse immunitaire à médiation cellulaire et entraîne la production d'anticorps sécrétoires et humoraux. Comme les personnes en bonne santé n'excrètent pas de micro-organismes de souche vaccinale dans leurs selles, il n'y a pas de transmission secondaire de l'infection. Comme il est possible, en principe, que des vaccinés ayant un système immunitaire anormal excrètent temporairement des microorganismes de souche vaccinale, les personnes immunosupprimées ne devraient pas recevoir le vaccin oral.

Dans les études comportant l'administration d'au moins trois doses de la préparation capsulaire du vaccin dans les régions où la fièvre typhoïde est endémique, on peut s'attendre à une protection immunitaire de 51 % (IC à 95 % 35 %-63 %). Les données recueillies sur la préparation liquide du vaccin dans les essais sur le terrain sont moins complètes, mais celles que l'on possède indiquent qu'elle est au moins aussi efficace que la préparation en capsules. Les vaccins oraux semblent moins bien prévenir la maladie chez les enfants de 5 à 9 ans (17 % à 19 %) que chez les enfants plus âgés (54 % à 72 % chez les enfants de 10 à 19 ans). L'administration de trois doses du vaccin induit la production d'anticorps protecteurs qui sont détectables pendant 3 ou 4 ans et qui peuvent persister plus longtemps chez certaines personnes.

On ne dispose d'aucune donnée sur l'efficacité du vaccin ni sur la durée de la protection qu'il assure aux voyageurs de pays industrialisés ou aux enfants de < 5 ans (préparation en capsules) ou de < 3 ans (préparation liquide). Il n'y a pas non plus de rapports sur la protection immunitaire que confère le vaccin oral aux personnes qui ont déjà reçu un vaccin parentéral. L'efficacité des vaccins Ty21a contre les isolats rares qui ne contiennent pas l'antigène Vi demeure inconnue.

Indications

La vaccination systématique contre la fièvre typhoïde n'est pas recommandée au Canada. On devrait toutefois envisager une vaccination sélective chez les groupes suivants :

• Les voyageurs qui seront exposés de façon prolongée (> 4 semaines) à des aliments ou à de l'eau potentiellement contaminés, en particulier les personnes qui se rendent dans des petites villes, des villages ou des régions rurales de pays où l'incidence de la maladie est élevée. Les personnes logées ou en visite chez des membres de la famille dans ces régions sont particulièrement à risque. La vaccination systématique n'est toutefois pas recommandée dans le cas des voyages d'affaires ou des séjours de courte durée (< 4 semaines) dans des hôtels de villégiature de ces pays.

• Les voyageurs qui sécrètent peu d'acide gastrique ou qui n'en sécrètent pas du tout.

• Les personnes qui sont en contact étroit ou constant avec un porteur de S. typhi.

• Les travailleurs de laboratoire qui manipulent souvent des cultures de S. typhi. Les techniciens qui travaillent dans des laboratoires de microbiologie effectuant des analyses courantes n'ont pas besoin de ce vaccin.

La vaccination contre la fièvre typhoïde n'est pas systématiquement recommandée pour les travailleurs des usines d'épuration, pour les populations qui font face à une éclosion provenant d'une même source, pour les gens qui fréquentent des colonies de vacances ou des camps de travail ni pour les gens vivant dans des régions touchées par des catastrophes naturelles (p. ex., une inondation) où la maladie n'est pas endémique. Elle n'est pas non plus recommandée comme mesure de lutte contre les éclosions de fièvre typhoïde au Canada. Le vaccin contre la fièvre typhoïde ne confère pas une protection absolue contre la maladie. Cette protection peut être annulée par un inoculum important de S. typhi. C'est pourquoi il faut informer les voyageurs que le vaccin n'est qu'une mesure de prévention complémentaire de la fièvre typhoïde dans les situations à risque élevé et que la prudence dans le choix de l'eau et des aliments revêt une importance primordiale.

Entreposage et voie d'administration

Vaccin polysaccharidique capsulaire Vi à administration parentérale

Pour les adultes et les enfants de > 2 ans, on recommande l'administration d'une seule dose de 0,5 mL (25 µg) par voie intramusculaire. Le calendrier idéal des doses de rappel n'a pas été établi, mais le fabricant recommande d'administrer des doses de rappel tous les 3 ans si le risque d'exposition persiste ou se présente de nouveau. On ne dispose d'aucune donnée sur l'utilisation de ce vaccin comme dose de rappel chez les personnes qui avaient déjà reçu d'autres vaccins. Il reste toutefois qu'une dose unique de vaccin à l'intervalle indiqué devrait rétablir la protection.

Vaccin oral contre la typhoïde (Ty21a) - préparation en capsules

Les adultes et les enfants de > 5 ans devraient prendre au total quatre capsules à enrobage entérique (Vivotif^MC, Berna Vaccine) à raison d'une capsule aux 2 jours. Chaque capsule devrait être prise à jeun avec un liquide dont la température ne dépasse pas 37 °C. Les capsules doivent être conservées au réfrigérateur (à une température de 2 °C à 8 °C) jusqu'à l'utilisation. Même si la réfrigération est recommandée, cette préparation est stable pendant une période maximale de 7 jours à une température de 20 °C à 25 °C. Il faut prendre les quatre capsules pour obtenir la protection maximale.

Vaccin oral contre la typhoïde (Ty21a) - préparation liquide

La préparation liquide (Vivotif L^MC, Berna Vaccine) est homologuée pour les adultes et les enfants de > 3 ans. Chaque emballage contient trois sachets en feuille d'aluminium dont une moitié renferme le vaccin lyophilisé et l'autre moitié, la solution tampon. Le contenu des deux moitiés du sachet doit être mélangé avec un liquide dont la température ne dépasse pas 37 °C, et le mélange dilué vaccin-solution tampon doit être pris à jeun. Il faut répéter cette procédure tous les 2 jours pour un total de trois doses. Les sachets doivent être conservés au réfrigérateur (à une température de 2 °C à 8 °C) jusqu'à l'utilisation. Même si la réfrigération est recommandée, cette préparation est stable dans les sachets pendant au moins 48 heures à une température de 20 °C à 25 °C. Le vaccin est moins stable une fois reconstitué et devrait être bu immédiatement après la reconstitution (dans un délai de 1 heure). Il faut prendre les trois doses pour obtenir la protection maximale.

Doses de rappel

Il existe relativement peu de données permettant de formuler des recommandations sur la fréquence des doses de rappel ou l'intervalle à respecter entre ces doses pour les Canadiens vivant à l'étranger et les voyageurs. Il y a néanmoins tout lieu de s'attendre à ce que l'administration périodique de doses de rappel (p. ex., tous les 2 ou 3 ans pour la préparation parentérale et tous les 3 ou 4 ans pour les préparations orales) aux personnes continuellement à risque augmente les titres d'anticorps et la protection. Aucune donnée ne permet de déterminer si les vaccins contre la fièvre typhoïde sont interchangeables, mais on présume que toutes les préparations disponibles peuvent renforcer l'immunité quel que soit le vaccin utilisé au départ.

Administration simultanée d'autres vaccins

Même si toutes les combinaisons possibles n'ont pas été spécifiquement étudiées, il n'y a pas d'interaction connue entre le vaccin ViCPS et certains vaccins recommandés pour les voyageurs, tels que les vaccins contre l'hépatite A, contre la fièvre jaune et contre l'hépatite B. La préparation liquide du vaccin oral contre la typhoïde peut être administrée en même temps que le vaccin oral contre le choléra, et cette préparation associée est maintenant disponible (Colertif Berna)*. Au moins 8 heures doivent s'écouler entre l'administration de la préparation en capsules du vaccin oral contre la fièvre typhoïde et celle du vaccin oral contre le choléra. D'autres préparations associées destinées aux voyageurs (p. ex., le vaccin contre l'hépatite A associé au vaccin contre la fièvre typhoïde Vi) seront probablement disponibles sous peu.

* Cette préparation associée n'est pas disponible présentement, et le manufacturier n'a pas l'intention d'assurer la disponibilité d'un tel produit.

Commentaires sur les deux préparations orales

Les antibiotiques qui sont efficaces contre S. typhi ou d'autres espèces du genre Salmonella (p. ex., pénicillines à large spectre, céphalosporines, fluoroquinolones, triméthoprime-sulfaméthoxazole) peuvent nuire à la réplication de la bactérie de souche vaccinale. La vaccination des personnes prenant ce type d'antibiotiques devrait donc être reportée à au moins 48 heures après la fin de l'antibiothérapie. La chimioprophylaxie du paludisme (p. ex., proguanil, méfloquine) peut également nuire à la réplication de la bactérie de souche vaccinale ou à la présentation de l'antigéne (p. ex., chloroquine). Idéalement, la vaccination contre la fièvre typhoïde devrait être terminée avant que la chimioprophylaxie du paludisme ne débute. Si la vaccination doit être administrée durant la prophylaxie avec l'un de ces antipaludéens, il faut prévoir un intervalle d'au moins 8 heures entre la prise du vaccin oral et celle de l'antipaludéen.

Des écarts mineurs par rapport au calendrier recommandé ne devraient pas affecter l'efficacité de l'une ou l'autre des préparations orales du vaccin contre la fièvre typhoïde. Toutefois s'il est jugé nécessaire de reprendre la série parce que l'intervalle entre les doses était trop long (> 4 jours), l'administration d'une nouvelle série complète de vaccins ne serait pas considérée comme dommageable. Bien que l'observance puisse poser un problème puisqu'il s'agit de produits auto-administrés, des données récentes indiquent que le plupart des voyageurs prennent bien les vaccins si on leur en a clairement expliqué le mode d'emploi.

Effets secondaires

Le vaccin parentéral ViCPS est beaucoup moins réactogène que le vaccin parentéral antérieur (bactéries entières). Une méta-analyse récente révèle qu'environ 4% des personnes vacinées ont des réactions locales (p. ex., douleur, rougeur, oedème) (IC à 95% 1,3% - 10%) et qu'environ 1% seulement des personnes vaccinées ressentent des effets généralisés comme la fièvre (IC à 95% 0,1% - 12,3%). La quasi-totalité des données sur les effets secondaires de l'administration du vaccin polysaccharidique Vi ont été recueillies au cours d'études portant sur des enfants et des jeunes adultes (< 25 ans).

Les effets secondaires reliés à l'administration des préparations orales sont aussi relativement rares et bénins. Il est peu fréquent que des réactions locales, telles que des vomissements (2,1 %, IC à 95 % 0,6 %-7,8 %) et de la diarrhée (5,1 %, IC à 95 % 1,7 %-14,5 %), empêchent de mener à terme la prise du vaccin. Une fébricule peut être observée chez environ 2 % des personnes vaccinées (IC à 95 % 0,7 %-5,3 %). Des rapports de cas récents indiquent que les vaccins Ty21a pourraient, dans des cas très rares, prédisposer les personnes vaccinées à l'arthrite.

Contre-indications et précautions

Pour ce qui est du vaccin antityphoïdique parentéral ViCPS, la seule contre-indication est une réaction locale ou systémique grave à une dose antérieure de ce vaccin. Le vaccin oral contre la typhoïde est contre-indiqué pour toute personne présentant une hypersensibilité à une des composantes du vaccin ou de la capsule à enrobage entérique. Les vaccins oraux ne devraient pas être administrés aux personnes atteintes d'une affection gastro-intestinale aiguë ou d'une entéropathie inflammatoire.

Usage chez les enfants

Le ViCPS peut être administré à des enfants de > 2 ans. La préparation en capsules du vaccin oral peut être administrée à des enfants de > 5 ans (s'ils arrivent à avaler ces capsules assez grosses). La préparation liquide du vaccin oral peut être administrée à des enfants de > 3 ans. Comme on l'a mentionné précédemment, la fréquence et la gravité de la fièvre typhoïde chez les enfants de < 5 ans suscite une certaine controverse.

Vaccination des femmes enceintes et des femmes qui allaitent

Bien qu'il n'y ait pas lieu de croire que le vaccin hautement purifié ViCPS ait des effets secondaires, aucune étude directe n'a été réalisée afin de déterminer son innocuité pendant la grossesse. Par conséquent, il faut soupeser avec soin les avantages du vaccin et ses effets négatifs possibles durant la grossesse. Les vaccins oraux contre la fièvre typhoïde ne devraient pas être administrés aux femmes enceintes. Même si l'on ne dispose pas de données, on peut vraisemblablement penser que tous ces vaccins peuvent être administrés en toute sécurité aux femmes qui allaitent.

Vaccination d'hôtes immunodéprimés

Les vaccins oraux contre la fièvre typhoïde ne devraient pas être administrés aux personnes immunodéprimées par suite d'une maladie ou d'un traitement, incluant celles qui ont une infection à VIH connue. Dans les foyers comptant de jeunes enfants et des personnes immunodéprimées, il faut rappeler l'importance d'entreposer le vaccin en lieu sûr. Il est à noter que ces préoccupations à l'égard des hôtes immunodéprimés sont purement théoriques et qu'aucun cas d'infection généralisée par la bactérie atténuée n'a été signalé. La capacité de réplication de la souche atténuée demeure restreinte peu importe l'état immunitaire de l'hôte.

Sommaire des recommandations

• Le vaccin inactivé et le vaccin oral contre la fièvre typhoïde peuvent conférer une protection contre la maladie aux enfants et aux jeunes adultes dans les régions endémiques.

• Il est probable que ces vaccins seront utiles aux Canadiens qui rendent visite à des membres de leur famille dans leur pays d'origine et aux voyageurs canadiens qui font de longs séjours dans des régions où la fièvre typhoïde est endémique.

• Le vaccin inactivé et le vaccin oral antityphoïdique peuvent conférer à tout le moins une certaine protection contre la fièvre typhoïde aux personnes en provenance de régions où la maladie n'est pas endémique et voyageant en régions endémiques.

• Il faudrait offrir le vaccin parentéral ou le vaccin oral aux personnes qui sécrètent moins d'acide gastrique (p. ex., achlorhydrie, médicaments qui réduisent l'acidité gastrique, consommation abusive d'antiacides) et qui se rendent dans des régions où la fièvre typhoïde est endémique.

• Il faudrait administrer le vaccin parentéral contre la fièvre typhoïde aux personnes immunodéprimées et aux femmes enceintes.

• L'administration du vaccin contre la fièvre typhoïde devrait être considérée dans le cadre d'un programme de lutte contre une épidémie de fièvre typhoïde (p. ex., dans des communautés fermées, des camps de réfugiés).

• Il faudrait envisager d'administrer, tous les 2 ou 3 ans dans le cas de la préparation parentérale et tous les 3 ou 4 ans dans le cas des préparations orales, des doses de rappel du vaccin contre la fièvre typhoïde aux Canadiens qui résident à l'étranger et aux personnes qui voyagent souvent.

• Les vaccins contre la fièvre typhoïde peuvent être considérés comme interchangeables pour les doses de rappel.

• Le vaccin contre la fièvre typhoïde n'est pas recommandé pour la grande majorité des personnes qui font des voyages d'affaires et de courts séjours de vacances.

• Dans le cas des Canadiens qui ne voyagent pas, le vaccin contre la fièvre typhoïde est recommandé UNIQUEMENT pour les personnes qui manipulent régulièrement ce micro-organisme dans des laboratoires cliniques ou des laboratoires de recherche, les membres de la famille et contacts étroits d'un porteur chronique de S. typhi.

• Le vaccin contre la fièvre typhoïde peut aussi assurer une certaine protection dès l'âge de 2 ans (vaccin inactivé) ou 3 ans (préparation liquide du vaccin oral) aux enfants qui séjourneront à l'étranger avec leur famille ou qui feront des séjours prolongés dans des régions endémiques.

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