Points saillants
	Les personnes originaires de pays où le VIH est endémique sont sur-représentées dans le groupe des personnes atteintes du VIH/sida au Canada. En 2001, environ 1,5 % de la population canadienne était née dans un pays où le VIH est endémique, mais on estimait les personnes hétérosexuelles originaires de pays où le VIH est endémique et exposées à la maladie par contact hétérosexuel représentaient entre 7 et 10 % de la population séropositive et entre 6 et 12 %de l'ensemble des nouveaux cas en 2002.
	Le diagnostic du VIH est posé à un âge plus précoce chez les personnes appartenant à la sous-catégorie d'exposition au VIH endémique que chez celles appartenant à d'autres sous-catégories d'exposition par des contacts hétérosexuels. Quatre-vingt pour cent des tests positifs pour le VIH sont effectués sur des personnes âgées de moins de 40 ans.
	Le VIH/sida a une incidence considérable sur les femmes qui viennent de pays où cette maladie est endémique. Les femmes représentaient 52 % des personnes diagnostiquées séropositives pour le VIH dans la sous-catégorie d'exposition au VIH endémique entre 1998 et 2004, et 42 % des sidéens au cours de cette même période.

Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses

Le VIH au Canada chez les personnes originaires de pays où le VIH est endémique

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• Introduction
• Contexte
  • Personnes originaires de pays où le VIH est endémique
  • Surveillance du VIH et du sida
• Données de surveillance du VIH/sida
• Immigration et surveillance du VIH/sida
• Estimation de l'incidence et de la prévalence du VIH/sida chez les personnes originaires de pays où le VIH est endémique
• Commentaires
  • Limites
  • Interprétation
  • Répercussions sur le plan de la santé publique
• Bibliographie
• Annexe A Liste des pays où le vih est endémique
• Annexe B Hiérarchie des catégories d'exposition
• Plus de renseignements?

Introduction

Selon des rapports publiés par le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le nombre de personnes atteintes du VIH/sida dans le monde était estimé, à la fin de 2004, à 39,4 millions (entre 35,9 et 44,3 millions), ce qui équivaut à un taux de prévalence du VIH de 1 %chez les adultes âgés de 15 à 49 ans ¹ . Certains pays sont touchés plus que d'autres par le VIH et le sida. La majorité des pays qui affichent des taux de prévalence élevés pour le VIH/sida sont confrontés à une épidémie généralisée, ce qui signifie que le VIH se propage dans toute la population plutôt que de se confiner dans des groupes particuliers présentant des risques plus élevés (comme les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes, et les utilisateurs de drogues injectables)² . Dans les pays qui font face à une telle épidémie, le VIH se propage principalement par les contacts hétéro-sexuels.

Le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) tient à jour une liste des pays qui sont confrontés à une épidémie généralisée; il qualifie ces pays de « pays où le VIH est endémique » aux fins de surveillance. De façon générale, les pays où le VIH est endémique sont ceux où le taux de prévalence du VIH est égal ou supérieur à 1,0 % chez les adultes (personnes âgées de 15 à 49 ans) et qui présentent l'une des caractéristiques suivantes :

• au moins 50 % des cas de VIH sont attribués à des contacts hétérosexuels;
• le ratio hommes-femmes est égal ou inférieur à 2:1;
• le taux de prévalence du VIH est égal ou supérieur à 2 % chez les femmes qui reçoivent des soins prénataux.

Les régions où la prévalence du VIH chez les adultes est supérieure à 1 % incluent par exemple l'Afrique subsaharienne (7,4 % ou 25,4 millions de personnes) et les Antilles (2,3 % ou 444 000 personnes)² . Une liste exhaustive des pays où le VIH est endémique figure à l'annexe A de ce document. On procède actuellement à la mise à jour de cette liste en vue d'y inclure d'autres pays répondant aux critères ci-dessus.

Le présent numéro des Actualités en épidémiologie présente les plus récents renseignements sur la prévalence du VIH/sida au Canada chez les personnes originaires de pays où le VIH est endémique. Il a été rédigé grâce à une collaboration entre la Division de la surveillance et de l'évaluation des risques (DSER) du CPCMI, d'autres éléments de l'ASPC et le Groupe de travail sur le VIH endémique ^* . Les données qui figurent dans le présent rapport sont tirées de données de surveillance volontaire-ment fournies par les provinces et les territoires et concernant les rapports de tests positifs pour le VIH et les cas de sida diagnostiqués pour la période de 1998 à la fin de 2004.

Contexte

Personnes originaires de pays où le VIH est endémique

Selon le recensement de 2001, le pour-centage de la population canadienne née dans un pays où le VIH est endémique était de 1,5 % ³ . Relativement aux autres provinces, l'Ontario et le Québec présentent un pourcentage plus élevé de personnes nées dans des pays où le VIH est endémique, soit 2,6 %et 1,3 %de leur population respectivement ³ .
Dans ces provinces, on trouve des concentrations élevées de personnes nées dans des pays où le VIH est endémique dans des centres urbains comme Toronto (4,9 %), Ottawa (2,9 %) et Montréal (2,4 %)³ .Le nombre de personnes originaires de pays où le VIH est endémique est en fait plus important que ce que semblent indiquer les données du recensement, surtout si l'on tient compte de leurs descendants nés au Canada.

Les communautés de personnes originaires de pays où le VIH est endémique sont diverses; elles se distinguent par leurs antécédents historiques, leurs langues et leurs traditions culturelles. Malheureusement, ces collectivités sont touchées de façon disproportionnée par de nombreux facteurs sociaux, économiques et comportementaux qui, en plus d'accroître leur vulnérabilité au VIH, réduisent leur accès aux programmes de prévention, de dépistage et de traitement. Deux enquêtes ^4,5 menées auprès de communautés et de fournisseurs de services d'origine africaine et antillaise ont montré que des problèmes comme le racisme, l'itinérance, les déménagements à répétition, la pauvreté, le sous-emploi et les problèmes relatifs au statut en matière d'immigration et de citoyenneté réduisent l'accessibilité aux programmes. Ces enquêtes ont permis de relever d'autres obstacles, comme la peur et les stigmates, le déni (en tant que mécanisme d'adaptation), l'isolement social, le manque de soutien social, la perte d'emploi, la crainte de l'expulsion, la discrimination, les rapports de pouvoir, ainsi que les attitudes culturelles à l'égard de la transmission du VIH/sida, de l'homosexualité, du statut de la femme et du sexe ou de la sexualité ^4,5,6,7,8 . En plus de relever ces obstacles, les enquêtes ont conclu à des lacunes des services, sur le plan de leur accessibilité et leur adaptation aux différentes cultures en raison de leur emplacement, d'obstacles linguistiques et du fait que les soins de santé n'étaient pas offerts gratuitement à certaines catégories d'immigrants. Les membres de cinq communautés est-africaines de Toronto ont précisé que les stigmates, l'isolement des personnes séropositives pour le VIH et les obstacles culturels et linguistiques aux traitements constituaient des problèmes particulièrement importants ^9,10,11 .

Surveillance du VIH et du sida

Pour être en mesure de surveiller adéquate-ment la prévalence du VIH/sida chez les personnes originaires de pays où le VIH est endémique, on doit pouvoir accéder intégralement aux données très importantes que sont le pays de naissance et l'origine ethnique. Ces données sur les catégories ethniques (p. ex. les Blancs, les Noirs et les Amérindiens) et le pays de naissance sont rassemblées à l'échelle nationale. On peut catégoriser l'information sur le pays de naissance en utilisant la liste des pays où le VIH est endémique qui figure à l'annexe A. Malheureusement, ces données sont plus ou moins complètes selon la région du Canada.

En ce qui concerne les données de surveillance du VIH, on constate que peu de dossiers contiennent des données complètes sur le pays de naissance et l'origine ethnique. Eneffet,moins de 10 %des dossiers indiquent le pays de naissance, et on trouve des données sur l'origine ethnique dans environ un tiers (29,4 %) des rapports de tests positifs pour le VIH. Deux des plus grandes provinces canadiennes, l'Ontario et le Québec, ne recueillent ni ne communiquent régulièrement les données sur le pays de naissance ou sur l'origine ethnique dans leurs rapports de tests positifs pour le VIH. Il est ainsi plus difficile d'effectuer une surveillance adéquate, du fait que ces deux provinces produisent ensemble plus des deux tiers des rapports de tests positifs pour le VIH. Elles incluent en outre deux grands centres urbains multiethniques (Toronto et Montréal). En raison de cette absence de données sur le pays de naissance et l'origine ethnique, il est impossible de décrire de façon exacte la prévalence du VIH/sida dans les sous-groupes ethniques. Ces données figurent plus souvent dans les rapports sur les cas de sida signalés. En effet, la moitié des déclarations de cas de sida sont accompagnées de données sur le pays de naissance, et 87,6 % incluent des données sur l'origine ethnique. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la question de l'origine ethnique, on peut consulter le numéro des Actualités en épidémiologie intitulé « Déclaration de l'origine ethnique des cas de sida et d'infection à VIH au Canada : les communautés autochtones et noires requièrent plus d'attention » ¹² .

En raison de la couverture limitée de ces deux données précises, le CPCMI utilise également de l'information sur les catégories d'exposition pour surveiller la prévalence du VIH/sida dans cette sous-population. L'expression « catégorie d'exposition » fait référence à la façon la plus probable dont une personne a contracté le VIH; les catégories d'exposition sont classées de façon hiérarchique ^** . Les quatre principales catégories d'exposition sont celles des hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH), des utilisateurs de drogues injectables (UDI), des personnes ayant reçu du sang ou des produits sanguins (avant 1985) et des personnes exposées par des contacts hétérosexuels. De façon générale, on considère que les trois premières catégories d'exposition font référence à des activités à risques plus élevés que les contacts hétérosexuels, et que les personnes qui ont participé à de telles activités ont probablement contracté le VIH de cette façon.

Le présent rapport porte principalement sur la sous-catégorie du VIH endémique, incluse dans la catégorie d'exposition plus large de « contact hétérosexuel ». La sous-catégorie d'exposition au VIH endémique a tout d'abord été signalée au CPCMI en tant que catégorie indépendante en 1998. Outre la sous-catégorie d'exposition au VIH endémique, les autres sous-catégories incluses dans la catégorie d'exposition « contact hétérosexuel » sont celles de « contact hétérosexuel avec une personne à risque » (comme un utilisateur de drogues injectables ou un homme bisexuel) et « aucun risque signalé - hétérosexuel » (ARS-HET) (c.-à-d. les cas où on ne signale aucun facteur de risque pour le VIH, à l'exception d'antécédents de relations hétérosexuelles). Lorsqu'on utilise les catégories d'exposition pour surveiller la prévalence du VIH/sida dans ce groupe de la population, il est important de tenir compte du fait qu'elles n'incluent que les personnes originaires de pays où le VIH est endémique et qui ont été exposées au VIH/sida par des contacts hétérosexuels, et qu'elles excluent les personnes qui pourraient avoir été exposées au VIH/sida en participant à d'autres activités à risque, comme les HRSH et les UDI. Bien que le VIH soit transmis en bonne partie par les contacts hétérosexuels au sein de ce groupe, Remis et Merid ¹³ montrent qu'une proportion non négligeable des hommes infectés par le VIH, vivant en Ontario et originaires de régions où le VIH est endémique déclarent avoir eu des relations sexuelles avec d'autres hommes (voir plus loin la section intitulée « Estimation de l'incidence et de la prévalence du VIH/sida chez les personnes originaires de pays où le VIH est endémique »).

Bien que les données sur les catégories d'exposition soient plus fréquemment fournies que celles sur le pays de naissance ou l'origine ethnique, elles n'en demeurent pas moins incomplètes. On trouve des renseignements sur les catégories d'exposition dans seulement 50 % des rapports de tests positifs pour le VIH établis à l'échelle nationale, mais ces renseignements figurent plus souvent dans les rapports sur les cas de sida (soit 93 %de ces rapports). En raison du grand nombre de données manquantes et du fait que la catégorie d'exposition au VIH endémique n'inclut pas toutes les personnes originaires de pays où le VIH est endémique, il n'est pas possible d'utiliser les données de surveillance fournies dans le présent rapport pour obtenir un profil représentatif de la prévalence, à l'échelle nationale, du VIH/sida chez les personnes originaires de ces pays. On doit donc interpréter avec prudence les nombres et les pourcentages paraissant dans le présent document, du fait que de nombreuses estimations se fondent sur des échantillons restreints.

[ Prochaine]

* Le Groupe de travail sur le VIH endémique inclut des représentants de divers groupes communautaires (en particulier le African and Caribbean Council on HIV and AIDS en Ontario et GAP-Vies de Montréal), des ministères de la santé publique, des universitaires et du CPCMI. Les membres du groupe de travail proviennent de la Colombie-Britannique, de l'Ontario (Toronto et Ottawa), du Québec (Montréal) et de la Nouvelle-Écosse. Ils ont contribué à la sélection du contenu de la présente publication et ont participé activement au processus de révision.

** Même si tous les facteurs de risque associés à un rapport de test positif pour le VIH sont signalés au CPCMI, une seule catégorie d'exposition est attribuée aux fins de l'établissement de rapports nationaux de surveillance de VIH/sida. Une personne qui déclare plusieurs facteurs de risque relatifs au VIH sera incluse dans la catégorie d'exposition correspondant à l'activité ou à la situation qui présente les risques les plus élevés de transmission du VIH dans son cas. La liste hiérarchique des catégories d'exposition est présentée à l'annexe B.