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Volume: 24S4 - juillet 1998 Compte rendu de la Conférence de concertation sur les professionnels de la santé infectés : Risque de transmission des pathogènes à diffusion hématogèneDÉFINITIONSInterventions propices aux expositions+ (Définition canadienne) Cette expression est utilisée dans le cadre de la gestion du risque associé aux pathogènes transmissibles par le sang au Canada. Il s'agit d'interventions au cours desquelles la transmission du VHB, du VHC ou du VIH des travailleurs de la santé à des patients est très probable et englobent les actes suivants :
au cours desquelles les tissus exposés du patient peuvent entrer en contact avec le sang d'un travailleur de la santé blessé. Il est difficile de déterminer toutes les situations où il existe un risque important de transmission d'un pathogène à diffusion hématogène; cette définition vise donc à orienter le praticien ou le comité d'experts lorsque vient le temps de prendre une décision éclairée concernant les facteurs à considérer dans un cas précis. Exposition importante Situation où le sang ou un autre liquide organique à risque élevé d'une personne entre en contact avec une cavité du corps d'une autre personne, un tissu sous-cutané ou une écorchure, une éraflure ou de la peau non intacte ou encore une muqueuse(1). En milieu de soins, un instrument contaminé par le sang d'un travailleur de la santé infecté ou une goutte de sang du travailleur tombée dans une cavité de l'organisme d'un patient peuvent causer une exposition importante. Technique «mains libres» Méthode qui permet au «chirurgien et à l'infirmière de salle d'opération de ne pas toucher au même instrument en même temps. Une zone neutre est prévue où l'on place l'instrument pointu ou tranchant à distance des autres instruments»(33). (traduction) Recherche rétrospective des patients exposés à la source de l'infection (look-back) Si l'on découvre qu'un travailleur de la santé a été infecté par le VHB, le VHC ou le VIH et qu'il a effectué des interventions propices aux expositions qui auraient pu mettre un patient en contact avec un agent infectieux, l'organisme qui emploie le travailleur de la santé ou l'organisme local de santé publique communique alors avec les patients à risque pour leur fournir des renseignements sur les tests et les traitements possibles et, s'il est établi qu'ils ont été infectés, pour discuter des méthodes de prévention. Technique «sans contact» L'utilisation d'un instrument, tel qu'une pince porte-éponge, plutôt que les mains, pour manipuler ou toucher du matériel contaminé ou pour manipuler ou toucher du matériel stérile(43). Non-répondeur Travailleur de la santé qui a reçu deux séries complètes (trois doses) du vaccin contre l'hépatite B et qui a obtenu des résultats négatifs au test de détection des anticorps anti-HBs (< 10 UI/L) 4 à 8 semaines après chaque série vaccinale(41). Recherche rétrospective de la source de l'infection (trace-back) Si une infection à VBH, VHC ou VIH a été détectée chez un patient et si, de l'avis du médecin ou de l'organisme local de santé publique, ce patient ne présente aucun facteur de risque identifiable d'infection par ce pathogène à part le fait qu'il a subi une intervention propice aux expositions durant la période d'incubation normale, l'organisme local de santé publique cherchera alors à identifier le travail-leur de la santé qui a effectué des interventions propices aux expositions et d'autres patients infectés ou potentiellement infectés afin de leur offrir un traitement et des conseils sur la façon de prévenir la transmission des pathogènes.
RÉPONSE DE L'ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE La prévention de la transmission d'agents pathogènes à diffusion hématogène en milieu de travail constitue un objectif stratégique très important. L'Association médicale canadienne (AMC) a tout comme Santé Canada à coeur de continuer de protéger la population. L'AMC félicite Santé Canada et le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) de leur vigilance dans ce dossier et de la tenue de la conférence au cours de laquelle les présentes recommandations ont été formulées. Toutefois, l'AMC croit qu'il serait trompeur de laisser entendre que les participants à la conférence se sont entendus sur ces questions. Bien que ces discussions aient permis de connaître l'avis des intervenants, aucun consensus n'a pu être établi. Plus du tiers des participants interrogés récemment n'étaient pas en faveur de la publication de ces recommandations, compte tenu des objections formulées par l'AMC et d'autres. Les recommandations contenues dans ce compte rendu remplacent celles publiées par le LLCM à l'issue d'une conférence de concertation similaire organisée en 1992 et en divergent à certains importants égards. L'AMC n'appuie pas ces nouvelles recommandations. En passant d'un système volontaire d'immunisation et de dépistage à un système obligatoire dans le cas de l'hépatite B, et ou introduisant un nouveau système de prise en charge de tous les travailleurs de la santé infectés par le virus de l'hépatite B (VHB), le virus de l'hépatite C ou le virus de l'immunodéficience humaine, on se trouve à violer d'importants droits à la vie privée, à la confidentialité et à l'autonomie et à imposer de nouvelles charges et responsabilités. Les recommandations révisées n'expliquent pas clairement pourquoi ces changements sont nécessaires ou justifiés. L'AMC ne croit pas qu'ils le soient. Voici les principales réserves de l'AMC concernant ces nouvelles recommandations :
Si les responsables de la santé veulent sérieusement protéger la population, ils devraient prendre en considération les mesures suivantes : l'immunisation universelle contre l'hépatite B; des tests plus poussés auxquels se soumettraient volontairement les professionnels de la santé; les précautions universelles; une campagne d'éducation s'adressant à la population et aux professionnels de la santé. L'AMC croit qu'un système volontaire bien mis en oeuvre, complété par un programme d'éducation, assurerait une meilleure protection que les recommandations formulées par les participants à la conférence et auraient de plus le mérite de moins empiéter sur la vie privée et l'autonomie. Dans le cas du VHB, l'immunisation contribue certainement de façon importante à prévenir la transmission de l'infection du travailleur de la santé au patient (c'est également une précaution à prendre pour protéger le travailleur de la santé lui-même). Il serait bon d'immuniser le plus grand nombre possible de travail-leurs de la santé qui peuvent transmettre le VHB. Toutefois, l'AMC pense que cet objectif pourrait être atteint en utilisant des moyens moins contraignants, notamment en encourageant la vaccination dans le cadre d'un vaste effort d'éducation des travailleurs de la santé ou en facilitant l'accès au vaccin. Les étudiants en médecine, en sciences infirmières et en dentisterie, en particulier, et d'autres professionnels de la santé en formation devraient se voir offrir le vaccin contre l'hépatite B à l'intérieur de leur programme d'études. L'AMC est d'avis qu'un système volontaire pour l'immunisation comme pour le dépistage n'a jamais été vraiment essayé. Si la couverture vaccinale des travailleurs de la santé n'a jamais été aussi élevée qu'on le souhaitait, ce n'est pas parce que l'approche volontaire adoptée après les recommandations de 1992 est inefficace. C'est plutôt parce que le système volontaire n'a jamais été vraiment bien implanté. Quant au dépistage obligatoire de l'infection à VHB, il importe de noter que dans le document de 1992, on ne recommandait même pas d'effectuer des tests après la vaccination. Ceci étant dit, la décision soudaine d'imposer des tests dans les nouvelles recommandations n'est pas justifiée. Avant d'envisager un système obligatoire, on devrait, dans le cadre d'un essai, recommander fortement aux professionnels de la santé de se faire vacciner et de procéder à des tests de contrôle après la vaccination, le tout s'inscrivant dans une campagne d'éducation où l'on explique bien les risques et les avantages de la vaccination et de la connaissance de son état sérologique. Il y a tout lieu de croire qu'une approche volontaire, activement mise en oeuvre, pourrait s'avérer aussi efficace pour prévenir la transmission du VHB en milieu de travail que le mécanisme de dépistage et de prise en charge proposé dans les recommandations révisées. L'AMC a élaboré récemment une politique détaillée en ce sens et exhorte les professionnels de la santé, les établissements de santé, les autorités sanitaires et les gouvernements à examiner sérieusement le système volontaire efficace qu'elle propose. Compte tenu des progrès enregistrés dans le traitement de l'infection à VHB, on a beaucoup plus intérêt à connaître aujourd'hui son état sérologique que dans le passé. De plus, l'AMC considère que les travailleurs de la santé ont la responsabilité de connaître leur état sérologique s'ils peuvent faire courir un risque important à leurs patients. Cette responsabilité s'appuie sur le principe déontologique de la profession médicale, à savoir de «ne pas nuire». Le système de santé dépend et doit dépendre dans une large mesure de l'intégrité morale des travailleurs de la santé. Une approche volontaire qui fait expressément appel à la responsabilité professionnelle miserait sur l'intégrité morale individuelle de tous les travailleurs de la santé. Il serait possible de réduire davantage le risque si cette approche volontaire intensive s'accompagnait d'un meilleur emploi des précautions universelles ou de l'utilisation d'autres mesures prophylactiques. La mise en place de programmes de vaccination des patients avant une opération, dans les cas où c'est possible, contribuerait également à réduire de façon importante le risque de transmission professionnelle. Enfin, l'AMC a de sérieuses réserves concernant l'accent mis dans les recommandations sur la transmission professionnelle du VHB. Des données montrent clairement que les risques de transmission en milieu de travail sont infimes comparativement aux risques associés à d'autres sources d'infection, telles que les maladies transmises sexuellement et l'usage de drogues injectables. Un programme de vaccination et de dépistage obligatoire qui cible les travailleurs de la santé ne réglera guère les graves problèmes de santé publique causés par le VHB. Une initiative plus énergique visant à vacciner l'ensemble de la population, par exemple, contribuerait davantage à réduire le risque de transmission sans pointer du doigt et stigmatiser un groupe particulier dans la société. L'AMC reconnaît qu'une telle initiative serait coûteuse. Toutefois, le régime obligatoire proposé dans les recommandations serait également coûteux sur les plans social et moral de même que financier. La transmission de pathogènes à diffusion hématogène en milieu de travail est un élément mineur mais non négligeable d'un problème beaucoup plus vaste en santé publique. On peut se demander si certaines ou même toutes les nouvelles mesures présentées dans les recommandations révisées sont rentables (car l'argent aurait pu être utilisé autrement pour prévenir la transmission). L'AMC croit que l'immunisation universelle contre le VHB serait probablement plus rentable. Abstraction faite des coûts, il ne fait aucun doute que si l'on veut apporter une réponse sérieuse et globale au problème du VHB, l'immunisation universelle serait la solution la plus efficace. L'AMC a à coeur de protéger la population des maladies et poursuivra ses efforts au nom de ses membres et du grand public. RÉPONSE DE L'ASSOCIATION DENTAIRE CANADIENNE L'Association dentaire canadienne (ADC) appuie l'objectif général du compte rendu de la Conférence de concertation sur les travailleurs de la santé infectés, du LLCM, qui vise à mettre davantage l'accent sur les mesures de prévention et à réduire les risques de transmission de pathogènes à diffusion hématogène par les praticiens. Il reste qu'à notre avis, les tests obligatoires et les autres exigences connexes imposées aux praticiens pour fournir la preuve d'une séroconversion sont peu pratiques parce qu'ils peuvent être contestés sur le plan juridique et poser d'autres graves problèmes. L'ADC croit que l'objectif général du rapport et les objectifs particuliers de ces recommandations peuvent être atteints de façon beaucoup plus efficace et efficiente en mettant davantage l'accent sur les mesures de prévention dans le cadre d'un système volontaire administré par des organismes de réglementation professionnelle. L'ADC encourage actuellement les professionnels en santé dentaire à se faire vacciner (volontairement) contre l'hépatite B. Une étude récente effectuée en 1994 et 1995 par G.M. McCarthy et J.K. MacDonald montre que cette politique a été couronnée de succès : 93 % à 94 % des dentistes de l'Ontario ont ainsi été immunisés et 1 % de plus ont acquis une immunité naturelle(1). Une étude plus récente auprès des dentistes du Canada entier, effectuée par les mêmes auteurs et subventionnée par Santé Canada, indique que 94 % des dentistes répondants avaient été vaccinés contre le VHB. Depuis 1986, aucun cas de transmission de l'hépatite B d'un dentiste à un patient n'a été signalé. Il est difficile de justifier la vaccination obligatoire des dentistes lorsque, manifestement, les approches volontaires sont pratiques et peuvent fonctionner. Le Code de déontologie de l'ADC, auquel font référence plusieurs organismes provinciaux de réglementation de la profession dentaire, dit dans l'article 2 sur la compétence : Il incombe au dentiste d'informer son organisme de réglementation de toute blessure, dépendance, infection ou autre incapacité grave, qui pourrait, dans l'immédiat ou éventuellement, affecter sa capacité d'exercer en toute sécurité et avec compétence. Le but d'une telle disposition est d'encourager un mécanisme volontaire, administré par l'organisme de réglementation de la profession dentaire, de travailler avec les praticiens à l'identification des restrictions (et de délimiter un champ d'activité adéquat après consultation). L'imposition du régime proposé créera des problèmes plutôt qu'elle ne les réglera. L'ADC a obtenu une opinion juridique préliminaire indiquant que les dispositions relatives aux tests obligatoires ou à la preuve d'une séroconversion pourraient être contestées en vertu de la Charte canadienne des droits et libertés. Les organismes de réglementation professionnelle seront alors placés dans une situation difficile : avec, d'un côté, les recommandations contenues dans le rapport du LLCM et, de l'autre, la possibilité de poursuites s'ils respectent ces recommandations. Ces recommandations posent des problèmes tant sur le plan pratique que juridique. Une des principales difficultés tient à la «nouvelle définition canadienne» de l'expression «interventions propices aux expositions» dans le domaine de la dentisterie. Comme rien ne prouve que des maladies peuvent être transmises à des patients dans un cabinet dentaire, il est techniquement impossible d'identifier une intervention dentaire qui serait plus «à risque» que d'autres. La définition tente malgré tout d'établir un lien entre le risque et la «nature invasive» de l'intervention dentaire, bien qu'on ne dispose d'aucune donnée directe établissant ce lien. La recommandation qui vise à imposer aux praticiens de fournir des preuves de séroconversion pose un autre problème pratique. Après le vaccin contre l'hépatite B, les titres d'anticorps sériques mesurés par les tests sérologiques déclinent. Malgré la baisse graduelle du titre d'anticorps, il n'est pas nécessaire - comme pour de nombreux vaccins administrés durant l'enfance - de recevoir un rappel. En fait, les rappels ne sont pas recommandés. Il n'est pas actuellement recommandé d'effectuer des tests après l'immunisation à cause du coût et du nombre élevé de séroconversions observées, en particulier chez les jeunes. Si ces recommandations dans le rapport du LLCM ne peuvent être modifiées, il faudra les examiner plus à fond et clarifier ces questions. Bien que la publication de ces recommandations ne puisse être assimilée à l'adoption d'une nouvelle politique par le gouvernement fédéral, elles peuvent être considérées comme une référence juridique dans le domaine médical ayant une valeur en soi. L'ADC expose ses réserves pour faciliter l'évaluation du rapport et de ses recommandations. Malgré tout, l'ADC trouve que le compte rendu de la Conférence de concertation montre qu'il est nécessaire de mettre à nouveau l'accent sur les approches volontaires, dirigées par les organismes de réglementation professionnelle, en vue de prévenir la transmission de maladies des praticiens aux patients. L'ADC s'engage à cet égard à inclure les objectifs immédiats suivants : encourager davantage les dentistes à se faire volontairement vacciner et encourager plus particulièrement la vaccination du personnel auxiliaire en soins dentaires qui travaille auprès des patients; faire prendre conscience aux professionnels qu'ils ont la responsabilité de connaître les résultats de l'immunisation; prendre des mesures pour sensibiliser les professionnels aux mesures susmentionnées et à leur lien avec l'article 2 du Code de déontologie de l'ADC (et les dispositions connexes dans les codes de chacune des provinces); lancer des initiatives en vue de sensibiliser les professionnels à l'importance permanente des précautions universelles et de leur respect intégral et constant. Référence
LISTE DES PARTICIPANTS Abbott, Dr Lewis Amos, Mme Anita Archibald, Dr Chris *Armstrong, Mme Nicole Baines, Dr Andrew Beaty, M. Jeremy Bertolini, M. Renzo Blaney, Mme Sharon Bouchard, Mme Françoise Bragg, Mme Dorothy Brazeau, Dr Michel Chadsey, Dr Don Chartrand, Mme Valérie Cheung, Dr Lily Clottey, Dr Clarence Cogan, Mme Patricia Conly, Dr John Coshan, Mme Rita Demshar, Dre Helen *Deschamps, Mme Linda Douville-Fradet, Dre Monique Ellis, Mme Cathy Fast, Dre Margaret Galvon, Dre Fran Garber, Dr Gary *+Gill, Dr John Gilmore, Dr Norbert *+Godsoe, Dale Gray, Mme Shelley Grimsrud, Dre Karen *Gully, Dr Paul *Gumpert, Mme Suzanne Hamilton, M. Rod Hart, Dr Brom Hay, Mme Vija Heptonstall, Dre Julia Honish, Mme Agnes Johnston, Dre Lynn Jorundson, Dr Edward Kinch, Dr Robert King, Dre Susan Knoppers, Mme Bartha Kolbinson, Dr Dean *Lapensée, Mme Katherine Legault, Dre Diane Liss, Dr Gary Losos, Dr Joe Mah, Dre Stéphanie Malawski, Dre Anna Mast, Dr Eric McCarthy, Major Anne McCarthy, Dre Gillian *McLaren, Mme Ruth McLean, Mme Patricia McGinnis, Dr Randall Mestery, Mme Kathy Meyers, Mme Jane *Mindorff, Mme Catherine *Muirhead, M. Paul Novik, Dr Alvin *Onno, Mme Sharon Paliotti, Mme Rosa Paltiel, Dr David *Paton, Mme Shirley Petty, Dr Trey Potkonjak, Mme Billie Randall-Wood, Mme Deborah Rebbeck, Dre Patricia Rebryna, Dre Diane Redekop, Dr Ted Ricketts, Dre Maura Robertson, M. Gerald *Robillard, Dr Pierre Rowand, M. Scott Spika, Dr John Stein, Dre Minna Stone, Mme Karen Stratton, Dre Faith Stringer, Mme Bernadette Tepper, Dr Martin Vogel, Dre Anne Wallace, Dre Evelyn *Walters, Dr David White, Mme Wanda Yeo, M. Michael Zack, Mme Elisse * Membre du comité de direction + N'a pas participé à la conférence + L'expression «interventions invasives» a été utilisée durant la Conférence de concertation. Après étude par un sous-groupe, elle a été remplacée par «interventions propices aux expositions», considérée comme plus générique. ++ Nous n'avons pas l'intention de considérer tous les actes dentaires invasifs comme propices aux expositions bien que ce soit théoriquement possible; notre objectif est plutôt d'identifier les interventions comportant une effraction importante du tissu buccal ou péribuccal.
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Dernière mise à jour : 2002-11-08 |  |
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