Programme Canadien de surveillance pédiatrique - Résultats 2003

Investigateurs principaux du PCSP

Études de surveillance en 2003
Nouvelles études en 2004

Études de surveillance en 2003

Fasciite nécrosante

(septembre 2001 à août 2003) – rapport définitif)

Faits saillants

• Seize des 26 cas (61 %) de fasciite nécrosante reliés au SGA étaient associés à la varicelle.
  
• L'adoption d'un programme universel de vaccination contre la varicelle réduirait l'incidence de FN.
  
• Des douleurs locales insupportables hors de proportion avec la présentation cutanée justifient des soins immédiats.
  
• Le taux de mortalité était faible, mais le taux de morbidité, élevé.
  
• Tous les cas ont nécessité des interventions chirurgicales.

Historique

En 1999, la Société canadienne de pédiatrie a diffusé un énoncé sur l'état des connaissances, la prise en charge des enfants et le contact étroit avec des personnes atteintes d'une infection streptococcique ß-hémolytique de groupe A (SBHGA) envahissante. Dans cet énoncé, l'absence de données nationales au sujet de la fasciite nécrosante (FN) au Canada était soulignée. L'étude courante a été entreprise en septembre 2001 et s'est terminée en août 2003, au moyen du Programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP), afin d'établir les taux nationaux réels et l'épidémiologie de la FN.

Objectifs

Définir l'épidémiologie, la prise en charge et l'issue de la FN chez les enfants canadiens.

Définitions de cas

La FN est une infection profonde des tissus sous-cutanés qui entraîne une destruction progressive du fascia et des matières grasses. En général, la FN se divise en deux types.

1. La FN de type I désigne des infections mixtes mettant en cause des anaérobies (surtout des bactéroïdes et des Peptostreptococcus spp), une ou plusieurs anaérobies facultatives, comme des streptocoques (sauf les SBHGA) et des entérobactéries (p. ex., Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus).
2. La FN de type II désigne les FN causées par des SBHGA envahissantes.

Résultats

Trente-sept cas de FN ont été déclarés (dont 26 cas reliés au streptocoque de groupe A [SGA]) au Canada, chez des enfants dont l'âge moyen était de 6,3 ± 4,9 ans. Des cas ont été déclarés dans toutes les provinces du Canada à l'ouest des Maritimes. L'incidence annuelle par million d'habitants a atteint un sommet pendant la première année de vie : moins d'un an : 8 cas; de 1 à 9 ans : 3,4 cas; et de 10 à 18 ans : 1,1 cas, (P<0,001). Les garçons de moins d'un an présentaient le fardeau le plus élevé de la maladie, avec 12 cas par million d'habitants par rapport à 3,2 cas par million d'habitants (P<0,0001) chez les fillettes. Par contre, les taux étaient similaires entre les garçons et les filles des groupes plus âgés (entre 1 et 9 ans : 3,2 cas de garçons et 3,7 cas de filles; entre 10 et 18 ans : 1,0 cas de garçon et 1,25 cas de filles, P= n.s.). Dix-sept (46 %) des cas se sont manifestés dans le mois suivant l'apparition de la varicelle chez l'enfant. Seize (61 %) des cas de FN de type II reliés au SGA étaient associés à la varicelle, par rapport à un (9,1 %) des cas de type I non associés au SGA (P<0,002). Huit (21,6 %) patients souffraient d'une maladie chronique sous-jacente (deux cas sur 26 reliés au type II par rapport à six cas sur 11 reliés au type I, P<0,01). Dans les 26 cas de FN reliée au type II, les manifestations initiales les plus courantes étaient une douleur localisée (25, 96,2 %), la fièvre (10, 38,5 %), les vomissements (9, 34,6 %) et les frissons (8, 30,8 %). Les douleurs localisées étaient également universelles dans les cas de type I (11, 100 %) ainsi que les frissons (6, 54,5 %) et la fièvre (3, 27,1 %). Onze (42 %) des patients souffrant de FN de type II avaient des antécédents de prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans la semaine précédant l'hospitalisation. Un patient souffrant de FN de type II avait été en contact avec un autre patient souffrant d'une maladie à SGA envahissante. Deux (18,2 %) des cas de type I étaient d'origine nosocomiale, par rapport à aucun des cas de type II. Dix-huit cas (48,6 %) touchaient les extrémités inférieures ou la région de l'aine; neuf (24,3 %), les extrémités supérieures (aucun cas de type I ne touchait les extrémités supérieures), neuf (24,3 %), la tête, le cou et le thorax, et deux (5,4 %), l'abdomen (certains patients présentaient plus d'un foyer d'atteinte). Tous les patients ont subi au moins une intervention chirurgicale, y compris une fasciotomie ou une fasciectomie, un débridement, une amputation ou une greffe cutanée. Tous les patients de type II ont reçu de la clindamycine en association avec de la pénicilline (20 patients) ou un autre bétalactamine (six patients). Dans l'ensemble, il était précisé que sept des 37 patients (cinq cas de type II sur 26 et deux cas de type I sur sept) avaient reçu de l'IVIG, tandis que 14 autres (10 cas de type II sur 26, ou 38,5 %, et quatre cas de type I sur 11, soit 36,4 %) patients ont reçu des produits sanguins non précisés. La durée moyenne d'hospitalisation était de 16,8 ±15,8 jours. Deux patients sont décédés (zéro cas de type II sur 26 et deux cas de type I sur 11, soit 18,2 % des patients de type I).

Discussion

Les cas de FN se sont manifestés partout au Canada, l'incidence de pointe se situant chez les garçons de moins d'un an. La majorité des cas de FN de type II s'associaient à une infection récente à la varicelle, tandis que ceux de type I étaient plus susceptibles d'être combinés à une maladie sous-jacente ou à être d'origine nosocomiale. Les extrémités inférieures et la région de l'aine étaient les plus touchées. Bien que les issues étaient excellentes du point de vue de la mortalité, on remarquait une morbidité importante sous forme d'interventions chirurgicales et de séjour hospitalier prolongé. Cette diminution du taux de mortalité est peut-être imputable à au moins l'un des facteurs suivants : intervention chirurgicale universelle, recours précoce aux antibiotiques et usage d'IVIG.

Conclusions

La surveillance par le PCSP a permis de mieux comprendre l'épidémiologie de la FN pédiatrique au Canada. Une douleur hors de proportion avec les observations cliniques représente un symptôme clinique précoce pour les cliniciens. La FN de type I et de type II diffère pour ce qui est des facteurs de risque prédisposants, du lien avec la varicelle et du pronostic éventuel. La morbidité associée à la FN de type II appuie l'importance d'adopter un programme universel de vaccination au Canada. Même si la population vulnérable la plus importante a moins d'un an, une « immunité collective » devrait réduire les taux de FN au sein de cette population.

Investigateur principal

H. Dele Davies, MD,
pédiatrie et développement humain,
université de l'État du Michigan,
B240 Life Sciences Building,
East Lansing (Michigan)
48824-1317, États-Unis;
tél. : (517) 353-5042; téléc. : (517) 353-8464;
courriel : daviesde@msu.edu

Hyperbilirubinémie néonatale grave

(juillet 2002 à juin 2004)

Faits saillants

• En 2003, 143 cas de nouveau-nés atteints d'hyperbilirubinémie grave ont été confirmés.
• Aucune étiologie n'a été déclarée dans plus de 70 % des cas.
• À la présentation, il est essentiel de procéder à toutes les explorations en laboratoire pour confirmer l'étiologie de la maladie.

Historique

Bien que l'occurrence d'hyperbilirubinémie néonatale grave et d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie soit très rare, on sait que ces troubles s'associent à une morbidité importante. La plupart des pédiatres maintenant en exercice ne connaissent pas l'encéphalopathie par hyperbilirubinémie. Dans les années 1940 et 1950, ce type d'encéphalopathie constituait une complication courante de l'hyperbilirubinémie associée à la maladie du groupe Rhésus (Rh) nul et une complication occasionnelle de la maladie hémolytique ABO. Avec l'implantation de l'exanguinotransfusion et de l'immunoglobuline Rh, on a remarqué une réduction des occurrences d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie. De plus, une meilleure surveillance anténatale et la possibilité de transfusion sanguine intra-utérine ont éliminé la plupart des cas d'érythroblastose fœtale secondaires à la maladie du groupe Rh nul. La photothérapie a réduit de manière remarquable le besoin d'exanguinotransfusions.

Malgré tout, depuis quelques années, les déclarations d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie associée à des taux de bilirubine sérique extrêmement élevés ont augmenté (Penn et coll., 1994, MacDonald et coll., 1995, Maisels et coll., 1995). La plupart de ces nourrissons étaient à terme et allaités, et ils semblaient être en santé, sans manifestation évidente de maladie hémolytique (maladie du groupe Rh nul ou autre hémolyse reliée aux anticorps).

D'après les études épidémiologiques, plusieurs facteurs de risque s'associent à une hyperbilirubinémie grave chez le nouveau-né. Ces facteurs comprennent une jaunisse se manifestant pendant les 24 premières heures de vie, une jaunisse observée au congé de l'hôpital, un membre de la fratrie atteint de jaunisse, un âge gestationnel de 35 à 38 semaines, l'allaitement, les contusions et les céphalhématomes du nourrisson (Dennery et coll., 2001, Newman et coll., 2000). Parmi les facteurs de risque supplémentaires décelés en laboratoire, soulignons l'incompatibilité Rhésus ou ABO ainsi que le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD).

La fréquence d'hyperbilirubinémie néonatale grave est peu documentée à notre époque. Des tentatives en vue de mieux quantifier sa fréquence, ses étiologies et les facteurs de risque connexes au Canada seraient utiles avant que l'on cherche à établir des stratégies pour réduire le risque. L'information obtenue grâce à un programme de dépistage pour déceler le déficit en G6PD ou la détermination systématique du groupe sanguin et l'analyse de Coombs sur le sang du cordon peuvent permettre de parvenir à une réduction du risque.

Objectifs

Le principal objectif de l'étude consiste à obtenir des données épidémiologiques sur l'incidence de l'hyperbilirubinémie néonatale grave et d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie, sur le fardeau de la maladie en ce qui a trait au traitement médical (photothérapie, transfusions et exanguinotransfusions) et sur l'issue neurodéveloppementale. Des tentatives seront faites pour repérer le moment d'apparition de la jaunisse, de même que l'étiologie et les facteurs déclenchants ou de risque connexes. Ces renseignements contribueront à l'élaboration de stratégies préventives (programme de dépistage du déficit en G6PD, analyse du groupe sanguin du cordon et test de Coombs et programmes de formation).

Définition de cas

Nourrissons à terme de 60 jours ou moins présentant une hyperbilirubinémie non conjuguée : 1) dont la bilirubine totale sérique de pointe est supérieure à 425 µmol/L, ou 2) qui a subi une exanguinotransfusion néonatale.

Critères d'exclusion
Les nourrissons qui ont subi une exanguinotransfusion par suite d'une allo-immunisation Rh fœtomaternelle bien documentée ou qui ont moins de 36 semaines d'âge gestationnel.

Résultats

Des 178 cas d'hyperbilirubinémie néonatale grave déclarés en 2003, 143 respectaient les critères d'inclusion, huit sont toujours en attente d'examen, 19 étaient des dédoublements et huit autres ont été écartés. La cause de l'hyperbilirubinémie grave a été établie dans moins du tiers des cas (42 sur 143). Les étiologies incluent l'incompatibilité ABO (28), le déficit en G6PD (7), une autre incompatibilité de groupe sanguin (2), des infections urinaires (2), une sphérocytose (1), un déficit en pyuvate-kinase (1) et une hypothyroïdie congénitale (1). La bilirubine de pointe moyenne déclarée était de 477 µmol/L, avec une plage de 137 µmol/L à 773 µmol/L. Le nourrisson présentant un taux de bilirubine de 137 µmol/L a dû subir une exanguinotransfusion précoce. Sur les 143 cas confirmés, 126 nouveau-nés ont subi une photothérapie, 33, une exanguinotransfusion et sept, une transfusion avec culot globulaire. Parmi les traitements non standard, soulignons l'IVIG, l'albumine et le phénobarbital.

Conclusions

L'hyperbilirubinémie néonatale grave existe toujours chez les nouveau-nés à terme. Dans une grande proportion des cas déclarés, l'étiologie sous-jacente ne pouvait être repérée. Ce phénomène est partiellement attribuable à une évaluation incomplète au moment de l'hospitalisation. Cette observation souligne l'importance d'un bilan hématologique complet à la présentation, y compris une formule sanguine, un frottis périphérique, un dépistage du groupe sanguin de la mère et du nourrisson, le test de Coombs et le dépistage du G6PD. L'incompatibilité ABO et le déficit en G6PD ont été établis comme des agents étiologiques importants chez les enfants dépistés. Ces découvertes laissent supposer qu'il faudrait non seulement envisager d'implanter un dépistage néonatal systématique, mais également sensibiliser et informer davantage les médecins traitants responsables des soins de ces nouveau-nés.

L'hyperbilirubinémie néonatale grave et ses séquelles neurologiques à long terme sont un trouble pouvant être prévenu. Plusieurs des cas à l'étude étaient neurologiquement anormaux à la présentation. Bien que cette étude n'ait pas été conçue pour évaluer l'incidence de maladies neurologiques à long terme, telles que l'ictère nucléaire, une nouvelle étude portant sur la prévalence de l'ictère nucléaire et de sa morbidité connexe serait inestimable.

Investigateur principal

Michael Sgro, MD, université de Toronto, département de pédiatrie, Saint Michael's Hospital, 30, rue Bond, Toronto (Ontario) M5B 1W8; tél. : (416) 864-6060, poste 6560; téléc. : (416) 864-5344; courriel : sgrom@smh.toronto.on.ca

Co-investigateur

Vibhuti Shah, MD, université de Toronto, département de pédiatrie, Mount Sinai Hospital

Douglas M. Campbell, M. Sc., MD, université de Toronto, département de pédiatrie, Saint Michael's Hospital

Infection au virus d'herpès simplex néonatal

(octobre 2000 à septembre 2003) – rapport définitif

Faits saillants

• Neuf enfants sont morts, ce qui équivaut à un taux de létalité de 15,5 %.
  
• Huit des 20 (40 %) femmes ne savaient pas qu'elles avaient des antécédents d'infection par le VHS avant l'accouchement.
  
• La majorité des cas typés (62,5 %) étaient des cas de VHS-1, ce qui a des conséquences sur l'élaboration de vaccins et de médicaments.
  

Historique

Les infections au virus d'herpès simplex (VHS) demeurent une préoccupation de santé publique, car une forte proportion d'infections ne sont pas dépistées. Les conséquences les plus directes et graves de l'infection au VHS génital sont la transmission périnatale de la mère au nourrisson. Puisque les données disponibles sont limitées, il est impossible de déterminer avec précision la prévalence, l'incidence et les tendances de l'infection à l'herpès néonatal au Canada. Une collecte de données s'impose pour mieux comprendre l'épidémiologie et pour surveiller les tendances au Canada. Des données canadiennes sur la morbidité, sur la mortalité et sur les déterminants des risques pour la mère et le nourrisson permettront de comparer les taux d'infection à l'herpès néonatal avec ceux d'autres pays. Ces données prévaccinales de fond seront colligées par le PCSP avant qu'un vaccin contre le VHS soit disponible et permettront de promouvoir des stratégies de prévention et de contrôle, de faire progresser la recherche et d'estimer le fardeau de la maladie au Canada.

Objectifs

1. Évaluer le taux d'incidence des infections à l'herpès néonatal (VHS-1 et VHS-2) entre 2000 et 2003 par 100 000 naissances vivantes au Canada.
2. Déterminer la proportion de nourrissons infectés par une maladie au VHS localisée ou disséminée.
3. Repérer les déterminants de risque maternel et le statut du VHS de la mère avant l'accouchement.
4. Analyser les tendances de cas déclarés sur une période minimale de trois ans, selon l'âge, le sexe et la province.
5. Documenter la morbidité et la mortalité des infections néonatales entre 2001 et 2006 pour une étude de cohorte de nourrissons repérés au cours de chacune des trois premières années du projet de surveillance de l'herpès néonatal.

Définition de cas

Pour les besoins de la présente étude, la période néonatale a été prolongée à 60 jours pour éviter de rater un diagnostic tardif et porter au maximum la capacité de dépister le nombre maximal de cas. Tous les cas ont été confirmés en laboratoire par au moins l'un des examens suivants :

1. culture,
2. IgM du VHS,
3. réaction en chaîne de la polymérase (RCP),

chez un nourrisson de deux mois ou moins (60 jours) né entre le 1er octobre 2000 et le 30 septembre 2003 qui affiche l'un des éléments suivants :

• une infection localisée de la peau, des yeux ou de la bouche,
  
• une infection disséminée : a) au système nerveux central (SNC), b) à d'autres organes que le SNC.

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