Supplément
Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux

2. Prévention

Quatre aspects de la prévention du paludisme doivent être abordés avec le voyageur :

1. le risque de contracter le paludisme
2. les précautions individuelles contre les piqûres de moustiques
3. les agents prophylactiques (au besoin)
4. la nécessité d'obtenir rapidement un diagnostic et un traitement en cas d'accès fébrile

a. Risque de contracter le paludisme

Tous les voyageurs qui se rendent dans des régions impaludées doivent être au courant du risque de contracter le paludisme. Ils doivent également savoir quels sont les meilleurs moyens de se protéger et être conscients de la nécessité de consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre. Les voyageurs qui passent la nuit dans des régions rurales sont généralement les plus exposés.

On peut contracter le paludisme dans les régions suivantes : la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne et de la Nouvelle-Guinée; de vastes régions du Sud de l'Asie; certaines régions de l'Asie du Sud-Est, de l'Océanie, d'Haïti, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud; certaines régions restreintes du Mexique, de la République dominicaine, de l'Afrique du Nord et du Moyen-Orient. L'annexe I indique le risque de paludisme et la chimioprophylaxie recommandée pour chaque pays. Cette information provient de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et de l'International Association for Medical Assistance to Travellers (IAMAT). Ces renseignements sont les plus exacts que nous puissions avoir au moment de la publication, mais bon nombre de facteurs, comme la différence entre les régions au chapitre des taux de déclaration et de la surveillance, peuvent influer considérablement sur la fiabilité de ces données.

Le paludisme se transmet principalement entre le coucher du soleil et l'aube, ce qui correspond aux heures où l'anophèle femelle pique. Le risque est plus élevé dans les régions rurales et il varie selon les saisons dans de nombreux endroits, mais est maximal à la fin de la saison des pluies. Le risque de contracter le paludisme est proportionnel à la durée de l'exposition. La transmission diminue aux altitudes supérieures à 2000 m (6 500 pi).

Les voyageurs qui se rendent dans les régions urbaines et touristiques de l'Asie du Sud-Est, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud s'exposent à un risque minime, tandis que ceux qui se rendent dans des régions urbaines d'autres zones impaludées, notamment l'Afrique subsaharienne, le sous-continent indien et la Nouvelle-Guinée (Papouasie-Nouvelle-Guinée [PNG] et Papouasie occidentale [Irian Jaya]) s'exposent à un risque important. Depuis une dizaine d'années, la propagation du paludisme pharmacorésistant et la prévalence de l'infection, en particulier à P. falciparum, ont considérablement augmenté. Par exemple, les cas de paludisme ont atteint un niveau record sur le sous-continent indien, où une proportion accrue de cas sont attribuables à des souches pharmaco résistantes de P. falciparum.

Des études rétrospectives portant sur de grands nombres de voyageurs ont permis d'évaluer le risque de paludisme pour un séjour de 1 mois sans chimiothérapie : Océanie (PNG, Papouasie occidentale [Irian Jaya], Îles Salomon et Vanuatu) 1:30 ou plus, Afrique subsaharienne 1:50, sous-continent indien 1:250, Asie du Sud-Est 1:1 000, Amérique du Sud 1:2 500 et Amérique centrale 1:10 000. Comme on le voit, les régions où le risque de paludisme est le plus élevé sont l'Océanie, l'Afrique et, dans une moindre mesure, le sous-continent indien.

b. Précautions individuelles contre les piqûres de moustiques

On conseille à tous les voyageurs qui se rendent dans des régions où le paludisme est endémique de prendre des mesures de protection individuelle contre les moustiques afin de réduire le risque de piqûre par l'anophèle. Toute mesure qui réduit l'exposition à l'anophèle femelle au cours de sa période d'activité crépusculaire et nocturne permet de limiter le risque de paludisme. On réduit les risques au minimum en adoptant une approche intégrée qui comporte différentes mesures de protection individuelle :

• éviter les moustiques, p. ex., en restant dans un endroit à l'abri des moustiques pendant la période du jour où ils piquent.
• prévenir les piqûres de moustiques par les moyens suivants :
  • barrières physiques, p. ex., vêtements, moustiquaires
  • barrières chimiques, p. ex., insectifuges, insecticides

Éviter les moustiques

Certaines mesures sont importantes pour éviter les moustiques :

• prévenir le plus possible l'entrée d'insectes dans les locaux de travail et d'hébergement. Les fenêtres et les portes doivent être en bon état et pourvues de moustiquaires; les portes doivent fermer hermétiquement; il ne doit pas y avoir de trous dans les murs et la toiture (C III -recommandation fondée sur des preuves médicales, voir l'annexe II).
• rester dans un secteur à l'abri des moustiques pendant les périodes de la journée où les moustiques locaux piquent (C III -recommandation fondée sur des preuves médicales).
• éviter de se rendre à certains endroits pendant la saison fortement (ou exclusivement) associée à la transmission du paludisme (C III -recommandation fondée sur des preuves médicales).

Barrières physiques

Si les moustiques ne peuvent pas piquer, ils ne peuvent pas transmettre le paludisme; il s'agit donc de réduire au minimum les surfaces de peau exposées aux moustiques. Des barrières physiques et chimiques permettent de prévenir les piqûres. Par barrières physiques, on entend notamment :

• Les vêtements : Porter des chemises à manches longues (manches dépliées, boutons attachés et fermoirs fermés, chemise rentrée dans le pantalon) et des pantalons (jambes de pantalon rentrées dans les chaussettes, les chaussures ou les bottes) peut éviter ou réduire les piqûres de moustiques. Les vêtements de couleur claire attirent moins certains moustiques et permettent mieux de les voir (B II - recommandation fondée sur des preuves médicales).
• Les moustiquaires : Dormir sous une moustiquaire est un moyen éprouvé de se prémunir contre les piqûres d'insectes, mais les moustiques peuvent quand même piquer à travers le filet si la peau est appuyée contre la moustiquaire. En imprégnant les moustiquaires d'insecticide (p. ex., de perméthrine), on augmente sensiblement la protection contre les piqûres (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales).

Barrières chimiques

Il existe deux types de barrières chimiques qu'on peut utiliser pour réduire le risque de paludisme : les insectifuges et les insecticides. Les insectifuges ne tuent pas les moustiques, mais les empêchent de piquer, tandis que les insecticides visent essentiellement à tuer les moustiques au contact. Ces deux méthodes ne s'excluent pas mutuellement, certains produits agissant à la fois comme insecticides et comme insectifuges.

• Insectifuges :
  
  Il existe au Canada plusieurs produits chimiques et formulations à effet insectifuge qui s'appliquent sur la peau; il y en a un nombre encore plus grand dans d'autres pays.
  
  Les insectifuges vendus dans la plupart (sinon tous) des pays occidentaux ont été étudiés, sur le plan de l'efficacité et de l'innocuité, par l'Agence de réglementation des produits antiparasitaires (ARLA) de Santé Canada et, aux États-Unis, par l'Environmental Protection Agency. Dans les tests effectués, certains insecticides se sont révélés plus efficaces que d'autres contre des espèces particulières d'arthropodes.
  

  • DEET : L'insectifuge DEET
    (N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide, également appelé N,N-diéthyl-m-toluamide) est généralement reconnu comme le plus efficace de tous les insectifuges actuellement sur le marché (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales). L'armée américaine utilise le DEET depuis 1946; il serait utilisé plusieurs millions de fois par des Nord-Américains chaque année. D'après des études scientifiques, le DEET serait un produit très sûr lorsqu'il est utilisé de la façon prescrite (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales).
    
    Plus la concentration en DEET du produit insectifuge est élevée, plus la durée de protection est longue; cependant, cette durée plafonne lorsque la concentration du produit atteint de 30 % à 35 %. Pour une concentration donnée de DEET, les formulations dites « à effet prolongé » (c.-à-d. où le DEET est micro-encapsulé) procurent une protection plus longue, avec une absorption moindre de DEET, et sont plus facilement acceptées sur le plan esthétique que les autres. Cependant, ces formulations ne sont pas encore vendues au Canada (mais des produits de ce genre sont vendus aux États-Unis).
    
    Les organismes de réglementation des pays occidentaux ont parfois énoncé des recommandations différentes quant à la concentration maximale et les taux d'application du DEET, particulièrement chez les enfants. Il faut admettre toutefois que, par rapport au Canada, le paludisme ailleurs dans le monde pose un risque considérable. La personne prévoyant un voyage vers une zone impaludée doit donc utiliser tous les moyens possibles pour réduire ce risque. Le CCMTMV estime que pour les destinations à l'extérieur du Canada où le risque de paludisme l'emporte sur le risque de réaction défavorable grave au DEET, on ne doit guère hésiter à utiliser ce produit.
    
    Les produits qui contiennent jusqu'à 35 % de DEET sont acceptables pour tous les groupes d'âge. Pour les enfants, particulièrement les bébés de moins de 6 mois, d'autres mesures de protection personnelle, comme des moustiquaires imprégnées d'insecticide, devraient être la première ligne de défense. Des moustiquaires portatives, y compris les filets autoportants que l'on place par-dessus un siège de bébé pour auto, un berceau, un parc pour enfant ou une poussette, mettent les bébés à l'abri des insectes. Cependant, l'utilisation judicieuse de DEET doit être envisagée pour les enfants de tout âge, en tant que complément d'autres méthodes de protection. D'après des études médicales effectuées récemment au Canada, le DEET ne présente pas de risque supplémentaire important ou significatif pour les nourrissons et les enfants.
    
    L'intervalle entre les applications recommandé sur l'étiquette des produits à base de DEET ne doit servir que de guide général, puisqu'il y a beaucoup de facteurs, notamment la sudation, qui influencent la durée d'efficacité du produit. En règle générale, l'intervalle d'application est fonction de l'activité des insectes piqueurs; si on constate des piqûres avant que l'intervalle figurant sur l'étiquette soit écoulé, il est conseillé d'appliquer de nouveau du DEET.
    
    Les formulations de DEET à effet prolongé (produits dont la concentration en DEET n'excède pas 35 %), présentent certains avantages par rapport aux autres formulations et elles sont généralement préférées (A II -recommandation fondée sur des preuves médicales).
    
    D'une façon générale, les produits associant du DEET et un écran solaire sont déconseillés, car le DEET peut réduire de 34 % l'efficacité de l'écran solaire. De plus, les recommandations d'application pour le DEET et les écrans solaires sont diamétralement opposés (on conseille d'appliquer généreusement et souvent les écrans solaires, alors qu'il faut appliquer les produits à base de DEET avec parcimonie et seulement aux intervalles indiqués). S'il faut appliquer ces deux genres de produits, l'Association canadienne de dermatologie recommande d'appliquer d'abord l'écran solaire et de le laisser pénétrer la peau pendant 20 minutes avant d'appliquer le DEET (A II - recommandation fondée sur des preuves médicales).
    

• Insectifuges à base de « produits naturels » : La plupart des insectifuges qui contiennent des produits dits « naturels » ont une durée d'efficacité inférieure à celle du DEET (tableau 1). Pour cette raison, ce ne sont pas les produits à privilégier pour la protection contre les piqûres d'insectes. Par exemple, les produits à base d'huile de citronnelle peuvent chasser les moustiques, mais leur durée de protection est très courte (habituellement moins de 1 heure et souvent moins de 30 minutes). Par conséquent, les insectifuges contenant de la citronnelle ne sont pas recommandés (E II - recommanda-tion fondée sur des preuves médicales). Un analogue synthétique de l'huile d'eucalyptus à odeur de citronnelle, le [P-menthane-3,8-diol], a été homologué à titre d'insectifuge par l'ARLA (« OFF! Botanicals Lotion Insect Repellent 1 »). Cependant, ce produit protège pendant moins longtemps que les produits à base de DEET à effet prolongé et son utilisation n'est pas approuvée chez les enfants de moins de 3 ans. D'après les données présentées, il serait raisonnablement efficace contre les moustiques porteurs du paludisme. Le P-menthane-3,8-diol peut être considéré comme une solution de rechange lorsque l'utilisation du DEET est impossible (p. ex., chez les personnes allergiques au DEET) (A II - recommandation fondée sur des preuves médicales).
  
  Les produits de la marque Blocker contenant 2 % d'huile de soya ont une efficacité équivalente à celle des produits contenant de 5 % à 10 % de DEET; ils chassent les moustiques pendant 1 à 4 heures, et les mouches noires pendant 5 à 10 heures. L'huile de soya a une faible toxicité, n'est pas irritante et ne comporte pas de restrictions relatives à l'âge du sujet. Elle peut donc également être une solution de rechange au DEET, même si sa durée de protection est sensiblement plus courte et qu'elle n'est pas utilisée depuis très longtemps. Fait important, le CCMTMV ne connaît pas d'études scientifiques ayant évalué l'efficacité des insectifuges à base d'huile de soya contre les moustiques vecteurs du paludisme; par conséquent, ces produits sont considérés, au mieux, comme des insectifuges de troisième ligne là où il y a un risque important de paludisme (A II - recommandation fondée sur des preuves médicales). Il existe actuellement quatre produits Blocker à base d'huile de soya homologués au Canada (www.biteblocker.ca), mais peu de magasins de détail les vendent.

• Autres insectifuges synthétiques : Bayrepel, un dérivé de la pipéridine, également appelé KBR 3023 et vendu sous le nom commercial Autan, est utilisé en Europe depuis plusieurs années. Il s'est avéré efficace contre différentes espèces de moustiques, y compris ceux qui sont porteurs du parasite du paludisme, et offre une durée de protection comparable à celle des produits contenant de 15 % à 50 % de DEET (A II - recommandation fondée sur des preuves médicales). D'après les analyses toxicologiques, ce produit n'entraîne aucune bioaccumulation, il est excrété rapidement par les reins et n'a été associé à aucun effet toxique grave. Bien qu'il soit recommandé par l'OMS et qu'il ait été homologué par l'Environmental Protection Agency des États-Unis en 2002, ce produit n'a pas été évalué par l'ARLA et aucun produit homologué de ce genre n'est vendu en Amérique du Nord à l'heure actuelle (www.autan.co.uk/index.html).

Tableau 1.
Efficacité comparative de certains insectifuges

• Insecticides
  • Moustiquaires traitées : Il faut vivement encourager tous les voyageurs devant séjourner à l'extérieur du Canada dans les régions où le paludisme est endémique à utiliser des moustiquaires imprégnées d'un insecticide pyréthrinoïde (p. ex., perméthrine, deltaméthrine, lambda-cyhalothrine, cyfluthrine, alpha-cyperméthrine) à moins que les pièces où ils dorment ne soient munies de moustiquaires en bon état ou à l'abri des moustiques (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales). Les insecticides pyréthrinoïdes peuvent soit chasser les moustiques, soit les tuer directement lorsqu'ils se posent sur une moustiquaire imprégnée. Dans l'un et l'autre cas, les voyageurs sont protégés contre les piqûres de moustiques et le paludisme. Les moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïde sont sensiblement plus efficaces pour prévenir le paludisme que les moustiquaires non traitées et elles sont sans danger pour les enfants et les femmes enceintes (A I -recommandation fondée sur des preuves médicales). La durée d'efficacité des moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïde varie de plusieurs mois à 1 an, selon le produit utilisé (voir l'annexe III et le tableau 2). Dans l'ensemble, les pyréthrinoïdes sont considérés comme peu toxiques pour les mammifères, mais il faut tout de même faire attention quand on imprègne la moustiquaire de perméthrine ou d'un produit équivalent : suivre le mode d'emploi, porter des gants imperméables et laisser la moustiquaire sécher avant de s'en servir (voir l'annexe III). Le traitement des moustiquaires de lit à la pyréthrinoïde n'est pas encore approuvé par l'ARLA.

Tableau 2.
Efficacité comparative de différents insecticides pyréthrinoïdes pour l'imprégnation de moustiquaires*

• Vêtements imprégnés : Le traitement des vêtements à la pyréthrinoïde réduit également le risque de paludisme (voir l'annexe III). Tout comme dans le cas des moustiquaires imprégnées, l'ARLA n'a pas homologué le traitement des vêtements à la perméthrine, mais il existe plusieurs produits homologués aux États-Unis. Ces produits renferment généralement 0,5 % de perméthrine et sont vendus en atomiseur ou en vaporisateur. Les vêtements sur lesquels on a vaporisé des produits contenant 0,5 % de perméthrine sont généralement efficaces pour prévenir les piqûres de moustiques pendant au moins 2 semaines, dans des conditions de lavage normales (c.-à-d. s'ils sont lavés six fois à la machine). L'application sur la peau exposée d'une formulation de DEET à effet prolongé et le port de vêtements imprégnés de pyréthrinoïde sont des mesures complémentaires : combinées l'une à l'autre, elles augmentent considérablement la protection contre les arthropodes piqueurs (A II - recommandation fondée sur des preuves médicales).
  
  Mesures de protection personnelle inefficaces contre les insectes : Il existe d'autres produits qui sont présentés comme sans danger, « naturels » ou efficaces pour réduire sensiblement le risque de piqûre d'insectes. Cependant, le CCMTMV ne recommande pas les produits suivants, estimant que leur efficacité n'a pas été scientifiquement démontrée ou que leur inefficacité a été scientifiquement démontrée (E II - recommandation fondée sur des preuves médicales) : dispositifs électroniques (à ultrasons), bracelets, colliers et bracelets de cheville imprégnés d'insectifuge (à usage animal ou humain), dispositifs d'électrocution « Bug zappers »), pièges à moustiques à base d'odeur, le citrosa (plante ornementale de la famille des géraniums), la vitamine B1 administrée par voie orale et le produit Skin-So-Soft de Avon (IR3535).

c. Agents prophylactiques (au besoin)

Les recommandations en matière de chimioprophylaxie du paludisme doivent se fonder sur les facteurs suivants :

• évaluation du risque individuel
• distribution du paludisme pharmacorésistant
• innocuité et efficacité des schémas chimioprophylactiques (voir la section 3, Schémas chimioprophylactiques).

Évaluation du risque individuel

Au moment de choisir le traitement chimioprophylactique qui convient à chaque voyageur, il faut prendre en considération plusieurs facteurs. Il faut examiner soigneusement l'itinéraire en fonction des régions à l'intérieur du pays de destination qui sont des zones connues de propagation du paludisme, afin de déterminer le risque auquel s'expose le voyageur. Pour mesurer l'ampleur du risque, il faut aussi tenir compte des activités précises auxquelles s'adonnera le voyageur dans la région impaludée (déplacements dans des régions rurales, exposition nocturne, absence de moustiquaires). Enfin, il faut prendre en considération les facteurs liés à la santé du voyageur (âge, grossesse, médication et maladies chroniques) pour déterminer le risque d'accès palustre grave et choisir un agent prophylactique approprié.

Distribution du paludisme pharmacorésistant (voir la figure 1a et l'annexe I)

On trouve des souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine dans toutes les régions impaludées du monde, sauf au Mexique, dans les Antilles, en Amérique centrale (au nord du canal Panama) et dans certaines régions de la Chine et du Moyen-Orient. Les cas de paludisme à P. falciparum résistant à la fois à la chloroquine ET à la méfloquine sont encore rares, sauf aux frontières de la Thaïlande avec le Cambodge et le Myanmar (Birmanie). La résistance au Fansidar® (sulfadoxine-pyriméthamine) est maintenant répandue en Amazonie et dans certaines régions de l'Afrique subsaharienne et de l'Asie du Sud-Est. Des souches de P. vivax résistantes à la chloroquine causent également des problèmes graves, particulièrement en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Papouasie occidentale [Irian Jaya], au Vanuatu, au Myanmar et en Guyana. Des souches de P. vivax ayant une sensibilité réduite à la primaquine ont été signalées dans des régions très diverses, notamment en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Somalie et en Inde.

Le CCMTMV estime toutefois que le risque de contracter le paludisme est minime dans les centres urbains de l'Asie du Sud-Est, en Amérique centrale et en Amérique du Sud. La transmission du paludisme diminue de beaucoup à des altitudes supérieures à 2 000 m (6 500 pi) et est pratiquement inexistante à plus de 3 000 m (10 000 pi).

d. Diagnostic et traitement précoces

Il importe de faire comprendre à tous les voyageurs que la survenue d'une fièvre inexpliquée pendant ou après un voyage peut être un symptôme de paludisme. Ils doivent alors se faire examiner le plus tôt possible et demander qu'un frottis sanguin soit immédiatement effectué (étalement mince et goutte épaisse) pour rechercher la présence éventuelle des parasites responsables du paludisme. Si le frottis initial est négatif et que les symptômes persistent, il faut refaire l'analyse sérologique dans les 12 à 24 heures suivantes. Parmi les facteurs qui déterminent la survie des patients infectés par P. falciparum, les plus importants sont un diagnostic précoce et la mise en route rapide d'un traitement approprié.

L'annexe IV présente un aide-mémoire à l'intention des personnes qui prévoient voyager dans des régions impaludées.

*D'après des études sur les moustiquaires imprégnées d'insecticide utilisées pour prévenir le paludisme en Afrique subsaharienne.

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