Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 26 (DCC-2)
1^er juin 2000

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)* +

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 2000-2001

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PRÉAMBULE

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2000-2001. La présente déclaration contient également des informations à jour sur la planification des pandémies, l'épidémiologie, les groupes pour qui le vaccin est recommandé, les stratégies de lutte contre la grippe et la prophylaxie.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement antiviral contre la grippe (amantadine). La vaccination annuelle des personnes à risque élevé avant la saison grippale constitue actuellement le meilleur moyen de réduire les effets de la grippe.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être telle que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

La saison grippale de 1999-2000 s'est caractérisée par un seul pic d'activité au début de janvier, qui semble s'être propagée rapidement d'ouest en est. Entre le 4 septembre 1999 et le 22 avril 2000, le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) a reçu 51 439 rapports d'analyse de laboratoire pour les virus grippaux : 7 027 (14 %) étaient positifs, dont 6 961 (99,1 %) ont été confirmés comme étant de type A et 66 (0,9 %) de type B. La distribution provinciale des spécimens de type A était la suivante : Terre-Neuve (71), Nouvelle-Écosse (188), Nouveau-Brunswick (98), Île-du-Prince-Édouard (14), Québec (1 590), Ontario (2 898), Manitoba (253), Saskatchewan (431), Alberta (1 126) et Colombie-Britannique (358). Ces résultats correspondent à l'activité grippale ainsi qu'aux politiques et aux ressources locales en ce qui concerne les tests. Les totaux pour les provinces incluent les isolats provenant du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut.

Au 30 mars 2000, le Bureau de microbiologie du LLCM avait caractérisé 494 isolats; 437 (88,5 %) étaient apparentés à la souche A/Sydney/5/97 (H3N2), 46 (9,3 %) à la souche A/New Caledonia/20/99(H1N1) et 11 (2,2 %) à la souche B/Beijing/184/93. La distribution provinciale des isolats apparentés à A/Sydney/5/97 s'établissait comme suit : Terre-Neuve (7), Nouvelle-Écosse (21), Nouveau-Brunswick (6), Île-du-Prince-Édouard (4), Québec (33), Ontario (260), Manitoba (10), Saskatchewan (37), Alberta (32) et Colombie-Britannique (27). Sur les 46 isolats apparentés à la souche A/New Caledonia/20/99, 18 provenaient du Nunavut, 20 de l'Ontario, cinq du Québec, deux de l'Alberta et un de Saskatchewan. Le Nunavut et l'Ontario ont tous deux signalé des éclosions de grippe due à une souche apparentée à A/New Caledonia/20/99. Il est à noter qu'il y a eu une augmentation considérable de l'activité du sous-type H1N1 au Canada cette saison comparativement à la saison 1998-1999 où l'on n'a détecté qu'une seule souche H1N1 (apparentée à A/Bayern/7/95).

Depuis octobre 1999, la grippe est présente tant dans l'hémisphère nord que dans l'hémisphère sud. Dans l'hémisphère nord, l'activité a atteint un pic à la fin de décembre et au début de janvier, la plupart des pays ayant signalé des épidémies généralisées et régionales. En février, l'activité grippale avait diminué en Amérique du Nord ainsi que dans la plupart des pays d'Europe, sauf en Russie et dans certaines poches en Europe, où l'on déclarait toujours des épidémies généralisées. Entre octobre et février, la plupart des pays déclarants de l'hémisphère sud ont signalé une activité grippale sporadique.

Depuis octobre 1999, 54 pays ont déclaré des cas de grippe de type A confirmés en laboratoire à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), et 32, des cas de type B. Les deux sous-types de grippe A (H3N2 et H1N1) et le type B ont été détectés dans six continents (Afrique, Amérique du Nord, Amérique du Sud, Asie, Europe et Océanie). Parmi les virus grippaux A, c'est A/Sydney/5/97(H3N2) qui semblent être la souche prédominante en circulation à l'échelle du globe, y compris au Canada et aux États-Unis. Quatre autres souches H3N2 étaient également en circulation : A/Moscow/10/99, A/Panama/2007/99, A/Perugia/5/99 et A/Lyon/CHU/868/00. Ces souches ont été détectées en Europe et dans l'hémisphère oriental cette saison, mais non en Amérique du Nord ni en Amérique du Sud. Les souches H1N1 ont été moins souvent détectées. La souche H1N1 la plus couramment détectée était A/New Caledonia/20/90, qui l'a été dans 14 pays sur quatre continents, y compris au Canada et aux États-Unis. Deux souches de type B ont été détectées : B/Beijing/184/93 et B/Yamanashi/166/98. La plus fréquemment détectée était la souche B/Beijing/184/93, isolée dans 17 pays sur cinq continents, y compris au Canada et aux États-Unis.

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Comme l'a suggéré l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2000-2001 dans l'hémisphère nord contienne un virus apparenté à A/Moscow/10/99(H3N2), un virus apparenté à A/New Caledonia/20/99(H1N1) et un virus apparenté à B/Beijing/184/93. Il est à noter que la souche A/Panama/2007/99 est apparentée à A/Moscow/10/99(H3N2) et que la souche vaccinale apparentée à B/Beijing/184/93 la plus largement utilisée est B/Yamanashi/166/98.

Une immunisation annuelle est nécessaire parce que le vaccin est toujours modifié en raison de la dérive antigénique. En outre, l'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). On pense que les réponses humorales et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. La production et la persistance des anticorps après la vaccination dépendent de plusieurs facteurs, dont l'âge, l'exposition antérieure et subséquente aux antigènes, et la présence de déficits immunitaires. Les titres d'anticorps humoraux qui sont en corrélation avec la protection vaccinale sont généralement atteints 2 semaines après l'immunisation. L'immunité après l'administration du vaccin inactivé dure généralement < 1 an⁽¹⁾. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après <= 4 mois. Nous ne possédons pas de données à l'appui de l'administration d'une seconde dose de vaccin antigrippal aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité.

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, la nécessité de profiter du contact entre les soignants pour vacciner les patients ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. D'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination doivent être obtenus dans le cadre de consultations avec les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même une fois que l'activité grippale a été documentée dans la communauté.

DÉVELOPPEMENTS RÉCENTS DANS LA PLANIFICATION DES PANDÉMIES, L'ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA GRIPPE ET LE TRAITEMENT

• Le Plan d'urgence canadien en cas de pandémie de grippe est en cours de révision par suite des observations formulées par plusieurs groupes de travail et d'une consultation formelle avec les provinces et les territoires. Son but est d'améliorer la capacité du Canada de faire face à un tel événement et de réduire la mortalité, la morbidité et les perturbations sociales qui y sont associées. On met actuellement au point un protocole d'entente entre les gouvernements fédéral, provincial et territorial qui devrait permettre de régler divers problèmes, comme les rôles et les responsabilités ainsi que le choix des options en ce qui concerne les approvisionnements en vaccins et en antiviraux et le financement connexe. Une réunion visant à faciliter la planification d'urgence au palier provincial et territorial ainsi qu'au niveau local a eu lieu en janvier 2000. Au moment de cette réunion, environ la moitié des provinces et des territoires avaient déjà amorcé leurs activités de planification.

• Dans une étude menée en Californie et publiée dernièrement, le taux d'hospitalisation durant la saison grippale pour maladie respiratoire aiguë chez les enfants qui n'étaient pas à haut risque de complications pour la grippe était environ 12 fois plus élevé chez les enfants de < 2 ans que chez ceux de 5 à 17 ans⁽²⁾. Dans une autre étude menée dans le Tennessee, les taux d'hospitalisation pour maladies attribuables à la grippe chez les enfants en bonne santé de < 1 an étaient semblables à ceux des adultes à haut risque de grippe⁽³⁾. La grippe a été à l'origine d'un nombre important de consultations externes et d'antibiothérapies chez les enfants de tous âges du Tennessee.

• Deux inhibiteurs de la neuraminidase, zanamivir et oseltamivir, ont été homologués au Canada pour le traitement des infections dues aux virus de la grippe A ou B. Au moment de la rédaction de la présente déclaration, ni l'un ni l'autre n'avaient été approuvés pour une usage prophylactique au Canada. Comme le mandat du CCNI n'englobe pas le traitement de la grippe, cette déclaration ne traitera pas spécifiquement de l'utilisation thérapeutique de ces agents. Pour en savoir davantage, on peut consulter les comptes rendus publiés dernièrement⁽⁴⁾. Le lecteur trouvera ci-dessous les recommandations pour la prévention et la lutte contre la grippe pendant la saison 2000-2001.

GROUPES POUR QUI LE VACCIN EST RECOMMANDÉ

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent un minimum d'effets secondaires (voir «Effets secondaires» et «Contre-indications et mises en garde» ci-dessous). Ils peuvent être administrés à tous les enfants, les adolescents ou les adultes en bonne santé pour lesquels il n'y a pas de contre-indications.

Si l'on veut réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe, de même que les répercussions de la maladie sur nos collectivités, il faut axer les programmes d'immunisation sur les personnes à haut risque de complications liées à la grippe, sur celles qui sont susceptibles de leur transmettre la grippe et sur celles qui assurent des services communautaires essentiels. Cependant, une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux sont également associés à la grippe saisonnière survenant entre des pandémies et à ses complications chez les enfants et les adultes en bonne santé⁽¹⁾. C'est pourquoi, il importe d'encourager les adultes en bonne santé et leurs enfants qui désirent se protéger contre la grippe à se faire vacciner (voir «Immunisation des personnes en bonne santé» ci-dessous).

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme) suffisamment sévères pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont, et de loin, les facteurs de risque les plus importants de mortalité attribuable à la grippe^(5,6).

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins prolongés, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des problèmes de santé énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité^(7,8).

• Personnes de >= 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge, mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes dans les dépenses de santé⁽⁹⁾.

• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques, telles que diabète sucré et autres maladies métaboliques, cancer, déficit immunitaire, immunodépression (attribuable à une maladie sous-jacente et/ou à un traitement), néphropathie, anémie ou hémoglobinopathie. Le vaccin antigrippal permet de réduire efficacement l'hospitalisation des adultes souffrant de diabète⁽¹⁰⁾. Son efficacité chez les enfants souffrant de maladies métaboliques et rénales est incertaine, mais cela ne devrait pas empêcher d'envisager l'administration du vaccin. Les patients immunodéprimés risquent davantage d'être infectés par le virus grippal, de tomber malades et d'en mourir^(11,12). Bien que certains d'entre eux puissent avoir une réponse immunitaire sous-optimale, la vaccination est sans danger et peut induire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion importante d'adultes et d'enfants, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique et lymphatique, et celles qui sont infectées par le VIH^(13-17). Parmi ces dernières, le VIH se reproduit parfois plus rapidement chez celles qui développent une réponse immunitaire au vaccin sans recevoir de thérapie antirétrovirale suppressive. Cette accélération semble toutefois être transitoire et n'a jamais été associée à une progression de la maladie^(18,19). Certains chercheurs⁽¹⁹⁾ ont proposé des lignes directrices sur la vaccination antigrippale des personnes infectées par le VIH tenant compte de la numération des lymphocytes T CD4+ et de la thérapie antirétrovirale en attendant que l'on ait mieux étudié cette population.

• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) souffrant d'affections pour lesquelles un traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique est prescrit. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.

• Personnes à risque élevé de complications grippales qui doivent se rendre dans des pays où le virus de la grippe est probablement en circulation. Ces personnes devraient recevoir le vaccin le plus récent. Il convient peut-être de vacciner toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour dans ces pays. À l'heure actuelle, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander ou déconseiller l'immunisation systématique des voyageurs qui ont été immunisés à l'automne et qui se rendent par la suite dans des régions où le virus grippal pourrait circuler à la fin du printemps et pendant les mois d'été. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des situations propices à la transmission de la grippe^(20,21). L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, même si ces derniers ont été vaccinés.

• Travailleurs de la santé et autres employés ayant des contacts soutenus avec des sujets à risque élevé appartenant aux groupes susmentionnés (voir «Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe» ci-dessous). Les membres des groupes suivants devraient être vaccinés^(8,20,22-25) : travailleurs de la santé des établissements de soins prolongés, des hôpitaux et des services de consultations externes, employés des établissements de soins prolongés ayant des contacts avec les patients et employés qui assurent des services à des personnes à risque élevé dans un milieu relativement fermé (p. ex., dispensateurs de services à domicile, membres d'équipage de navires.

• Personnes (y compris les enfants) vivant sous le même toit que les sujets à risque élevé qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas bien répondre à la vaccination. Comme la formation d'anticorps en réponse au vaccin antigrippal peut être insuffisante chez certaines personnes à risque élevé (p. ex., les personnes âgées, les sujets présentant un déficit immunitaire), la vaccination annuelle peut réduire le risque d'exposition à la grippe.

Personnes assurant des services communautaires essentiels

On peut envisager des programmes de vaccination s'adressant à ces personnes afin de perturber le moins possible les activités courantes pendant une épidémie. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner, car il a été établi que la vaccination annuelle contre la grippe des travailleurs adultes en bonne santé contribuait à réduire l'absentéisme associé à des maladies respiratoires et à d'autres troubles^(26-30).

Autres commentaires concernant les groupes pour qui le vaccin est recommandé

• Immunisation des sujets en bonne santé. Il faudrait encourager toute personne qui désire se protéger contre la grippe à se faire vacciner, même si elle ne figure pas parmi l'un des groupes prioritaires mentionnés ci-dessus. Plusieurs études ont en effet montré que l'immunisation contre la grippe des adultes et des enfants en bonne santé pourrait être rentable dans certaines circonstances^(26-34). Pour évaluer les éventuels avantages de l'immunisation antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé, il faut tenir compte de nombreux facteurs, dont la virulence du virus et les taux d'attaque saisonniers, l'adéquation entre le vaccin et les souches en circulation, l'immunité protectrice chez les sujets déjà infectés, les effets indésirables du vaccin et le coût de la vaccination et de la morbidité associée à la grippe^(32-35). Chez les enfants, les effets des virus qui circulent en même temps, comme le virus respiratoire syncytial, doivent être distingués de ceux de la grippe⁽³⁶⁾. Les décisions stratégiques concernant le financement public de la vaccination antigrippale des adultes et des enfants en bonne santé dépendent de la modélisation de ces facteurs au sein des populations, de même que de l'évaluation des priorités en matière de santé, des ressources et des enjeux concrets des programmes^(35-37).

• L'American Academy of Family Physicians et l'American Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ont recommandé d'abaisser à 50 ans l'âge de la vaccination antigrippale universelle des adultes^(36,38). Leur principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète ou une cardiopathie, et que le taux d'immunisation antigrippale chez les adultes américains ayant des problèmes de santé chroniques à haut risque dans ce groupe d'âge ne s'élève qu'à 24 % à 32 %^(36,39). Ce faible taux d'immunisation vient de ce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont à haut risque, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les travailleurs de la santé ne les immunisent pas⁽⁴⁰⁾. Des lignes directrices fondées sur l'âge arriveraient peut-être mieux à joindre les personnes qui sont davantage exposées aux complications liées à la grippe à cause de leur état de santé que les lignes directrices antérieures, qui se fondaient sur la reconnaissance de troubles particuliers présentant un risque élevé. L'aspect coûts-avantages de cette modification apportée aux lignes directrices américaines n'a pas encore été pleinement évalué.
  
  Pour l'heure, le CCNI estime que ce sont les organismes chargés de la planification et de la mise en oeuvre des programmes au Canada qui sont le mieux à même de prendre les décisions stratégiques concernant la façon de joindre et d'immuniser les sujets appartenant aux «Groupes pour qui le vaccin est recommandé» (voir ci-dessus).

• Vaccination antigrippale durant la grossesse. Le vaccin antigrippal est considéré comme sans danger pendant la grossesse et l'allaitement. Il est recommandé de vacciner les femmes enceintes et allaitantes appartenant à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé (voir la section intitulée «Groupes pour qui le vaccin est recommandé» ci-dessus). L'ACIP a recommandé, sur la foi de rapports de cas, d'études d'observation et d'une étude rétrospective cas-témoins d'une population choisie du Tennessee, que les femmes en bonne santé fassent l'objet d'une immunisation systématique au deuxième et au troisième trimestre de leur grossesse^(36,41-46). On a cependant mis en doute la pertinence des résultats de l'étude menée dans le Tennessee pour les populations canadiennes et européennes. Le degré de morbidité due à la grippe chez les femmes canadiennes qui sont enceintes n'a pas été établi, et la fraction de la morbidité qui pourrait être prévenue grâce à l'usage du vaccin antigrippal dans cette population n'est pas connue. C'est pourquoi le CCNI conclut que, pour l'instant, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander l'immunisation systématique des Canadiennes qui sont enceintes pendant la saison grippale.

ADMINISTRATION DU VACCIN ANTIGRIPPAL

Posologie

La posologie et le type de vaccin recommandés sont présentés au tableau 1. Le vaccin sous-unitaire est offert au Canada. Aux enfants de < 9 ans, il faut administrer deux doses du vaccin sous-unitaire à 4 semaines d'intervalle; la seconde dose n'est pas nécessaire si l'enfant a reçu une ou plusieurs doses d'un vaccin préparé pour une saison antérieure. Le vaccin contre la grippe est moins immunogène chez les nourrissons de < 6 mois que chez ceux de 6 à 18 mois. Il n'est donc pas recommandé d'administrer les vaccins actuels contre la grippe à des nourrissons de < 6 mois.

Tableau 1 Posologie du vaccin antigrippal recommandée, selon l'âge, 2000-2001

La voie intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde lorsqu'il s'agit d'adultes et de grands enfants, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Effets secondaires

Le vaccin antigrippal ne peut causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. La douleur au point d'injection persiste couramment jusqu'à 2 jours, mais elle perturbe rarement les activités normales. Fièvre, malaises et myalgies peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer de 1 à 2 jours, particulièrement chez les jeunes adultes qui ont reçu le vaccin à virus entier et chez ceux qui sont vaccinés pour la première fois. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez les adultes⁽⁴⁷⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé ayant reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux auxquels on a administré un placebo⁽⁴⁸⁾. Chez les enfants de 2 à 12 ans, la fièvre et les réactions au point d'injection ne sont pas plus fréquentes après l'administration d'un vaccin sous-unitaire qu'à la suite d'une injection de placebo. Chez les enfants de < 24 mois, la fièvre se manifeste plus souvent, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et vraisemblablement attribuables à une hypersensibilité à certaines des composantes du vaccin, fort probablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeuf.

De rares cas de vascularite systémique ont été signalés chez certains sujets moins de 2 semaines après la vaccination antigrippale^(49,50). Aucun antigène grippal n'a été identifié ni dans les complexes immuns circulants ni dans la paroi des vaisseaux, et aucune relation causale n'a été établie.

Au cours des deux dernières décennies, on na observé d'association entre le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et le vaccin contre la grippe qu'au cours d'un petit nombre de saisons. Sauf au cours de la saison de fièvre porcine de 1976-1977, le risque de SGB a été infime. Dans une étude rétrospective portant sur les saisons 1992-1993 et 1993-1994 menée dans quatre États américains⁽⁵¹⁾, le risque relatif qu'un SGB survienne dans les 6 semaines suivant la vaccination antigrippale, ajusté pour tenir compte de l'âge et du sexe, s'établissait à 1,7 (intervalle de confiance à 95 % de 1,0, 2,8; p = 0,04), ce qui correspond à légèrement plus d'un cas additionnel de SGB par million de personnes vaccinées contre la grippe. Comparativement à ce risque, la morbidité et la mortalité associées à la grippe sont beaucoup plus importantes.

Au Canada, l'incidence de base du SGB est estimée à un peu plus de 20 cas par tranche d'un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec⁽⁵²⁾. Divers agents infectieux, comme Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est en soi associée au SGB. On ignore également s'il existe un lien causal entre la vaccination antigrippale et l'augmentation du risque de récurrence du SGB chez des personnes ayant des antécédents de ce syndrome. Il semble cependant avisé d'éviter de donner de nouveau ce vaccin aux personnes qui ont développé le syndrome dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination antérieure.

Le vaccin antigrippal n'est pas reconnu non plus comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d'immunisation⁽⁵³⁾ pour avoir plus de détails sur l'administration du vaccin et la conduite à tenir en cas d'effets secondaires.

Contre-indications et mises en garde

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité immédiate (anaphylaxie) aux oeufs qui se manifeste par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, une hypotension ou un état de choc.

Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë ne devraient normalement pas être vaccinées tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués.

Bien que le vaccin antigrippal puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet indésirable attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu un vaccin antigrippal.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les groupes principalement visés par les vaccins antigrippal et antipneumococcique se chevauchent considérablement. Les professionnels de la santé devraient donc profiter de l'occasion pour vacciner les personnes admissibles contre les infections pneumococciques lors de l'administration du vaccin antigrippal. L'administration simultanée des deux vaccins à deux sites différents n'accroît pas le risque d'effets secondaires. Le vaccin antipneumococcique n'est toutefois administré normalement qu'une seule fois tandis que le vaccin antigrippal est répété chaque année. Les enfants à risque élevé peuvent recevoir le vaccin antigrippal en même temps que les vaccins du calendrier courant d'immunisation, mais l'injection doit être faite à un site différent.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe devrait être entreposé à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC et ne jamais être congelé.

STRATÉGIES VISANT À ATTÉNUER LES EFFETS DE LA GRIPPE

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de l'individu ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la maladie chez environ 70 % des enfants et des adultes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir environ 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Des études réalisées auprès de personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle soit de l'ordre de 30 % à 40 % chez les personnes âgées de constitution frêle.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui pourraient autrement être atteintes d'une maladie grave ou même en mourir. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement 70 % des résidents des établissements de soins prolongés et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(54,55). Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux et des établissements de soins prolongés^{(36,22-25,56,57)}.

Ce faible taux d'utilisation tient, d'une part, à ce que le système de santé n'offre pas le vaccin et, d'autre part, à ce que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont convaincus de son inefficacité ou de son inutilité^(56-58). Les travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement et de mettre en oeuvre les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications dans les populations vulnérables dont ils s'occupent; ils doivent également eux-mêmes s'y conformer. Les programmes d'éducation à l'intention des médecins et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent la croyance des patients à risque, des travailleurs de la santé et d'autres fournisseurs de services qu'ils ont rarement la grippe, ainsi que la crainte des effets secondaires du vaccin et enfin les doutes quant à son efficacité. La recommandation faite par un professionnel de la santé joue souvent un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner ou non⁽⁵⁹⁾. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis régulièrement par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• consignes permanentes permettant aux infirmiers et infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins prolongés; (dans une étude récente des établissements de soins prolongés canadiens, des taux accus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'intégration des divers aspects du programme dans des politiques écrites, à l'adoption d'une politique visant à obtenir dès l'admission un consentement valable pour les années ultérieures, et à l'administration automatique du vaccin aux résidents dont on ne peut joindre les tuteurs pour obtenir leur consentement⁽⁵⁷⁾.)
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou consultant à l'urgence;
• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);
• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation;
• envoi de rappels électroniques aux médecins, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;
• distribution de cartes de rappel que le patient porte sur lui;
• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en oeuvre de programmes itinérants;
• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;
• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces.

Vaccination des travailleurs de la santé

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable d'exclure des soins directs les employés qui développent une grippe confirmée ou présumée ainsi que les employés non vaccinés qui ne suivent pas un traitement prophylactique antiviral.

La transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé atteints d'une infection clinique ou infraclinique et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes^(22,36). En l'absence de contre-indications, l'employé qui refuse de se faire vacciner manque à son devoir de soigner ses patients. Des études ont démontré que les travailleurs de la santé atteints de la grippe continuaient souvent à travailler^(22,24). Dans une étude britannique récente, 59 % des membres du personnel soignant ayant eu une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malade, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux ont une infection infraclinique⁽⁶⁰⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. De surcroît, l'absentéisme des travailleurs de la santé atteints de la grippe entraîne des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des employés de relève.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés^(23-25,36). Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des travailleurs de la santé pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, plus ou moins importantes, selon divers facteurs dont l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et l'adéquation entre la souche infectante et le vaccin^{(25,28,60-62)}.

RECOMMANDATIONS QUANT À L'UTILISATION DE L'AMANTADINE À DES FINS PROPHYLACTIQUES

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A (mais pas du type B). Voici les recommandations concernant son utilisation à des fins prophylactiques. Son utilisation à des fins thérapeutiques chez les patients atteints de la grippe n'est pas abordée dans la présente déclaration.

Au moment de la rédaction de cette déclaration, le seul médicament approuvé au Canada pour la prophylaxie spécifique des infections à virus grippal est le chlorhydrate d'amantadine. Son taux d'efficacité contre la maladie provoquée par les virus grippaux de type A est de l'ordre de 70 % à 90 %, mais il est nul contre les souches de type B. Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, l'amantadine ne doit pas remplacer le vaccin antigrippal annuel chez les personnes pour qui il est recommandé.

Trois (1,3 %) des 224 isolats de souches naturelles de grippe A reçus par le Centre scientifique canadien de santé humaine et animale durant la saison 1998-1999 se sont révélés résistants à l'amantadine, dont deux provenaient de sujets qui avait reçu de l'amantadine (D^r Y. Li, Bureau de microbiologie, Centre scientifique canadien de santé humaine et animale [Winnipeg] : communication personnelle, 2000). Au cours de la même saison, 60 autres isolats ont été obtenus de sujets touchés par des éclosions, dont 75 % avaient reçu de l'amantadine. Quinze (25 %) de ces 60 isolats résistaient au médicament. On a signalé une prévalence accrue de la résistance à l'amantadine dans les familles et dans les environnements semi-fermés, comme les maisons de santé^(63-65). La résistance est plus susceptible de survenir dans les populations qui consomment ce médicament à la fois à des fins prophylactiques et à des fins thérapeutiques, par opposition à des fins prophylactiques uniquement⁽⁶⁶⁾. Si l'on ne prend pas soin de bien isoler les patients des établissements recevant un traitement à l'amantadine, on accroît aussi la probabilité de la transmission de virus résistants capables d'émerger, ce qui en retour peut se traduire par le prolongement d'une épidémie ou une seconde vague épidémique⁽⁶⁶⁾.

La prophylaxie au chlorhydrate d'amantadine peut être utilisée aux fins suivantes :

Comme moyen de circonscrire une épidémie de grippe A dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. Il importe de consulter le médecin hygiéniste afin de confirmer que le virus en circulation est bien de type A. L'amantadine doit alors être administrée à tous les résidents qui ne sont pas déjà malades, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non immunisés (voir la section «Mises en garde» ci-dessous). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les travailleurs de la santé, quel que soit leur état vaccinal, durant les éclosions causées par des souches de type A qui ne sont pas bien appariées au vaccin. La durée de la chimioprophylaxie devrait être de 2 semaines au moins ou jusqu'à 1 semaine après la fin de l'éclosion.

Comme seul agent prophylactique chez les personnes à risque élevé pendant une épidémie lorsque le vaccin n'est pas disponible, est contre-indiqué ou n'a guère de chances d'être efficace à cause d'une modification de la composition antigénique de la souche responsable de l'épidémie. L'amantadine donnée en prophylaxie doit alors être prise chaque jour, aussi longtemps que sévit la grippe A dans la collectivité.

Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, l'amantadine doit être prise pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre de l'amantadine pendant 2 semaines après la seconde dose. L'amantadine n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

Comme supplément à la vaccination chez les sujets à risque élevé susceptibles de présenter une réponse immunitaire insuffisante au vaccin. Il s'agit notamment des personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent d'une maladie caractéristique des stades avancés de l'infection. On ne dispose d'aucune donnée sur les interactions possibles avec d'autres médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints d'une infection à VIH. Ces derniers devraient être surveillés de près si on leur administre de l'amantadine.

Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent à domicile de sujets à risque élevé pendant une épidémie. L'amantadine en prophylaxie doit leur être administrée jusqu'à 2 semaines après leur vaccination.

Divers facteurs, comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires potentiels, l'observance du traitement et le coût, peuvent être prise en considération au moment de prendre une décision concernant la durée de la prophylaxie à l'amantadine^(66-68).

Le tableau 2 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, chez qui une certaine insuffisance rénale est courante. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Il est à noter que, malgré les recommandations du tableau 2 relatives à la prophylaxie à l'amantadine, quelques études donnent à penser qu'une posologie prophylactique de 100 mg par jour chez les personnes âgées de 10 à 64 ans et chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale pourrait être aussi efficace que la posologie recommandée de 200 mg par jour^(69-75).

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion^(76,77). Une nouvelle posologie quotidienne proposée, basée sur la fonction rénale, sera publiée cette année dans le Journal canadien des maladies infectieuses (D^r A. McGeer, Mount Sinai Hospital [Toronto] : communication personnelle, 2000). Les travailleurs de la santé et les planificateurs de programmes de lutte contre la grippe devront évaluer les avantages et les inconvénients des deux schémas posologiques lors du choix d'un régime thérapeutique pour leurs patients.

Bien qu'ils n'aient pas été homologués pour un usage prophylactique au Canada au moment de la rédaction de cette déclaration, les inhibiteurs de la neuraminidase ont fait l'objet d'études à cette fin à l'occasion d'éclosions dans des établissements^(78-80).

Tableau 2 Posologie recommandée du chlorhydrate d'amantadine selon l'âge du sujet et la fonction rénale

Mises en garde

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles épileptiques ou de certains troubles psychiatriques, ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie, mais éliminée complètement du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire⁽⁶⁹⁾. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée en prophylaxie selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2 . Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont sous dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 ± 36 heures⁽⁸¹⁾. Il convient de préciser que le calcul de la clairance de la créatinine est suffisamment exact dans le cas de ceux chez qui elle est > 40 mL/min et ceux qui ont une créatinine sérique et une masse musculaire stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatinine sérique qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance de la créatinine estimée qui est supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble épileptique pour éviter de faire grimper le risque de crises et il convient d'observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administration concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothiazide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale et de la présence d'autres états morbides concomitants, de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Références

1. Kilbourne ED, Arden NH. Inactivated influenza. Dans : Plotkin SA, Orenstein WA, éds. Vaccines. Philadelphia : WB Saunders, 1999;531-51.

2. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P et coll. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med 2000;342:232-39.

3. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF et coll. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med 2000;342:225-31.

4. CDC. Neuraminidase inhibitors for treatment of influenza A and B infections. MMWR 1999;48(RR-14):1-9.

5. Glezen WP, Decker M, Perrotta D. Survey of underlying conditions of persons hospitalized with acute respiratory disease during influenza epidemics in Houston, 1978-1981. Am Rev Respir Dis 1987;136:550-55.

6. Hak E, van Essen GA, Buskens E et coll. Is immunising all patients with chronic lung disease in the community against influenza cost effective? Evidence from a general practice based clinical prospective cohort study in Utrecht, The Netherlands. J Epidemiol Community Health 1998;52:120-25.

7. Patriarca PA, Arden NH, Koplan J et coll. Prevention and control of type A influenza infections in nursing homes. Benefits and cost of four approaches using vaccination and amantadine. Ann Intern Med 1987;107:732-40.

8. Pachucki CT, Pappas SAW, Fuller FV et coll. Influenza A among hospital personnel and patients. Implications for recognition, prevention and control. Arch Intern Med 1989;149:77-80.

9. Nichol KL, Wuorenma J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low, intermediate, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998;158:1769-76.

10. Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL et coll. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes. Epidemiol Infect 1997;119:335-41.

11. Kempe A, Hall CB, MacDonald NE et coll. Influenza in children with cancer. J Pediatr 1989;115:33-39.

12. Couch RB, Englund JA, Whimbey E. Respiratory viral infections in immunocompetent and immunocompromised persons. Am J Med 1997;102:2-9.

13. Fraund S, Wagner D, Pethig K et coll. Influenza vaccination in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 1999;18:220-25.

14. Burbach G, Bienzle U, Stark K et coll. Influenza vaccination in liver recipients. Transplantation 1999;67:753-55.

15. Brydak LB, Calbecka M. Immunogenicity of influenza vaccine in patients with hemato-oncological disorders. Leuk Lymphoma 1999;32:369-74.

16. McFarland E. Immunizations for the immunocompromised child. Pediatr Ann 1999;28:487-96.

17. Tasker SA, Treanor JJ, Paxton WB et coll. Efficacy of influenza vaccination in HIV-infected persons. A randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1999;131:430-33.

18. Fuller JD, Craven DE, Steger KA et coll. Influenza vaccination of human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults: impact on plasma levels of HIV type 1 RNA and determinants of antibody response. Clin Infect Dis 1999;28:541-47.

19. Couch RB. Editorial response: influenza, influenza virus vaccine, and human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1999;28:548-51.

20. Miller J, Tam T, Afif MA et coll. Éclosion de grippe de type A sur un bateau de croisière. RMTC 1998;24;9-10.

21. El-Sheikh SM, El-Assouli SM, Mohammed KA et coll. Bacteria and viruses that cause respiratory tract infections during the pilgrimage (Haj) season in Makkah, Saudi Arabia. Trop Med Int Health 1998;3:205-09.

22. Munoz FM, Campbell J, Atmar RL et coll. Influenza A virus outbreak in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1999;18:811-15.

23. Potter J, Stott DJ, Roberts MA et coll. Influenza vaccination of health-care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997:175;1-6.

24. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J et coll. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals. A randomized trial. JAMA 1999;281:908-13.

25. Boersma B, Rhames T, Keegan JM. Additional cost savings of an effective employee influenza program on prevention of nosocomial influenza. Am J Infect Control 1999;27:177-78.

26. Grotto I, Mandel Y, Green MS et coll. Influenza vaccine efficacy in young, healthy adults. Clin Infect Dis 1998;26:913-17.

27. Nichol KL, Lind A, Margolis KL et coll. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy working adults. N Engl J Med 1995;333:889-93.

28. Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 1999;18:779-83.

29. Leighton L, Williams M, Auberg D et coll. Sickness absence following a campaign of vaccination against influenza in the workplace. Occup Med Oxf 1996;46:146-50.

30. CDC. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1997;46(No. RR-18):24.

31. White T, Lavoie S, Nettleman MD. Potential cost saving attributable to influenza vaccination of school-aged children. Pediatrics 1999;103:e73.

32. Poland GA, Breese Hall C. Influenza immunization of schoolchildren: can we interrupt community epidemics? Pediatrics 1999;103:1280-82.

33. Patriarca PA, Strikas RA. Influenza vaccine for healthy adults? N Engl J Med 1995;333:933-34.

34. Small PA, Bender BS. Vaccination against influenza in healthy adults. N Engl J Med 1996;339:402-03. Lettre.

35. McIntosh K, Liu T. Is it time to give influenza vaccine to healthy infants? N Engl J Med 2000;342:275-76. Éditorial.

36. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(No. RR-3):1-38.

37. Chapman GB, Coups EJ. Predictors of influenza vaccine acceptance among healthy adults. Prev Med 1999;29:249-62.

38. Zimmerman RK. Lowering the age for routine influenza vaccination to 50 years: AAFP leads in the nation in influenza vaccine policy. Am Fam Physician 1999;60:2061-70.

39. Walker FJ, Singleton JA, Greby SM et coll. Influenza and pneumococcal vaccination of adults aged 18-64 years, United States, 1995. Presented at the 33rd National Immunization Conference, 1999. Dallas, Texas. Abstrait.

40. Clover R. Influenza vaccine for adults 50 to 64 years of age. Am Fam Physician 1999;60:1921-22.

41. Deinhard AS, Ogburn P. A/NJ/8/76 influenza vaccination program: effects on maternal health and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1981;140:240-45.

42. Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959;78:1172-75.

43. Collins SD. Age and sex incidence of influenza and pneumonia morbidity and mortality in the epidemic of 1928-1929 with comparative data for the epidemic of 1918-1919. Public Health Rep 1931;46:1909.

44. Eickhoff TC, Sherman H, Serfling RE. Observations on excess mortality associated with epidemic influenza. JAMA 1961;176:776.

45. Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant women during influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205-11.

46. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF et coll. Impact of influenza on acute cardiac pulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998;148:1094-1102.

47. Aoki FY, Yassi A, Cheang M et coll. Effects of acetaminophen on adverse effects of influenza vaccination in health-care workers. Can Med Assoc J 1993;149:1425-30.

48. Nichol K, Margolis KL, Lind A et coll. Side effects associated with influenza vaccination in healthy working adults. Arch Intern Med 1996:156;1546-50.

49. Bedard P-M, Gascon G. Fatal outcome of systemic vasculitis following influenza vaccination. Can J Allergy Clin Immun 1999;4:405-06.

50. Mader R, Narendran A, Lewtas J et coll. Systemic vasculitis following influenza vaccination - report of three cases and literature review. J Rheumatol 1993;20:1429-31.

51. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L et coll. The Guillain-Barré syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines. N Engl J Med 1998;339:1797-1802.

52. McLean M, Duclos P, Jacob P et coll. Incidence of Guillain-Barré syndrome in Ontario and Quebec, 1983-1989, using hospital service databases. Epidemiology 1994;5:443-48.

53. Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation. 5^e édition, Ottawa (Ontario) : Santé Canada, 1998. (Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada, N^o de cat. H49-8/1998F.)

54. Duclos P, Arruda H, Dessau JC et coll. Enquête sur l'immunisation de la population adulte non institutionnalisée - Québec (au 30 mai 1996). RMTC 1996;22:177-82.

55. DeWals P, Carbonneau M, Payette H et coll. Influenza and pneumococcal vaccination in long term care facilities in two regions of Quebec. Can J Infect Dis 1996:7;296-300.

56. Nichol KL, Hauge M. Influenza vaccination of healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:189-94.

57. McArthur MA, Simor AE, Campbell B et coll. Influenza vaccination in long term care facilities: structuring programs for success. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:499-503.

58. Fowles JB, Beebe TJ. Failure to immunize the elderly: a systems problem or a statement of personal values? Jt Comm J Qual Improv 1998;24:704-10.

59. Nichol KL, MacDonald R, Hauge M. Factors associated with influenza and pneumococcal vaccination behaviour among high risk adults. J Gen Intern Med 1996;11:673-77.

60. Nguyen-Van-Tam J, Granfield R, Pearson J et coll. Do influenza epidemics affect patterns of sickness absence among British hospital staff? Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:691-94.

61. Hammond GW, Cheang M. Absenteeism among hospital staff during an influenza epidemic: implications for immunoprophylaxis. Can Med Assoc J 1984;131:449-52.

62. Yassi A, Kettner J, Hammond G et coll. Effectiveness and cost-benefit of an annual influenza vaccination program for health care workers. Can J Infect Dis 1991;2:101-08.

63. Mast EE, Harmon MW, Gravenstein S et coll. Emergence and possible transmission of amantadine-resistant viruses during nursing home outbreaks of influenza A(H3N2). Am J Epidemiol 1991;134:988-97.

64. Houck P, Hemphill M, LaCroix S et coll. Amantadine-resistant influenza A in nursing homes: identification of a resistant virus prior to drug use. Arch Intern Med 1995;155:533-37.

65. Degelau J, Somani SK, Cooper SL et coll. Amantadine-resistant influenza A in a nursing facility. Arch Intern Med 1992;152:390-92.

66. Stilianakis NI, Perelson AS, Hayden FG. Emergence of drug resistance during an influenza epidemic: insights from a mathematical model. J Infect Dis 1998;1977:863-72.

67. CDC. Influenza. Dans : Friede A, O'Carroll PW, Nicola RM et coll., éds. Prevention guidelines. A guide for action. Baltimore MD : Williams and Wilkins, 1997;532.

68. Drinka PJ, Gravenstein S, Schilling M et coll. Duration of antiviral prophylaxis during nursing home outbreaks of influenza A. Arch Intern Med 1998;158:2155-59.

69. Aoki F. Amantadine and rimantadine. Dans : Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, éds. Textbook of influenza. Oxford : Blackwell Science 1998;457-76.

70. Rose HJ. Use of amantadine in influenza: a second report. J Roy Coll Gen Pract 1983;33:651-53.

71. Payler DK, Purdham PA. Influenza prophylaxis with amantadine in a boarding school. Lancet 1984;1:502-04.

72. Reuman PD, Bernstein DI, Keefer MC et coll. Efficacy and safety of low dosage amantadine hydrochloride as prophylaxis for influenza A. Antiviral Res 1989;11:27-40.

73. Sears SD, Clements M. Protective efficacy of low-dose amantadine in adults challenged with wild-type influenza A virus. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1470-73.

74. Smorodintsev AA, Karpuchin GI, Zlydnikov DM et coll. The prospect of amantadine for prevention of influenza A in humans (effectiveness of amantadine during influenza A2/Hong Kong epidemics in January-February 1969 in Leningrad). Ann NY Acad Sci 1970;173:44-73.

75. Smorodintsev AA, Zlydnikov DM, Kiseleva AM et coll. Evaluation of amantadine in artificially induced A2 and B influenza. JAMA 1970;213:1448-54.

76. Tamblyn SE. Influenza control in long term care facilities: the Perth County experience. Options for the Control of Influenza III, May 4-9, 1996, Cairns, Australia. Abstrait R4-7.

77. Nichol KL, Tamblyn SE. Clinical and public health aspects of influenza control. Dans : Brown LE, Hampson AW, Webster RE, éds. Options for the control of influenza III. Elsevier Science B.V. 1996:149-50.

78. Hirji Z, O'Grady S, Bonham J et coll. Utility of zanamivir for the treatment and prophylaxis of concomitant influenza A and B infection in a complex continuing care and medical rehabilitation population. Dans : Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 26, 1999, San Francisco CA. Washington DC : American Society for Microbiology, 1999:637. Abstrait 1701.

79. Lee C, Loeb M, Phillips A et coll. Use of zanamivir to control an outbreak of influenza A. Dans : Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, September 26, 1999, San Francisco CA. Washington DC : American Society for Microbiology, 1999:421. Abstrait 283.

80. Schilling M, Povinelli L, Krause P et coll. Efficacy of zanamivir for chemoprophylaxis of nursing home influenza outbreaks. Vaccine 1998;16:1771-74.

81. Horadam VW, Sharp JG, Smilack JD et coll. Pharmacokinetics of amantadine hydrochloride in subjects with normal and impaired renal function. Ann Int Med 1981;94:454-58.

* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), N. Armstrong (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r P. DeWals, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : D^r J. Carsley (ACSP), D^r G. Delage (SCP), D^re M. Douville-Fradet  (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r J. Livengood (CDC), D^re A.E. McCarthy (DN), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCMI), D^r J. Waters (CCMOH).

Représentants d'office : D^r J. Calver (BPBR), D^re A. King (LLCM), D^r P. Riben (DGSM).

+ Cette déclaration a été préparée par la D^re P. Orr et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]