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Cancer du col de l'utérus

Eliane Duarte-Franco, M.D., maîtrise en hygiène publique, Eduardo L. Franco, maîtrise en hygiène publique, doctorat en santé publique (McGill University)

Question relative à la santé

Le cancer du col de l'utérus est l'une des maladies malignes les plus communes au monde qui affecte chaque année environ un demi-million de femmes dont la moitié en meurt. Bien que le Canada ait été parmi les pays pionniers à réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus grâce au test de Pap, la maladie reste un important problème pour le système canadien de prestation des soins de santé. Cela s'explique par le nombre de cas de cancer envahissant qui échappent au contrôle et par le coût élevé de l'entretien et de la couverture des programmes de dépistage. Cette maladie est un problème particulièrement important pour les immigrantes et les Autochtones. Il existe deux formes histologiques générales du cancer du col de l'utérus : les carcinomes squameux et les adénocarcinomes. Bien que la prévalence des premiers ait chuté grâce au dépistage, la proportion des derniers a augmenté parmi toutes les formes du cancer du col de l'utérus, car la cytologie de Pap est généralement incapable de déceler ces adénocarcinomes et leurs lésions précurseurs.

Résultats clés

Au Canada, on a estimé qu'il y a eu 1 450 nouveaux cas et 420 décès en 2002. Au cours des 50 dernières années, l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité ont baissé en raison de la plus grande disponibilité mondiale des programmes de tests de Pap et, probablement, de la chute des taux de fertilité au cours de la dernière moitié du siècle dans plusieurs pays. Le Canada a été l'un des premiers pays à adopter un dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, mais la plupart des provinces ne suivent toujours pas les directives nationales qui recommandent l'application du dépistage par cytologie. Dans la plupart des provinces, la détection précoce dépend toujours du dépistage disponible qui s'appuie sur la cytologie faite à la discrétion du médecin de famille.

Une femme avec un diagnostic de cancer du col de l'utérus est, en moyenne, plus jeune d'au moins deux décennies des femmes avec d'autres formes de cancer génital. En moyenne, une patiente mourant d'un cancer du col de l'utérus perd 26 années de sa vie. On estime que chaque année au Canada, le cancer du col de l'utérus cause 11 000 années de vie perdues.

Contrairement à la plupart des autres cancers, celui du col de l'utérus a un facteur central causal : l'infection à papillomavirus; même qu'il se peut qu'il soit une cause nécessaire de cette maladie et de ses lésions précurseurs. D'autres facteurs de risque sont des comportements sexuels spécifiques, l'usage du tabac, la parité, l'utilisation de contraceptifs oraux, le régime alimentaire et l'infection à VIH. La prévention primaire est possible grâce à l'éducation en matière de santé (modification des comportements sexuels) et au vaccin pour prévenir l'infection à papillomavirus. Actuellement, deux types de vaccin contre le papillomavirus sont en voie de développement : (i) les vaccins prophylactiques pour prévenir l'infection à papillomavirus; (ii) les vaccins thérapeutiques pour faire régresser les lésions précancéreuses ou réduire le cancer avancé du col de l'utérus. De tels vaccins sont en phase d'évaluation sur différentes populations. Il semble que les premiers résultats soient très prometteurs, mais il reste encore plus d'une décennie avant que l'utilisation généralisée de ces vaccins à titre de prévention ne soit possible.

Lacunes et recommandations

Les auteurs ont repéré les lacunes suivantes et ont formulé les recommandations ci-dessous :

• La plupart des cas progressifs de cancer du col de l'utérus surviennent en raison d'un faux négatif du test de Pap, car les femmes n'ont pas subi ce test du tout ou ne l'ont pas subi assez fréquemment. Il existe des recommandations et des directives bien élaborées dans le cadre d'une succession de rapports nationaux du consensus sur l'application et l'entretien de programmes de dépistage qui s'appuient sur la cytologie. Toutefois, la plupart des Canadiennes n'ont pas encore accès à un dépistage organisé et centralisé du cancer en question.
• Malgré la disponibilité de quelques excellentes études sur l'utilisation du test de Pap par les femmes qui ont développé la forme envahissante de la maladie, les études de vérification ne disposent pas d'une information critique concernant la prise en charge appropriée des lésions précurseurs. Actuellement, divers systèmes automatisés sont en phase d'essai pour améliorer la performance du test de cytologie. On a encore besoin d'études prospectives à grande envergure pour évaluer ces systèmes.
• Plusieurs études ont évalué l'utilité relative du test de dépistage du papillomavirus en plus ou comparativement au test de Pap en tant qu'outil de dépistage du cancer du col de l'utérus. Elles étaient transversales ou constituaient un suivi à court terme. De plus, on n'a publié jusqu'à maintenant aucune étude sur échantillon aléatoire et contrôlé. Le test de dépistage du papillomavirus semble une approche prometteuse, mais on a encore besoin d'éléments formels pour prouver son efficacité à partir des études longitudinales de suivi sur le cancer envahissant en tant que résultat et des études sur échantillon aléatoire et contrôlé.
• Le triage secondaire des tests de Pap représente une autre forme de dépistage pour le test de dépistage du papillomavirus. Les résultats d'études d'envergure ont indiqué que le test de dépistage du papillomavirus a une plus grande réactivité qu'un test de Pap répétitif en matière de détection des lésions précurseurs ou du cancer chez les femmes envoyées en raison d'un test de Pap équivoque; un test pareil réduit également les coûts des orientations en colposcopie. Toutefois, si l'on tient compte de la totalité des éléments de preuve, nous aurons toujours un manque de données pour justifier la hausse ou la modification des programmes actuels de dépistage.

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