Maladies évitables par la vaccination

La rage

En septembre 2000, au Québec, un jeune garçon est décédé de la rage. Il s'agissait là du premier cas de rage humaine au Canada depuis 1985. La source la plus probable de l'infection chez ce garçon était une exposition non décelée à une chauve-souris, quelques semaines avant la survenue des symptômes. En fait, au cours des dernières années, l'incidence de la rage attribuable aux chauves-souris a augmenté partout au pays; quatre des cinq derniers cas de rage humaine déclarés au Canada étaient attribuables à une exposition à des chauves-souris.

La rage est une maladie due à un virus neurotrope qui se présente sous deux formes cliniques et qui est presque toujours mortelle. Une fois le sujet infecté, la période d'incubation du virus est habituellement de 20 à 60 jours; ce délai peut toutefois varier de quelques jours à quelques années. La forme la plus commune, la rage agitée (furieuse), se caractérise par des symptômes typiques d'hydrophobie ou d'aérophobie, qui évolue rapidement vers une encéphalite et le décès. Quant à la forme paralytique, elle se caractérise par une paralysie flasque progressive qui évolue plus lentement.

Épidémiologie

Le virus de la rage peut infecter tous les mammifères. En Amérique du Nord, on le retrouve surtout chez certaines espèces carnivores sauvages, qui le transmettent au bétail et aux animaux de compagnie. Ces dernières années, au Canada, le nombre de cas de rage animale n'a pas cessé d'augmenter. Partout au pays, il subsiste des différences régionales dans la prévalence de la rage animale et, dans chaque région, les espèces précises infectées varient au fil des ans.

Rage - Nombre de décès, Canada, 1924-2000

Au Canada, c'est de l'Ontario et du Manitoba que proviennent la majorité des cas déclarés de rage animale, et les animaux les plus souvent infectés sont les chauves-souris, les mouffettes et les renards. Des cas de rage chez les chauves-souris sont observés dans toutes les régions du Canada, à l'exception de Terre-Neuve-et-Labrador, du Nunavut et des Territoires du Nord-Ouest; il s'agit là de l'unique souche du virus isolée au cours des dernières années en Colombie-Britannique, en Alberta et en Nouvelle-Écosse. En Saskatchewan, au Manitoba et en Ontario, c'est chez les mouffettes que l'on recense le plus de cas de rage, même si depuis 1999, l'Ontario a connu une hausse constante des cas de rage chez les renards et les ratons laveurs. Au Québec, le nombre de renards atteints de rage a également augmenté. Dans les Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut, ce sont surtout les renards et les chiens qui sont touchés. On a signalé des cas sporadiques de rage au Nouveau-Brunswick et en Nouvelle-Écosse et, récemment, des éclosions de la maladie chez les renards ont été signlées à Terre-Neuve-et-Labrador. Le virus peut se propager aux espèces animales domestiques, telles que les chevaux et les bovins.

Depuis 1980, 58 % de tous les cas de rage humaine déclarés aux États-Unis sont attribuables à l'exposition aux chauves-souris et il semble y avoir de plus en plus de cas. L'augmentation de l'incidence de la rage est en partie due au fait qu'il est difficile de reconnaître la petite blessure laissée par la morsure d'une chauve-souris et, par conséquent, la nécessité d'administrer une prophylaxie post-exposition. Toutefois, dans certains cas, on pense que la transmission de l'infection est due à une exposition des muqueuses à des aérosols chargés du virus.

Bien que les chiens et les chats domestiques représentent moins de 10 % des cas de rage animale au Canada, leurs morsures sont responsables de la grande majorité des expositions présumées à la rage chez les humains et sont donc à l'origine de la plupart des prophylaxies post-exposition contre la rage.

Depuis qu'on a commencé à enregistrer les cas de rage en 1925, cette maladie a causé la mort de 22 personnes au Canada; on n'a recensé aucun cas de rage humaine de 1985 à septembre 2000. Entre 30 000 et 50 000 décès dans le monde sont attribués, chaque année, à la rage. La morsure d'un animal atteint de la rage ne cause pas nécessairement une maladie, mais la décision de traiter une personne qui peut avoir été exposée au virus de la rage doit être prise rapidement et de façon judicieuse, car tout délai dans l'administration de la prophylaxie post-exposition réduit son efficacité. Comme il est impossible de distinguer quelles personnes exposées développeront la rage si elles ne sont pas traitées et que l'infection est presque toujours mortelle, il est primordial d'administrer une prophylaxie dans chaque cas d'exposition à des animaux atteints de la rage ou susceptibles de l'être. Entre 1 000 et 1 500 personnes au Canada reçoivent chaque année un tel traitement en post-exposition.

Préparations vaccinales homologuées

Deux vaccins contre la rage chez les humains sont homologués au Canada : Imovax^® rage et Vaccin contre la rage inactivé (produit sur cellules diploïdes) desséché. Imovax^® est le seul disponible présentement (Aventis Pasteur)* et il peut être utilisé pour la prophylaxie pré-exposition ou post-exposition. Les deux vaccins sont préparés à partir de virus cultivés sur cellules diploïdes humaines, concentrés par ultrafiltration, puis inactivés par de la bêta-propiolactone.

On compte également deux préparations d'immunoglobulines humaines contre la rage (RIG) homologuées au Canada pour l'immunisation passive (voir la page 267, Partie 4 du Guide canadien d'immunisation). Les RIG sont concentrées par fractionnement à l'éthanol froid à partir de plasma de donneurs hyperimmunisés et sont soumises, en cours de préparation, à des procédés multiples de clairance virale. Les RIG sont vendues à des concentrations normalisées de 150 UI par mL.

*Mise à jour sur les vaccins antirabiques

Conduite en pré-exposition

La vaccination pré-exposition contre la rage est facultative et devrait être proposée aux sujets qui risquent le plus d'être exposés à des animaux enragés, comme certains employés de laboratoire, les vétérinaires, les agents de protection de la faune et de contrôle des animaux domestiques, les spéléologues, ainsi que les chasseurs et les trappeurs habitant des régions à haut risque, telles que le grand nord. Les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques où il est peu probable qu'ils aient accès à des mesures post-exposition sûres et adéquates devraient envisager de se faire vacciner contre la rage avant de partir en voyage. De même, on considère que les enfants qui sont trop jeunes pour comprendre la nécessité d'éviter le contact avec les animaux ou de signaler un contact traumatique avec ces derniers courent un plus grand risque d'être exposés à un animal enragé, aussi la vaccination pré-exposition devrait-elle leur être proposée lorsqu'ils se rendent dans des régions endémiques (voir la page 282, du Partie 6 du Guide canadien d'immunisation).

Conduite en post-exposition

Le vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines (VCDH) combiné aux RIG et au traitement local est très efficace pour prévenir la rage chez les sujets exposés. Aucun échec pour le VCDH administré après une exposition n'a été signalé au Canada et aux États-Unis. Les quelques échecs déclarés ailleurs ont été attribués à l'administration tardive du traitement, à des plaies mal désinfectées, à des méthodes de vaccination discutables ou à l'omission de l'immunisation passive. En outre, les réponses aux vaccins reçus dans d'autres pays sont plus difficiles à prévoir.

À moins d'avoir l'assurance que la rage est absente dans la population animale, on doit envisager une prophylaxie dans tous les cas d'exposition possible au virus de la rage. On devrait consulter des responsables locaux de la santé publique chaque fois qu'on évalue un cas. S'il n'y a pas eu d'exposition du type décrit plus loin, un traitement post-exposition n'est pas indiqué.

1. Espèces animales

Au Canada, les animaux les plus fréquemment infectés par la rage sont les carnivores terrestres sauvages (ratons laveurs, renards et mouffettes), les bovins, les chauves-souris et les chiens et chats sauvages. Comme la distribution de la rage animale et des espèces atteintes varie considérablement au Canada (selon la région et au cours du temps), il est important de consulter le médecin hygiéniste local ou le vétérinaire du gouvernement en cas de possible exposition. L'exposition des humains au bétail se limite habituellement à une contamination par la salive, mais on a rapporté quelques morsures par des chevaux ou des porcs. Le risque d'infection par du bétail enragé est faible. Les écureuils, les hamsters, les cochons d'Inde, les gerbilles, les suisses, les rats, les souris et autres rongeurs, les lapins et les lièvres ne sont que rarement infectés par la rage et n'ont pas causé, que l'on sache, de rage humaine en Amérique du Nord. Il faudrait envisager une prophylaxie post-exposition uniquement si l'animal avait un comportement très inhabituel.

La symptomatologie de la rage et les périodes d'incubation varient selon les espèces. Ce n'est que chez les chiens, les chats et les furets domestiques qu'on a établi la durée de la période d'excrétion du virus dans la salive avant l'apparition des symptômes afin de déterminer l'exposition à la rage. Chez ces animaux, il ne s'écoule pas plus de 10 jours entre l'excrétion du virus et l'apparition des symptômes. On ignore toujours si les animaux sauvages infectés par le virus de la rage peuvent être des porteurs asymptomatiques.

2. Type d'exposition

La rage se transmet par inoculation du virus dans les tissus, le plus souvent, à la suite de morsures, mais elle peut aussi se transmettre lorsque des coupures ou des blessures sont contaminées par le virus présent dans la salive ou dans les tissus infectés. Il est rare que le virus se transmette par inhalation ou par greffe de cornée infectée. Il y a donc deux grandes catégories d'exposition qui justifient une prophylaxie post-exposition :

Exposition liée à une morsure : Elle désigne toute pénétration de la peau par les dents. Les morsures infligées par la plupart des animaux sont très apparentes. Cependant, une personne qui se fait mordre par une chauve-souris dans son sommeil ne s'en aperçoit pas nécessairement, et la morsure ne laisse pas toujours de marque visible sur sa peau. Il faudrait donc administrer une prophylaxie post-exposition aux personnes qui ont dormi sans surveillance dans une pièce où une chauve-souris est découverte ou si on ne peut raisonnablement exclure le risque d'une morsure (p. ex., si une chauve-souris est trouvée près d'une personne atteinte d'un trouble cognitif).

Exposition non liée à une morsure : Cette catégorie englobe la contamination d'égratignures, d'éraflures et de coupures de la peau ou des muqueuses par la salive ou un autre matériel risquant d'être infecté comme le tissu cérébral d'un animal atteint de la rage. Le contact avec la fourrure d'un animal enragé, la manipulation du sang, de l'urine ou des excréments d'un tel animal ou le fait d'être arrosé par une mouffette ne constituent pas une exposition et ne requièrent pas un traitement prophylactique. Il est justifié et recommandé d'administrer une prophylaxie post-exposition dans de rares cas d'exposition non liée à une morsure, par exemple, l'inhalation d'aérosols porteurs du virus par des spéléologues explorant des cavernes infestées de chauves-souris infectées par la rage ou par des techniciens de laboratoire homogénéisant des tissus infectés par le virus de la rage; cependant, l'efficacité de cette prophylaxie n'a pas été établie.

Des lignes directrices strictes au sujet des dons d'organes ont éliminé le risque de transmission du virus de la rage par voie iatrogène.

Les expositions par morsures subies par des personnes qui prodiguent des soins à des humains atteints de la rage pourraient, en principe, être une source de transmission de l'infection. Il n'y a pas de cas documentés de rage contractée de cette façon, mais il faudrait envisager une prophylaxie post-exposition dans ces cas.

3. Enquêtes

Chaque exposition possible, nécessite une enquête approfondie. On doit évaluer le degré de risque associé à l'espèce animale impliquée, et, dans une région où la prévalence est faible, comme au Canada, le comportement de l'animal domestique en cause. Un animal qui attaque sans provocation risque davantage de souffrir de la rage. Néanmoins, les chats et les chiens enragés peuvent être anormalement calmes. On devrait généralement considérer comme étant provoquées les morsures infligées à une personne qui tente de nourrir ou de manipuler un animal apparemment en bonne santé.

Les animaux domestiques vaccinés en temps voulu sont peu susceptibles de contracter la rage. Si des animaux vaccinés présentent des signes évocateurs de la rage, ils doivent être soigneusement examinés par un vétérinaire.

Prise en charge des animaux suspects

Tout animal qui a mordu un humain ou que l'on soupçonne d'être enragé devrait être signalé au médecin hygiéniste local et au vétérinaire de l'Agence canadienne d'inspection des aliments le plus proche¹. Ces vétérinaires connaissent bien la réglementation concernant la rage et, au besoin, ils recueilleront, les échantillons appropriés et les feront parvenir à un laboratoire fédéral pour analyse.

Il est difficile d'interpréter les signes de rage chez les animaux sauvages. Il est donc recommandé de sacrifier immédiatement et le plus humainement possible ces animaux, ainsi que les chiens ou les chats et les autres animaux mordeurs, errants ou abandonnés, en prenant soin de protéger leur tête, qui devrait faire l'objet d'un examen en laboratoire. Les chiens, les chats et les furets domestiques qui sont jugés normaux par un vétérinaire devraient être gardés en observation dans un lieu sûr pendant 10 jours, même s'ils ont été vaccinés. Si après cette période, l'animal est toujours en bonne santé, on peut en conclure qu'il n'excrétait pas le virus de la rage au moment de l'exposition et qu'il n'était donc pas contagieux. Si l'animal présente des signes évocateurs de rage durant la période d'observation, on devrait l'abattre et procéder à l'examen du cerveau. Le virus de la rage ne peut être facilement identifié que dans le cerveau d'animaux qui présentent des symptômes neurologiques.

Si l'animal s'enfuit durant la période d'observation de 10 jours, il faut réévaluer avec soin la nécessité d'administrer une prophylaxie post-exposition. Les animaux familiers exotiques (autres que les furets) devraient être considérés comme des animaux sauvages parce que l'on ne connaît pas la durée de la période d'incubation et d'excrétion du virus. Des renseignements récents concernant la pathogénie de la rage chez les furets domestiques font en sorte qu'ils sont considérés, au même titre que les chiens ou les chats, comme des animaux domestiques plutôt que comme des carnivores sauvages.

¹ On peut obtenir plus de détails et des conseils en communiquant avec les bureaux régionaux de l'Agence canadienne d'inspection des aliments à Moncton, N.-B., (506) 851-7651; Montréal, Qc, (514) 283-8888; Guelph, Ont., (519) 837-9400, 1-800-442-2342 (www.mnr.gov.on.ca/MNR/rabies/cfia.html); Winnipeg, Man., (204) 983-7443; Calgary, Alb., (403) 292-5828 et New Westminster, C.-B., (604) 666-8900.

Prise en charge des personnes ayant pu être exposées à la rage

Les recommandations relatives à la prise en charge des personnes ayant pu être exposées à la rage sont énoncées au tableau. Ces recommandations sont données à titre indicatif; on peut devoir les modifier en raison des circonstances de l'exposition.

Il faut absolument nettoyer sur-le-champ la plaie avec de l'eau savonneuse et un agent virucide; il s'agit là probablement de la mesure de prévention la plus efficace contre la rage. On évitera, si possible, de suturer la plaie. Si nécessaire, la prophylaxie contre le tétanos devrait être administrée et des produits antibactériens prescrits.

Prophylaxie post-exposition des personnes non vaccinées contre la rage

Calendrier et posologie

Vaccination pré-exposition

Trois doses de 1 mL de VCDH devraient être administrées les jours 0, 7 et 21 dans le muscle deltoïde ou, chez les nourrissons, dans la cuisse. Même s'il a été démontré que le vaccin intradermique produit des titres d'anticorps suffisants, il n'existe pas, au Canada, de préparation autorisée pour l'utilisation par voie intradermique.

Prophylaxie post-exposition chez les sujets non vaccinés

Cinq doses de 1 mL de VCDH devraient être administrées, la première dose (jour 0) le plus tôt possible après l'exposition, et les autres doses aux jours 3, 7, 14 et 28 après la première dose. On devrait administrer le vaccin dans le deltoïde (jamais dans la fesse) ou, chez les nourrissons, dans la partie supérieure de la face antérolatérale de la cuisse. Une dose adéquate de RIG, tel qu'indiqué plus bas, devrait également être administrée le jour 0. L'OMS a également approuvé d'autres calendriers de vaccination.

La prophylaxie post-exposition devrait être administrée le plus tôt possible après l'exposition et proposée aux sujets exposés, sans égard au délai écoulé. Si l'animal présumé enragé est domestique et qu'il est possible de le mettre en quarantaine, alors la vaccination peut être retardée jusqu'à ce qu'on ait déterminé, au terme de la période d'observation de 10 jours, si l'animal est infecté ou non. Toutefois, s'il s'agit d'une morsure à la tête ou dans la région du cou, on devrait débuter la prophylaxie immédiatement, sans attendre la fin de la période de 10 jours. Lorsqu'une exposition est signalée tardivement, la prophylaxie peut être amorcée jusqu'à 6 mois ou plus suivant l'exposition.

La série vaccinale peut être interrompue après consultation d'experts en santé publique/maladies infectieuses si l'épreuve d'immunofluorescence directe dans le cerveau de l'animal abattu au moment de l'attaque s'avère négative. Néanmoins, si en dépit des résultats négatifs obtenus, on doute toujours fortement que l'animal ait été infecté par le virus de la rage, il faudrait poursuivre la série vaccinale.

La dose recommandée de RIG humaine est de 20 UI/kg de poids corporel. Cette dose s'applique à tous les groupes d'âge, y compris aux enfants. Lorsque c'est possible du point de vue anatomique, il faut infiltrer toute la dose de RIG directement dans la plaie et dans les tissus avoisinants. Tout volume restant doit être injecté par voie intramusculaire à un site différent de celui où a été administré le vaccin. S'il y a plus d'une blessure, il faudrait infiltrer une partie des RIG dans chacune d'entre elles. À ces fins, on peut diluer les RIG. On ne doit pas dépasser la dose recommandée, ce qui pourrait entraver la production active d'anticorps. Puisque les anticorps induits par vaccination commencent à se former dans la semaine qui suit, il est inutile d'administrer des RIG plus de 8 jours après avoir amorcé la série vaccinale recommandée.

Le vaccin et les immunoglobulines devraient être administrés au même moment pour que la prophylaxie post-exposition contre la rage donne des résultats optimaux, sauf chez certaines personnes déjà vaccinées, comme on le verra plus loin. Quelles que soient les circonstances, le vaccin ne doit jamais être administré dans la même seringue ou au même site d'injection que les RIG.

Prophylaxie post-exposition chez les sujets déjà vaccinés

La prophylaxie post-exposition destinée aux personnes déjà vaccinées contre la rage varie selon la préparation vaccinale déjà reçue.

A. Il est recommandé de donner deux doses du VCDH, la première immédiatement et la seconde 3 jours plus tard, sans RIG, aux personnes exposées qui ont reçu les vaccins suivants contre la rage :

(i) Prophylaxie complète approuvée pré- ou post-exposition au moyen du VCDH;

(ii) Immunisation complète au moyen d'autres types de vaccins contre la rage ou du VCDH selon des calendriers non approuvés, en autant que la présence d'anticorps neutralisant de la rage dans le sérum a été démontrée.

B. Il est recommandé de donner une série complète du VCDH et des RIG aux personnes qui ont peut-être déjà été vaccinées contre la rage, mais qui ne répondent pas aux critères énoncés en A. On peut recueillir un échantillon de sérum avant l'administration du vaccin et si l'on décèle des anticorps, on peut interrompre la série de vaccins, à condition qu'au moins deux doses du VCDH aient été administrées.

Tests sérologiques et doses de rappel

Les sujets en bonne santé et adéquatement vaccinés développeront des anticorps antirabiques; le dosage systématique des anticorps après la vaccination n'est donc pas recommandé. Les anticorps neutralisants apparaissent 7 jours suivant la vaccination et peuvent demeurer dans l'organisme pendant au moins 2 ans. Le laboratoire national canadien de référence contre la rage est le Laboratoire provincial de la santé publique de l'Ontario, qui considère comme une réponse acceptable un titre d'anticorps antirabiques (obtenu à l'aide du test d'inhibition de foyers fluorescents) supérieur ou égal à 0,5 UI/mL. Il pourrait être justifié de procéder à un dosage des anticorps après la vaccination, dans le cas des personnes qui prévoient des expositions fréquentes ou dont la réponse immunitaire peut être réduite par la maladie, les médicaments ou la vieillesse. Les personnes qui sont toujours à haut risque d'exposition, tels que certains vétérinaires, devraient faire vérifier leur taux sérique d'anticorps tous les 2 ans; d'autres qui manipulent les virus vivants en laboratoire ou dans des installations où l'on fabrique le vaccin et qui risquent d'être exposées sans s'en rendre compte devraient subir un test tous les 6 mois. Si leurs titres d'anticorps sont insuffisants, il faudrait leur administrer une dose de rappel du VCDH. Les personnes qui ont déjà reçu d'autres vaccins devraient recevoir des doses suffisantes de VCDH pour produire une réponse immunitaire satisfaisante.

Les réactions allergiques généralisées à retardement (voir la section Effets secondaires) semblent moins fréquentes après l'administration de doses de rappel du vaccin purifié par centrifugation zonale (vaccin contre la rage inactivé [vaccin cultivé sur cellules diploïdes] - desséché). Ce vaccin est donc recommandé pour ceux qui requièrent une protection continue contre la rage.

Même si des anticorps protecteurs sont présents immédiatement après l'administration des RIG, ils confèrent une protection de courte durée puisque leur demi-vie est de 21 jours.

Effets secondaires

VCDH : On observe des réactions locales (douleur, érythème, œdème et démangeaisons au site d'injection) chez 30 % à 74 % des vaccinés. Des réactions systémiques bénignes, telles que céphalées, nausées, douleurs abdominales, myalgies et étourdissements peuvent survenir chez environ 5 % à 40 % des sujets. On a déjà observé des réactions allergiques systémiques, caractérisées par un urticaire généralisé accompagné dans certains cas d'arthralgies, d'angioœdème, de fièvre, de nausées et de vomissements. Ces réactions sont peu fréquentes chez les personnes qui reçoivent une série vaccinale pour la première fois, mais surviennent de 2 à 21 jours après l'injection chez environ 7 % des personnes qui reçoivent une dose de rappel. Il a été établi que ces réactions suivaient l'apparition d'anticorps de classe IgE dirigés contre l'albumine sérique humaine modifiée par la bêta-propiolactone dans le vaccin. Les vaccins purifiés par centrifugation zonale sont moins souvent associés à ce type de réactions. Des réactions anaphylactiques immédiates ont été observées chez une personne sur 10 000 qui avaient reçu le VCDH. Des complications neurologiques sont rares, mais on a signalé, au début des années 80, trois cas d'atteinte neurologique ressemblant au syndrome de Guillain-Barré qui ont guéri sans séquelles en 12 semaines.

RlG : L'administration des RIG peut être suivie de douleurs locales et d'une légère fièvre.

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à la vaccination après une exposition significative à un animal prouvé enragé.

Il importe d'interroger le sujet concernant toute réaction antérieure d'hypersensibilité au VCDH. Les sujets hypersensibles ne devraient être vaccinés que sous surveillance médicale étroite. Les réactions allergiques ou neuroparalytiques graves qui peuvent survenir durant l'administration d'une série vaccinale contre la rage posent un grave dilemme. Le risque que court le patient d'être atteint de la rage doit être soigneusement évalué avant que l'on décide d'arrêter la vaccination. L'utilisation éventuelle de corticostéroïdes à des fins thérapeutiques pourrait inhiber la réponse immunitaire. Il faut rechercher la présence d'anticorps contre la rage dans le sang du patient et consulter un expert au sujet de la prise en charge de ces personnes.

Les corticostéroïdes et les autres agents immunosuppresseurs peuvent entraver la réponse immunitaire active. Il faut donc doser les anticorps dans le sang des personnes qui prennent ces médicaments une fois le traitement post-exposition contre la rage terminé afin de vérifier si elles présentent une réponse immunitaire satisfaisante.

La prophylaxie post-exposition n'est pas contre-indiquée chez les femmes enceintes, mais il serait prudent de reporter la vaccination pré-exposition après l'accouchement, à moins qu'il n'existe un risque important d'exposition.

Selected References

CDC. Human rabies prevention - United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48(RR-1):1-19.

CDC. Compendium of animal rabies control, 1998. MMWR 1998;47:RR-9.

Fishbein DB, Dressen DW, Holmes DF et coll. Human diploid cell rabies vaccine purified by zonal centrifugation: a controlled study of antibody response and side effects following pri- mary and booster preexposure immunizations. Vaccine 1989;7:437-42.

OMS. Enquête mondiale sur la rage, 1997. RMTC 2000;26:1-4. Plotkin SA. Rabies. Clin Infect Dis 2000;30:4-12.

Turgeon N, Tucci M, Deshaies D et coll. Rapport de cas : cas de rage humaine à Montréal, Québec - octobre 2000. RMTC 2000;26:209-10.

Varughese P. La rage humaine au Canada - 1924-2000. RMTC 2000:26:210-11.