Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 23 (DCC-2)
1er juillet 1997

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

DÉCLARATION SUR LA VACCINATION ANTIGRIPPALE POUR LA SAISON 1997-1998

PRÉAMBULE

Le rôle du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est de fournir régulièrement à Santé Canada des conseils pertinents en matière d'immunisation, dans une perspective médicale, scientifique et de santé publique. Santé Canada est conscient que les avis et recommandations contenus dans le présent document reposent sur les meilleures données scientifiques actuellement disponibles, et il diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin devraient également prendre connaissance des renseignements contenus dans la monographie du produit. Les recommandations quant à l'utilisation du produit et les autres renseignements exposés dans le présent document peuvent différer de ceux présentés dans la monographie du produit du fabricant canadien qui détient une licence pour le vaccin. Les fabricants ont simplement demandé l'approbation du vaccin et fourni des renseignements démontrant l'innocuité et l'efficacité du vaccin lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit.

INTRODUCTION

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 1997-1998. La présente déclaration contient une nouvelle section intitulée « Progrès récents en ce qui concerne l'immunisation contre la grippe » et une mise à jour des sections destinées aux personnes infectées par le VIH, au personnel soignant et autres employés qui sont fréquemment en contact avec des patients à risque élevé, ainsi qu'une section sur les réactions indésirables.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement antiviral contre la grippe (amantadine). La vaccination annuelle des personnes à haut risque avant la saison grippale constitue actuellement le meilleur moyen de réduire les effets de la grippe.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible voire inexistante face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être telle que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir. On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année.

L'activité grippale en 1996-1997 a connu au début de janvier un sommet associé au virus de type A et un second point culminant au début de mars dû au virus de type B. En date du 2 mai 1997, 261 isolats du virus grippal ont été caractérisés au LLCM. Deux cent deux (77 %) d'entre eux contenaient des souches de type A, dont 201 étaient apparentées à la souche A/Wuhan/359/95 (H3N2) et une était analogue à la souche A/Johannesburg/33/94 (H3N2). Les 59 isolats (23 %) de type B s'apparentaient à la souche B/Beijing/184/93.

Dans l'hémisphère Nord, de nombreux pays ont signalé des épidémies de grippe d'intensité modérée à forte. À l'échelle mondiale, la majorité des isolats du virus grippal A appartenaient au sous-type H3N2 et étaient très étroitement apparentés à la souche vaccinale actuelle, A/Wuhan/359/95. Des virus du sous-type H1N1 ont été isolés sporadiquement et étaient étroitement apparentés à la souche A/Bayern/7/95. La majorité des virus de type B isolés dans le monde ressemblaient du point de vue antigénique à la souche vaccinale B/Beijing/184/93.

Chez les adultes, le vaccin actuel a induit une hémagglutination protectrice inhibant la réponse immunitaire aux souches représentatives récentes de virus A de sous-type H3N2 et du virus B. Dans le cas des souches analogues à A/Bayern/7/95 (H1N1), la réponse à la souche vaccinale pour 1995-1996 était 50 % plus faible (moyenne géométrique du titre) qu'à la souche vaccinale utilisée en 1995-1996.

Le CCNI recommande donc d'inclure dans le vaccin antigrippal trivalent de la saison 1997-1998 une souche analogue à A/Wuhan/359/95 (H3N2), une souche analogue à A/Bayern/7/95 (H1N1) et une souche analogue à B/Beijing/184/93.

Il se peut que les fabricants nord-américains du vaccin utilisent A/Nanchang/933/95 (H3N2), A/Johannesburg/82/96 (H1N1) et B/Harbin/07/94 comme souches de virus grippal parce que ces souches se cultivent facilement.

Une immunisation annuelle est nécessaire parce qu'il faut remplacer chaque année un ou plusieurs des antigènes entrant dans la composition du vaccin.

En outre, l'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination. Chaque portion de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 mg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus entier ou sous-unitaire (fractionné chimiquement). La protection conférée par le vaccin débute habituellement environ 2 semaines après son administration et peut durer 6 mois ou plus. Toutefois, chez les personnes âgées, le niveau d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après 4 mois ou moins. Ainsi, le meilleur moment pour vacciner ces personnes est le mois de novembre. Les programmes annuels de vaccination, tels ceux destinés aux résidents des établissements de soins prolongés, doivent cependant commencer dès que le vaccin est prêt en septembre ou au début d'octobre pour garantir une couverture élevée avant toute circulation importante du virus grippal. Enfin, on doit profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours.

PROGRÈS RÉCENTS EN CE QUI CONCERNE L'IMMUNISATION CONTRE LA GRIPPE

Voici un bref aperçu des progrès intéressants réalisés dans le domaine de l'immunisation contre la grippe depuis la dernière déclaration du CCNI. Le cas échéant, les éléments ajoutés dans cette section ont été pris en compte dans la prochaine section sur les « Groupes pour qui le vaccin est recommandé ». Dans certains cas, on aborde des questions sans formuler de recommandations officielles.

• Immunisation des personnes infectées par le VIH : Dans un essai randomisé contre placebo, on a évalué l'effet de l'immunisation contre la grippe sur la charge de VIH-1 (c.-à-d. la concentration plasmatique du virus) mesurée chez des adultes infectés dans un centre de consultations externes de Baltimore. Trente jours après l'immunisation, on n'observait aucune différence dans la charge de VIH-1 entre les vaccinés et le groupe placebo⁽¹⁾. Un rapport descriptif non contrôlé portant sur 53 enfants infectés par le VIH n'a mis en évidence aucune différence importante dans la charge de VIH-1 avant et après l'immunisation contre la grippe⁽²⁾.
• Immunisation des femmes enceintes ne présentant pas de facteur de risque : Une étude cas-témoins non encore publiée qui a été effectuée aux États-Unis a révélé qu'après la 21^e semaine de grossesse, les femmes étaient plus nombreuses à être hospitalisées durant la saison grippale pour divers troubles cardio-respiratoires aigus que les femmes non enceintes. L'étude n'a pas montré que les hospitalisations excédentaires étaient attribuables à la grippe ni établi que l'immunisation jouerait un rôle préventif. Bien qu'il s'agisse d'une nouvelle donnée intéressante dans un domaine où des recherches plus approfondies sont nécessaires, le CCNI a conclu que cette étude ne fournissait pas de preuves suffisantes pour qu'on puisse élargir les recommandations actuelles relatives à l'immunisation des femmes enceintes. Le CCNI recommande de fait que toutes les femmes enceintes appartenant à des groupes à risque soient immunisées contre la grippe, peu importe le stade de la grossesse.
• Immunisation en vue de prévenir l'otite moyenne : Les auteurs d'une étude prospective contrôlée ont comparé le taux d'infections des voies respiratoires et d'otite moyenne clinique dans un groupe d'enfants immunisés et non immunisés fréquentant la garderie en Finlande⁽³⁾. Ils n'ont observé aucune différence entre les groupes dans le nombre d'infections des voies respiratoires, mais le nombre de cas d'otite moyenne était beaucoup plus faible chez les vaccinés que chez les témoins. Les enfants ont été choisis au hasard selon la garderie fréquentée, et l'étude n'a pas été faite en aveugle ni n'a été contrôlée contre placebo. Les preuves fournies ne sont pas suffisantes pour qu'on puisse recommander l'administration systématique du vaccin antigrippal pour prévenir l'otite moyenne; des recherches plus approfondies s'imposent. Certains enfants souffrant d'otite moyenne à répétition auraient avantage à recevoir un tel vaccin, vu l'excellent profil d'innocuité des vaccins sous-unitaires.

Voici les recommandations pour la prévention de la grippe durant la saison grippale 1997-1998.

GROUPES POUR QUI LE VACCIN EST RECOMMANDÉ

Personnes à risque élevé

La vaccination des personnes à risque élevé est la mesure la plus importante pour atténuer les effets néfastes de la grippe^(4-6). La priorité doit être accordée à la vaccination annuelle des groupes suivants :

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme) suffisamment sévères pour nécessiter un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont - et de loin - les facteurs de risque les plus importants de mortalité attribuable à la grippe⁽⁶⁾.
• Pensionnaires de maisons de santé et d'autres établissements de soins prolongés, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des états énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe et une diminution encore plus prononcée des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité^(7,8).
• Personnes de 65 ans et plus. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge^(9,10), mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès^(11,12).
• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques :  diabète sucré et autres maladies métaboliques, cancer, déficit immunitaire, immunosuppression, néphropathie, anémie ou hémoglobinopathie. Le degré du risque posé par la néphropathie et les maladies métaboliques chroniques chez les enfants est mal connu, mais cela ne devrait pas empêcher d'envisager une vaccination.
• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) souffrant d'affections pour lesquelles un traitement prolongé à l'acide acétylsalicylique est prescrit. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe⁽¹³⁾.
• Les personnes infectées par le VIH. Il existe peu d'information sur la fréquence et la gravité de la grippe chez les personnes infectées par le VIH, mais des rapports laissent entendre que les symptômes persisteraient plus longtemps et les risques de complications seraient plus grands chez certains de ces sujets. Comme le virus grippal peut entraîner une maladie et des complications graves, il est prudent de vacciner les membres de ce groupe; de cette façon, le taux d'anticorps sera suffisant pour assurer une protection chez de nombreux vaccinés. Il reste que la réponse immunitaire au vaccin peut être faible chez les sujets atteints de maladies caractéristiques des stades avancés de l'infection à VIH, et l'administration d'une seconde dose 4 semaines ou plus après la première dose n'aura pas pour effet d'accroître leur réponse immunitaire. Selon les résultats d'un essai randomisé contre placebo, la charge virale n'augmente pas à la suite de la vaccination⁽¹⁾.
• Les personnes à haut risque de complications grippales qui doivent se rendre dans des pays où le virus de la grippe risque de circuler. Ces personnes devraient recevoir le vaccin le plus récent. Il convient peut-être de vacciner toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour là-bas. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère Nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à haut risque devraient être vaccinées tous les ans.

• Membres du personnel soignant et autres employés ayant des contacts soutenus avec des sujets à haut risque appartenant aux groupes susmentionnés. On a fait état d'une réduction du nombre de décès et de syndromes grippaux chez les pensionnaires d'établissements de soins prolongés lorsque le personnel avait également été vacciné⁽¹⁴⁾. Il faut par tous les moyens essayer d'immuniser et les pensionnaires et les employés de ces établissements.
• Personnes (y compris les enfants) vivant sous le même toit que les sujets à haut risque qui ne peuvent pas être vaccinés ou qui peuvent ne pas bien répondre à la vaccination. Comme la formation d'anticorps en réponse au vaccin antigrippal peut être insuffisante chez certaines personnes à haut risque (p. ex., les personnes âgées, les sujets présentant un déficit immuni taire⁽¹⁵⁾), la vaccination annuelle peut réduire le risque d'exposition à la grippe.

Autres personnes

• Les personnes qui assurent les services publics essentiels. Pendant une épidémie, on peut envisager des programmes de vaccination s'adressant aux personnes qui assurent les services essentiels, afin de perturber les activités le moins possible. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner, car il a été établi que la vaccination annuelle contre la grippe des travailleurs adultes en bonne santé contribuait à réduire l'absentéisme associé à des maladies respiratoires et à d'autres troubles⁽¹⁶⁾.
• Femmes enceintes. Il est recommandé de vacciner les femmes enceintes appartenant à des groupes à haut risque (voir « Groupes pour qui le vaccin est recommandé » ci-dessus). Le vaccin antigrippal peut être administré sans danger à tous les stades de la grossesse. Bien que des données récentes (observations non publiées) laissent entendre qu'au 2^e et 3^e troisième trimestre de la grossesse, les femmes risquent davantage d'être hospitalisées durant la saison grippale (voir la section intitulée « Progrès récents en ce qui concerne l'immunisation contre la grippe » plus haut); d'autres recherches doivent être effectuées avant qu'on puisse recommander l'immunisation des femmes enceintes qui sont par ailleurs en bonne santé.
• Femmes qui allaitent. Le vaccin contre la grippe n'a aucun effet délétère sur la santé des mères qui allaitent ni sur celle de leur enfant. L'allaitement n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale.

USAGE RECOMMANDÉ

La posologie et le type de vaccin recommandés sont présentés au tableau 1. Le vaccin à virus entier comme le vaccin sous-unitaire sont offerts au Canada. Si tous deux sont semblables sur le plan de l'immunogénicité, le vaccin à virus entier pourrait en revanche être plus immunogène chez les personnes âgées⁽¹⁷⁾. Le vaccin sous-unitaire entraîne généralement moins d'effets secondaires chez les enfants^(18,19) et les jeunes adultes⁽²⁰⁾. L'un ou l'autre de ces vaccins peut être utilisé indifféremment chez les personnes de 13 ans ou plus. Seul le vaccin sous-unitaire est toutefois recommandé pour les moins de 13 ans. Aux moins de 9 ans, il faut administrer 2 doses à 4 semaines d'intervalle; la seconde dose n'est pas nécessaire si l'enfant a reçu une ou plusieurs doses d'un vaccin préparé pour une saison antérieure.

Tableau 1 Posologie du vaccin antigrippal recommandée selon l'âge, 1997-1998

La voie intramusculaire est privilégiée, puisque les données se rapportant au vaccin antigrippal ont, dans l'ensemble, été obtenues à la suite d'une telle administration. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde lorsqu'il s'agit d'adultes et de grands enfants, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et les jeunes enfants.

Réactions indésirables

Le vaccin antigrippal ne peut causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. La douleur au point d'injection persiste couramment jusqu'à 2 jours, mais elle perturbe rarement les activités normales. Fièvre, malaises et myalgies peuvent se manifester dans les 6 à 12 heures suivant la vaccination et durer de 1 à 2 jours, particulièrement chez les jeunes adultes qui ont reçu le vaccin à virus entier et chez ceux qui sont vaccinés pour la première fois. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de certains effets secondaires chez les adultes⁽²⁰⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes systémiques chez les adultes ayant reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux auxquels on a administré un placebo⁽²¹⁾. Chez les enfants de 2 à 12 ans, la fièvre et les réactions au point d'injection ne sont pas plus fréquentes après l'administration d'un vaccin sous-unitaire qu'à la suite d'une injection de placebo. Chez les enfants de moins de 24 mois, la fièvre se manifeste plus souvent, mais elle est rarement forte.

Les réactions allergiques sont rares et vraisemblablement attribuables à une hypersensibilité à certaines des composantes du vaccin, fort probablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeuf.

Contrairement au vaccin contre la grippe porcine utilisé en 1976-1977, les vaccins préparés par la suite à partir d'autres souches virales n'ont pas été associés clairement à une fréquence accrue du syndrome de Guillain-Barré. Le vaccin antigrippal n'est pas reconnu non plus comme facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d'immunisation⁽²²⁾ pour avoir plus de détails sur l'administration du vaccin et la conduite à tenir en cas de réactions indésirables.

Contre-indications et mises en garde

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité anaphylactique aux oeufs qui se manifeste par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un choc.

Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë ne devraient normalement pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués.

Le vaccin antigrippal est considéré comme sans danger pendant la grossesse.

Chez les bébés de moins de 6 mois, le vaccin antigrippal est moins immunogène que chez les nourrissons et les enfants de 6 à 18 mois. C'est pourquoi une immunisation au moyen des vaccins antigrippaux couramment offerts n'est pas recommandée dans leur cas⁽²³⁾.

Bien que le vaccin antigrippal puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, les études cliniques n'ont jamais démontré un quelconque effet défavorable attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu un vaccin antigrippal.

On a fait état de résultats faussement positifs aux test de dépistage des anticorps anti-VIH après l'administration du vaccin antigrippal de 1991-1992. Le taux de faux positifs a diminué par suite de la mise au point de tests différents; l'obtention de résultats faussement positifs ne risque donc pas dorénavant de poser des problèmes⁽²⁴⁾.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les groupes principalement visés par les vaccins antigrippal et antipneumococcique se recoupent considérablement. Les professionnels de la santé devraient donc profiter de l'occasion pour vacciner les personnes admissibles contre les infections pneumococciques lors de l'administration du vaccin antigrippal. L'administration simultanée des deux vaccins à deux points différents n'accroît pas le risque d'effets secondaires. Le vaccin antipneumococcique n'est toutefois administré normalement qu'une seule fois tandis que le vaccin antigrippal est répété chaque année. Les enfants à risque élevé peuvent recevoir le vaccin antigrippal en même temps que les vaccins du calendrier régulier d'immunisation, mais l'injection doit être faite à un point différent.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe devrait être entreposé à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC et ne jamais être congelé.

STRATÉGIES VISANT À ATTÉNUER LES EFFETS NÉFASTES DE LA GRIPPE

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de l'individu ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la maladie chez environ 70 % des enfants et des adultes en santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Les études réalisées auprès des personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle soit de l'ordre de 30 à 40 % chez les personnes âgées de constitution frêle.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui pourraient autrement être atteintes d'une maladie grave ou même en mourir. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement 70 % environ des résidents des établis sements de soins prolongés et 20 à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(25,26).

On ignore jusqu'à quel point ce faible taux d'utilisation s'explique par l'incapacité du système de santé de rendre le vaccin disponible ou par le refus des sujets qui devraient être vaccinés, mais craignent les effets secondaires ou sont convaincus de l'inefficacité ou de l'inutilité du vaccin^(27-29). Les programmes d'éducation à l'intention des médecins et du grand public devraient traiter des craintes au sujet de l'efficacité et des réactions indésirables du vaccin. Les patients à risque croient notamment qu'ils n'ont pratiquement jamais la grippe; d'autres craignent les effets secondaires du vaccin et doutent de son efficacité.

Un des facteurs très importants qui contribuent souvent à la décision de se faire vacciner ou non est la recommandation faite par un professionnel de la santé. Comme la plupart des sujets à haut risque sont déjà suivis régulièrement par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• consignes permanentes permettant aux infirmiers et infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements
• vaccination simultanée du personnel et des pensionnaires des maisons de santé et des établissements de soins prolongés
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou reçues au service des urgences
• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à haut risque (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie)
• recours aux journaux de quartier, aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et médecins spécialisés pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation
• envoi de rappels aux médecins produits par ordinateur, de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à haut risque
• distribution de cartes de rappel que le patient porte sur lui
• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation
• organisation d'activités, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements
• travail auprès de groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces

RECOMMANDATIONS QUANT À L'UTILISATION DE L'AMANTADINE

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A (mais pas du type B). Voici les recommandations concernant son utilisation à des fins prophylactiques et thérapeutiques.

Prophylaxie

Le seul médicament actuellement approuvé au Canada pour la prophylaxie spécifique des infections à virus grippal est le chlorhydrate d'amantadine. Son taux d'efficacité contre la maladie provoquée par les virus grippaux de type A est de l'ordre de 70 % à 90 %, mais il est nul contre les souches de type B. Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie mais non l'infection subclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, l'amantadine ne doit pas remplacer le vaccin antigrippal annuel chez les personnes pour qui il est recommandé.

Utilisations du chlorhydrate d'amantadine :

• Il peut servir à circonscrire une épidémie de grippe A dans un établissement où des sujets à haut risque sont exposés. L'amantadine doit alors être administrée à tous les pensionnaires, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non immunisés (voir les mises en garde ci-dessous). Il est essentiel de consulter les médecins hygiénistes locaux pour confirmer que la souche grippale en circulation est bien de type A.
• Lorsque le vaccin n'est pas disponible, son utilisation comme seul agent prophylactique chez les personnes à haut risque pendant une épidémie est contre-indiquée ou n'a guère de chances d'être efficace à cause d'une modification de la composition antigénique de la souche responsable de l'épidémie. L'amantadine donnée en prophylaxie doit être prise chaque jour, aussi longtemps que sévit la grippe A dans la collectivité.
• Il peut servir de traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à haut risque. Une fois la vaccination dûment complétée, l'amantadine doit être prise pendant encore 2 semaines. (Autrement dit, les personnes ayant reçu deux doses du vaccin doivent continuer de prendre de l'amantadine pendant 2 semaines après la seconde dose.)
• Il peut être utilisé comme supplément à la vaccination chez les sujets à haut risque susceptibles de présenter une réponse immunitaire insuffisante au vaccin (notamment les personnes infectées par le VIH, en particulier celles qui souffrent d'une maladie caractéristique des stades avancés de l'infection à VIH. On ne dispose d'aucune donnée sur les interactions possibles avec d'autres médicaments utilisés dans le traitement des patients atteints d'une infection à VIH. Ces derniers devraient être surveillés de près si on leur administre de l'amantadine.)
• Il peut être prescrit aux personnes non immunisées qui s'occupent à domicile de sujets à risque élevé pendant une épidémie. L'amantadine doit leur être administrée jusqu'à 2 semaines après la vaccination.

Traitement

On a observé que l'amantadine atténue la gravité de l'atteinte grippale A chez l'adulte en santé et en écourte la durée. Même si aucune étude comparative bien conçue n'a été faite pour en démontrer l'efficacité dans la prévention des complications chez les personnes à haut risque, l'amantadine doit être envisagée pour les personnes chez qui l'on soupçonne une grippe A, à cause de ses bienfaits potentiels. L'administration du médicament doit être amorcée dans les 24 à 48 heures qui suivent l'installation de la maladie et se poursuivre jusqu'à 2 jours après sa résolution. Des virus grippaux résistants à l'amantadine peuvent apparaître pendant le traitement, mais rien n'indique que ceux-ci soient plus virulents ou se transmettent plus facilement que les virus grippaux sensibles à l'amantadine. Toutefois, les conséquences d'un usage thérapeutique généralisé de l'amantadine ne sont pas connues. Des études à ce sujet s'imposent.

Posologie

Le tableau 2 présente la posologie recommandée; pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Toute modification motivée par une altération de la fonction rénale doit s'ajouter aux ajustements pour l'âge.

Mises en garde

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas :   troubles de concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles épileptiques ou de certains troubles psychiatriques, ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

Tableau 2 Posologie recommandée de chlorhydrate d'amantadine selon l'âge du sujet et la fonction rénale

L'amantadine n'est pas métabolisée, mais excrétée telle quelle dans l'urine. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2. La posologie doit être réduite pour les sujets atteints d'un trouble épileptique pour éviter de faire grimper le risque de crises. Il faut prendre en considération l'âge, le poids, la fonction rénale et la présence d'autres états morbides sous-jacents et ajuster la posologie en conséquence. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Comme l'innocuité de l'amantadine en cas de grossesse n'a pas été établie, le médicament n'est pas recommandé pour les femmes qui sont ou qui pourraient être enceintes. Vu qu'il est sécrété dans le lait, le médicament ne devrait pas non plus être administré aux femmes qui allaitent.

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* Membres : D^r D. Scheifele (président); D^r J. Spika (secrétaire général); N. Armstrong (agent du secrétariat des comités consultatifs); D^r P. DeWals; D^re S. Halperin; D^re B. Law; D^re M. Naus; D^r B. Ward; D^r I. Gemmill; D^r W.Schlech III; D^r P. Orr; D^r G. DeSerres; D^r J. Carsley

Membres du Comité de liaison : D^r D. Carpenter (DN); D^re A. Carter (AMC); D^r T. Freeman (CMFC); D^r S. Hadler (CDC); D^r V. Marchessault (SCP); D^r J. Waters (CCE);D^r J. Levingood.

Membres d'office : D^r P. Duclos (LLCM); D^r L. Palkonyay (DM); D^r D. Kertesz (LLCM).

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]