Volume 29-09
le 1^er mai 2003

[Table des matières]

LA GUERRE CONTRE UN PATHOGÈNE
INCONNU : RELEVER LE DÉFI DU SRAS

Introduction

Le 12 mars 2003, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié une alerte mondiale relative à des grappes du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) qui semblaient se répandre chez les travailleurs de la santé de la Zone administrative spéciale (ZAS) de Hong Kong en Chine et de la ville de Hanoi au Vietnam. L'OMS a recommandé que les autorités sanitaires augmentent leur vigilance en vue de reconnaître et de signaler tout cas suspect du SRAS, y compris la pneumonie atypique. Santé Canada a donc recommandé une surveillance améliorée afin de détecter tout cas possible de SRAS au Canada. Le 13 mars 2003, six cas canadiens ont été signalés, y compris une grappe familiale de cinq cas et un cas non associé chez un voyageur.

Lorsque le SRAS a été découvert au Canada, le système de santé publique était déjà bien organisé pour réagir à des agents pathogènes naissants. Des années de travail de préparation à une pandémie de grippe, en plus de récents cas de grippe aviaire (H5N1) à Hong Kong faisaient en sorte que les systèmes de surveillance de routine étaient déjà en place et sensibilisés à la possibilité de l'émergence en Asie d'une maladie inhabituelle ressemblant à la grippe. En outre, le cadre selon lequel fonder une réaction opportune et complète était déjà en place, soit le Comité fédéral/provincial/ territorial (F/P/T) sur la grippe pandémique, différents groupes de travail qui relèvent de ce comité et des liens à l'échelon fédéral avec le Centre de mesures et d'interventions d'urgence et le réseau de communication F/P/T ainsi que le Conseil des médecins hygiénistes en chef.

La réaction canadienne a été amorcée immédiatement sur réception de l'annonce de cas potentiels du SRAS. Le Comité sur la grippe pandémique s'est réuni en téléconférence et a commencé à déterminer et à entrer en communication avec d'autres partenaires, dont le Conseil des médecins hygiénistes en chef, qui seraient essentiels à l'élaboration d'une réponse appropriée. La formation de groupes de travail nationaux sur la surveillance, la gestion clinique, le contrôle des infections, les questions de laboratoire et les mesures de santé publique ainsi que l'établissement d'équipes ciblées responsables de la collecte et de la dissémination de données épidémiologiques nationales et internationales ont permis de simultanément mettre en place des ressources et de diviser le travail, mesures essentielles à la gestion de cette situation naissante. Le 16 mars 2003, le Centre des opérations d'urgence de Santé Canada était mobilisé pour appuyer et coordonner des appels de téléconférence quotidiens avec les parties intéressées internationales, nationales et F/P/T. Ce travail continue. Le présent article offre un sommaire de l'épidémiologie actuelle du SRAS et une description des mesures prises à ce jour pour gérer cette nouvelle situation au Canada.

Epidémiologie du SARS au Canada

Les définitions canadiennes des cas probables et suspects du SRAS, ainsi que les plus récents renseignements épidémiologiques sont disponibles sur le site Web de Santé Canada consacré au SRAS (www.sras.gc.ca). En date du 6 avril 2003, il y avait 90 cas probables et 127 cas suspects du SRAS signalés au Canada. La plupart des cas sont en Ontario, plus précisément dans la Région du Grand Toronto. La figure 1 montre la courbe épidémique des cas probables.

À ce jour, tous les cas probables du SRAS signalés sont associés à une exposition lors de voyages, à une exposition dans un hôpital ou un milieu de soins de santé et à des expositions à domicile. La majorité des cas au Canada (74,4 %) ont été attribués à une exposition dans un hôpital ou un milieu de soins de santé. Seulement 6 % des cas ont été contractés à la suite d'une exposition lors de voyages et les autres ont été exposés à domicile. Il n'y a présentement aucune preuve d'une transmission dans la communauté en général. Quatre générations de transmission ont été documentées. Le cas indicateur en Ontario était un cas associé à un voyage, qui, lors de son retour au Canada, a transmis la maladie aux membres de sa famille. Des cas ont subséquemment été signalés dans le milieu hospitalier où les membres de la famille ont reçu des soins. Plus récemment, des cas ont été signalés chez des personnes qui sont entrées en contact à domicile avec les cas associés à l'hôpital.

Bien que 17 % des cas probables ont reçu leur congé de l'hôpital, dans 67 % des cas, la condition clinique est décrite comme stable ou en voie d'amélioration. En date du 6 avril 2003, il y a eu neuf décès. Le taux global de décès des cas du SRAS au Canada (cas probables et suspects) est estimé à 4,1 %. Ce sont surtout des personnes âgées (plus de 70 ans) qui sont décédées et la plupart d'entre elles souffraient déjà d'une autre maladie.

Il est difficile de déterminer de façon concluante la période d'incubation de l'agent étiologique, puisque plusieurs des cas probables ont pu être exposés plusieurs fois, mais la période moyenne d'incubation estimée présentement est de 4 jours (plage estimée de 2 à 10 jours).

Un sommaire de la présentation clinique du SRAS, fondé sur les 10 premiers cas signalés au Canada a récemment été publié^(1)..

Réaction de Santé Canada à l'échelle nationale

Coordination et gestion de la flambée à l'échelle nationale

Le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI), en collaboration avec le Centre de mesures et d'interventions d'urgence (CMIU), coordonne, enquête et gère la flambée du SRAS au niveau national et offre un soutien technique, au besoin, aux échelons provincial et local. De plus, le CPCMI participe à différentes enquêtes épidémiologiques internationales, compte tenu de la nature mondiale de cette flambée.

Le CPCMI facilite le partage d'information par différents intervenants pour permettre une enquête nationale coordonnée de la flambée du SRAS. Cinq groupes de travail nationaux ont été formés dans le but de synthétiser les renseignements disponibles et de produire des documents tels que des rapports épidémiologiques, des lignes directrices et des fiches d'information. Ces groupes sont constitués de spécialistes à l'échelon F/P/T et local en matière de santé publique, maladies infectieuses, microbiologie, contrôle des infections et épidémiologie. Ils ont adopté une approche coordonnée qui permet la consultation entre eux sur les questions qui se chevauchent.

Tous les groupes de travail ont reconnu qu'il fallait rédiger des documents en fonction des connaissances actuelles et qu'il y avait des lacunes importantes dans ces connaissances, y compris l'absence d'un agent étiologique. Compte tenu des nombreuses lacunes, l'on a reconnu que tous les documents rédigés par les groupes étaient susceptibles d'être modifiés lorsque des données plus complètes et concluantes seraient disponibles.

Le groupe de travail sur la surveillance est responsable de déterminer les définitions de cas, de mettre en place la structure pour une surveillance améliorée du SRAS et d'assurer la liaison avec les autres organismes internationaux de surveillance du SRAS. Le groupe revoit aussi les renseignements épidémiologiques disponibles sur le SRAS afin de fournir des preuves pour des questions telles que les périodes d'incubation et les modes de transmission. Ce groupe travaille avec les provinces et les territoires et communique avec le groupe de travail des laboratoires afin de faciliter l'établissement de liens entre les données épidémiologiques et de laboratoire en vue d'une meilleure compréhension de l'épidémiologie du SRAS.

Le groupe de travail sur les mesures de santé publique est responsable d'élaborer des lignes directrices pour faciliter une réaction uniforme et optimale au SRAS par la collectivité de santé publique. Le document Gestion de la santé publique en matière de cas et de contacts du SRAS comprend des recommandations pour la gestion par les services de santé publique des cas probables et suspects du SRAS et comprend aussi des renseignements sur la gestion des personnes sous enquête. On y trouve également des renseignements sur les périodes d'isolement, la surveillance quotidienne active et les mesures de suivi des contacts.

Le groupe de travail sur le contrôle des infections fournit des conseils d'experts quant aux mesures de contrôle des infections utilisées pour contrôler le SRAS. Le groupe de travail a élaboré des lignes directrices et des fiches d'information pour différents milieux, y compris les milieux institutionnels, ambulatoires et communautaires. Le groupe de travail a également fait des recommandations sur l'utilisation de matériel comme les masques, les appareils et les dispositifs respiratoires.

Le groupe de travail sur les mesures cliniques est responsable de fournir une description clinique des cas du SRAS et d'élaborer des lignes directrices sur la gestion clinique des cas du SRAS, y compris les recommandations de traitement et les critères pour accorder un congé de l'hôpital. Ce groupe de travail  communique avec le Programme d'accès spécial (PAS) de Santé Canada pour faciliter la mise en place d'un mécanisme pour fournir aux cliniciens un accès à la ribavirine orale et intraveineuse pour les patients qui répondent à la définition d'un cas du SRAS. Le PAS a aussi mis en œuvre une surveillance active pour des réactions non désirées découlant de l'utilisation de la ribavirine pour s'assurer de pouvoir fournir une rétroaction continue et en temps opportun aux cliniciens responsables.

Bien qu'il n'existe aucune preuve que le SRAS peut être transmis par le sang, la sécurité du sang est une grande préoccupation. La Société canadienne du sang et HÉMA-QUÉBEC (SCS/H-Q) ont présentement en place plusieurs mesures réduisant la possibilité de transmettre le SRAS par le sang. Chaque donneur de sang doit faire prendre sa température avant de donner du sang. Si sa température est supérieure à la normale, il ne peut pas donner de sang. Avant de donner, chaque donneur doit répondre à plusieurs questions au sujet de son état de santé. Si un donneur n'est pas en santé, il n'a pas la permission de donner du sang. En outre, si les autorités sanitaires apprennent qu'une personne atteinte du SRAS a donné du sang 10 jours ou moins avant le début des symptômes du SRAS, SCS/H-Q doit être mis au courant immédiatement en vue de retirer le sang et les composantes du sang et de prendre d'autres mesures de santé publique, au besoin.

Laboratoires

L'agent étiologique responsable du SRAS est inconnu. Plusieurs laboratoires canadiens travaillent de concert pour trouver l'agent causatif du SRAS. Les membres du Réseau canadien des laboratoires de santé publique (RCLSP) effectuent des tests pour des agents causatifs conventionnels tandis que le Laboratoire national de microbiologie (LNM) du Canada à Winnipeg se penche sur l'identification des agents causatifs inconnus. Des échantillons provenant de personnes soupçonnées être atteintes du SRAS sont fournis au laboratoire et forment une partie importante du processus d'identification des virus et des autres agents présents dans les échantillons. Les résultats sont partagés avec le RCLSP afin d'aider l'effort collectif. En date du 4 avril 2003, deux virus avaient été identifiés par le réseau de laboratoires : le metapneumovirus humain et le coronavirus. On pense que le coronavirus lié au SRAS est unique. La signification de ces deux virus dans l'étiologie du SRAS n'est pas claire pour le moment. Les questions de sécurité au laboratoire et de transport sécuritaire des spécimens ont aussi été abordées.

Voyage

Le Centre de mesures et d'interventions d'urgence (CMIU) coordonne et gère les efforts du Canada relatifs aux questions de voyage international et de quarantaine associés au SRAS. Le CMIU a diffusé des alertes de voyage relatives au SRAS et a conseillé à ceux qui prévoient se rendre à la ville de Hanoi, au Vietnam, à la République populaire de Chine, y compris la Zone administrative spéciale de Hong Kong, à Taiwan et Singapour, d'annuler leur voyage jusqu'à nouvel ordre.

Le CMIU a aussi élaboré et est en train de distribuer, de concert avec d'autres organismes, des Avis d'alerte médicale (cartes jaunes) aux passagers des vols aériens internationaux arrivant à tous les aéroports internationaux du Canada. Des agents de quarantaine, déployés aux aéroports Pearson, Vancouver et Dorval, ont rencontré plus de 200 vols et ont distribué plus de 75 000 Avis d'alerte médicale aux passagers à l'arrivée. De plus, des Avis d'alerte médicale (cartes roses) sont distribués aux passagers des vols internationaux partant de l'aéroport international Pearson à Toronto.

Des lignes directrices sur le SRAS et les voyages aériens ont également été rédigées par le groupe de travail sur les mesures de santé publique en réaction à un besoin de recommandations au sujet du suivi des passagers dans l'éventualité où un cas du SRAS est signalé chez une personne qui a voyagé par avion. Le CMIU voit aussi à l'obtention des manifestes de vol des transporteurs aériens lorsqu'il est déterminé qu'un cas du SRAS a voyagé sur un vol international. Le CMIU distribue ensuite les manifestes aux provinces et aux territoires pour un suivi approprié par les services de santé publique. Le groupe a aussi rédigé des lignes directrices sur le contrôle des infections pour l'équipage des vols, l'équipe de nettoyage de l'aéronef, le personnel des aéroports et les agents de quarantaine.

Sécurité au travail

Le Programme de santé et de sécurité publique (PSSP) offre des conseils et des consultations sur les mesures de santé et sécurité au travail appropriées relatives au SRAS aux employés fédéraux au Canada et autour du monde. Le Programme a rédigé des avis pour les fonctionnaires fédéraux fondés sur les plus récents renseignements scientifiques et épidémiologiques disponibles. Ces avis sont utilisés par les employeurs fédéraux pour les aider à protéger la santé et la sécurité des travailleurs. Les équipes médicales du PSSP offrent des séances d'information pour les gestionnaires et les travailleurs en milieu de travail, y compris dans les aéroports de par le pays.

Une liste complète des documents, y compris les mises à jour épidémiologiques, les lignes directrices et les fiches d'information, est affichée sur le site Web de Santé Canada (www.sras.gc.ca).

Conclusion

Compte tenu des symptômes généraux du prodrome du SRAS, de l'absence d'un agent étiologique et de la diversité des expériences avec le SRAS de par le Canada, la formulation d'un seul ensemble de recommandations appropriées pour le contrôle du SRAS a posé tout un défi. Il fallait mettre en place des mesures de contrôle qui sont plus strictes qu'autrement afin de 'trouver' ceux qui sont les plus susceptibles d'avoir ou de développer le SRAS, sans trop restreindre les libertés personnelles et réduire les ressources hospitalières et de santé publique.

Le SRAS a eu une incidence sur la communauté mondiale; il y a des coûts humains et économiques. La réaction du Canada à la flambée du SRAS continue. Des mesures sans précédent ont été prises pour appuyer les services de santé publique dans les provinces touchées, particulièrement en Ontario. Bien que le Canada ait eu le malheur d'être un des premiers pays à l'extérieur de l'Asie du Sud-Est à être touché par le SRAS, il a eu la chance d'avoir des réseaux déjà établis comme le Comité de la grippe pandémique et le Conseil des médecins hygiénistes en chef pour déterminer rapidement quelles mesures de contrôle de la flambée mettre en place afin de contenir la propagation de cette maladie.

Référence

1.    Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. New England Journal of Medicine. URL: <http://content.nejm.org /cgi/reprint/
NEJMoa030634v1.pdf>.

Source :     Division de l'immunisation et des maladies respiratoires, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, au nom de Santé
Canada.

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