Volume 29-13
le 1 juillet 2003

[Table des matières]

MISE À JOUR : SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU
SÉVÈRE - TORONTO, CANADA, 2003 

Le premier cas reconnu de Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) à Toronto s'est manifesté chez une femme qui est revenue de Hong Kong le 23 février 2003⁽¹⁾. La transmission subséquente du SRAS à d'autres personnes a mené à une flambée touchant 257 personnes dans plusieurs hôpitaux de la Région du Grand Toronto. À la suite de l'adoption de mesures de santé publique dans l'ensemble de la province, notamment des mesures accrues de contrôle des infections, le nombre de cas reconnus de SRAS a chuté de façon appréciable et aucun nouveau cas n'a été signalé depuis le 20 avril. Le 30 avril, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a levé son alerte aux voyageurs émise le 22 avril recommandant de limiter les voyages à Toronto. Le présent rapport décrit une deuxième flambée de cas de SRAS qui s'est manifestée chez des patients, des visiteurs et des travailleurs de la santé dans un hôpital de Toronto, environ 4 semaines après que les autorités croyaient avoir rompu la chaîne de transmission. Les résultats indiquent qu'après l'assouplissement des mesures accrues de contrôle des infections à l'échelle de la province, l'exposition à des patients atteints du SRAS mais non reconnus a probablement contribué à la transmission aux travailleurs de la santé. L'enquête souligne l'importance de surveiller les patients hospitalisés et les visiteurs pour voir s'ils manifestent de la fièvre ou des difficultés respiratoires, particulièrement après un déclin du nombre de cas de SRAS rapporté. 

Du 23 février au 7 juin, 361 cas de SRAS (cas suspects : 136 [38 %]; cas probables : 225 [62 %]) (figure 1) ont été signalés au ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario; en date du 7 juin, il y a eu 33 décès (9 %). Parmi les 74 cas rapportés aux autorités de santé publique à Toronto entre le 15 avril et le 9 juin, 29 cas (39 %) étaient des travailleurs de la santé, 28 cas (38 %) étaient des patients exposés pendant une hospitalisation, et 17 cas (23 %) étaient des visiteurs à l'hôpital (figure 2). Parmi ces 74 cas, 67 (90 %) sont directement attribuables à une exposition dans l'hôpital A, en l'occurrence, un hôpital communautaire de 350 lits dans la Région du Grand Toronto. 

La majorité des cas a été associée à un service servant principalement à accueillir des patients en orthopédie (14 chambres) et en gynécologie (sept chambres). Le personnel infirmier a partagé un poste de soins infirmiers, une toilette commune et mangeait ensemble dans un salon situé à proximité du service. Le taux d'atteinte chez le personnel infirmer régulièrement affecté aux services d'orthopédie et de gynécologie était d'environ 40 % et 25 % respectivement.  

Du début jusqu'à la mi-mai, conformément aux directives provinciales
sur le contrôle du SRAS, l'hôpital A a abandonné les précautions accrues (précautions habituelles lors d'un contact, dont l'utilisation d'un masque N95 ou son équivalent) à l'endroit des patients n'ayant ni le SRAS ni aucune difficulté respiratoire et ce, dans tous les services de l'hôpital, à l'exception de l'urgence et des soins intensifs. De plus, le personnel n'était plus obligé de porter systématiquement un masque ou un respirateur à l'hôpital et de se tenir à l'écart des autres lors des repas. L'hôpital A a modifié sa politique le 8 mai; le nombre de personnes pouvant visiter un patient pendant chaque période de 4 heures est demeuré limité à une personne mais le nombre de patients pouvant recevoir des visiteurs a été augmenté.

Le 20 mai, on a signalé cinq cas de maladie fébrile dans un hôpital de réadaptation à Toronto. Un de ces cinq patients avait été hospitalisé au service d'orthopédie à l'hôpital A pendant la période du 22 au 28 avril. Le 22 mai, un test d'amplification de l'acide nucléique a révélé qu'un autre patient était atteint du coronavirus (SRAS-CoV) associé au SRAS. Après   l'identification de ces cas, une enquête sur les patients atteints de pneumonie à l'hôpital A a décelé huit cas de SRAS non reconnus précédemment.

Le premier patient lié à la deuxième phase de la flambée en Ontario était un homme âgé de 96 ans admis à l'hôpital A le 22 mars avec une fracture pelvienne. Le 2 avril, il était transféré au service d'orthopédie, souffrant de fièvre; une radiographie pulmonaire a montré un infiltrat. Bien qu'il ait semblé bien réagir à une thérapie antimicrobienne, le 19 avril, il continuait à manifester des symptômes respiratoires, de la fièvre et de la diarrhée. Il n'a eu aucun contact apparent avec un patient ou un travailleur de la santé atteint du SRAS et une pneumonie par aspiration et une diarrhée associée au Clostridium difficile expliquerait probablement ses symptômes. Lors de l'enquête subséquente, on a découvert que d'autres patients en étroite proximité avec ce patient et plusieurs visiteurs et travailleurs de la santé liés à ces patients étaient atteint du SRAS. Au moins un visiteur est devenu malade avant le début de la maladie chez un membre de sa famille hospitalisé et un autre visiteur était atteint du SRAS bien que sa femme hospitalisée ne l'était pas. 

Le 23 mai, l'hôpital A n'admettait plus de nouveaux patients sauf ceux qui étaient nouvellement atteints du SRAS. Peu après, de nouvelles directives provinciales ont été émises, exigeant un niveau accru de précautions pour le contrôle des infections dans les hôpitaux situés dans plusieurs des régions du Grand Toronto. Les travailleurs de la santé à l'hôpital A ont été placés en quarantaine de travail pour 10 jours et on leur a ordonné d'éviter les endroits publics à l'extérieur du travail, d'éviter tout contact étroit avec leurs amis et leur famille et de porter un masque lorsqu'un contact public était inévitable. Au 9 juin, des 79 nouveaux cas du SRAS découlant d'une exposition à l'hôpital A, 78 semblent être le résultat d'expositions qui ont eu lieu avant le 23 mai. 

Note de la rédaction 

Le 14 mai 2003, l'OMS a enlevé Toronto de la liste des régions à transmission locale récente du SRAS parce que 20 jours (c.-à-d. deux fois la période d'incubation maximale) s'étaient écoulés depuis l'isolement du plus récent cas du SRAS ou depuis la mort d'un patient atteint du SRAS, suggérant que la chaîne de transmission était rompue. Avant le début de la deuxième phase de la flambée, le plus récent cas du SRAS acquis localement à Toronto avait été rapporté avant le 20 avril. Mais une transmission non reconnue, limitée au début à une transmission patient à patient et patient à visiteur, était apparemment toujours en cours à l'hôpital A. Après la levée   des directives au sujet des précautions pour le contrôle des infections, on a observé une augmentation du nombre de cas, particulièrement chez les travailleurs de la santé. 

Les résultats de cette enquête soulignent l'importance du contrôle de la transmission du SRAS associée aux soins de santé et mettent en lumière la difficulté de savoir quand les précautions accrues contre le SRAS ne sont plus nécessaires. Les enquêtes au Canada et dans d'autres pays ont déterminé que les travailleurs de la santé sont davantage à risque pour le SRAS et des méthodes de surveillance chez les travailleurs de la santé ont été recommandées⁽²⁾. L'enquête à Toronto suggère qu'une transmission du SRAS non reconnue, de patient à patient et de patient à visiteur, pourrait avoir été en cours sans aucun cas associé de maladie chez les travailleurs de la santé jusqu'à ce que les précautions accrues contre le SRAS aient été levées à l'échelle de la province. Le transport transitoire d'agents pathogènes sur les mains des travailleurs de la santé est la forme de transmission la plus commune pour plusieurs infections nosocomiales et le contact direct, tout comme la propagation des gouttelettes, semblent être les principaux modes de transmission du SRAS -CoV⁽³⁾. On devrait demander aux travailleurs de la santé d'utiliser des gants de manière appropriée (c.-à-d. de changer leurs gants après chaque contact avec un patient et éviter leur utilisation à l'extérieur de la chambre d'un patient) et de porter une attention scrupuleuse à l'hygiène des mains avant de mettre et d'enlever les gants.  

En plus d'une surveillance active et passive pour la fièvre et les symptômes respiratoires chez les travailleurs de la santé, la détection précoce des cas du SRAS chez les personnes dans les établissements de soins de santé des régions touchées par le SRAS est essentielle, particulièrement dans les établissements qui fournissent des soins aux patients atteints du SRAS. Il est difficile de déterminer si des patients hospitalisés sont atteints du SRAS, particulièrement si aucun lien épidémiologique n'a été reconnu et si les symptômes présentés ne sont pas spécifiques. Les patients atteints du SRAS pourraient manifester des symptômes communs aux patients hospitalisés (p. ex., fièvre et symptômes prodromiques de céphalée, de malaise et de myalgie) et les tests de diagnostic pour détecter les cas sont limités. Les essais en laboratoire d'amplification de l'acide nucléique pour le SRAS-CoV ont rappporté des sensibilités aussi peu élevées que 50 %⁽⁴⁾. Bien que des tests sérologiques pour l'anticorps du SRAS-CoV sont disponibles, l'interprétation définitive d'un premier test négatif exige qu'un spécimen convalescent soit obtenu >21 jours après le début des symptômes⁽⁵⁾. 

Plusieurs approches potentielles pour la surveillance des patients pourraient permettre de reconnaître le SRAS plus facilement chez les patients hospitalisés. Une évaluation normalisée du SRAS (c.-à-d. des critères cliniques, radiographiques et de laboratoire) pourrait être utilisée pour tous les patients hospitalisés manifestant un nouveau début de fièvre, particulièrement dans les unités ou les salles dans lesquelles on trouve de nouvelles grappes de patients fébriles. De plus, certains systèmes informatiques hospitaliers pourraient permettre de revoir les données administratives et les notes des médecins afin d'être aux aguets pour des observations particulières qui pourraient déclencher une enquête plus poussée. 

L'enquête à Toronto a révélé une transmission précoce du SRAS tant chez les patients que les visiteurs à l'hôpital A. Dans les régions touchées récemment par le SRAS, des grappes de cas de pneumonie, soit chez les visiteurs à des établissements de soins de santé, soit chez des travailleurs de la santé, devraient être évaluées pour déterminer si elles représentent la transmission du SRAS. Pour faciliter la détection et le signalement, les cliniciens dans ces régions devraient être encouragés à obtenir les antécédents de contact des patients atteints de pneumonie, à savoir s'ils ont visité un établissement de soins de santé ou s'ils y ont travaillé et si des membres de la famille ou des personnes en contact étroit avec eux sont malades également. Une surveillance ciblée pour une pneumonie acquise dans la communauté dans les régions récemment touchées par le SRAS pourrait fournir un autre moyen de détection précoce de ces cas. 

Les résultats de l'enquête de Toronto indiquent qu'une transmission continue du SRAS peut avoir lieu chez les patients et les visiteurs durant une période de respect apparent par les travailleurs de la santé des mesures
de contrôle des infections accrues pour le SRAS. Il est essentiel que les fournisseurs de soins de santé et le personnel de contrôle des infections conservent un haut degré de suspicion par rapport au SRAS, particulièrement après une baisse des cas du SRAS signalés. La prévention des infections du SRAS associée aux soins de santé doit comprendre la participation des travailleurs de la santé, des patients, des visiteurs et de la communauté.  

Références 

1.    Poutanen SM, Low DE, Henry B, et coll. Identification of severe acuterespiratory syndrome in Canada. N Engl J Med 2003;348:1995B2005.
 

2.    CDC. Interim domestic guidance for management of exposures to severe acute respiratory syndrome (SARS) for health-care settings. Disponible à http://www.cdc.gov/ncidod/sars/exposureguidance.htm.  

3.    Seto WH, Tsang D, Yung RW, et coll. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003;361:1519B20. 

4.    Peiris JS, Lai ST, Poon LL, et coll. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:1319B25. 

5.    Stohr K. A multicentre collaboration to investigate the cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:1730B3. 

Source :    Équipe d'enquête sur le SRAS; CDC, D^r T Wallington, D^re L Berger, D^r B Henry, D^re R Shahin, D^re B Yaffe, Service de santé publique de Toronto;D^re B Mederski, D^re G Berall, Hôpital North York General; D^r M Christian,  D^re A McGeer, D^r D Low, Université de Toronto; Ministère de la santé et des soins de longue durée, Toronto; D^r T Wong, D^re T Tam, M Ofner, L Hansen, D Gravel, D^re A King, Santé Canada, Ottawa.

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