Communiqué de presse

Pour diffusion immédiate

L’Ombudsman conclut que l’on a fait la sourde oreille aux préoccupations des anciens combattants des Forces canadiennes à l’égard de leur santé

Ottawa, le 1er novembre 2006 – L’Ombudsman du ministère de la Défense nationale et des Forces canadiennes, Yves Côté, a rendu public aujourd’hui un rapport spécial intitulé L’héroïsme exposé : Une enquête sur le traitement des anciens combattants du 1er Régiment du génie de combat au Koweït en 1991, dans lequel on se penche sur le traitement réservé aux membres des Forces canadiennes qui ont été exposés à des substances environnementales toxiques il y a plus d’une quinzaine d’années.

Le rapport de l’Ombudsman fait suite à une enquête approfondie d’une durée de trois ans sur les préoccupations soulevées par le Major (retraité) Fred Kaustinen, ancien commandant adjoint du 1er Régiment du génie, voulant que les membres de ce régiment aient été exposés à des substances nocives en 1991, tout au long de leur affectation au Koweït, et que leurs préoccupations sérieuses quant à leur état de santé aient été systématiquement ignorées pendant et après leurs activités au service du Canada.

« Notre enquête démontre clairement que les membres du 1er Régiment du génie se sont acquittés de leurs responsabilités en faisant preuve d’un courage et d’un sens du devoir exemplaires qui exigent une reconnaissance particulière », déclare M. Côté. « Je suis profondément troublé par le fait qu’on n’a pas accordé le poids et le respect que les préoccupations légitimes à l’égard de la santé de ces fiers vétérans méritaient », ajoute-t-il.

L’enquête a comporté plus de 350 entrevues en tête-à-tête, dont 261 ont été réalisées auprès d’anciens combattants du 1er Régiment du génie qui faisaient partie du déploiement au Koweït. L’enquête a aussi inclus un examen du rapport de l’an 2000 de la Commission d’enquête sur la Croatie de même qu’un examen de deux opérations antérieures en Afghanistan (2002 et 2003) afin de déterminer si les pratiques du Ministère et des Forces canadiennes s’étaient améliorées depuis le déploiement au Koweït de 1991.

Il est important de noter que l’enquête ne visait pas à examiner les causes possibles des maladies liées à la première guerre du Golfe ou les conséquences pour la santé de l’expérience au Koweït. L’enquête s’est plutôt attardée au traitement systématique des membres des Forces canadiennes qui ont exprimé des inquiétudes par rapport à leur exposition à des substances nocives tout au long de leur affectation au Koweït.

Cette enquête a permis à l’Ombudsman de découvrir que les membres du 1er Régiment du génie qui ont été déployés au Koweït ont été exposés à des matières toxiques de différentes sortes présentes dans l’environnement à propos desquelles on ne les avait pas adéquatement préparés ni informés.

Les enquêteurs de l’Ombudsman ont également constaté que les préoccupations réelles et considérables pour la santé des vétérans du 1er Régiment du génie n’ont pas été prises au sérieux à leur retour du Koweït.

« C’est essentiellement une question de confiance », affirme M. Côté. « Nos militaires doivent savoir – et réellement croire – que, s’ils partent en mission en bonne santé et qu’ils en reviennent malades, ils seront pris en charge par le Canada, tout comme les membres de leur famille. Ce ne fut malheureusement pas le cas pour les vétérans du 1er Régiment du génie », ajoute l’Ombudsman des militaires.

L’enquête a également révélé que la documentation sur les expositions dans l’environnement au Koweït qui figurait aux dossiers médicaux des militaires concernés était inadéquate. Cela signifie que plusieurs anciens combattants ont eu beaucoup de difficulté à établir un lien entre leurs préoccupations à l’égard de leur santé et les dangers environnementaux auxquels ils ont été confrontés au Koweït, ce qui a pour effet de rendre les demandes d’indemnisation beaucoup plus ardues et plus longues.

Il faut également noter que les enquêteurs de l’Ombudsman ont constaté que, comme le Ministère et les Forces canadiennes sont dans l’incapacité de fournir, avec la moindre certitude, une liste complète de tous les membres des Forces canadiennes qui ont été affectés au Koweït en 1991, l’organisation n’est pas en mesure de communiquer efficacement avec les anciens combattants du Koweït ou de suivre et d’analyser les résultats en matière de santé à l’échelle de l’organisation.

En publiant ce rapport spécial, l’Ombudsman reconnaît que des améliorations ont été apportées dans les domaines de l’évaluation des risques environnementaux et de la protection des membres des Forces canadiennes affectés à l’étranger, surtout depuis la mise en œuvre de bon nombre des recommandations de la Commission d’enquête sur la Croatie. L’Ombudsman a effectivement conclu que les Forces canadiennes disposent d’un programme de santé environnementale qui est maintenant insurpassé par les alliés du Canada.

D’autre part, l’Ombudsman a souligné les inquiétudes substantielles qui ont été dévoilées dans le cadre d’un examen des missions récentes en Afghanistan. Les enquêteurs ont découvert, plus particulièrement, que les Forces canadiennes demeurent exagérément réactives lorsqu’elles communiquent à leurs effectifs des risques pour l’environnement et pour la santé, tant dans le théâtre des opérations que pendant la période qui suit le déploiement.

« En 2003, en Afghanistan, le Ministère et les Forces canadiennes faisaient ce qu’il fallait du point de vue technique, mais ils ne communiquaient pas les résultats de leurs tests aux personnes qui étaient sur le terrain », affirme M. Côté. « Cette omission a amené les gens à penser qu’on leur cachait les résultats négatifs », ajoute-t-il.

Les enquêteurs de l’Ombudsman ont également constaté que de graves problèmes de documentation décelés dans le cas du déploiement au Koweït de 1991 n’avaient toujours pas été réglés plus d’une décennie plus tard.

Le rapport L’héroïsme exposé contient neuf recommandations qui visent précisément à améliorer la manière dont les Forces canadiennes s’y prennent pour communiquer et pour consigner les préoccupations – réelles, perçues et possibles – liées aux dangers environnementaux dans le cadre des opérations militaires internationales.

On peut se procurer des renseignements supplémentaires sur le rapport spécial de l’Ombudsman dans la fiche d’information ci-jointe ou à l’adresse suivante : www.ombudsman.forces.gc.ca.

Pour de plus amples renseignements, veuillez vous adresser aux personnes suivantes :

Darren Gibb
Directeur des communications
Bureau de l’Ombudsman
Téléphone : 613-992-6962

Michelle Laliberté
Conseillère en communications
Bureau de l’Ombudsman
Téléphone : 613-995-8643

Sommaire des conclusions de :
L’héroïsme exposé : Une enquête sur le traitement des anciens combattants du 1er Régiment du génie de combat au Koweït en 1991

1er novembre 2006

Contexte

L’héroïsme exposé est le fruit d’une enquête exhaustive d’une durée de trois ans sur les préoccupations soulevées par le Major (retraité) Fred Kaustinen, ancien commandant adjoint du 1er Régiment de génie de combat (1 RGC) concernant le traitement dont ont fait l’objet des membres de son régiment après avoir été exposés à des substances environnementales toxiques pendant leur déploiement au Koweït en 1991.

Le Maj (ret) Kaustinen a allégué que des membres de son régiment avaient été exposés à des matières dangereuses dans le cadre d’une action héroïque qui s’est déroulée le 11 juillet 1991, lorsqu’un dépôt de munitions à ciel ouvert a pris feu dans le camp américain attenant au leur, causant de nombreuses blessures. Pendant cette situation d’urgence, des membres du 1 RGC ont pénétré dans l’enceinte, s’exposant personnellement à des risques extrêmes dans un souci de circonscrire l’incendie et d’évaluer les dangers liés à d’autres explosions qui auraient pu se produire alors que l’on tentait de maîtriser la situation. Ce faisant, ils se sont exposés aux substances potentiellement dangereuses contenues dans les munitions qui explosaient, particulièrement à de l’uranium appauvri, un sous-produit radioactif de la réaction nucléaire utilisée dans certaines munitions.

En plus de cette exposition particulière, les membres du 1 RGC déployés au Koweït ont inhalé de façon constante l’épaisse fumée qui se dégageait des puits de pétrole du Koweït, incendiés par les forces irakiennes en retraite. La fumée provenant de ces puits incendiés a obscurci l’atmosphère pendant toute la durée du déploiement de six mois, laissant sur chaque surface exposée un résidu huileux. Parmi les conditions environnementales malsaines, mentionnons également la chaleur extrême en été (50 °C), la pratique consistant à vaporiser des insecticides dans les quartiers d’habitation, ainsi que l’exposition à des contaminants dans un ancien hôpital irakien.

Selon le Maj (ret) Kaustinen, les membres de 1 RGC ont connu de graves problèmes de santé au cours des années suivant leur déploiement au Koweït. Ils ont également eu l’impression que les Forces canadiennes les avaient systématiquement ignorés et que les organisations militaires avaient négligé d’accorder une attention suffisante aux préoccupations légitimes de leurs membres concernant les éventuels liens entre leur déploiement au Koweït et les maladies dont ils étaient atteints, notamment des maux de têtes constants, de l’emphysème, des tumeurs au cerveau et de l’insuffisance hépatique.

L’enquête de l’Ombudsman relativement aux préoccupations de M. Kaustinen a nécessité plus de 350 entrevues individuelles, dont 261 avec des anciens combattants du 1 RGC ayant fait partie du déploiement au Koweït. Les enquêteurs ont également analysé des politiques et des procédures relatives à la façon de se préparer aux incidents impliquant des expositions ambiantes potentiellement dangereuses, de les affronter et d’en assurer le suivi. En dernier lieu, l’enquête a incorporé une évaluation de la Commission d’enquête sur la Croatie de 2000 et de deux opérations antérieures en Afghanistan (2002 et 2003), afin de déterminer si le Ministère et les Forces canadiennes avaient amélioré leurs pratiques depuis le déploiement au Koweït de 1991.

Il est important de noter que l’enquête ne se voulait pas un examen des éventuelles causes des maladies liées à la première Guerre du Golfe, ni une révision des conséquences pour la santé de l’expérience au Koweït. L’enquête s’est plutôt concentrée sur le traitement systémique des membres des Forces canadiennes qui ont exprimé leurs inquiétudes concernant leur exposition à des substances nocives pendant toute la durée de leur déploiement au Koweït.

Conclusions

Cet examen a permis aux enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman de conclure que les membres du 1er Régiment de génie de combat déployés au Koweït avaient été exposés à des matières environnementales toxiques de diverses sortes sans préparation ni information préalables adéquates.

Au stade précédant le déploiement, les examens médicaux n’ont pas été effectués de façon constante et la santé mentale n’a pas été prise en compte dans le cadre de ces examens.

Les enquêteurs au service de l’Ombudsman ont également conclu que les évaluations et la planification relatives aux dangers environnementaux n’ont pas été effectuées. Les Forces canadiennes étaient conscientes que les puits de pétrole incendiés présentaient des problèmes pour ce qui est de la qualité de l’air et certaines dispositions ont été prises en vue de protéger les effectifs. Toutefois, il s’agissait de mesures partielles dont l’application n’était pas universelle. Il manquait également un approvisionnement adéquat en équipement de protection, ainsi que des protocoles pour guider le personnel au sol.

De plus, il y avait pénurie de techniciens en médecine préventive et, alors que certains de ceux-ci avaient la formation requise pour procéder à des vérifications de la qualité de l’eau, ils ne possédaient pas les compétences nécessaires pour effectuer des analyses de la qualité de l’air. Il y avait également un manque d’encadrement et de procédures précises pour guider les opérations dans les diverses conditions environnementales. Les renseignements qui font autorité en matière de risques et de mesures à prendre manquaient à tous les niveaux de la chaîne de commandement.

Par exemple, l’information portant sur l’exposition à l’uranium appauvri semble avoir transité par des réseaux informels plutôt qu’officiels. Certains anciens combattants du 1 RGC ont confié aux enquêteurs que la pratique consistant à s’introduire dans les chars irakiens détruits a cessé aussitôt que les membres ont reçu des renseignements informels – vraisemblablement de la part de troupes américaines – à l’effet que ces chars avaient été touchés par des armes contenant de l’uranium appauvri et que s’en approcher pouvait comporter des dangers.

Cette enquête a également permis à l’Ombudsman de découvrir que les préoccupations légitimes des anciens combattants du 1 RGC au sujet de leur santé n’ont pas été prises au sérieux à leur retour au Canada. Les évaluations médicales effectuées après le déploiement n’ont pas été réalisées d’une manière uniforme. De plus, un certain nombre d’anciens combattants du 1 RGC ont fait état d’une réponse inadéquate du Ministère et des Forces canadiennes à leurs problèmes de santé d’une gravité considérable.

Citons l’exemple d’un adjudant-chef qui a déclaré que ses poumons avaient défailli au Koweït. Il a décrit comment il avait été transporté à l’hôpital de Koweït, parce que l’on croyait qu’il pouvait avoir subi une crise cardiaque. Il avait l’impression d’« être considéré comme une maladie par son unité et par la chaîne de commandement, et fut d’emblée ostracisé en raison de tous ses maux. »

Un soldat a confié aux enquêteurs de l’Ombudsman avoir déclaré lors de son examen médical post-déploiement qu’il expectorait des mucosités noires. En l’espace de deux à trois mois, le problème a cessé; il n’y a donc pas eu d’autres examens. Cependant, la condition s’est manifestée de nouveau en 1996. Le soldat a alors été diagnostiqué comme atteint d’asthme d’effort, une évaluation dont il n’était pas satisfait, car il ne faisait pas d’effort physique lorsque la crise est survenue.

D’autres ont fait état de maux de tête, d’attaques et d’autres troubles de santé. Un sergent, par exemple, a déclaré avoir eu une attaque trois mois après sa période d’affectation au Koweït. Il a reçu des traitements à cette époque. En 1996, on lui a accordé une libération pour raisons médicales, apparemment sans explication. On lui a simplement signifié que ses services n’étaient plus requis.

Un certain nombre d’anciens membres du 1 RGC ont également informé les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman des difficultés qu’ils avaient rencontrées lorsque est venu le temps de réclamer des prestations d’invalidité auprès d’Anciens Combattants Canada, principalement en raison de leur incapacité à fournir de la documentation à l’effet qu’ils avaient servi au Koweït et avaient été exposés à la fumée se dégageant des puits de pétrole incendiés. Ceux qui avaient signalé des troubles respiratoires soit dans le théâtre des opérations, soit après le déploiement, s’attendaient à ce que leur exposition ait été consignée dans leur dossier médical. Ce ne fut pas le cas pour tous.

Un soldat a décrit comment il s’est rendu au poste sanitaire de l’unité après avoir découvert qu’une annotation relative à son exposition à la fumée provenant des puits de pétrole incendiés manquait à son dossier. Avec l’aide du médecin, il a pu reproduire un document à partir du dossier d’un autre soldat et faire une déclaration à l’effet qu’il avait servi dans le théâtre des opérations et avait été exposé à cet air de mauvaise qualité. Ainsi, il a pu combler cette lacune dans son dossier. Un autre soldat interrogé s’est retrouvé devant le même problème, mais n’a pas pu se prévaloir d’une solution semblable, car il avait déjà quitté les Forces canadiennes et il se serait avéré trop difficile de localiser le personnel responsable.

Toujours en rapport avec cette question de la documentation, l’Ombudsman a exprimé sa déception face au fait que les Forces canadiennes ne sont toujours pas en mesure de fournir une liste complète et exacte de tous leurs membres déployés au Koweït en 1991, le résultat étant que les Forces canadiennes elles-mêmes sont incapables de retracer et d’analyser les résultats médicaux à l’échelle de l’organisation.

Au moment de publier son rapport spécial, l’Ombudsman a pu établir que le Ministère et les Forces canadiennes avaient réalisé d’importantes améliorations dans les domaines de l’évaluation des risques liés à l’environnement et de la protection des membres des Forces canadiennes déployés outremer, surtout depuis la mise en exécution d’un grand nombre des recommandations issues de la Commission d’enquête sur la Croatie. L’Ombudsman a conclu que les Forces canadiennes s’étaient en effet dotées, au niveau technique, d’un programme d’hygiène du milieu sans pareil chez les alliés du Canada.

Cependant, l’Ombudsman a souligné les problèmes de taille découverts par les enquêteurs suite à un examen des récentes missions en Afghanistan. Plus précisément, les enquêteurs ont constaté que les Forces canadiennes demeurent indûment réactionnelles lorsqu’il s’agit de renseigner leurs effectifs sur les risques environnementaux et pour la santé, aussi bien dans le théâtre des opérations qu’après le déploiement.

Les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman ont constaté que la communication efficace des risques environnementaux dans le théâtre des opérations s’était révélée un problème au Koweït et en Croatie, et qu’elle l’était demeurée lors des récentes opérations en Afghanistan. Le Ministère et les Forces canadiennes faisaient ce qu’il fallait faire techniquement, mais ne communiquaient pas les résultats de leurs évaluations. Certaines entrevues ont révélé un manque de corrélation fondamental entre les perceptions, qui contribue à ce problème de communication.

Les enquêteurs ont conclu que les experts en matière d’environnement font preuve de réticence lorsqu’il s’agit de fournir tout renseignement qui ne soit concluant ni le fruit d’évaluations et d’analyses méticuleuses, lesquelles prennent forcément du temps. Leurs rapports sont de nature technique, formulés dans le langage mesuré de la science. Ainsi, bien qu’ils aient procédé à des évaluations environnementales pendant les déploiements en Afghanistan, les résultats n’ont pas été communiqués aux membres des Forces canadiennes.

Le membre des Forces canadiennes qui se trouve sur le terrain s’intéresse moins à la certitude technique. Il ou elle veut des renseignements concrets et pratiques sur-le-champ pour répondre aux questions suivantes : Suis-je en sécurité? Quelles précautions devrais-je prendre? Et si je venais à tomber malade, s’occuperait-t-on de moi? Ces questions reposent sur la confiance. En Afghanistan, les troupes semblent avoir présumé, lorsqu’ils voyaient des évaluations se dérouler et ne recevaient ensuite aucun renseignement, que cela signifiait que des résultats négatifs leur étaient dissimulés.

Les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman ont constaté que les États-Unis ont acquis une vaste expérience au cours des dernières années sur le plan de la communication de renseignements relatifs à la santé de leurs militaires. Citons l’une des personnes interrogées, le Colonel Robert DeFraites, du bureau du chef des services de santé de l’armée américaine: « Si vous n’arrivez pas à les convaincre que vous allez prendre soin d’eux – c’est sans espoir! »

En ce qui concerne la documentation, les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman ont constaté que certains des problèmes identifiés chez les anciens combattants du 1 RGC déployés au Koweït n’ont toujours pas été réglés, et ce, plus d’une décennie après les faits. Ce qui est encore plus étonnant et décevant, c’est que les enquêteurs sont arrivés à la conclusion que le Ministère et les Forces canadiennes n’ont pas été en mesure de confirmer l’identité des militaires qui ont été déployés, ni la durée de leur service, dans le cadre des récentes missions en Afghanistan. L’identification des réservistes ou des autres troupes d’appoint qui ont pu être rattachées aux unités déployées posent des problèmes additionnels.

Les enquêteurs au service de l’Ombudsman ont également découvert que les questionnaires qu’on doit remplir avant et après le déploiement ne contiennent pas de questions portant sur l’exposition aux agents environnementaux et qu’il manque dans les dossiers médicaux de membres des Forces canadiennes des éléments d’information relatifs aux risques d’exposition qui sont indispensables pour appuyer les futures demandes de prestations d’invalidité.

Recommandations

À la suite de cette enquête spéciale, l’Ombudsman a formulé les neuf recommandations suivantes à l’intention du ministre de la Défense nationale et du Chef d’état-major de la Défense :

1. Le service exemplaire des soldats du 1 RGC au Koweït mérite une reconnaissance officielle transcendant la reconnaissance de l'unité. Le MDN et les FC devraient ré-examiner de façon officielle les actes héroïques posés par les membres du 1 RGC au cours de l'incident survenu au Camp Doha, et, par l'entremise du Comité consultatif sur les décorations et les mentions d'honneur des Forces canadiennes (CCDMHFC), ils devraient examiner la possibilité de décerner des décorations ou des mentions d'honneur individuelles correspondant à l'héroïsme dont certains militaires ont fait preuve au cours de l'incident.
2. Il faudrait passer en revue le dossier médical de tous les anciens combattants du 1 RGC qui ont servi au Koweït (y compris ceux qui ont quitté le MDN et les FC) pour s'assurer qu'il contient des renseignements explicites relativement au service effectué pendant cette opération et à l'exposition à la fumée provenant des puits de pétrole incendiés.
3. Le MDN et les FC devraient mettre sur pied un service téléphonique (ou un mécanisme semblable) bien publicisé pendant au moins trois mois afin que les membres du 1 RGC puissent exprimer leurs préoccupations concernant l'exposition environnementale au Koweït en 1991 et afin que les mesures soient prises pour répondre de manière constructive à ces préoccupations.
4. Le MDN et les FC devraient s'assurer qu'ils possèdent en tout temps la capacité d'établir des registres complets et exacts de tout le personnel déployé dans le cadre de chaque mission (y compris les réservistes et les membres effectifs qui ont pu être ajoutés).
5. Un formulaire consigné au dossier médical de chaque militaire déployé devrait contenir des renseignements permanents de tous les déploiements auxquels il a participé. (La Commission d'enquête sur la Croatie a formulé la même recommandation, qui n'a pas été approuvée à ce moment-là.)
6. Le dossier médical de chaque militaire déployé devrait faire référence à toute exposition environnementale à laquelle il a fait face dans le cadre de chaque déploiement – chaque fois qu’une telle exposition a été identifiée par le MDN et les FC au moyen d'une évaluation.
7. On devrait encourager les militaires à remplir la Déclaration de blessure et maladie (CF98) pour consigner les expositions environnementales qui les préoccupent. Une copie de cette déclaration devrait être déposée dans le dossier médical de l’individu.
8. Le MDN et les FC devraient revoir le questionnaire actuel (CF2078) afin qu’il reflète mieux les enjeux liés à la santé au travail, notamment les préoccupations des militaires au sujet d’une exposition potentiellement dangereuse pour la santé.
9. Enfin, et de manière fondamentale, le MDN et les FC devraient prendre des mesures concrètes pour établir une culture de confiance en ce qui a trait aux questions liées à l'exposition environnementale et à la santé de leur personnel. Ils y arriveront en mettant en œuvre les recommandations ci-haut et en communiquant de façon continue et proactive aux membres de la Force régulière et de la Réserve les mesures prises en vue a) de gérer le risque lié à l'exposition environnementale et b) de soutenir les militaires et leur famille en reconnaissant leurs inquiétudes en matière de santé et en leur fournissant, en temps opportun, des renseignements aussi complets que possible sur ce qui est connu (et ne l’est pas) sur leur condition.

Six mois après la publication du présent rapport, nous entendons faire un suivi pour évaluer les progrès accomplis à l’égard de la mise en œuvre de nos recommandations.